Fractures récentes du scaphoïde (moins de trois semaines ...

Mise au point

Fractures récentes du scaphoïde (moins de trois semaines)

Scaphoid fractures within the first three weeks

F. Schernberg

Chirurgie de la main, groupe Saint-André-Les Bleuets, 5, boulevard de la Paix, 51100 Reims, France

Résumé

Les fractures du scaphoïde carpien représentent 70 à 80 % des traumatismes du carpe. La discrétion des symptômes initiaux et leurrésolution rapide font qu’elles sont encore de nos jours, souvent découvertes et traitées avec retard malgré l’amélioration croissante desprocédés d’imagerie. La forme très particulière du scaphoïde et sa situation profonde rendent difficile l’analyse des clichés radiographiques.En cas de doute, il ne faut pas hésiter à s’entourer d’un examen scintigraphique ou IRM. La fracture du scaphoïde survient le plus souvent chezl’homme jeune et actif n’acceptant qu’avec réticence le traitement orthopédique. Ainsi, l’amélioration de la qualité des vis d’ostéosynthèse etles progrès des procédés de contrôle peropératoire par la radioscopie et/ou l’arthroscopie, font que le vissage percutané des fractures nondéplacées tend à prendre une place de plus en plus importante au détriment du traitement orthopédique. Cette option est tout à fait justifiéedans les cas de fracture de siège proximal ou en cas de fractures vues avec retard. En revanche, dans les autres cas, si on envisage un vissagepercutané uniquement en raison d’un impératif d’ordre sportif ou professionnel, il faut être certain de pouvoir obtenir un montage solidepermettant de limiter la durée d’immobilisation. En cas de fracture déplacée, l’ostéosynthèse est la règle, les modalités variant en fonction dusiège de la fracture et des habitudes personnelles. Enfin, dans le cas de fractures complexes associant un grand déplacement et des lésionsligamentaires importantes, il faut envisager une réduction précise et la réparation de toutes les composantes. Il peut parfois être nécessaired’envisager une greffe d’os d’emblée. Il faut aussi savoir rechercher et reconnaître l’existence de lésions cartilagineuses car elles assombris-sent le plus souvent la qualité du résultat final.© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Abstract

Scaphoid fractures are the most common carpal fracture, accounting for 70 à 80% of all fractures of the wrist. The diagnosis of acutefracture of the scaphoid still continues to be missed despite an increasing improvement of imaging techniques. In fact, these fractures aremainly neglected because of minimal early symptoms or quick resolution of initial symptoms. X-ray analysis of acute fractures is ratherdifficult because of the irregular shape of the scaphoid and its overlapping with other structures. In case of doubtfull or negative initialradiographic views, a technetium 99 bone scan or MR imaging should be consisidered. These fractures occuring in the young and most activemembers of our society represents a population that doesn’t have the patience for traditionnal immobilisation in cast. Thus patients whithundisplaced fractures for whom early return to work or sport is a primary concern, percutaneous repair with cannulated screw fixation usingfluoroscopy and even aided with arthroscopy represents an increasing option. Nevertheless, in thoses cases, cast immobilisation should alwaysbe first considered. If percutaneous internal fixation is the first choice in proximal pole fractures or fractures seen with a delay, in the othercases, it can only be advocated if internal fixation will provide a stable reduction. There is little controversy for the treatment of displacedunstable scaphoid fractures. Open repair and internal fixation with a screw represents the golden standard. Complex displaced or dislocatedfractures are often comminuted and associated with bony defect. Accurate reduction may need to perform a bone graft. The ligamentousinjuries should also be carefully repaired . Evidence of associated cartilagenous lésions must be asessed with precision, as they alwaysjeopardize the end result.© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Mots clés : Poignet ; Carpe ; Scaphoïde ; Fracture ; Traitement

Keywords: Wrist; Carpus; Scaphoid; Fracture; Treatment

Adresse e-mail : [email protected] (F. Schernberg).

Chirurgie de la main 24 (2005) 117–131

http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

1297-3203/$ - see front matter © 2005 Publié par Elsevier SAS.doi:10.1016/j.main.2005.05.001

Les fractures du scaphoïde carpien représentent 70 à 80 %des traumatismes du carpe. Dans l’ordre de fréquence, la frac-ture du scaphoïde survient tout de suite après la fracture del’extrémité inférieure du radius.

On estime son incidence annuelle à 1/10 000 urgences [1].Au Danemark, elle est estimée à 38 fractures pour100 000 hommes et huit pour 100 000 femmes [2].

Le mécanisme et l’évolution naturelle de cette fracturecomportent encore beaucoup d’incertitudes. Néanmoins, ilest bien établi que les fractures du scaphoïde carpien non trai-tées évoluent vers la pseudarthrose et l’arthrose du poignet.

Seule, la prise en charge systématique et précoce de cesfractures permet d’éviter cette évolution ; passé la troisièmesemaine le risque de retard de consolidation ou de pseudarth-rose augmente considérablement [3].

En fait, malgré l’amélioration croissante des procédésd’imagerie, ces fractures sont encore de nos jours, souventdécouvertes et traitées avec retard. Cela tient à divers fac-teurs. D’abord, il s’agit très souvent de fractures pas ou peudéplacées. Également, la régression souvent rapide des dou-leurs,ou l’association fréquente à des fractures plus voyantes(radius, métacarpiens) peuvent abuser le praticien.

Une fois reconnues, il est tout aussi difficile d’apprécier lagravité et le degré d’instabilité existant au niveau du foyer defracture dont l’évaluation est indispensable pour définir le trai-tement. De même, il faut savoir rechercher les lésions liga-mentaires associées en-dehors des situations évidentes deluxation trans-scapho-périlunaire [4,5].

Contrairement aux fractures de la main qui consolident engénéral facilement, la consolidation des fractures du sca-phoïde est difficile. Cela est probablement lié au fait qu’ils’agit d’une fracture articulaire fortement sollicitée. Mais lescaphoïde est aussi un os recouvert pour l’essentiel de car-tilage et la vascularisation du segment proximal est précaire.

Cette fracture survient habituellement chez des sujets jeu-nes et actifs. Ils acceptent difficilement les contraintes d’uneimmobilisation plâtrée longue et encore moins les aléas d’uneévolution défavorable avec pseudarthrose. Ces impératifs,associés à l’amélioration des techniques opératoires, ont favo-risé l’augmentation très nette des indications du traitementchirurgical et tout particulièrement le vissage percutané desfractures non déplacées. Les résultats montrent que l’ostéo-synthèse modifie le pronostic de ces fractures en accélérantla consolidation du foyer et en améliorant la qualité de larécupération fonctionnelle du poignet. Néanmoins, il estencore trop tôt pour en faire une attitude de principe ; en effet,les séries ne comportent le plus souvent qu’un faible nombrede cas et avec un recul court. Ainsi, il faut savoir employer letraitement orthopédique qui est simple ; l’immobilisation nedevant jamais être prolongée au-delà de trois mois.

Après un rappel des notions fondamentales, nous précise-rons les aspects cliniques des fractures fraîches du scaphoïdeet leurs pièges diagnostiques. Puis nous définirons, au vu desséries récentes, les options thérapeutiques actuelles.

1. Anatomie

1.1. Configuration extérieure

Le scaphoïde (du grec rvaug , barque et eidoy , forme)peut être assimilé à une petite barque. Il est interposé entre lafosse scaphoïdienne du radius à laquelle il oppose sa surfaceconvexe et le capitatum en dedans auquel répond sa faceinterne concave.

On peut lui considérer trois segments que l’on retrouve àl’examen clinique :• le pôle proximal : il réalise une saillie que l’on retrouve à

la face dorsale juste en aval du sillon radiocarpien dansl’axe du tubercule de Lister ;

• le corps : on peut palper la partie dorsale et latérale en avaldu cuneus dans la tabatière anatomique où l’on repèrel’artère radiale par les pulsations ;

• la tubérosité : on retrouve sa partie antérieure en suivant letrajet du tendon du fléchisseur radial du carpe là où il dis-paraît au niveau du tunnel ostéofibreux.Quatre-vingt pour cent de sa surface est recouverte de car-

tilage réparti en cinq surfaces articulaires correspondant res-pectivement au radius, au lunatum, au capitatum, au trapèzeet au trapézoïde.

Seuls le massif tuberculaire distal et la bande dorsoradiale(Fig. 1) rugueuse située au niveau de la face externe sont extra-articulaires. Ces surfaces correspondent aux attaches capsu-loligamentaires et comportent des foramen pour les vais-seaux qui pénètrent l’os à ce niveau.

Ces particularités morphologiques expliquent que la conso-lidation des fractures du scaphoïde se fait par un cal endostalet qu’il soit impératif d’avoir une parfaite réduction de cesfractures. Le moindre déplacement réduit de façon impor-tante la surface de contact des fragments et diminue d’autantles chances d’avoir une consolidation normale.

