Formatos SSTMARS

8/20/2019 Formatos SSTMARS

1/27

INDUCCION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

SSTMARS-ISSTMA-

F-01

EMPRESA: AREA:TEMA: EXPOSITOR:LUGAR: FECHA: H.INICIO: H.TERMINO:

Nº

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI FIRMA

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OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………

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SUPERVISOR DE SSTMARS RESIDENTE DE OBRA EXPOSITOR


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DIFUSION DE LA POLITICA DE SEGURIDAD Y SALUD EN ELTRABAJO

SSTMARS-DPSST-

F-02


Nº


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DIFUSION DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD ENEL TRABAJO DS Nº 009 – 2005 –TR

SSTMARS-DRSST-

F-03


Nº


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OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………

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DIFUSION DEL REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD ENEL TRABAJO DE LAS ACTIVIDADES ELECTRICAS R.M !-

200"-MEM#DM

SSTMARS-RSSTAE-

F-0$

EMPRESA: AREA:TEMA: EXPOSITOR:

LUGAR: FECHA: H.INICIO: H.TERMINO:N

ºNOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI FIRMA

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DIFUSION DE LA POLITICA DE MEDIO AMBIENTESSTMARS-

DPMA-F-05




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CAPACITACI%N Y ENTRENAMIENTO SSTMARS-CE-F-0!




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OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………

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CURSO DE TEMAS TECNICOS O ENTRENAMIENTO EN LATAREA

SSTMARS-CTTET-

F-0"EMPRESA: AREA:TEMA: EXPOSITOR:LUGAR: FECHA: H.INICIO: H.TERMINO:N


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5

OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………

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C&ARLA DE CINCO MINUTOS SSTMARS- CCM-F0'

EMPRESA( AREA(TEMA( EXPOSITOR(

ACTIVIDAD(

LUGAR( F)*+,( # # &, I/*( 111(111 &, T)/( 111111(111111 ANTES DE REALIAR LOS TRABAJOS ASIGNADOS VERIFICAR Y REALIAR LO SIGUIENTE(

1. Inspeccionar e identificar los riesgos en la zona de trabajo y establecer las medidas de control vinculadas.2. Revisar que los EPP, herramientas y equipos de trabajos se encuentren en buen estado de conservación.3. El supervisor tendr a mano y verificar que el personal a intervenir conozca las !", #$"%$ y&o #$'%$ de las actividades a ejecutarse.. (umplir rigurosamente las ) RE'*#$ +E !R! de $eguridad.

RIESGOS EN LA ACTIVIDAD MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGO

C,4, ,6 7 /8)6Inspección preventiva del estado del suelo.!rden y limpieza de las zonas de paso y de trabajo.

C,4, , 7/ /8)6

Inspección de postes, estructuras y apoyos de madera usar escaleras porttiles, arneses o cinturones deseguridad.$e-alizar las ecavaciones durante los trabajos, identificar huecos en el lugar de trabajo eliminarlos ose-alizarlos.

C,4, ) :;)7

$e-alización adecuada de la zona de trabajo, usar casco, personal fuera de la zona de influencia./anipulación adecuada de herramientas y materiales en altura, uso de soga de servicio.

D)?:)7En las ecavaciones, tener presente el entibamiento, los taludes. +esprendimiento de muro, asegurarlo oeliminarlo.

C+@?) /anejo a la defensiva, respeto de las Reglas de trnsito. $e-alización adecuada en zona de trabajo.

G6)7Personal estar alejado y atento donde se utilice picos, palas o herramientas manuales0sar EPP para el tipo de actividad.

A,,)/Revisar y usar adecuadamente el estado de las herramientas manuales, verificar fundas y elementos deprotección mecnica, usar EPP para el tipo de actividad.

C)70so apropiado de herramientas, equipos, materiales.0so de guantes de cuero

P)**/)7 0so de EPP y lentes anti Impacto durante todo el trabajo.

C/,* )* # /)* A* )6**

0so de EPP para el tipo de actividad.$e-alización clara y visible del rea de trabajo, se-alización de la tensión de retorno, uso de separadoresaislantes, observar distancias de seguridad de trabajo.Respetar las indicaciones de las tarjetas de seguridad personal.Escalar las estructuras por el lado que se encuentre fuera de servicio y disponer la supervisión de hombreen tierra 1 trabajos en doble terna 23 456.

R?7 0so de protección auditiva. E7*/ 6/,, , 68=+?7= 768)/)7 0sar EPP 1respiradores apropiados6. A)7/ ) )7/,7 Protección policial, evitar el enfrentamiento, retirarse. A)7/ ) ,/,6)7 En caso de perros no enfrentarse, cambiar de ruta. O7

ASPECTOS AMBIENTALESSIGNIFICATIVOS MEDIDAS PARA CONTROLAR EL IMPACTO

Residuos peligrosos 1+errame deaceite, Part7culas de #sbesto, envases de

pintura6

Prevenir y remediar todo tipo de derrames, etiquetar envases y disponer los residuos contaminados en

depósitos para residuos peligrosos.

