Gastrointestinal Bleeding
Transcript of Gastrointestinal Bleeding
Presentasi Kasus Perdarahan Saluran Cerna
Perdarahan Saluran Cerna
Oleh : Irfan Maulana, Ns., M.Kep, Sp.KMB
Skenario
Laki-laki 61 tahun dirujuk dari poliklinik untuk ligasi varises esofagus kedua.
Satu hari sebelumnya, terdaapt mual yang semakin memberat dan BAK seperti air teh
Tahun 2005 didiagnosis hepatitis B. Tahun 2011 perut mulai teraba tegang. Tahun 2013, terdapat bercak darah merah segar di lendir dan rasa asam di mulut. Bulan Agustus 2013 kedua kaki bengkak lalu berobat ke RSCM dan diberi Furosemide, diperiksa USG abdomen dan endoskopi. Tanggal 4-11 Sep 2013, dilakukan ligasi varises esofagus pertama.
PF: status gizi kurang, konjungtiva pucat, shifting dullness (+), edema pitting, traubes space dan Muchrche sign (+).
Penunjang:
Penurunan Hb, Ht, hitung eritrosit, trombosit, kadar fibrinogen, albumin, dan magnesium;
Peningkatan MCV/MCH, persentase eosinofil, neutrofil, dan monosit, bilirubin total dan direk, SGOT/PT, dan globulin
HBV DNA 3,86 x 107 IU/ml, HBeAg reaktif, biopsi hati F4
USG: sirosis hati, ascites, dan penebalan dinding KE
Endoskopi: varises esofagus grade II dengan stigmata, varises fundus, gastropati hipertensi portal sedang, dan duodenitis
Rencana Terafi
Diagnostik
USG abdomen ulang
Terapi
Pro ligasi varises esofagus
IVFD
Lactulax 1 dd CI
Propanolol 3 x 10 mg
Omeprazole 2 x 20 mg
Vitamin K 3 x 10 mg IV
Transamin 3 x 500 mg IV
Transfusi FFP 500 cc
Curcuma 3 x 1
Perdarahan Saluran Cerna
Salah satu kegawatdaruratan medis yang paling umum dijumpai 1 perhatian khusus dalam bidang gastroenterologi karena keluhan dapat ringan hingga fatal2
Definisi
Munculnya salah satu dari 5:
Muntah darah warna merah segar sampai kecoklatan (hematemesis)
Feses berwarna hitam (melena)
Feses dengan darah berwarna segar (hematokezia)
Perdarahan saluran cerna samar
Keluhan-keluhan subyektif pasien anemia : lemas, sinkop, dan sesak. 3
Djojoningrat D. Pendekatan Klinis Penyakit Gastrointestinal. 5th ed.
Bestari MB. Endoscopic Therapy in the Management of Non Variceal Bleeding. Makalah Simposium Indonesian Digestive Disease Week. 2013
Laine L. Gastrointestinal Bleeding. Harrisons Princ Intern Med. 18th ed.
Klasifikasi Perdarahan Saluran Cerna
Berdasarkan lokasi: ligamentum Treitz
Proksimal PSC Atas , Distal PSC Bawah
Manifestasi Klinis
AspekSaluran Cerna AtasSaluran Cerna BawahKeluhan Hematemesis dan /atau MelenaHematokeziaAspirasi NasogastrikTerdapat perdarahanJernihAuskultasi UsusHiperaktifNormalRasio BUN/KreatininMeningkat >35 6 bulanEpidemiologi
Prevalensi: 4-20,3%
Persistensi virus hepatitis B (HBV) > 6 bulan1
Serogenotipe B (66%)
Karsinoma hepatoselular: 21% dalam 6 tahun
Sirosis: 8-20%2
Komplikasi
Porth CM. Disorders of hepatobiliary and exocrine pancreas function. Pathophysiol Concepts Altered Heal States. 7th ed.
Sirosis hepatis
Gastropati Hipertensi Portal
Perubahan neuropsikiatrik akibat komplikasi penyakit hati
Sirosis Hati
Definisi
Stadium akhir fibrosis dengan distorsi arsitektur hepar dan nodulus degeneratif
Patofisiologi
HBV kronik: 15-30%
Sel stelata (Ito)
Kompensata vs dekompensata
Makronodular
Mikronodular
McCormick PA. Hepatic Cirrhosis Sherlocks Dis Liver Biliary Syst. 12th ed.
