Medidade Independencia Funcional-FIM- Adaptacin del manual Helpful Hints for Rating theFIMInstrumentforTheFIMSystem5.2. Realizada para su aplicacin estandarizada en la UnidaddeTerapiaOcupacional,Serviciode MedicinaFsicayRehabilitacindelHospital Clnico de la Universidad de Chile - HCUCH-.ABRIL 2012 Traduccin y adaptacin del manual Helpful Hints for Rating the FIMInstrumentforTheFIMSystem5.2.Realizadaporlos TerapeutasOcupacionalesMaricelGarridoMontenegro, Sebastin Vergara Ruiz. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 TABLADECONTENIDO MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL. VERSIN 5.2 /ADAPTACIN HCUCH .......................... 2 1. CONSEJOS GENERALES ........................................................................................................................................... 3 2. ALIMENTACIN .......................................................................................................................................................... 4 3. ASEO .................................................................................................................................................................................. 5 4. BAO ................................................................................................................................................................................. 6 5. VESTUARIO SUPERIOR ............................................................................................................................................ 7 6. VESTUARIO INFERIOR ............................................................................................................................................. 9 7. ASEO PERINEAL ........................................................................................................................................................ 10 8. MANEJO VESICAL ..................................................................................................................................................... 11 9. MANEJO INTESTINAL ............................................................................................................................................. 12 10. TRANSFERENCIA CAMA SILLA/SILLA DE RUEDAS ............................................................................ 13 11. TRANSFERENCIA SILLA/SILLA DE RUEDAS WC .............................................................................. 14 12. TRANSFERENCIA SILLA TINA/DUCHA .................................................................................................. 15 13. DESPLAZAMIENTOS ............................................................................................................................................. 16 MARCHA O SILLA DE RUEDAS ........................................................................................................................... 16 ESCALERAS .................................................................................................................................................................. 18 14. COMPRENSIN ....................................................................................................................................................... 19 15. EXPRESION ............................................................................................................................................................... 21 16. INTERACCIN SOCIAL ........................................................................................................................................ 23 18. RESOLUCIN DE PROBLEMAS ....................................................................................................................... 25 19. MEMORIA ................................................................................................................................................................... 27 Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 MEDIDADEINDEPENDENCIAFUNCIONAL. VERSIN5. 2 ADAPTACINHCUCH El presente documento se divide en 19 secciones: 1.- Consejos Generales. 2.- Alimentacin. 3.- Aseo. 4.- Bao. 5.- Vestuario Superior. 6.- Vestuario Inferior. 7.- Aseo Perineal. 8.- Manejo Vesical. 9.- Manejo Intestinal. 10.- Transferencia cama-silla-silla de ruedas. 11.- Transferencia WC. 12.- Transferencia Tina-Ducha. 13.- Desplazamiento a pie-en silla. 14.- Escaleras. 15.- Comprensin. 16.- Expresin. 17.- Interaccin Social. 18.- Resolucin de Problemas. 19.- Memoria Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 1.CONSEJOSGENERALES Cadaunodelos18temsquecomponenelFIMtieneunapuntuacinmximade7 puntos,queindicaindependenciacompleta.Lapuntuacinnmero1,indicaquese requiere de asistencia total. Los componentes del FIM Motor son: Autocuidado, Manejo de Esfnter, Transferencias y Desplazamientos. LoscomponentesdelFIMCognitivoson:Comunicacin(comprensin,expresin)y Cognitivo Social (Interaccin Social, Resolucin de Problemas y Memoria).ElpuntajedelFIMdeberegistrarloqueelpacientegeneralmentehace,noloquela personapodrahaceroloqueharealizadoalgunavez.Seregistraelrendimiento actual y no la capacidad del paciente. Siseencuentrandiferenciaseneldesempeodeunapersonaendistintosambientes duranteelda,registrarelmsbajo.Laraznmsfrecuentedeestoes,porqueel sujetonohadominadolatarea,seencuentramuycansado,onoposeesuficiente motivacinpararealizarlaactividadfueradelcontextoteraputico.Serequiere definirlaconductahabitualporlosdiferentesmiembrosdelequipode rehabilitacin. RegistreelpuntajeFIMquemejordescribaelniveldefuncindelpaciente.Ningn tem debe dejarse en blanco. Si una