Residuos de Poda y tala de rboles Reducir al m7nimo la afectación de la vegetación 1parte a8rea y ra7z6, y eliminar los residuos en el lapsode 9: horas.

+esmontes, polvo y residuos engeneral

Eliminar el desmonte en el lapso de 9: horas hacia vertedero municipal autorizado, prevenir el polvohumedeciendo la tierra etra7da y segregar el resto de residuos en los depósitos asignados para cada tipo.

Ruido ecesivo #viso previo al vecino para precauciones, mantenimiento de los equipos. (onsumo de #gua en !bras /inimizar el consumo de agua, energ7a, combustible en la obra. (onsumo de Energ7a (onsumo de combustible 0so de Elementos qu7micos en obra

UE &ACER EN CASO DE ACCIDENTE

;rindar primeros auilios al accidentado, comunicar inmediatamente al $upervisor de $eguridad, trasladar alaccidentado a un centro m8dico asistencial.


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PARTICIPANTESNH APELLIDOS Y NOMBRES CARGO FIRMA< 9 = : ) 2 > ?

@


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DIFUSION DEL ANALISIS SEGURO EN EL TRABAJO SSTMARS-

DAST-F-09

EMPRESA: AREA:TEMA: EXPOSITOR:LUGAR: FECHA: H.INICIO: H. TERMINO:

N


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3

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OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………

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SUPERVISOR DE SSTMARS EXPOSITOR


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DIFUSION DEL PLAN DE CONTINGENCIASSTMARS-

DPC-F-0

EMPRESA: AREA:TEMA: EXPOSITOR:LUGAR: FECHA: H.INICIO: H. TERMINO:

N


1

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OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………

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………………………………………………………………………………………………………………………………..SUPERVISOR DE SSTMARS EXPOSITOR


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CONSTANCIA INDIVIDUAL DE ENTREGA DE EUIPOS DEPROTECCION PERSONAL

SSTMARS-CIEEPP

F-

EMPRESA: !REATRABAJADOR( CARGO(

FEC&A DE INGRESO( FEC&A DE CESE(Nº

FECHA DEENTREGA

DESCRIPCI"N DEL EPPCANTIDAD Y UNID.

FIRMA

1

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2021

22

OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………..

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RESPONSABLE DE LA ENTREGA SUPERVISOR DE SSTMARS


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CONSTANCIA DE ENTREGA DE EUIPOS Y &ERRAMIENTASSSTMARS-

CEE&-F-2

EMPRESA( AREA(

TRABAJADOR( CARGO( DNI(.INSTRUMENTOS DE MEDICI%N(

D)7**/ 0A (antidad Becha entregada BirmaPinza #mperimetrica 0n$ecuenc7metro 0n/egómetro 0n"elurómetro 0n

&ERRAMIENTAS(

D)7**/ 0A (antidad Becha entregada Birma(amara fotogrfica +igital 0n#licate 0niversal


18/27

EMPRESA( A( N) ) )7/,7 /7)**/,,7 ?,/) )6 ,:,;(

INSPECCION RUTINARIA A2( N) ) )7/,7 */ , ) ,:,; )/ :?)/ )7,( INSPECCION PLANEADA A3( N) ) )7/,7 @?) ?7,/ ?,/)7 )/ :?)/ )7,( INSPECCION INOPINADA A$( N) ) )7/,7 @?) ?7,/ *,), ,/); )/ :?)/ )7,(

A5( N) ) )7/,7 @?) ?7,/ *,7* :,:@?); )/ :?)/ )7,( A!( N) ) )7/,7 @?) ?7,/ K,,7 ) 7)?, )/ :?)/ )7,(

B.- DATOS DE LOS TRABAJADORES

Nº NOMBRES Y APELLIDOS FUNCIONTIEMPO

DE ULTIMO CURSORECIBIDO

TIPO DEINFRACCI%N

SERVICIO<9

=

:)

C.- DATOS DEL TRABAJODESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD(LUGAR DE LA INPECCI%N SEGURIDAD(

DISTRITO( FEC&A( &ORA(D.- DATOS DEL SECTOR E.- NORMAS INFRINGIDAS

F.- TIPO DE INFRACCI%NF E6))/7 ) 7),6K,*/( F P,/,6/F2 C/?/ ,/7 ) 7)?, F2 C,7,F3 &),)/,7 F3 C,7*F$ C,), F$ B,:@?);