NICE. Hepatitis B (chronic). Nice Clin Guid. 2013
Gambar 4. Risiko Sirosis pada Fase Hep B Kronik
Tatalaksana
Ligasi
Ligasi: profilaksis primer, selain farmakologis
Propanolol
Mencegah perdarahan akibat PVO pertama,
Farmakodinamik
gradien tekanan portal
aliran vena azigos
tekanan intravarises1
Kusumobroto HO, et al. Konsensus nasional panduan penatalaksanaan perdarahan varises pada sirosis hati. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia; 2007.
Dite P, et al. Esophageal varices. World Gastroenterology Organization. 2008
16
Tatakasana ,....................lanjutan
Vitamin K 3 x 10 mg iv dan transamin 3 x 500 mg ?
Tidak dicantumkan pada rekomendasi, berbeda dengan episode perdarahan akut
Membentu menghentikan perdarahan dengan aktivasi sistem pembekuan darah (koagulansia)
Tatalaksana ,..........Lanjutan
Penatalaksanaan suportif
Curcuma 3 x 1 tab efek hepatoprotektif
Diet hati 3 1700 kkal/hari menurunkan beban kerja hepatosit, membantu regenerasi, memperbaiki status gizi
Komposisi: energi 40-45 kkal/kg BB, lemak 20-25%, protein 1,25-1,5 gram/kg BB
Konsensus Nasional Penatalaksanaan Hepatitis B. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia; 2012.
Tatalaksana,................
Pemanjangan waktu hemostasis
Memerlukan penatalaksanaan khusus masalah
Pemberian transfusi fresh-frozen plasma (FFP) 500 cc memperbaiki defisiensi faktor koagulasi akibat penurunan produksi hepatosit
Manajemen PSCBA
Penatalaksanaan umum atau suportifPenatalaksanaan ini memperbaiki keadaan umum dan tanda vital. Yang paling penting pada pasien perdarahan SCBA adalah memberikan resusitasi pada waktu pertama kali datang ke rumah sakit. Kita harus secepatnya memasang infus untuk pemberian cairan kristaloid (seperti NaCL 0.9% dan lainnya) ataupun koloid (plasma expander) sambil menunggu darah dengan/tanpa komponen darah lainnya bila diperlukan. Selang nasogastrik perlu dipasang untuk memonitor apakah perdarahan memang berasal dari SCBA dan apakah masih aktif berdarah atau tidak dengan melakukan bilasan lambung tiap 6 jam sampai jernih.
Lanjutan penatalaksanaan umum,....
Pasien harus diperiksa darah perifer (hemoglobin, hematokrit, leukosit dan trombosit) tiap 6 jam untuk memonitor aktifitas perdarahan. Sebaiknya bila dicurigai adanya kelainan pembekuan darah seperti Disseminated Intravascular Coagullation (DIC) dan lainnya, harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah seperti masa perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin, APTT, masa trombin, Burr Cell, D dimmer dan lainnya.
2. Penatalaksanaan khususPenatalaksanaan khusus merupakan penatalaksanaan hemostatik perendoskopik atau terapi embolisasi arteri. Terapi hemostatik perendoskopik yang diberikan pada pecah varises esofagus yaitu tindakan skleroterapi varises perendoskopik (STE) dan ligasi varises perendoskopik (LVE). Pada perdarahan karena kelainan non varises, dilakukan suntikan adrenalin di sekitar tukak atau lesi dan dapat dilanjutkan dengan suntikan etoksi-sklerol atau obat fibrinogen-trombin atau dilakukan terapi koagulasi listrik atau koagulasi dengan heat probe atau terapi laser, atau koagulasi dengan bipolar probe atau yang paling baik yaitu hemostatik dengan terapi metal clip.Bila pengobatan konservatif, hemostatik endoskopik gagal atau kelainan berasal dari usus halus dimana skop tak dapat masuk dapat dilakukan terapi embolisasi arteri yang memperdarahi daerah ulkus. Terapi ini dilakukan oleh dokter spesialis radiologi intervensional.
3. Usaha menghilangkan faktor agresif
Usaha yang diperlukan untuk menghilangkan faktor agresif pada perdarahan SCBA karena kelainan non varises antara lain :a. Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti gizi, stres, lingkungan, sosioekonomib. Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif seperti asam, cuka, OAINS, rokok, kortikosteroid dan lainnyac. Memberikan obat yang dapat mengurangi asam lambung seperti antasida, antimuskarinik, penghambat reseptor H2 (H2RA), penghambat pompa proton (PPI). PPI diberikan per injeksi bolus intra vena 2-3 kali 40 mg/hari atau bolus intra vena 80 mg dilanjutkan kontinu infus drip 8 mg/jam selama 12 jam kemudian intra vena 4 mg/jam sampai 5 hari atau sampai perdarahan berhenti lalu diganti oral 1-2 bulan
Terima Kasih