Boks . Arti MEAL ON WHEELSMMedication.EEmotional problems.AAnorexia nervosa, alcoholism.LLate-onset paranoia.SSwallowing problem.OOral factor.NNo money.WWandering and dementia-related behavioral disturbance.HHyper- and hypoparathyroidism.EEnteric problems (malabsorption) .EEating problems (inability to feed oneself).LLow salt, low-cholesterol, low sugar diet (restrictive diet).SSocial isolation, ethnic food preferences.

Penetapan Status Gizi

Subjective Global Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment (MNA), Nutrition Risk Score (NRS), Nutrition Risk Index (NRI), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Geriatric Nutrition Risk Index (GNRI), dan Instant Nutritional Assessment (INA).

Penapisan Risiko Gizi (tahap awal) [NRS 2002]YaTidakBMI < 20,5Kehilangan berat badan 3 bulan terakhir?Asupan makanan berkurang dalam minggu terakhirPasien berpenyakit berat?

Penapisan Risiko Gizi (tahap akhir)Status Gizi MemburukDerajat Keparahan PenyakitTak adaSkor = 0Status gizi normalTak adaSkor = 0Kebutuhan gizi normalRinganSkor = 1BB berkurang > 5% dalam 3 bulan, atau RinganSkor = 1Fraktur hip, pasien berpenyakit kronis (terutama dengan komplikasi akut): PPOM, sirosis. Hemodialisis kronis, DM, onkologi. Asupan makanan < 50% - 75% dari yang seharusnyaSedang Skor = 2BB berkurang > 5% dalam 2 bu-lan dalam minggu terakhir, atauSedang Skor = 2Bedah perut mayor.Stroke.Pneumonia berat, keganasan hematologik.Asupan makanan < 25% - 60% dari yang seharusnyaParahSkor = 3BB berkurang > 5% dalam 1 bu-lan (> 15% dalam 3 bulan ), atau BMI 10Asupan makanan < 0% - 25% dari yang seharusnyaUsia: Skor ditambah 1 jika usia > 70 tahunSkor total = status gizi + keparahan penyakit

Keterangan:Status gizi skor 3 artinya pasien terindikasi berisiko gizi, dan perlu dilakukan perawatan gizi.Status gizi skor < 3 artinya pasien mesti menjalani penapisan ulang setiap minggu. Jika pasien dijadwalkan untuk pembedahan mayor, perawatan gizi preventif mesti disegerakan untuk mencegah pertambahan risiko. Keparahan penyakit skor 1 ialah pasien berpenyakit kronis dengan komplikasi. Pasien tampak lemah, namun tidak sama sekali berbaring di tempat tidur. Keparahan penyakit skor 2 ialah pasien yang menjalani perawatan hanya di tempat tidur karena penyakit (setelah bedah mayor perut)Keparahan penyakit skor 3 ialah pasien yang menjalani perawatan intensif dengan, misalkan, alat bantu pernapasan.

Formula PNI (Mullet et al 1980)PNI (%) = 158- 16,6 (serum albumin, gr/dL)- 0,78 (TSF: triceps skin fold, mm)- 0,20 (transferring serum, mg/dL)- 5,8 (DH, delayed hypersensitivity)DH diperiksa dengan antigen mumps, candida, streptokinase-streptodornase: grade 0 = reaksi negative; grade 1 = indurasi < 5 mm; grade 2 = indurasi 5 mm

Tabel . Interpretasi nilai PNINilai PNIRisiko% Komplikasi% Kematian< 4040 49 50RinganSedangTinggi8,030,046,03,04,333Sumber: Buzby, Surg Clin North Am 61:465, 1988

DiketahuiSerum albumin = 3,0 mg/dL; TSF = 20 mm; serum transferin = 240 mg/dL; DH = 5 mm; tidak menderita sepsis dan kankerDitanyaPNI dan DFJawabanPNI = 158 16,6(3,0) 0,78(20) 0,2(240) 5,8(1) = 38,8% (kemungkinan terjadi penyulit hanya 38,8%: risiko rendah)DF = 0,91(3,0) 1,00(1) 1,44(1) + 0,98(2) 1,09 = 1,16 (kemungkinan hidup 50 -75%)

Tabel . Penilaian derajat malnutrisiberdasarkan parameter laboratorisParameter yang diukurDefisitTidakRinganSedangBeratTSF (% baku)> 9090-5150-30< 30MAMC (% baku)> 9090-8180-70< 70CHI (% baku)> 9090-8180-7170 - 60TIBC (ug/dl)> 214

Tabel . Ragam KKPMarasmusKwasiorkorPenyakit yang terkaitKronikAkutAsupan panganAsupan kalori telah lama tidak cukupAsupan protein telah lama tidak cukup Ukuran antropometrikBerubahNormalSerum proteinNormalMenurun parahKeaadaan metabolikHipometabolikHipermetabolikSumber: Maree Ferguson. Reinventing Nutrition Screening: A Simple, Validated Tool. Abbott Laboratories, 2005.

In general, patients affected with more than 25% body surface area (BSA) burned and those patients with malnutrition or who cannot cope with their metabolic demands as a result of concomitant injuries or diseases should receive nutritional support.

Formula CurreriAKE = (25 x BB) + (40* x %LB)AKE =BB =LB =* =angka kecukupan energi (kkal)berat badan biasa (kg)derajat luka bakar (rule of nine). Untuk usia 16-59 tahun [Lebih dari 60 digunakan angka 65

Hitungan AKE dengan formula HB dan CurreriDiketahuiLelaki usia = 40 tahun, tinggi badan = 170 cm, berat badan = 60 kg, suhu tubuh = 39 C, dirawat di Bagian ICU dengan luka bakar (LB) lebih dari 50%. DitanyaAKE dengan formula Long dan Curreri.JawabanAKE (Long) = BMR x FK x FT/FS= 1470 x 1,2 x 1,9= 3352 (dibulatkan) kkalBMR (HB)= 66,42 + (13,75 x 60) + (5 x 170) (6,78 x 40)= 1470 kkal AKE (Curreri)= (25 x BB) + (40 x % LB)= (25 x 60) + (40 x 50) = 3500 kkal

Tabel . Persentase LPT Bagian Tubuh yang TeramputasiBagian tubuh yang teramputasi% LPTTangan (dan lima jari)3,0 %Hingga lengan bawah4,0 %Hingga lengan atas6,0 %Kaki (dan lima jari)3,0 %Hingga tungkai bawah6,0 %Hingga paha12,0 %LPT (m2) = LPT [(LPT) x (% LPT)]Sumber: Edward Chu and Vincent T. DeVita, Jr. Physicians Cancer Chemotherapy Drug Manual 2007. Jones and Bartlett Publisher, 2007.

