Gestion au quotidien Rein et VIH - nephro-liege-chr.be · Rein et VIH Quelle pris en charge Eric...

1

Rein et VIHRein et VIHQuelle pris en charge Quelle pris en charge

Eric FirreEric FirreNéphrologie et

maladies infectieusesCHR Citadelle Liège

Rein et VIHGestion au quotidien

Eric Firre

Service de néphrologie et maladies infectieuses

CHR de la Citadelle Liège

2

Evolution naturelle de l’infection à VIH avant les HAART

L’infection à VIH sous HAART: une pathologie chronique avec de nombreuses comorbidités

Carcinologique : suivi gynécologique/proctologique avec frottis cervico-vaginal/anal annuel

Cardio-vasculaire : considérer le VIH comme un facteur de risque cardio-vasculaire à part entière (suivi cardiologique et prévention sur les autres facteurs de risque évitables)

Osseuse : apport vitamino-calcique selon recommandation, activité physique, osteodensitométrie…-

Rénale : attention aux co-médications (exemple AINS/VIREAD® néphrotoxique), surveillance biologique (prévalence 15-20% chez le VIH vs 10% dans la population générale Current HIV Research, 2012, 10, 521-531 )

Neurologique : troubles mnésiques à dépister….

3

L’infection à VIH sous HAART: une pathologie chronique avec de nombreuses comorbidités

Carcinologique : suivi gynécologique/proctologique avec frottis cervico-vaginal/anal annuel

Cardio-vasculaire : considérer le VIH comme un facteur de risque cardio-vasculaire à part entière (suivi cardiologique et prévention sur les autres facteurs de risque évitables)

Osseuse : apport vitamino-calcique selon recommandation, activité physique, osteodensitométrie…-

Rénale : attention aux co-médications (exemple AINS/VIREAD® néphrotoxique), surveillance biologique (prévalence 15-20% chez le VIH vs 10% dans la population générale Current HIV Research, 2012, 10, 521-531 )

Neurologique : troubles mnésiques à dépister….

4

Que doivent assurer les techniques de suppléance ?

5

Sécrétion de rénine, angiotensine II, prostaglandines, NO, endothéline, bradykinine

Que doivent assurer les techniques de suppléance ?

6

Sécrétion de rénine, angiotensine II, prostaglandines, NO, endothéline, bradykinine

« Physiologie rénale »

7


8

Pathologie aiguë: AKIPathologie chronique: CKD

Pathologie glomérulairePathologie tubulairePathologie interstitiellePathologie vasculaire

Atteinte pré-rénaleRénalePost-rénale

Key to Abbreviated Terms

• ACE Angiotensin-converting enzyme• ARB Angiotensin receptor blocker• ARF Acute renal failure• ART Antiretroviral therapy• CKD Chronic kidney disease• CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Consortium• ESRD End-stage renal disease• GFR Glomerular filtration rate• HCV Hepatitis C virus• HIVAN HIV-associated nephropathy• MDRD Modification of diet in renal disease• MPGN Membranoproliferative glomerulonephritis• NSAID Nonsteroidal anti-inflammator

9

AKI (acute kidney insuficiency) et VIH

• Prérénale: déplétion volémique, décompensation cardiaque, cirrhose (39%)

• Néphrite tubulaire aiguë: ischémique ou toxique (37%)

• Cristallurie avec obstruction (5%)• Néphrite interstitielle (5%)• Micro-angiopathie thrombotique (SHU)

étiologie? Peut entrainer CKD si pas de récup.

10

AKI et médicaments chez VIH

11

• IP: Indinavir et Atazanavir: (cristallurie)• Tenofovir: insuff. tub. proximale aiguë (=AKI)• Anti-viraux: Acyclovir, Foscarnet, Cidofovir• Anti-pneumocystis: TMP-SMX, pentamidine• Divers: Cobicistat et Dolutegravir interfèrent avec la

sécrétion tubulaire de la créatinine

(pas une vraie toxicité mais fait chuter l’eGFR)

CKD et VIH

• HIVAN: hyalinose segmentaire et focale avec dilatations tubulaires kystiques et collapsus de la touffe glomérulaire. Substrat génétique (Africains>>Caucasiens). Ne se voit pas en cas de HAART avec CD4 nx et CV indétectable

12

Photo: Pr. Chistophe Bovy Néphrologie CHU Liège

CKD et VIH

• Hyalinose segmentaire et focale classique

• GN à immuns complexes– GN membraneuse– GN membrano prolif.– GN Lupus like (caucasiens)– GN à IgA– HIVICK (HIV Immune Complex

Kidney Disease) Africains, non réponse aux HAART

– Post infectieuses (toxicomanes)

13

• GN liée à HCV (membrano-prolif via cryoglobulines)

• Diabète• Néphrite tubulo-interstitielle

(médicaments, Sjögren)

• Néphroangiosclérose• Tubulopathies isolées

(médicaments) ou avec atteinte interstitielle (médicaments ou infections)

Épidémiologie de la CKD av/ap HAART

14


15


16

Que faut-il mesurer ?Comment ?

Evaluer la GFR (DFG) ?

