Fernandez 2002 Halitosis

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INTRODUCCIÓN

La halitosis, definida como olor desagradableprocedente del aliento de una persona, es un pro-blema social asociado frecuentemente a una malahigiene bucal o a enfermedades de la cavidad oral,pero también puede indicar enfermedades sistémi-cas severas que necesitan un diagnóstico y trata-miento específicos. Es un campo desconocido, mu-chas veces ignorado por los profesionales médicosy odontólogos1, con escasos ensayos clínicos dis-ponibles y que tiene gran relevancia socioeconómi-

ca (no sólo por los problemas sanitarios implica-dos, sino también por la gran cantidad de dineroque se gasta en productos para la limpieza oral)2.

La mayoría de los adultos sufren halitosis en al-gún momento de su vida. El odontólogo o el médicode familia suelen ser los primeros profesionales a losque se consulta. Aproximadamente un 30%3 de lospacientes mayores de 60 años han padecido o pade-cen en algún momento halitosis. Con frecuencia lospacientes con halitosis lo desconocen por la incapa-cidad de oler el propio aliento, o por la habituaciónresultante de una exposición mantenida4. El 58% son

RESUMEN

La halitosis es un motivo de consulta fre c u e n t eal que se enfrenta el médico de Atención Primaria.

Es un síntoma frecuente de múltiples enfermedadesodontológicas, pero se debe plantear un diagnósti -co diferencial con otras enfermedades (extraora -les, sistémicas, psicológicas), algunas de ellas se -veras, que también lo producen. El tratamiento dela halitosis implica unas medidas generales sinto -máticas (higiene oral) y el tratamiento específico

según la etiología causante. Sus re p e rcusiones so -ciales, como el aislamiento, económicas (por elgran consumo de productos de higiene dental querealizan estos pacientes) y sanitarias, por el posi -ble retraso en el diagnóstico de una enfermedad grave, nos ha llevado a plantear una revisión ac -tualizada sobre el tema.

Palabras clave: Halitosis. Aliento. Enjuague bu -cal. Higiene oral.

ABSTRACT

Halitosis is a frequent complaint at Primary He -alth Care. Oral malodor is a common symptom of many mouth diseases, but may also indicates other nonoral sources, even a serious systemic illness.So, treatment of halitosis includes oral hygieneand, ocasionally, an specific treatment directed tounderlying cause. This review insists on pert i n e n t diagnosis and treatment of halitosis because itsl arge socioeconomic and health care consequences

when diagnosis is delayed.

Key words: Halitosis. Mouth breathing. Mouth -washes. Oral hygiene.

Vol. 12 – Núm. 1 – Enero 2002

MEDIFAM 2002; 12: 46-57

HABLEMOS DE ...

Práctica clínica

Halitosis: diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria

J. FERNÁNDEZ AMÉZAGA, R. ROSANES GONZÁLEZ

Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Coronel de Palma. Móstoles. Madrid

Halitosis: diagnosis and treatment in Primary Health Care



MEDIFAM J. FERNÁNDEZ AMÉZAGA Y R. ROSANES GONZÁLEZ

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informados por otros, en un 24% lo han notado ellosmismos también, y en un 18%5 (en otras series, hastael 39%)6 sólo lo notan ellos. Las mujeres dan unapuntuación más alta de la propia estimación de hali-tosis que los hombres y, sin embargo, por estimaciónobjetiva, el nivel de halitosis es más alto entre losvarones.

El aliento puede variar por diversos motivos:—El momento del día: tiene una relación inver-

sa con el flujo de saliva, que disminuye durante lanoche.

—El día del mes: empeora días antes y durantela menstruación.

—El aliento es peor al empezar a hablar.—El olor que se presenta en la consulta puede

ser o no el típico por el que acude, tanto en intensi-dad como en calidad.

El típico paciente que consulta suele ser de clasemedia-alta, que lo aqueja desde hace años, por lo

que ha consultado ya a varios especialistas y ha in-tentado varios tratamientos. Muchos pacientes su-fren más de un diagnóstico o cirugía (endoscopiade senos, amigdalectomía, gastroscopia o broncos-copia) por este motivo.

FISIOPATOLOGÍA

El mal olor procedente de la cavidad oral se de-be a la acción de bacterias localizadas principal-mente en el dorso de la lengua (en el 90% de loscasos) y en el surco gingival. La gran extensión lin-gual y su estructura papilada hace que se retenganen ella gran cantidad de restos de comida y dese-chos, cuya descomposición por la población micro-biana presente, origina el mal olor principalmentemediante la producción de Compuestos Vo l á t i l e sde Sulfuro (CVS).

En una boca sana, los restos celulares pasan a lasaliva y son tragados y digeridos rápidamente, porlo que las bacterias no disponen de tiempo pararealizar su acción putrefactiva y no se produce hali-tosis. La saliva lubrica y oxigena la cavidad oral, yposee propiedades antimicrobianas; por tanto, lacantidad y calidad de la saliva son importantes.Así, en los pacientes con xerostomía, la producciónde saliva está disminuida, aumentando la posibili-dad de producción de CVS, y con ello el mal olor7.

El mal olor se relaciona también con la densidady características de las bacterias presentes en lalengua y en la cavidad oral. Así, en pacientes conhalitosis hay mayor proporción de anaerobios ymenor de flora facultativa (presente hasta diez ve-ces más que en una boca sana). Se han identificadovarios patógenos causantes de enfermedad perio-dontal y gingivitis8 (t reponema denticola, Porphy -romonas gingivalis y B a c t e roides forsythus) que

producen mercaptanos y sulfuros y que se asociancon el nivel de halitosis.

Se han descrito varias sustancias implicadas enla génesis de la halitosis9:

—Compuestos volátiles de sulfuro (CVS): Son elresultado de la degradación de proteínas que contie-nen aminoácidos sulfurados (metionina, cistina y

cisteína), procedentes de la exfoliación de célulasepiteliales humanas, leucocitos y restos de comida, yse incrementan con la presencia de sangrado. Ta m-bién se han encontrado en la degradación de proteí-nas salivales10. Entre estos compuestos se encuentranel metilmercaptano (CH3SH),el sulfuro de hidrógeno(H2S), el dimetil sulfuro (CH3)2S y el dimetil disulfu-ro (CH3)2S2. Aunque muchas bacterias producen sul-furo de hidrógeno, incluso en bocas sanas, la pro-ducción de metilmercaptano está restringida apatógenos periodontales, y es el compuesto más ínti-mamente relacionado con la aparición de halitosis.Numerosos estudios han demostrado que concentra-

ciones muy bajas de estos compuestos son muy tóxi-cas para el sustrato colágeno de los tejidos conjunti-vos, lo que favorece el asentamiento bacteriano6. Portanto, los CVS se asocian no sólo a la halitosis, sinoque pueden participar en la patogénesis de la gingi-vitis y la periodontitis. La higiene oral con cepilladode la lengua disminuye los niveles de CVS en aireespirado.