actividad medida por el FIM no ha sido realizada por el paciente, por cualquier motivo, registrar con nivel 1, asistencia total para dicha actividad. La supervisin o preparacin se registra con puntaje 5. Si un paciente sedemora ms tiempo que realizarla actividad(3veces ms), se debe registrar con puntaje 6. Cuandoserequierandospersonasparaasistiraunapersona,seregistraconun puntaje 1, Asistencia Total. Paralos temde Marcha/Silla de ruedas,Comprensin y Expresin, sedebe indicar el modo ms frecuente de realizar estas tareas. ElmododedesplazamientoregistradoeneltemMarcha/Silladeruedasdebeserel mismo al ingreso y al alta.ElpuntajedelFIMdebebasarseenlainformacinmsconfiable.Seprefierela observacindirectadelpaciente.Sinembargo,sepuederecibiruninformeconfiable delrendimientomsfrecuentedelpacienteporpartedelmismopaciente,porlos familiaresyamigos,oelrestodelosmiembrosdelequipo.Uninformedelmdico puedeproporcionarantecedentesacercadeaccidentesintestinalesovesicales,o desajustes conductuales. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 2.ALIMENTACIN Incluye la capacidad de utilizar servicios para llevar alimentos a la boca, as como la capacidad de masticar y tragar la comida, una vez que esta se encuentra servida sobre la mesa. El paciente puede requerir asistencia en cualquiera de las siguientes actividades: 1.- Tomar el servicio. 2.- Llenar servicio con comida. 3.- Llevar comida a la boca. 4.- Masticar y tragar. 5.- Llevar una taza o vaso a la boca. SIN ASISTENTE 7.IndependenciaCompleta.Elsujetosealimentadeunplato,manejandounavariedadde consistenciasdealimento,ybebedeunvasootaza,siendolacomidapresentadaenlamanera habitualsobreunamesaobandeja.Elsujetoabretarros,colocamantequillasobreelpan,corta carnes, sirve lquidos. Utiliza un tenedor o cuchara para llevar la comida a la boca, mastica y traga el alimento en forma segura. 6.IndependenciaModificada.Elsujetorequiereunaparatoadaptadoounaayudatcnicatales comounabombillalarga,untenedorconmangoalargado,uncuchillopendular,orequierems que el tiempo razonable para comer, o necesita alimentos de consistencia modificada o papilla, o existenconsideracionesdeseguridaddurantelaactividad.Sielindividuoutilizaotrosmediosde alimentacin,talcomoalimentacinparenteralogastrostoma, entonces ladministrasupropia alimentacin en forma independiente. CON ASISTENTE 5.SupervisinoPreparacinElsujetorequieresupervisin,indicaciones,oestmulospara realizarlaactividad,sincontactofsico;orequierequelehaganunapreparacinprevia, disponiendo loselementosde laactividad,aplicando rtesis,aparatosadaptados,uotrasayudas tcnicas.Enelcasodealimentacinpodraser:cortarpreviamentelacomida,abrirlosenvases, servir lquidos, poner mantequilla al pan. 4.AsistenciaMnimaElsujetorequiereasistenciaenunadelasactividadesdealimentacin, pero realiza todas las otras de forma independiente. 3.AsistenciaModeradaElsujetorequiereasistenciaen2delas5actividadesdealimentacin, pero realiza todas las otras de forma independiente. 2. Asistencia Mxima El sujeto realiza 2 de las 5 actividades de alimentacin. 1.AsistenciaTotalElsujetorealiza1oningunaactividaddealimentacin.Elpacienteslo mastica y traga, pero otra persona le da la comiday los lquidos por la boca. El paciente requiere de alimentacin parenteral o gastrostoma y no es capaz de autoadministrarla. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 3.ASEO Incluyeel lavadode manos, de cara, peinarse, cepillarse losdientes yafeitarse o maquillarse. Silapersonanoseafeitaonoseaplicamaquillaje,elaseoincluyeslolasprimerascuatro tareas. El paciente puede requerir asistencia en cualquiera de las siguientes actividades: 1.- Cepillado de dientes. 2.- Peinarse. 3.- Lavar, enjuagar y secar cara. 4.- Lavar, enjuagar y secar manos. 5.- Afeitarse o maquillarse. SIN ASISTENTE7. Independencia Completa.El sujeto selava losdientesoplacadental,peina su cabello,lava sus manos, lava su cara, se afeita o se aplica maquillaje, incluyendo toda la preparacin previa para la actividad. Lo realiza en forma segura. 6.IndependenciaModificada.Elsujetorequiereequipoespecial(prtesisurtesis)para realizarlastareasdearreglopersonal,otomamsqueeltiemporazonable,oexisten consideraciones de seguridad al realizar la tarea. CON ASISTENTE 5.SupervisinoPreparacin.Elsujetorequieresupervisin(pararseallado,indicar,o estimular),opreparacin(aplicacindertesisoaparatosadaptados,odisponerlos elementosdearreglopersonal,ypreparacininicial,talcomocolocarpastadedientesal cepillo dental, abrir envases de maquillaje).4.AsistenciaMnimaElsujetorequiereasistenciaenslounadelasactividadesdeaseo,pero realiza todas las otras de forma independiente. 3.AsistenciaModeradaElsujetorequiereasistenciaen2delas5actividadesdeaseo,pero realiza todas las otras de forma independiente. 2. Asistencia Mxima El sujeto realiza 2 de las 5 actividades de alimentacin. 1. Asistencia Total El sujeto realiza 1 o ninguna actividad de aseo. NOTA: Parafinesdeevaluacin,sloincluyalastareasdescritasenladefinicin.Sielsujeto escalvo,otienecomoopcinnoafeitarseoaplicarsemaquillaje,entoncesestasactividades pueden no ser evaluadas. Aseo no incluyeusar hilodental, lavar el pelo con shampoo, aplicar desodorante,odepilarpiernas.Sielpacientesesientaenunasillaosilladeruedaspara realizar las actividades de aseo, esto no bajar el puntaje FIM en ste tem. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 4.BAO Incluyelavar,enjuagarysecarelcuerpo.Noincluyelaespalda,elcuello,lacara, manos y pelo. El paciente puede requerir asistencia para lavar las siguientes partes del cuerpo: 1.- Brazo izquierdo. 2.- Brazo derecho. 3.- En el pecho. 4.- En el abdomen. 5.- Zona perineal frontal. 6.- Glteos y zona perineal dorsal. 