Fix Instrumen Uks

8/16/2019 Fix Instrumen Uks

http://slidepdf.com/reader/full/fix-instrumen-uks 1/19

INSTRUMEN PENILAIAN FAKTOR RISIKO LINGKUNGAN SEHAT DI

SEKOLAH

Nama Sekolah :

Alamat :

No. Telepon :

Status lingkungan sehat : SANGAT BAIK/BAIK/CUKUP/BURUK/SANGAT

BURUK *

No Faktor ResikoKondisi

Keterangan

Tidak Berpotensi Berpotensi ! " # $ %! Atap "an Talang #emenuhi s$a%at Ti"ak #emenuhi

s$a%a

Kemi%ingan &ukup "an

ti"ak a"agenangan ai%' ti"ak (o&o%'

ti"ak

koto%

) in"ing #inimal memenuhi

aspek +a

"an salah satu aspek

+(/+&/+"

Bila han$a satu

aspek sa,a atau

le(ih "a%i satu

aspek tanpa aspek

+a

a. Be%sih' kuat' ti"ak

%etak'ti"ak

pe&ah

(. Pe%mukaan $ang selalu

kontak

"engan ai% ha%us ke"ap

ai%

&. Pe%mukaan (agian

"alam mu"ah

"i(e%sihkan

". Be%-a%na te%ang

Lantai #inimal memenuhi

aspek +a

"an salah satu aspek

+(/+&

Bila han$a

memenuhi !

aspek

sa,a atau le(ih

satu aspek tanpa

aspek +a

a. Be%sih

a. Be%sih

(. Ke"ap ai%

&. Ti"ak li&in

Tangga Semua aspek

te%penuhi

Ti"ak a"a salah

satu aspek atau

le(ih ti"ak

te%penuhi

Untuk

(angunan

ti"ak $ang

ti"ak

meme%luka

n

tangga

"ikatago%ik

an




Keterangan

Tidak Berpotensi Berpotensi ! " # $ %

memenuhi

semuaaspek

a. 0e(a% anak tangga

minimal 1 &m

(. Tinggi anak tangga

maksimal )1 &m

&. A"a pegangan tangan

". 0e(a% tangga minimal

!21 &m

2 Pen&a'a(aan R)ang

Ke*asapat mem(a&a "engan

,elas tanpa

(antuan &aha$a (uatan

pa"a siang

ha%i

#emenuhi s$a%at Ti"ak memenuhi

s$a%at

3 Pen&a'a(aan R)angPerp)stakaanapat mem(a&a "engan

,elas tanpa


pa"a siangha%i


s$a%at

4. Pen&a'a(aan R)angLa+oratori),apat mem(a&a "engan

,elas tanpa


pa"a siang

ha%i


s$a%at

Untuk

sekolah

$ang

ti"ak a"a

%uang

la(o%ato%iu

m

"ikatago%ik

an

memenuhis$a%a

5 -enti*asi #emenuhi s$a%at Ti"ak memenuhi

s$a%at

a. 516 %uang kelas $ang

ti"ak menggunakan

AC mempun$ai luas

7entilasi minimal )16

luas lantai

(. 516 %uang kelas $ang

menggunakan AC

mempun$ai ,en"ela "an ti"ak (au

apek

8 K epadatan ke*as #emenuhi s$a%at Ti"ak memenuhi

s$a%at

Setiap mu%i" men""apat




Keterangan


%uang

seluas minimal !'42 #)!1 .arak papan t)*is dengan

+angk)pa*ing depan minimal )'2

#


s$a%at

Untuk

TK/RA

"ikatago%ik

an

memenuhi

s$a%at

ka%ena

susunan

tempat

"u"uk non

klasikal!! .arak papan t)*is dengan

+angk)pa*ing +e*akangmaksimal 8 #


s$a%at

Untuk

TK/RA

"ikatago%ik

an

memenuhi

s$a%at

ka%ena

susunan

tempat

"u"uk non

klasikal!) Sarana &)&i tangan Te%penuhi semua

aspek

Salah satu aspek

atau le(ih ti"ak

te%penuhi

a. Te%se"ian minimal !

