FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIA DE LA REGULACIÓN … Enero - Marzo/mejo... · Hill y Cross por esta...
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FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGIA DE LA REGULACIÓN TÉRMICA
EN EL NIÑO CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Luz Hidela Patino Sánchez*
S U M M A R Y
Careful temperature monitoring is as important as control of other vital signs. Once temperature has fallen, it Becomes increasingly difficult to restore to normal, so prevention of hypothermia is essential to avoid dele-terius effects over all the hemodinamic parameters.
HISTORIA
Es sorprendente que estando a las puertas del siglo XXI, tengamos tan abandonada una variable hemodinámi-ca tan importante como es el control de la TEMPERATURA en el paciente pediátrico, teniendo en cuenta que se habla del control térmico desde el siglo VI antes de Cristo.
La fiebre ha sido signo de enfermedad desde tiempos inmemoriales. Remontándonos al siglo VI antes de Cristo, encontramos en inscripciones cuneiformes un símbolo pictórico sumerio consistente en un brasero llameante con el cual quisieron representar la fiebre y el
calor local que acompaña a la inflamación.
Celsus médico del Imperio Romano, fue quien primero enunció los 4 signos cardinales de la inflamación: rubor, calor, dolor y edema. Sus observaciones reaparecieron en un manuscrito del siglo X y hemos heredado hasta nuestros días esta enseñanza de épocas tan remotas.
* Anestesiólogo Pediátrico, Hospital Universitario Pediátrico de la Misericordia. Periodista, Pontificia Universidad Javeriana. Asistente del Director A.C.S.C.
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Patiño.L.H.
Hipócrates medía la temperatura colocando su mano sobre el tórax del paciente. En sus obras dejó descritas en forma maravillosa las enfermedades febriles. Lo que sorprende enormemente es que se realizaron antes del advenimiento del termómetro clínico.
Las primeras mediciones de temperatura fueron hechas por Sanctorices en el siglo XVII. En 1 797 James Currie, escribió: "si fuéramos a definir la vida, ésta debe establecerse en la capacidad del animal para preservar su temperatura bajo las diferentes condiciones que la modifican a lo largo de la vida". A comienzos del siglo IXX el cirujano alemán Billroth, indujo a su alumno, Frese, a inyectar pus en gatos. La fiebre se desarrolló rápidamente después de cada inyección.
En 1 875, Von Viermeister en su libro "Patología y Terapia de las f iebres", postula que la fiebre resulta de un desorden que " f i j a " la temperatura corporal en un nivel mucho más alto del normal.
En 1976, el gran fisiólogo francés, Claude Bernard, demostró en sus experimentos la existencia de la termogéne-sis químicas —producción de calor sin la intervención de la contracción muscular durante el ejercicio y el escalofrío—. Definió también que el sistema nervioso autónomo intervenía modificando las pérdidas de calor a través de la regulación del flujo sanguíneo hacia la superficie.
Welch en 1888, escribió un tratado sobre la fiebre basado en sus propios experimentos. Describió los mecanismos de producción y pérdida de calor y el balance que existe entre ellos. Lanzó la hipótesis de que el sistema nervioso central regulaba la temperatura corporal en personas sanas así como también en pacientes febriles y que el centro termorregulador estaba localizado en
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áreas subcorticales del cerebro cerca del tálamo.
Demostró que los animales con sección de médula cervical no respondían con fiebre a la administración intravenosa de agentes pirógenos.
A finales de 1890, el profesor Tarnier en París y su alumno Pierre-Constant Budín, especularon sobre el papel de la temperatura en la sobrevivencia de los recién nacidos. Budin en 1907, fue el primer neonatólogoque escribió y llamó la atención sobre la importancia clínica del medio ambiente térmico, demostrando como en aquellos recién nacidos de bajo peso (2.000 gramos), si la temperatura rectal era menor de 32QC, la mortalidad era del 98 por ciento, si estaba entre 32 y 25QC, la mortalidad era del 90 por ciento, pero si la temperatura rectal era normal la mortalidad descendía hasta el 23 por ciento. Estas observaciones fueron hechas hace 87 años.
Blackfan y Yaglow entre 1926 y 1933 estudiando la influencia de la humedad relativa y la temperatura ambiental, concluyeron que una humedad relativa elevada y una temperatura ambiental de 259C se requerían para mantener el equilibrio de la temperatura corporal. Si la humedad relativa era baja, se producían grandes fluctuaciones de la temperatura, incrementode la incidencia de diarrea y aumento de la mortalidad.
Transcurrieron 29 años sin que se concediera ninguna importancia al medio ambiente térmico creándose gran confusión respecto a los conceptos de temperatura y humedad relativa.
Silverman realizó estudios de temperatura y humedad relativa en niños que permanecían en incubadoras encontrando que la tasa de sobrevida aumentaba en un ambiente térmico cálido.
Hill y Cross por esta misma época describieron como en la zona térmica neutra la producción de calor era mínima. Posteriormente Bruck hizo énfasis sobre el concepto de que el niño no es poikilotérmico sino homeotermo.
Todos estos investigadores construyeron la historia del control térmico y abrieron el camino para nuevas investigaciones en este campo fundamental y trascendental tanto en Pediatría como en Anestesia Pediátrica.
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
Regulación de la temperatura
Las defensas del organismo frente a las pérdidas o ganancias de calor se pueden dividir en dos grandes grupos: un sistema de reacción rápida, caracterizado por intervención del sistema nervioso que ocurre en segundos o minutos, y la intervención del sistema neuro-endocrino cuyas reacciones pueden demorar minutos u horas.
Los dos sistemas comprenden:
a. Receptores de temperatura. b. Vías aferentes entre receptores y los
centros de control a nivel central. c. Los centros de regulación a nivel
central en sí mismos. d. Vías eferentes entre los centros y
las áreas periféricas de pérdida y producción de calor.
e. Áreas periféricas de pérdida de calor. f. Áreas periféricas de producción de
calor.
Centros Reguladores de la temperatura central
La base del cerebro es altamente sensible al estrés térmico. Así, la estimulación del hipotálamo, la formación reticular del mesencéfalo o la parte inferior de la médula oblongata por un
Regulación térmica en niños
flujo sanguíneo frío o caliente que le llegue por las venas nasales, oculares y faciales vía vena oftálmica y senos nasales, oculares y faciales vía oftálmica y senos cavernosos, le permite una defensa apropiada contra el enfr iamiento o el calentamiento.
Los receptores centrales compensan los cambios mediante producción endógena del calor y variación en el calibre de los vasos sanguíneos.
Estos receptores pueden detectar cambios de temperatura ambiental tan ínfimos como 0.1 a 0.29C y aún menores.
Pátiño.i.H.
HIPOTALAMO
El área más sensible a los cambios de tempertura es el hipotálamo localizado en la base del diencéfalo. Su papel en la regulación de la tempertura fue demostrado por primera vez porTeague y Ranson en 1936. Múltiples evidencias han aparecido en años ulteriores.
El hipotálamo contiene dos centros para el control de la temperatura. Un centro anterior localizado en el área preóptica, sensible a los cambios locales de temperatura, y un centro posterior sensible a los cambios de temperatura periférica captados por los receptores periféricos, señales que le llegan a través de las vías aferentes.
