FIXED REferaaaat (1)

7/28/2019 FIXED REferaaaat (1)

1/43

Referat

A N E S T E S I P A D A P A S I E N G E R I A T R I

Oleh :

Evi Fitriana, S.Ked 04114705031

Novia Winardi, S.Ked 04124708040

Defy Rizkiya Pradenty, S.Ked 04124708042

Pembimbing :

dr. Agustina Br Haloho, Sp.An, M.Kes

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSMH PALEMBANG

2013

1


2/43

HALAMAN PENGESAHAN

REFERAT

Judul

A N E S T E S I P A D A P A S I E N G E R I A T R I

Oleh:

Evi Fitriana, S.Ked 04114705031

Novia Winardi, S.Ked 04124708040

Defy Rizkiya Pradenty, S.Ked 04124708042

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti

Kepaniteraan Klinik Senior di Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas

Kedokteran Univesitas Sriwijaya Rumah Sakit Muhammad Hoesin periode 6 Mei

2013 10 Juni 2013

Palembang, Mei 2013

Mengetahui,

dr. Agustina Br Haloho, Sp.An, M.Kes

2


3/43

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis haturkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa

karena atas berkat rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan referat

yang berjudul Anestesi pada Pasien Geriatri, yang diajukan untuk memenuhi

satu syarat salah satu syarat dalam menyelesaikan program Kepanitraan Klinik

Senior di Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin periode 6 Mei 2013

10 Juni 2013.

Pada kesempatan ini, penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada dr. Agustina Br Haloho, Sp.An, M.Kes selaku dosen

pembimbing yang telah meluangkan waktu dan memberikan bimbingan, masukan,

kritikan dan perbaikan terhadap referat ini, serta semua pihak yang telah

membantu hingga selesainya laporan telaah ilmiah ini..

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan baik dalam hal isi

maupun cara penulisan referat ini. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran

dan kritik yang membangun sebagai masukan untuk perbaikan di masa

mendatang. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, Mei 2013

Penulis

3


4/43

DAFTAR ISI

Halaman Judul...............................................................................................i

Halaman Pengesahan....................................................................................ii

Kata Pengantar..............................................................................................iii

Daftar Isi........................................................................................................iv

Daftar Tabel..................................................................................................v

Daftar Gambar...............................................................................................vi

BAB I Pendahuluan.......................................................................................1

1.1 Latar belakang ..............................................................................1

1.2 Tujuan ..........................................................................................2

1.3 Manfaat ........................................................................................2

BAB II Tinjauan Pustaka..............................................................................4

BAB III Kesimpulan.....................................................................................

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................

4


5/43

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan

pertambahan umur...................................................................................................5

Tabel 2.Perubahan morfologi dan fungsi vaskular yang berkaitan dengan

pertambahan umur..................................................................................................6

Tabel 3. Konsekuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ekstrinsik yang

mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan..........................................8

Tabel 4.Perubahan fungsi ginjal akibat penuaan.................................................12

Tabel 5. Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan...................13

Tabel 6. Konsekuensi fungsional perioperatif akibat kehilangan massa otot yang

biasanya menyertai proses penuaan......................................................................14

Tabel 7. Perbedaan Anestesi Spinal dan Epidural................................................17

Tabel 8. Implikasi dari anestesi regional pada pasien geriatri..............................18

Tabel 9. Implikasi dari anestesi umum pada pasien geriatri.................................18

Tabel 10. Pertimbangan untuk sedasi pada orang tua..........................................23

Tabel 11. Eliminasi dari obat-obatan...................................................................34

Tabel 12. Perubahan Farmakologi Obat Anestesi terkait Umur..........................34

5


6/43

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Ilustrasi Posisi PemasanganFace Mask..............................................24

6


7/43

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-perlahan

kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri dan mempertahankan struktur

dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk

infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.1

Salah satu tolak ukur kemajuan suatu bangsa seringkali dilihat dari

harapan hidup penduduknya. Demikian juga Indonesia sebagai suatu negara

berkembang, dengan perkembangan yang cukup baik, dengan perbaikan

pelayanan kesehatan baik dari segi pencegahan maupun pengobatan, makin

tinggi harapan hidupnya diproyeksikan dapat mencapai lebih dari 70 tahun

pada tahun 2000 yang akan datang. Pada tahun 2000 jumlah orang lanjut usia

diproyeksikan sebesarn 7,28% dan pada tahun 2000 sebesar 11,34%.1

Adanya perbaikan dalam bidang anestesi dan teknik operasi telah

menurunkan angka mortalitas tindakan pembedahan pada populasi umum

tetapi kematian terkait dengan tindakan anestesi pada pasien yang berusialanjut masih cukup tinggi. Pendekatan dan pengelolaan operasi dan anestesi

pada pasien geriatri berbeda dan sering lebih kompleks dibandingkan pada

pasien yang berusia lebih muda. Kapasitas fungsional organ berkurang seiring

dengan proses penuaan, sehingga ketahanan terhadap stres menurun. Faktor

risiko akibat proses penuaan bertambah akibat adanya penyakit penyerta.2

Para manula ini mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan

dalam anestesi dan pembedahan, karena terdapat kemunduran sistem fisiologis

7


8/43

dan farmakologi sejalan dengan penambahan usia. Kemunduran ini mulai jelas

terlihat setelah usia 40 tahun. Dalam suatu penelitian di Amerika, diduga

setelah usia 70 tahun, mortalitas akibat tindakan bedah menjadi 3 kali lipat

dibandingkan usia 18-40 tahun dan 2 % dari mortalitas ini disebabkan oleh

anestesi.1

Tujuan dari pembuatan referat ini adalah agar memahami perubahan

fisiologis pada geriatri, anestesi pada pasien geriatri, pemilihan obat dan dosis

obat anestesi pada pasien geriatri.

1.2 Tujuan

1.2.1. Tujuan Umum

Mengetahui dan memahami anestesi pada pasien geriatri

1.2.2. Tujuan Khusus

1. Mengetahui perubahan fisiologis pada geriatri

2. Mengetahui anestesi pada pasien geriatri

3. Mengetahui pemilihan obat anestesi pada pasien geriatri

4. Mengetahui dosis obat anestesi pada pasien geriatri

1.3 Manfaat

1.3.1. Bagi Rumah Sakit Pendidikan

Sebagai tambahan sumber informasi tertulis di perpustakaan tentang

Anestesi pada Pasien Geriatri yang berasal dari buku teks yang telah

diterjemahkan.

1.3.2. Bagi Dokter Muda

1. Sebagai tambahan sumber informasi tertulis tentang Anestesi

pada Pasien Geriatri yang berasal dari buku teks yang telah

diterjemahkan dalam menyelesaikan referat yang berkaitan dengan

topik tersebut.

8


9/43

2. Sebagai tambahan panduan tentang Anestesi pada Pasien Geriatri

yang berasal dari buku teks yang telah diterjemahkan dalam

penerapan langsung anestesi pada pasien geriatri.

1.3.3. Bagi Mahasiswa

Sebagai tambahan sumber informasi tertulis tentang Anestesi pada

Pasien Geriatri yang berasal dari buku teks yang telah diterjemahkan

dalam menyelesaikan tugas yang berkaitan dengan topik tersebut.

9


10/43

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Lansia dan Proses Menua

2.1.1 Definisi Lansia

Menurut BKKBN, penduduk lansia adalah penduduk yang mengalami

proses penuaan secara terus menerus, ditandai dengan penurunan daya tahan fisik

dan rentan terhadap penyakit yang mengakibatkan kematian. Kelompok lanjut

usia adalah kelompok penduduk yang berusia 60 tahun ke atas (Hardywinoto dan

Setiabudhi, 1999;8). Hal ini sesuai dengan UU No 13 tahun 1998 tentang

kesejahteraan lanjut usia, pada pasal 1 ayat 2 yang menyatakan bahwa lanjut usia

adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun ke atas.3,4

Pada lanjut usia, akan terjadi proses menghilangnya kemampuan jaringan

untuk memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya

secara perlahan-lahan sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan

memperbaiki kerusakan yang terjadi.1 World Health Organization

mengelompokkan lansia menjadi:5

a. Usia pertengahan (middleage) : 45-59 tahun

b. Lansia (elderly) : 60-74 tahun

c. Tua (old) : 75-90 tahun

d. Sangat tua (very old) : di atas 90 tahun

2.1.2 Fisiologi Proses Menua

10


11/43

Menua didefinisikan sebagai proses yang mengubah seorang dewasa sehat

menjadi seorang yang fragile (lemah) dengan berkurangnya sebagian besar

cadangan sistem fisiologis dan meningkatnya kerentanan terhadap berbagai

penyakit dan kematian secara eksponensional. Menua juga dianggap sebagai

penurunan seiring waktu yang terjadi pada sebagian besar makhluk hidup yang

berupa kelemahan, meningkatnya kerentanan terhadap penyakit dan perubahan

lingkungan, hilangnya mobilitas dan ketangkasan, serta perubahan fisiologis yang

terkait usia.1

Terdapat beberapa istilah yang digunakan oleh gerontologis ketika

membicarakan proses menua:

- Aging (bertambahnya umur): menunjukkan efek waktu yaitu suatu proses

perubahan biasanya bertahap dan spontan.