Formula LONGAKE = BMR x FK x FTAKEBMRFKFT= angka kecukupan energi= basal metabolic rate= faktor kegiatan= faktor trauma (atau faktor stres)

Formula CunninghamBMR = 501,6 + 21,6 LBMLBM() = [79,5 0,24BB 0,15U] x BB73,2LBM () =[69,8 0,26BB 0,12U] x BB73,2

Daftar konversi berat badan menjadi luas permukaan tubuhBerat badanPerkiraan LPT3610203040506570850,200.300,450,801,001,301,501,701,762,00

Formula MOSTELLERLPT (m2) = TB (cm) x BB (kg) 3600LPT = Luas Permukaan Tubuh

Formula Harris-BennedictBMR () = 66,42+(13,75 BB)+ (5 TB) -(6,78 U) BMR () = 655,1+( 9,65BB) +(1,85 TB)-(4,68 U)

BBYI = [(BBS BBI) x 0,25] + BBIBByi = BBS =BBI =Berat badan yang diinginkanBerat bdan sekarangBerat badan ideal/idaman

Contoh 1DiketahuiLelaki usia 40 tahun, tinggi badan 170 cm, berat badan 60 kgDitanyaBMRJawabanBMR = 66,42 + (13,75 x 60) + (5 x 170) (6,78 x 40) = 1470 KkalKalkulasi BByi tidak dilakukan karena BBS tidak melebihi 120% BBI

Faktor kegiatanKondisiTetapanKuadriparesisParalisisHemiparesisPasien tirah baringPasien rawat jalanOrang normal aktifOrang normal sangat aktif0,80,91,2-1,31,201,301,5 1,752,00

Faktor stress/traumaJenis stres/traumaTetapanKelaparan ringanBedah minorBedah terencanaTransplantasi mataTrauma multipel + infeksiTrauma tulang multipelTrauma jaringan lunakTrauma kepala dg steroid0,85 1,001,201,441,201,30 1,551,20 1,351,14 1,371,40 2,00

Faktor stress/trauma (lanjutan)Jenis stres/traumaTetapanTrauma kepala tanpa steroid Trauma sutul belakangPasca operasiPeritonitisSepsisAlkoholismLuka bakar 0-20%Luka bakar 20-40%Luka bakar 40-100%Demam (setiap peningkatan suhu 1 C)KankerPenyembuhan pasca operasi (tanpa infeksi)Malnutrisi ringanMalnutrisi sedangMalnutrisi beratAIDSCOPD1,400,80 0,91,00 1,501,20 1,501,60 1,90 (1,40 1,80)0,85 0,901,00 1,501,50 1,851,85 2,051,0 + 0,131,10 1,451,00 1,05

0,000,501,0 1,501,5 - 1,81,2 1,3

Rumus BISTRIAIK =UUN - Ndiet + 3IK =UUN =InterpretasiIK = 0IK = 1-5IK = >5Indeks katabolismeUrinary urea nitrogen

Tidak ada stress yang bermakna.Stres ringanStres sedang-berat

Penentuan derajat katabolisme berdasarkan UUN/24 jam Derajat katabolismeUrea (N) g/hari% Pening-katan BMR Normal Ringan Sedang Berat< 55 1010 -15> 15-0 2020 5050 - 125

Tabel . Besaran kebutuhan akan zat-zat gizi yang dihitung berdasarkan derajat stressDerajat stresTidak/ringan (kelaparan)Sedang (trauma majemuk)BeratDiniLanjutKalori non-protein (kkal/g N)150 : 1100 : 1100 : 180 : 1Asam amino (g/kgBB/hari)11,522,0 2,5Persentase kebutuhanAsam amino (%)15202530Lemak (%)253035ALEKarbohidrat (%)60604070ALE = asam lemak essensial (dalam keadaan demikian, yang dibutuhkan dan yang dapat ditolerir dengan baik hanya ALE).

Cara lain tentukan proteinberdasarkan rasio KALORI bukan PROTEIN berbanding NITROGEN. Untuk mempertahankan tubuh normal, atau paling tidak malnutrisi ringan: (250-300 Kkal):1. Artinya, tiap 1 g nitrogen yang diasup harus dibarengi dengan asupan kalori sebanyak 250-300 Kkal.

Contoh 5Diketahui:AKE = 2822 KkalRasio kalori:nitrogen = (250-300):1Ditanya :Gram proteinJawaban : Protein = AKE(250-300) Kkal/gram nitrogen6,25 gram protein/gram nitrogen = 2822(40-48) Kkal/gram protein =70,55 58,79 gramJumlah protein yang harus diberikan =71 59 gram (dibulatkan)

Hasil penghitungan besaran kebutuhan protein berdasarkan persentase yang diajukan yang diajukan oleh WHO (contoh 4), dan yang berdasarkan rasio kalori:nitrogen (contoh 5), sesungguhnya tidak berbeda. Jika digunakan angka kontribusi protein sebesar 10%, maka hasil yang akan diperoleh ialah 71, sementara dengan rasio kalori: nitrogen, hasil penghitungan juga 71 gram. Bila sumber protein kelak digunakan asam amino, yaitu pada pemberian makanan parenteral, bilangan 6,25 diganti dengan angka 5,9 (5,9 gram asam amino mengandung 21 gram nitrogen). Dengan demikian, jumlah asam amino yang harus diberikan (perhatikan lagi contoh 5) berkisar antara 56 67 gram.