sa%ana untuk

) kelas

(. Te%se"ia sa(un

&. Te%se"ian ai% (e%sih

mengali%

! Ke+isingan

Ti"aka a"a keluhanke(isingan


s$a%at

! Air +ersi' Te%penuhi semua

aspek

Salah satu aspek

atau le(ih ti"ak

te%penuhi

a. Te%se"ia "an &ukup

untuk

ke(utuhan sekolah

(. Kualitas 9isik ,e%nih'

ti"ak

(e%-a%na' ti"ak a"a

%asa "an (au!2 Ka,ar ,andi Te%penuhi semua

aspek

Salah satu aspek

atau le(ih ti"ak

te%penuhi

a. Be%sih' ti"ak (e%(au

(. ;entilasi minimal )16




Keterangan


luas lantai

&. Pene%angan &ukup". 0antai ti"ak li&in "an

(e%sih

e. Ti"ak "itemukan ,entik

atau

n$amuk

!3 /01Urinoar Te%penuhi semua

aspek

Salah satu aspek

atau le(ih ti"ak

te%penuhi

a. <umlah sa%ana minimal

!:)2 untuk pe%empuan

"an !:1 untuk laki=laki

(. Be%sih' ti"ak (e%(au

&. ;entilasi minimal )16

luas lantai

". Pene%angan &ukup

e. 0antai ti"ak li&in "an

(e%sih

9. Te%se"ia ai% (e%sih "an

sa(un

g. Ti"ak "itemukan ,entik

ataun$amuk

!4 Sa,pa' Te%penuhi semua

aspek

Salah satu aspek

atau le(ih ti"ak

memenuhi s$a%at

a. #inimal 516 "a%i

selu%uh

%uangan te%se"ia

tempat sampah

(. Te%se"ia tempat

pem(uangan

sampah sementa%a!5 Sa*)ran pe,+)angan air

*i,+a'Te%penuhi semua

aspek

Salah satu aspek

atau le(ih ti"ak

memenuhi s$a%at

a. Ai% lim(ah mengali%

"engan

lan&a%

(. Salu%an ai% lim(ah

te%tutup

&. A"a penampungan ai%

lim(ah

te%tutup atau "iali%kanke

salu%an ai% lim(ah

umum

!8 -ektor #emenuhi s$a%at Ti"ak memenuhi

s$a%at




Keterangan


Ti"ak "itemukan 7e&to%

+lalat' ,entik n$amuk' ke&oa' tikus' "ll

)1 Kantin Seko*a' Te%penuhi semua

aspek

Salah satu aspek

atau le(ih ti"ak

memenuhi s$a%at

Untuk

TK/RA

ti"ak a"a

kantin'

"ikatago%ik

an te%penuhi

semua

aspek

a. Pen$a,ian makanan

te%tutup (. Te%se"ian sa%ana &u&i

pe%alatan

"engan ai% (e%sih $ang

&ukup "an

sa(un

&. Te%se"ia sa%ana &u&i

tangan

"engan ai% mengali%

"an sa(un

". Te%se"ia tempat

te%pisah untuk pen$impanan (ahan

makan "an

makanan ,a"i/matang

e. Kon"isi kantin (e%sih

9. Pe%alatan

makan/minum (e%sih

g. Pen,amah makanan

ti"ak

mengi"ap pen$akit

menula%

+hepatitis' kulit' tipoi"'"ia%e'