- Senescence (menjadi tua): hilangnya kemampuan sel untuk membelah dan

berkembang.

- Homeostenosis: penyempitan/berkurangnya cadangan komeostasis yang

terjadi selama penuaan pada setiap organ.

Adapun perubahan anatomi dan fisiologi proses menua meliputi:

a. Sistem Kardiovaskular

Jantung

Penuaan berkaitan dengan berbagai perubahan molekul, ion, biofisik dan

biokimia pada jantung. Perubahan ini mempengaruhi fungsi protein, fosforilasi

oksidatif mitokondria, kinetika Ca2+, coupling eksitasi-kontraksi, aktivasi

miofilamen, respon kontraktil, komposisi dan regenerasi matriks, pertumbuhan

dan ukuran sel, serta apoptosis.6

Tabel 1. Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan

pertambahan umur6

Morfologi: penurunan jumlah miosit, peningkatan ukuran miosit, penurunan jumlah

11


12/43

matriks dalam jaringan ikat, peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri, penurunan

kepadatan serat konduksi, penurunan jumlah sel sinus node.

Fungsi: penurunan kontraktilitas intrinsik, pemanjangan waktu kontraksi miokard,

penurunan kecepatan kontraksi miokard, peningkatan kekakuan miokard,

peningkatan tekanan pengisian ventrikel, peningkatan tekanan / ukuran atrium kiri,

pemanjangan waktu potensial aksi, penurunan rendah koroner cadangan, penurunan

-adrenoceptor-dimediasi modulasi inotropik dan chronotropic.

Dalam hal fungsi jantung, pasien geriatri mengalami penurunan respon beta-

adrenergik dan mengalami peningkatan insiden gangguan konduksi, bradiaritmia

dan hipertensi. Curah jantung menurun sebesar 1% per tahun dan bertanggung

jawab untuk penundaan absorpsi, onset aksi dan eliminasi obat. Proporsi sel

pacemakerjantung menurun dari 50% pada usia anak lanjut menjadi kurang dari

10% pada usia 75 tahun, sehingga berkontribusi terhadap peningkatan insiden

blok jantung derajat satu dan dua, sick sinus syndrom dan fibrilasi atrium pada

usia lanjut.7,8,9

Disfungsi diastolik merupakan penyumbang utama penyakit kardiovaskular

pada populasi usia lanjut dan diperparah oleh beberapa penyakit penyerta. Karena

disfungsi diastolik dan penurunan penyesuaian pembuluh darah, pasien usia lanjut

mengkompensasi hipovolemia dengan buruk. Demikian pula, transfusi berlebihan

juga tidak dapat ditoleransi dengan baik.Dengan sedikit penurunan pada preload

(perdarahan, penurunan asupan per oral) memiliki efek yang bermakna pada

cardiac output.8,9,10

Pembuluh darah

Perubahan fisiologis normal dari sistem vaskular meliputi aterosklerosis

(yang mengarah ke kekakuan arteri, berkurangnya compliance pembuluh darah,

dan pelebaran tekanan nadi), peningkatan ketebalan dinding arteri dan penurunan

vasodilatasi yang dimediasi oleh 2 adrenoseptor. Impedansi vaskular meningkat,

yang akhirnya meningkatkan stres dan konsumsi oksigen dinding miokard.

12


13/43

Berbagai aspek morfologi dan fungsi vaskular yang dipengaruhi oleh proses

penuaan ditunjukkan pada tabel berikut.6

Tabel 2. Perubahan morfologi dan fungsi vaskular yang berkaitan dengan

pertambahan umur

Morfologi: peningkatan diameter dan kekakuan arteri elastika besar, peningkatan

ketebalan tunika media dan intima, peningkatan varian sel-sel endotel, peningkatan

aktivitas elastolitik dan kolagenolitik, perubahan proliferasi / migrasi sel vaskular,

perubahan matriks dinding pembuluh darah.

Fungsi:penurunan vasodilatasi yang dimediasi oleh -adrenoseptor, low-dependent,

endotelium-dependent dan atrial natriuretic-peptide, penurunan produksi / efek nitratoksida, kenaikan impedansi pembuluh darah, peningkatan kecepatan denyut nadi,

relected awal pulsasi gelombang

b. Sistem Respirasi

Pada pasien usia lanjut, elastisitas paru-paru, pengembangan paru-paru dan

dinding dada, total lung capacit /kapasitas paru total (TLC), forced vital

capacity/kapasitas vital paksa (FVC), forced expiratory volume in one second

/volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1), vital capacity /kapasitas vital

(VC) dan inspiratory reserve volume/volume cadangan inspirasi (IRV) semuanya

mengalami penurunan yang disertai dengan peningkatan volume residu. Meskipun

functional residual capacity / kapasitas residual fungsional (FRC) tidak berubah.

PaO2 juga menurun seiring dengan pertambahan usia (PaO2 = 13.3-umur/30 kPa,

atau Pao2 = 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO2 tetap konstan.11

Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15%dari fungsi alveolar pada usia 70 tahun, sehingga keadaan ini tampak seperti pada

emfisema. Kehilangan fungsi alveoli pada daerah lapangan paru tertentu

menyebabkan peningkatan volume dead space yang meningkatkan

ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V/Q). Hal ini meningkatkan gradien O2 alveoli-

arterial dan mengurangi PaO2 istirahat.8

Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pernapasan

dan mengurangi ventilasi maksimal per menit. Kehilangan massa otot skelet

13


14/43

dinding dada lebih memperburuk proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-

paru, volume akhir respirasi meningkat sedemikian rupa sehingga melebihi

kapasitas residual fungsional pada usia > 65 tahun.8

Respon pernapasan terhadap hipoksia menurun seiring dengan pertambahan

usia. Selain itu, fungsi silia dan refleks batuk juga menurun. Sehingga sensasi

faring, pita suara dan fungsi motorik yang diperlukan untuk menelan berkurang

pada pasien usia lanjut sehingga aspirasi lebih mungkin terjadi.8

Nyeri pasca operasi, posisi telentang, golongan narkotika, serta operasidada dan perut bagian atas dapat mengganggu fungsi paru-paru, menyebabkan

atelektasis, embolisme, infeksi paru-paru serta depresi pernapasan. Aktivitas

mukosiliar yang efektif diperburuk oleh kebiasaan merokok sehingga

meningkatkan risiko komplikasi.11,12

Tabel 3. Konsekuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ekstrinsik yang

mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan

Penurunan elastisitas recoil paru-paru

Peningkatan pengembangan jaringan paru-paru

Penurunan kapasitas difusi oksigen

Penutupan jalan napas prematur yang mengakibatkan ketidaksesuaian V/Q

dan meningkatkan gradien oksigen alveolar terhadap arteri

Penutupan saluran napas yang berukuran kecil dan perangkapan gas

Penurunan laju aliran ekspirasi

c. Sistem Saraf Pusat

Massa otak mengalami penurunan seiring pertambahan usia, kehilangan

sel-sel neuron yang paling menonjol di temukan pada korteks serebral khususnya

di lobus frontalis. Aliran darah otak juga menurun sekitar 10-20% yang sesuai

dengan penurunan sejumlah sel-sel neuron. Sel-sel neuron mengalami penurunan

dalam hal ukuran dan kehilangan beberapa kompleksitas cabang dendritik dan

14


15/43

sejumlah sinapsis. Sintesis dari beberapa neurotransmiter, seperti dopamin, dan

sejumlah reseptornya mengalami penurunan. Tempat pengikatan serotonergik,

adrenergik, dan asam -aminobutirat(GABA) juga berkurang. Jumlah astrosit dan

sel-sel mikroglial meningkat. Degenerasi sel-sel saraf perifer menyebabkan

perlambatan kecepatan konduksi dan atrofi otot rangka.7

Proses penuaan dikaitkan dengan peningkatan ambang batas untuk hampir

semua modalitas sensorik termasuk sentuhan, sensasi suhu, proprioseptif,

pendengaran, dan penglihatan. Perubahan dalam persepsi nyeri sangat kompleks

dan kurang dapat dipahami, mekanismenya mungkin diakibatkan oleh perubahan

proses nyeri sentral dan perifer. Tanpa penyakit penyerta, penurunan fungsi

kognitif biasanya sederhana tetapi jenisnya bervariasi. Memori jangka pendek

tampaknya yang paling terpengaruh. Aktivitas fisik dan intelektual yang kontinyu

memberikan efek positif pada pelestarian fungsi kognitif. Pasien usia lanjut sering

