FACULTE DE MEDECINE DE TOURSRESUME Introduction: En France, on assiste à une affluence croissante...
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Académie d’Orléans –Tours
Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2015 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
Anaïs HAHUSSEAU
Née à Blois le 06/10/1988
Présentée et soutenue publiquement le 06 novembre 2015
TITRE
Le recours aux urgences pédiatriques est-il toujours
justifié ?
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur LABARTHE François
Membres du jury : Monsieur le Professeur CHANTEPIE Alain
Monsieur le Professeur BUCHLER Matthias
Monsieur le Docteur MAROT Yves
Monsieur le Docteur DUPLAT Jean-Claude
Académie d’Orléans –Tours
Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2015 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
Anaïs HAHUSSEAU
Née à Blois le 06/10/1988
Présentée et soutenue publiquement le 06 novembre 2015
TITRE
Le recours aux urgences pédiatriques est-il toujours
justifié ?
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur LABARTHE François
Membres du jury : Monsieur le Professeur CHANTEPIE Alain
Monsieur le Professeur BUCHLER Matthias
Monsieur le Docteur MAROT Yves
Monsieur le Docteur DUPLAT Jean-Claude
02 septembre 2015
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
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VICE-DOYEN
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Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche
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Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004 Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014
PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET
Professeur Catherine BARTHELEMY Professeur Jean-Claude BESNARD
Professeur Patrick CHOUTET Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL
Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE
Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT
Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
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CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
M. BOUAKAZ Ayache ............................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole ................................ Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 CHALON Sylvie ................................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. CHARBONNEAU Michel ..................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 COURTY Yves ..................................... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick ............................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe .................................... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ........................... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 Mmes GOMOT Marie ..................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 GRANDIN Nathalie .............................. Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie .................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 MM. KORKMAZ Brice .................................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ....................... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ..................................... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 Mme MARTINEAU Joëlle ............................. Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. MAZURIER Frédéric ............................ Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe ................. Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William .................................... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 Mme RIO Pascale ......................................... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 M. SI TAHAR Mustapha ........................... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie Mme DELORE Claire ................................... Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie .............................. Praticien Hospitalier MONDON Karl ..................................... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ................................ Orthophoniste
Pour l’Ecole d’Orthoptie Mme LALA Emmanuelle ............................... Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel .............................. Praticien Hospitali
RESUME
Introduction : En France, on assiste à une affluence croissante dans les services d’urgences.
Aux urgences pédiatriques de Clocheville à Tours, on constate une augmentation des passages
de plus de 50% en 20 ans. Il est donc légitime de se demander si les passages sont justifiés.
Méthodes: Nous avons réalisé une étude prospective à l’aide de questionnaires par entretien
semi-dirigé auprès des parents. Les patients inclus étaient ceux du secteur médecine, sur 7
journées, entre le 27 novembre 2014 et le 22 février 2015.
Résultats : 318 questionnaires ont été analysés, soit 99% de l’échantillon. La motivation
principale était l’urgence ressentie, exprimée par 78% des parents. Au total, 52% des
consultations ont été estimées justifiées. Elles l’étaient d’autant plus que les patients étaient
adressés par un médecin, le SAMU ou les pompiers. Cependant, parmi les 35% des patients
dont les consultations étaient non justifiées, et qui auraient pu aller voir un médecin en cabinet
le jour même, la moitié étaient venus car ils n’avaient pas trouvé de médecin disponible. Cela
augmente le pourcentage de consultations justifiées à 60,4%.
Discussion : Ce n’est donc pas seulement un problème d’organisation des soins qui serait à
l’origine d’un nombre important de consultations aux urgences, mais aussi un problème
d’urgence ressentie. Certaines stratégies pourraient être expérimentées : des consultations
dédiées à l’éducation, la présence d’un médecin d’accueil et d’orientation aux urgences, la
création de centres de soins non programmés et une ouverture diurne des maisons médicales de
garde.
Mots clés : urgences pédiatriques, médecin généraliste, étude prospective, urgence ressentie.
ABSTRACT
Is the use of pediatric emergency always justified ?
Introduction : In France, there is a growing affluence in emergency services.
In the Pediatric emergency department of Clocheville in Tours, there has been an increase of
over 50% over the past twenty years. So, we are untitled to question ourselves whether medical
consultations are justified.
Methods : We conducted a prospective study. Parents from the medical field have been asked
to answer semi-structured questionnaires, during seven days between the 27th of November,
2014 and the 22nd of February, 2015.
Results : 318 questionnaires were analyzed, representing 99% of the sampling. The main
motivation was the felt emergency expressed by 78% of parents. In all, 52% of consultations
were regarded as justified. They were especially justified as the patients were referred by a
doctor, emergency medical service or fire brigades. However, among the 35% of the patients
whose consultations were not justified and who could have gone to a doctor’s office the same
day, half came because they could not find any available doctor. That is the reason why the
percentage of justified medical consultations reaches 60, 4%.
Discussion : So, it’s not only a care organization problem which may be the reason of a large
number of consultations to the Emergencies but an issue of emergency felt by the patients. In
order to solve this problem, some strategies could be followed: medical consultations dedicated
to education, the attendance of an home doctor for guidance at the emergencies, the creation of
unscheduled care centers or daytime opening of medical guard centers.