El hipotálamo
1. Mantiene una temperatura óptima que varía diariamente en un ritmo circadiano, el cual es bajo en las primeras horas y alto en las horas de la tarde.
2. Mide su propia temperatura
3. Recibe e integra múltiples señales térmicas, químicas, osmóticas y ba-rostáticas.
4. Produce respuestas fisiológicas y bioquímicas para minimizar las dife-rencias entre la temperatura óptima y la tempertura que registra el organismo en un momento dado entre una temperatura determinada y la temperatura óptima.
CONTROL TÉRMICO
El hombre es homeotermo, es decir, es capaz de mantener su tempertura interna en un nivel casi constante a pesar de los cambios de tempertura ambiental. Todavía existe el concepto erróneo de que el recién nacido es poikilotérmico, es decir, que su temperatura varía con los cambios de tempe-
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ratura ambiental. Lo que pasa es que durante un procedimiento anestésico, la mayoría de los anestésicos deprimen la termorregulación a nivel del sistema nervioso central y el niño se vuelve poikilotérmico variando su temperatura con la del medio ambiente.
Cuando hay transferencia de calor del cuerpo humano hacia el medio ambiente hay que tener en cuenta: — Una parte interna, constituida por
huesos, músculos, visceras, etc.
— Una parte externa, la piel, provista de abundante vascularización que responde con Vasodilatación cuando hay que ceder calor al medio ambiente y con Vasocontricción para disminuir la cantidad de calor que el cuerpo cede hacia éste.
ADAPTACIÓN TÉRMICA
Cuando el feto nace trae una temperatura corporal superior a la de la madre pero al cabo de 2 a 3 minutos desciende abruptamente pudiendo perder entre 2 a 3°C y aún más.
Por qué?
1. Tiene que evaporar el líquido amnió-tico.
2. Se le coloca sobre superficies húmedas y frías, por lo cual pierde calor por conducción.
3. Usualmente las salas donde se reciben los recién nacidos tienen grandes corrientes de aire por ventanas y puertas abiertas con lo cual se producen grandes pérdidas de calor por convección.
4. Cuando se le asiste o controla la ventilación, el oxígeno se le administra frío y seco.
Ante la exposición a todos estos factores el recién nacido responde con
vasoconstricción periférica mediada POR-el simpático, lo cual lleva a una elevación del metabolismode la grasa, parda, que conduce a un aumento de la temperatura tisular local, calentándose en esta forma la sangre que pasa a través del tejido, manteniéndose así la temperatura corporal.
Al aumentarse el metabolismo de la grasa parda se produce una desviación hasta del 25 por ciento del gasto cardíaco hacia ella, simultáneamente el consumo de oxígeno se eleva rápidamente a 7-8 ml/kg/minuto en el recién nacido a término normal.
Existen una serie de características en el recién nacido, el prematuro y el lactante que las diferencias del niño mayor y el adulto.
PREMATURO
1. Su centro termorregulador es inmaduro.
2. La capa de tejido celular subcutáneo es muy delgada, por lo cual su capacidad aislante entre los órganos internos y la piel está disminuida.
3. Su adaptación al aumento del consumo de oxígeno es gradual a diferencia del recién nacido que lo aumenta inmediatamente nace.
4. Su franja termoneutra es muy estrecha, así las variaciones de temperatura ambiental en las cuales su tasa de metabolismo y su consumo de oxígeno son mínimos se sitúa entre 34 y 36°C.
5. Su piel es muy permeable, por lo cual tienen un incremento de las pérdidas por evaporación agregado a su bajo peso.
RECIÉN NACIDO
1. Ha sido muy discutida la madurez del centro termorregulador del recién
Regulación térmica en niños
nacido, hoy en día se sabe que al nacer es completamente maduro.
2. El tejido celular subcutáneo es menos efectivo como aislante, porque su masa total es menor.
3. La proporción entre su superficie corporal y su peso es de 2 a 2.5 veces superior a la del adulto. Masa corporal reducida (menor producción de calor), y superficie corporal grande (mayor área para pérdida de calor).
4. Grasa parda disminuida
5. Carecen del mecanismo de termo-génesis' por escalofrío (generación de calor a través de contracción muscular involuntaria rápida de la musculatura esquelética), la cual es compensada por termogénesis química sin escalofrío (generación de calor a través del metabolismo de la grasa parda).
PRODUCCIÓN DE CALOR
El cuerpo produce constantemente calor como producto secundario de los procesos metabólicos corporales.
Factores que afectan la producción de calor:
1. Metabolismo basal
Origina producción continua de calor
El órgano que posee mayor actividad química en condiciones básales es el hígado, genera alrededor del 20 al 30 por ciento del calor corporal seguido del cerebro 15 por ciento y el corazón 12 por ciento.
2. Actividad muscular, escalofrío
En condiciones básales la actividad muscular esquelética libera 25 por ciento del calor total producido. Durante el ejercicio el consumo de oxígeno por
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Patino,L.H.
los músculos puede aumentar hasta 60 veces y la producción de calor puede variar de 70 Kcal/hora a 1400 Kca l / hora.
La contracción rítmica de los músculos de todo el cuerpo aumenta la producción de calor en ocasiones hasta 4 veces lo normal (mediante escalofrío).
El escalofrío resulta de la excitación del hipotálamo posterior por el frío. Los impulsos son transmitidos siguiendo los haces bilaterales que pasan en posición ventrolateral con relación a los núcleos rojos por la parte inferior del tallo cerebral hacia los cordones laterales de la médula y, f inalmente, a las neuronas motoras anteriores. El acto de tiritar puede deprimir la temperatura central, aparte de la agresión metabóli-ca, del aumento del consumo de oxígeno y la producción de subproductos del metabolismo.
3. Efecto de la tiroxina, la adrenalina sobre las células.
4. Efecto de la temperatura a nivel celular.
GRASA PARDA
La grasa parda es el órgano efector termogénico más importante de la termogénesis sin escalofrío.
En el embrión humano, comienza a diferenciarse de las células reticulares entre las semanas 26 y 30 de la gestación. Continúa su desarrollo después del nacimiento, entre la tercera y la quinta semanas postnatales la celulari-dad de la grasa parda se ha incrementado en un 150 por ciento.
Siguiendo la lactancia su formación y desarrollo desaparecen. En niños mayores sinembargo, que requieren aclimatación al frío puede inducir la reaparición de la termogénesis sin escalofrío produciéndose grada parda al-
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rededor de la médula espinal, el corazón y los pulmones.
Representa del 1 al 6 por ciento del peso total. Su color es debido a la presencia de un citocromo que contiene hierro. Se distribuye en 6 áreas principalmente:
1. Región interescapular. 2. Pequeñas cantidades alrededor de
los músculos y vasos sanguíneos de la nuca (especialmente las venas yugulares internas y la carótida común).
3. Grandes depósitos en la región axilar.
4. Moderadas cantidades en el mediastino entre el esófago y la tráquea.
5. Depósito alrededor de los vasos mamarios.
6. Grandes cantidades alrededor de ríñones, suprarrenales, columna vertebral y región perineal.
La grasa parda difiere morfológica y metabólicamente de la grasa amarilla del adulto.
Las células de la grasa parda tienen la mitad del tamaño de las células adiposas amarillas, abundante red de vasos sanguíneos e inervación simpática. Tienen en su interior unas góticas lipídicas finamente diseminadas y un citoplasma rico en mitocondrias que facilitan la transformación energética y la producción de calor. La actividad metabólica del tejido adiposo pardo depende de la temperatura del hipotá-lamo anterior y es controlada por el sistema nervioso simpático.