—Ácidos grasos volátiles de cadena corta (butí-rico, propiónico y valérico), cuyo papel no estábien establecido.

—Poliaminas: putrescina y cadaverina (proce-dente de la decarboxilación de lisina).

ETIOLOGÍA

Miyazaki estableció una clasificación sencilla dela halitosis en relación con los procedimientos tera-péuticos que precisan, y que incluye las causas deorigen psicógeno. Así, incluye las siguientes cate-gorías: halitosis verdadera (fisiológica o patológi-ca), pseudohalitosis (no se objetiva por ningún mé-todo pero el paciente percibe de forma subjetivamal aliento) y halitofobia (paciente tratado de hali-tosis verdadera o pseudohalitosis que cree que si-gue padeciendo halitosis)11,12 (Tabla I).

HALITOSIS VERDADERA

Halitosis fisiológica (factores orales no patológicos)

— Aliento matutino (morning breath): durante elsueño el flujo de saliva disminuye, no producién-dose el efecto detergente, y queda estancada. Estofacilita el crecimiento incontrolado de bacteriasgram negativas y anaerobias, que producen un gas



a t os s: a gn st co y t r at am en t o en t enc n r ma r a VOL. 12 NÚM . 1 / 2002

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maloliente y putrefacción de ácidos con la poste-

rior producción de productos sulfurados.— E d a d : la calidad del aliento cambia con la

edad. Desde la adolescencia a la media edad se ha-ce progresivamente más áspero. En los ancianoslos cambios regresivos de las glándulas salivares,afectan a la calidad y cantidad de saliva, inclusocon buena higiene dental. El aliento de los ancia-nos tiende a ser intenso y desagradable.

—Prótesis dentarias: dentaduras, puentes u or-todoncias pueden acumular restos de comida. Estasprótesis deben extraerse y ser limpiadas una vez aldía o por un dentista periódicamente. Si se dejapuesta una dentadura durante toda la noche, se pro-duce un olor característico dulzón pero desagrada-ble fácilmente reconocible.

—S a l i v a : el nivel de halitosis es inversamenteproporcional al flujo de saliva. La masticaciónaumenta el flujo de saliva, lo que produce una lim-pieza de la cavidad oral y se reduce el mal olor. Laxerostomía o boca seca causada por el sueño, trasl a rgas conversaciones, por efecto secundario demedicación o por respiración nasal, también contri-buye al mal olor. La xerostomía crónica favorecelas caries, infecciones, deshidratación y atrofia delas mucosas, y provoca acidificación de la saliva,que facilita el sobrecrecimiento bacteriano, con in-cremento del porcentaje de gram negativos.

—Tab aco : crea un aliento característico, que in-cluso puede durar más de un día después de fumar.A veces es usado para enmascarar una halitosis.También se observa aliento de fumador en los fu-madores pasivos.

— H a m b re : el ayuno puede ser causa de halito-sis. Los pacientes que se saltan una comida o querealizan una dieta hipocalórica tienen mayor nivelde halitosis.

—C omid a: ciertos metabolitos procedentes de laingesta pueden absorberse a nivel gastrointestinal13,

pasan a la circulación, se metabolizan en mucosaintestinal e hígado y se expulsan por los pulmones,como en el caso de la cebolla, el ajo, el pastrami oel alcohol. Los pulmones también excretan los pro-ductos del metabolismo de las proteínas y de lasgrasas, por eso los comedores de carne tienen peoraliento que los vegetarianos. Por otro lado, el con-

tenido gástrico puede manifestarse al exterior a tra-vés de un eructo o un vómito. En estos casos es pa-sajero y responde bien a los métodos de higieneoral habitual.

Halitosis patológica

Causas orales

Enfermedad periodontal, estomatitis, faringitis,tumores. En un 85-90% de los pacientes con halito-

sis (tanto fisiológica como patológica), el olor seorigina en la cavidad oral (14). El mal olor que pro-cede del efecto de las bacterias de la boca, es pro-ducido por la putrefacción por gram negativos opor la proteolisis de los gram positivos.

—Higiene oral deficiente, con caries, placa den-taria (sarro) y partículas de comida que permiten elcrecimiento bacteriano. Una caries simple no tienepor qué producir olor, pero sí puede originarlo unacaries de gran tamaño con acúmulo de comida.Cualquier lugar donde exista acumulación y putre-facción puede ser origen de halitosis: lengua, espa-cios interdentarios, área subgingival, abscesos. Lalengua es la localización de la mayor parte de lasbacterias anaerobias en la boca, y producen la ma-yoría del mal olor. El origen lingual de la halitosises el más frecuente en caso de ausencia de enfer-medad periodontal.

—Reconstrucciones dentales deterioradas (puen-tes, dentaduras postizas, materiales protésicos).

—Enfermedad crónica periodontal y gingivitis:es la causa más frecuente, pero un importante por-centaje de pacientes con halitosis no la padecen. Lalengua puede oler peor si existe enfermedad perio-dontal. Los tres patógenos periodontales (t re po ne -ma denticola, porphiromas gingivalis y bacteroides

f or s y t h u s) están asociados con el nivel de halitosisde la boca. Se produce por el deposito de microor-ganismos orales en la placa de los dientes o en labolsa periodontal. La presencia de inflamaciónactiva y hemorragia acentúan el proceso de putre-facción.

—Absceso dentario y fístula oro-antral.—Gingivitis ulcerativa necrotizante o infec-

ción de Vincent: produce un típico olor metálico.Evoluciona a una rápida gangrena de tejidos ora-les y faciales en personas debilitadas e inmuno-d e p r i m i d a s .