Key words : pediatric Emergency department, general practitioner, felt emergency,
prospective study.
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté,
de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur
et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admise dans l’intérieur des maisons, mes yeux
ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueuse et reconnaissante envers mes Maîtres,
je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime
si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couverte d’opprobre
et méprisée de mes confrères
si j’y manque.
REMERCIEMENTS
A mes parents, pour votre amour et votre soutien immense. Vous avez toujours
eu confiance en moi et m’avez permis d’en arriver là. Je vous remercie de tout
cœur.
A ma sœur jumelle Marion, tu as toujours été là pour moi. Merci pour ton aide
et notre complicité tout au long de ces années. Je suis fière de toi.
A ma grande sœur Aurélie, pour ton optimisme et ton soutien dans les moments
difficiles. Merci d’être là.
A mes neveux, Lohan et Timéo. Je vous aime fort.
A mes grands-parents et toute ma famille.
A tous mes amis.
A tout le personnel des urgences de Clocheville, sans qui cette thèse n’aurait
pas été possible. J’ai apprécié travailler avec vous. Merci pour votre accueil.
A Messieurs les Docteurs Legeay Yannick, Bordeaux Samuel et Nicolas Antoine,
pour votre gentillesse, votre savoir et vos précieux conseils.
A tout le personnel du « cabinet du bonheur », pour les six bons mois passés à
vos côtés.
A Monsieur le Docteur Fontenas et à Madame le Docteur Leboeuf, pour la
transmission de votre savoir et votre expérience.
A tous les médecins, équipes soignantes et secrétaires des services de
gérontologie à Bourges, des urgences à Bourges, des soins palliatifs à Luynes,
pour l’accueil et la formation.
A tous ceux qui m’ont fait aimer et découvrir la médecine. A tous ceux qui ont
été présents pour moi et qui m’ont accompagnée.
A Monsieur le Professeur Labarthe, merci de me faire l’honneur de présider
cette thèse. Veuillez trouver l’expression de ma sincère reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Chantepie, merci d’avoir accepté de faire partie du
jury. Soyez assuré de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Buchler, vous avez accepté de juger ce travail, soyez
assuré de mes sincères remerciements.
A Monsieur le Docteur Duplat, vous m’avez fait aimer encore plus l’exercice de
la médecine générale. Merci pour votre expérience et votre présence.
A Monsieur le Docteur Marot, Yves, pour ton accompagnement, ta gentillesse,
et tes conseils. Je suis honorée et te remercie d’avoir accepté de diriger cette
thèse.
.
11
TABLE DES MATIERES
TABLE DES ABREVIATIONS .............................................................................................. 13
TABLE DES ILLUSTRATIONS ............................................................................................ 14
I. INTRODUCTION ............................................................................................................ 16
II. MATERIEL ET METHODES .......................................................................................... 18
A) Modalités de recrutement .............................................................................................. 18
B) Modalités d’évaluation .................................................................................................. 18
C) Modalités d’observation ................................................................................................ 19
D) Analyse statistique ......................................................................................................... 20
III. RESULTATS ................................................................................................................ 21
A) Population ...................................................................................................................... 21
B) Les patients .................................................................................................................... 21
a) Age et sexe ................................................................................................................. 21
b) Répartition selon le lieu d’habitation ......................................................................... 23
c) Suivi médical de l’enfant ........................................................................................... 23
d) Catégories socio-professionnelles ............................................................................. 24
C) Répartition des consultations en fonction du motif ....................................................... 25
a) Motif de consultation ................................................................................................. 25
b) Durée des symptômes ................................................................................................ 27
D) Répartition des passages selon le jour et l’heure ........................................................... 27
a) Les jours .................................................................................................................... 27
b) Les heures .................................................................................................................. 28
E) Parcours jusqu’à la venue aux urgences ........................................................................ 28
a) Parcours dans les 48 heures précédant le passage aux urgences ............................... 28
b) Initiative de la consultation ........................................................................................ 29
c) Courrier de médecin .................................................................................................. 30
F) Motivations du recours aux urgences ............................................................................ 31
a) Urgence ressentie ....................................................................................................... 31
b) Motivations ................................................................................................................ 31
G) Parcours aux urgences ................................................................................................... 33
a) Actes réalisés aux urgences ....................................................................................... 33
b) Diagnostics retenus .................................................................................................... 34
c) Devenir des patients et CCMU .................................................................................. 35
12
H) Critères de jugement ...................................................................................................... 37
a) Critère de jugement principal .................................................................................... 37
b) Jours et heures ........................................................................................................... 39
c) Initiative de la consultation ........................................................................................ 40
d) Courrier de médecin .................................................................................................. 41
e) Urgence ressentie ....................................................................................................... 42
f) Actes aux urgences .................................................................................................... 43
g) Diagnostics retenus .................................................................................................... 44
h) Hospitalisation ........................................................................................................... 45
IV. DISCUSSION ............................................................................................................... 47
A) Conclusion ..................................................................................................................... 47
B) Points forts et points faibles .......................................................................................... 49