membutuhkan lebih banyak waktu untuk sembuh sepenuhnya dari efek anestesi

umum terhadap sistem saraf pusat, terutama jika mereka mengalami penurunan

kesadaran atau disorientasi sebelum operasi.2,13

Etiologi POCD kemungkinan multifaktorial, termasuk efek obat, nyeri,

gangguan kognitif sebelumnya, hipotermia, status gizi buruk, usia lanjut, dan

gangguan metabolik. Rendahnya kadar neurotransmiter tertentu seperti asetilkolin

mungkin ikut berperan. Pasien usia lanjut sangat sensitif teradap obat-obatan

antikolinergik kerja sentral seperti skopolamin dan atropin. Beberapa pasien

mengalami POCD yang berkepanjangan atau permanen setelah tindakan operasi

dan anestesi. Beberapa metode sederhana untuk mengevaluasi fungsi kognitif usia

lanjut seperti tes Folstein Mini Mental atau three item recall test.2

d. Sistem Renal

Fungsi ginjal menurun seiring bertambahnya usia. Proses penuaan pada

ginjal mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional yang mengurangi

cadangan fungsional. Hal ini menciptakan keterbatasan homeostatik pada

15


16/43

kemampuan ginjal untuk merespon dengan benar terhadap kelebihan atau pun

defisit volume. Perubahan fisiologis ginjal yang menyertai proses penuaan antara

lain: Penurunan massa ginjal (usia 25 sampai 85 tahun) yang dibuktikan oleh

penurunan jumlah glomeruli dan nefron sebesar hampir 40%. Aliran darah ginjal

menurun sekitar 10% per dekade setelah usia 50 tahun. Aliran darah ginjal

berkurang akibat penurunan curah jantung. Penurunan laju filtrasi glomerulus /

glomerular filteration rate ((GFR) sebesar 45% pada usia 80 tahun) mencerminkan

penurunan bersihan kreatinin sebesar 0,75 ml / menit / tahun. Meskipun kadar

kreatinin tidak terpengaruh karena pada pasien usia lanjut juga terjadi penurunan

massa otot.9,12

Penurunan aliran darah ginjal dikaitkan dengan kondisi medis seperti

hipertensi, penyakit pembuluh darah, diabetes, dan penyakit jantung yang dapat

memperburuk efek dari kelainan ginjal. Penurunan aliran darah ini dihubungkan

dengan penurunan respon terhadap stimulus vasodilatasi, sehingga ginjal pada

usia lanjut sangat rentan terhadap efek berbahaya dari penurunan curah jantung,

hipotensi, hipovolemia, dan perdarahan. Stres akibat tindakan anestesi dan

pembedahan, nyeri, stimulasi simpatik, dan obat-obatan vasokonstriksi ginjal

dapat berkontribusi untuk terjadinya disfungsi ginjal perioperatif.

Pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, ginjal pada usia lanjut

ditandai dengan peningkatan jumlah jaringan fibrosis, atrofi tubulus, dan

arteriosklerosis. Adanya kelainan pembuluh darah kecil pada usia lanjut tanpa

disertai penyakit ginjal atau hipertensi, menunjukkan bahwa pada usia lanjut yang

sehat pun terdapat perubahan ginjal yang mungkin diakibatkan oleh penyakit

vaskuler dan respon vaskuler yang berubah.

Penurunan GFR yang terkait dengan proses penuaan dianggap sebagai

perubahan farmakokinetik yang paling penting pada usia usia lanjut. GFR yang

normalnya sekitar 125 mL / menit pada orang dewasa muda, menurun menjadi

sekitar 80 mL / menit pada usia 60 tahun, dan sekitar 60 mL / menit pada usia80

tahun. Karena penurunan GFR lebih rendah dari pada aliran darah ginjal, fraksi

16


17/43

filtrasi meningkat menjadi keadaan hiperfiltrasi. Hal ini merupakan kompensasi

terhadap penurunan jumlah glomeruli fungsional sampai batas tertentu. Akibatnya

tekanan dalam glomerulus meningkat sehingga dapat mempercepat

glomerulosklerosis.

Pada usia lanjut, obat yang bergantung pada fungsi ginjal untuk

pembersihan dapat terakumulasi, yang mungkin diperberat oleh penyakit ginjal

yang telah ada sebelumnya. Selain itu usia lanjut cenderung mengalami gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit serta gagal ginjal yang diinduksi oleh obat-

obatan.11,12

Penelitian menunjukkan bahwa fungsi tubulus umumnya menurun pada

usia lanjut, yang membatasi sejauh mana urin dapat terkonsentrasi dalam

menanggapi defisit air. Demikian pula, jumlah beban garam yang dapat

diekskresikan menjadi lebih terganggu akibat penuaan. Selain itu, seseorang yang

berusia lanjut tidak dapat menekan sekresi hormon antidiuretik secara maksimal

ketika osmolaritas serum berkurang. Hal ini bersamaan dengan penurunan

efisiensi sistem renin-angiotensin, menunjukkan bahwa kegagalan pasien usia

lanjut untuk mempertahankan natrium secara efektif dalam kondisi kontraksi

volume plasma tidak semata-mata disebabkan oleh penurunan GFR.

Kapasitas konsentrasi merupakan indikator tambahan yang sensitif untuk

fungsi ginjal. Ketika jumlah cairan dibatasi, pasien yang berusia lanjut

menunjukkan penurunan kemampuan untuk memekatkan urinnya. Aktivitas

sistem renin-angiotensin menurun seiring dengan pertambahan dengan usia, dan

pada usia diatas 40 tahun terjadi penurunan aktivitas renin aldosteron plasma,

serta penurunan kemampuan ginjal untuk mempertahankan jumlah garam dengan

pembatasan asupan.

Pada usia lanjut, ginjal dapat mempertahankan keseimbangan asam-basa

jika berfungsi di bawah kondisi dasar. Namun dengan adanya gangguan fungsi

tubular ginjal untuk mengekskresikan sejumlah asam dibandingkan dengan pasien

17


18/43

yang lebih muda berkontribusi terhadap insiden yang lebih tinggi untuk terjadinya

asidosis metabolik pada usia lanjut. Pada pasien bedah yang berusia lanjut, gagal

ginjal akut bertanggung jawab untuk seperlima dari semua kematian operasi.

Penyebab gagal ginjal yang mengarah ke dialisis belum dipahami secara jelas.

Namun, sebagian besar kasus disebabkan nekrosis tubular akut.

Respon ginjal terhadap tindakan pembedahan dan anestesi tampaknya

tidak mengalami perubahan yang signifikan dengan pertambahan usia. Telah

diketahui bahwa GFR secara langsung mengalami penurunan pada tindakan

anestesi umum, namun, secara klinis hal ini tidak terlalu signifikan. Penurunan

curah jantung dan tekanan darah, sering disebabkan oleh defisit intravaskular dan

hipotermia pada saat operasi, hal ini akan menurunkan aliran darah ginjal.14

Penilaian yang tepat dan mempertahankan volume intravaskular memiliki

dampak paling besar pada fungsi ginjal pada periode perioperatif. Pengenalan dan

penanganan hipovolemia berpotensi untuk mengurangi kejadian disfungsi organ,

morbiditas dan mortalitas pasca operasi. Pasien usia lanjut yang berisiko lebih

tinggi terkena gagal ginjal akut karena kurangnya cadangan fungsional ginjal.

Insiden gagal ginjal pasca operasi dapat berkisar antara 0,1% sampai 50% setelah

operasi berisiko tinggi seperti trauma, intervensi rongga dada, atau kardiovaskular

yang sangat tergantung pada lokasi operasi.14

Tabel 4. Perubahan fungsi ginjal akibat penuaan9

Penurunan jumlah nefron korteks

Penurunan massa ginjal

Penurunan laju filtrasi glomerulus (kreatinin serum tidak berubah karena

penurunan massa otot rangka)

Penurunan aliran darah ginjal

e. Sistem Hepatobilier7

18


19/43

Hepar juga dapat dipengaruhi oleh proses penuaan. Karena beberapa obat

anestesi dan nyeri seperti opioid dan tranquilizerdisaring dari plasma oleh hepar,

sehingga durasi efek obat tersebut dapat memanjang pada pasien geriatri. Obat

yang tergantung pada hepatosit seperti warfarin, dapat menghasilkan efek

berlebihan karena terjadi peningkatan sensitivitas sel. Dilaporkan peningkatan

insiden kolelitiasis pada pasien yang berusia di atas 90 tahun.