Le scaphoïde tout comme le lunatum et le triquetrum n’aaucune attache tendineuse. En revanche, il est fixé au carpe etau radius par de nombreux ligaments. Les ligaments intrin-sèques le relient aux os voisins. Parmi ces derniers, le liga-ment scapholunaire est le plus fragile ou du moins celui quiest le plus souvent lésé au cours des traumatismes du poi-

Fig. 1. Schéma de la vue dorsoradiale du scaphoïde.La bande dorsoradiale rugueuse sépare les deux surfaces recouvertes de car-tilage.

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gnet. Les ligaments extrinsèques fixent le scaphoïde au radiuset au restant du carpe.

1.2. Vascularisation

On peut considérer un réseau extraosseux et intraosseux.

1.2.1. Le réseau extraosseux [6,7]Il est formé à partir de l’artère radiale et ses branches réa-

lisant un réseau anastomotique pénétrant l’os au niveau desattaches ligamentaires par les trous nourriciers [8].

Au niveau du corps, les artères dorsoradiales provenantdes arches radiocarpiennes ou intercarpiennes pénètrent l’osau niveau de la crête dorsale assurant ainsi 70 à 80 % de lavascularisation du scaphoïde.

Les 20 ou 30 % restant correspondant à la partie distale duscaphoïde sont vascularisés par des branches antérieures del’artère radiale et l’arcade palmaire superficielle ; celles-cipénètrent dans l’os au niveau de la face externe de la tubéro-sité.

Le ligament de Testut radioscapholunaire, apparemmentvasculograisseux ne semble pas avoir une importance réelledans la vascularisation de l’os.

1.2.2. Le réseau intraosseux (Fig. 2)Les deux réseaux vasculaires ne présentent aucune anas-

tomose entre eux ; (type 1 selon Gelbermann [9]). La vascu-larisation du pôle proximal est uniquement assurée par le sys-tème intraosseux. On peut schématiquement comparer cettesituation à celle de l’extrémité supérieure du fémur. La conso-lidation des fractures se fait ainsi par le processus de « cree-ping substitution ». On comprend ainsi la difficulté de conso-lidation et le risque d’ostéonécrose des fractures proximalesdu scaphoïde.

2. Biomécanique et physiopathologie

Tout comme le lunatum et le triquetrum le scaphoïde n’aaucune attache tendineuse. Ces trois os de la première rangéedu carpe présentent une mobilité concordante [10] ; ils semettent en flexion et pronation lors de l’inclinaison radiale et

en extension et supination du poignet lors de l’inclinaisonulnaire. Le mécanisme exact de ce phénomène n’est pasencore clairement élucidé de nos jours [11]. Le scaphoïde acertes un rôle fondamental et primordial lors de ces mouve-ments. Au cours des mouvements de flexion extension du poi-gnet, il a une mobilité supérieure à celle du lunatum et dutriquetrum, mais inférieure à celle du capitatum.

Le scaphoïde est aussi soumis à d’importantes contraintesmécaniques. Au niveau de la radiocarpienne 20 % des char-ges du massif carpien est transmis à l’ulna. Sur les 80 % descharges transmises au radius [12], le scaphoïde en transmet60 % et le lunatum 40 % [13]. Enfin, au niveau de la médio-carpienne la transmission des charges de la 2e rangée vers la1re rangée est assurée pour :• 31 % au niveau de l’articulation trapézotrapézoïdoscaphoï-

dienne ;• 19 % au niveau de l’articulation capitatoscaphoïdienne ;• 29 % au niveau de l’articulation capitatolunaire ;• 21 % au niveau de l’articulation hamatotriquétrale [14].

Ces grandes sollicitations qui s’exercent sur cet os l’expo-sent ainsi facilement aux fractures. On pourrait penser à priorique les différents types de traits de fracture correspondent àdes mécanismes différents. En fait, cela ne semble pas être lecas. Dans les travaux expérimentaux lors des sollicitations enextension et compression du poignet, seule la modificationde la déviation frontale permet de noter certaines variations.En inclinaison radiale, on obtient des fractures par rupture dela corticale antérieure qui s’étend ensuite en arrière de l’os[15] , alors qu’en inclinaison ulnaire on retrouve des fractu-res par impaction au niveau du rebord postérieur du radius[16].

En pratique courante, on peut observer des fractures duscaphoïde dans bien d’autres circonstances y compris enflexion du poignet. Les fractures polaires surviendraient aprèsune subluxation postérieure suivie d’extension et les fractu-res tubérositaires par un mécanisme de compression.

La fracture crée un découplage des deux fragments du sca-phoïde perturbant ainsi la cinématique normale du carpe àl’origine de mouvements importants au niveau du foyer defracture. Le fragment proximal et distal ont une tendance natu-relle à se déplacer en sens inverse dans le plan sagittal. Cesmouvements sont exagérés lors de la flexion du poignet [17].Le mécanisme intime est encore controversé.A priori, le frag-ment proximal suit le lunatum qui, libéré de ses contraintes,se met du fait de sa géométrie en extension. Le fragment dis-tal part en flexion sous l’influence de l’articulation scapho-trapézotrapézoïdienne [11,17,18]. À ces mouvements dansle plan frontal s’associent aussi une translation dorsale, uneinclinaison radiale et une pronation du fragment inférieur [19].

Malgré une similitude du mécanisme lésionnel, l’instabi-lité du carpe associée à fracture du scaphoïde et tout particu-lièrement au niveau du ligament scapholunaire [15], est enfait rare. Les remaniements angulaires et plus particulière-ment l’aspect en DISI résultent le plus souvent d’une pertede substance osseuse antérieure correspondant à une instabi-lité adaptative [20].

Fig. 2. Schéma de la vascularisation intra osseuse du scaphoïde avec le pour-centage du territoire vascularisé correspondant à chaque branche artérielle.

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3. Les classifications

La vascularisation du scaphoïde étant assurée par une artèreunique ou dominante (Type 1 de Gelbermann), le siège dutrait de fracture constitue un facteur déterminant pour laconsolidation de la fracture. Dans la classification de Trojan[21], tout comme dans celle de Herbert [22] l’analyse du siègede la fracture manque de précision (Fig. 3).

3.1. Le siège et la direction du trait

Nous avons pu définir sur un nombre important de cas [23]le siège et la direction du trait. Il existe ainsi cinq types de

fractures dont l’analyse se fait en pratique courante en repé-rant le trait sur le cliché de face par rapport à la tubérositélatérale et la ligne de maximum de densité en-dedans (Fig. 4).

Si le trait passe en-dehors au niveau de la tubérosité laté-rale, il s’agit d’une fracture transtubérositaire ou type IV.Lorsqu’il est situé en dessous de la tubérosité latérale, il s’agitde fracture du pied ou du type V.

Avec un trait au-dessus de la tubérosité latérale, on est dansle cas des fractures corporéales ou polaires.

Quand le trait est très haut situé et aboutit en dedans auniveau de la jonction de la surface scapholunaire et de la lignede maximum de densité, il s’agit de la fracture polaire outype I.

Fig. 3. La classification des fractures du scaphoïde selon Herbert.


Dans les autres cas, si le trait est proche de la tubérosité; ils’agit alors d’une fracture corporéale basse ou type III.

Un trait situé plus haut, mais en dessous du niveau du traitde la fracture polaire, correspond à une fracture corporéalehaute ou type II.

À côté de ces fractures, il existe divers aspects particulierscorrespondant à des fractures parcellaires :• Les fractures distales (Type VI) dont on distingue trois for-

mes (Fig. 5).• Les avulsions parcellaires en copeau de la berge dorsale

sont reconnaissables sur l’incidence de 3/4 [24].• Les fractures frontales du pole proximal (Fig. 6) caracté-

risées par le signe de l’anneau proximal sur l’image deface [25].

3.2. Le déplacement

3.2.1. Fractures non déplacéesElles peuvent se présenter sous trois aspects différents :

• les fractures occultes, ici le trait n’est visible sur aucunedes incidences ;

• les fractures unicorticales, dans ce cas, le trait est visiblesur au moins deux incidences, mais sur aucune d’elles iln’existe une rupture de la corticale aux deux extrémités dutrait de fracture ;

• Enfin dans le cas des fractures bicorticales, le trait est netet parfaitement visible sur toutes les incidences avec unécart interfragmentaire de moins de 1 mm. Il existe cha-que fois une rupture de la corticale à chaque extrémité dutrait de fracture.

3.2.2. Fractures déplacéesEn dehors des cas de luxation, le déplacement est prati-

quement toujours identique pour chaque type de fracture. Ilexiste, en revanche, de grandes différences d’un type de frac-ture à l’autre. On considère comme déplacées les fracturesprésentant :• un écart interfragmentaire au niveau du trait [26] de plus

de 1 mm sur une seule des trois incidences habituelles. Ilexiste dans ce cas très souvent une interposition de syno-viale ;

• un décalage au niveau du trait de plus de 1 mm sur uneseule des trois incidences habituelles [27] ;

• une modification angulaire d’au moins 15° de l’angleintraosseux du scaphoïde [28] ;

• un décalage des travées osseuses comme cela est décritau niveau du col fémoral [29]. Il faut néanmoins soulignerque cette analyse est difficilement réalisable en pratiquecourante.Les fractures déplacées ont un risque accru de pseudarth-

rose et d’ostéonécrose [26,30].