"ll

h. Pen,amah makanan

(e%kuku

pen"ek "an (e%sih'

pakain (e%sih

"an %api

)! Ha*a,an seko*a' Te%penuhi semua

aspek

Salah satu aspek

atau le(ih ti"ak

memenuhi s$a%at

a. Ti"ak (an$ak "e(u (. A"a penghi,auan "an

te%tata

%api

&. Ti"ak a"a genangan ai%

". Ti"ak a"a sampah




Keterangan


(e%se%akan

)) Me2a +e*a2ar #emenuhi s$a%at Ti"ak memenuhis$a%at

Kemi%ingan me,a !26

+!1o

) Peri*ak)a. Ti"ak a"a o%ang

me%okok "i

lingkungan sekolah

(. 516 kuku pa%a pese%ta

"i"ik

pen"ek "an (e%sih

&. Te%(iasa mem(uangsampah pa"a

tempatn$a +te%lihat

ti"ak a"a

sampah (e%se%akan

". Sis-a te%lihat men&u&i

tangan

se(elum masuk kelas

<U#0A> TANA C?K0IST 3456

...........................'.............................)1!3

Pelaksana

................................................

Keterangan 6

* Co%et $ang ti"ak sesuai

Status 0ingkungan Sehat "engan katago%i se(agai (e%ikut :

♣ Sangat Baik ' (ila men&apai angka 516=!116

♣ Baik ' (ila men&apai angka 316=486

♣ 0)k)p' (ila men&apai angka 16=286

♣ B)r)k ' (ila men&apai angka )16=86

♣ Sangat B)r)k ' (ila men&apai angka 1=!86



KUISIONER FORMAT PENGKA.IAN UKS

A7 Anak Usia Seko*a'

!. Be%apa usia an"a $ang sekolah "i Sekolah asa% +S @

). Apa ,enis kelamin an"a@



!.0aki=laki ). Pe%empuan

. Apa Kepe%&a$aan $ang "ianut@

!. Islam . Katolik 2. Bu"ha

). K%isten . >in"u 3.Khongu&u

. a%imana an"a (e%asal +Suku@

!. Sun"a . Batak 2. #ana"o

). <a-a . #inang 3. "ll

2. Seka%ang "u"uk "i kelas (e%apa@

!. ! S . S 2. 2 S

). ) S . S 3.3S

3. Bagaimana status gii an"a@

BB :

TB :

0ila :

B#I :

!. Ku%us ). No%mal . Gemuk



4. Pola makan

!. Ti"ak Te%atu% ). Te%atu%

.

5. Apakah an"a mengetahui ,enis makanan $ang (aik (agi an"a@

!. !. a ). ).Ti"ak

8. Be%apa uang ,a,an $ang "i(e%ikan kepa"a an"a@

!. !. 211 %upiah

). ). 211=!111 %upiah

. .D !111 %upiah

!1. Apakah an"a suka ,a,an @

!. !. a ). ). Ti"ak

!!. <ika $a' apa ,enisn$a@ Se(utkanEEEE..

!). <enis <a,anan $ang se%ing "i(eli @

!. <a,anan $ang te%sa,i te%tutup ). <a,anan $ang te%sa,i te%(uka

!. Apakah su"ah men"apat imunisasi ulangan

a. !. a (. ). Ti"ak

!. <ika $a' (e%apa kali

!. Satu kali

). ua kali. Ti"ak Pe%nah

&.

!2. Apakah a"a sakit saat ini @

a. !. a (. ). Ti"ak

!3. <ika $a' ,enisn$a

!. ISPA

). ia%e

. Campak

. Ftitis #e"ia

2. Kulit

3. Ca&a%

4. Tonsilitis

5. Ti9oi"

a.

!4. <ika $a penanganann$a

!. i(ia%kan

). io(ati sen"i%i

. Ke "ukun

. Pengo(atan alte%nati7e

2. Ke (i"an / pe%a-at

3. Ke Puskesmas

4. Ke Rumah Sakit

5. Ke "okte%/ Klinik

!5. Bagaimana &a%a an"a (ela,a%@

0es kelua% %umah +sekolah' tempat les' "ll

0es "i %umah +p%i7at

ia,a%i o%ang tua

Bela,a% sen"i%i



!8. Apakah an"a senang (e%main@

!. !. a ). ). Ti"ak

)1. <ika $a' se(utkan ,enis pe%mainann$a@

Game Fnline

Play Station +PS

0ompat tali

#onopoli

Be%main ka%tu

Be%main kele%eng

Be%main pe%mainan t%a"isional

5.