Perubahan makroskopis hepar akibat proses penuaan diantaranya gambaran

"atrofi cokelat." Perubahan warna ini dikaitkan dengan akumulasi pigmen

lipofusin pada hepatosit, tetapi tidak jelas apakah perubahan morfologi ini

berhubungan dengan perubahan dalam fungsi hepar.

Aliran darah hepar menurun seiring dengan pertambahan usia. Sebagian

besar penurunan ini dikaitkan dengan penurunan 35% massa hepar. Penurunan

aliran darah hepar mungkin sedikit lebih besar daripada penurunan massa hepar,

yang mengakibatkan penurunan aliran darah sebesar 10% per unit massa hepar.

Namun pada usia lanjut, ukuran hepar yang cukup besar memberikan cadangan

fungsional yang besar pula sehingga fungsi pemeliharaan relatif baik.

Tabel 5. Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan

Penurunan massa dan aliran darah hepar (penurunan metabolismefirst pass)

Fungsi preservasi hepatoseluler

Kemungkinan penurunan produksi albumin (yang berkaitan dengan nutrisi)

Peningkatan konsentrasi asam -1-glikoprotein

Kemungkinan penurunan produksi kolinesterase plasma

Terdapat sedikit perubahan mikroskopis hepar akibat proses penuaan.

Diantaranya peningkatan volume hepatosit yang mungkin akibat pembengkakan

intraseluler. Terdapat pula beberapa perubahan karakteristik organel sel, misalnya

penurunan jumlah dan kepadatan mitokondria, penurunan jumlah reduksi

retikulum endoplasma kasar dan halus. Penurunan jumlah retikulum endoplasma

19


20/43

kasar mungkin merupakan penyebab dari penurunan kemampuan untuk

mensintesis protein. Namun, penurunan jumlah retikulum endoplasma halus

mungkin berhubungan dengan penurunan protein mikrosom.

f. Sistem Endokrin dan Metabolik

Terdapat penurunan konsumsi oksigen basal dan maksimal akibat penuaan.

Pada usia sekitar 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita mulai mengalami

penurunan berat badan. Pria dan wanita yang berusia lanjut rata-rata memiliki

berat yang lebih rendah dari pada orang yang berusia lebih muda. Penurunan

produksi panas, peningkatkan kehilangan panas, dan pengaturan suhu pada

hipotalamus mungkin diatur pada tingkat yang lebih rendah. Peningkatan

resistensi insulin menyebabkan penurunan secara progresif dalam hal kemampuan

untuk menghadapi beban glukosa. Insiden diabetes meningkat pada orang tua

sampai dengan 25% pada pasien yang berusia lebih dari 80 tahun. Penderita

diabetes sering memiliki gangguan kardiovaskular, ginjal, neurologis dan visual,

sehingga memerlukan kontrol kadar glukosa darah selama periode perioperatif.8

Pada pasien usia lanjut yang sehat, respon neuroendokrin terhadap stres

tampaknya tidak berubah atau sedikit menurun. Proses penuaan berhubungan

dengan penurunan respon terhadap obat-obatan adrenergik ("blok endogen").

Jumlah norepinefrin yang beredar dilaporkan meningkat pada pasien usia lanjut.2

g. Sistem Muskulosketal

Massa otot berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Gambaran

mikroskopis menunjukkan penebalan neuromuscular junction. Tampak pula

penyebaran extrajunctional dari beberapa reseptor asetilkolin. Dengan etiologi

yang belum diketahui, sebagian besar kehilangan protein tubuh yang berkaitan

dengan penuaan dikaitkan dengan penurunan 20% dari massa otot rangka yang

20


21/43

dikenal dengan istilahsarcopenia. Hal ini terjadi bahkan pada orang dewasa sehat

dan berhubungan dengan hilangnya kekuatan.

Tabel 6. Konsekuensi fungsional perioperatif akibat kehilangan massa otot yang

biasanya menyertai proses penuaan

Gangguan mobilisasi dan ambulasi pasca operasi

Mengurangi efektifitas batuk

Mengurangi thermogenesis dengan menggigil

Merubah disposisi obat

Mengurangi cadangan fungsional neuromuskuler

Waktu pemulihan dan perawatan yang memanjang

Pada dekade kedua, seseorang memiliki massa otot 60% dari massa tubuh,

namun pada usia 70 tahun menurun hingga kurang dari 40%. Meskipun

penurunan jaringan otot dimulai sekitar usia 50 tahun, namun hal inimeningkat

setelah usia 60 tahun. Penurunan ini sebagian dapat dikembalikan dengan latihan

beban. Meskipun demikian, tidak terdapat perbedaan dalam sensitivitas terhadap

pelumpuh otot pada usia lanjut. Farmakokinetik obat-obatan tersebut ditandai

dengan penurunan eliminasi. Pemberian dosis awal obat tersebut mungkin tidak

harus dikurangi, tetapi pemberian dosis total umumnya dikurangi. Namun, karena

terdapat penurunan eliminasi, maka efek obat-obatn ini harus hati-hati dipantau

menggunakan komponen fungsi neuromuskuler seperti train-of-four tests. 2

Kulit mengalami atrofi dan rentan terhadap trauma akibat plester perekat,

bantalan elektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi. Dinding vena sering

menjadi rapuh dan mudah ruptur pada saat infus intravena. Atritis sendi dapat

mengganggu pengaturan posisi pasien (misalnya, litotomi) atau anestesi regional

(misalnya, blok subaraknoid). Penyakit degeneratif servikal dapat membatasi

ekstensi leher yang berpotensi membuat intubasi menjadi sulit.2

2.2 Anestesi pada Pasien Geriatri

21


22/43

Adanya perubahan pada berbagai sistem organ tubuh berkaitan dengan

bertambahnya usia mengakibatkan perbedaan perlakuan tindakan anestesia pada

pasien geriatri. Hal ini berkaitan dengan proses penuaan yang menimbulkan

perubahan sistem organ yang mengakibatkan meningkatnya resiko anestesi

berkaitan dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas.2

Risiko tindakan anestesia dan pembedahan pasien usia lanjut akan

meningkat karena adanya kelainan degeneratif, penyakit lain yang diderita,

pengobatan sendiri atau kebiasaan-kebiasaan yang menahun. Klasifikasi ASA pun

meningkat seiring dengan meningkatnya usia berkaitan dengan meningkatnya

komplikasi dan resiko yang dapat terjadi.

2.2.1 Tipe Anestesi

- Anestesi Umum

Adalah suatu keadaan kehilangan kesadaran disertai hilangnya sensasi rasa

sakit di seluruh tubuh dan relaksasi otot pada derajat tertentu karena

pemberian obat anestesi.

- Anestesi regional

Adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls

syaraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk

sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau

seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.

Pembagian anestesi regional:

1. Blok sentral (blok neuroaksial), meliputi blok spinal, epidural dan kaudal

- Anestesi Spinal : pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang

subarackhnoid. Anestesi spinal diperoleh dengan cara menyuntikkan

anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.

22


23/43

- Anestesi Epidural : Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang

epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum flavum dan duramater.

Kedalaman ruang ini rata-rata 5 mm dan dibagian posterior kedalaman

maksimal pada daerah lumbal.

2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok

lapangan, blok saraf, dan regional intravena

Tabel 7. Perbedaan Anestesi Spinal dan Epidural

2.2.2 Pemilihan Tipe Anestesi pada Pasien Geriatri

Regional anestesi lebih menguntungkan pada opersai hip arthroplasty

(mengurangi perdarahan intraoperasi dan mengurangi insidens deep vein

thrombosis) dan TUR-P (transurethral resection prostatectomy).2

Dosis yang dibutuhkan untuk spinal, epidural, dan blok saraf perifer harus

dikurangi karena perubahan-perubahan yang terkait usia berupa penurunan jumlah

axon di saraf perifer, deteriorasi dari selaput myelin, penyempitan intervertebral

space (reduce transforminal escape and facilitates cephalad spread in the

epidural space), dan berkurangnya panjang vertebra columnis (mempengaruhi

dosis anestesi spinal).