CLASIFICACIÓN DE LA HALITOSIS

Tabla I

HALITOSIS VERDADERA

Halitosis fisiológica (fact ores orales no patológicos)Halitosis patológica

Causas Orales

Causas Ext raoralesCausas Periorales: Nasales, Paranasales, LaríngeasEnfermedades DigestivasEnfermedades RespiratoriasEnfermedades NeurológicasEnfermedades Sistémicas

ORIGEN PSIQUIÁTRICO

Halitosis psicosomática o pseudohalitosisHalitofobia




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—Estomatitis y glositis resultante de enferme-dad sistémica subyacente, gingivoestomatitis her-pética, difteria, herpangina, por medicación o pordéficit vitamínico. El mal olor se origina por las fi-suras o tejidos desvitalizados y disminución delflujo salival.

—Causas ulcerativas: pénfigo, penfigoide, úlce-

ras traumáticas o aftosas, infecciosas.—Candidiasis oral: por el cambio de flora. Sue-

le suceder en casos de infección por HIV, cáncer,diabetes, xerostomía, por uso crónico de antibióti-cos o corticoides inhalados.

—F a r i n g e : infecciones víricas, bacterianas ofúngicas (herpangina, difteria, candidiasis, mono-nucleosis, estreptococo,...). Úlceras. Cáncer farín-geo primario.

— Disfunción parot í d ea: está asociado a diferen-tes situaciones, como la parotiditis vírica o bacte-riana, absceso parotídeo, sialolitiasis, tumor parotí-deo o reacción medicamentosa, así como a

enfermedades sistémicas: diabetes, alcoholismo,malnutrición, embarazo, sarcoidosis, leucemia, tu-berculosis, enfermedad de Hodgkin o herpes.

— Amí gd alas: como causa de halitosis crónica es-ta discutido. Existe una halitosis transitoria en laamigdalitis aguda. Ocasionalmente al comprimiruna amígdala de aspecto normal, emite un exudadode olor fétido. En las criptas de las amígdalas conamigdalitis folicular crónica se puede ir acumulandosecreción en forma de pequeños trozos de milíme-tros de diámetro; si se presionan tienen un olor pesti-lente, pero no parecen ser el origen de la halitosis.

—F ár macos: hay medicaciones que producen xe-rostomía, principalmente en ancianos, como los anti-colinérgicos. Los antineoplásicos favorecen la candi-diasis oral, el sangrado gingival y las úlceras orales.Las fenotiacidas producen una lengua vellosa que fa-cilita la acumulación de comida y bacterias. Otrasmedicaciones que causan halitosis son los compues-tos iodados, nitrato de amilo, antianginosos (dinitratode isosorbide), antihipertensivos, antihistamínicos,ansiolíticos, antipsicóticos y antidepresivos.

—Necrosis por radioterapia y quimioterapia enpacientes con neoplasias.

Causas extraorales

La ausencia de una etiología oral clara debe ha-cernos considerar la posibilidad de etiología org á-nica a otros niveles.

Causas periorales: nasal, paranasales, laríngeas

— N asales: Si el olor que sale por la nariz es peorque el procedente de la boca. Puede ser indicativode infecciones, como sinusitis, o problemas que

afectan al aire espirado o a secreciones mucosas,como en los pólipos. En la rinitis atrófica o medi-camentosa la alteración de la mucosa favorece elcrecimiento bacteriano y el mal olor. Otras causasson: atresia coanal unilateral o tumores nasales,ocena, cuerpo extraño en la fosa nasal cuyo olor re-cuerda al queso (típico de niños y pacientes con re-

traso mental: huesos, frutos secos, bolitas, piezas de juguetes, etc., que inducen una respuesta inflamato-ria y pueden sobreinfectarse con facilidad).

—Sinusitis crónica, caracterizada por goteopostnasal y tos irritativa.

—Epiglotitis aguda (rara causa de halitosis).—Anomalías craneofaciales: Paladar hendido.

Enfermedades digestivas

Es menos frecuente de lo que se piensa. El esó-fago normalmente está colapsado, aunque ocasio-

nalmente puede dejar escapar olor procedente delestómago, pero es raro que sea de forma perma-n e n te .

— D iv e rtículo de Zenker: en la unión de hipofa-ringe posterior y esófago, se produce una pequeñaformación que puede ir acumulando saliva y comi-da, que al descomponerse puede producir halitosis.El olor no es continuo y depende del peristaltismoesofágico.

—Personas con dispepsia (gastritis, esofagitis,úlcera péptica), reflujo gastroesofágico o herniade hiato pueden tener aliento fétido (aunque encaso de reflujo, el olor suele recordar a la comidamás recientemente ingerida). Un esfínter esofági-co debilitado permite la salida de olores gastro-intestinales. La achalasia (trastorno motor con-sistente en la pérdida o alteración del peristaltis-mo que favorece la relajación del EEI) puede pro-ducir retención de alimento, líquido y saliva, queorigina halitosis.

—El bezoar (masa gástrica formada por la com-pactación de material ingerido) es otra causa a des-cartar.

—La hemorragia digestiva presenta un aliento asangre coagulada.

— Infección por Helicobacter Pylori1 5,16: el papeldel HP en la patogenia de la halitosis, sólo o aso-ciado a otras bacterias, viene determinado por laproducción de sulfuros u otros gases como el amo-nio a nivel oral (ya que la placa dentaria es su re-servorio), gástrico o intestinal. La erradicación delHP conlleva un descenso de marcadores de halito-sis en un 80% en pacientes dispépticos. El efectodel tratamiento en la erradicación del H P oral estápor demostrar.

—Otras causas son el cáncer gástrico, el síndro-me de malabsorción o la infección entérica. En elcaso de la obstrucción duodenal o la fístula gastro-




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cólica, la halitosis es un síntoma que se resuelvequirúrgicamente.

—Patología de la vesícula biliar.

Enfermedades respiratorias

Infección pulmonar o bronquial, bronquiectasias,absceso pulmonar por anaerobios, neumonía necroti-zante y empiema, tuberculosis y enfermedades ma-lignas. Cuerpos extraños en vías respiratorias puedenacumular bacterias y producir olor pútrido.

Enfermedades neurológicas

Epilepsia temporal asociada a alucinaciones ol-fatorias, tumores cerebrales. En estos casos no seobjetiva la halitosis.

Enfermedades sistémicas

— Diabetes mellitus mal controlad a: la hiperglu-cemia produce un aliento dulce, afrutado de aceto-na por un acúmulo de cuerpos cetónicos en sangre,que se expulsan por los pulmones. Además, estospacientes presentan mayor susceptibilidad a infec-ciones orales (candidiasis, úlceras, enfermedad pe-riodontal) y a sequedad oral secundaria a deshidra-tación.

— Insuficiencia ren al : característico olor a orinao amoniaco en el aliento.