Penentuan kebutuhan cairanDasar Cara perkiraanBerat badan100 cc/kg untuk 10 kg pertama1000 cc + 50 cc tiap 1 kg di atas 10 kg1500 cc + 20 cc tiap 1 kg di atas 20 kgUsia & berat16 30 th aktif20 55 th55 75 th> 75 th40 cc/kg BB/hari35 cc/kg BB/hari30 cc/kg BB/hari 25 cc/kg BB/hariEnergi total1 cc/KkalKeseimbangan cairanKeluaran urin + 500 sehari

Cairan dan ElektrolitSumber kehilangan cairan Darah Cairan plasma Sal. cerna Eksudasi cairan radang Septikemia Hilang abnormal

Insensible water lossDemamHiperventilasi [RR 35 x/mt = 1000 cc/24 jam] 3. Peningkatan suhu lingkungan 3 C di atas 29 C = 500 cc/24 jam]

Contoh 8Diketahui:Pasien dari contoh 4,5,6 dan 7: suhu tubuh 39 C, frekuensi napas 40 kali/menitDitanya :Jumlah cairan yang hilang selama 24 jamJawaban :Jumlah cairan yang hilang selama 24 jam dapat dihitung dengan cara sebagai berikut: ... Cairan yang keluar bila pasien dalam keadaan normal dihitung berdasarkan besarnya kalori yang dikeluar- kan, yaitu 1 cc/Kkal. Untuk pasien ini = 2822 cc.2. Keluaran cairan akibat hiperventilasi (90 cc/100 Kkal) = 90/100 x 2822 = 2540 cc (dibulatkan).3. Keluaran cairan akibat demam meningkat setinggi 13% tiap 1 C di atas suhu 37 C. Untuk 39 C = 26/100 x 2822 = 734 ccJadi, jumlah keluaran cairan selama 24 jam ialah 2822 + 2540 + 734 = 6096 cc

Besaran kebutuhan akan cairanPertahankan kebutuhan normalKoreksi gangguan keseimbanganKoreksi gangguan pHGanti kehilangan yg masih berlangsung

Indikasi tersebut dapat diperinci seperti berikut ini:Gangguan neurologik-psikiatrikPenyakit serebrovaskuler, neoplasma (trauma, peradangan, penyakit demielinasi, depresi berat, anoreksia nervosa. Gangguan orofarings/esofagusNeoplasma, peradangan, trauma/fraktur, irradiasi kepala dan leher, kemoterapi paliatif. Gangguan saluran gastrointestinalPankreatitis, inflamatory bowel disease, short bowel syndrom, penyakit usus neonatus, malabsorpsi, persiapan praoperatif saluran cerna, fistula. Lain-lain:Luka bakar, kemoterapi, radioterapi,. transisi dari nutirisi parenteral total, payah ginjal/hati/jantung/paru

KONTRAINDIKASIGangguan pencernaan atau penyerapan (gangguan mukosa, enzim dan produksi hormon).Menderita kerusakan usus yang berat (fistula) yang hanya dapat disembuhkan dengan istirahat.Sering sekali muntah.Menderita diare yang berat dan membandel.Menderita penyakit saluran napas, hidung, atau fraktur tengkorak (kecuali bila digunakan tempat lain selain hidung sebagai tempat menginfuskan makanan).Gangguan kesadaran dan psikistrik (sering sekali mencabut selang).

Hal-hal di bawah ini perlu dipertimbangkan sebelum dipastikan cara pemberian yang akan digunakan:Lamanya penggunaan nutrisi enteral (penggunaan jangka panjang, misalkan lebih dari 4 minggu sebaiknya menggunakan cara gastrostomi).Respons tubuh pasien terhadap jenis makanan yang diberikan (jika penyerapan makanan dalam saluran cerna tidak adekuat, berikan makanan formula khusus).Status gizi dahulu dan sekarang (keseimbangan nitrogen dan kehilangan berat badan): jika status gizi selama pemberian enteral tidak membaik, tambahkan nutrisi parenteral perifer.Jumlah kebutuhan akan kalori dan protein (serta kandungan kalori dan protein dalam makanan formula).Kecelakaan yang secara teknik maupun fisiologis bisa muncul ketika nutrisi enteral diberikan (jika terdapat risiko terjadi aspirasi, pilihlah cara nasoduodenal atau nasojejunal). Keadaan klinis penderita: orang yang sudah tidak mempunyai lambung tidak akan mampu mentolerir formula hiperosmolar. Orang yang sudah beberapa minggu tidak makan melalui mulut, atau mereka yang mengkonsumsi makanan dalam jumlah minimal, membutuhkan waktu untuk beradaptasi sebelum diberikan makanan dalam jumlah dan kekentalan penuh.

Rute pemberian makanan enteralAkses enteralIndikasiKeuntunganKerugianNasogastrikGerak dan sfingter lambung normal, refleks gag Murah, mudah dipa-sang dan dicabutRisiko aspirasi, mudah dislokasiNasoduodenal/NasojejunalRisiko aspirasi tinggi, waktu pengosongan lambung memendek, gastroparesis, disfungsi lambung akibat rauma/operasiBerfaedah untuk menurunkan infeksi nosokomial pneumonia Memerlukan bantuan endoskopi atau fluoro-skopi; risiko dislokasi bertambah.GastrotomiLubang hidung tak bisa digunakan, fungsi lambung normal, tanpa refluks esofageal Pasien merasa nya-man; dapat disisipkan dengan bantuan endos-kopi, laparoskopi, atau fluoroskopi.Risiko aspirasi dan fis-tula seusai pencabutan meninggi; celah (sto-ma) mesti dirawat, po-tensi dislokasi pipa.JejunostomiMotilitas lambung terganggu, potensi as pirasi, disfungsi lambung akibat operasi/ traumaRisiko aspirasi ku-rang; dapat disisipkan dengan bantuan endoskopi, laparoskopi, atau fluoroskopi. Berpotensi terjadi volvuluis, perlengket-an intraperitoneal.

Enterostomi primer diindikasikan pada keadaan-keadaan seperti gangguan menelan, gangguan sistim syaraf pusat, collagen vascular disease, myasthenia gravis, obstruksi saluran cerna bagian atas, neoplasma orofarings, dan striktura atau neoplasma esofagus, duodenum, dan pankreas.