La estimulación adrenérgica de la grasa parda por la norepinefrina durante la exposición al frío a través de la inervación simpática, resulta en hidrólisis de los triglicéridos que son desdoblados por la lipasa, activada por la liberación de la Norepinefrina. Estos tr igl icéridos se desdoblan en ácidos grasos libres los cuales se resintetizan o se oxidan a anhídrido carbónico, agua y generación de energía térmica como subproducto. El concepto se expresa en la siguiente gráfica:
Regulación térmica en niños
conducción, convección y radiación desde la piel.
2. Las glándulas sudoríparas, controlan las pérdidas por evaporación a través de la piel.
3. Los pulmones mediante alteraciones de la frecuencia respiratoria y la profundidad de la ventilación, controlan las pérdidas de calor por evaporación.
4. La grasa parda, la grasa blanca y probablemente los músculos controlan la producción de calor.
5. La médula adrenal mediante el control de la liberación de epinefrina y norepinefrina, hormonas que tienen gran influencia en muchos de los mecanismos de producción y pérdida de calor.
6. Los estímulos de la hormona antidiurética, que a su vez produce libera-
PRODUCCION DE CALOR A TRAVÉS DE LA GRASA PARDA
PRODUCCIÓN Y PERDIDAS ción de corticotropina, tiroxina, hor-DE CALOR mona del crecimiento, etc.
Existen siete vías eferentes de los centros termorreguladores del hipotá-lamo hacia la periferia. Estas vías controlan la producción y las pérdidas de calor a través de la inervación nerviosa o porestímulo hormonal en las siguientes áreas:
1. Los vasos sanguíneos en la piel, alteran las pérdidas de calor por
PERDIDAS DE CALOR
El calor se disipa hacia el medio ambiente mediante Radiación, convección, conducción y evaporación.
RADIACIÓN
Es la transferencia de calor sin movimiento de materia. Es aquella
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NOREPINEFRINA EXPOSICIÓN AL FRIÓ ACTIVIDAD DE
LA LIPASA TRIGLICÉRIDOS
ACEDOS GRASOS LIBRES;
GLICEROL
CALOR
C02
Patiño.L.H.
energía que sedisipa en forma de ondas electromagnéticas, con longitud de onda de 5 a 20 micras en la franja infrarroja.
Las pérdidas por radiación se producen cuando el medio ambiente es más frió que la superficie corporal del niño. Completamente cubierto se pierden 10 Kcal/hora, si está desnudo las pérdidas ascienden a 50 Kcal/hora.
Si por el contrario el niño está expuesto a una fuente de calor radiante la temperatura ambiental será superior a la de la piel y ésta absorberá calor. Debe colocarse la lámpara de calor radiante a una adecuada distancia de la piel, y la temperatura de la piel debe ser monitorizada para prevenir quemaduras.
La radiación es el mayor mecanismo de pérdida de calor bajo condiciones normales.
contacto directo con una parte del cuerpo y luego ascienden trasladando energía.
Estas pérdidas se producen cuando existen importantes movimientos de aire. Por ello, deben evitarse las corrientes de aire, en presencia de recién nacidos o lactantes. En un quirófano donde se permiten ventanas y / o puertas abiertas y ventiladores (cuyo aire es frío y con un intercambio frecuente) se presentarán grandes pérdidas por convección.
En el quirófano el aire se intercambia 15-30 veces/hora. Del 25 -35 por ciento de las pérdidas intraoperatorias de calor se deben a este mecanismo y ocurre a una rata de 10 Kcal/hora.
CONDUCCIÓN
Implica transmisión de calor de átomo a átomo, o de molécula a molécula por transferencia de energía cinética debido a contacto directo.
El grado de pérdida de calor por este mecanismo depende de la profundidad de la perfusión de los tejidos regionales y de la conductividad de los medios a los
-CONVECCIÓN
Es la transferencia de calor mediante porciones de aire que se calientan por
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cuales está expuesto el tejido, depende de la temperatura de los objetos con los cuales se pone en contacto el paciente, la temperatura de su piel y las capacidades caloríficas.
Este tipo de pérdidas ocurre cuando el niño se coloca sobre superficies frías y húmedas.
Regulación térmica en niños
se elimina una cantidad constante de la producción basal del calor que alcanza el 20 al 25 por ciento.
A este respecto Marc I. Rowe y cols. en 1981, realizaron un trabajo en el Departamento de Cirugía Pediátrica de la Universidad de Miami en cerdos recién nacidos, cuantificando las pérdidas de agua por evaporación y las pérdidas de calor durante la exposición del intestino delgado en cirugía abdominal.
Encontraron que estas pérdidas eran considerables. Durante la exposición inicial, 54 g /m 2 / ho ra de agua y 31.8 Kcal /m 2 /hora se perdieron. Los recién nacidos a término perdieron 6 g / m 2 / hora de agua y 3.48 Kca l /m 2 /hora de calor por la superficie corporal. Con el tiempo notaron reducción de la rata de evaporación en forma gradual, pero después de dos horas, las pérdidas por el intestino gradual, pero después de dos horas, las pérdidas por el intestino eran 6 veces más que las producidas a través de la piel. Colocando el intestino en una bolsa plástica impermeable, las pérdidas de agua por evaporación y las pérdidas de calor eran esencialmente eliminadas. Cuando el intestino se envuelve en material plástico, las moléculas de agua que pasan de la superficie del intestino son atrapadas entre el intestino y el plástico en lugar de perderse hacia el medio ambiente. A medida que el vapor de agua se acumula, el aire en contacto con el intestino se satura hasta que la humedad relativa se aproxima al 100%. A este nivel de humedad las pérdidas por evaporación se eliminan por completo.
Para evaporar un gramo de agua a 37eC se requieren 580 calorías, a medida que la rata de evaporación cae a cero, las pérdidas de calor se reducen en forma similar.
La bolsa plástica elimina las pérdidas de agua por evaporación y reduce
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EVAPORACIÓN
Estas pérdidas se producen a través de la piel y están relacionadas con la cantidad de sudor y con la humedad relativa. Son mayores cuando la humedad es baja. El recién nacido posee unas 6 veces más glándulas sudoríparas que el adulto. No obstante, su respuesta eficiente es sólo la tercera parte de la del adulto. El tegumento humano no es impermeable. Las moléculas de agua difunden continuamente a través de la piel, incluso en ausencia de transpiración. Este mecanismo fue descubierto por Sanctorius en 1 61 6, son las pérdidas conocidas como "Pérdidas insensibles".
La difusión de agua por este mecanismo hace que se pierdan alrededor de 11 Kcal a través de la superficie corporal junto con 8 Kcal por evaporación a través del aparato respiratorio en el adulto. Por medio de estos mecanismos
Patiño,L.H.
las pérdidas de calor. Aproximadamente el 57% de las pérdidas de calor del intestino son debidas a evaporación, el resto son debidas a pérdidas por convección y radiación. En la práctica estas dos últimas pérdidas pueden reducirse cubriendo la bolsa plástica con compresas. El material de las compresas actúa como un aislante y puede reducir las pérdidas por radiación en razón de la naturaleza opaca del material.