— Disfunción hepática severa: típico fetor hepáti-co caracterizado por olor a aminas dulces, que prece-de al coma hepático. Se relaciona con la expulsión dedimetilsulfuro procedente de la acción bacteriana so-bre los aminoacidos azufrados. En la cirrosis el olores a sangre coagulada y a huevos podridos.

— Diversos tipos de carc i n o m a s : las discrasiass a n g u í n e a s1 7 (leucemias, agranulocitosis, anemiaaplásica, histiocitosis X, linfogranuloma malignomediofacial) producen olor a sangre coagulada.

— Enfermedades autoinmunes, como el Síndro-me de Sjögren, la artritis reumatoide, lupus erite-matoso sistémico y la esclerodermia, pueden pro-ducir xerostomía por afectación de las glándulassalivales.

— Desórdenes bioquímicos: la trimetilalaminuriacon su característico olor a pescado.

— La fiebre alta y la deshidratación por la dis-minución del flujo de saliva.

— Deficiencias vitamínicas (vit. A y B 1 2) o deminerales (Fe o Zn) pueden producir xerostomía,favoreciendo las fisuras que a su vez acumulan res-tos de comida y dan lugar al mal aliento.

— I n t o x i c a c i o n e s por plomo, mercurio, bismutoy arsenicales17.

Origen psiquiátrico

Halitosis psicosomática o pseudohalitosis

El paciente percibe un mal olor en su aliento queotros no detectan y no se puede objetivar con laspruebas diagnósticas disponibles. Suelen ser perso-

nas con tendencia a auto-observación, autocrítica,con dificultad para expresar emociones. Se vio queen la mayoría de estos casos era debido a una inter-pretación errónea de las actitudes de otras personas(taparse la nariz, volver la cara, dar un paso atrás) yque interpretan como rechazo a su supuesta halito-sis, lo que reforzaría su creencia. Por el contrario,se ha demostrado que estos gestos son accidentalesy no tienen relación con el mal aliento18.

Halitofobia

Es un miedo exagerado a sufrir mal aliento: elpaciente cree que persiste la halitosis incluso trastratamiento adecuado. Frecuentemente, evitan ac-tos sociales (fobia social), están preocupados por elaliento continuamente con lavados de boca fre-cuentes, uso de chicles, caramelos, mantienen unadistancia de seguridad al hablar, discuten muchosobre el tema. En los casos extremos llegan al ais-lamiento social con interrupción de vida laboral oacadémica, procedimientos médicos invasivos in-necesarios, extracción de todas las piezas dentariaso incluso el suicidio.

Algunos autores creen que esta halitosis imagi-naria puede ser un síntoma incluido en varios sín-dromes psiquiátricos:

—Trastornos de ansiedad : fobia social.—Trastornos somatoformes: dismorfofobias.—Trastornos del estado de ánimo: d e p r e s i ó n

mayor con rasgos psicóticos.—Trastornos psicóticos: trastorno delirante.

DIAGNÓSTICO DE HALITOSIS

Objetivación de la halitosis

La halitosis parece atribuirse a los compuestosvolátiles sulfurados, principalmente el metilmer-captano y, en menor medida, el sulfuro de hidróge-no. Existe buena correlación entre la halitosis y elnivel de cadaverina.

Actualmente se emplean principalmente tres mé-todos para objetivar la halitosis19 (Tabla II).

—Características organolépticas determinadas por observador externo: percepción del aliento porparte de un examinador y puntuando según escala de0 a 5. Para un diagnóstico más preciso, debería reali-




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zarse en dos o tres días diferentes. Esta prueba es es-pecialmente útil cuando se sospecha pseudohalitosiso halitofobia. Evitar comida, bebidas y chicles al me-nos 2 horas antes de la cita. Evitar tabaco, e ingestade cebolla, ajo y comidas especiadas las últimas 24horas. No usar lápiz de labios con olor, a f t er shave operfumes el día del estudio, así como tampoco reali-zarlo mientras se esté tomando antibióticos. El incon-veniente es la subjetividad, aunque realizada por pro-fesionales con experiencia presenta resultadosequiparables al monitor portátil de sulfuro.

—C romatografía gaseosa: Es el gold standard ,ya que detecta de forma específica los compuestosvolátiles de sulfuro, la causa principal de la halito-sis. El inconveniente es la voluminosidad del equi-po y la necesidad de un operador experimentado,por lo que en la práctica es difícil disponer de él.

— Monitor portátil de sulfuro (halimeter): A n a-liza el contenido total de sulfuro en aire expirado(se considera normal por debajo de 200 ppb). Lamedida del halimeter se correlaciona con el diag-nóstico clínico, el grado de lengua saburral y laprofundidad de la bolsa gingival. Son menos espe-cíficos para detectar CVS, pero existen equiposportátiles y no necesitan personal experto para suinterpretación.

—Otros métodos menos empleados son:• Test del aliento• Test del olor de Rosemberg• Actividad de ureasa oral: raspado de zona

posterior del dorso de la lengua con una cucharillade plástico, y posteriormente se extiende en un testde ureasa.

• O r at est : único test que mide otros gases sulfu-rados correlacionados con la halitosis.

En resumen, podemos decir que la medida de lascaracterísticas organolépticas del aliento por perso-nal entrenado es el procedimiento más accesiblepara evaluar el grado de mal olor.

DIAGNÓSTICO DEL ORIGEN DEL MAL OLOR

Para establecer el origen oral hay varias manio-bras:

—Oler el aliento procedente de la boca y la na-riz alternativamente orienta sobre el origen delo l or. Se pide al paciente que cierre la boca y expul-se aire por la nariz: si se detecta mal olor es posibleque la causa sea nasofaríngea o sistémica. Si el malolor se detecta al exhalar aire por la boca, con lanariz tapada, sospechar fuentes orales.

—El olor periodontal procede del área subgingi-

val y del espacio interdental.—Test de la cuchara: en personas con buena hi-

giene oral, con dientes sanos y salud periodontal, elolor frecuentemente procede de la parte posteriorde la lengua. La exploración consiste en el raspadocon una cucharilla de plástico en la superficie dor-sal de la zona posterior de la lengua. A continua-ción se compara el olor de la cucharilla con el detoda la boca. En ocasiones se objetiva una cubiertaa modo de membrana producida por la placa.

—Goteo postnasal: se ve secreción amarilla enla cucharilla. El goteo es frecuente, y no significaque exista patología. El goteo no huele, pero al de-positarse en la lengua se puede pudrir por la acciónde la flora de la lengua.