Enterostomi sekunder ditujukan pada esofagektomi, gastrektomi, Pankreatikoduodenektomi, Massive small bowel resection, dan Pankreatektomi.

Gastrostomi: obstruksi total, pada sambungan kardioesofagus) yang memerlukan bantuan makanan lewat pipa (MLP) dalam jangka panjang (berbulan-bulan), serta mereka yang terganggu mental. Pada anak: gangguan mengisap, mengunyah dan menelan, yang diperkirakan akan berlangsung lebih dari 3 bulan.

Jejunostomi: penderita refluks gastroesofageal yang parah dan telah gagal dengan cara pemberian nasogastrik. Contohnya, pasien dalam keadaan koma, atau menderita fistula, obstruksi saluran gastrointestinal, muntah psikogenik, dan yang baru menjalani reseksi usus halus bagian proksimal.

Jenis makanan formula: lengkap dan tidak lengkap. Makanan formula lengkap yaitu makanan yang mengandung (a) zat gizi utuh, (b) protein yang dihidrolisis, dan (c) asam amino kristal. Makanan formula lengkap digunakan untuk mencukupi kebutuhan harian, sementara makanan tidak lengkap ditujukan untuk mengganti defisit zat-zat gizi yang tertali dengan penyakit tertentu.

Blenderized diets terbuat dari daging, telur, susu, serealia, buah-buahan, sayuran, minyak kacang atau kedele. Osmolalitas terentang antara 300-435 mOsm. Tiap cc mengandung 1 Kkal. Indikasikan pada pasien berpenyakit kronis yang tidak mampu (tidak diperkenankan) meninggalkan tempat tidur, serta membutuhkan nutrisi enteral dalam waktu lama.

Milk-based diets mengandung banyak residu, laktosa, sukrosa, dekstrosa, sirup jagung, susu tak berlemak, caseinate, butterfat, dan minyak jagung atau kedele. Osmolalitas terentang antara 500-690 mOsm. Tiap cc mengandung 1-1,8 kcal. Indikasikan pada pasien yang toleran terhadap laktosa.

Lactose-free diets mengandung oligosakharida, sukrosa, maltodekstrin, putih telur padat, kalsium dan kalsium kaseinat; serta minyak kedele, atau jagung, atau MCT (medium chains triglyceride). Osmolalitas terentang antara 300-740 mOsm. Tiap cc mengandung 1-1,5 kcal. Indikasi: penderita intoleransi laktosa dan penyakit yang memerlukan makanan ren-dah sisa.

Protein hidrolisis mengandung oligosakharida, protein ikan, kasein, kedele, laktalbumin, serta minyak safflower, bunga matahari, dan MCT. Osmolalitas antara 450-650 mOsm. Tiap cc mengandung 1 kcal. Indikasi: malabsorpsi yang memerlukan makanan rendah sisa

Asam amino kristal mengandung oligosakharida, asam amino kristal, minyak safflower. Osmolalitas antara 550-810 mOsm. Tiap cc mengandung 1 kkal. Indikasi: terutama malabsorpsi.

Makanan formula tak lengkap mengandung asam amino dalam formula yang dirancang khusus untuk penyakit tertentu, seperti penyakit gagal ginjal, gagal hati, atau trauma. Zat gizi yang terkandung adalah oligosakharida, maltodekstrin, sukrosa, asam amino kristal (terutama BCAA dan asam amino essensial); dan minyak safflower, bunga matahari, atau MCT. Osmolalitasnya berkisar antara 590-900 mOsm dan mengandung 1,1-2,0 kcal per cc.

Cara pemberianPemberian dengan cara bolus, Tetes terputus,Berkesinambungan.

BOLUSDengan cara ini makanan diberikan dalam jumlah besar (namun tidak boleh lebih dari 500 cc setiap kali makan), dan dengan sela waktu agak lama. Misalkan, penderita diresepkan 2400 cc makanan setiap hari: kepadanya harus diberikan 400 cc setiap 4 jam dengan menggunakan sempritan besar, dan harus selesai dalam beberapa menit. Kecepatan pemberian tidak boleh kurang dari 5 menit (rata-rata 10-15 menit), karena penginfusan makanan dalam jumlah yang besar dan berkecepatan tinggi dapat memperlambat waktu pengosongan lambung. Setelah itu, diberikan air sebanyak setengah jumlah makanan (jumlah ini harus ditingkatkan pada keadaan "insensible water loss" meningkat seperti demam, banyak keringat, penyaliran fistula, atau bila makanan formula banyak mengandung protein dan elektrolit).

BOLUSKerugian: makanan sulit ditoleransi, dapat mengakibatkan rasa nek, muntah, diare, distensi, kram, atau aspirasi. Manfaatnya: tidak memerlukan banyak peralatan serta dapat dilakukan dengan cepat. Sehinggga, bisa dilakukan pada penderita rawat jalan.

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pemberian bolus:Terhadap pasien dewasa, makanan diberikan sebanyak 50 cc setiap 1-2 jam, menggunakan formula yang tidak diencerkan, dan diteruskan selama 8 jam. (Pemberian makanan harus dihentikan jika ter-jadi retensi >100 cc).

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pemberian bolus:Penambahan volume makanan dilakukan setiap 8-12 jam menjadi 100 cc, 150 cc, dan seterusnya sampai menjadi 200 cc tiap 2 jam. Setelah itu jumlah makanan dan sela waktu pemberian ditingkatkan secara perlahan sampai tercapai frekuensi san-tap 6-9 kali sehari. Makanan sebaiknya tidak diberikan (atau volumenya dikurangi) pada malam hari untuk mencegah terjadinya aspirasi, dan memberi waktu agar pasien dapat beristirahat.Jika keadaan memungkinkan, pasien sebaiknya diberi makan dalam posisi duduk.

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pemberian bolus:Segera sesudah santap, pipa dibilas dan dijepit erat (meskipun sudah dijepit tidak berarti pipa tidak bisa bergeser).Sempritan harus segera dicuci dan dikeringkan sesudah digunakan, dan diganti setiap hari.Makanan formula jangan dibiarkan terbuka lebih dari 4 jam.Terhadap pasien yang tidak dapat mengatur masukan cairannya sendiri, aras (level) glukosa darah harus dipantau beberapa kali seminggu untuk mencegah terjadinya dehidrasi hiperosmolar.