3.2.3. Les fractures compliquées

3.2.3.1. La comminution. Dans de rares traumatismes com-plexes de luxations trans-scaphopérilunaires, on peut rencon-trer des fracas à l’origine de perte de substance osseuse pou-vant nécessiter une reconstruction par greffe (Fig. 7).

3.2.3.2. Lésions ligamentaires. Il existe en fait rarement unelésion du ligament scapholunaire associée à la fracture du

Fig. 4. Schéma des traits de fracture du scaphoïde (siège et direction) sur lecliché de face.T : La tubérosité radiale du scaphoïde. A1 : La surface radiale du scaphoïde.A2 : La 1/2 de la surface radiale du scaphoïde. A3 : Le 1/3 de la surfaceradiale du scaphoïde. B1 : La ligne de maximun de densité. B2 : La 1/2 de laligne de maximun de densité. B3 : Le 1/3 de la ligne de maximun de densité.

Fig. 5. Schéma des fractures parcellaires distales (Type VI) sur le cliché deface. A : fragment correspondant au 1/3 externe de la tubérosité distale. B :fragment correspondant à la moitié externe de la tubérosité distale. C : frag-ment correspondant au 1/3 médial de la tubérosité distale.

Fig. 6. Schéma de profil de la fracture frontale du pôle proximal.


scaphoïde même dans les cas de luxations trans-scapho-périlunaires où le déplacement est majeur [5,31]. En revan-che, il faut savoir penser à rechercher cette lésion en casd’écart interfragmentaire important (aux environs de 2 mm).Mais il ne faut pas confondre une désaxation intracarpiennequ’on peut constater en cas de pseudarthrose évoluée avecune lésion du ligament scapholunaire. Il existe certes dansles deux cas des modifications importantes de l’angle scapho-lunaire ou radiolunaire, mais dans le cas des désaxations,l’anomalie résulte non pas d’une lésion ligamentaire maisd’une perte de substance osseuse [20].

4. Les examens

4.1. L’examen clinique

Les signes d’examen physique sont assez sensibles maissont malheureusement très peu spécifiques [32,33] ; ils nepeuvent qu’évoquer ou faire suspecter l’éventualité d’une frac-ture. L’œdème au niveau de la tabatière anatomique n’aaucune spécificité [32]. La spécificité de la douleur provo-quée au niveau du tubercule du scaphoïde (57 %) est plusgrande que celle de la douleur provoquée au niveau de la taba-tière anatomique [34]. En revanche l’absence de sensibilitédouloureuse au niveau de la tabatière anatomique et du tuber-cule scaphoïdien permet pratiquement d’exclure l’existenced’une fracture du scaphoïde [35].

Cette faible spécificité se retrouve pour le test de la com-pression axiale du pouce dont la sensibilité est de 70 % maisla spécificité n’est que de 22 % [35].

Powell et al. [36] ont montré l’intérêt de la manœuvred’inclinaison ulnaire sur le poignet préalablement stabilisé

en pronation. Ce test a pour ces auteurs une valeur prédictivepositive (présence d’une fracture) de 52 % quand il est positif(déclenchant une douleur au niveau de la tabatière anatomi-que) et une valeur prédictive de 100 % (absence de fracture)s’il est négatif (indolore) ; aucun faux négatif n’ayant étéretrouvé.

En cas de déformation plus importante avec un poignetvolumineux, malgré une apparente indolence et/ou la persis-tance d’un bon secteur de mobilité, il faut évoquer la possi-bilité d’une fracture avec une luxation (luxation périlunaireou transcaphopérilunaire) dont près d’un quart passe encoreinaperçu au stade initial [31].

Ainsi, devant tout traumatisme du poignet –– qu’il s’agissed’une simple chute sur la main en extension ou d’un trauma-tisme violent tel un accident de moto, à l’origine d’une dou-leur ; plus évocateur encore, de la persistance d’une douleurinitialement négligée au niveau de la tabatière anatomi-que –– on doit évoquer le diagnostic de fracture du scaphoïdejusqu’à preuve du contraire [37].

4.2. L’examen radiographique

Les clichés radiographiques de première intention utilesen pratique courante pour découvrir une fracture du sca-phoïde doivent toujours comporter les deux clichés standardde face et de profil indispensables [38] pour préciser les rap-ports des os du carpe. Les clichés de 3/4 radial et ulnaire don-nent une vue étalée respectivement au niveau de la colonnelatérale (scaphoïde et trapèze) et médiale (triquetrum et hama-tum). Enfin, le cliché spécifique le plus usuel est le cliché deface poing fermé en inclinaison ulnaire de 20°.

Dans 97 % des cas, ces clichés radiographiques de pre-mière intention sont suffisants pour reconnaître une fracturedu scaphoïde [39]. Il faut dans certains cas s’aider d’un cli-ché comparatif du côté controlatéral sain pour avoir une réfé-rence.

Ainsi, dans la situation habituelle, il existe une rupture fran-che de la corticale sur chaque incidence avec un espace biendélimité (fracture bicorticale). L’aspect est encore plus neten cas de déplacement. Il faut en revanche, se méfier de latrop belle image tel l’aspect géodique du trait (Fig. 8) indi-quant une lésion ancienne (de plusieurs mois jusqu’à un an)[21]. La confusion d’un tel aspect avec celui d’une fracturerécente peut être à l’origine de litiges très graves tout parti-culièrement dans le cadre d’un accident du travail.

Mais souvent les choses ne sont pas aussi simples. Ainsi,une image d’encoche ou de décroché au niveau d’un seul bordou de la ligne de maximum de densité peut correspondre àune fracture partielle (fracture unicorticale).

Cependant, il faut se méfier d’une fausse image : un traitd’aspect irrégulier ou bordé d’un liseré dense correspond enfait au trajet d’un canal nourricier (Fig. 9).

Enfin devant un aspect normal des clichés, il faut garderprésent à l’esprit l’éventualité d’une fracture occulte. Surtoutsi à l’examen clinique il existe des douleurs ou un œdèmeimportant du poignet. On peut parfois dans ces cas être orienté

Fig. 7. Luxation trans-scaphorétrolunaire (radiographie de face) : on peutnoter un 3e fragment (flèche blanche).


par la disparition de la bande graisseuse périscaphoïdiennesur l’incidence de face [40].

4.3. Les examens complémentaires de seconde intention

Ils sont utiles pour révéler des fractures occultes, confir-mer ou préciser des aspects particuliers des fractures.

4.3.1. Les examens radiographiques particuliersEn cas de doute, [21,36] on peut envisager d’immobiliser

le poignet pendant deux semaines. En principe du fait de ladécalcification des fragments au voisinage du trait, la frac-ture peut alors être mise en évidence. Malheureusement, ceprocessus ne se produit pas en cas de fracture proximale.

On peut aussi envisager la réalisation d’agrandissements[41]. Dans notre pratique, la réalisation de clichés dynami-

ques en inclinaison ulnaire forcée (Fig. 10) nous permet derévéler ou confirmer l’existence d’une fracture par la mise enévidence d’un écart au niveau du trait [10] ; nous n’avons paseffectué d’étude prospective pour valider ce procédé.

4.3.2. La scintigraphieLa scintigraphie au technétium 99 (Fig. 11) ne présente

aucun faux négatif si l’examen est réalisé au moins 48 heuresaprès le traumatisme [42,43]. Elle donne en plus des infor-mations sur son ancienneté. Cela peut avoir dans certains casun grand intérêt médicolégal. L’absence d’anomalie permetd’éliminer formellement une fracture. Cet examen ne donneen revanche aucune information sur la topographique de lalésion [44]. Si l’irradiation est en fait faible, le coût est impor-tant et le délai d’attente souvent prolongé.

Fig. 8. Aspect géodique du trait de fracture : 8a : radiographie de face. 8b :image tomodensitométrique confirmant la fracture ancienne avec un légerdéplacement et la résorption osseuse.

Fig. 9. Fausse image de trait de fracture. 7a : radiographie de face : aspect detrait unicortical (flèche blanche). 7b : coupe tomodensitométrique montrantqu’il s’agit d’une image d’un canal vasculaire.


4.3.3. La tomodensitométrieCe n’est pas l’examen idéal pour révéler les fractures occul-

tes : il existe un risque de faux négatif [45]. En revanche, cetexamen est très intéressant pour préciser une image radiogra-phique douteuse, analyser le foyer de fracture et le déplace-ment [46]. C’est en fait l’examen de choix pour contrôler laconsolidation.