7.- Zona superior de la pierna izquierda. 8.- Zona superior de la pierna derecha. 9.- Zona inferior de la pierna izquierda (incluyendo pie). 10.- Zona inferior de la pierna derecha (incluyendo pie). SIN ASISTENTE7.IndependenciaCompleta.Elsujetoselavaelcuerpo(lava,enjuaga,yseca).Lorealizaen forma segura6.IndependenciaModificada.Elsujetorequiereequipoespecialparabaarse(incluyendo prtesisurtesis),como-mangosalargados,silladebao-otomamsqueeltiempo razonable, o existen consideraciones de seguridad al realizar la actividad.CON ASISTENTE5.SupervisinoPreparacin.Elsujetorequieresupervisin(pararseallado,indicar,o estimular),opreparacin(aplicacindeaparatosadaptados,disposicindeelementosde bao, y preparacin inicial como preparar el agua u otros materiales). 4. Asistencia Mnima El sujeto requiere asistencia en slo dos partes del cuerpo durante el bao, pero realiza todas las otras de forma independiente. 3. Asistencia Moderada El sujeto requiere asistencia en 5 de las 10 partes del cuerpo durante el bao, pero realiza todas las otras de forma independiente. 2. Asistencia Mxima El sujeto requiere asistencia en 7u 8 partes del cuerpo durante el bao 1. Asistencia Total El sujeto requiere asistencia en 9 o en todas las partes del cuerpo durante el bao. NOTA: No incluyen la ayuda necesaria para entrar en la zona del bao o para entrar y salir de la tina o ducha. Si un paciente ha tenido una o ms amputaciones, no se tienen en cuentan las actividades que involucran la extremidad afectada. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 5.VESTUARIOSUPERIOR Incluyevestirydesvestirsesobrelacintura,ascomoaplicaryremoverprtesisurtesis (cuandocorresponde).Lorealizaenforma segurayentiempo adecuado.Consideraeltomar la ropa desde una clset o cajones. Elpacientepuederequerirasistenciaparalossiguientespasosdelaactividaddevestuario superior: HOMBRES 1.- Subir manga derecha. 2.- Pasar la camisa por la espalda. 3.- Pasar la cabeza por la polera. 4.- Subir la manga izquierda. 5.- Bajar y subir la polera por el tronco. 6.- Abotonar / Desabotonar, subir y bajar cierre camisa o polern. MUJERES 1.- Subir manga derecha. 2.- Pasar la camisa por la espalda. 3.- Pasar la cabeza por la polera. 4.- Subir la manga izquierda. 5.- Bajar y subir la polera por el tronco. 6.- Abotonar / Desabotonar, subir y bajar cierre camisa o polern. 7.- Poner y sacar broches del sostn. 8.- Pasar y sacar brazo derecho por el sostn. 9.- Pasar y sacar brazo izquierdo por el sostn. SIN ASISTENTE 7.IndependenciaCompleta.Elsujetosevisteydesviste,obteniendolaropadesdeellugar dondecomnmenteseguarda,talescomocajonesycloset.Puedeincluirmanejarunsostn, prendas abotonadas adelante, cierres, botones, o broches, y la aplicacin y retiro de prtesis u rtesis (que no sean usados como equipo especial para realizar la tarea de vestuario) cuando corresponde.6. IndependenciaModificada.Elsujetorequierecierresespecialescomovelcro,ounaparato adaptado (incluyendo prtesis u rtesis) para vestirse, o toma ms del tiempo razonable para realizar la tarea. CON ASISTENTE5.SupervisinoPreparacin.Elsujetorequieresupervisin(pararseallado,indicar,o estimular),oPreparacin(aplicacindeunaprtesisurtesisdeextremidadsuperior, aplicacin de un aparato adaptado o de asistencia, o disponer las prendas). Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 4. Asistencia de Contacto Mnimo. El sujeto realiza el 75% o ms de la actividad de vestuario.3. Asistencia Moderada. El sujeto realiza entre el 50% y 74% de la actividad de vestuario.2. Asistencia Mxima. El sujeto realiza entre el 25% y 49% de la actividad de vestuario.1. Asistencia Total. El sujeto realiza menos que el 25% de la actividad de la tarea. NOTACuandoseevalavestuario,elsujetodebevestirydesvestirprendasquesean apropiadasparausarseenpblico.Noseincluyenenlaevaluacinlasbatasdelevantar, piyamas,uotrasprendasdehospital.Sielsujetovistedistintostiposdeprendasdurantela semana(paralascualesrequierediferentesgradosdeasistencia),entonceselpuntajedebe reflejar el nivel de asistencia asociada al tipo de ropa usada con mayor frecuencia. Nivel 7 El sujetoaplicaunaprtesisurtesis,peronolorequierecomoasistenciaparacompletarla actividad.Nivel6Elsujetoaplicaunaprtesisurtesisqueesrequeridacomoasistencia para completar la actividad de vestuario. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 6.VESTUARIOINFERIOR Incluyevestirydesvestirdesdelacinturahaciaabajo,yaplicaryretirarprtesisurtesis cuando corresponde. Lo realiza en forma segura y en tiempo adecuado. Considera el tomar la ropa desde una clset o cajones. Elpacientepuederequerirasistenciaparalossiguientespasosdelaactividaddevestuario inferior: 1.- Poner pierna derecha en prenda inferior (ropa interior, pantaln, short). 2.- Poner pierna izquierda en prenda inferior (ropa interior, pantaln, short). 3.- Subir prenda inferior hasta la cintura. 4.- Maneja (abrir/cerrar): botones, cierres, broches, cordones. 5.- Poner y sacar calcetn pierna derecha. 6.- Poner y sacar calcetn pierna izquierda. 7.- Poner y sacar calcetn zapato derecha. 8.- Poner y sacar calcetn zapato izquierda. SIN ASISTENTE 7.IndependenciaCompleta.Elsujetovisteydesviste,obteniendolaropadellugardonde comnmenteseguarda,talescomocajonesycloset.Puedeincluirmanejoderopainterior, pantalones,falda,cinturn,calcetines,zapatos,cierres,botones,ybroches,ylaaplicacinde prtesis u rtesis (que no sean usados como asistencia para realizar la actividad de vestuario) cuando corresponde. Lo realiza en forma segura.6.IndependenciaModificada.Elsujetorequiereuncierreespecialcomovelero,ounequipo adaptado (incluyendo prtesis u rtesis) para vestirse, o toma ms que el tiempo razonable. CON ASISTENTE5.SupervisinoPreparacin.Elsujetorequieresupervisin(pararseallado,indicaro estimular)oPreparacin(aplicacindeprtesisurtesisdeextremidadinferior,aplicacin de un aparato adaptado o de asistencia, o disposicin de la ropa).4. Asistencia de Contacto Mnimo. El sujeto realiza el 75% o ms de la actividad de vestuario.3. Asistencia Moderada. El sujeto realiza entre el 50% y 74% de la actividad de vestuario.2. Asistencia Mxima. El sujeto realiza entre el 25% y 49% de la actividad de vestuario.1. Asistencia Total. El sujeto realiza menos del 25% de la tarea de vestuario. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 7.ASEO PERINEAL Incluye mantener la higiene perineal y el ajuste de la vestimenta antes y despus de utilizar el WC o chata. Realiza la actividad en forma segura.El paciente puede requerir asistencia para los siguientes pasos del aseo perineal: HOMBRES 1.- Bajar ropa tren inferior. 2.- Limpiar zona perineal. 3.- Subir ropa tren inferior. MUJERES 1.- Bajar ropa tren inferior. 2.- Limpiar zona perineal. 3.- Poner productos higinicos. 4.- Subir ropa tren inferior. SIN ASISTENTE 7.IndependenciaCompleta.Elsujetoselimpiadespusdelosmovimientosintestinaleso vesicales.Secolocaproductoshiginicosfemeninos(toallashiginicas,tampones)siesque losnecesita.AjustasuropaantesydespusdeusarelWCochata.Realizalaactividaden forma segura.6.IndependenciaModificada.Elsujetorequiereequipoespecial(incluyendoprtesisu rtesis) o equipo adaptado como barras de apoyo-andador para mantener el equilibrio para el aseo perineal, o toma ms que el tiempo razonable, o existen consideraciones de seguridad al realizar la tarea. CON ASISTENTE5.SupervisinoPreparacin.Elsujetorequieresupervisin(pararseallado,indicaro estimular)oPreparacin(aplicacindeprtesisurtesisdeextremidadinferior,aplicacin de un aparato adaptado o de asistencia, o abrir envases).4.AsistenciadeContactoMnimo.Elsujetorealizael75%omsdelaactividaddeaseo perineal.3. Asistencia Moderada. El sujeto realiza entre el 50% y 74% de la actividad de aseo perineal.2. Asistencia Mxima. El sujeto realiza entre el 25% y 49% de la actividad de aseo perineal.1. Asistencia Total. El sujeto realiza menos del 25% de la tarea de aseo perineal.NOTA:elaseoperinealnoincluyeaspectosrelacionadoscontransferenciasomanejode esfnter Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 8.MANEJO VESICAL Incluyeelcontrolintencionalcompletodelavejiga,ysiesnecesario,elusodeequiposo elementosparael manejovesical.Sedebenevaluardosaspectosporseparado:asistenciade un tercero para el manejo vesical y frecuencia de incontinencias. Se debe puntuar el ms bajo. SIN ASISTENTE 7. Independencia Completa. El sujeto controla completamente su vejiga en forma intencional; nunca es incontinente.6.IndependenciaModificada.Elsujetorequiereunurinario,unpato,catter,paales,una chata, o utiliza medicacin para el control; si usa catter, el individuo lo instala sin asistencia; lava,esteriliza,ydisponeloselementosparaelvaciadosinasistencia.Sielsujetoutilizaun dispositivoexterno,lloensamblayaplicaelcatterexternoybolsarecolectora independientemente, vaca, coloca, retira, y limpia la bolsa recolectora. Sin accidentes. CON ASISTENTE5.SupervisinoPreparacin.Elsujetorequieresupervisin(pararseallado,indicaro estimular)opreparacin(colocarovaciar)delequipamientoparamantenerunpatrnde vaciadosatisfactorio.Odebidoaquedemoraparallegaralbaooalachata,elsujetotiene accidentes vesicales ocasionales, o derrama orina, pero con una frecuencia menor que una vez en los ltimos 3 das. 4. Asistencia de Contacto Mnimo. El sujeto requiere asistencia slo para poner y sacar ayuda tcnica, o presenta como mximo 2 incontinencias en los ltimos 3 das. 3.AsistenciaModerada.Elsujetorequiereasistenciaparaposicionarayudatcnicay afirmarla, pero colabora en la accin, o presenta como mximo 3 incontinencias en los ltimos 3 das. 2. Asistencia Mxima. El sujeto requiere asistencia para posicionar ayuda tcnica y afirmarla y no colabora en la accin, o presenta como mximo 4 incontinencias en los ltimos 3 das. 1.AsistenciaTotal.Elsujetorequiereasistenciadedospersonasparaposicionarlaayuda tcnica, o presenta 5 ms incontinencias en los ltimos tres das. NOTAElobjetivofuncionaldelmanejovesicalesabrirelesfnterurinarioslocuandosea necesario, y mantenerlo cerrado durante el resto del tiempo. Esto puede requerir dispositivos, medicamentos, o asistencia en para algunos individuos. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 9.MANEJOINTESTINAL Incluyeelcompletocontroldelosmovimientosintestinalesy,siesnecesario,elusode elementosparaelcontrolintestinal.Sedebenevaluardosaspectosporseparado:asistencia de un tercero para el manejo intestinaly frecuencia de incontinencias. Se debe puntuar el ms bajo. SIN ASISTENTE 7.IndependenciaCompleta.Elsujetocontrolacompletamenteeintencionalmentelos movimientos intestinales y, si es necesario, el uso de elementos para el control intestinal.6.IndependenciaModificada.Elsujetorequiereregularmentedeunachata,estimulacin digital,supositorios,laxantes(distintosaloslaxantesnaturalescomosonporejemplolas ciruelas),oenemas,outilizaotramedicacinparaelcontrol.Sielindividuotieneuna colostoma, l la maneja. Sin accidentes. CON ASISTENTE5.SupervisinoPreparacin.Elsujetorequieresupervisin(pararseallado,indicaro estimular),onecesitaqueseledisponganloselementosparamantenerunpatrnde evacuacinsatisfactoriooparamantenerunaostoma.Elindividuopuedeteneraccidentes intestinales ocasionales, pero con una frecuencia menor que una vez en los ltimos 3 das. 4. Asistencia de Contacto Mnimo. El sujeto requiere asistencia slo para poner y sacar ayuda tcnica, o presenta como mximo 2 incontinencias en los ltimos 3 das. 3.AsistenciaModerada.Elsujetorequiereasistenciaparaposicionarayudatcnicay afirmarla, pero colabora en la accin, o presenta como mximo 3 incontinencias en los ltimos 3 das. 2. Asistencia Mxima. El sujeto requiere asistencia para posicionar ayuda tcnica y afirmarla y no colabora en la accin, o presenta como mximo 4 incontinencias en los ltimos 3 das. 1.AsistenciaTotal.Elsujetorequiereasistenciadedospersonasparaposicionarlaayuda tcnica, o presenta 5 ms incontinencias en los ltimos tres das. NOTAElobjetivofuncionaldelcontrolintestinalesabrirelesfnteranalslocuandosea necesarioymantenerlocerradoelrestodeltiempo.Estopuederequerirdispositivos, medicamentos, o asistencia para algunos individuos. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 10.TRANSFERENCIACAMASILLA/SILLADERUEDAS Incluye todos los aspectos de la transferencia hacia y desde una cama, silla, y silla de ruedas, o incorporarseaunaposicinbpeda,siesquelamarchaeselmodomsfrecuentede desplazamiento.Realizalaactividadenformasegura,comenzandoyterminandoenuna posicin supina. Por lo tanto, ste tem incluye movilidad en cama. SIN ASISTENTE 7. Independencia Completa. Si camina, el sujeto se sienta al costado de la cama desde posicin supina, baja las piernas y se incorpora a posicin bpeda. Se transfiere de una cama a una silla. Realizalaactividadenformasegura.Siusasilladeruedas,elsujetoseincorporadesde posicin supina, coloca los frenos, levanta los apoyapies, retira los apoyabrazos si se requiere, yrealizauntraspasoenpivoteounatransferenciadedeslizamiento(sinunatabla),yluego regresa. Realiza la actividad en forma segura.6. Independencia Modificada. El sujeto requiere una adaptacin o ayuda tcnica, tal como una tabladetransferencia,barrasdeapoyo,ounasientoosillaespecial,obastonesurtesis. Toma ms que el tiempo razonable o existen consideracionesde seguridad. En este caso, una prtesis u rtesis es considerada un dispositivo de asistencia utilizado para la transferencia. CON ASISTENTE5.SupervisinoPreparacin.Elsujetorequieresupervisin(pararseallado,indicar,o estimular)opreparacin(acercarsilla,colocarunatabladetransferencia,moverlos apoyapies, etc.). 4.AsistenciadeContactoMnimo.Elsujetorequiereasistenciacontactomnimopara equilibrarse o bajar una pierna de la cama. 3.AsistenciaModerada.Elsujetorequiereasistenciaparaunodelospasos,pararseo sentarse. 2. Asistencia Mxima. El sujeto requiere asistencia en los dos pasos, pararse y sentarse. 1. Asistencia Total. El sujeto requiere Asistencia en todos los pasos o requiere 2 personas. No se transfiere en ms de 3 das. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 11.TRANSFERENCIA SILLA/SILLA DERUEDAS WC Incluye el traspaso hacia y desde la tasa de WC. Realiza la actividad en forma segura. SIN ASISTENTE 7.IndependenciaCompleta.Sicamina,elsujetoseaproxima,sesienta,yseincorporaa posicinbpedadesdelatazadeWC.Realizalaactividadenformasegura.Siusasillade ruedas,elsujetoseaproximaalatazadeWC,colocalosfrenos,levantalosapoyapies,retira losapoyabrazossiserequiere,yrealizauntraspasoenpivoteounatransferenciade deslizamiento (sin una tabla), y luego regresa. Realiza la actividad en forma segura.6.IndependenciaModificadaIndependenciaModificada.Elsujetorequiereunaadaptacino ayudatcnica,talcomounatabladetransferencia,barrasdeapoyo,ounasientoosilla especial, o bastones u rtesis. Toma ms que el tiempo razonable o existen consideraciones de seguridad.Enestecaso,unaprtesisurtesisesconsideradaundispositivodeasistencia utilizado para la transferencia. CON ASISTENTE5.SupervisinoPreparacin.Elsujetorequieresupervisin(pararseallado,indicar,o estimular) o preparacin (colocar una tabla de transferencia, mover los apoyapies, etc.)4.AsistenciadeContactoMnimo.Elsujetorequiereasistenciacontactomnimopara equilibrarse. 3.AsistenciaModerada.Elsujetorequiereasistenciaparaunodelospasos,pararseo sentarse. 2. Asistencia Mxima. El sujeto requiere asistencia en los dos pasos, pararse y sentarse. 1. Asistencia Total. El sujeto requiere Asistencia en todos los pasos o requiere 2 personas. No se transfiere en ms de 3 das. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 12.TRANSFERENCIA SILLATINA/DUCHA Incluye entrar y salir de una tina o ducha. Realiza la actividad en forma segura. SIN ASISTENTE 7. Independencia Completa. Si camina, el sujeto se aproxima, entra y sale de una tina o ducha. Realizala actividad enforma segura. Si usa silla de ruedas, el sujeto se aproxima auna tina o ducha, coloca los frenos, levanta los apoyapies, retira los apoyabrazos si se requiere, y realiza untraspasoenpivoteounatransferenciadedeslizamiento(sinunatabla),yluegoregresa. Realiza la actividad en forma segura.6.IndependenciaModificadaIndependenciaModificada.Elsujetorequiereunaadaptacino ayudatcnica,talcomounatabladetransferencia,barrasdeapoyo,ounasientoosilla especial, o bastones u rtesis. Toma ms que el tiempo razonable o existen consideraciones de seguridad.Enestecaso,unaprtesisurtesisesconsideradaundispositivodeasistencia utilizado para la transferencia. CON ASISTENTE 5.SupervisinoPreparacin.Elsujetorequieresupervisin(pararseallado,indicar,o estimular) o preparacin (colocar una tabla de transferencia, mover los apoyapies, etc.)4.AsistenciadeContactoMnimo.Elsujetorequiereasistenciacontactomnimopara equilibrarse. 3.AsistenciaModerada.Elsujetorequiereasistenciaparaunodelospasos,pararseo sentarse. 2. Asistencia Mxima. El sujeto requiere asistencia en los dos pasos, pararse y sentarse. 1. Asistencia Total. El sujeto requiere Asistencia en todos los pasos o requiere 2 personas. No se transfiere en ms de 3 das. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 13. DESPLAZAMIENTOS MARCHA O SILLA DE RUEDAS Incluyecaminar,unavez adoptadalaposturabpeda,o siseusaunasilladeruedas,unavez sentado en ella, sobre una superficie nivelada. Realizala actividadenformasegura. Se indica el modo ms frecuente de desplazamiento (marcha o silla de ruedas). Si ambos modos se usan equitativamente,seregistraAmbos.Sedebenevaluardosaspectosporseparado:distancia recorrida y nivel de asistencia. Registrar el puntaje ms bajo. SIN ASISTENTE 7.IndependenciaCompleta.Elsujetocaminaunmnimode150pies(50metros)sinayudas tcnicas. No utiliza una silla de ruedas. Realiza la actividad en forma segura.6. Independencia Modificada. El sujeto camina un mnimo de 150 pies (50 metros), utilizando rtesisoprtesisdeextremidadinferior,calzadoadaptado,bastones,muletas,oandador. Tomamsqueeltiemporazonableoexistenconsideracionesdeseguridad.Sinocamina,el sujetomanejaunasilladeruedasmanualoelctricaindependientementeporunmnimode 150pies(50metros).Gira,realizamaniobrasentornoaunamesa,cama,WC,logramanejar sobrependientesde3%deinclinacin,manejasobrealfombras,ypasaporumbralesde puertas.5.Excepcin(DeambulacindentrodelHogar).Elsujetocaminaslodistanciascortas(un mnimode50pies,17metros)independientemente,conosinayudastcnicas.Tomams queeltiemporazonableoexistenconsideracionesdeseguridad.Sino,operaunasillade ruedasmanualoelctricaindependientementeslopordistanciascortas(unmnimode50 pies 17 metros). CON ASISTENTE5. Supervisin. Si camina, el sujeto requiere supervisin (pararse al lado, indicar o estimular) para avanzar un mnimo de 150 pies (50 metros). Si no camina, el sujeto requiere supervisin (pararse al lado, indicar o estimular) para avanzar un mnimo de 150 pies (50 metros) en una silla de ruedas.4. Asistencia de Contacto Mnimo. El sujeto requiere asistencia de slo 1 mano del terapeuta y se desplaza 50 metros.3. Asistencia Moderada. El sujeto requiere asistencia de dos manos del terapeuta y se desplaza 50 metros. 2.AsistenciaMxima.Elsujetorequierededosmanosyotrosegmentodelterapeutayse desplaza por lo menos 17 metros. 1. AsistenciaTotal.Elsujetorequierededospersonasparadesplazarseosedesplazamenos de 17 metros. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 NOTASielsujetorequiereunaayudatcnicaparaeldesplazamiento(silladeruedas, prtesis, andador, bastn, calzado adaptado, etc) el tem Desplazamiento nunca puede ser ms alto que 6. El modo de desplazamiento (marcha o silla de ruedas) debe ser igual al ingreso que al alta. Si el sujeto cambia el modo de desplazamiento durante su evolucin (generalmente de silladeruedasamarcha),seregistraelmododedesplazamientoyelpuntajealingreso basados en el modo ms frecuente de desplazamiento al alta. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 ESCALERAS Incluyesubirybajar12a14peldaos(equivaleaunpiso).Realizalaactividadenforma segura. Se deben evaluar dos aspectos por separado: distancia recorrida y nivel de asistencia. Registrar el puntaje ms bajo. SIN ASISTENTE 7. Independencia Completa. El sujeto sube y baja por lo menos un piso de escalas sin apoyarse en una baranda ni otra ayuda. Realiza la actividad en forma segura.6.IndependenciaModificada.Elsujetosubeybajaporlomenosunpisodeescalaspero requiere un apoyo lateral, comouna baranda, bastn, u otro tipo de asistencia porttil. Toma ms que el tiempo razonable, o existen consideraciones de seguridad. CON ASISTENTE5. Supervisin. El sujeto requiere supervisin (pararse al lado, indicar o estimular) para subir y bajar un piso.4.AsistenciadeContactoMnimo.Elsujetorequiereasistenciadeunamanodelterapeuta para subir y sube y baja un piso.3.AsistenciaModerada.Elsujetorequierededosmanosdelterapeutaparasubirybajary piso. 2.AsistenciaMxima.Elsujetorequierededosmanosyotrasegmentodelterapeutapara bajar y subir 4 peldaos. 1. Asistencia Total. El sujeto requiere de dos personas usar escaleras o se desplaza menos de 4 peldaos. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 14.COMPRENSIN Incluyelacomprensindelacomunicacinauditivaovisual(porejemplo,laescritura, lenguajedeseas,gestos).Seevalaeindicaelmodomshabitualdecomprensin (Auditivao Visual). Si se usan ambos de manera equitativa, se registra Ambos. SIN ASISTENTE 7. Independencia Completa. El sujeto comprendeinstrucciones y conversaciones complejas o abstractas. Comprende el lenguaje verbal como escrito, no necesariamente la lengua materna.6.IndependenciaModificada.Enlamayoradelasconversacioneselsujetocomprendecon leve dificultad instrucciones o conversaciones complejas o abstractas. No necesita facilitacin. Puederequerirundispositivoauditivoovisual,uotraasistencia,omstiempoqueel razonable para comprender la informacin. CON ASISTENTE5.PresenciaFacilitadora.Elsujetocomprendeinstruccionesyconversacionesacercade necesidadesbsicasdiariasmsdel90%deltiempo.Requierefacilitacin(hablarlento, repeticiones,enfatizarciertaspalabrasofrases,pausas,clavesvisuales)menosdel10%del tiempo.4.FacilitacinMnima.Elsujetocomprendeinstruccionesyconversacionesacercade necesidades bsicas diarias entre el 75% al 90% del tiempo.3.FacilitacinModerada.Elsujetocomprendeinstruccionesyconversacionesacercade necesidades bsicas diarias entre el 50% y 74% del tiempo.2.FacilitacinMxima.Elsujetocomprendeinstruccionesyconversacionesacercade necesidadesbsicasdiariasentreel25%y49%deltiempo.Comprendesoloexpresiones simples,deusocomn(porejemplo,hola,comoestas?)ogestos(despedirseconlamano). Requiere facilitacin ms de la mitad del tiempo.1. Asistencia Total. El sujeto comprende instrucciones y conversaciones acerca de necesidades bsicasdiariasmenosdel25%deltiempo,onocomprendeexpresionessimplesdeuso comn(porejemplo,hola,comoestas?)ogestos(despedirseconlamano),onoresponde