Durante la respiración espontánea, la temperatura de los gases inspirados alcanza en la faringe los 32QC, con una humedad relativa del 80%. La saturación total se consigue en los bronquios distales. En el paciente anestesiado, un sistema respiratorio abierto conduce gases prácticamente sin húmidificación. La ventilación minuto es alta en el niño, situación que aumenta las pérdidas de calor por evaporación a través del aparato respiratorio. La rata de pérdida se incrementará por el uso de gases secos, los cuales tienen baja presión de vaporización. La húmidificación y calentamiento de los gases puede contribuir con 30 mg/ml de contenido de agua a 30eC. Esta húmidificación es similar a la que ocurre normalmente a nivel de la
faringe, y minimiza las pérdidas de calor a través del sistema respiratorio.
ZONA TERMONEUTRA, NEUTRALIDAD TÉRMICA O CONFORT TÉRMICO
También llamada Zona deTermoneu-tralidad o de confort térmico, es la zona de la temperatura ambiental en la cual el niño conserva su temperatura corporal normal con un consumo mínimo de oxígeno en condiciones básales desde el punto de vista metabólico, relajado y quieto: 28°C en el adulto y 32°C en el recién nacido. En ambiente termoneu-tro, la rata metabólica en el recién nacido es de 1.5 ca l /Kg/hora , con unas pocas semanas asciende a 2 Kca l /Kg / hora, permaneciendo en este nivel hasta el final del tercer año. A partir de este momento la rata del metabolismo disminuye gradualmente hasta alcanzar el valor del adulto de 1 Kcal /Kg/hora.
El confort térmico varía de acuerdo a la edad, peso y a la condición de si el niño está desnudo o vestido.
Este concepto se expresa en la siguiente gráfica:
Respecto al peso, observamos que a menor peso la franja de termoneutral i-dad se sitúa más arriba y se hace más estrecha, en las dos condiciones vestido o desnudo.
Para el niño de 1 Kg, desnudo, su zona de confort térmico está entre 34 y 35°C, mientras que en las mismas condiciones para el niño de 3 Kg esta zona está entre 31.5 y 34.3°C.
En consecuencia, mientras más pequeño sea el niño más exigente debe ser el control térmico del medio ambiente para mantenerlo en condiciones adecuadas de confort térmico.
En relación a la edad, mientras menor edad, la zona termoneutra se coloca arriba y es más estrecha.
El niño de 2 Kg, de un día de nacido, vestido sitúa su zona de termoneutra-lidad entre 25 y 29.5°C, a los 20 días de nacido bajo sus requerimientos entre 19 y 26°C, es decir, su zona de confort térmico se amplía.
Si el niño recién nacido esta vestido, las condiciones para proporcionarle confort térmico son menos exigentes. La zona termoneutra es mucho más amplia y sus rangos más bajos.
Hey y O'Connel revisaron el tema y concluyeron que cuando el niño se maneja vestido, hay más seguridad desde el punto de vista de su control térmico y los cambios de temperatura ambiental pueden variar más ampliamente.
EFECTO DE LA TEMPERATURA AMBIENTAL SOBRE EL C O N S U M O DE OXIGENO Y LA TEMPERATURA CORPORAL
El hombre es un animal homeotér-mico, es decir, conserva su temperatura corporal normal a pesar de los cambios de la temperatura ambiental.
Efecto de la temperatura ambiental sobre el consumo de O2 y la temperatura corporal
En la gráfica observamos que si la temperatura ambiental baja del punto A, el consumo de oxígeno aumenta, la temperatura corporal se conserva dentro de límites normales si la producción de calor es adecuada. Si la temperatura ambiental continúa descendiendo, el consumo de oxígeno continua aumentando hasta un punto crítico: el punto B, punto en el cual la temperatura corporal comienza a descender. En este punto el consumo de oxígeno también inicia su descenso hasta el nivel donde ya se presenta parálisis del centro termorre-gulador.
El consumo de oxígeno es mínimo en dos zonas: en la zona termoneutra y en condiciones de hipotermia severa.
Es de extrema importancia tener en cuenta desde el punto de vista clínico que el niño puede no estar en la franja de neutralidad térmica y sinembargo, estar su temperatura corporal dentro de límites normales. La temperatura corporal comienza su descenso sólo cuando el niño ha realizado el máximo esfuerzo para conservar su temperatura.
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DISMINUCION DE T°
MAXIMO METABOLISM0
MUERTE POR
FRIÓ
REGULACION
QUÍMICA
I n e v i t a b l e e n f r i a m i e n t o
t e n n o r r e g u l a c i o n i n e v i t a b l e r e c a l e n t a mien to
TERMO NEUTRALIDAD
MUERTE POR
CALOR
AUMENTO
DE T"
Patino,L.H.
LEY DEL EQUILIBRIO TÉRMICO
Para que un cuerpo conserve su temperatura normal necesita que la cantidad de calor producido sea igual a la cantidad de calor perdida, es decir, las pérdidas deben ser iguales a las ganancias, como lo ¡lustra la gráfica:
La hipotermia es un fenómeno francamente yatrogénico, ya que la madre jamás permitirá el enfriamiento de su hijo.
El estrés por frío hay que considerarlo bajo dos circunstancias:
Hipotermia: pérdidas mayores que la producción más las ganancias
1. Estrés por frío con normotermia central
2. Estrés por frío con hipotermia central
NIVELES DE HIPOTERMIA CLÍNICA
Rango Grados °C
Normotermia 36.6 — 37.5
Hipotermia Leve 34 — 36.5
Hipotermia Moderada 28 — 33.5
Hipotermia Grave 17 — 27.5
Hipotermia Profunda 4 — 16.5
El niño frente al estrés por frío eleva rápidamente su consumo de oxígeno con el fin de estimular y aumentar el metabolismo en la grasa parda, a partir
equilibrio térmico
Temperatura corporal normal
No hay una temperatura corporal que pueda considerarse normal, existe una amplia variación desde 36.1 a 37.2°C. La temperatura media normal suele considerarse de 36.8 a 37°C medida en la boca y hasta 37.6°C medida en el recto.
Hay factores que intervienen modificándola como el tiempo frío, la actividad muscular, las emociones, el ejercicio y el estrés.
FISIOPATOLOGIA
La Hipotermia afecta todos los sistemas orgánicos. La medida en que se afecta cada sistema depende de la severidad y duración del estrés por frío.
Está presente cuando las pérdidas son mayores que la producción de calor más las ganancias.
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de la cual se producen grandes cantidades de calor a través del metabolismo de los ácidos grasos. Así, cada vez que la temperatura ambiental desciende, el niño se ve forzado a usar con más intensidad sus mecanismos de defensa homeotérmicos, hasta un punto crítico en el cual se pierde el equilibrio térmico, donde las pérdidas de energía calórica superan la producción. Se rompe la ley del equilibrio térmico, y entonces inicia el niño un verdadero descenso por el despeñadero biológico de la hipotermia.
Regulación térmica en niños
en el circuito pulmonar por encima de las presiones sistémicas en el recién nacido, en quien no sé ha producido el cirre anatómico del agujero de Botal ni del ductus arterioso, puede revertir al niño a un patrón de circulación fetal, circunstancia fisiopatológica muy adversa que entre otros fenómenos lleva a hipoxia, la cual produce mayor constricción pulmonar y mayor acidosis meta-bólica por el metabolismo anaeróbico al que da lugar. Toda esta situación puede perdurarse si las condiciones térmicas ambientales no son corregidas. Estas consecuencias se resumen a continuación:
La madre nunca permitirá el enfriamiento de su hijo, la hipotermia es un fenómeno yatrogénico.