19


• La détermination exacte de la GFR est depuis toujours sujette à débats, d'autant plus que celle-ci peut-être variable, avec des variations purement fonctionnelles allant jusqu'à 30 - 50% chez un même patient, surtout lorsque la GFR de base est supérieure à 60 ml/min. Il existe alors le plus souvent une « réserve fonctionnelle rénale » qui est plus ou moins mobilisée. Les stades 1 et 2 ne sont donc pas toujours faciles à préciser.

• La méthode d'évaluation de référence se fait actuellement par mesure directe du DFG par néphrogramme isotopique au DTPA, cr-EDTA ou Iothalamate. Ces méthodes sont cependant contraignantes et difficiles à utiliser dans le cadre d'un suivi clinique régulier.

• La détermination de la clearance de l'inuline, gold standard de tous les temps de la détermination exacte du DFG, ne se fait plus que dans les laboratoires d'épreuves fonctionnelles rénales

20


1. La méthode la plus simple et actuellement la plus utilisée en pratique clinique courante est l'équation du MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) basé sur la créatinine plasmatique. Cette estimation du DFG (eDFG) normalisé à la surface corporelle n'est fiable que pour des valeurs


3. La formule de Cockroft-Gault basée également sur la créatinine plasmatique, qui donne une estimation de la clairance de créatinine (eGFR) exprimée en ml/min, surestime le DFG surtout dans ses valeurs les plus basses. Elle n'est fiable que pour les moins de 65 ans et si l'indice de masse corporelle se situe entre 18 et 35 Kg/m². Pour les patients obèses, une correction peut se faire en utilisant le poids idéal (correction non officiellement validée).

calculateur : http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi

4. La mesure de la clairance de créatinine (mCLcr) se fait sur urines de 24 heures. Surtout en présence d'une pathologie glomérulaire, comme pour la formule de Cockroft, elle surestime le DFG en particulier pour les valeurs les plus basses. Cette méthode est en outre entachée d'erreurs liées à une mauvaise collecte des urines de 24 heures (> 50% des cas).

22

http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi


5. La Cystatine-C plasmatique suit la même cinétique d'élimination (clairance) que la créatinine. Son avantage réside dans son indépendance relative de la masse musculaire. La Cystatine-C est produite de manière constante par toutes les cellules nucléées de l'organisme. Ce marqueur est donc idéal pour l'estimation du DFG (formules MDRD ou CKD-EPI adaptées) chez les patients de masse musculaire extrême. La Cystatine-C est par contre influencée par le climat hormonal (Corticoïdes, thyroïde), par l'existence d'un syndrome inflammatoire, par le tabagisme et la consommation d'alcool. La Cystatine urinaire ne peut-être utilisée pour une mesure de Clairance en raison de sa forte résorption et métabolisation tubulaire. Enfin, le coût élevé de son dosage par rapport à celui du dosage de la créatinine pl. en font encore un marqueur marginal de l'estimation du DFG en pratique clinique courante.

6. Ceci pourrait prochainement changer, suite à la publication récente d'une formule d'estimation du DFG basée sur le CKD-EPI, qui combine Cystatine-C et créatinine pl., qui semble montrer une nette supériorité par rapport aux formules utilisant ces marqueurs séparément. A suivre ...

23

Estimation de la GFR résumé del Palacio Current HIV Research, 2012, 10, 521-531

24

Combining eGFR and proteinuria for CKD staging is most effective for stratifying risk for ESRD.

25

Et la protéinurie ? del Palacio Current HIV Research, 2012, 10, 521-531

• The presence of proteinuria at relatively low levels is an early marker not only of the appearance and progression of renal failure, but also of cardiovascular events and even mortality. Microalbuminuria is a common finding in HIV- infected individuals, since it is observed in up to one-third of the patients despite the presence of normal creatinine levels. However, its usefulness in identifying HAART- associated toxicity is not clear.

26

Et le phosphore ? del Palacio Current HIV Research, 2012, 10, 521-531

27

• Attention: dénutrition, alcoolisme, pertes digestives, ostéomalacie, hyperparathyroïdie

• Préférer les dosages urinaires

Que rechercher encore dans les urines ? del Palacio Current HIV Research, 2012, 10, 521-531

28

% PTR = [1- (P urine x Cr plasma)/(P plasma x Cr urine)]


29



30



31


Evolution de la GFR chez les patients naïfs ou sous ART

32

Evolution de la GFR chez les patients naïfs ou sous ART

33

Cohorte de 3321 patients; 10099 personnes x années de FU4,8 années de FU médianMDRD

F de R associés à une CKD de stade 3 ou >

34

F de R associés à une CKD de stade 3 ou >

35

F de R associés à une CKD de stade 3 ou > en tenant compte des shifts d’ART

36

Evolution de la eGFR avant et après ART

37

* p = 0,02** p = 0,0004

Evolution de la eGFR avant et après ART

38

* p = 0,02** p = 0,0004

Hypothèse des auteurs: la néphrotoxicité de l’association TDF/rPI pourrait n’affecter qu’un sous groupe de patients (6% ?)

eGFR

temps

Début TDF/rPI

Relative risk of renal disease among people living with HIV: a systematic review and meta-analysis

HIV-infected versus HIV-uninfected peopleHIV-infected people exposed to antiretroviral

treatment versus treatment-naïve PLHIV

39


40

HIV-infected people exposed to tenofovir-based ART versus non-tenofovir-based ART

HIV-infected people per year of exposure to TDF-based ART.