—Olor de la dentadura: una maniobra puedeser guardar la dentadura en una bolsa de plásticodurante unos minutos, y oler posteriormente ala b r irl a .

—Si no se identifica una causa oral, se reco-mienda pautar una semana con gargarismos con unpotente colutorio antibacteriano (clorhexidina, porejemplo). Si se reduce significativamente el nivelde mal olor, habrá que seguir investigando unacausa oral (20).

PAUTA DIAGNÓSTICA

Historia clínica

—Historia del consumo de comida, bebidas (al-cohol), fármacos, tabaco, etc.

—Centrándose en el propio síntoma de la halito-sis: es importante recoger el tiempo de evolución,cómo afecta a su vida diaria y cómo ha sido detec-tado (por él mismo o su cónyuge, amigos,...). Unolor constante sugiere una enfermedad sistémica o

DIAGNÓSTICO DE LA HALITOSIS

Tabla II

OBJETIVACIÓN DE LA HALITOSIS

Características organolépticas determinadas porobservador externo

Cromatografía gaseosa

Monitor Portát il de Sulfuro (Halimeter)Otros: Test del Aliento, Test del olor de Rosemberg,

Actividad de Ureasa Oral, Oratest

DIAGNÓSTICO DEL ORIGEN DEL MAL OLOR

Oler el aliento procedente de la boca y la narizalternativamente

Test de la cucharaGoteo postnasalOlor de la dentadura

PAUTA DIAGNÓSTICA

Historia clínica: médica, dental, psicológicaExploración física completa : cavidad oral y extraoral

Estudios de laboratorio o radiográficos




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de la cavidad oral. Si es intermitente, es más propiode enfermedades digestivas como el reflujo gastro-esofágico. Cualquier precipitante o agravante debeser investigado14.

— Historia médica : descartar las etiologías pre-viamente mencionadas. Si se presentan síntomasgenerales no diagnosticados (pérdida de peso, aste-

nia, anorexia, etc.) debemos descartar enfermeda-des sistémicas. Indagar clínica digestiva o respira-toria. Preguntar los antecedentes familiares(diabetes, enfermedades autoinmunes,...).

— Historia dental: evaluar el grado de higienedental y los tratamientos previos realizados para re-ducir la halitosis es básico para asegurar la buenaeducación y el mantenimiento de la higiene.

— Historia psicológica: existen cuestionarios( K a w a g u c h i )2 1 , 2 2 para descartar la existencia dehalitosis de origen psicógeno, que incluyen pre-guntas psicosomáticas entre otras de índole médi-co, pero no se recomienda emplearlos en una pri-

mera visita para evitar suspicacias en el paciente.Los pacientes con halitosis verdadera tambiénpueden presentar un cierto componente psicoló-gico.

Exploración física completa

—Es importante la examinación de la cavidadoral, tanto de dientes como de tejidos blandos in-cluidos los labios, buscando úlceras producidas portraumatismos, infecciones o neoplasias. Puede lle-gar a ser necesaria una radiografía para identificaruna caries que llega a la pulpa del diente. En la len-gua, el espesor de la capa saburral está en relacióncon el mal olor, siendo ésta la principal causa demal aliento en ausencia de enfermedad periodontal.Es necesario evaluar la extensión de la placa, la in-flamación gingival y la enfermedad periodontal encada paciente.

— Buscar síntomas y signos de xero s t o m í a : p é r-dida del sentido del gusto, disfagia, mucosa oraldolorosa y eritematosa, caries excesivas y pérdidade papilas filiformes que originan que la lenguaaparezca atrófica, brillante y eritematosa.

— Exploración extraoral: centrarse en posiblesinfecciones o tumores orofaríngeos, inflamación de

las glándulas salivares, secreción de material puru-lento. La permeabilidad de las fosas nasales se ex-plora al expulsar aire por una fosa nasal cerrando laotra. La rinoscopia anterior y posterior permite de-tectar goteo postnasal, poliposis, etc.

—Confirmación de la halitosis: es importante laconfirmación por algún familiar, por ser más obje-tivo, informando también sobre su intensidad.

— Estudios de laboratorio o radiográficos: d e-ben estar orientados por la historia clínica o explo-ración física para identificar la causa: analítica ge-neral, RX senos paranasales, TAC de la regiónmediofacial, laringoscopia indirecta o directa, cul-

tivos microbiológicos,...Si no se ha identificado causa orgánica, habrá

que valorar una posible causa psiquiátrica.

TRATAMIENTO

El tratamiento para la halitosis se ha establecidoen 5 categorías según la etiología, para proporcionarunas guías clínicas de actuación, así como la necesi-dad de derivación a otro especialista: de TN-1 aTN-5 (del inglés, Treatment Needs). De este modo, lahalitosis fisiológica precisa medidas del grupo TN-1,la halitosis secundaria a patología oral (TN-1 yTN-2), y la pseudohalitosis (TN-1 y TN-4) deben sertratadas por un odontólogo. El tratamiento de la hali-tosis patológica extraoral (TN-1 y TN-3) debe sermanejada por el médico de familia o especialista, y elde la halitofobia (TN-1 y TN-5) por el médico de fa-milia, psiquiatra o psicólogo11 (Tabla III).

CLASIFICACIÓN DE LA HALITOSIS SEGÚN EL TRATAMIENTO PRECISADO(TN-TREATMENT NEEDS) MIYAZAKI

Tabla III

Grupo ProfesionalesEtiología Terapéutico

Halitosis fisiológica TN-1 Medidas de higiene general*

Halitosis secundaria a patología oral TN-2 Odontólogo

Halitosis ext raoral TN-3 Medicina de familia y/ o especialista

Pseudohalitosis TN-4 Odontólogo y Medicina de familia

Halitofobia TN-5 Psiquiat ría

* Las medidas de higiene general (TN-1) se deben aplicar en t odos los casos.




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Grupo TN-1

Los procedimientos incluidos en el grupo TN-1incluyen las medidas generales de higiene y cuida-do de la boca, y son recomendables como medidacomplementaria en todos los casos:

1. El mejor método es una buena higiene dental y

que la dentadura esté en buenas condiciones. A me-nudo hay una resistencia al uso del hilo dental perouna vez que se relaciona el mal olor con la escasalimpieza (como es oler el hilo dental tras la limpieza),la adherencia mejora, aconsejándose su uso al menosuna vez al día. El cepillado de los dientes con pastafluorada debe realizarse al menos dos veces al día.

