Forskning om vårdval och patientinflytande Anders Anell 20 mars 2014

Forskning om vårdval och patientinflytande

Anders Anell

20 mars 2014

Lund University / School of Economics and Management

Referensram för utvärdering av kvalitet i vården1

Quality of care for individual patients:

1) Access- can patients get to health care ?

2) Effectiveness- is it any good when they arrive?

Clinical care

- Staying healthy

- Getting better

- Living with disabilities/illness

- Coping with end of life

Interpersonal care/responsiveness

Quality of care for populations:

3) Equity

4) Efficiency/productivity

1. Lester, Roland. Performance measurement in primary care. In Smith et al eds. (2009) Performance measurement for health system improvement. Cambridge Univ. Press; Campbell, Roland, Buetow (2000) Defining quality of care. Social Science & Medicine; 51: 1611-25.


Hur väl stämmer påståendena?

(1=instämmer inte alls, 5=instämmer helt)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Jag har en fastläkarkontakt

Det finns för få alternativ att väljamellan

Det är krångligt att välja

Jag har tillräckliginformation för attkunna välja

Privata vårdgivareger bättre vårdän den som bedrivsav lanstinget

Det är viktigt för mig att kunnavälja

1 2 3 4 5

!!!

Glenngård A, Anell A, Beckman A. (2011) Health Policy.


21 olika vårdvalssystem

• De landsting som introducerade vårdval 2007/2008 använde enkla ersättningsprinciper

– Halland, Västmanland, Stockholm– Fast ersättning efter ålder, besöksersättning och mindre andel

målrelaterad ersättning• Landsting som införde vårdval 2009/2010 har i flera fall

mer komplicerade ersättningsprinciper– Fast ersättning justerad utifrån vårdtyngd /ACG (8 landsting/regioner) – Ersättning utifrån socioekonomiska förutsättningar (16

landsting/regioner)– Ersättning utifrån lokalisering (14 landsting/regioner)

Anell A, Nylinder P, Glenngård AH (2012) Vårdval i primärvården. Jämförelse av uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsansvar. SKL: Stockholm.


Vem har vårdvalet gynnat?

• Inga indikationer på absolut undanträngning, men– Befolkning i stort har ökat antalet vårdkontakter mer

än patienter med stora vårdbehov i flera avseenden (särskilt i Skåne) 1

– Studier avseende socioekonomiska skillnader visar olika resultat 2,3

1. Vårdanalys (2013) Vem har vårdvalet gynnat?2. Beckman A, Anell A. (2013) Changes in health care utilization following a reform involving choice and privatization in Swedish primary care: A five-year follow-up of GP-visits. BMC Health Services Research 2013; 13: 452.3. Dahlgren C et al (2013) Fem år med husläkarsystem inom Vårdval Stockholm. Karolinska Institutet/ Stockholms läns landsting.


00.20.40.60.8

1

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

Kvantitativ produktivitet (resurser – besök)

Kvalitativ produktivitet (resurser – patientnöjdhet)

DEA-produktivitetsmodeller för vårdenheter inom Hälsoval Skåne (år 2010)

- Stora skillnader i produktivitet mellan enheter

- Inga signifikanta skillnader mellan privata och offentliga

- Ingen generell motsättning mellan kvantitativ och kvalitativ produktivitet

- Högt ACG respektive CNI ger sämre produktivitet

Analys av data från Halland, Skåneoch VGR:

Glenngård AH, Anell A (2012) Produktivitet och patientnöjdhet i primärvården – En studie av Region Halland, Region Skåne och Västra Götalandsregionen. KEFU: Lund.


Vårdval och patientinflytande i olika former• Val av vårdgivare

– Allmänläkare, “operatör”– Enhet/organisation– Inom landsting– Inom EU (ny lag 1 oktober 2013)– Nationellt (primärvård och öppen specialistvård fr o

m 2015?)– Genom privat sjukvårdsförsäkring

• Inflytande över vårdens innehåll– Information och val av behandling när det finns

alternativ (HSL sedan 1998)

Vårdvalssystem (hittills)


2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120

500100015002000250030003500400045005000

Källa: Försäkringskassan.