a) Les forces de l’étude .................................................................................................. 49
b) Les limites de l’étude ................................................................................................. 50
C) Comparaison .................................................................................................................. 51
a) Enquête de la DREES ................................................................................................ 51
b) Mémoire du Docteur Myriam Pépin-Donat............................................................... 52
c) Etude à l’étranger ....................................................................................................... 53
D) Hypothèses .................................................................................................................... 54
E) Ouvertures ..................................................................................................................... 56
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 59
ANNEXES ............................................................................................................................... 61
A) Annexe 1 : questionnaire ............................................................................................... 61
B) Annexe 2 : classification des catégories socio-professionnelles ................................... 64
C) Annexe 3 : CCMU ......................................................................................................... 64
13
TABLE DES ABREVIATIONS
PDSA : Permanence des soins ambulatoires
DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques
CCMU : Classification clinique des malades aux urgences
PMI : Protection maternelle et infantile
ORL : Oto-rhino-laryngologique
ECBU : Examen cytobactériologique des urines
SAMU : Service d’aide médicale d’urgence
14
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 : répartition des consultations selon le sexe des patients. ......................................... 21
Figure 2 : répartition des consultations selon l’âge des patients. ............................................ 22
Figure 3 : répartition des consultations selon le domicile des patients. .................................. 23
Tableau 1 : suivi médical habituel des patients. ...................................................................... 23
Figure 4 : répartition des catégories socio-professionnelles des parents. ................................ 24
Figure 5 : comparaison des catégories socio-professionnelles des parents par rapport aux
personnes de 20 à 50 ans au niveau national selon les chiffres INSEE ................................... 25
Figure 6 : répartition des motifs de consultations donnés par les parents à l’arrivée. ............. 26
Figure 7 : répartition des consultations en fonction du délai entre le début des symptômes et
la consultation aux urgences. ................................................................................................... 27
Figure 8 : répartition des consultations sur les différents jours de la semaine. ....................... 27
Figure 9: répartition des consultations sur les heures de la journée. ....................................... 28
Tableau 2 : actions réalisées par les parents dans les 48 heures précédant le passage aux
urgences, et conseils donnés aux parents suite à l’appel ou la consultation. ........................... 29
Figure 10 : répartition des consultations en fonction de l’initiative de la consultation aux
urgences. ................................................................................................................................... 29
Figure 11 : répartition des patients arrivés avec ou sans courrier de médecin. ....................... 30
Figure 12 : répartition des consultations selon l’urgence ressentie par les parents. ................ 31
Figure 13 : motivations données par les parents, les ayant amenés à consulter aux urgences.32
Tableau 3 : nombre d’actes réalisés pour les patients aux urgences. ...................................... 33
Figure 14 : actes réalisés pour l’ensemble des consultations. ................................................. 33
Figure 15 : diagnostics retenus après le passage aux urgences. .............................................. 34
Figure 16 : devenir des patients après le passage aux urgences. ............................................. 35
Figure 17 : CCMU attribuées pour les consultations après le passage aux urgences. ............ 36
Figure 18 : devenir des patients en fonction de la CCMU. ..................................................... 36
Figure 19 : répartition des consultations aux urgences, justifiées et non justifiées, selon l’avis
du médecin. .............................................................................................................................. 37
Figure 20 : prise en charge idéale du patient en cas de passage aux urgences non justifié. .... 38
Figure 21 : motivations du recours aux urgences pour les patients dont les consultations
étaient non justifiées et qui auraient pu consulter un médecin en cabinet le jour-même. ........ 38
Figure 22 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction des jours de la
semaine. .................................................................................................................................... 39
Figure 23 : proportion des passages justifiés en fonction des heures de la journée. ............... 39
15
Figure 24 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction de la personne qui a
conseillé de venir aux urgences. ............................................................................................... 40
Figure 25 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction d’une consultation
antérieure chez un médecin pour le même motif. .................................................................... 41
Figure 26 : appréciation par le médecin du passage aux urgences des patients adressés avec
courrier. .................................................................................................................................... 41
Figure 27 : répartition des patients venus ou non avec un courrier de médecin, parmi les
passages non justifiés. .............................................................................................................. 42
Figure 28 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon l’urgence ressentie. ......... 42
Figure 29 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon le nombre d’actes réalisés
aux urgences. ............................................................................................................................ 43
Tableau 4 : pourcentage de consultations justifiées selon le diagnostic retenu. ..................... 44
Figure 30 : provenance des patients qui ont été hospitalisés. .................................................. 45
Figure 31 : comparaison de l’initiative de la consultation entre les patients hospitalisés et les
patients rentrés à domicile. ....................................................................................................... 46
Figure 32 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon le devenir. ....................... 46
16
I. INTRODUCTION
En 1993, le rapport sur la médicalisation des urgences par le Professeur Adolphe Steg était
publié. Ce rapport était à l’initiative de nombreuses mesures vis-à-vis des services d’urgences.
Le bilan plus de 20 ans après montre que des avancées majeures ont été obtenues : la mise en
place de filières spécialisées, une amélioration des structures immobilières, le développement
de structures privées telles que « SOS médecins ». Aussi, les définitions des périodes de
permanence des soins ambulatoires (PDSA) et de rémunération ont été établies, des maisons
médicales de gardes ont été créées et continuent de se développer, et les maisons de santé pluri
professionnelles font apparaître la possibilité de prise en charge des soins non programmés en
journée.