La limpieza de la lengua así como del paladardebe ser igualmente una rutina diaria, ya que la re-gión posterior del dorso de la lengua es con fre-cuencia el origen de la halitosis. Un cepillado vigo-roso de la lengua por la noche y por la mañanaayuda a reducir el mal olor matutino. Una lenguasana se caracteriza por su intenso color rosado.

También se deben retirar y limpiar al menos unavez al día las dentaduras postizas y demás materia-les protésicos.

Se aconseja una visita semestral al odontólogo.2. El cambio a una d i e t a vegetariana especial-

mente rica en frutas frescas y verdura, baja en gra-sas y carne, reduce la halitosis. Se recomienda evi-tar alimentos que producen mal aliento como losajos, las cebollas o bebidas alcohólicas.

3. Abstención de tabaco.4. Tratamiento de la xerost omí a: beber abundante

a gu a, y abandono de las bebidas con cafeína. Si esposible, se recomienda la suspensión de los medi-camentos asociados a la xerostomía, y su sustituciónpor otros alternativos, lo que en ocasiones resulta di-fícil, especialmente en población geriátrica. La esti-mulación de la producción salival se puede intentarcon caramelos sin azúcar, de menta o limón, y conchicles. Si la xerostomía persiste puede utilizarse lasaliva artificial (compuestos de carboximetil celulo-sa), que es efectiva durante aproximadamente 30 mi-nutos, preferentemente antes de las comidas. En ca-sos extremos, la pilocarpina (agonista colinérgico) adosis de 5-10 mg/día incrementa el flujo de saliva

temporalmente en algunos pacientes con síndromede Sjögren leve o radioterapia local, pero tiene mu-chos efectos secundarios.

5. Las pastillas oxidativas de potencia elevadareducen significativamente la halitosis del dorso dela lengua respecto al grupo control y respecto aotros tratamientos como son los chicles o las pasti-llas de menta. El efecto antiolor puede estar en re-lación con la actividad del ácido dehidroascórbico,que se genera por la peroxidación de ascorbato pre-sente en estas pastillas23.

6. Los chicles también reducen el mal olor, pero seaconseja masticar sólo unos minutos para evitar pro-

blemas de la articulación temporomandibular. Sumecanismo se basa en la estimulación del flujo de sa-liva y la limpieza mecánica. Si no poseen ingredien-tes activos, a las 3 horas de su uso pierden su efecto.

7. El enmascaramiento de los olores mediante eluso de soluciones de aceite de clorofila o con esen-cia de galauteria es efectivo durante poco tiempo.

8. Los enjuagues y gargarismos con c o l u t o r i o seficaces son otra alternativa. El mejor momento deutilizarlos es antes de ir a dormir, ya que los restosdel producto quedan en la boca por la noche, que escuando la actividad bacteriana es mayor, y el flujode saliva menor. Se debe mantener en la boca du-rante 30 segundos. Muchos colutorios contienenproductos perjudiciales para los tejidos blandos porsu efecto irritante, como son el alcohol, el sulfatosódico o agentes oxidantes potentes. Hay escasezde estudios clínicos que comparen la eficacia de losdistintos tipos de colutorios.

Los enjuagues son un suplemento a la limpiezamecánica de los dientes, encías y especialmente eldorso de la lengua. Muchos de ellos enmascaran elo l o r, con un efecto a corto plazo: la mayoría duranmenos de 3 horas, y sólo los de clorhexidina y el

L i s t e r i n e ® duran entre 3 y 6 horas después de suuso. La prevención del mal olor más de 30 minutosdespués del enjuague es resultado de los componen-tes antisépticos, pero no tiene efecto a largo plazo.

Los enjuagues con agua son escasamente efica-ces al no tener propiedades antisépticas y arrastrarla saliva.

—Características de algunos colutorios3,7,24

• Colutorios con alcohol: pueden tener efectosadversos como sensación dolorosa en la boca oproducir sequedad de los tejidos orales (el más fre-cuente) al modificar la cantidad y calidad de la sa-liva. No se ha encontrado evidencia de la relaciónentre enjuagues con alcohol y cáncer de boca.

• Enjuagues enzimáticos libres de alcohol y conenzimas antibacterianas ( B i o t e n e ® ): las enzimasson la lisozima, la glucosa oxidasa y la lactoperoxi-dasa que inhiben el crecimiento bacteriano. Es útilpara el tratamiento de la xerostomía.

• Colutorios con amonio cuaternario (cloru rode benzalconio) y decapinol (Vi g e n c i a l ®): los en-

juagues con amonios cuaternarios se asocian condisminución de los CVS, siendo beneficiosos parareducir el mal olor.

• Colutorios con peróxido de hidrógeno: por suacción oxidativa, pueden dañar los tejidos blandos.

• Colutorios con zinc: Los colutorios puedencontener citrato de zinc o cloruro de zinc ( Reg al® ,O d o n t o c romilC sulfamida®, Odamina®, Bucore -gis®). Se ha encontrado una reducción del mal olorbucal en pacientes con buena salud oral al dismi-nuir los CVS durante más de 3 horas. Se ha vistoque reduce y mantiene los niveles de CVS por de-bajo del objetivo terapéutico usándolo por la no-




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che. Los enjuagues con zinc impiden la formaciónde CVS al combinarse con éstos para formar sulfu-ros no volátiles que no tienen olor y mantienen sa-na la mucosa. Poseen menos efectos secundarios.

• Colutorios con clorhe xid ina: ( Hibitane corsodyldental Perio-Aid®, Periogard clorh e xid i na®). Sonlos más efectivos en la reducción de la placa dentaria

y de la gingivitis, pero no existen estudios para elcontrol de la halitosis crónica. Su uso durante seismeses se ha asociado con una disminución en un50% de la flora aerobia y anaerobia. Los enjuaguescon clorhexidina están recomendados en pacientesdebilitados por enfermedades médicas (demencia,ACVA o enfermedades neurológicas) que no puedancepillarse la boca adecuadamente. Tiene efectos se-cundarios frecuentes como la decoloración de losdientes, el sabor metálico, el aumento del riesgo decálculos supragingivales, descamación y lesiones do-lorosas (no con concentraciones menores del 0,2%)gingivitis o desequilibrio de la flora de la cavidad

oral, por lo que no es aconsejable su uso frecuente oa largo plazo.

• Compuestos con clorhexidina, xilitol y flúor (Cariax gingival®): actúan como los de clorhexidi-na sólo en la reducción de la placa.