La reconstruction tridimensionnelle est d’un intérêt limitévu la grossièreté de l’image. L’arthroscanner est intéressanten cas de lésion ligamentaire.

4.3.4. L’IRMLa sensibilité et la spécificité de l’IRM sont très grandes

avoisinant un taux de 100 %. C’est l’examen de choix pour lediagnostic des fractures occultes. Elle permet également unebonne analyse du foyer de fracture et du déplacement [47–51].

Son coût et le délai nécessaire pour le réaliser font que cetexamen n’est réalisé que si l’on veut éventuellement appré-cier la vitalité d’un fragment [52] ou suivre l’évolution de laconsolidation dans des formes complexes [53].

4.3.5. Les ultrasonsL’échographie est une technique non invasive mais elle

n’a pas encore fait la preuve de sa fiabilité pour le diagnosticprécoce des fractures occultes [54]. Le critère le plus spéci-fique étant la rupture de la corticale [55].

4.3.6. L’arthroscopieL’arthroscopie trouve son indication si elle est envisagée

comme un procédé de traitement. C’est la meilleure façonpour confirmer l’existence d’une éventuelle lésion ligamen-taire [56,57].

4.4. Notre pratique courante

Notre attitude n’est pas univoque, mais dictée par l’aspectdes clichés radiographiques de première intention.

4.4.1. les clichés radiographiques de première intentionsont normaux

En cas de traumatisme violent avec des douleurs impor-tantes et la présence d’un œdème volumineux à l’examen cli-

nique, il faut suspecter au minimum une fracture ou une lésionligamentaire. Nous réalisons alors en priorité un cliché radio-graphique dynamique de face en inclinaison ulnaire forcée(en associant un traitement sédatif). Si cet examen est positifet révèle un trait de fracture, le diagnostic est fait. Dans le cascontraire, nous envisageons une immobilisation temporaire,en prévoyant au plus vite non pas une tomodensitométrie(scanner) vu le risque important de faux négatif, mais uneIRM ou si le délai d’obtention de cet examen est trop long,une scintigraphie. Dès lors toute ambiguïté sera levée.

Fig. 10. Étude dynamique en inclinaison ulnaire forcée d’une lésion sus-pecte de fracture du scaphoïde chez un enfant. 10 a : vue de face en eninclinaison ulnaire statique. 10b : vue de face en en inclinaison ulnaire for-cée ; le trait devient évident.

Fig. 11. Examen par scintigraphie dans le cas d’une image radiographiquesuspecte de fracture du scaphoïde. 11a : radiographie oblique initiale. 11b :scintigraphie réalisée à la 72e heure. L’image tardive révèle tout commel’image précoce l’existence d’une fracture sans précision de la topographieexacte.


4.4.2. les clichés radiographiques de première intentionsont anormaux mais il s’agit d’un aspect douteux

Nous réalisons également un cliché radiographique dyna-mique de face en inclinaison ulnaire forcée (associant un trai-tement sédatif). Si cet examen ne permet pas de conclure(l’image suspecte n’étant pas modifiée), nous nous envisa-geons alors un examen par tomodensitométrie permettant depréciser l’anomalie ; trait de fracture net ou partiel, fausseimage construite voire un simple canal nourricier...

De même, pour préciser la taille des fragments, le dépla-cement..., nous faisons réaliser un examen par tomodensito-métrie.

En revanche, il n’est pas facile de préciser l’état des liga-ments. En cas de suspicion de lésion ligamentaire associée àla fracture, seule l’arthroscopie permet de faire le diagnosticde lésion ligamentaire. Cela plaide en faveur du vissage sousarthroscopie. En réalité, en dehors des cas de luxations trans-caphopérilunaire, les fractures du scaphoïde ne sont que rare-ment associées à une lésion ligamentaire franche (entorsegrave avec solution de continuité) ; il s’agit le plus souventde lésions ligamentaires partielles.

5. Le traitement

5.1. Le traitement orthopédique

5.1.1. Le mode d’immobilisationL’immobilisation comporte toujours une manchette circu-

laire. La position d’immobilisation du poignet qu’elle soit enposition de flexion, neutre ou d’extension n’est en fait pasdéterminante pour la consolidation. En revanche, lorsque lepoignet a été immobilisé en position de flexion, la récupéra-tion de la mobilité est toujours moins bonne [58]. Dans leplan frontal, il faut éviter l’inclinaison ulnaire ; l’inclinaisonradiale tout en étant plus adaptée n’est pas pour autant la posi-tion idéale.Ainsi, la position intermédiaire dans les deux plansfrontal et sagittal, qui correspond à notre pratique courante,reste la position de choix.

L’étude randomisée de Clay et al. [59] montrant qu’iln’existe pas de différences significatives entre les séries dontle pouce a été immobilisé ou non, permet de battre en brèchele vieux dogme de la nécessité d’immobiliser le pouce.

Enfin, les résultats des travaux expérimentaux [60,61] etcliniques [62,63] concernant l’intérêt d’immobiliser ou nonle coude sont totalement contradictoires. S’il n’est pas néces-saire d’immobiliser le coude de façon systématique, il fauten revanche l’envisager dès qu’il existe un risque de retard deconsolidation du fait de la situation proximale du trait (type Iou II) ou en cas de retard de la prise en charge de la fracture[64].

Il est important de bien mouler le plâtre dans le creux de lapaume de la main [65] et sur la face dorsale au niveau de lafossette crucifixion [66]. Malheureusement, l’utilisation deplus en plus grande des résines dont la plasticité est très fai-ble, rend cela pratiquement impossible. De plus, ces résines

sont, en raison de leur très grande dureté, aussi une source deconflits cutanés mineurs au niveau des bords libres. Mais ilest encore plus important de le refaire chaque fois que lepatient ressent du jeu à l’intérieur du plâtre du fait de la résorp-tion de l’œdème.

5.1.2. Les contraintes socioprofessionnellesClassiquement l’immobilisation comporte un arrêt de toute

activité manuelle ; la reprise des activités professionnelles ousportives n’étant envisagée qu’après la consolidation du foyerde fracture. Le patient est ainsi exclu du travail ou du sportpendant au moins huit à 16 semaines. Actuellement diffé-rents auteurs ont rapporté des aménagements avec la possi-bilité de la reprise d’une activité sportive [66,67] en rempla-çant la manchette par une attelle adaptée conforme auxexigences de la fédération sportive pendant les compétitionsou activités professionnelle [68] dans la mesure où il s’agitde travailleurs du secteur tertiaire. Les résultats étant tout àfait similaires à ceux des séries classiques.

5.2. Le traitement chirurgical

5.2.1. Le matériel

5.2.1.1. Les broches. Elles assurent une stabilité satisfaisantedans la mesure où on utilise deux broches divergentes. Cemontage est très intéressant en cas de fracture comminutiveou avec un troisième fragment. Elles ne permettent pas d’avoirde la compression dans le foyer de fracture et nécessitent uneimmobilisation complémentaire.

5.2.1.2. Les vis (Fig. 12). Au départ on utilisait les vis clas-siques en acier inoxydable [69] dont la taille était excessivepar rapport à celle du scaphoïde (Fig. 12 a). Actuellement onutilise encore ce type de vis classique en acier de 2 mm (Syn-thes*) pour le vissage standard (de distal en proximal) et lesmini-vis en alliage de titanium de diamètre de 1,2 ou 1,7 mm(Leibinger*) pour le vissage de proximal en distal.

L’introduction de la vis de Herbert [22,70] a ouvert la voieà l’ostéosynthèse moderne. Cette vis (Fig. 12 b) est caracté-risée par l’absence de tête permettant ainsi de l’enfouir com-plètement dans l’os. Le filetage n’est pas continu ; elle com-porte un filetage proximal de grand diamètre à pas court, uncorps lisse et un filetage distal de petit diamètre à pas long.La différence de deux pas de vis permettant de générer uneffet de compression entre les fragments. Les travaux expé-rimentaux ont, par ailleurs, montré que cette vis était en faitpeu compressive malgré son pas différentiel [71]. La mise enplace de la vis est facilitée par l’utilisation d’un appareil ancil-laire. Néanmoins ce dernier peut être traumatisant pour lepôle proximal et la jonction scapholunaire et nécessited’ouvrir l’articulation scaphotrapézorapézoïdienne et par-fois même de créer une véritable tranchée dans le trapèze.

Depuis, divers modèles sont apparus présentant en com-mun la caractéristique d’être canulée permettant ainsi de sepasser de l’utilisation d’un ancillaire spécial pour sa mise en


place. La vis étant, dans ce cas, guidée par la broche qui a étémise en place préalablement sous contrôle radioscopique.Actuellement il existe trois types de vis canulées :

Les vis à tête standard et filetage non continu. Il s’agitd’une adaptation des vis classiques pour os spongieux. Ellesexistent en alliage de titane ou en acier inoxydable (Syn-thes*).