Malgré toutes ces mesures, on assiste à une affluence croissante dans les services d’urgence,
pour une majorité de demande de soins non urgents.
Après avoir doublé de 1990 à 2001, passant de 7 à 14 millions de passages, la fréquentation des
urgences hospitalières s’est encore accrue de près de 30 % depuis cette date. En 2012, 10,6
millions de personnes, près d’un sixième de la population française, sont venues se faire soigner
une ou plusieurs fois, dans les services d’urgences hospitaliers. Ceux-ci ont enregistré ainsi plus
de 18 millions de passages (1).
Malgré une hausse continue de la fréquentation des services d’urgences, peu d’éléments
permettent de comprendre la motivation des patients à se rendre dans l’un des 736 points
d’accueil d’urgences. C’est pourquoi la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation
et des statistiques (DREES) a réalisé, le 11 juin 2013, une enquête nationale auprès de
l’ensemble des structures hospitalières d’urgences (2).
Il existe au moins une structure d’accueil des urgences autorisée par département, certains
établissements disposant de plusieurs services. La grande majorité d’entre elles (85 %) ont une
vocation générale et 15 % sont exclusivement pédiatriques (1).
Effectivement, un quart des consultations aux urgences en France concerne la population
pédiatrique (3). Alors que les enfants de moins de 16 ans ne représentent qu’un cinquième de
la population française.(4).
17
L’Indre et Loire n’échappe pas au phénomène de demande croissante de recours aux urgences.
Ce département comporte 612 305 habitants. 584 médecins généralistes et 28 pédiatres y sont
recensés (5).
L’accès aux urgences générales est possible dans six établissements de santé, à Tours, Amboise,
Chinon et Loches. L’hôpital de Clocheville à Tours est le seul établissement possédant des
urgences pédiatriques. On constate une augmentation du nombre de passages de plus de 50%
depuis à peine 20 ans. 31417 passages ont été enregistrés sur l’année 2014, dont 15191 du côté
médecine et 15856 du côté chirurgie. Alors que l’INSEE recense un nombre relativement stable
pour la population de moins de 16 ans depuis 1996, avec une légère augmentation de 4%.(3)
Devant ce nombre important de consultations aux urgences pédiatriques, il est légitime de se
demander si les passages aux urgences sont appropriés. En effet, au cours de mon stage aux
urgences pédiatriques de Clocheville, je me suis demandée à plusieurs reprises pourquoi il y
avait tant de passages, ce qui motivait les parents à venir consulter, si la consultation était
vraiment nécessaire ou si elle aurait pu être gérée en cabinet.
Nous avons décidé de nous appuyer sur l’enquête de la DREES de juin 2013 pour réaliser une
étude centrée plus spécifiquement sur les urgences pédiatriques, à Clocheville à Tours, afin de
répondre à la question suivante : les passages aux urgences pédiatriques de Clocheville sont-ils
justifiés ?
18
II. MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude descriptive prospective.
A) Modalités de recrutement
Les enfants inclus étaient ceux consultant aux urgences pédiatriques de Clocheville, orientés
vers le secteur médecine, jeudi 27 novembre 2014, samedi 13 décembre 2014, mardi 16
décembre 2014, vendredi 9 janvier 2015, lundi 26 janvier 2015, mercredi 11 février 2015 et
dimanche 22 février 2015.
Nous avons choisi de façon aléatoire sept journées du 27 novembre 2014 au 22 février 2015,
avec pour objectif d’avoir chaque fois un jour différent de la semaine et de réaliser l’étude sur
la période d’hiver. Le recueil a eu lieu hors périodes scolaires et hors périodes de grève des
médecins.
Pour chaque journée, les questionnaires (annexe 1) étaient réalisés pour les entrées enregistrées
sur 24 heures à partir de 8h30 jusqu’au lendemain 8h30.
Les enfants consultant pour un problème chirurgical ou traumatologique n’étaient pas inclus.
B) Modalités d’évaluation
Pour chaque patient, les paramètres suivants ont été étudiés : l’heure d’arrivée, l’âge, le sexe,
le domicile, le motif de consultation, la présence ou non d’un courrier de médecin, la profession
des parents, le délai entre le début des symptômes et la consultation aux urgences, le parcours
des 48 heures précédentes, l’initiative de la consultation, les raisons motivant le recours aux
urgences, le suivi habituel de l’enfant, les examens pratiqués aux urgences, le diagnostic retenu,
le devenir du patient, l’appréciation du médecin et la prise en charge idéale, la classification
clinique des malades aux urgences (CCMU).
19
Le médecin qui examinait l’enfant pouvait être un interne ou un médecin. Chaque journée
d’étude ayant été choisie de façon aléatoire, les médecins présents lors des journées de
questionnaires étaient variables : un interne et un à deux médecins la journée de 8h30 à 18h30,
un interne et un médecin de garde de 18h30 à 8h30 le lendemain.
Le médecin devait dire selon lui, son examen clinique, les examens réalisés, le diagnostic final,
et le devenir du patient, si le passage aux urgences de l’enfant en question était justifié ou non.