apropiadamente o consistentemente a pesar de la facilitacin Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 PREGUNTAS DE COMPRENSIN COMPLEJAS: Comprendenoticiasdecontingencianacionaldedistintosmbitos(poltica,cultura,deporte, etc). -Lectura de un texto pequeo y responder adecuadamente 2 preguntas. Comprende humor o ideas abstractas. -Sealarunrefrnmsvalepjaroenmano,quecienvolando,ypedirqueexplique significado. BSICAS: Comprende preguntas acerca de necesidades bsicas. -Preguntarleacercadesueo,alimentacin,manejoesfinteriano(responde adecuadamente a preguntas del FIM). SIMPLES: -Comprende expresiones simples de saludo, afirmacin y negacin. PREGUNTAS DE EXPRESIN COMPLEJAS: Expresa ideas complejas de distintos mbitos (poltica, cultura, deporte, etc). -Pedirle un comentario acerca de una noticia o tema especfico. BSICAS: Comprende preguntas acerca de necesidades bsicas. -Expresaestadosfisiolgicosrelacionadoscon:sueo,alimentacin,manejo esfinteriano. SIMPLES: -Expresa expresiones simples de saludo, afirmacin y negacin. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 15.EXPRESION Incluye la expresin verbal o noverbal del lenguaje.Este tem incluye el habla inteligible o la claraexpresindellenguajeusandolaescrituraodispositivodecomunicacin.Seevalay registraelmodomshabitualdeexpresin(VerbaloNoVerbal).Siseusanambosen forma equitativa, se registra Ambos. SIN ASISTENTE 7.IndependenciaCompleta.Elsujetoexpresaideascomplejasoabstractasclaramenteycon fluidez, no necesariamente la lengua materna. 6.IndependenciaModificada.Enlamayoradelassituaciones,elsujetoexpresaideas complejas o abstractas con relativa claridad o solo con leve dificultad. No requiere facilitacin. Puede necesitar un aparato o sistema aumentativo para la comunicacin. CON ASISTENTE5.PresenciaFacilitadora.Elsujetoexpresaideasonecesidadesbsicasmsdel90%del tiempo. Requiere facilitacin (repeticin frecuente) menos del 10% del tiempo para poder ser comprendido.4. FacilitacinMnima. Elsujetoexpresa ideasonecesidadesbsicas entre el 75%y90%del tiempo.3.FacilitacinModerada.Elsujetoexpresaideasonecesidadesbsicasentreel50%y74% del tiempo.2. FacilitacinMxima. El sujeto expresaideas onecesidades bsicas entreel 25%y49% del tiempo.Utilizasolopalabrasaisladasogestos.Necesitafacilitacinmsdelamitaddel tiempo.1. Asistencia Total. El sujeto expresa ideas o necesidades bsicas menos del 25% del tiempo, o no expresa necesidades bsicas apropiadamente o consistentemente a pesar de la facilitacin. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 PREGUNTAS DE EXPRESIN COMPLEJAS: Expresa ideas complejas de distintos mbitos (poltica, cultura, deporte, etc). -Pedirle un comentario acerca de una noticia o tema especfico. BSICAS: Comprende preguntas acerca de necesidades bsicas. -Expresaestadosfisiolgicosrelacionadoscon:sueo,alimentacin,manejo esfinteriano. SIMPLES: -Expresa expresiones simples de saludo, afirmacin y negacin. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 16. INTERACCINSOCIAL Incluyedestrezasnecesariaspararelacionarseyparticiparconotrosensituaciones teraputicasysociales.Representaelcmounomanejasuspropiasnecesidadesjuntoalas necesidades de los otros. SIN ASISTENTE 7.IndependenciaCompleta.Elsujetointeractaadecuadamenteconelequipo,otros pacientes,ymiembrosdelafamilia(porejemplo,controlasutemperamento,aceptacrticas, es conciente de que sus palabrasy acciones tienen unimpacto sobre los dems). Elsujetono necesita medicacin para controlarse.6.IndependenciaModificada.Elsujetointeractaadecuadamenteconelequipo,otros pacientes,ymiembrosdelafamiliaenlamayoradelassituacionesysloocasionalmente pierdeelcontrol.Norequieresupervisin.Puederequerirmsdeltiemporazonablepara ajustarse a situaciones sociales o puede requerir medicacin para controlarse. CON ASISTENTE5. Supervisin. El sujeto requiere supervisin (monitoreo, control verbal, indicar o estimular) slo bajo condicionesestresantes o no familiares, perono msque el 10% del tiempo. Puede necesitar estimulacin para iniciar su participacin.4. Direccin Mnima. El sujeto interacta adecuadamente entre el 75% y 90% del tiempo.3. Direccin Moderada. El sujeto interacta adecuadamente entre el 50% y 74% del tiempo.2.DireccinMxima.Elsujetointeractaadecuadamenteentreel25%y49%deltiempo. Puede necesitar ser refrenado debido a conductas socialmente inapropiadas.1.AsistenciaTotal.Elsujetointeractaadecuadamentemenosdel25%deltiempo,oen ningnmomento.Puedenecesitarserrefrenadodebidoaconductassocialmente inapropiadas. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 PREGUNTAS INTERACCIN SOCIAL COMPLEJO: 7: Controla su temperamento en situaciones sociales y teraputicas. Acepta crticas y es emptico. Inicia interacciones o se involucra correctamente una vez que es invitado. Su interaccin es positiva para los dems del entorno. 6: -Requieremstiempoparaajustarseasituacionessociales,peronorequiere supervisin. -Utiliza medicacin para controlar su interaccin social. BSICO: 5:Interacta adecuadamente ms del 90% del tiempo, requiriendo leve control externo. Su interaccin no genera incomodidad a los del entorno. Puede ser dejado en grupos. 4: -Requiere leve control externo para regular su interaccin social. -Su interaccin genera leve incomodidad a los de su entorno. -Puede ser dejado en grupos. 3: -Requiere moderado control externo para regular su interaccin social. -Su interaccin generada moderada incomodidad en su entorno. -Puede ser dejado en grupos, pero requiere control externo frecuente. SIMPLE: 2: Requiere elevado control externo para regular su interaccin social. Generaelevadaincomodidadalosdesuentorno,porloqueespreferibleeltrabajo individual. 