Les vis à tête enfouie et à filetage non continu (Fig. 12b).C’est le modèle dérivé de la vis de Herbert princeps dont laplus proche est la vis canulée de Whipple Herbert [72] ou lavis HBS (Zimmer*). Elle est, comme la vis AO*, supérieureà la vis de Herbert classique [73–75]. Actuellement, plu-sieurs sociétés présentent de tels modèles en alliage de titaneavec des variantes au niveau du pas et du diamètre du filetageet aussi dans le mode de progression de la longueur des vis(croissance de 1 ou 2 mm). Pour chaque type de vis on dis-pose d’un modèle standard dont le diamètre du pas de visproximal est voisin de 4 mm et d’un modèle mini dont cediamètre est aux alentours de 3,2 mm. Ce modèle étant uti-lisé pour réaliser le vissage des fractures proximales.

Vis à tête enfouie et à filetage continu. C’est la visAcutrack (ACUMED*). Elle est de forme conique et le pasdu filetage est progressif (Fig. 12 c). Elle est égale ou supé-rieure à la vis AO et supérieure à tous les niveaux à la vis deHerbert [76]. Son principal inconvénient réside, à notre pointde vue, dans l’importance de son volume par rapport au restede l’os.

5.2.1.3. Matériel d’ostéosynthèse par apposition (Fig. 13).Les agrafes. Les agrafes classiques non autocompressivess’adaptent mal sur l’os et font ainsi saillie et limitent ainsi la

mobilité du poignet. Il faut impérativement prévoir l’ablationdu matériel.

L’agrafe anatomique ScaPhix (Fig. 13a) autocompressivepermet, vu sa forme anatomique, d’éviter cet inconvénient[77]. De plus elle assure une bonne stabilisation avec de lacompression au niveau foyer de fracture. Sa mise en placenécessite un abord large mais on peut se passer la plupart dutemps de l’utilisation du contrôle radiographique peropéra-

Fig. 12. Le matériel d’ostéosynthèse : les vis. 12a : les modèles de vis classique. 12b : vis à tête enfouie et à filetage non continu selon le principe de Herbert*(La vis princeps de Herbert est non canulée, les modèles dérivés étant toujours canulées). 12c : vis à tête enfouie et à filetage continu de forme conique (visAcutrack*).

Fig. 13. Le matériel d’ostéosynthèse par apposition. 13a : agrafe anatomi-que Scaphix*. 13b : plaque vissée de Ender*.


toire. Son utilisation est en fait surtout intéressante dans lesfractures déplacées et les pseudarthroses.

Les plaques vissées de Ender* (Fig. 13b). Il s’agit d’unevéritable plaque vissée créant une saillie importante. Son uti-lisation est exceptionnelle de nos jours [78].

5.2.2. Les techniques

5.2.2.1. Traitement chirurgical ciel ouvert. La voie latéralen’a pas sa place ici car elle donne un jour incomplet sur l’oset il est difficile de mettre en place une vis qui soit bien cen-trée par cette voie.

La voie antérieure [79]. L’incision est centrée sur le tuber-cule du scaphoïde. Pour prévenir le risque de cicatrice rétrac-tile, on peut faire une voie brisée voire une voie transversale.On ouvre la gaine du fléchisseur radial du carpe et le tendonest rétracté du côté ulnaire. La capsule étant incisée du tuber-cule à la pointe de la styloïde radiale.

À ce moment il faut préparer l’orifice d’entrée de la vis.Sachant qu’il est important que la vis soit en situation cen-trale dans l’os (Fig. 14a) [80–82] ce dernier doit être le plusdistal et antérieur. Il faut éviter dans la mesure du possibled’ouvrir l’articulation scaphotrapézotrapézoïdienne. En effet,le fait d’aborder l’articulation scaphotrapézotrapézoïdienneexpose au risque de complications précoces avec d’importan-tes douleurs en cas de saillie de la vis (Fig. 14b) ou tardivesavec apparition d’arthrose secondaire [83,84]. Néanmoins,dans le cas de fractures distales type IV et surtout V, il estprudent de l’ouvrir pour pouvoir bien centrer la vis par rap-port à l’axe du scaphoïde. En effet, dans ces cas de figure,une vis non centrée a un trajet oblique dans le fragment distalet la prise est alors précaire et il n’est plus possible de sepasser d’une immobilisation complémentaire.

En cas de fracture déplacée, on réalise la réduction soitpar des manœuvres indirectes de pronosupination du poignetsoit par des manœuvres directes sur les fragments par l’inter-médiaire d’une broche placée dans chacun des fragments. Laréduction une fois obtenue est fixée par une broche tempo-raire. Après avoir au préalable contrôlé le bon positionne-ment de la broche guide sous scopie, on met en place la viscanulée dont on a bien sûr aussi défini au préalable la bonnelongueur. Cette voie donne un accès large sur la partie anté-rieure de l’os ; ce qui est essentiel pour contrôler la réductiond’une fracture. Elle respecte la vascularisation dorsale [84].En revanche, il existe un risque de cicatrice hypertrophique.Le ligament radioscaphocapital est sectionné ; il existe de cefait un risque théorique d’instabilité [85] qui ne se vérifie pasdans la pratique [70].

De même il n’est pas possible d’apprécier l’état du liga-ment scapholunaire et encore moins de le réparer en cas delésion.

La voie dorsale. Elle été utilisée au début dans les cas depseudarthrose [86,87]. L’incision est centrée sur le tuberculede Lister en respectant les branches de division du nerf radial.

On ouvre la capsule entre le 2e et 4e compartiment desextenseurs. Il faut veiller à respecter l’extenseur propre du

pouce ; en cas de doute on peut le libérer de sa gaine. Maissurtout il faut respecter les vaisseaux allant à la crête dorsaleet pour cela il ne faut surtout pas décoller la capsule à ceniveau. Pour s’agrandir, il est préférable de grignoter l’os auniveau du bord postérieur du radius ; une réinsertion lâche ouincomplète de la capsule à ce niveau étant à priori sans consé-quence fonctionnelle.

C’est la voie d’abord par excellence pour l’ostéosynthèsedes fractures du 1/3 proximal du scaphoïde [88]. Elle permetun accès large sur la partie proximale de l’os et l’ostéosyn-

Fig. 14. Ostéosynthèse par vis. 14a : radiographie de 3/4 oblique : la vis estbien centrée. En revanche, on peut noter un débord de la vis dans l’espacescaphotrapézotrapézoïdien. 14b : image tomodensitométrique confirmant ledébord de la vis dans l’espace.


thèse est réalisée avec une facilité extrême. De plus elle per-met de contrôler l’état du ligament scapholunaire et de le répa-rer.

En revanche, elle ne donne aucun accès sur la partie anté-rieure de l’os dans le cas de fractures des 2/3 distaux du sca-phoïde. Le risque de lésion iatrogénique des vaisseaux peutêtre évité en veillant à respecter les pédicules dorsaux appa-rents [84].

La perte de substance du cartilage résultant de la mise enplace de la vis se comble avec un tissu fibrocartilagineuxformé à partir des cellules de la moelle osseuse [89].

Il faut aussi souligner le risque de refens du fragment proxi-mal dans le cas de fractures du pôle proximal (petit frag-ment). Ainsi ici il faut disposer des minivis. Il faut dans lamesure du possible stabiliser le fragment par une broche tem-poraire de 8/10e de mm qui est située en dehors du trajet de lavis pour éviter tout déplacement du fragment proximal lorsdu vissage. Mais parfois, il peut s’avérer être dangereux devouloir mettre en place à tout prix une vis sous peine de créerun refens voire un véritable éclat ; il faut ainsi savoir s’arrêterlà en laissant en place la broche temporaire en ajoutant selonle cas une 2e broche pour bien neutraliser tout risque de dépla-cement ; le matériel sera alors retiré au 3e mois.

Voies combinées. C’est une éventualité rare qui présenteun risque important de dévascularisation.

5.2.2.2. Traitement chirurgical percutané. Cette technique apour but de minimiser le risque de cicatrice hypertrophiqueet de respecter l’intégrité des formations capsuloligamentai-res et la vascularisation. Proposée initialement par Streli en1970 [90], cette technique connaît actuellement un vif intérêtdans les cas de fractures non déplacées habituellement trai-tées par immobilisation plâtrée dans le but de réduire la duréede l’immobilisation et d’augmenter le pourcentage de tauxde consolidation [91–96].

L’intervention est réalisée en utilisant une voie d’abordminime grâce à l’aide de la radioscopie qui est de plus enplus performante. La voie antérieure est facilement intégréepar la plupart des chirurgiens maîtrisant bien la voie anté-rieure à ciel ouvert. En cas de fractures polaires, il faut envi-sager la voie postérieure.