Il devait aussi préciser, s’il considérait que le passage n’était pas justifié, quelle aurait été la
prise en charge idéale pour ce patient : consulter un médecin en cabinet le jour-même, consulter
un médecin en cabinet le lendemain, ou attendre avant de consulter.
Nous avons repris la même modalité d’évaluation subjective par le médecin que dans l’enquête
nationale sur les structures d’urgences réalisée par la DREES : « appréciation par le médecin
du degré d'adéquation du recours aux services des urgences ».
C) Modalités d’observation
Les patients étaient d’abord enregistrés à l’accueil et orientés vers le côté médecine ou
chirurgie. Les questionnaires étaient destinés aux patients du secteur « médecine ».
Les questionnaires étaient remplis au cours d’un entretien semi-dirigé, afin d’éviter les
questions incomprises, les réponses incomplètes et les freins à certaines réponses. J’allais pour
cela interroger les parents, ou le parent présent, ou la personne accompagnante en salle d’attente
afin de remplir moi-même le questionnaire.
A la fin de la consultation, le médecin remplissait la partie du questionnaire qui lui était
destinée.
Les patients partis sans avis médical étaient exclus.
20
D) Analyse statistique
L’objectif de l’étude était de savoir si le recours aux urgences pédiatriques était justifié.
Les critères de jugement secondaires étaient le lien entre l’usage à bon escient des urgences et
les jours et heures de consultation, l’initiative de la consultation, le courrier de médecin,
l’urgence ressentie, les actes réalisés aux urgences, les diagnostics retenus, et le devenir.
Toutes les données ont été analysées en utilisant le logiciel EXCEL et les analyses statistiques
ont été réalisées avec le test du khi deux.
21
III. RESULTATS
A) Population
328 passages ont été enregistrés au total sur les sept jours d’étude. Sur les 328 patients, 7 sont
partis sans avis médical et ont été exclus. Sur les 321 questionnaires exploitables, 318 ont été
analysés, soit 99% de l’échantillon : il y a eu 3 questionnaires incomplets, notamment la partie
du questionnaire adressée au médecin ayant examiné l’enfant, par faute de temps ou oubli, et
ceux-ci n’ont pas été analysés.
B) Les patients
a) Age et sexe
Il y avait sensiblement autant de filles que de garçons qui ont consulté aux urgences pédiatriques
(figure1).
Figure 1 : répartition des consultations selon le sexe des patients.
filles
46%garçons
54%
Sexe des patients
22
La moyenne d’âge était de 1 an et 4 mois. Les passages étaient de moins en moins fréquents
avec l’âge, comme nous le voyons sur la figure 2. L’âge limite de prise en charge aux urgences
pédiatriques est normalement de 15 ans et 3 mois. Cependant certains enfants plus âgés mais
suivis pour un problème spécifique par un pédiatre ont été acceptés. Une fille de 19 ans a été
enregistrée pendant l’étude.
Ce sont principalement les enfants de moins de 3 ans qui ont consulté aux urgences. Ils ont
constitué à eux seuls plus de la moitié des passages, 53%. Les nourrissons de moins d’un mois
ont représenté 6% des passages.
Figure 2 : répartition des consultations selon l’âge des patients.
89
48
3328
2314
8 10 612
6 10 11 9 7 3 0 0 0 1 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Nom
bre
de
pati
ents
Âge en années
23
b) Répartition selon le lieu d’habitation
Les patients venaient principalement de Tours, 63% habitaient à Tours ou son agglomération
(figure 3). Un quart des patients habitaient dans le département à plus de 20 km de Tours. 30
patients, soit 10%, venaient d’un autre département.
Figure 3 : répartition des consultations selon le domicile des patients.
c) Suivi médical de l’enfant
Seulement 2% des enfants n’avaient pas de suivi médical régulier. Les autres étaient suivis par
un médecin généraliste, un pédiatre ou à la protection maternelle et infantile (PMI) (tableau 1).
Si l’enfant était suivi par un généraliste et un pédiatre, c’est celui qu’il voyait le plus
fréquemment qui était enregistré.
Tableau 1 : suivi médical habituel des patients.
Nombre de patients Pourcentage de patients
Médecin généraliste 234 73%
Pédiatre 70 22%
PMI 8 3%
Pas de suivi 6 2%
TOTAL 318 100%
77
122
15
18
56
30
tours
tours agglomération
<20 km
20-30km
>30km
autres départements
24
d) Catégories socio-professionnelles
Les professions des parents ont été classées selon la nomenclature des catégories socio-
professionnelles de 2003 de l’INSEE (6)(annexe 2).
La catégorie 7, « retraités », n’a pas été représentée. Toutes les autres catégories ont été
représentées. 36% des pères étaient classés dans la catégorie « ouvriers ». Pour les mères, un
tiers étaient « employées » et un tiers « sans activité professionnelle » (figure 4).
Les catégories les moins représentées étaient les agriculteurs exploitants, les artisans,
commerçants, chefs d’entreprise, et les cadres et professions intellectuelles supérieures.
L’ensemble de ces trois catégories représentait moins d’un quart des professions des parents,
17% pour les pères et 12% pour les mères.
5% des pères n’ont pas été représentés, car ils étaient absents ou décédés.
Cette répartition est proche de celle des personnes de 20 à 50 ans en France (figure 5).