1. ESTRÉS POR FRIÓ CON NORMOTERMIA CENTRAL
El niño y especialmente el recién nacido pueden sufrir graves trastornos de su fisiología a consecuencia de la agresión por frío, sin que su temperatura central descienda.
La simple exposición al frío le puede producir vasoconstricción periférica, que le puede llevar a acidosis metabóli-ca o a agravarla si ya existe como consecuencia de la patología que afecta al niño. Esta acidosis le ocasiona vasoconstricción pulmonar la cual, puede ya estar presente por el enfriamiento. Se produce activación del sistema simpático con liberación de norepinefrina. Si la constricción de los vasos pulmonares llega a ser de tal magnitud que eleva la presión
Círculo vicioso resultante del enfriamiento del recién nacido. Modificado de Klaus y Fanaroff
2. ESTRÉS POR FRIÓ CON HIPOTERMIA CENTRAL
Este estado constituye desde luego una situación fisiopatológica de mucha más gravedad, que puede traer como consecuencia un estado de hipoxia severa y aún de muerte.
Las consecuencias fisiopatológicas del estrés por frío con Hipotermia central son:
1. Vasoconstricción y aumento de la resistencia vascular periférica, debidas a la activación del sistema nervioso simpático.
2. En el Sistema Respiratorio, las primeras alteraciones se caracterizan por estimulación a nivel central con aumento de la frecuencia respirato-
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ANAEROBICO AC. LACTICO
.ACIDOSIS 'METABOLICA
VASOCONSTRICCION PERIFERICA
HIPOXIA CORTOCIRCUITO
PRESION EN ARTERIA PULMONAR
VASOCONSTRICCIÓN PÜLMONAR
FRIÓ
Patino,L.H.
ria, a medida que el enfriamiento progresa se produce depresión respiratoria central y refleja con disminución en la frecuencia respiratoria y en el volumen corriente.
Aunque el impulso respiratorio puede mantenerse por debajo de 25°C, a esta temperatura el espacio muerto anatómico aumenta en un 50% a causa de la depresión vagal inducida por el frío, y el espacio muerto fisiológico aumenta en un 28%. Esto reduce la ventilación alveolar para un volumen corriente constante. Los epitelios bronquial y alveolar se edematizan y la actividad mucocilar disminuye. En la hipotermia severa es común encontrar bronquitis y bronconeumonía.
3. El sistema cardiovascular responde al estrés inicial con elevaciones de la frecuencia cardíaca, el volumen minuto cardíaco y la presión arterial media, secundarias a elevación de las catecolaminas circulantes, a la mayor vasoconstricción periférica y al consiguiente aumento del volumen central. Al progresar el enfriamiento se producen una caída refleja de la frecuencia cardíaca, y el volumen minuto cardíaco, mientras que la Presión arterial media sigue siendo alta.
Con el enfriamiento central descienden estas tres variables.
En el ECG se evidencia retardo en la conducción. Se produce una disminución progresiva de la frecuencia sinusal, inversión de la onda T y prolongación del intervalo QT. La onda de Osborn u onda J (elevación aguda del segmento ST) se observa entre 32 y 33°C.
Se la considera patognomónica de hipotermia cuando se asocia a una temperatura central disminuida. Puede ocurrir fibrilación auricular secundaria a dilatación auricular. La fibrilación
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4. El flujo sanguíneo cerebral disminuye en un 6-7% por cada grado centígrado que disminuye la temperatura. Aproximadamente a los 34°C se presenta AMNESIA, aunque todavía se percibe el dolor, a 30QC no se reconocen las personas y si sigue descendiendo la temperatura se pierde el movimiento voluntario. La reacción pupilar a la luz y los reflejos tendinosos profundos desaparecen al aproximarse la temperatura central a 26 o 25°C, el electroencefalograma suele ser isoeléctrico por debajo de los 18°C.
5. Reversión de la circulación en el recién nacido a los patrones de circulación fetal (ver círculo vicioso resultante del enfriamiento del recién nacido).
6. La acidosis respiratoria metabólica progresivamente desplazan la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda. Esta situación es muy importante en el recién nacido por la presencia de hemoglobina fetal, lo cual significa en forma práctica que si bien la hemoglobina capta más oxígeno lo cede más difícilmen-
ventricular se observa cuando la temperatura desciende por debajo de 30QC, su incidencia es creciente debajo de 28SC.
Corriente de lesión
Regulación térmica en niños
10. Se producen hiperglicemia y cito-sis leve por depresión de la liberación de insulina pancreática. La hipotermia bloquea la hormona en sus sitios efectores en la periferia, además de que el estrés al frío facilita la gluconeogénesis.
11 . El sodio sérico tiende a disminuir y el potasio a aumentar parece que como consecuencia de la depresión de las actividades enzimáticasde la bomba de sodio-potasio de la membrana celular.
12. Oliguria y uremia aparecen en fases tardías.
13. No ha sido infrecuente encontrar en autopsias hemorragia intrapulmonar masiva asociada a diátesis hemorrágica generalizada.
14. Se pueden encontrar elevados la hemoglobina y el hematocrito. La Hemoconcentación se debe a la pérdida intravascular de agua por la "diuresis por f r ío" que se produce con caídas de la temperatura central de 2 a 3°C como consecuencia de la vasoconstricción periférica y de la menor actividad enzimática de los túbulos renales. Hay disminución de los leucocitos y de las plaquetas lo cual obedecerá a secuestro esplénico y perivascu-lar, así, como a u n posible efecto de los esteroides. La coagulación intravascular diseminada puede ocurrir como consecuencia de la insuficiencia microvascular periférica e indica hipoperfusión prolongada de las extremidades.
SITIOS DE MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA
Las temperaturas sublingual, cutánea son temperaturas periféricas, que se relacionan de una manera inconstante con la temperatura central por muchos factores que no pueden contro-
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te a los tejidos, con la paradoja de un estado de hiperoxemia pero con hipoxia. Clínicamente el niño presenta un color rojo que puede llevar al observador poco experimentado a la falsa impresión de una buena oxigenación.
7. Depresión de todos los sistemas enzimáticos y de la actividad muscular, apareciendo el niño letárgico.
8. Motilidad intestinal disminuida cuando la temperatura desciende por debajo de los 34°C. Los estudios radiográficos desciende por debajo de los 34°C. Los estudios radiográficos muestran íleo y niveles hidro-aéreos. Es frecuente encontrar en estómago, ileón y colon múltiples erosiones punteadas denominadas úlceras de Wischnevsky, probablemente ocasionadas por la liberación de serotonina e histamina. Por estas razones existe el peligro de regurgitación y aspiración.
9. En casos de hipotermia extrema no es raro observar edema y aún escle-redema. Este es ocasionado por la saponificación de las grasas del tejido celular subcutáneo que produce endurecimiento subcutáneo, sigo de pésimo pronóstico.