Pemberian dengan cara tetes terputus (intermittent gravity drip)

Cara ini merupakan alternatif pemberian dengan cara bolus. Makanan diteteskan secara terputus-putus selama 20-30, atau 60-90 menit. Pasien dengan waktu pengosongan lambung normal dan tidak mau dirawat di rumah sakit, umumnya lebih menyukai cara ini.Toleransi dengan cara ini bisa juga jelek, namun lebih baik bila dibandingkan dengan cara bolus, dan lebih bersifat fisiologis tinimbang cara continuous; di samping pembiayaannya lebih murah karena tidak memerlukan pompa infus.

Pemberian secara berkesinambungan (continuous feeding)

Cara ini dipilih bila penderita harus menerima makanan hipertonik langsung ke dalam usus kecil. Cara ini ditoleransi paling baik, namun membutuhkan pompa. Lama pemberian berkisar antara 16-24 jam. Contoh: penderita yang diresepkan 2400 cc makanan selama 16 jam, akan menerima 150 cc tiap jam dan jumlah ini agaknya lebih mudah ditolerir

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pemberian makanan secara berkesinambungan:Jika mungkin, gunakanlah pompa infus, agar kecepatan aliran berjalan mantap.Makanan formula tidak boleh diencerkan.Dewasa, penginfusan dimulai dari 20 cc/jam. Sisa makanan di dalam lambung diperiksa 8 jam kemudian. Jika di dalam lambung tidak didapati sisa makan-an, laju penginfusan ditingkatkan menjadi 40 cc/jam, 60 cc/jam, dan 80 cc/jam. Setiap mengganti jumlah makanan harus dilakukan pemeriksaan sisa lambung setiap 8 jam. Pada penderita yang kooperatif sesungguhnya pemeriksaan sisa lambung tidak perlu dilakukan, kecuali ada keluhan perut kembung.

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pemberian makanan secara berkesinambungan:Selang infus harus diganti setiap hari.Terhadap pasien yang tidak dapat mengatur masukan cairannya sendiri harus dilakukan pemantauan kadar gula darah beberapa kali dalam seminggu, untuk menghindari terjadinya dehidrasi hiperosmolar.Bila makanan padat sudah boleh diberikan, penginfusan siang hari tidak dilakukan lagi, kecuali pada malam hari (misalnya dari pukul 8 malam sampai dengan 8 pagi). Penginfusan siang hari diganti dengan pemberian makanan padat.

Kecepatan Aliran

Makanan enteral harus diberikan dalam jumlah kecil (diberikan sedikit-sedikit), atau dalam bentuk makanan encer sampai penderita mampu mentolerir makanan yang (lebih) kental. Kali pertama, makanan biasanya diberikan dengan kekentalan seperempat sampai setengah: sebanyak 25-50 cc tiap jam, selama paling tidak 8 jam. Jika makanan tersebut bisa ditolerir oleh pasien (pasien tidak muntah, diare, atau terjadi glukosuria), kecepatan pemberian boleh ditingkatkan sebanyak 25 cc/jam setiap 8-12 jam. Gejala-gejala yang tidak diingini yang mungkin terjadi adalah rasa mual, muntah, diare, dan kram.

Hari I

Makanan diencerkan sampai kekentalan biasa (kekentalan formula). Berikan hanya 50-100 cc tiap kali makan (untuk pemberian dengan cara bolus), atau 20-70 (rata-rata 25) cc/jam jika dilakukan penetesan terus menerus (continuous drip).

Hari II - III

Makanan diencerkan sampai. Kecepatan infus ditambah 25 cc tiap kali makan, atau 50-90 cc/ jam

Hari IV - V (atau sampai toleransi terjadi)

Kecepatan penginfusan ditingkatkan perlahan-lahan sampai 300-400 cc formula (kekentalan 100%), atau 15-30 cc/menit ditolerir tiap 3 jam (6-8 kali makan/hari) dengan makanan bolus, atau 125 cc/jam secara continuous drip (tetes terus me-nerus). Toleransi dapat dipantau melalui masukan dan keluaran cairan, uji glukosa urin, dan status klinis penderita.

Anjuran pemberian awal makanan formulasecara tetes terputusTahapAnjuran Vol. total1100 cc D5 tiap 4 jam 6002100 cc formula isotonis tiap 4 jam 6003150 cc formula isotonis tiap 4 jam 9004200 cc formula isotonis tiap 4 jam 12005250 cc formula isotonis tiap 4 jam 15006300 cc formula isotonis tiap 4 jam 18007400 cc formula isotonis tiap 4 jam 24008400 cc formula isotonis tiap 4 jam 24009480 cc formula isotonis 5 x sehari 2400

Anjuran pemberian awal makanan formula secara berkesinambunganTahapKekentalanKecepatanVol totalFormula isotonis1234PenuhPenuhPenuhPenuh50751001251200180024003000Formula hipertonis1234561/23/4PenuhPenuhPenuhPenuh50505075100125120012001200180024003000

Penyulit-penyulit nutrisi enteral serta cara penanganannyaPenyulit yang bersifat mekanik Penyulit pada salcerPenyulit metabolikPenyulit akibat infeksiPenyulit akibat ulah penderita

Penyulit metabolik

Dehidrasi hipertonik (tambahkan air).Intoleransi terhadap glukosa (beri insulin, kurangi kecepatan infus).Koma nonketotik hiperosmolar (hentikan makan lewat pipa).Ensefalopati hepatik (kurangi jumlah protein).Payah ginjal (kurangi fosfat, magnesium, dan kalium; batasi protein, cairan amino essensial)Payah jantung (kurangi kandungan natrium, batasi cairan).

Penyulit metabolik pemberian makanan enteralMasalahPenyebabCegah/obatIntoleransi glukosaDM, sepsis, trauma, stres metabolik, refeeding syndrome Glukosa

Pemantauan Penderita1. Toleransi terhadap formula makanan,2. Keadaan hidrasi, dan3. Respons terhadap zat-zat gizi yang diberikan.