Figure 4 : répartition des catégories socio-professionnelles des parents.
5 8
27
69
100
14 0
103
522
3239
63
111
0
37
1 2 3 4 5 6 7 8
Nom
bre
de
pare
nts
Catégories socio-professionnelles
mères pères
25
Figure 5 : comparaison des catégories socio-professionnelles des parents par rapport aux
personnes de 20 à 50 ans au niveau national selon les chiffres INSEE.
C) Répartition des consultations en fonction du motif
a) Motif de consultation
Les patients consultaient pour un ou plusieurs motifs, dans ce cas les deux premiers motifs ont
été pris en compte pour l’analyse.
Les motifs les plus fréquents étaient la fièvre (25.5%) et les affections respiratoires (24.5%)
(figure 6). La fièvre était isolée dans un tiers des cas et associée à d’autres symptômes dans
deux tiers des cas. Les affections respiratoires regroupaient les motifs « toux » et « gêne
respiratoire ».
En troisième, venait la pathologie digestive, (21,75%), pour laquelle nous avons individualisé
les affections digestives (nausées, vomissements, diarrhées), les douleurs abdominales et la
constipation.
Les motifs qui venaient ensuite étaient principalement les problèmes oto-rhino-laryngologiques
(ORL) avec la rhinite et les otalgies, et les problèmes dermatologiques, incluant les piqûres
d’insectes.
1,6 4,8
9,35
16,9
25,6
20,1
0
21,8
1,1 4,5
13,5
21,624,4
19
0,1
15,7
1 2 3 4 5 6 7 8Rép
art
itio
n d
e la
pop
ula
tion
en
pou
rcen
tage
Catégories socio-professionnelles
Etude à Clocheville Au niveau national
26
A noter que le motif « pleurs », inclus dans la pathologie du nouveau-né, constituait 2% des
passages.
Les enfants venant pour une douleur n’appartenant à aucune des catégories d’appareil ont été
classés dans la catégorie « douleur ».
Figure 6 : répartition des motifs de consultations donnés par les parents à l’arrivée.
10298
55
2724
1813 10 9 8 8 6 5 5 5 4 2 1
Nom
bre
de
pati
ents
Motifs
27
b) Durée des symptômes
Pour près de la moitié des consultants, les symptômes avaient débuté soit il y a moins de 24
heures, voire même moins d’une heure dans certains cas, soit il y a plus de deux jours
(figure7).
Figure 7 : répartition des consultations en fonction du délai entre le début des symptômes et
la consultation aux urgences.
D) Répartition des passages selon le jour et l’heure
a) Les jours
Il y a eu en moyenne 45 entrées par jour en médecine, avec un nombre de passages plus
important le dimanche. 32% des patients ont consulté aux urgences le week-end (figure 8).
Figure 8 : répartition des consultations sur les différents jours de la semaine.
138
38
142
<24H 24-48H >48H
Nom
bre
de
pass
ages
Début des symptômes
46 43 4640 41
4854
LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE
Nom
bre
de
pass
ages
Jours de la semaine
28
b) Les heures
Les passages étaient majoritaires la journée : 72% des consultations ont eu lieu entre 8 heures
et 20 heures, avec deux pics de fréquentation à 10 heures du matin et un autre à 19-20 heures
(figure 9).
Figure 9: répartition des consultations sur les heures de la journée.
E) Parcours jusqu’à la venue aux urgences
a) Parcours dans les 48 heures précédant le passage aux urgences
Sur 318 patients, pratiquement la moitié (47%) n’a ni appelé ni consulté de médecin avant de
venir aux urgences pour le motif concerné.
169 patients ont soit appelé un ou plusieurs médecins ou le 15 ou le 18, soit consulté un ou
plusieurs médecins (tableau 2). Ceux qui ont appelé et consulté ont été considérés comme ayant
consulté. Un tiers des patients avait déjà consulté un médecin pour le même motif dans les 48
heures précédant le passage aux urgences.
L’information donnée était le plus souvent de se rendre aux urgences.
8
20
2522
1417
20 21 21
16
20
24 24
129 9
75 5
3 36
3 4
8H 9H 10H 11H 12H 13H 14H 15H 16H 17H 18H 19H 20H 21H 22H 23H 00H 1H 2H 3H 4H 5H 6H 7H
Nom
bre
de
pass
ages
Heures
29
Tableau 2 : actions réalisées par les parents dans les 48 heures précédant le passage aux
urgences, et conseils donnés aux parents suite à l’appel ou la consultation.
action des parents médecin traitant autre médecin 15/18
appelé 58 27 33
consulté 76 32
total 134 59 33
information donnée médecin traitant autre médecin 15/18
simple conseil, ordonnance 32 22 1
consulter un médecin aujourd'hui 10 3 0
aller aux urgences 68 25 31
attendre le lendemain 4 0 1
appeler le 15 ou 18 7 1
pas de réponse, pas de rendez-vous 13 8 0
b) Initiative de la consultation
Au total, plus de la moitié des patients sont venus d’eux même (59%), et les autres sont venus
sur conseil d’un médecin, suite à un appel ou une consultation, ou sur conseil du SAMU ou des
pompiers (figure 10).