2

23
http://1.bp.blogspot.com/_HDtJ2VDkQzU/SmDE2SQtwnI/AAAAAAAAACs/X6dyfCfvG9U/s1600-h/Picture1.png


24/43

Tabel 8. Implikasi dari anestesi regional pada pasien geriatri

Tabel 9. Implikasi dari anestesi umum pada pasien geriatri

2.2.2.1 Evaluasi Praoperatif, Manajemen Perioperatif, Intraoperatif, dan

Pasca Operatif

a. Evaluasi Praoperatif8

Penilaian pra operasi berperan penting dalam mengurangi komplikasi pasca

operasi. Pemahaman tentang status fisik pasien akan memberikan panduan

terhadap penilaian jenis penyakit komorbid dan tingkat keparahannya, jenis

24


25/43

monitoring yang diperlukan, optimasi pra operasi dan prediksi akan timbulnya

komplikasi pasca operasi. Pemahaman riwayat penyakit yang mendetail,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan penilaian risiko tindakan

pembedahan harus difokuskan selama evaluasi pra operasi.

Informed Consent

Pasien, anggota keluarga atau wali pasien harus diberitahu tentang

intervensi bedah dan kemungkinan komplikasi yang dapat timbul. Kapasitas

putusan merupakan prasyarat untuk suatu informed consent yang sesuai denganhukum dan moral. Pasien usia lanjut mungkin tidak sepenuhnya memahami

intervensi yang direncanakan, sehingga kerabat terdekat harus terlibat untuk

memperoleh informed consent yang terperinci. Status mental dan kognitif pasien

harus dipertimbangkan dan didokumentasikan.

Riwayat Penyakit dan Status Gizi

Riwayat kondisi medis lengkap dan operasi sebelumnya harus dicatat

karena pasien usia lanjut biasanya sedang menjalani banyak terapi obat-obatan.

Defisiensi nutrisi yang sering dialami oleh pada usia lanjut harus dinilai secara

akurat. Hitung darah lengkap yang menunjukkan anemia, kadar albumin serum

yang kurang dari 3.2g/dl dan kolesterol kurang dari 160mg/dl telah terbukti

sebagai penanda risiko outcome pasca operasi yang merugikan. Indeks massa

tubuh yang kurang dari 20 kg/m2 pada pasien usia lanjut mungkin mengarahkan

peningkatan morbiditas karena penyembuhan luka yang tertunda, sehinggasuplemen gizi pra operatif harus dipertimbangkan.

Pemeriksaan fisik

Meskipun pasien usia lanjut memiliki riwayat medis yang panjang, mereka

biasanya tidak memberikan rincian penyakit mereka, ini merupakan konsekuensi

yang tidak dapat dihindari akibat usia tua. Pemeriksaan fisik harus mencakup

25


26/43

informasi yang mendetail tentang status hidrasi, gizi, tekanan darah, nadi dan

kondisi sistemik.

Penilaian status mental pra operasi sangat penting karena biasanya

mencerminkan status kognitif pasca operasi. Demensia pra operasi merupakan

prediktor yang penting dari outcome bedah yang buruk.

Pemeriksaan Penunjang Pra operasi

Pasien usia lanjut harus menjalani berbagai tes yang akan membantu

menentukan parameter kesehatan pasien, bahkan pada mereka yang sehat dan

termasuk diantaranya:

- Hitung darah lengkap: Hb, jumlah limfosit

- Urem, kreatinin dan elektrolit akan memberikan informasi tentang fungsi

ginjal karena akan mengalami perubahan secara bertahap dengan

pertambahan usia. Creatinin clearance merupakan indeks penting.

- Gula darah dan kolesterol harus diperiksa karena tingginya insiden diabetes

mellitus dan ateroskleorsis.

- Kadar albumin dan fungsi pembekuan darah.

- Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) harus dilakukan pada semua pasien

yang berusia di atas 60 tahun, terlepas dari ada riwayat penyakit jantung atau

tidak.

- Rontgen dada dan tes fungsi paru pada pasien dengan penyakit paru obstruktif

kronis.

- Pemeriksaan jantung.

26


27/43

b. Manajemen perioperatif

Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak

yang signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus,

sehingga penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan

cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Jika kondisi dapat dioptimalkan

sebelum operasi, maka operasi dapat dilakukan tanpa penundaan. Penundaan

operasi yang lama dapat meningkatkan morbiditas. Diabetes mellitus dan penyakit

kardiovaskular adalah penyakit yang paling sering dialami oleh pasien geriatri.

Komplikasi paru adalah salah satu penyebab utama morbiditas pasca bedah pada

pasien usia lanjut. Untuk pasien ini diperlukan optimalisasi paru-paru. Riwayat

penyakit dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium dan diagnostik

sangat penting. Masalah yang yang harus selalu dipikirkan pada pasien geriatri

adalah kemungkinan terjadinya depresi, malnutrisi, imobilitas dan dehidrasi.

Sehingga penting untuk menentukan status kognitif seorang pasien usia lanjut.

Defisit kognitif berkaitan dengan outcome yang buruk dan morbiditas perioperatif

yang lebih tinggi. Namun masih kontroversial apakah anestesi umum dapat

mempercepat perkembangan demensia senilis.8,10

c. Manajemen Intraoperatif

Manajemen intraoperatif diarahkan untuk membatasi stres akibat

pembedahan dan menghindari kejadian yang lebih memperburuk cadangan

fisiologis pasien. Tidak ada teknik universal khusus yang disetujui untuk pasien

usia lanjut tetapi beberapa intervensi dapat meningkatkan outcome.7

1. Induksi Anestesi

Pada pasien usia lanjut, preoksigenasi agresif yang setara untuk anestesi

inhalasi menurun secara linear dengan pertambahan usia, oleh karena itu dosis

obat yang mempengaruhi SSP perlu dikurangi untuk mengantisipasi efek sinergi

obat. Penggunaan bersama propofol, midazolam, opioid dapat meningkatkan

kedalaman anestesi. Hipotensi adalah kejadian yang umum didapatkan sehingga

27


28/43

dosis obat-obatan ini harus dititrasi. Dipilih obat yang bekerja singkat. Stimulasi

intubasi trakea tidak memberikan efek hipotensi pada pasien usia lanjut. 7

Efek puncak obat mengalami penundaan, diantaranya: midazolam 5 menit,

fentanil 6-8 menit, dan propofol 10 menit. Untuk meminimalkan kedalaman dan

durasi hipotensi, dosis propofol tanpa suplementasi opioid disesuaikan dengan

cara dikurangi 1,0-1,5 mg / kg lean body weight (LBW) dan 0.5-1.0mg/kg jika

diberikan opioid secara bersamaan khususnya jika disertai juga dengan pemberian

ketamin dosis rendah dan midazolam.10

Penggunaan profilaksis aspirasi dan rapid sequence intubation (RSI) harus

dilakukan secara rutin, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus atau

penyakit refluks dan prosedur darurat. Antisipasi pemanjangan durasi obat

neuromuskuler yang bersifat organ based klirens. Seiring pertambahan usia, obat-

obatan intermediate acting bekerja lebih lama (kecuali atrakurium dan

cisatrakurium), dapat menurunkan suhu tubuh, menyebabkan diabetes dan

obesitas (jika dosisnya dihitung berdasarkan berat badan total) dan peningkatan

blok neuromuskuler. Dosis antikolinesterase inhibitor juga harus dikurangi dan

pasien dipantau dengan ketat di unit perawatan pasca-anestesi (PACU) untuk

tanda-tanda rekurarisasi.7

Obat-obatan non-steroid anti-inflammatory drug (NSAID) untuk

menghilangkan rasa sakit pasca operasi harus diberikan dengan dosis dikurangi

untuk menghindari komplikasi seperti gastritis, gagal ginjal akut. NSAID harus

dihindari pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ginjal preoperatif

(peningkatan kadar urea / kreatinin) atau jika pasien mengalami hipovolemia.

2. Sedasi dan Monitoring

Populasi usia lanjut adalah kelompok yang heterogen, dan kronologis

pertambahan usia tidak selalu paralel dengan kondisi fisiologis. Pasien yang

berusia lebih tua menunjukkan sejumlah komorbiditas, riwayat pengobatan yang

banyak, dan kurangnya cadangan fisiologis. Pasien usia lanjut lebih sensitif

28


29/43

terhadap efek sedatif dan depresan dari obat-obatan yang digunakan untuk sedasi

dan juga mengalami peningkatan risiko untuk efek samping aditif ika diberikan

obat-obatan kombinasi. Jika episode singkat dari hipotensi atau desaturasi

mungkin tidak bermakna pada pasien muda, episode yang sama pada pasien usia

lanjut dapat mengakibatkan konsekuensi serius, seperti aritmia dan iskemia

jantung.14

Pemantauan klinis pada pasien usia lanjut mungkin lebih dituntut

dibandingkan pasien yang lebih muda. Selama prosedur, individu yang bertugas

harus dapat mengawasi pasien. Individu ini tidaklah melakukan prosedur

melainkan harus terus memantau respon, kerjasama, dan tanda-tanda vital pasien.