• Enjuagues con dióxido de cloro: es un potenteagente antioxidante. Funciona mejor en un pH neu-tro a concentraciones de 2 ppm, destruyendo elcontenido azufrado por oxidación de las uniones deazufre. Previene la producción de CVS al oxidar ala cisteína y metionina de los productos ingeridos.La estabilización del dióxido de cloro se ha obteni-do en la solución de clorato sódico (Co bucal®) ,pero no se conoce su acción desodorante. Se nece-sitan más estudios para aconsejar su uso en el trata-miento de la halitosis.

• Tr iclos a n: es un agente antimicrobiano de am-plio espectro. Es efectivo contra la mayor parte de lasbacterias de la boca. Es seguro para reducir la placa yla gingivitis, pero menos efectivo que la clorhexidinao el cloruro de cetilpiridinio (Tirocet il®). Su efectose debe a su acción antiinflamatoria. Si se formula junto al sulfato laúrico de sodio (SLS) produce me-nos lesiones. Su eficacia depende de varios factores:su concentración y su unión a otros componentes; siel disolvente es un aceite vegetal es menos efectivo.Unido al ácido maleico reduce la placa; en un dentí-frico con silicona reduce la placa y la gingivitis a lar-go plazo, con una modificación beneficiosa de la flo-ra, teniendo en cuenta que no existen agentesoportunistas resistentes al triclosan; combinado conzinc, se ha visto que reduce el mal olor en tratamien-tos a largo plazo, por efecto acumulativo se incre-menta el éxito al aumentar el tiempo.

• Combinación de Tr i c l o s a n -C o p o l i m e ro - F l uo -ru ro de sodio: es más efectivo que los colutoriosantibacterianos con cloruro de cetilpiridinio o feno-les. Se usa durante 30 segundos cada 8 horas.

• Enjuagues de dos fases: los enjuagues de dosfases aceite-agua están siendo estudiados. En untrabajo se observó que había una reducción signifi-cativa del mal olor procedente de toda la boca y dela zona posterior de la lengua por la disminución delas bacterias odoríferas en la lengua6. Si contienencloruro de cetilpiridinio se promueve la unión de

los microorganismos a la fase de aceite, pero no haydiferencias en los índices de halitosis aunque sí enel control de la placa. En un estudio comparando laclorhexidina, los enjuagues de dos fases con clorurode cetilpiridinio y placebo se vio que el más efecti-vo era la clorhexidina y que ambos reducían losCVS, pero el segundo sin efectos secundarios7.

• Lis t e r in e ®: reducen el mal olor por el descen-so de la placa bacteriana odorífera. Su reduccióndel olor era mayor de lo esperado y se atribuyó a suefecto antimicroniano sobre la flora.

9. Remedios alternativos—Chicles con extracto de té.

—Enjuagues con clorofila añadiendo espirulinay algas con propiedades antimicrobianas.

—Polímero de dióxido de silicona y bicarbonatosódico en comprimidos efervescentes: poseen unefecto de desbridamiento del polímero de siliconay absorbe a los microorganismos.

Grupo TN-2

La halitosis patológica de origen oral está produci-da principalmente por la enfermedad periodontal ypor deficiencias en material protésico que puedencontribuir al acúmulo de restos de comida y materialde desecho. El tratamiento es odontológico (TN-2).

Grupo TN-3

La halitosis patológica de causa extraoral debe serestudiada por el Médico de Familia o derivada al Es-pecialista correspondiente para determinar la causa yaplicar el tratamiento específico para cada enferme-dad. Corresponde al grupo terapéutico TN-3.

En pacientes que tienen una infección por H elico -bacter Pylori (HP), se ha observado una correlaciónpositiva entre la erradicación bacteriana y la desapa-rición de la halitosis. Los enjuagues con clorhexidi-na no son efectivos en HP positivos si no existe erra-dicación y sí lo son en un 70% de los HP negativos.No hay diferencia significativa en la actividad oralde la ureasa entre HP positivo y HP negativo. En lospacientes HP negativos no es efectivo el tratamientoerradicador, no desciende los niveles de sulfuros enel aliento, por no actuar sobre las bacterias con acti-vidad putrefactiva oral15.

El empleo de antibioterapia sistémica es funda-mental en el tratamiento de las causas infecciosas




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Grupo TN-4

Los pacientes con pseudohalitosis creen que elcomportamiento de otras personas está condicio-nado por su mal aliento. Estos pacientes debenser informados con literatura de apoyo, educa-ción sanitaria y explicación del resultado del es-

tudio en su caso que la intensidad de su alientono está por encima de niveles socialmente acep-tados (grupo TN-4). Este paso en el manejo delpaciente es el más importante para diferenciar lapseudohalitosis de la halitofobia: los pacientescon pseudohalitosis generalmente responden fa-vorablemente porque son capaces de comprenderel consejo médico.

Grupo TN-5

Los pacientes que padecen halitofobia (noaceptan que su percepción de mal olor es errónea)pertenecen al grupo terapéutico TN-5: necesitanasistencia psicológica especializada (psicólogo,psiquiatra). En este grupo también se incluiríanlos pacientes con halitosis verdadera tratados conéxito por TN-2 o TN-3 en los que persiste la per-cepción de halitosis. Los pacientes con halitofobiageneralmente rechazan la derivación a un Centrode Salud Mental porque no reconocen que su en-fermedad pueda ser psicosomática. Ya e g a k i1 8 r e-comienda las siguientes normas para el manejo yderivación de estos pacientes:

—No discutir con el paciente sobre la existenciao no del mal olor.

—Determinar si el paciente es consciente de acti-tudes o comportamientos de otras personas hacia él.

—Explicarle que esos comportamientos de evi-tación percibidos no se deben a que padezca halito-sis (suceden habitualmente sin ninguna razón).

—Instrucción sobre medidas generales de hi-giene oral (dientes y lengua), ya que el pacientecree que tiene mal olor y solicita un tratamientomédico.

—Intentar explicar al paciente que no debe juz-gar su aliento en relación a los comportamientospercibidos en otras personas, y que si no puedecontrolar esta sensación, es posible que necesitevaloración psicológica especializada para eliminareste hábito. De hecho, en pacientes que eliminanesta sensación, la ansiedad desaparece.

El tratamiento psiquiátrico incluyen la psicote-rapia y el tratamiento farmacológico (antidepresi-

vos, ansiolíticos o antipsicóticos, como el pimo-c i d e )2 5.