Toleransi terhadap formula

Data yang harus diperoleh (untuk kemudian dicatat) adalah frekuensi BAB (buang air besar) dan konsistensi tinja, ada-tidaknya muntah, ada-tidaknya keluhan perut kembung. Seandainya penderita sering muntah dan perut terasa kembung, berarti proses pemberian makanan harus segera dihentikan sampai gejala-gejala tersebut mereda. Setelah itu, sesudah dilakukan penghitungan ulang, pemberian makanan dimulai lagi. Bila pemberian makanan melalui pipa telah dimulai kembali, untuk memperoleh data tentang tolerasi terhadap karbohidrat, glukosa serta aseton urin diperiksa. Pemeriksaan tersebut kemudian dilanjutkan setiap hari (jika perlu dua kali sehari), selama 3 sampai dengan 14 hari. Jika penderita terbukti tidak menderita diabetes (disimpulkan dari hasil uji tiga hari berturut-turut negatif), uji tersebut tidak perlu lagi dilanjutkan.Jika penderita diabetes, sepsis, atau stres berat tidak dapat memetabolisir karbohidrat, lebih baik diberikan insulin, bukan mengurangi masukan karbohidrat; sebab, mengurangi jumlah masukan karbohidrat berarti mengurangi masukan energi.

Keadaan Hidrasi

Penimbangan penderita dilakukan pada saat masuk rumah sakit, dan tiap 3 kali seminggu (beberapa pusat terapi mengusulkan penimbangan setiap hari). Penghitungan asupan serta keluaran makanan formula dan air perlu dicatat secara terpisah. Kalau berat badan penderita tiba-tiba bertambah, atau sebaliknya berkurang (terutama bila terjadi perubahan lebih dari 1 kg/hari), kemungkinan besar telah terjadi gangguan hidrasi (dehidrasi, atau overhidrasi). Penderita yang mengalami dehidrasi menunjukkan tanda-tanda seperti mukosa kering, turgor kulit jelek, volume dan tekanan darah menurun. Di samping itu, aras protein serum, hematokrit, dan sel-sel darah meningkat. Tanda-tanda biokimiawi meliputi: hipernatremia, azotemia, hiperkhloridemia, hiperglisemia, dan berat jenis urine meningkat.Sebaliknya: overhidrasi, ditandai oleh penambahan berat badan, peningkatan tekanan darah, edema, dan distensi vena jugularis.

Respons terhadap terapi giziPenghitungan kebutuhan kalori tiap hari (untuk 5-7 hari), dan kemudian tiap minggu. Jumlah yang diberikan kemudian dibandingkan dengan jumlah yang diresepkan.Penilaian UUN (urea nitrogen urin) dan UC (creatinine urine) pada awal terapi, dan (untuk menghitung keseimbangan nitrogen) kemudian setiap minggu.Penentuan masukan nitrogen (untuk menghitung keseimbangan nitrogen). Perkiraan keluaran energi awal (pada waktu MRS), dan diulang setiap kali terjadi perubahan.Penghitungan serum albumin setiap 2-3 minggu. Penghitungan serum Fe dan transferrin, atau TIBC setiap 2-4 minggu.Penghitungan serum magnesium (setiap 2 minggu) pada penderita malnutrisi

Formula penghitungan defisit cairanDC =CTTnormal - CTTkiniCTTkini =[Na+]normal x CTT[Na+]kiniCTTnormal =BB x% CT100 Keterangan:DC =CTT =BB =%CT =Defisit cairan Cairan tubuh totalBerat badanPersentase cairan tubuh

Formula kelebihan cairanKC = CTT x[Na+]normal [Na+][Na+]normalKC = CTT =kelebihan cairancairan tubuh total

Perbedaan tanda fisik dehidrasi hipo, iso, dan hipertonikParameterJenis dehidrasiHipertonikIsotonikHipotonikVolume CESVolume CISWarna kulitSuhuTurgorPerabaan kulitSelaput lendirBola mataUbun-ubunPsikisDenyut nadiTekanan darahKadar Na+??KeabuanDingin/panasSedangMenebalKeringCekungCekungGelisahAgak cepatAgak rendah>150 mEq/L??NormalKeabuanDianginJelekKeringKeringCekung & lunakCekungLetargiCepatRendah130 150 mEq/L ????KeabuanDinginSangat jelekLembabAgak lembabCekung & lunakCekungKomaCepatSangat rendah

Formula penghitungan deficit NaDefisit Na (mEq/L) =140 [Na+] x CTTCTT = BB (kg) x% cairan tubuh 100KeteranganCTT =CT =140 =Na+ =Cairan tubuh totalCairan tubuhKadar normal natrium, pada dehidrasi hipotonik biasa-nya digunakan kadar normal terbawah, yaitu 135 (140 5 mEq/L).Tidak terdistribusi secara merata ke seluruh cairan tu-buh, sebagian besar tersebar dalam cairan ekstra sel. Karena itu, penghitungan deficit Na+ sebaiknya meng- gunakan persentase cairan ekstra sel: 17-26% BB

Contoh 10DiketahuiLelaki menderita koma yang tertali dengan diare. Kadar natrium = 115 mEq/LDitanyaDefisit natriumJawaban[Na+] = 135-145 mEq/L (untuk dehidrasi hipotonis diambil angka 135)Persetanse cairan tubuh adalah persentase cairan ekstra sel: 17-26% dari berat badan (dalam contoh ini diambil rataan nilao 20, semata untuk me-mudahkan penghitungan).CTT(normal) =60 x 17100=10,2Defisit [Na+] =(135 115) x 10,2=204 mEq[Karena persentase cairan ekstra sel tidak eksak, berkisar antara 17 26%, berarti defisit natrium juga berkisar dari (hitung lagi dengan rumus di atas) 204 312 mEq/L]Catatan : * 1 g Na + = 43 mEq * 1 g NaCl = 17 mEq