Curva de disociación de la HB hacia la izquierda
Patiño,L.H.
larse como la temperatura de alimentos recién ingeridos, la temperatura ambiental, la respiración por la boca. La temperatura axilar por ejemplo, depende del grosor de la grasa subcutánea y de la colocación adecuada del termistor sobre la arteria axilar con el brazo correspondiente en aducción, la rectal puede ser influida por la estabiización térmica del contenido rectal, la nasofaríngea por la temperatura de los gases inspirados. La temperatura del conducto auditivo externo refleja más la temperatura de la piel del conducto que la central.
La temperatura central, es la temperatura media de los órganos vitales, como encéfalo, corazón, pulmones y visceras.
Las sondas nasofaríngeas, t impánicas o esofágicas, la miden a través del flujo sanguíneo que pasa por las ramas de la carótida interna hacia el hipotá-lamo.
Para medir esta temperatura existen varios sitios: la arteria pulmonar que también es influida por la temperatura de los gases inspirados.
La temperatura de la membrana timpánica refleja en forma exacta la temperatura del encéfalo (hipotálamo) porque una rama de la carótida interna suple la membrana timpánica. La aparición de sangre en el sensor, el peligro de quemaduras en el oído y el riesgo de traumatismo ótico y perforación en el 20% de los pacientes hizo que su determinación en este sitio prácticamente desapareciera.
La temperatura central más segura es la esofágica tomada en el tercio inferior, porque los dos tercios superiores están influidos por la temperatura de los gases en la tráquea. En esta localización se hace una medida de la temperatura de la sangre en aorta.
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La temperatura medida en el tercio superior del esófago puede estar aproximadamente 1°C más baja que en el tercio inferior (porción retrocardíaca) en pacientes intubados. Probablemente porque algo del calor metabólico es eliminado por los gases del aparato respiratorio.
Si se usa un fonendoscopio esofágico se le puede atar la sonda térmica y el sitio donde se ausculten mejor los ruidos cardíacos indica que el monitor de temperatura está óptimamente colocado encima de la aurícula izquierda (retrocardíaca). Esta sonda debe ser suave y flexible para prevenir Perforación y úlceras.
En las determinaciones de la temperatura rectal hay que tener en cuenta que cuando la sonda rectal queda embebida en la materia fecal, la temperatura medida puede estar incrementada por el calor generado por el metabolismo bacteriano, o las propiedades aislantes de la materia fecal pueden demorar la detección temprana de cambios significativos de temperatura en los tejidos circundantes. Aunque esta temperatura es empleada frecuentemente en Anestesia pediátrica, esta medida es inadecuada si el recto no está vacío.
Este sitio no debe ser usado en recién nacidos con peso inferior a 3 Kg porque el recto puede ser fácilmente perforado con la sonda o el termómetro. La sonda para una correcta colocación debe introducirse 5 centímetros.
Bissonette y coLs, del" Hospital for Sick Children" en Toronto (Canadá), en 1 989, concluyen en un trabajo de monitoreo de los sitios de determinación de temperaturas en el intraoperatorio, que en niños de cualquier edad las temperaturas esofágica, rectal y axilar cuando reciben halotano y óxido nitroso como técnica anestésica y en cirugía no
Regulación térmica en niños
cardíaca raramente difieren de la temperatura en la membrana timpánica en más de 0.2°C. En contraste, las temperaturas en la punta de los dedos y el antebrazo fueron significativamente diferentes de la temperatura en la membrana timpánica, indicando que las determinaciones de temperatura en la piel no son un substituto de la determinación de la temperatura central. La temperatura esofágica se incrementó ligera pero significativamente, cuando los pacientes fueron ventilados con gases calientes y / o humidificados.
MONITORES DE TEMPERATURA
Las medidas intraoperatorias de la temperatura corporal, ayudan a detectar hipotermia, hipertermia maligna, determinación de la eficacia de varias técnicas de calentamiento ejemplo, las colchonetas eléctricas, los calentadores de líquidos el calentamiento y la humi-dificación de gases) y evaluación de los efectos termorreguladores de las diferentes drogas anestésicas. Existen varios dispositivos para la medición de la temperatura.
El termómetro clínico de vidrio tiene varios inconvenientes: se quiebra fácilmente, cada vez que se va a usar requiere de calibración, para un acto anestésico no puede colocarse en un lugar fijo y no permite mediciones de temperaturas inferiores a 35°C ya que su escala inferior comienza en esta temperatura.
Para vencer este obstáculo puede utilizarse el termómetro de laboratorio el cual trae graduaciones que oscilan entre -10°C y + 60°0.
Los termómetros electrónicos y eléctricos son los más usados, poseen un termistor y varios adaptadores para ser usados en piel, cabidades corporales y áreas musculares. Su agudeza depende de la suavidad con la cual se trate el termistor.
Existen termómetros electrónicos a los cuales se les ha incorporado un
sistema de alarma que se activa cuando la temperatura cae debajo de 362C o asciende de 38°C.
El Par Térmico tiene la ventaja de tener unidades de sensibilidad muy pequeñas que están muy bien protegidas. Fue diseñado para usarse en la membrana timpánica pero puede uti l izarse en otros sitios.
El termómetro digital posee una pantalla donde registra los datos de temperatura.
Los termómetros incorporados a la pantalla de los monitores, que tienen la ventaja de ser muy flexibles y permiten su colocación en cualquier sitio.
El Blanketrol o manta térmica de agua, el agua circula a través de la cobija a la cual se le coloca previamente en el servocontrol la temperatura deseada, ésta no debe ser superior a 40eC para evitar QUEMADURAS.
Colchoneta eléctrica con tres controles alto, medio y bajo.
Y. Camus y cols, en el Hospital Saint-Antoine en París en 1989, realizaron un estudio en el cual quisieron probar la efectividad en la prevención de la hipotermia mediante la colocación de una colchoneta eléctrica sobre miembros inferiores del paciente durante cirugía abdominal. Concluyeron que es efectivo en la prevención de las pérdidas calóricas y la hipotermia durante este tipo de cirugía con duración de más de tres horas y que hay una significativa reducción del escalofrío durante la recuperación de la anestesia.
El calentador "Bair Hugger". Es un colchón eléctrico que funciona mediante el calentamiento de aire contenido en él.
DI Sessler y cols, de la Universidad de California en 1989 realizaron una investigación utilizando este medio de
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Patino,L.H.
conservación de la temperatura para disminuir las pérdidas de calor hacia el medio ambiente en adultos. El Bair Hugger logró eliminar por completo el flujo de calor hacia el medio ambiente a pesar de haberse usado en control bajo a 35QC. Cuando el calor hacia el medio ambiente se aproxima a 0, la producción metabólica basal de calor incrementa la temperatura en 1°C/hora, aún sin escalofrío y sin termogénesis sin escalofrío.
Sistema térmico de monitoreo (IMTS, Temperature Monitoring System), o "pildora de la temperatura).
Su desarrollo ha sido bastante interesante. Fue inventada para ser utilizada en los transbordadores espaciales y sirvió para transmitir datos sobre los fenómenos físicos que ocurren alrededor de la tierra. Transmitió información sobre el calentamiento de la tierra, los efectos del adelgazamiento de la capa de ozono que ha traído como consecuencia cambios en la temperatura de las nubes debido a una mayor cantidad de rayos ultravioleta que llegan del sol etc.
Hace su aparición en la sala de operaciones hace dos años después de experimentación en animales durante tres años.