CONCLUSIONES

La halitosis es una enfermedad con una preva-

lencia elevada (más del 50% de la población), ypoco estudiada en nuestras consultas de AtenciónPrimaria. Aunque se la considera más un proble-ma social en relación con una higiene dental defi-ciente o con enfermedades de la cavidad oral, enocasiones puede ser la manifestación de patologíaa otros niveles (perioral, respiratoria, digestiva), oincluso de una enfermedad psiquiátrica o sistémi-ca grave. Por tanto, una primera aproximación de-be incluir una historia clínica (dieta, fármacos, há-bitos tóxicos, higiene dental, historia médica) yexploración física completas, así como una analí-tica general.

Como primera medida se recomienda el cepilla-do de dientes y lengua dos veces al día, hilo dentaluna vez al día y enjuagues y gargarismos con uncolutorio de clorhexidina dos veces al día y reeva-luación a los 7 o 14 días. Si no existe mejoría, de-bemos valorar estudios complementarios para des-cartar causas orales o extraorales2 6. En la figura 1se muestra un algoritmo para el diagnóstico y trata-miento de la halitosis.

Se pueden usar actualmente muchos enjuaguespara el tratamiento o la prevención de la halitosis,pero dada su evolución crónica, muchos de ellosofrecen poca o nula ayuda. El más efectivo es laclorhexidina, pero con muchos efectos secundarios.También efectivos y con menos problemas se en-cuentran el cloruro de zinc, los enjuagues de dosfases agua-aceite con cetilpiridinio o Listerine®.Se necesitan más estudios de investigación parallegar a unas técnicas diagnósticas y tratamientosadecuados.

En los casos en que la halitosis es secundaria, esprimordial el diagnóstico etiológico y de tratamien-to específico.

CORRESPONDENCIA:

Javier Fernández Amézaga y Rosa Rosanes González

C. S. Coronel de Palma

C/ Coronel de Palma, s/n

28934 Mostoles (Madrid)

e-mail: [email protected]




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1. Delanghe G, Ghyselen J, Bollen C, van Steenberghe D,Vandekerckove B, Feenstra L. An inventory of patients´ res-ponse to treatment at a multidisciplinary breath odor clinic.Quintessence Int 1999; 30 (5): 307-10.

2. Van Steenberghe D. The future of breath odor research.

[Editorial]. Quintessence Int. 1999; 30 (5): 293.3. Loesche WJ. The effects of antimicrobial mouthrinses on oral

malodor and their status relative to US Food and drug admi-nistration regulation. Quintessence Int 1999; 30 (5): 311-8.

4. Rosenberg M, Kozlowsky A, Wind Y, Mindel E. Self-assessment of oral malodor 1 year following initial consul-tation. Quintessence Int 1999; 30 (5): 324-7.

5. Delanghe G, Ghiselen J Van Steenberghe D, Feenstra L.Multidisciplinary breath-odour clinic [carta]. Lancet. 1997;350: 187.

6. Ben-Aryeh H, Horowitz G, Nir D, Laufer D. Halitosis: aninterdisciplinary approach. Am J Otolaryngol 1998; 19 (1):8-11.

7. Nachnani S. The effects of oral rinses on halitosis. J Calif Dent Assoc 1997; 25 (2): 145-50.

8. Quirynen M, Van Eldere J, Pauwels M, Bollen C, Van Ste-

enberghe D. In vitro volatile sulfur compound production of oral bacteria in different culture media. Quintessence Int1999; 30 (5): 351-6.

9. Kleinberg I, Codipilly M. Modeling of the oral malodor sys-tem and methods of analysis. Quintessence Int 1999; 30 (5):357-69.

10. Ratcliff PA, Johnson PW. The relationship between oralmalodor, gingivitis and periodontitis. A review. J Periodon-tol 1999; 70 (5): 485-9.

11. Yaegaki K, Coil JM. Examination, classification and treat-ment of halitosis; clinical perspectives. J Can Dent Assoc2000; 66: 257-61.

12. Messadi D. Oral and nonoral sources of halitosis. J Calif Dent Assoc 1997 Feb; 25 (2): 127-31.

13. Hasler W. Garlic breath explained: why brushing your teeth

won´t help. Gastroenterology 17; (5): 1248-9. Comentariosobre Am J Physiol 1999; 276: 425-30.

14. Rosenberg M. Clinical assessment of bad breath: currentconcepts. JADA 1996; 127: 475-82.

15. Ierardi E, Amoruso A, La Notte T, Francavila R, Castella-

neta S, Marrazza E, et al. Halitosis and helicobacter: A pos-sible relationship. Dig Dis Sci 1998; 43 (12): 2733-7.

16. Tiomny E, Arber N, Moshkowitz M, Peled Y, Gilat T. Hali-tosis and Helicobacter pylori: a posible link? J Clin Gastro-enterol 1992; 15 (3): 236-7.

17. Orive J. Etiología y diagnóstico de la halitosis. Rev EspEstomatol 1975; 23 (3): 207-10.

18. Yaegaki K, Coil JM. Clinical dilemmas posed by patientswith psychosomatic halitosis. Quintessence Int 1999;30 (5):328-33.

19. Clark GT, Nachnani S, Messadi DV. Detecting and treatingoral and nonoral malodors. J Calif Dent Assoc 1997; 25 (2):133-44.

20. Replogle WH, Beebe D. Halitosis. Am Fam Phy 1996; 53(4): 1215-23.

21. Kawaguchi Y, Shinada K, Sasaki Y, Nakamura C, Okada S.

Clinical application of the “questionnaire for halitosis”. JDent Health 1989; 39: 608-9.

22. Yaegaki K, Coil JM. Clinical application of a questionnairefor diagnosis and treatment of halitosis. Quintessence Int1999; 30 (5): 302-6.

23. Greenstein RBN, Goldberg S, Marku-cohen S, Steren N,Rosenberg M. Reduction of oral malodor by oxidizinglozenges. J Periodontol 1997; 98 (12): 1176-81.

24. Scully C, El-Maaytah M, Porter SR, Greenman J. Breathodor: etiopathogenesis, assessment and management. Eur JOral Sci 1997; 105: 287-93.

25. Bohn P. Imagined halitosis: a social phobia symptom? JCalif Dent Assoc 1997; 25 (2): 161-4.

26. Neiders M, Ramos B. Operation of bad breath clinics. Quin-tessence Int 1999; 30 (5): 295-301 (review).

Bibliografía

Fernandez 2002 Halitosis

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