)!. engan siapa anak (e%main@

!. Teman laki=laki

). Teman pe%empuan

. Kelua%ga

. Teman se(a$a

2. Teman le(ih tua3. Teman le(ih mu"a

)). Apakah an"a pe%nah (e%tengka% "engan teman an"a@

!. a

). Ti"ak



B7 De,ogra8ia7 Usia

RENTANG USIA

.UMLAH

SIS/AKe*as

9"Ke*as

#:$:%

TOTA

GURU

!%9"$ta')n

"%9#$

ta')n #%9$$ta')n

;$%ta')n

TOTAL

.ANITOR

<9!$ta')n

!%9"$ta')n

"%9#$ta')n#%9$$

ta')n;$%

ta')nTOTAL

SATPAM

<9!$ta')n

!%9"$

ta')n "%9#$ta')n

#%9$$ta')n

;$%ta')n

TOTA

%$7

%%7+7 .enis Ke*a,in



K OMPONEN

.),*a'

Tota*Laki9*aki Pere,p)an

SIS/A

K

e*as IK

e*as IIK

e*as IIIK

e*as I-K

e*as -

==7



=7 =!7 K

e*as -I

="7 =#7 =$7

=%7 GURU

=<7 =>7 =?7 =7

7 .

ANITOR

!7 "7 #7 $7

%7 SATPAM

<7 >7 ?7 !=7

!7

!!7

!"7

&7 Karakteristik Sis@a!#7 SUKU !$7 .UMLAH!)3. Sun"a !<7!)5. <a-a !?7!1. Batak "7!). #inang ""7!. #a"u%a "$7!3. #ana"o "<7!5. Cina "?7!1. #ela$u #7!). TOTAL #"7##7 AGAMA #$7

!3. Islam #<7!5. K%isten #?7!21. Katolik $7!2). Bu"ha $"7!2. >in"u $$7$%7 TOTAL $<7

$>7

d7 Karakteristik G)r)$?7 SUKU %=7 .UMLAH!3!. Sun"a %!7!3. <a-a %#7!32. Batak %%7!34. #inang %>7!38. #a"u%a <=7!4!. #ana"o <!7!4. Cina <#7!42. #ela$u <%7!44. TOTAL <>7<?7 AGAMA >=7!5!. Islam >!7

!5. K%isten >#7!52. Katolik >%7



!54. Bu"ha >>7!58. >in"u ?=7?7 TOTAL ?!7

?"7

?#7

?$7

?%7

?<7

?>7

07 Stat)s Kese'atan dan Pe,eriksaan Head to Toe!. Status Gii

??7 KATEGORI !==7 .UMLAH)1!. Sangat ku%us !=!7)1. Ku%us !=#7)12. No%mal !=%7)14. Gemuk !=>7)18. F(esitas !=7)!!. TOTAL !!7

!"7 +erdasarkan IMT1U: 8or,at ter*a,pir

). Penampilan

!#7 DATA KUKU !$7 PENILAIAN!<7 a!>7 Tid

)!8. Ba ,u Be%sih !!=7 !!7))). Ba,u Koto% !!"7 !!#7))2. Rapi +%am(ut' se%agam'

sepatu

!!%7 !!<7

))5. Ti"ak %api !!?7 !"=7!"7 TOTAL !"!7 !""7

!"#7

. Kepala!"$7 DATA KEPALA !"%7 PENILAIAN

!">7 a!"?7 Tidak

)1. A"a Ben,olan !#7 !#!7). Kulit kepala (e%sih !##7 !#$7)3. Ram(ut (e%sih !#<7 !#>7!#?7 TOTAL !$=7 !$7