Eí IMTS es una cápsula formada por una silicona y un cristal de cuarzo dentro del cual alberga un sistema de telemetría que tiene incorporado a sus microcircuitos un termómetro, varios sensores y una microbatería. Por medio de los sensores telemétricos se envía a cualquier parte del organismo, mostrando en su recorrido los cambios de temperatura en una escala que está graduada de uno hasta cien grados centígrados.
Existen varías vías para su introducción: oral, rectal y vaginal. Por esta última ruta ha tenido otra aplicación clínica, indicando cual es la tempera-
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tura del aparato reproductor femenino, obteniéndose en esta forma un método seguro de planificación familiar además de permitir diagnosticar casos de infertilidad. En las vías digestivas, muestra cuales alimentos tienen mejor asimilación y cuales son dañinos al momento de instituir un tratamiento médico.
Todos estos monitores pueden ser empleados con protección adecuada del termistor en nasofaringe, esófago, recto, o axila. Siempre existe el riesgo de PERFORACIÓN en estas zonas. El termómetro colocado en el recto puede causar QUEMADURAS si la placa del cauterio se coloca muy cerca del termistor, ello debido a acumulación de cargas eléctricas en éste.
La sonda rectal debe ser insertada a una profundidad de 5 centímetros y luego asegurada a la piel. El uso de la determinación de temperatura axilar está indicado si el procedimiento anestésico es corto. Hay que tener en mente que dicha temperatura está 0.7 a 1°C por debajo de la temperatura central, no debe olvidarse la colocación del brazo correspondiente en aducción.
ANESTESIA YTEMPERATURA
La temperatura corporal debe ser monitorizada durante cualquier procedimiento anestésico pediátrico, por corto que éste sea. Se debe medir en forma continua y tratar de mantenerla entre 36 y 37°C.
Regulación térmica en niños
La temperatura corporal desciende durante la administración de anestesia general y regional por muchas causas:
1. La anestesia de hipotálamao disminuye la eficiencia del centro termo-rregulador.
2. La anestesia de la corteza motora y del hipotálamo impiden en los niños mayores la termogénesis por escalofrío.
3. Los anestésicos tienden a reducir el metabolismo neuronal. Cuando se deprimen los controles del sistema nervioso central la temperatura desciende, siendo el porcentaje de caida mayor durante la primera hora, y menor en las horas siguientes con tendencia a la estabilización.
4. El uso de cierto tipo de anestésicos como el halotano que inhibe en forma directa el transporte de electrones en el primer sitio de la fosforilación oxidativa inhibiendo por esta razón la termogénesis sin esclaofrío, además de la vasodilatación que reduce. Drogas como el pentotal estimulan el escalofrío.
5. Los relajantes musculares reducen o causan abolición completa de la actividad muscular y en esta forma disminuyen la producción de calor y bloquean el mecanismo del escalofrío.
6. La vasodilatación producida por ciertos anestésicos acelera las pérdidas de calor.
7. Engelman y Lockhart realizaron un extenso estudio en niños, del cual concluyeron que aquellos que recibieron ketamina presentaron menos descenso de la temperatura corporal que los que recibieron halotano.
8. El sitio de la intervención quirúrgica puede alterar el grado de disminu
ción de la temperatura. Se presentan grandes caídas en los pacientes sometidos a cirugía abdominal, to-ráxica, toracoabdominal o intracraneana en las cuales hay apertura de las cavidades corporales y exposición de órganos, que en otros sitios como miembros superiores o inferiores. Patino y Baquero en un estudio de observación del comportamiento de la temperatura corporal durante el intra-operatorio, realizado en el Hospital Universitario de la Misericordia, en 21 0 niños cocluyeron que los mayores descensos de temperatura se presentaron en pacientes sometidos a cirugía con exposición de visceras, pérdidas de piel y tejido celular subcutáneo (como son los pacientes quemados), y exposición cerebral.
Existen una serie de factores que se suman a los efectos particulares sobre la temperatura corporal de las drogas anestésicas y que contribuyen al descenso de la temperatura corporal:
9. Uso de soluciones frías para la asepsia y antisepsia del campo operatorio. Esta sola maniobra puede descender la temperatura inicial del niño hasta en 1 .5°C dichodescenso es más profundo aún si se trata de pacientes con pérdida de piel y tejido subcutáneo como es el caso del paciente quemado.
10. Temperatura ambiental baja en la sala operatoria. Diversos estudios han demostrado que cuando dicha temperatura se mantiene por encima de 21-C (conservando el resto de parámetros normales), la temperatura corporal en adultos sigue dentro de los límites de la normalidad, si bajaba de este límite y su temperatura inicial era de 36°C disminuían su temperatura 32C/hora.
11. Humedad relativa baja en la sala quirúrgica.
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12. Infusión de soluciones intravenosas frías como líquidos, sangre y sus derivados.En transfusiones masivas puede ocasionar arritmias cardíacas y asístole.
13. Utilización de líquidos fríos para irrigación y lavado en las cavidades corporales.
14. Hiperventilación con sistemas de anestesia semiabiertos.
15. Uso de gases anestésicos fríos y secos.
16. Diferentes estudios clínicos han demostrado que el grado de hipotermia se relaciona con la duración del procedimiento quirúrgico. Siendo mayor mientras más prolongado sea el procedimiento.
Farman reportó en un grupo de 67 niños anestesiados 12 muertes, 7 asociadas con hipotermia. termia. Hackett y Crosby, Calvert y
Hackett y Crosby, Calvert y Rickman, observaron en niños post-anestesia una muy lenta recuperación de su actividad y dificultades para alimentarse en el período de recuperación cuando habían tenido diversos grados de hipotermia intraoperatoria.
TEMPERATURA EN NUESTRO MEDIO Y TRANSOPERATORIO
Causas de agresión por frío
Idealmente una sala quirúrgica debe tener un termómetro para la medición de la temperatura ambiental. Publicaciones recientes sugieren que la temperatura de la sala operatoria debe ser de 25.5°C para prematuros, 25°C para recién nacidos y niños hasta los 6 meses, y 24 .4°C en niños de 6 meses hasta los 2 años.
También debe estar dotada de un higrómetro para la determinación de la humedad relativa que siempre debe ser alta, medios para la humidificación y
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calentamiento de los gases anestésicos, monitores que permitan la medición de la temperatura corporal, medios de calentamiento de la superficie corporal, calentadores de líquidos y sangre y sus derivados, calentamiento de las soluciones para asepsia y antisepsia con una temperatura lo más cercana a lo normal y uso de soluciones de iirgación con temperatura lo más próxima a la temperatura corporal.
Teniendo en cuenta que la mayoría de nuestras instituciones en el país carecen de medios sofisticados de regulación de la temperatura ambiental, y de sistemas de soporte de la temperatura corporal, debemos emplear ciertas medidas para prevenir o por lo menos controlar pérdidas descomunales de calor que pueden producirse en el intraoperatorio con las funestas consecuencias que ya se han mencionado.
Preoperatorio
Dado que al niño sólo se le coloca una bata quirúrgica antes de ser conducido a la sala de recuperación, se le debe cubrir inmediatamente con las cobijas.
Al llevarlo a recuperación se le debe conducir por sitios en los cuales las ventanas estén cerradas, perfectamente cubierto. Así se evitarán las pérdidas por radiación y convección,
Antes de colocarlo en la cama de recuperación ésta debe calentarse previamente para evitar las pérdidas de calor por conducción.