Plus récemment, Whipple [72] a introduit le concept duvissage primaire avec une vis de Herbert perforée canuléemodifiée en associant à l’examen radioscopique l’utilisationde l’arthroscopie qui permet d’analyser le foyer de fracture,de contrôler la réduction et de mettre en évidence d’éventuel-les lésions associées [56,91,97–101]. Cette technique estactuellement réalisée par voie antérieure ou postérieure.

Il faut une fois la synthèse réalisée, vérifier par un contrôleradioscopique l’alignement du carpe et la bonne mobilité.Nous réalisons aussi un examen dynamique de face en trans-lation ulnaire pour rechercher une éventuelle lésion ligamen-taire grave associée et méconnue.

5.2.3. Les soins postopératoiresEn général, les complications sont rares [70,92,94,96–

98].

L’immobilisation est impérative pendant la phase de cica-trisation. Ensuite, on peut envisager une mobilisation progres-sive et intermittente avec une orthèse amovible.

La reprise des activités étant envisagée selon la stabilitédu montage et en l’absence d’instabilité ligamentaire chezles sujets n’ayant pas une activité de force à partir de la 3e

semaine [70]. Dans les autres cas, il est conseillé d’attendrela confirmation de la consolidation au vu d’examens régu-liers par tomodensitométrie avant d’autoriser la reprise desactivités [102].

Whipple [72] recommande une immobilisation plâtrée desix semaines avec la possibilité de la reprise d’activité souscouvert d’une immobilisation dans une orthèse moulée.

6. Indications

Il faut nuancer son attitude en tenant compte des caracté-ristiques de la fracture : la direction du trait, le déplacementla taille de l’os, l’existence éventuelle de lésions associéesmais aussi le délai par rapport à la survenue du traumatisme[3,103].

Il faut aussi prêter une attention toute particulière au patientlui-même ; son âge, ses habitudes (s’il est fumeur ou non),ses impératifs professionnels et de sa capacité à respecterl’interdiction de réaliser des activités en force.

6.1. Fractures non déplacées

Jusqu’à présent l’immobilisation plâtrée était le « GoldenStandard » des auteurs anglo-saxons permettant d’obtenir laconsolidation après une immobilisation pendant neuf à12 semaines dans 90 à 100 % des cas [26].

Actuellement, au vu des bons résultats des techniques chi-rurgicales par voie percutanée, le traitement chirurgical deprincipe tend à s’imposer de plus en plus. Bond et Shin [104]ont comparé dans une étude prospective randomisée deuxgroupes de fractures non déplacées du tiers moyen dont 11étaient traitées par vissage percutané et 14 étaient traitées parplâtre. Dans chaque groupe, toutes les fractures ont conso-lidé, en revanche dans le groupe des fractures opérées, laconsolidation a été acquise quatre semaines plus tôt que dansle groupe des fractures traitées par plâtre et la reprise du tra-vail a également été possible sept semaines plus tôt.

Néanmoins, ces résultats encourageants doivent être confir-més par des travaux comportant un plus grand nombre de casayant aussi un recul plus important. En effet, des séries plusanciennes font état de complications à distance telle l’arth-rose scaphotrapézotrapézoïdienne [105].

Par ailleurs, lors du traitement orthopédique, il est aussipossible d’envisager des aménagements. Ainsi, chez les spor-tifs, on peut alterner l’immobilisation plâtrée par le port d’uneattelle « fonctionnelle » pendant les compétitions et ce avecun taux de consolidation de 90 % à trois mois [66,67]. Demême, chez les patients du secteur tertiaire, on peut envisa-ger la reprise précoce des activités professionnelles sans com-


promettre la bonne évolution de la fracture et sans les incon-vénients de l’immobilisation (raideurs articulaires, atrophiemusculaire) habituellement mentionnés [68].

En cas de fractures occultes où le problème est surtout defaire le diagnostic, nous réalisons toujours un traitement ortho-pédique.

Dans les fractures non déplacées (il n’existe pas de déca-lage) et stables avec sur le cliché radiographique un trait àpeine visible ou si le trait est visible, l’écart interfragmen-taire est minime, le traitement orthopédique reste pour nousl’option de choix. Nous utilisions une manchette prenant lepouce pendant trois mois. Au vu des travaux de Clay [55]nous laissons actuellement le pouce libre. En revanche le délaide trois mois reste pour nous intangible. En effet, il est diffi-cile d’affirmer avec certitude la consolidation avant ce délai.Il peut ne peut être diminué que si l’on peut avoir la certitudede la consolidation osseuse par un examen tomodensitomé-trique. De toute façon, nous revoyons toujours systématique-ment le patient dans un délai de six mois à un an pour confir-mer la consolidation [65].

En revanche, chaque fois qu’il existe un risque d’échecavec le traitement orthopédique ; fractures proximales de typeI ou type II ou fractures vues avec un retard important (au-delà de 6 semaines) nous réalisons le traitement chirurgicalpar vissage percutané.

En cas d’impératifs d’ordre professionnel, sportif ou deloisir, nous envisageons le vissage percutané d’une fracturenon déplacée et stable dans la mesure où il est possible deréaliser un montage solide. Nous informons toujours le patientde l’éventualité de circonstance ne permettant pas d’arriver àun montage solide qui seul permet la mobilisation précoceavant la 6e semaine. Dans tous les cas, les manœuvres de forcene sont autorisées qu’après avoir obtenu la consolidationosseuse.

6.2. Fractures déplacées simples

Il s’agit de fractures déplacées non comminutives et sanslésion ligamentaire associée. Il existe un écart interfragmen-taire important pouvant être le témoin d’une interposition desynoviale et/ou un décalage de plus de 1 mm sur au moinsl’une des incidences. Ici, l’ostéosynthèse classique à cielouvert est unanimement reconnue comme l’option de choix[3,26,27,65,70,106].

Le choix de la technique et de la voie d’abord dépendenten fait du siège du trait ainsi que des habitudes chirurgicalesde chacun. Il faut veiller à réduire parfaitement le déplace-ment ; les cals vicieux étant toujours mal tolérés [107]. Il fautsavoir rechercher l’existence d’une interposition de syno-viale. Il peut être utile pour réduire le déplacement, de stabi-liser chaque fragment avec une broche pour pouvoir mieuxles manipuler. Enfin, il faut contrôler la réduction à l’ampli-ficateur de brillance avant de mettre en place la vis.

Ainsi, dans les cas de fractures situées au niveau du tiersmoyen ou distal (Type 3, 4 ou 5) nous réalisons un abord parvoie antérieure. Le vissage à tête enfouie et à filetage non

continu a notre préférence. En cas de fracture distale (typeV), nous ouvrons toujours l’articulation scaphotrapézotrapé-zoïdienne pour être certain de pouvoir bien centrer la vis. Encas de fractures du tiers proximal (Type 1 ou 2), nous réali-sons un vissage par voie postérieure [86,102] en utilisant uneminivis canulée à tête enfouie et à filetage non continu voireune vis en titanium de 1,2 ou 1,7 mm (Leibinger).

7. Conclusion

Les fractures du scaphoïde carpien sont encore, malgrél’amélioration croissante des procédés d’imagerie, encore sou-vent diagnostiquées avec retard. En cas de doute, il ne fautpas hésiter à s’entourer d’un examen scintigraphique ou d’uneIRM.

Le traitement orthopédique reste pour nous justifié dans lecas de fractures non déplacées. Malgré l’amélioration de laqualité des vis d’ostéosynthèse et les progrès des procédés decontrôle peropératoire par la radioscopie et/ou l’arthrosco-pie. Dans ces cas, si on envisage un vissage percutané uni-quement en raison d’un impératif d’ordre sportif ou profes-sionnel, il faut être certain de pouvoir obtenir un montagesolide permettant de limiter la durée d’immobilisation.

En cas de fracture déplacée, l’ostéosynthèse est la règle,les modalités variant en fonction du siège de la fracture et deshabitudes personnelles.

Références

[1] Staniforth P. Scaphoid fractures and wrist pain-time for new thinking.Injury 1999;22:435–6.

[2] Larson CF, Brondum V, Skov O. Epidemiology of scaphoid fracturesin Osense. Dennmark Acta Orthop Scand 1992;63:216–8.

[3] Langhoff O, Andersen JL. Consequences of late immobilization ofscaphoid fractures. J Bone Joint Surg 1988;13B:77–9.

[4] Braithwaite IJ, Jones WA. Scapho-lunate dissociation occuring withscaphoid fracture. J Hand Surg 1992;17 B:286–8.

[5] Herzberg G. Fractures du scaphoide avec lésions ligamentaires. RevChir Orthop 1988;74(Suppl 1):683–752 (In Symposium Fractures etpseudarthroses du scaphoïde carpien).

[6] Gelberman RH, Menon J. The vascularity of the scaphoid bone. JHand Surg 1980;5:508–13.

[7] Taleisnik J, Kelly PJ. The extraosseous and intraosseous blood supplyof the scaphoid bone. J Bone Joint Surg 1966;48A:1125–37.