Karena pasien yang tersedasi harus responsif setiap saat, maka komunikasi dengan

pasien adalah salah satu metode pemantauan yang paling berharga.

Tabel 10.Pertimbangan untuk sedasi pada orang tua.

1. Adanya beberapa komorbiditas: penyakit koroner, aritmia

2. Riwayat cedera serebrovaskular sebelumnya

3. Kesulitan memposisikan pasien

4. Nyeri kronis terutama bagian tulang belakang dan spinal

5. Prevalensi hipoksia kronis dan kebutuhan oksigen di rumah

6. Gangguan fungsi pendengaran dan visual yang mengganggu komunikasi

7. Demensia dan disfungsi kognitif

2.Ventilasi Face Maskpada Pasien Geriatri

Ventilasi face mask adalah komponen esensial dalam management airway

selama pembiusan. Ventilasi masker sulit (Difficult Mask ventilation/DMV) dapat

menyebabkan situasi komplek dan berpotensi menghasilkan outcome yang serius

dan buruk. Pathogenesis penyebab DMV belum sepenuhnya dimengerti.

29


30/43

Obstruksi jalan nafas atas dan kebocoran udara dapat menyebabkan segel masker

inadekuat dan berkontribusi terhadap masalah ini.15

Pasien geriatri cenderung mempunyai gigi ompong dan membutuhkan

general anestesi. Pada pasien ompong, kebocoran udara timbul karena

berkurangnya kontak antara pipi dan masker. Sehingga pada pasien ompong dapat

mengalami kesulitan untuk melakukan ventilasiface maskkarena segel yang tidak

adekuat pada masker akan menyebabkan kebocoran udara.15

Gambar 1. Ilustrasi Posisi PemasanganFace Mask

Ventilasi face maskstandar dilakukan dengan menempatkan ibu jari dan

jari telunjuk pada bagian masker dimana jari lainnya menekan mandibula kea rah

gigi atas dan mengekstensikan kepala. Ketika kebocoran terjadi, kedudukanmasker dipindahkan ke bibir bawah dengan cara reposisi bagian kaudal masker ke

atas bibir bawah sambil mempertahankan posisi ekstensi kepala.

Ventilasi masker kadang tidak efektif dan pada beberapa kasus hampir

tidak mungkin dilakukan pada pasien ompong karena kurangnya facial support.

Kurangnya support menyebabkan masker eksternal yang inadekuat dan kebocoran

udara yang signifikan. Langeron et al menyarankan untuk tidak melepas gigi palsu

sebelum induksi anestesi, namun demikian hal ini berbahaya karena gigi palsu

30


31/43

dapat tertelan ataupun teraspirasi. Tekanan positif nasal dapat dilakukan pada

pasien ompong karena kontak masker hanya pada daerah maksila. Hal lain yang

dapat dilakukan adalah reposisi kaudal masker ke bibir bawah. Hal ini lebih

mudah dilakukan karena tidak membutuhkan peralatan tambahan dan secara

potensial efektif mengurangi kebocoran udara. Karena pada prakteknya sulit

dilakukan dengan satu tangan, sehingga diputuskan untuk menggunakan teknik

dua tangan untuk mencapai ventilasi adekuat. Untuk mencapai tujuan dari

penelitian ini dipilih pengukuran obyektif dari efisiensi ventilasi. Perbedaan

setidaknya 33 % antara volume tidal ekspirasi dan inspirasi menunjukkan ventilasi

yang inadekuat.15

4. Hipotermia

Pembedahan umumnya dapat menyebabkan hipotermia karena faktor

lingkungan dan tindakan anestesi yang menginduksi inhibisi mekanisme

termoregulator normal. Pasien usia lanjut lebih beresiko untuk mengalami

hipotermia karena anestesi yang mengubah mekanisme termoregulator dan tingkat

metabolisme basal yang rendah. Hipotermia intraoperatif dapat menjadi faktor

risiko jantung independen untuk penyakit jantung pasca operasi pada usia lanjut.

Oleh karena itu, pada pasien usia lanjut harus dilakukan upaya untuk mencegah

kehilangan panas. Langkah-langkah untuk mencegah hipotermia adalah:

pembersihan pasca operasi dengan cairan yang hangat, menggunakan sistem

pemanasan, menghangatkan cairan IV, menjaga suhu lingkungan tetap hangat,

menutupi pasien dengan selimut sebelum dan setelah operasi.2

5. Manajemen cairan

Mengelola volume intravaskular yang tepat sangat penting dengan

menghindari kelebihan dan kekurangan pemberian cairan. Karena adanya

peningkatan afterload, penurunan respon inotropik atau chronotoropic serta

gangguan respon vasokonstriksi menyebabkan pasien usia lanjut sangat

tergantung pada preload yang memadai. Pasien usia lanjut juga rentan terhadap

31


32/43

dehidrasi karena penyakit, penggunaan diuretik, puasa pra operasi dan penurunan

respon haus. Asupan cairan oral hingga 2 - 3 jam sebelum operasi, dan terapi

pemeliharaan cairan yang cukup serta menghindari terapi diuretik sebelum operasi

dapat menghindarkan kejadian hipotensi mendadak segera setelah induksi

anestesia. Hidrasi yang berlebihan juga harus dihindari pada usia lanjut dengan

gangguan jantung karena mereka lebih rentan untuk terjadinya kegagalan sistolik,

perfusi organ yang jelek dan penurunan GFR.7

Penting pula untuk melakukan pemantauan kateter vena sentralis atau arteri

pulmonalis intraoperatif untuk mengukur volume darah sentral khusus pada

pasien usia lanjut yang cenderung memiliki penurunan volume darah dalam

jumlah besar atau pergeseran cairan. Penting untuk menaga tekanan vena sentral

pada kisaran 8 - 10 mmHg dan tekanan arteri pulmonalis14 - 18 mm Hg untuk

mempertahankan output jantung yang memadai.7

d. Manajemen pasca operasi

1. Manajemen jalan napas

Perubahan fungsi faring, refleks batuk, dapat diperburuk oleh efek dari

anestesi, instrumentasi faring dan operasi yang dapat meningkatkan kemungkinan

aspirasi pascaoperasi pada usia lanjut. Pembalikan efek blok neuromuskuler,

penggunaan pipa nasogastrik, mengembalikan refleks faring dan laring, motilitas

gastrointestinal dan ambulasi dini dengan konversi intake oral setelah operasi

dapat meminimalkan insiden aspirasi pasca operasi.7

2. Terapi oksigen

Dianjurkan untuk memberikan terapi oksigen pasca-operasi untuk semua

pasien usia lanjut, terutama setelah pembedahan abdomen atau dada, penyakit

kardiovaskuler atau pernapasan, kondisi kehilangan darah yang signifikan, atau

bila telah diberikan analgetik opioid. Nasal kanul sering ditoleransi lebih baik

daripada masker.10

32


33/43

3. Perawatan intensif

Jika pasien sangat tergantung pada perawatan tingkat tinggi atau tersedia

fasilitas perawatan intensif, hal ini dapat meningkatkan outcome jangka panjang

dari pasien usia lanjut, khususnya mereka yang menjalani operasi darurat.