Al ser conducido a la sala operatoria debe evitarse llevarlo por sitios con corrientes de aire (puertas y / o ventanas abiertas) así se reducirán las pérdidas por convección.
Intraoperatorio
La sala quirúrgica debe calentarse antes de la llegada del paciente. El recién nacido comenzará a desarrollar hipotermia a una temperatura ambiental de 23°C.
Se deben cerrar inmediatamente puertas y ventanas (pérdidas por convección), la mesa quirúrgica debe haber sido previamente calentada mediante el uso de una simple colchoneta eléctrica, con la precaución de no colocar el niño directamente sobre ésta para evitar quemaduras. En estos casos debe colocarse debajo del colchón quirúrgico (pérdidas por conducción), iniciar inmediatamente el envolvimiento de las partes corporales del niño que no van a ser intervenidas (pérdidas por radiación). Pueden utilizarse: cualquierclase de algodón, los plásticos en los cuales viene envuelto el instrumental quirúrgico, se pueden fabricar talegos en plástico de diferentes tamaños y extraer o eliminar parte del plástico en la zona que va a ser intervenida, papel aluminio, o steri-drape. Este último con el plástico conservan mejor la temperatura, porque atrapan el calor corporal en un menor espacio y previenen la radiación a medio ambiente.
Regulación térmica en niños
Inmediatamente llega el paciente al quirófano debe cubrirse su cabeza con un vendaje elástico, plástico o de tela. No hay que olvidar que un 6 0 % de las pérdidas de calor pueden ocurrir a través del cuero cabelludo.
Deben utilizarse medios de humidifi-cación y calentamiento de los gases anestésicos (pérdidas por humidifica-ción y calentamiento de gases). Si se calientan de 32 a 37SC no solamente se reducirán las pérdidas de calor, sino que se previene el daño de la mucosa traqueal, y se incrementa el f lujo del moco traqueal.
El calor y la humedad pueden agregarse a los gases inspirados en forma activa por medio de humidificadores ultrasónicos o por evaporación, o pasivamente, por intermedio de los intercambiadores húmedos de calor(narices artificiales como el Humid-Vent Mini).
Uso de calentadores para las soluciones de infusión intravenosa, de la sangre y /o sus derivados.
Si el sistema que se está utilizando para calentar los líquidos no tiene servocontrol, se debe usar un termómetro clínico para medir la temperatura de los líquidos que han de infundirse de tres maneras: se deja caer sobre cualquier recipiente una cantidad suficiente del líquido y se mide la temperatura con el termómetro o simplemente se deja caer parte de la solución sobre el dorso de la mano maniobra que permite saber aproximadamente qué temperatura tienen esos líquidos o se chequea la temperatura del fraseo o infusión con la mano.
Lavado del área operatoria con soluciones con temperatura lo más cercana a la temperatura corporal normal. Después de terminado el lavado no permita que el paciente quede colocado sobre campos quirúrgicos húmedos.
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En cirugía de cavidades abiertas con exposición de visceras, éstas deben envolverse en plástico y cubrirse con compresas secas.
Encender la lámpara cielítica, ayudará a reducir las pérdidas por radiación.
La temperatura de la sala operatoria depende de la edad del niño.
Utilizar lámparas de calor radiante o mesas quirúrgicas dotadas de calor radiante cuando sea necesario (recién nacidos y prematuros).
La interposición de la cabeza del operador entre éste y la lámpara o fuente de calor radiante disminuye su eficiencia.
Si se llegara a detectar hipotermia en el niño en el preoperatorio se debe:
1. Posponer el procedimiento quirúrgico hasta que se complete el recalen-tamiehto del niño y se corrijan sus consecuencias sobre los diferentes órganos, por lo menos las más adversas. (Metabólicas y cardiopul-monares).
2. Comenzar un procedimiento quirúr-gico-anestésico en las anteriores condiciones incrementará inúti lmente los riesgos.
Si esta eventualidad se presenta durante el intraoperatorio:
1. Debe disminuirse inmediantamente la concentración del agente anestésico que esté recibiendo el paciente.
A este respecto Han y Helrich en 1 966 encontraron que el coeficiente de partición del fluothane en la sangre humana aumentaba significativamente a medida que descendía la temperatura corporal. El coeficiente de partición de la sustancia gris aumentó significativamente por de-
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bajo de los 28°C, llegándose a la conclusión de que un nivel de fluothane en sangre de 12 mg por 100 ml durante normotermia se aproxima a 20 mg por 100 ml a 28°C. De esta forma la concentración inspirada de fluothane puede reducirse 60% en relación a condiciones de normotermia.
2. No hay que olvidar que la hipotermia altera la acción de los relajantes musculares.
3. Dependiendo del grado de hipotermia hay que tener presente que pueden darse diversos grados de compromiso cardiorrespiratorioy del SNC. Vigile constantemente el SNC, y cardiovascular, si la hipotermia ha producido manifestaciones en estos sistemas.
Estos pacientes mostrarán un retardo en la recuperación de la conciencia y la actividad, por que la solubilidad de los anestésicos es mucho mayor a baja temperatura corporal.
Hay que permanecer alertas al desarrollo de hipoxemia y atelectasias y recordar que el niño de menor edad hipotérmico tiende a reducir su ventilación a diferencia del adulto. Puede presentar respiración periódica y aún apnea. Esto es esencialmente cierto en los prematuros menores de tres meses con respecto a la edad gesta-cional y en los RN.
4. Deben adoptarse en forma inmediata todas las medidas tendientes a la normalización de la temperatura.
5. En el postoperatorio hay que continuar con las medidas de recalentamiento si no se ha logrado llevar la temperatura a niveles normales durante el transoperatorio.
6. Por ningún motivo descuide el control de la temperatura cuando el pacien-
Regulación térmica en niños
te pase a recuperación. Las complicaciones fatales pueden sobrevenir en este momento.
7. El niño que ha presentado hipotermia o que permanece hipotérmico está más predispuesto a vomitar, regurgitar y broncoaspirar.
CONCLUSIONES
La historia de la temperatura se remonta al siglo VI antes de Cristo, cuando aparecen las primeras referencias al control de la temperatura corporal en inscripciones sumerias.
El conocimiento mínimo de la fisiología, la fisiopatología y las consecuencias de un acto anestésico-quirúrgico sobre la regulación térmica en el niño, nos permitirá prever y controlar adecuadamente las causas del estrés térmico y de la hipotermia si ésta llegara a presentarse.
La situación de desprotección anatómica y fisiológica en que se enfrentan el prematuro y el recién nacido al estrés al frío, hacen que quienes manejan niños deban extremar las medidas preventivas y protectoras para el mantenimiento de la homesotasis térmica en ellos, quienes posiblemente por la enfermedad de base que padecen y por la cual es sometido a un acto anestésico-quirúrgico, tenga ya disminuidas sus defensas homeostáticas, situación que agregada a la hipotermia aumenta su morbimor-talidad.
La monitorización de la temperatura están importante como el monitoreode las demás constantes vitales. Una vez que la temperatura desciende, regresarla a su valor normal se vuelve con el transcurrir del tiempo difícil. De esta manera es esencial prevenir la hipotermia para abolir toda la hemodinámica corporal.
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