Antal patientfall som sökt vård i andra EES-länder år 2005-2012.

• Flest patientfall inom ögonsjukvård (38%) och hudsjukdomar (7%)

• Utnyttjas mest av invånare i Skåne (36%) och Stockholm (33%)

• Vård i Danmark (53%), Finland (15%), Spanien (9%) och Norge (6%) vanligast

• 98% av patientfall får hela vårdkostnaden ersatt


År Antal försäkrade

Andel av befolkning

Andel av sysselsatta (15-74 år)

2006 218 000 2,4% 4,9%2007 295 000 3,2% 6,4%2008 342 100 3,7% 7,4%2009 402 900 4,3% 8,9%2010 437 900 4,6% 9,7%2011 482 200 5,1% 10,4%2012 522 000 5,4% 11,2%2013 573 000 5,9% 12,2%

Källa: Egna beräkningar baserat på uppgifter från Svensk försäkring och SCB.

Utvecklingen av privata sjukvårds-försäkringar i Sverige.

• Korta väntetider• Tillgång till specialist via

triagering per telefon• Förmodligen lägre tröskel

till diagnostik och behandling genom FFS-ersättning


”I praktiken har producentperspektivet kommit att dominera

valfrihetsdebatten, som i huvudsak handlat om vårdgivares

etableringsfrihet och villkoren för patienters ”logistiska” val av

vårdgivare…. Valfrihet i termer av att ge patienterna mer

information och inflytande i behandlingssituationen har till stor

del ignorerats.”

Saltman R. (1992) Patientmakt över vården. SNS Förlag.


”Om det finns flera behandlingsalternativ, så bör min läkare avgöra vilket alternativ som skall väljas.”

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-

vet inteinstämmer heltinstämmer delvisinstämmer inte alls

Källa: Anell A, Rosén P, Hjortsberg C. (1997) Health Policy; 40: 157-168.


Ansvar för beslut om behandling (”decision-making”)

Ansvar för diagnos (”problem solving”)

Läkaren (”hand over”) Delat ansvar (”share”) Patient (”keep”)

Läkaren (”hand over”) 29,7% (passiv) Teoretiskt osannolika utfall

Delat ansvar (”share”) 23,8% (delat ansvar) 1,5% (delat ansvar) -

Patient (”keep”) 36,1% (delat ansvar) 5,9% (delat ansvar) 2,9% (autonom)

Ansvar för diagnos respektive beslut om behandling definierades utifrån följande svarsalternativ i enkät:1 = läkaren ensam; 2 = i huvudsak läkaren; 3 = läkaren och du själv till lika delar;4 = i huvudsak du själv; 5 = du ensam. Läkaren (”hand over”): genomsnittligt svar för denna dimension < 3Delat ansvar (”share”): genonsnittligt svar för denna dimension 3 – 3.99Patient (”keep”): genomsnittligt svar för denna dimension >= 4

Preferenser för inflytande bland 600 patienter på kanadensiskt sjukhus.

Källa: Kraetschmer N, et al. (2004) How does trust affect patient preferences for participation in decision-making? Health Expectations; 7: 317-326.


JAMA Intern Med. 2013;173(13):1195-1205. doi:10.1001/jamainternmed.2013.6048

• 21 754 patienter vid University of Chicago Medical Center 2003-2011

• Enkätsvar avseende preferenser för inflytande vid medicinska beslut matchade mot vårdtid och vårdkostnader

• Signifikant längre vårdtid och vårdkostnader bland patienter som föredrog inflytande

• Effekter av inflytande påverkas av vårdgivares incitament?

Forskning om vårdval och patientinflytande Anders Anell 20 mars 2014

Documents

Transcript of Forskning om vårdval och patientinflytande Anders Anell 20 mars 2014