1: Requiere contencin fsica o control externo constante. Es disruptivo con los de su entorno. Requiere trabajo individual. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 18. RESOLUCINDEPROBLEMAS Incluyelashabilidadesrelacionadasconlaresolucindeproblemasdelavidadiaria.Esto implicatomardecisionesrazonables,seguras,atiempo,conrespectoasuntosfinancieros, sociales,ypersonales,e iniciar, secuenciar,yauto-corregirlastareasyactividadesdiseadas para resolver esos problemas. SIN ASISTENTE 7.IndependenciaCompleta.Elsujetosiemprereconocesiesqueexisteunproblema,toma decisionesapropiadas,iniciayefectaunasecuenciadepasospararesolverproblemas complejos hasta que la tarea est terminada, y se auto-corrige si ha cometido errores.6.IndependenciaModificada.Enlamayoradelassituaciones,elsujetoreconocesiesque existe un problema, y slo con dificultad leve toma decisiones apropiadas, inicia y efecta una secuenciadepasospararesolverproblemascomplejos,orequieremsqueeltiempo razonable para tomar decisiones apropiadas o resolver problemas complejos. CON ASISTENTE5.Supervisin.Elsujetorequieresupervisin(indicaroestimular)pararesolverproblemas rutinariosslobajocondicionesestresantesonofamiliares,peronomsqueel10%del tiempo.4. Direccin Mnima. El sujeto resuelve problemas rutinarios entre el 75% a 90% del tiempo.3.DireccinModerada.Elsujetoresuelveproblemasrutinariosentreel50%y74%del tiempo.2. Direccin Mxima. El sujeto resuelve problemas rutinarios entre el 25% y 49% del tiempo. Necesitadireccinmsdelamitaddeltiempoparainiciar,planificar,oefectuaractividades diarias simples. Puede necesitar ser refrenado por razones de seguridad.1.AsistenciaTotal.Elsujetoresuelveproblemasrutinariosmenosdel25%deltiempo. Necesitadireccincasitodoeltiempo,osino,noescapazderesolverlos.Puederequerir direccinunoaunoconstanteparaefectuaractividadesdiariassimples.Puedenecesitarser refrenado por razones de seguridad. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 PREGUNTAS DE RESOLUCION DE PROBLEMAS COMPLEJOS: 7: Reconoce problemas cotidianos complejos: personales, socio-laborales,educacionales yfinancieros.Ej:actualsituacindesalud,intersenactividadeslaboraleso educaciones, inters en temas financiaros. Buscayllevaacaboestrategiasefectivaspararesolverproblemascomplejos.Ej: personaloatravsdeuntercero,llevaacaboaccionestendientesaresolver problemas mencionados. 6: Reconoceproblemascotidianoscomplejos,perotienelevedificultadenlabsqueda de estrategias para resolver los problemas complejos. BSICOS: 5:Reconoce todos los problemas cotidianos bsicos, ej: necesidad de asistencia en AVDB. Busca y lleva a cabo, personalmente o a travs de un tercero, estrategias efectivas para resolver problemas cotidianos bsicos. 4:Requiere asistencia mnima para reconocer y resolver problemas cotidianos bsicos. 3:Requiere asistencia moderada para reconocer y resolver problemas cotidianos bsicos. SIMPLES: 2: Reconoce problemas cotidianos simples: dolor, calor, etc. Lograresolver,personalmenteoatravsdeuntercero,efectivamenteproblemas cotidianos simples. 1:-No resuelve ningn problema cotidiano. -Los del entorno resuelven y deciden todas necesidades de la persona. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 19. MEMORIA Incluyehabilidadesrelacionadasconelreconocimientoylamemoriaalrealizaractividades diariasenunambienteinstitucionalocomunitario.Lamemoriaenestecontextoimplicala habilidadparaalmacenaryrecuperarinformacin,especialmentevisualyverbal.La evidenciafuncionaldelamemoriaincluyereconoceralaspersonasconlasque frecuentementeseencuentra,recordarlasrutinasdiarias,yejecutarlosolicitadosinser recordado. Un dficit en la memoria altera el aprendizaje, as como la ejecucin de tareas. SIN ASISTENTE 7. IndependenciaCompleta.Elsujetoreconocealaspersonasconlasquefrecuentementese encuentra,recuerdasusrutinasdiarias,yejecutaloqueselehasolicitadosinnecesidadde que se lo repitan.6.IndependenciaModificada.Elsujetopresentaunalevedificultadparareconoceralas personasconlasquefrecuentementeseencuentra,pararecordarrutinasdiarias,ypara responderalassolicitudesdelosdems.Puedeusarclavesautoiniciadasoambientales,o facilitaciones. CON ASISTENTE5.Supervisin.Elsujetorequierefacilitacin(claves,repeticiones,orecordatorios)slobajo condiciones estresantes o no familiares, pero no ms que el 10% del tiempo.4. Facilitacin Mnima. El sujeto reconoce y recuerda entre el 75% y 90% del tiempo.3. Facilitacin Moderada. El sujeto reconoce y recuerda entre el 50% y 74% del tiempo.2. Facilitacin Mxima. El sujeto reconoce y recuerda entre el 25% y 49% del tiempo. Necesita facilitacin ms de a mitad del tiempo.1. Asistencia Total. El sujeto reconoce y recuerda menos del 25% del tiempo, o no reconoce ni recuerda. Traduccin y adaptacin realizada por MGM SVR / Abril 2012 PREGUNTAS DE MEMORIA COMPLEJAS: 7:Recuerda3acontecimientospersonalesdelaltimasemana(visitasdefamiliaresy especialistas, estado anmico, calidad de sueo, etc.). Recuerda la rutina hospitalaria de la ltima semana.Recuerda 3 nombres del personal hospitalario o profesin. 6:Utiliza ms tiempo para recordar o utiliza una ayuda memoria.BSICAS: 5:Recuerda la rutina realizada el da anterior (comidas y terapias). Recuerda las visitas del da anterior y sus nombres. Recuerda el nombre de 2 personas del hospital o su profesin. 4:Requiere asistencia mnima para recordar los aspectos mencionados. 3:Requiereasistenciamoderadapararecordarlosaspectosmencionadosonologra recordar algunos aspectos. SIMPLES: 2:Recuerdalasinstruccionesentregadasdurantelasterapiasyloocurridoduranteun da. 1:No recuerda instrucciones, dificultad o imposibilidad de recordar lo realizado durante un da.