Figure 10 : répartition des consultations en fonction de l’initiative de la consultation aux
urgences.
59%22%
9%
10%
Qui a conseillé de venir aux urgences
propre inititative
médecin traitant
autre médecin
15 ou 18
30
c) Courrier de médecin
Une faible proportion des patients, à peine 14%, est arrivée aux urgences avec un courrier de
médecin (figure11).
Figure 11 : répartition des patients arrivés avec ou sans courrier de médecin.
275 sans courrier 43 avec courrier
Patients arrivés avec ou sans courrier
31
F) Motivations du recours aux urgences
a) Urgence ressentie
Trois quarts des parents ont estimé que le motif de leur enfant était « urgent » (figure 12). Ils
entendaient parfois par urgence le fait que leur enfant nécessitait d’être vu dans la journée, en
précisant que ce n’était pas forcément une urgence réelle.
Figure 12 : répartition des consultations selon l’urgence ressentie par les parents.
b) Motivations
Les parents ont pu évoquer une ou plusieurs raisons ayant motivé leur venue aux urgences. Le
ressenti urgent ou grave du motif était mentionné par près de trois quarts des parents (figure
13).
Plus de la moitié des patients sont venus parce qu’ils n’avaient pas trouvé de médecin
disponible. Nous avons regroupé dans cette catégorie ceux venus parce que : « le médecin était
absent ou n’avait pas donné de rendez-vous tout de suite », « il n’y avait pas d’autre médecin
disponible », « il n’y avait pas de médecin en cabinet à cette heure », « c’était le week-end ou
jour férié ».
78%
OUI22%
NON
Urgence ressentie par les parents
32
Figure 13 : motivations données par les parents, les ayant amenés à consulter aux urgences.
D’autre raisons non citées dans les questionnaires étaient parfois citées par les parents :
- Inquiétude
- Bon accueil aux urgences, personnel aimable, compétence du personnel
- Maladie contagieuse pour l’entourage, les frères et sœurs
- Suivi par un spécialiste de Clocheville (pneumologue, cardiologue, pédopsychiatre,
oncologue)
- Antécédent notable : prématurité, pneumopathie, hernie diaphragmatique, asthme,
méningite, drépanocytose, pyélonéphrite, atrésie de l’œsophage, syndrome de West,
maladie génétique
- Il faut un diagnostic
- Doute sur les compétences du médecin : « mon médecin ne donne que du doliprane®,
du smecta® », « un médecin généraliste soigne les adultes », « ça dépasse les
compétences du médecin généraliste ».
215
172
128
109
75
71
41
25
12
8
0 50 100 150 200 250
MOTIF URGENT/GRAVE
PAS DE MÉDECIN DISPONIBLE
CONSEIL D'UN MÉDECIN
URGENCES SPÉCIALISÉES EN PÉDIATRIE
AVOIR DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
J'AI CONSULTÉ CELA NE VA PAS MIEUX
C'EST PLUS RAPIDE DE VENIR AUX URGENCES
POUR UN 2ÈME AVIS
AMENÉ PAR LES POMPIERS/ LE SAMU
RAISONS FINANCIÈRES
Nombre de réponses
Moti
vati
on
s
33
G) Parcours aux urgences
a) Actes réalisés aux urgences
39% des patients ont eu un ou plusieurs actes réalisés aux urgences : biologie (prise de sang),
imagerie (radiographie, échographie, scanner), examen des urines (bandelette urinaire, ECBU),
traitement par voie intra veineuse, oxygène, aérosols (aérosol de ventoline, corticoïdes),
ponction lombaire, électrocardiogramme.
Un tiers des patients ont eu un ou deux actes réalisés (tableau 3). La biologie et l’imagerie
arrivaient en premier, juste devant les examens d’urines, puis les aérosols. Aucune ponction
lombaire n’a été réalisée (figure14).
Tableau 3 : nombre d’actes réalisés pour les patients aux urgences.
nombre d'actes nombre de
patients
pourcentage
0 194 61%
1 82 26%
2 26 8%
3 11 3%
4 3 1%
5 2 1%
TOTAL 318 100%
Figure 14 : actes réalisés pour l’ensemble des consultations.
46 45
11
34
105
29
09
Nom
bre
de
pati
ents
Actes
34
b) Diagnostics retenus
Pour 30 patients, aucun diagnostic n’a été retenu (inquiétude parentale, fièvre isolée, douleur
inexpliquée).
Les deux diagnostics les plus fréquemment retrouvés étaient la gastro-entérite aigüe et la virose.
Le diagnostic « problème dermatologique » regroupait les diagnostics suivants : eczéma, gale,
urticaire, piqûre d’insecte, zona. Les infections urinaires comprenaient les cystites et les
pyélonéphrites (figure 15).
Les diagnostics spécifiques étaient deux crises drépanocytaires, une tachycardie de Bouveret,
et une endocardite.
Figure 15 : diagnostics retenus après le passage aux urgences.
38 38
3029
25 25
2018 18
1110 10
76 6
5 5 5 4 4 4
Nom
bre
de
pati
ents
Diagnostics retenus
35
c) Devenir des patients et CCMU
Un cinquième des patients (19%) ont été hospitalisés suite à leur passage aux urgences (figure
16).