Defisit HCO3- (mEq) =[HCO3-]normal [HCO3-]kini x CTT

CTT = BB x% Cairan tubuh 100

DiketahuiLelaki dengan dehidrasi hipotonis, karena diare dan muntah hebatdan masih terus berlangsung selama diberikan pengobatan.BB = 60 kg, usia = 40 tahun[Na+] = 115 mEq/L; [ HCO3-] = 12 mEq/L DitanyaBesaran defisit [ HCO3-] Jawaban[ HCO3-]normal = 24 -31 mEq/L. CTT = 33 (lihat contoh 9). Pada kasus ini, kadar akan ditingkatkan sampai 15 mEq/L saja. Besaran defisit =HCO3-]normal [HCO3-]kini x CTT =(15 12) x 33=99 mEq/L

Indikasi pemberianGangguan saluran cerna, semisal short bowel syndrome, sumbatan, fistula, pankre-atitis, dan peradangan lain (inflamatory bowel disease, malabsorpsi, serta enteritis).Luka bakar yang berat.Trauma (ruda paksa).Suplementasi perioperatif.Anoreksis nervosa.Penyakit tertentu, seperti payah ginjal dan hati.Gangguan fungsi immunitas (cangkok SUTUL & AIDS.Sepsis berat.Payah organ yang bersifat majemuk.Kanker.Pasien yang harus berpuasa lebih dari 5 hari (pada prinsipnya, pasien yang berstatus gizi baik dan tidak bisa makan selama 7-10 hari, tidak memerlukan nutrisi parenteral karena pengaruh protein sparing dari 100-150 gram dekstrosa 5% telah memadai).Malnutrisi berat, atau pengurangan berat badan sebesar 10-15%.

Indikasi kontra utama terhadap nutrisi parenteral ialah

Saluran cerna masih berfungsi dengan baik (bila pencernaan masih berfungsi baik, gunakanlah).Keadaan atau penyakit yang telah mencapai terminal (seperti kanker stadium akhir yang bersifat unoperable), yang tidak membutuhkan pengobatan secara agresif.

Langkah persiapan

Pertama menghitung jumlah kebutuhan akan kalori, protein, karbohidrat, lemak, vitamin, cairan, serta elektrolit. Kedua, meracik campuran yang akan diifuskan; dan Ketiga menyiapkan protokol pemberian

Penghitungan Kebutuhan akan Zat-Zat Gizi Kalori: 40 kkal/ kg BB, kecuali pada keadaan tertentu seperti luka bakar dan trauma berat Karbohidrat: kemampuan maksimal tubuh mengoksidasi dekstrose hanya sebesar 4-6 mg/kgBB/ menit, atau seki-tar 0,24-0,36 g/kgBB/jam (rataan 6,230,87 g/kgBB/menit). Dekstrose tidak boleh diberikan lebih dari 0,36 g/kbBB/jam. Pemberian dekstrose melebihi patokan tersebut berakibat sebagai diuresis osmotik.

Penghitungan Kebutuhan akan Zat-Zat Gizi LemakKontribusi lemak secara keseluruhan tidak boleh melebihi 50-60% dari keperluan energi total (normal 35-45%) dan tidak lebih dari 40% dari kalori bukan protein, atau tidak melangkahi angka 2,5 g/kgBB/hari. Jumlah ini merupakan batas maksimal lemak yang masih bisa ditolerir oleh kebanyakan pasien dewasa, sementara bayi (termasuk BBLR) tidak boleh lebih dari 2 g/kgBB/hari. Secara sederhana dapatlah digariskan, bahwa pemberian 1-2 g/kgBB/hari, yang diinfuskan secara perlahan selam 8 jam, sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan kalori setiap hari. Perjernihan (clearance) lemak yang diberikan lewat buluh darah vena orang normal akan berlangsung selama kira-kira 8-10 jam.

Penghitungan Kebutuhan akan Zat-Zat Gizi ProteinJika kebutuhan akan protein orang dewasa sehat sekitar 0,8 g/kgBB/hari, maka seandainya orang tersebut mengalami luka bakar, kebutuhannya akan protein membesar hingga 1,5-2,0 g/kgBB/hari [maksimal 20% dari kalori total, atau dengan perbandingan kalori bukan protein : nitrogen = (100-150) : 1].Meskipun protein bisa memasok energi, fungsi protein bagi pasien demikian ialah memasok asam-amino. Karena itu, pemenuhan energi hasil penghitungan sebaiknya diambil dari sumber-sumber bukan protein, dan besaran kebutuhan akan protein dihitung tersendiri.Dalam makanan formula parenteral, protein berada dalam bentuk hidrolisat dan, yang banyak digunakan, adalah asam amino. Lima puluh hingga 75% dari kalori total serta nitrogen harus diberikan selama 24 jam pertama.

Penghitungan Kebutuhan akan Zat-Zat Gizi Osmolaritas250-600 mOsm/liter. Larutan hipertonis: trombosis: campurkan kortisol dan heparin sebanyak masing-masing 5 mg dan 500-1000 unit per liter larutan (dosis yang banyak digunakan adalah 1 unit/cc larutan), --- larutan hipertonis mencapai kekentalan 900 mOsm per liter) melalui buluh vena perifer.Kekentalan zat emulsi lemak terentang dari 280 mOsm hingga 340 mOsm, bergantung pada konsentrasinya, yang berarti masih bisa diinfuskan melalui pembuluh darah perifer. Kadar zat lemak yang beredar di pasar umumnya 10% dan 20%, yang bernilai kalori berturut-turut 1,1 kkal/cc dan 2,0 kkal/cc. Karena bersifat isotonis, zat emulsi lemak dapat diberikan baik melalui vena perifer maupun sentral.Kekentalan larutan dekstrose dihitung dengan cara mengalikan persen (%) larutan dengan angka 50, dan asam amino dengan 100. Contoh, larutan yang digunakan ialah AA 2,5% dan D 20%. Penghitungan osmolaritas larutan tersebut ialah (2,5 x 100) + (20 x 50) = 1250 mOsm/L. Dengan penambahan vitamin mineral, dan elektrolit, osmolaritas akan bertambah sekitar 300-400 mOsm/L.