F5 L)/)7 A/-,* F5 R)7,F! G?,/)7 D)6**7 F! L4/), , T),F" G?,/)7 ) C?)#B,,/, F" B,7 ) ;):)F' F*+)* F' C,), ) 76,F9 O)/ L)K, F9 M,/6)7F0 ,,7 F20 O7

G.- LEVANTAMIENTO DE LA INSPECCI%N O NO CONFORMIDADESNº N */, ) /,**/ M),7 *)*8,7 )8)/8,7 ,,,7 S?7)/ ) LNC

NOTIFICADOR SUPERVISOR DE OBRA NOTIFICADO

E6 7)* ?7?, )/ "2 +,7= )7?7 ) +,:) )*: )6 ,87= ,, ),6K, )6 )7*, ,6 ), ) SSTMARS ) 6, E)7,

AREA R)6,)/ A4*?67

SECCI%N AST O7

UNIDAD S?)87 )C/,7,

S?)87 ) 6, E)7,


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OBSERVACION PREVENTIVA EN LA TAREASSTMARS-

OPT-F-$

A.- DATOS GENERALESEMPRESA( A( N) ) )7/,7 O:7)8,,7

OBSERVACION RUTINARIA A2( N) ) )7/,7 */ , ) ,:,; /,6K,( OBSERVACION PLANEADA A3( N) ) )7/,7 @?) ?7,/ ?,/)7 ?,/) )6 ,:,; OBSERVACION INOPINADA A$( N) ) )7/,7 @?) ?7,/ *,), ,/); ?,/) )6 ,:,;

A5( N) ) )7/,7 @?) ?7,/ *,7* :,:@?); ?,/) )6 ,:,;( A!( N) ) )7/,7 @?) ?7,/ K,,7 /,6K,7(

B.- DATOS DE LOS TRABAJADORES

Nº NOMBRES Y APELLIDOS FUNCIONTIEMPO DESERVICIO

ULTIMO CURSORECIBIDO

TIPO DEOBSERVACION

<9=:

)C.- DATOS DEL TRABAJO

DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD(LUGAR DE LA INPECCI%N SEGURIDAD(DISTRITO( FEC&A( &ORA(

D.- DATOS DEL SECTOR E.- NORMAS INFRINGIDAS

F.- TIPO DE AVISOF S),6K,*/( F P,/,6/F2 C/?/ ,/7 ) 7)?, F2 C,7,F3 &),)/,7 F3 C,7*

F$ C,), F$ B,:@?);F5 L)/)7 A/-,* F5 R)7,F! D)6**7 F! L4/), , T),F" G?,/)7 ) C?)#B,,/, F" T,;), ) L:),* /F' F*+)* F' T,;), )7/,6F9 O)/ L)K, F9 C+,6, ) 5 /?7F0 ,,7#:,7 F20 O7

G.- LEVANTAMIENTO DE LAS OBSERVACIONES O NO CONFORMIDADESNº N */, ) :7)8,*/ M),7 )8)/8,7

NOTIFICADOR SUPERVISOR DE OBRA NOTIFICADOE6 7)* ?7?, )/ "2 +,7= )7?7 ) +,:) )*: )6 ,87= ,, ),6K, )6 )7*, ,6 ), ) SSTMARS ) 6, E)7,

AREA R)6,)/ A4*?67

SECCI%N AST O7

UNIDAD S?)87 )C/,7,

S?)87 ) 6, E)7,


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INSPECCION DE ELEMENTOS DE SE#ALI$ACI"N

POR GRUPO DE TRABAJO

SSTMARS-IESGT-

F-5EMPRESA: AREA:UNIDAD: LUGAR:GRUPO DE TRABAJO:

RESPONSABLE:%&'

(

DESCRIPCI"N DEL ELEMENTO B D NN NC NT NU R

1 (IA"# +E $EF#*IG#(I!A2 $0'E"#+!RE$ +E $EF#*IG#(I!A3 /#**# "R#AH0ER#$) (!A!$* *E"RER! 1PE*I'R!6+ *E"RER! 1!/;RE$ "R#;#J#A+!6, *E"RER! 1+E$5I! +ERE(#6 *E"RER! 1+E$5I! IGH0IER+#6

10 *E"RER! 1P#RE6

11 *E"RER! 1#A'!$"#/IEA"! +ERE(#612 *E"RER! 1#A'!$"#/IEA"! IGH0IER+#613 *E"RER! 1(!;R# #'R#+E(E $0 (!/PREA$I!A61 *0(E$ IA"ER/I"EA"E$1) /E(ER!$1* ;#A+ERIAE$1+ (#*E(!$ REB*E("I5!$

OBSERVACIONES: …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

$upervisor de !bra $upervisor de $$"/#R$ Responsable de la Inspección

*eyendaK

;K;0EA!, +K +E"ERI!R#+! & +E$'#$"#+!, AAK A! A!R/#+!, A(K A! AE(E$#RI!, A"K A! "IEAE, A0K A! 0$#, RK R!"!