RR par année de traitement


41

Relative risk of renal disease in PLHIV according to CD4 count.

Forest plot of studies and pooled estimate of relative risk of renal disease among people in

AIDS stage versus non-AIDS HIV infection

Mid-values of the range of reported CD4 categories are plotted; each point/bar presents data from a single study, illustrating the

RR/95% CI of CKD < 60 for the low CD4 group (CD4 value shown on the abscissa) compared to the high CD4 group (presented in

Table 3)


42

Relative risk of renal disease in HIV-infected people in various age groups

Forest plot of studies and pooled estimate of relative risk of renal disease in HIV-infected

people by 10-year increment in age.

Que nous apprennent les grandes cohortes ?

43

D:A:D Study

• Cohorte (Europe, Australie, US) • 35192 inclusions; suivi formule Cockcroft

– Suivi médian 6,2 ans; évolution vers CKD=114 et vers ESRD= 21 soit 67/1000 patients années de FU

– A 5 ans, 0,32% ont développé CKD ou ESRD– Pas d’implication des ARV démontrée (TDF, ATV/r, LPV/r et autres

PI)

– Les shifts d’ARV sont plus fréquents lorsque l’eGFR diminue et pourraient jouer dans l’absence de toxicité démontrée: que serait-il arrivé si les équipes n’avaient pas eu accès à la détermination de la GFR ?

44

L Ryom et al. CROI 2013 poster 810

D:A:D Study • Cohorte (Europe, Australie, US)

• Suivi de 22603 pat. avec une GFR b-line > 90 ml/min• Cockcroft; seuil: 70 ml/min: 468 pat.(2,1%) 4,78/1000py

seuil 60 ml/min: 131 pat.(0,6%) 1,33/1000p

• ATV/r, prédicteurs 70 ml• TDF, LPV/r prédicteurs à 60 et à 70 ml• MAIS ATV/r introduit plus tard dans l’arsenal thérapeutique

(biais?)

• Réversibilité de la CKD ? Pas de données concrètes même si l’association est moins marquée lors de l’arrêt des ARV

45J Infect Dis. 2013 May 1;207(9):1359-69

Cohorte EuroSIDA o Cohorte de 6843 personneso eGFR selon Cockcrofto 225 personnes évoluent vers CKD (60 ml/min ou

Cohorte de Bologne

48L Calza Scandinavian Journal of

Infectious Diseases, 2012

o Cohorte rétrospective de 235 patients naïfso eGFR: MDRDo Divisés en 3 groupeso Truvada + LPV/r (n=75)o Truvada + ATV/r (n=78)o Truvada + EFV (n=82)FU = 12 moiso FU = 12 mois

Cohorte de Bologne

Suivi GFR

EFV - 5,1 ml/min

ATZ/r - 10,4 ml/min

LPV/r - 4,8ml/min

Apparition tubulopathie

49L Calza Scandinavian Journal of

Infectious Diseases, 2012

P=0,002

P=0,003

EFV 4,9%

ATZ/r 14,1%

LPV/r 5,3%

Cohorte d’Aquitaine

50

La toxicité du tenofovir

52

La toxicité du tenofovir del Palacio Current HIV Research, 2012, 10, 521-531

53


La toxicité du tenofovir

54

55

Evaluations fonctionnelles rénales à réaliser avant la mise sous tenofovir au cours du traitement par tenofovir

56

Suivi néphrologique d’un patient VIH avant et pendant un traitement antirétroviral

Ajuster les doses des médicaments en accord avec la fonction rénale pour les ART et les autres médicaments

57http://renadaptor.net

MERCI DE VOTRE ATTENTIONService de néphrologie, immuno-infectiologie et maladies infectieusesCHR de la CitadelleLIEGE

Slide 1Slide 2Slide 3Slide 4Slide 5Slide 6Slide 7Slide 8Slide 9Slide 10Slide 11Slide 12Slide 13Slide 14Slide 15Slide 16Slide 17Slide 18Slide 19Slide 20Slide 21Slide 22Slide 23Slide 24Slide 25Slide 26Slide 27Slide 28Slide 29Slide 30Slide 31Slide 32Slide 33Slide 34Slide 35Slide 36Slide 37Slide 38Slide 39Slide 40Slide 41Slide 42Slide 43Slide 44Slide 45Slide 46Slide 47Slide 48Slide 49Slide 50Slide 51Slide 52Slide 53Slide 54Slide 55Slide 56Slide 57Slide 58

Gestion au quotidien Rein et VIH - nephro-liege-chr.be · Rein et VIH Quelle pris en charge Eric...

Documents

Transcript of Gestion au quotidien Rein et VIH - nephro-liege-chr.be · Rein et VIH Quelle pris en charge Eric...