!$!7

. ata ke(e%sihan kuku!$"7 DATA KUKU !$#7 PENILAIAN



!$%7 a!$<7 Tid

)25. Pan,ang Be%sih !$?7 !%=7)3!. Pan,ang Koto% !%!7 !%"7)3. Pen"ek Be%sih !%$7 !%%7

)34. Pen"ek Koto% !%>7 !%?7!<=7 TOTAL !<7 !<!7!<"7

2. ata ke(e%sihan telinga

!<#7 SERUMEN TELINGA!<$7 PENILAIAN!<<7 a!<>7 Tid

)48. Ti"ak a"a !>=7 !>7)5). 0unak !>"7 !>#7)52. Ke%as !>%7 !><7)55. TOTAL !>?7 !?=7

!?7

3. ata Kesehatan #ata

!?!7 DATA KETA.AMANMATA

!?"7 PENILAIAN!?$7 a!?%7 Tid

)84. No%mal !?>7 !??711. "=7 "=!71. = "=#7 "=$7

13. ;isus "=<7 "=>7"=?7 TOTAL "=7 "7"!7 DATA BUTA /ARNA""7 "#7!2. No%mal "%7 "<7!5. Buta -a%na "?7 "!=7"!7 TOTAL "!!7 "!"7

"!#7 a*at pe,eriksaan +er)pa sne**en &'art C +)k) pe,eriksaan@arna

4. ata kesehatan gigi mulut

"!$7 KESEHATAN GIGI

MULUT

"!%7 PENILAIAN

"!>7 a"!?7 Tidak

1. Ka%ies ""7 ""!7. Ti"ak ""#7 ""$7""%7 TOTAL ""<7 "">7

""?7

5. ata tonsillitis

"#=7 TONSILITIS "#7 PENILAIAN"#"7 a"##7 Ti

dak 2. A"a "#%7 "#<7



5. Ti"ak a"a "#?7 "$=7"$7 TOTAL "$!7 "$"7

8. ata ISPA

"$#7 .ENIS ISPA "$$7 PENILAIAN"$<7 a"$>7 Ti

dak 28. Batuk "%=7 "%73). Hlu "%"7 "%#732. emam "%%7 "%<7"%>7 TOTAL "%?7 "<=7

"<7

"<!7

"<"7

"<#7

"<$7

"<%7

"<<7

"<>7

D7 Di,ensi Psiko*ogis Sis@a"<?7

">=7 Bagai,ana ')+)ngan dengante,an

">7 .a@a+an">"7 ">#7

Tidak 52. #emiliki kon9lik "engan teman ">%7 "><755. Ti"ak memiliki kon9lik "engan

teman

">?7 "?=7

8!. Be%teman (aik "engan siapa sa,a "?!7 "?"78. #emilih teman "?$7 "?%7

84. Be%(agi masalah "engan teman "?>7 "??711. #en$elesaikan masalah sen"i%i #=7 #=!71. #em(antu teman "alam

men$elesaikan masalah

#=#7 #=$7

13. #em(ia%kan teman $ang se"ang

"alam masalah

#=<7 #=>7

18. Senang (e%hu(ungan/(e%(i&a%a

"engan teman

#=7 #7

!). 0e(ih senang sen"i%i #"7 ##7#$7 TOTAL #%7 #<7

#>7



E7 Di,ensi Fisik Seko*a'!. Sa%ana P%asa%ana

#?7 Na,a Sarana#!=7 .),*a')!. Ruang kelas #!!7). Pe%pustakaan #!#7

)2. Ruang Gu%u #!%7)4. Kantin #!>7)8. Kama% #an"i #"=7!. UKS #"!7. 0apangan #"#72. Tempat Sampah #"%7

#"<7 TOTAL #">78. *F(se%7asi

F7 Di,ensi Peri*ak)a7 Po*a Kons),si

##=7 POLA KONSUMSI ##7 PENILAIA

##"7 ###7Tidak

2. #em(a-a (ekal 3. 4.

5. <a,an "i kantin 8. 21.

2!. <a,an "i pe"agang kaki lima 2). 2.