[8] Obletz BE, Halbstein BM. Non union of fractures of the carpalnavicular. J Bone Joint Surg 1938;20:424–8.

[9] Gelberman R, Gross M. The vascularity of the wrist. Identification ofarterial patterns at risk. Clin Orthop 1986;202:40–9.

[10] Schernberg F. In: Le Poignet. Radio-anatomie et Chirurgie. Paris:Masson Editeur; 1992. p. 40–1.

[11] Kauer JM. Functionnal anatomy of the wrist. Clin Orthop Rel Res1980;149:9–20.

[12] Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radio-ulnar joint.Clin Orthop rel Res 1984;187:26–34.

[13] Viegas SE, Patterson R, Peterson P, et al. The effects of various loadspaths and different loads on the load transfer characteristics of thewrist. J Hand Surg 1989;14A:458–65.

[14] Horii E, Garcia-Elias M, Bishop AT, et al. Effect on force transmissionaccross the carpus in procedures used to treat Kienboock’s disease. JHand Surg 1990;15A:393–400.


[15] Weber ER, Chao EYS. An experimental approach to the mechanismof scaphoid waist fractures. J Hand Surg 1978;3:142–8.

[16] Mayfield JK. Mechanism of carpal injuries. Clin Orthop 1980;149:45–54.

[17] Smith DK, An KN, Cooney WP, et al. Effects of a scaphoid waistosteotomy on carpal kinematics. J Orthop Res 1989;7:590–8.

[18] Mac Conaill M. The mechanical anatomy of the carpus and its bearingon some surgical problems. J Anat 1941;75:166–75.

[19] Kaneshiro SA, Failla JM, Tashman S. Scaphoid fracture displacementwith forearm rotation in a shortarm thumb spica cast. J Hand Surg1999;24A:984–91.

[20] AllieuY. Instabilité du carpe - Instabilités ligamentaires et désaxationsintracarpiennes. Démembrement du concept d’instabilité du carpe.Ann Chir Main 1984;3:316–21.

[21] Trojan E, Mourgues G. Fractures et Pseudarthroses du scaphoïdecarpien. Etude Thérapeutique. Rev Chir Orthop 1959;4:614–77.

[22] Herbert TJ, Fisher WE. Management of the fractured scaphoid using anew bone screw. J Bone Joint Surg 1984;66B:114–23.

[23] Schernberg F, Elzein F, Gerard Y. Étude anatomoradiologique desfractures du scaphoïde carpien. Problème des cals vicieux. Rev ChirOrthop 1984;70(II Suppl.):55–63.

[24] Compson JP, Waterman JK, Spencer JD. Dorsal avulsion fractures ofthe scaphoid: diagnostic implications and applied anatomy. J HandSurg 1993;18B:58–61.

[25] Herzberg G, Foissier D, Falaise C. Coronal fractures of the proximalscaphoid: the proximal ring sign. J Hand Surg 2003;28B:500–3.

[26] Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Fractures of the scaphoid : arationale approach to management. Clin Orthop 1980;149:90–7.

[27] Eddeland A, Eiken O, Hellgreen E, Ohlson NM. Fractures of thescaphoid. Scand J Plast Reconstr Surg 1975;9:234–9.

[28] Amadio PC, Berquist TH, Smith DK, Ilstrup DM, Cooney WP, Lin-scheid RL. Scaphoid malunion. J Hand Surg 1989;14A:679–87.

[29] Vogel S, Tralles D, Brückner R, Hofmann H. Formen der Spongiosa-dislokation bei dem Kahnbeinbruch der Hand. Beitr Orthop 1973;20:346–55.

[30] Szabo RM, Manske D. Displaced fractures of the scaphoid. ClinOrthop 1988;230:30–8.

[31] Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL, Amadio PC, Cooney WP,Stalder J. Perilunate dislocations and fracture-dislocations: a multi-center study. J Hand Surg 1993;18A:768–79.

[32] Waizenegger M, Barton N, Davi T, Wastie M. Clinical signs inscaphoid fractures. J Hand Surg 1994;19B:743–7.

[33] Kondoyannis TN. Clinical Sign in suspected fracture of the carpalscaphoid. J Bone Joint Surg 1982;64 A:784.

[34] Freeland P. Scaphoid tubercle tenderness: a better indicator ofscaphoid fractures? Arch Emerg Med 1989;6:46–50.

[35] Schubert HE. Scaphoid fracture. Can Fam Physician 2000;46:1825–32.

[36] Powell JM, Lloyd GJ, Rintoul RF. New clinical test for fracture of thescaphoid. Can J Surg 1988;31:231–8.

[37] Watson J. Fractures and joint injuries. 4e Edition. Baltimore: Williamand Wilkins; 1955 (Vol. 2).

[38] Schernberg F. Roentgenographic examination of the wrist: a system-atic study of the normal, lax and injured wrist. Part 1. The standard andPositional Views. J Hand Surgery 1990;15B:210–9.

[39] Dias JJ, Thompson J, Barton NJ, Gregg PJ. Suspected scaphoidfractures. The value of radiographs. J Bone Joint Surg 1990;72B:98–101.

[40] Terry DW, Ramin JE. The navicular fat strip.A useful roentgen featurefor evaluating wrist trauma. Am J Roentgenol 1975;124:25–8.

[41] Roolker W, Tiel-van Buul MMC, Bossuyt PMM, Bakker AJ, Bos KE,Marti RK, et al. Carpal Box Radiography in Suspected ScaphoidFracture. J Bone Joint Surg0 1996;78B:535–9.

[42] Ganel A, Engel J, Oster Z, et al. Bone scaning in the assessment offracture of the scaphoid. J Hand Surg 1979;4A:540–3.

[43] Tiel-van Buul MM, van Beek EJ, van Dongen A, van Royen EA. Thereliability of the 3-phase bone scan in suspected scaphoid fracture: aninter- and intra-observer variability analysis. Eur J Nucl Med 1992;19:848–52.

[44] Waizenegger M, Wastie ML, Barton NJ, Davis TR. Scintigraphy in theevaluation of the clinical scaphoid fracture. J Hand Surg 1994;19B:750–3.

[45] Garbuio P, Verdenet J, Runge M, Gerard F. Remise en question desattitudes diagnostiques classiques des fracture occultes du scaphoidecarpien. La Main. 1997 (2,3 bis 241).

[46] Sanders WE. Evaluation of the humpback scaphoid by computedtomography in the longitudinal axial plane of the scaphoid. J HandSurg 1988;13A:182–7.

[47] Fowler C, Sullivan B, Williams LA. A comparison of bone scintigra-phy and MRI in the early diagnosis of the occult scaphoid waistfracture. Skeletal Radiol 1998;27:683–7.

[48] Gaebler C, Kukla C, Breitenseher MJ, Mrkonjic L, Kainberger F,Vecsei V. Limited diagnostic value of macroradiography in suspectedscaphoid fractures. Acta Orthop Scand 1998;69:401–3.

[49] Hunter JC, Escobedo E-M, Wilson AJ, Hamel DP, Zink-Brody G-C,Mann FA. MRImaging of clinically suspected scaphoid fractures. AmJ Radiol 1997;168:1287–93.

[50] Maeda T, Nakamura R, Miura Tmakino N. Magnetic resonance imag-ing in scaphoid fractures. J Hand Surg 1992;17B:20–7.

[51] Raby N. Magnetic resonance imaging of suspected scaphoid fracturesusing a low field dedicated extremity MR system. Clin Radiol 2001;56:316–20.

[52] Perlik PC, Guilford B. Magnetic resonance imaging to asess vascular-ity of the scaphoid non union. J Hand Surg 1991;16A:479–84.

[53] Kulkarni RW, Wollstein R, Tayar R, Citron N. Patterns of healing ofscaphoid fractures: the importance of vascularity. J Bone Joint Surg1999;81B:85–90.

[54] Munk B, Bolvig L, Kroner K. Ultrasound for diagnosis of scaphoidfractures. J Hand Surg 2000;25B:369–71.

[55] Hauger O, Bonnefoy O, Moinard M, Bersani D, Diard F. Occultfractures of the waist of the scaphoid: early diagnosis by hig-spatial-resolution sonography. AJR Am J Roentgenol 2002;178:1239–45.

[56] Schadel-Hopfner M, Bohringer G, Gotzen L. Percutaneous osteosyn-thesis of scaphoid fracture with the Herbert-Whipple screw-techniqueand results. Handchir Mikrochir Plast Chir 2000;32:271–6.

[57] Toh S, Nagao A, Harata S. Severely displaced scaphoid fracturetreated by arthroscopic assisted reduction and osteosynthesis. JOrthop Trauma 2000;14:299–302.

[58] Hambidge JE. Acute fractures of the scaphoid. Treatment by castimmobilization with the wrist in flexion or extension? J Bone JointSurg 1999;81B:91–2.