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CONTROL DE FOTOCHEC/SSTMARS-

CF-F-1*

EMPRESA: !REA

Nº CODIGO NOMBRE Y APELLIDOSFECHA

EMISIONFECHA

VENCIM.FIRMA

OBSERVACIONES: …………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

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RESPONSABLE DE LA ENTREGA SUPERVISOR DE SSTMARS


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LISTA DE VERIFICACION DEL BOTIUIN DE PRIMEROS AUXILIOS

SSTMARS-LVBPA-

F-"

EMPRESA( AREA(

OBRA( LUGAR DE UBICACI%N(

F)*+, ) V)*,*/ ( Nº DE BOTIUIN(ITEM DESCRIPCION U/. C,/

BIEN= MALO:7)8,*/

F)*+, V)/*)/

C/,

'uantes descartables un.

2 (olirio oftlmico 1 5isine 6 fras.

3 #lcohol medicinal 3)< cm un.

! "ablillas de madera =3)< cm un.

" #gua fr7a


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REPORTE DE INCIDENTESSSTMARS-

RI-F-'

. DATOS GENERALES(


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FORMATO INSPECCION VEHICULAR MAYORSSTMARS-

FIVM-F-1

EMPRESA: .... SECCION: ...FECHA DE INGRESO A OBRA: ....FECHA DE INSPECCI"N: ...

1. CARACTERISTICAS :

T ' V'45678: 9999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999999P86 N;: 9999999999999 M'8: 99999999999999999999 N; A(': 'amisa ( ) %anta$>n ( ) ?a"ato ( ) t!os: C=''=6= ' R'n

6 e$amento de t!ánsito

7 'aja "o!ta-e!!amientas

8 &u+a de ca$$es

9 tinto! cont!a incendios 2 =.

10 'onos de seu!idad 0.60 m (2 unid.)

11 scoa ( ) !ecoedo!( ) tac-o ( )

12 n "o! 50 !.

6 &asa est@!i $ 1mt .10cm.

7 s"a!ad!a"o -i"oa$!ico 2.5 cm.

8 Denda e$ást ica "o! 4 "u$. 5 /a!d

9 Denda de te$a "o! 5 /a!das

10 'u!ita

11 $amodi$ > -i!udoi (o$"esF -ematomas)

12 %ic!ato de de utaan o sie!diaina

13 iocina s"!a/ o u!acin (uemadu!as)

14 *a$etas (iu"!oeno 40 m.

%a!acetamo$ 50m. ;usca"ina 10m.)

15 *a$i$$as de made!a 7051 cm.

16 *a$i$$as de made!a 3051 cm.

17 ua !+a G $it!o18 im"e!di$es

19 *ije!a

OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

'N,E'*


25/27

FORMATO INSPECCI%N VE&QCULAR MENORSSTMARS-FIVM-

F-20

EMPRESA( AREA(

FEC&A DE INGRESO A OBRA ( FEC&A DE INSPECCION(

. CARACTERISTICA(

M)6 C6,7) E. A7)?,, P6,*, Nº

M,*, A NH SOAT V)/*)/ SOAT

ESTADO # &ERRAMIENTAS B M R NT

Espejo retrovisor +erecho

Espejo retrovisor Izquierdo

+ireccionales delant. y post.

*uces de frenos

*uces de retroceso

(asco 1 motocicleta6

2. CONDUCTOR (

A)667 N:)7 DNI

B)8)) C,)4, F)*+, 8,6,*/ C6,7)

U/) ( $i 1 6 Ao 1 6 Botochec4K

3. EUIPAMIENTO COMPLEMENTARIO(

DESCRIPCION

CUMPLIMIENTO

FEC&A DE VENCIMIENTO COMENTARIO

B M NT

<

9

=

OBSERVACIONES( MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM...

1111111111111111111111 1111111111111111111111111111111111111111 1111111111111111111111111111111 CONDUCTOR RESPONSABLE DE LA INSPECCION SUPERVISOR SSTMARS


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CONTROL DE EUIPOS CONTRA INCENDIOS SSTMARS-CECI-F-2

AREA( EMPRESA(

FEC&A( &ORA(

Nº LUGAR DEUBICACI%N CODIGO MARCA TIPO PESO FEC&ADECARGA FEC&A DEVENCIMIENTO OBSERVACIONES

RESIDENTE DE OBRA. SUPERVISOR DE SSTMARS


27/27

DIFUSION DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDADY SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA SSTMARS-

RISST-F-22


LUGAR: FECHA: H.INICIO: H.TERMINO:Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI FIRMA1

2

34

5

6

78

9

10

11

1213

14

15

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