4. Manajemen Nyeri

Manajemen nyeri akut sangat penting pada pasien bedah berusia lanjut,

dimana nyeri pasca operasi dapat menghasilkan efek yang berbahaya. Kontrol

nyeri yang kurang optimal dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada

usia lanjut karena komorbiditas terkait seperti penyakit jantung iskemik,

penurunan cadangan ventilasi, perubahan metabolisme, efek dan ekskresi.7

Pertimbangkan pemberian analgetik sederhana seperti parasetamol, dan

NSAID dengan hati-hati. Titrasi morfin IV menggunakan protokol usia lanjut (>

70 tahun) yaitu 2-3 mg morfin IV setiap 5 menit untuk skor analog visual lebih

dari 30 dilaporkan dapat memberikan kontrol nyeri yang memadai. Opioid kerja

singkat seperti fentanil atau sufentanil dan strategi manajemen nyeri intensif

dengan bolus intermiten ataupatient controlled analgesia (PCA) secara parenteral

atau dengan blok neuraxial dilaporkan paling bermanfaat untuk pasien usia lanjut

beresiko tinggi atau pasien usia lanjut dengan risiko rendah yang menjalani

operasi berisiko tinggi dengan mengurangi respon stres terhadap pembedahan dan

ambulasi dini.7,10

5. Pertimbangan lainnya

Fisioterapi dini dan kontinyu serta mobilisasi dapat membantu pemulihan

pasca-operasi dan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit secara

signifikan. Pertimbangkan profilaksis deep vein thrombosis (DVT) dimana pasien

usia lanjut adalah kelompok berisiko tinggi, terutama mereka dengan fraktur

kolum femoris atau mereka yang tirah baring selama beberapa hari. Cari

kemungkinan munculnya komplikasi pascaoperasi. Komplikasi yang paling sering

33


34/43

termasuk infeksi (terutama luka, dada, saluran kemih), DVT dan emboli paru.

Dapat pula timbul delirium dan mungkin disebabkan oleh sepsis, dehidrasi,

overhidrasi, ureum dan elektrolit yang abnormal, hipoksia, sindrom putus

alkohol / obat atau gangguan kognitif / demensia.10

2.2.2.2 Farmakologi Klinis Obat-Obatan Anestesi pada Pasien Geriatri

Secara umum berbagai obat-obatan dan teknik anestesi yang sesuai

digunakan untuk orang yang berusia lebih muda dan dewasa juga dapat digunakan

pada pasien usia lanjut dengan keterbatasan fisiologi mereka. Mungkin diperlukanmodifikasi teknik dan khususnya dosis obat.11 Tidak ada regimen anestesi yang

"ideal" untuk pasien usia lanjut. Mayoritas obat-obatan anestesi yang lebih poten

pada pasien usia lanjut dengan pengecualian atropin (dosis harus ditingkatkan

untuk menghasilkan respon heart rate yang diinginkan).8

Proses penuaan dapat menyebabkan perubahan farmakokinetik (hubungan

antara dosis obat dan konsentrasi plasma) dan farmakodinamik (hubungan antara

konsentrasi plasma dan efek klinis). Namun perubahan yang berhubungan dengan

penyakit dan variasi antar individu yang luas bahkan pada populasi yang sama

menyebabkan perubahan ini tidak selalu konsisten.2

Penurunan progresif massa otot dan peningkatan lemak tubuh (terutama

pada wanita usia lanjut) menyebabkan penurunan total jumlah cair tubuh. Hal ini

menyebabkan konsentrasi plasma obat-obatan yang larut air dapat lebih tinggi,

sebaliknya konsentrasi plasma obat-obatan larut lemak dapat dapat lebih renah.Perubahan dalam volume distribusi obat dapat mempengaruhi waktu paruh

eliminasi obat. Jika volume distribusi obat ditingkatkan, waktu paruhnya akan

diperpanjang kecuali tingkat klirens juga meningkat. Namun karena fungsi ginjal

dan hepar juga berkurang seiring pertambahan usia, penurunan tingkat klirens

memperpanjang durasi kerja beberapa obat. Studi menunjukkan bahwa pasien usia

lanjut yang sehat, aktif hanya mengalami sedikit sedikit atau tidak ada perubahan

dalam volume plasma.2

34


35/43

Distribusi dan eliminasi obat juga dipengaruhi oleh perubahan binding

protein plasma. Albumin, yang cenderung untuk mengikat obat-obatan yang

bersifat asam (misalnya, barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), biasanya

menurun sesuai pertambahan usia. Asam-1 glikoprotein, yang mengikat obat

dasar (misalnya, anestesi lokal) mengalami peningkatan. Obat-obatan yang terikat

dengan protein tidak dapat berinteraksi dengan reseptor organ dan tidak dapat

dimetabolisme atau diekskresi.2

Perubahan farmakodinamik utama yang terkait dengan penuaan adalah

penurunan kebutuhan obat-obatan anestesi, ditunjukkan oleh MAC yang lebih

rendah. Titrasi obat-obatan anestesi secara hati-hati dapat membantu untuk

menghindari efek samping dan durasi kerja yang berkepanjangan. Obat-obatan

kerja pendek seperti propofol, remifentanil, desflurane, dan suksinilkolin mungkin

sangat berguna pada pasien usia lanjut. Obat yang tidak terlalu tergantung pada

fungsi hepar, ginjal atau aliran darah seperti mivakurium, atrakurium, dan

cisatrakurium juga dapat bermanfaat.2

Mekanisme farmakokinetik mencakup proses absorpsi obat, distribusi ke

jaringan, metabolisme, dan eksresi obat. Sedangkan mekanisme farmakodinamik

adalah perubahan fisiologik yang dihasilkan oleh kadar obat tertentu pada

jaringan. Waktu paruh (T) dari obat-obat intravena biasanya memanjang pada

pasien geriatri, mencerminkan peningkatan volume distribusi (obat-obat yang

larut lipid disimpan dalam total volume lemak yang juga meningkat pada passien

geriatri) dan penurunan fungsi klirens ginjal dan hepar yang menyertai proses

penuaan. Karena alasan ini terjadi efek kumulatif obat-obatan anestesi pada

pasien-pasien geriatri, menyebabkan memanjangnya waktu pulih dari obat-obat

anestesia.

a. Anestesi Intravena

1. Propofol. Dosis induksi propofol harus dikurangi sampai setengah

dari dosis yang digunakan untuk passien dewasa muda usia 20 tahun,

karena pada pasien geriatri dibutuhnya hanya 50% kadar propofol

35


36/43

dalam plasma untuk mendapatkan efek anestesi yang sama pada

pasien dewasa muda. Propofol merupakan induksi anestesi yang ideal

pada pasien geriatri karena eliminasinya yang cepat, tetapi perlu

diwaspadai karena kejadian apnue dan hipotensi pada pasien geriatri

lebih sering daripada pasien dewasa muda.

2. Barbiturat. Dosis thiopental sebagai induksi anestesi harus dikurangi

pada pasien geriatri. Pengurangan dosis ini dikarenakan penurunan

klirens thiopental dari kompartemen sentral ke kompartemen perifer.

Penurunan dosis ini menghasilkan konsentrasi dalam plasma yang

sama dengan pemberian dosis yang lebih besar pada pasien yang lebih

muda. Onset kerja thiopental yang memanjang merupakan cerminan

peningkatan volume distribusi dan pemanjangan waktu paruh (T).2

3. Benzodiazepin. Waktu paruh (T) diazepam dalam jam hampir sama

dengan usia pasien dalam tahun, sebagai tanda peningkatan volume

distribusi. Peningkatan volume distribusi dizepam karena obat ini larut

dalam lemak dan volume lemak pada pasien geriatri yang meningkat.

Pada pasien geriatri juga tampak peningkatan sensitifitas terhadap

midazolam.2

4. Opioid. Waktu paruh (T) opioids meningkat mencerminkan

peningkatan volume distribusinya. Waktu paruh diazepam dapat

mencapai 36 72 jam. Sedangkat untuk midazolam kebutuhan

dosisnya menurun 50% dengan waktu paruh 2,5 4 jam. Pengurangan

dosis opioids ini juga dikarenakan peningkatan sensitifitas otak

terhadap efek opioids.

5. Etomidat. Klirens plasma menurun sebagai akibat dari penurunan

aliran darah ke hepar dan penurunan metabolisme. Tidak terdapat

perubahan pada efek farmakodinamik, tetapi penurunan laju klirens

antar kompartemen menyebabkan peningkatan konsentasi etomidat

36


37/43

dalam plasma sehingga dibutuhkan pengurangan dosis pemberian

etomidat untuk kebutuhan anestesi.2

6. Narkotik. Terjadi peningkatan sensitifitas otak terhadap efek

fentanyl, alfentanil, sefentanil, dan remifentanil. Dosis yang

dibutuhkan untuk pasien geriatri harus dikurangi 50% dari dosis untuk

pasien dewasa muda untuk mendapatkan gambaran efekeeg end point

yang sama.