[59] Clay NR, Dias JJ, Costigan PS, Greggs PJ, Barton NJ. Need the thumbbe immobilised in scaphoid fractures? A randomised prospective trial.J Bone Joint Surg 1991;73B:828–32.

[60] Falkenberg P. An experimental study of instability during supinationand pronation of the fractured scaphoid. J Hand Surg 1985;10B:211–3.

[61] Kuhlmann JN, Boabighi A, Kirsch JM, Mimoun N, Baux S. Étudeexpérimentale de l’immobilisation plâtrée des fractures du scaphoïdecarpien. Rev Chir Orthop 1987;73:49–56.

[62] Alho A, Kankaanpaa U. Management of fractured scaphoid bone. Aprospective study of 100 fractures. Acta Orthop Scand 1975;46:737–43.

[63] Terkelsen CJ, Jepsen JM. Treatment of scaphoid fractures with aremovable cast. Acta Orthop Scand 1988;59:452–3.

[64] Gellman H, Caputo RJ, Carter V, et al. Comparison of short and longthumb-spica casts for nondisplaced fractures of the carpal scaphoid. JBone Joint Surg 1989;71A:354–7.

[65] Barton NJ. Twenty questions about scaphoid fractures. J Hand Surg1992;17B:289–310.

[66] Riester JN, Baker BE, Mosher JF, et al. A review of scaphoid fracturehealing in competitive athletes. Am J Sports Med 1985;13:159–61.


[67] Rettig AC, Weidenbener EJ, Gloyeske R. Alternative management ofmidthird scaphoid fractures in the athlete. Am J Sports Med 1996;24:182–6.

[68] Fusetti C, Garvaglia MY, Wasserfallen JB, Buchler U, Nagy L. Directand indirect costs in the conservative management of undisplacedscaphoid fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol 2003;13:241–4.

[69] Vives P, De Lestang M, Dorde T. Techniques et Indications du Vissagedes Fractures du col du Scaphoïde. In: Razemon JP, Fisk GR, editors.Le Poignet. (Monographie du Groupe d’Etude de la Main, N° 12).Paris: Expansion Scientifique Française; 1983. p. 96–100.

[70] Filan SL, Herbert TJ. Herbert screw fixation of scaphoid fractures. JBone Joint Surg 1996;78B:519–29.

[71] Shaw JA. Biomechanical comparison of cannulated small bonescrews: A brief follow-up study. J Hand Surg 1991;16A:998–1001.

[72] Whipple TL. The role of arthroscopy in the treatment of intraarticularwrist fractures. Hand Clin 1995;11:13–8.

[73] Lo IKY. A biomechanical analysis of intrascaphoid compressionusing the Herbert scaphoid screw system. J Hand Surg 1998;23B:209–13.

[74] Lo IKY. A biomechanical analysis of intrascaphoid compressionusing the 3,00 mm Synthes cannulated screw and threaded washer: anin vitro cadaveric study. J Hand Surg 2001;26B:22–4.

[75] Toby EB, Butler TE, McCormack TJ, et al. A comparison of fixationscrews for the scaphoid during application of cyclic bending loads. JBone Joint Surg 1997;79A:1190–7.

[76] Wheeler D, McLoughlin S. Biomechanichal assessment of compres-sion screws. Clin Orthop 1998;350:237–45.

[77] Savornin C, Esling F. Scaphoid non-union treated with anatomicalstaple. J Hand Surg 1997;22B:1–72 (Abstract).

[78] Boehler J, Ender HG. Erfarhung mit der Kahnbeinplatte nach Ender.In: Nigst H, editor. Frakturen, Luxationen und Dissoziationen derKarpalknochen. Stutgart: Hippocrates Verlag : Bibliothek furHandchirurgie; 1982. p. 67–9.

[79] Russe O. Fractures of the carpal navicular. Diagnosis, Non operativetreatment and operative treatment. J Bone Joint Surg 1960;42A:759–68.

[80] McCallister WV, Knight J, Kaliappan R, Trumble TE. Central place-ment of the screw in simulated fractures of the scaphoid waist. Abiomechanichal study. J Bone joint Surg 2003;85A:72–7.

[81] Trumble TE, Gilbert M, Murray LW, et al. Displaced scaphoid frac-tures treated with open reduction and internal fixation with a cannu-lated screw. J Bone Joint Surg 2000;82a:633–41.

[82] Callanan I, Lahoti O, McElwain JP. Herbert Screw Insertion in theScaphotrapezial Joint. J Hand Surg 1996;21B:775–7.

[83] Kehoe NJS, Hackney RG, Barton NJ. Incidence of ostearthritis in thescapho-trapezial joint after Herbert screw fixation of the scaphoid. JHand Surg 2003;28B:496–9.

[84] Botte MJ, Mortensen WW, Gelberman RH, et al. Internal vascularityof the scaphoid in cadavers after insertion of the Herbert screw. J HandSurg 1988;13A:216–20.

[85] Garcia-Elias M, et al. Carpal alignment after different surgicalapproaches to the scaphoid: A comparative study. J Hand Surg 1988;13A:604–12.

[86] Alnot JY, Bellan N, Oberlin C, de Cheveigne C. Les fractures etpseudarthroses polaires proximales du scaphoide carpien. Ostéosyn-thèse de proximal à distal. Ann Chir Main 1988;7:101–8.

[87] DeMaagd RL, Engber WD. Retrograde Herbert screw fixation fortreatment of proximal pole scaphoid nonunions. J Hand Surg 1989;14A:996–1003.

[88] Gaujoux G. Ostèosynthèse des fractures du scaphoïde par voie dor-sale : une ou deux vis d’Herbert. Chir Main 2002;21:166–75.

[89] Jackson D, Lalor PA, Aberman HM, et al. Spontaneous repair offull-thickness defects of articular cartilage in a goat model - a prelimi-nary study. J Bone Joint Surg 2001;83A:53–64.

[90] Streli R. Perkutane verschraubung des handkahnbeines mit bohrdraht-kompressionsschraube. Zentralbl Chir 1970;95:1060–78.

[91] Bond CD, Shin AY. Percutaneous cannulated screw fixation of acutescaphoid fractures. Tech Hand Upper Extremity Surg 2000;4:81–7.

[92] Brutus JP, Baeten Y, Kinnen L, Moermans JP, Ledoux P. Ostéosyn-thèse percutanée des fractures du scaphoïde par la vis de Herbert:revue de 30 cas. Chir Main 2002;21:350–4.

[93] De Vos J, Vandenberghe D. L’ostéosynthèse percutanée du scaphoïdeen urgence par vis de Herbert non canulée. Chir Main 2003;22:78–83.

[94] Haddad FS, Goddard NJ. Acute percutaneous scaphoid fixation. JBone Joint Surg 1998;80B:95–9.

[95] Inoue G, Shionoya K. Herbert screw fixation by limited access foracute fractures of the scaphoid. J Bone Joint Surg 1997;79B:418–21.

[96] Ledoux P, Chjahidi N, Moermans JP, et al. Ostéosynthèse percutanéedu scaphoïde par vis de Herbert. Acta Orthop Belg 1995;61:43–6.

[97] Slade 3rd JF, Grauer JN, Mahoney JD. Arthroscopic reduction andpercutaneous fixation of scaphoid fractures with a novel dorsal tech-nique. Orthop Clin North Am 2001;30:247–61.

[98] Geissler WB. Arthroscopic aided fixation of scaphoid fractures. HandClin 2001;17:575–88.

[99] Wozasek GE, Moser KD. Percutaneous screw fixation of fractures ofthe scaphoid. J Bone Joint Surg 1991;73B:138–42.

[100] Kamineni S, Lavy CB. Percutaneous fixation of scaphoid fractures:An anatomic study. J Hand Surg 1999;24B:85–8.

[101] Taras JS, Sweet S, Shum W, et al. Percutaneous and arthroscopicscrew fixation of scaphoid fractures in the athlete. Hand Clin 1999;15:467–73.

[102] Rettig ME, Raskin KB. Retrograde compression screw fixation ofacute proximal pole scaphoid fractures. J Hand Surg 1999;24A:1206–10.

[103] Mack GR, Bosse MJ, Gelberman RH, et al. The natural history ofscaphoid non-union. J Bone Joint Surg 1984;66A:504–9.

[104] Bond CD, Shin AY. Percutaneous screw fixation or cast immobiliza-tion for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg 2001;83A:483–8.

[105] Saeden B, Tornkvist H, Ponzer S, et al. Fracture of the carpalscaphoid. A prospective, randomised 12year follow-up comparingoperative and conservative treatment. J Bone joint Surg 2001;83B:230–4.

[106] Leslie IJ, Dickson RA. The fractured carpal scaphoid: Natural historyand factors influencing outcome. J Bone joint Surg 1981;63B:225–39.

[107] Burgess RC. The effect of a simulated malunion on wrist motion. JHand Surg 1987;12A:774–6.


Fractures récentes du scaphoïde (moins de trois semaines ...

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