Jenis formulaFormula baku dan tidak baku, formula yang mengandung lemak, formula yang hanya berisi lemak, serta formula encer

Formula baku

Formula ini diindikasikan sebagai nutrisi parenteral rutin. Tiap cc larutan mengandung (lihat tabel) 1,4 kkal, 0,05 g asam amino, 0,008 g nitrogen, 0,7 cc air/kkal. Sebanyak 0,26 cc air atau 0,19 cc/kkal formula akan terbentuk setelah makanan tersebut dimetabolisir oleh tubuh. Bila formula ini yang digunakan, perlu diberikan suplementasi zat emulsi lemak (20% sebanyak 500 cc) dua kali seminggu.Kandungan glukosa dalam formula baku bisa saja berlebihan, sementara kecepatan oksidasi maksimum hanya 7 mg/kgBB/menit. Jika hal ini memang terjadi, maka formula mesti diganti dengan formula yang mengandung lemak: AA5%D17,5%L5%. Cara menentukan apakah jumlah glukosa yang telah diberikan berlebihan adalah dengan mengalikan berat badan denganbilangan 40. Bila hasil perkalian ini melebihi jumlah asupan kalori hasil penghitungan, berarti formula yang boleh digunakan bukan AA5%D35%, melainkan AA5%D17,5%L5%.

Formula yang mengandung lemak

Formula ini diindikasikan pada keadaan-keadaan seperti hiperglikemi yang tak dapat dikontrol dengan insulin reguler hingga 60 unit/L formula baku, hiperkapnia, steatosis hati, dan bila pemberian glukosa dalam larutan yang tidak mengandung lemak harus melebihi 7 mg/kgBB/menit. Tiap cc formula mengandung 1,3 kkal; 0,05 asam amino; 0,008 nitrogen. Pemberian tidak boleh melebihi jumlah 2 cc/ kgBB/jam (untuk dewasa

Formula encer

Bila perlu cairan dalam jumlah yang lebih besar dari cairan yang terkandung dalam formula baku dan formula yang mengandung lemak. Untuk kasus-kasus tertentu, kandungan glukosa dalam formula ini mungkin berlebihan, dan karena itu harus diganti dengan formula lain (cara menentukan kelebihan glukosa, lihat contoh formula baku). Di samping itu, suplementasi lemak (20%) sebanyak 500 cc perlu diberi kan dua kali seminggu.

Formula yang tidak bakuFormula ini hanya digunakan untuk mencukupi kebutuhan akan zat gizi makro dengan kadar lebih tinggi atau lebih rendah. Formula yang tersedia ialah: (a) Dekstrose monohidrat 5, 10 , 20, 30, 40, 50, 60, dan 70%;. Osmolaritas dihitung dengan cara mengalikan persen formula dengan 50. (b) Asam amino, 2,72; 3; 3,5; 5,7; 8,5; dan 10%. Osmolaritas dihitung dengan jalan mengalikan persen formula dengan angka 100. Dan (c) Lemak (dalam bentuk emulsi lemak) 10 dan 20%; lemak bersifat isotonis.

AA4,25%D12,5%L5%AA4,25%D17,5%L5%AA5%,D12,5%L5%AA5%D17,5%L5%

LemakLemak tersedia dalam bentuk emulsi (contohnya, intralipid) 10% dan 20%, yang mengandung asam-asam lemak essensial: linoleik (54%), oleik (26%), palmitik (9%), dan linolenik (8%). Yang biasa digunakan untuk bayi dan anak ialah intralipid (10%). Dosis bayi baru lahir berkisar antara 2-4 g/kg BB/hari (rataan 3 g/kgBB/ hari), yang dimulai dari dosis 1 g/kgBB/hari hingga tercapai dosis 2,5 g/kgBB/hari.

LemakLemak bisa diinfuskan secara bersamaan dalam satu botol dengan asam amino (AA) dan dekstrose (D), namun sebaiknya diberikan secara terpisah dengan menggunakan penyambung Y; karena bila dicampur dengan zat-zat lain (terutama mineral, vitamin dan obat) lemak bersifat tidak stabil.

Cara membuat makanan parenteral yang tidak bakuCara membuat makanan parenteral yang tidak mengandung lemak (hanya mengandung asam amino dan dektrosa)Menentukan angka kecukupan energi (AKE)Menentukan besarnya kebutuhan akan cairanMembagi AKE dengan 1,4 (1,4 merupakan bilangan yang menyatakan besarnya kkal/cc larutan baku: lihat tabel formula yang tidak mengandung lemak).Membagi dua angka hasil penghitungan pada normor tiga.Angka hasil pembagian pada nomor (4) dijadikan volume asam amino 10% (AA10%), dan dekstrose 70% (D70%).Mengurangi volume cairan yang dibutuhkan dengan volume kedua makanan paren-teral pada nomor (5).Hasil pengurangan nomor (6) dianggap sebagai volume air steril yang perlu ditam-bahkan ke dalam campuran makanan formula.Volume total makanan formula merupakan penjumlahan dari volume AA10%+D70%+AIR STERIL.Kecepatan alir dihitung dengan membagi volume total dengan angka 24 (24 jam).

Cara membuat makanan parenteral yang mengandung lemakMenentukan angka kecukupan energi.(AKE).Menentukan besar kebutuhan akan cairan.Membagi AKE dengan 1,3 (1,3 merupakan bilangan yang menyatakan besarnya kkal/cc larutan yang mengandung lemak Membagi dua angka hasil penghitungan pada nomor (3).Angka hasil pembagian pada nomor (4) dijadikan volume asam amino 10% (AA10%).Membagi 4 angka hasil penghitungan pada nomor (4).Angka hasil pembagian pada nomor (6) dianggap sebagai volume D70% dan L20%.Mengurangi volume cairan yang dibutuhkan dengan volume ketiga makanan paren-teral pada nomor (5) dan (7).Hasil pengurangan pada nomor (8) dianggap sebagai volume air steril yang perlu di tambahkan ke dalam campuran makanan formula.Volume total makanan formula merupakan penjumlahan volume AA105+D70%+L20%+AIR STERIL.

Hitungan Osmolaritas PNKalikan gram Dextrose/L dengan 5(50 g dektrose x 5 = 250 mOsm/L)Kalikan gram Protein/L dengan 10(30 gramProtein x 10 = 300 mOsm/L)Lipid bersifat isotonis