a. Anestesi Inhalasi

Konsentrasi alveolar minimum (Minimum Alveolar Concentration =

MAC) dari anestesi inhalasi adalah konsentrasi alveolar yang mencegah

gerakan pada 50% pasien dalam merespon stimulus standar (ex. insisi

bedah). MAC merupakan pengukuran yang berguna karena merupakan

cermin tekanan parsial otak, memungkinkan perbandingan potensi antara

agen, dan menyediakan standar untuk evaluasi eksperimental. Meskipun

demikian, harus dianggap sebagai rata-rata statistik dengan nilai terbatas

dalam mengelola pasien individu, terutama selama masa cepat perubahan

konsentrasi alveolar (ex. induksi).7

MAC untuk agen inhalasi akan berkurang hingga 4% per dekade

pada usia di atas 40 tahun. Sebagai contoh, MAC halotan pada orang 80

tahun yang diharapkan menjadi 0,65 (0,77 - [0,77 x 4% x 4]). Onset kerja

akan menjadi lebih cepat jika cardiac output ditekan, padahal onset tersebut

akan tertunda jika ada ventilasi yang signifikan / abnormalitas perfusi. Efek

depresan miokardial dari anestesi volatile meningkat pada pasien geriatri,

sedangkan kecenderungan takikardi dari isoflurane dan desflurane akan

menurun. Dengan demikian, berbeda dengan dampaknya pada pasien yang

lebih muda, isoflurane mengurangi output jantung dan denyut jantung pada

pasien geriatri. Pemulihan dari anestesi dengan anestesi volatile mungkin

berkepanjangan karena adanya peningkatan volume distribusi (peningkatan

37


38/43

lemak tubuh), penurunan fungsi hepar (penurunan metabolisme halotan),

dan penurunan pertukaran gas paru. Eliminasi cepat desflurane dapat

menjadikannya anestesi inhalasi pilihan bagi pasien geriatri.7

b. Muscle Relaxants

1. Selain deteriorasi dari neuromuskular junction dan saraf karena usia,

tidak ada perubahan terkait usia pada konsentrasi plasma (mekanisme

farmakodinamik) yang menyebabkan adanya efek spesifik musle

relaxants pada pasien geriatri jika dibandingkan dengan pasien dewasa

muda.

2. Klirens pancuronium atau metakurin (melalui ginjal) dan vercuronium

(melalui hepar) dapat memanjang (mekanisme farmakokinetik) pada

pasien geriatri, sehingga diperlukan untuk penyesuaian interval

pemberian dosis anestesi untuk mencegah terjadinya efek kumulatif.

3. Klirens atracurium tidak dipengaruhi oleh penuaan. Karena inaktivasi

atracurium melalui eliminasi Hofmann atau hidrolisis plasma ester

yang tidak dipengaruhi oleh proses penuaan.

4. Kebutuhan dosis suksinilkolin tampaknya sedikit berubah karena usia

karena adanya kemungkinan penurunan cardiac output dan aktifitas

kolin esterase.

5. Pemulihan dari relaksan otot nondepolarizing yang bergantung padaekskresi ginjal (ex. metocurine, pankuronium, doxacurium,

tubocurarine) mungkin tertunda karena penurunan klirens obat.

6. Demikian pula, penurunan ekskresi hepatik karena kehilangan massa

hati memperpanjang eliminasi dan durasi aksi rocuronium dan

vecuronium.

38


39/43

7. Profil farmakologis atracurium dan pipecuronium tidak signifikan

dipengaruhi oleh usia.

8. Laki-laki tua (tapi tidak perempuan tua) mungkin menampilkan efek

sedikit berkepanjangan dari succinylcholine karena kadar

cholinesterase plasma yang lebih rendah.

c. Agen anestesi non volatile

Secara umum, pasien lanjut usia menampilkan kebutuhan dosis

rendah untuk propofol, etomidate, barbiturat, opioid, dan benzodiazepines.

Sebagai contoh, seorang yg berusia delapan puluh tahun ke atas mungkin

memerlukan kurang dari setengah dosis induksi propofol atau thiopental

daripada yang dibutuhkan oleh pasien 20 tahun.

Meskipun mungkin propofol dekat dengan agen induksi ideal untuk

pasien usia lanjut karena eliminasi yang cepat, obat tersebut cenderung

menyebabkan apnea dan hipotensi dibandingkan pada pasien yang lebih

muda. Penggunaan midazolam, opioid, atau ketamin akan mengurangi

penggunaan propofol. Baik faktor farmakokinetik dan farmakodinamik

bertanggung jawab pada peningkatan sensitivitas ini. Pasien geriatri

membutuhkan tingkat darah hampir 50% lebih rendah untuk propofol untuk

anestesi dibandingkan pasien yang lebih muda. Selain itu, kedua

kompartemen perifer dan clearance sistemik untuk propofol secara

signifikan berkurang pada pasien geriatri. Dalam kasus thiopental,

peningkatan sensitivitas tampaknya terutama karena faktor farmakokinetik.

Peningkatan sensitivitas untuk fentanyl, alfentanil, dan sufentanil

terutama karena farmakodinamik. Farmakokinetik untuk opioid ini tidak

secara signifikan dipengaruhi oleh usia. Dosis persyaratan untuk titik akhir

EEG menggunakan fentanil dan alfentanil adalah 50% lebih rendah pada

pasien geriatri. Sebaliknya, volume kompartemen pusat dan clearance

mengalami penurunan untuk remifentanil; sehingga kedua faktor

farmakodinamik dan farmakokinetik adalah penting. Farmakokinetik opioid

39


40/43

lainnya belum diteliti dengan baik pada pasien geriatri, tetapi peningkatan

sensitivitas harus dipertimbangkan.

Penuaan meningkatkan volume distribusi untuk semua

benzodiazepin, yang secara efektif memperpanjang eliminasi. Dalam kasus

diazepam, eliminasi bisa selama 36 jam-72 jam. Peningkatan sensitivitas

farmakodinamik untuk benzodiazepin juga diamati. Kebutuhan midazolam

umumnya berkurang hingga 50% kurang pada pasien geriatri; eliminasi

memanjang dari sekitar 2,5 jam menjadi 4 jam.

Tabel 11. Eliminasi dari obat-obatan

Tabel 12. Perubahan Farmakologi Obat Anestesi terkait Umur

40


41/43

BAB III

KESIMPULAN

41


42/43

DAFTAR PUSTAKA

1. Darmojo B. Geriatri Edisi 4. Balai Penerbit FK UI:Jakarta, Indonesia; 2009.

2. Morgan GE, Mikhail SM, Murray JM. Geriatric Anesthesia. Dalam: Clinical

Anesthesiology. Edisi Keempat. New York: McGraw-Hill Company; 2006.

3. http://www.datastatistik-indonesia.com/content/view/928/950/, diakses tanggal

21 Mei 2013.

4. DPR RI. 1998. http://www.dpr.go.id/uu/uu1998/UU_1998_13.pdf, diakses

tanggal 21 Mei 2013.

5. Sudoyo, Aru W. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III edisi IV. Jakarta:

Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

2006.

6. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia

85 (5): 76378 (2000) Available from:

http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long, diakses tanggal 22

Mei 2013.

7. Kumra VP.Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi,

2008. Hal:39 49.

42
http://www.datastatistik-indonesia.com/content/view/928/950/http://www.dpr.go.id/uu/uu1998/UU_1998_13.pdfhttp://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.longhttp://www.datastatistik-indonesia.com/content/view/928/950/http://www.dpr.go.id/uu/uu1998/UU_1998_13.pdfhttp://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long


43/43

8. Kanonidou Z, Krystianou G. Anesthesia for Elderly. Hippokratia 2007, 11, 4:

175-177. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC255979/, diakses tanggal 22

Mei 2013.

9. Stoelting RK, Hillier SC. Physiology of the newborn and elderly. Dalam:

Handbook of pharmacology and physiology in anesthetic practice, 2nd ed.

Philadelphia, 2006. Lippincott Williams & Wilkins, hal: 871-81.

10. Anonym. Geriatrics (Anesthesia Text). Available from:http://www.OpenAnesthesia.org, diakses tanggal 21 Mei 2013.

11. Kelly F. Anesthesia for the erderly patient. Available from:

http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01, diakses tanggal 22 Mei

2013.

12. Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system:

anesthetic strategies to minimize perioperative pulmonary complications.Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric

anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal: 149- 163.

13. Anwer HM. Postoperative cognitive dysfunction in adult and elderly patients.

M.E.J. Anseth 18 (6), 2006.

14. Silverstein JH. The Practice of Geriatric Anesthesia. Dalam: Silverstein JH,

Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition.New York. 2008. Springer, hal:3-15.

15. Racine, S.X., A. Solis, N.A. Hamou. 2010. Face Mask Ventilation in

Edentulous Patients. A Comparison of Mandibular Groove and Lower Lip

Placement. 2010 May;112(5):1190-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC255979/http://www.openanesthesia.org/http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC255979/http://www.openanesthesia.org/http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01

FIXED REferaaaat (1)

Documents

Transcript of FIXED REferaaaat (1)