2. #em(a-a (ekal ,a,an "i kantin/

"i pe"agang kaki lima

22. 23.

#$<7 TOTAL 25. 28.#%=7

+7 Lati'an dan Aktiitas

#%7 .ENISLATIHAN DAN AKTI-ITAS

#%!7 La,a1D)rasi

#%"7 PENILAIA

#%$7 #%%7 #%<7Tidak

35. Flah%aga #%?7 #<=7 #<74). Be%main #<"7 #<#7 #<$7

#<%7 TOTAL #<<7 #<>7#<?7#>=7

&7 Pengg)naan Pengo+atan

#>7 PENGOBATAN #>!7 PENILAIA

#>#7 #>$7Tidak

53. Sis-a $ang melakukan pengo(atan

,alan

#><7 #>>7

58. Sis-a $ang melakukan pengo(tan#?=7 #?7



%utin

#?!7 TOTAL #?"7 #?#782.

83.

497.

498.

499.

500.

501.

502.

503.

504.

505.

506.

507.

508.

509.

510.

511.

512.

513.

514.

515.

516.

517.

518.

$?7 PERTANAAN KUALITATIF

$!=7 Pertan(aan K)a*itati8 Bagi G)r)

!. Bagaimana keamanan lingkungan sekolah@



). Apa sum(e% "a$a $ang te%"apat "i lingkungan sekolah@

. Apakah te%se"ia tempat olah%aga (agi pa%a sis-a@

. Bagaimana %espon mas$a%akat te%ha"ap p%og%am sekolah@

2. Apakah sistem keamanan "i sekolah su"ah memenuhi s$a%at keamanan@

3. Apakah sekolah mem(e%ikan pem(inaan pa"a -a%ung sekolah @

4. Bagaimana status sosial ekonomi :

2)!. Gu%u : + 211.111

2)). + 211.111=.111.111

2). + D111.111

2). Sta9 : + 211.111

2)2. + 211.111=.111.111

2)3. + D111.111

2)4. F%ang Tua #u%i" : + 211.111

2)5. + 211.111=.111.111

2)8. + D111.111

530.

$"7 Pengka2ian K)a*itati8 Bagi Pi'ak UKS1G)r)

!. Kapan te%(entukn$a UKS@

). Siapa pelopo% te%(entukn$a UKS@

. Bagaimana lata% (elakang te%(entukn$a UKS@

. A"a (e%apa ,umlah (e"' lema%i' me,a' "an ku%si@

2. A"a (e%apa ,umlah ,en"ela@

3. Bagaimana pen&aha$aan "i %uang UKS@

4. Be%apa ,umlah PK $ang te%se"ia

5. Be%apa ,umlah pe%a-at &ilik@8. Be%apa ,umlah ka"e% puskesmas@

!1. Apakah penguku%an (e%at (a"an "an tinggi (a"an "ilakukan se&a%a %utin @

!!. Apakah pen&egahan te%ha"ap pen$akit +"alam hal ini imunisasi "ilakukan se&a%a %utin@

!). Apakah 7aksinasi pem(e%antasan pen$akit "ilakukan se&a%a %utin @

!. Apakah sekolah %utin mem(e%ikan %u,ukan pa"a pese%ta "i"ik $ang mem(utuhkan pengo(atan

"an pe%a-atan le(ih lan,ut ke Puskesmas atau Rumah Sakit @

!. Apakah pe%se"iaan o(at=o(atan "i UKS su"ah lengkap @

!2. Apakah sekolah mem(e%ikan makanan tam(ahan untuk meningkatkan gii sis-an$a @

!3. Apakah peme%iksaan se&a%a umum "ilakukan se&a%a %utin @

!4. Apakah pelaksanaan pem(e%ian 7itamin "ilakukan se&a%a %utin @!5. Apakah kegiatan gosok gigi "an &u&i tangan "ilakukan se&a%a %utin "i sekolah@

532.

Fix Instrumen Uks

Documents

Transcript of Fix Instrumen Uks