Figure 16 : devenir des patients après le passage aux urgences.
La classification clinique des malades aux urgences subdivise les patients en 5 classes selon
l’appréciation subjective de l’état clinique initial (annexe 3). Les deux premières classes
incluent les malades dont l’état clinique est jugé stable, la classe 3 groupe les patients dont le
pronostic vital n’est pas jugé engagé, les classes 4 et 5 comprennent les malades dont le
pronostic vital est jugé engagé.
Presque la totalité des patients (87%) avaient une CCMU cotée à 1 ou 2 (figure 17). Parmi eux,
seulement 7% ont été hospitalisés. Tous ceux qui avaient une CCMU cotée à 3 ou 4 étaient
hospitalisés, sauf un qui est rentré à domicile (figure 18).
81%
Retour à
domicile
19%
Hospitalisation
Devenir des patients
36
Figure 17 : CCMU attribuées pour les consultations après le passage aux urgences.
Figure 18 : devenir des patients en fonction de la CCMU.
36%
51%
11%
2%
CCMU
1
2
3
4
2
17
33
7
114
144
1
1 2 3 4
Nom
bre
de
pass
ages
CCMU
hospitalisation retour à domicile
37
H) Critères de jugement
a) Critère de jugement principal
Les résultats des questionnaires ont montré que 52% des consultations étaient justifiées
(figure 19). Parmi les 48% des consultations non justifiées, selon le médecin examinateur, un
tiers aurait pu aller consulter un médecin en cabinet le jour-même, un tiers aurait pu consulter
un médecin en cabinet le lendemain, et le tiers restant aurait pu attendre avant de consulter
(figure 20). Parmi les patients dont les consultations étaient non justifiées, et qui auraient pu
aller voir un médecin en cabinet le jour-même, la moitié étaient venus car ils n’avaient pas
trouvé de médecin disponible (figure 20 et figure 21).
Figure 19 : répartition des consultations aux urgences, justifiées et non justifiées, selon l’avis
du médecin.
52%
OUI
48%
NON
Passage aux urgences justifiés
38
Figure 20 : prise en charge idéale du patient en cas de passage aux urgences non justifié.
Figure 21 : motivations du recours aux urgences pour les patients dont les consultations
étaient non justifiées et qui auraient pu consulter un médecin en cabinet le jour-même.
35%
38%
27%
Prise en charge idéale si passage non justifié
consulter un médecin
aujourd'hui
consulter un médecin
le lendemain
attendre avant de
consulter
27%
38%
49% venus car
médecin non
disponible
51% venus
pour d'autres
raisons35%
39
b) Jours et heures
Les passages considérés justifiés ou non ne dépendaient pas des jours de la semaine ni des
horaires d’arrivée aux urgences (figure 22 et figure 23).
Figure 22 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction des jours de la
semaine.
Figure 23 : proportion des passages justifiés en fonction des heures de la journée.
2425
23
14
23
21
25
22
18
23
26
18
27
29
LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE
Nom
bre
de
pass
ages
Jours de la semaine
justifiés non justifiés
10
0%
40
%
33
%
33
%
67
%
10
0%
75
%
75
%
30
%
52
%
41
%
29
%
76
%
60
%
52
%
43
%
69
%
35
%
59
%
59
%
59
%
78
%
33
%
14
%
1H 2H 3H 4H 5H 6H 7H 8H 9H 10H 11H 12H 13H 14H 15H 16H 17H 18H 19H 20H 21H 22H 23H 0H
Pou
rcen
tage
de
pass
ages
ju
stif
iés
Heures d'arrivée
40
c) Initiative de la consultation
Les consultations étaient plus justifiées quand les patients étaient adressés par un médecin, les
pompiers ou le SAMU (p<0.001).
Parmi les patients venus de leur propre initiative, 61% des consultations étaient considérées
non justifiées. Par contre, dans les trois quarts des cas, les consultations des patients adressés
par leur médecin traitant ou un autre médecin étaient justifiées, et 60% des consultations des
patients adressés par le SAMU ou les pompiers étaient justifiées (figure 24).
Figure 24 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction de la personne qui a
conseillé de venir aux urgences.
73
51
22 20
113
19 7 13
PROPRE INTITIATIVE MÉDECIN TRAITANT AUTRE MÉDECIN 15 OU 18
Nom
bre
de
pa
ssages
Qui a conseillé de venir
justifiés non justifiés
41
Le recours aux urgences des patients qui avaient déjà consulté un médecin pour le même motif
dans les 48 heures précédentes était plus souvent justifié (p<0.001) (figure 25).
Figure 25 : répartition des passages justifiés et non justifiés en fonction d’une consultation
antérieure chez un médecin pour le même motif.
d) Courrier de médecin
Le passage aux urgences des patients qui étaient adressés avec un courrier était plus souvent
considéré justifié (p<0.001) (figure 26).
Figure 26 : appréciation par le médecin du passage aux urgences des patients adressés avec
courrier.
71
95
36
116
A DÉJÀ CONSULTÉ UN MÉDECIN N'A PAS CONSULTÉ DE MÉDECIN
Nom
bre
de
pass
ages
Avant de venir aux urgences
justifiés non justifiés
79%
21%
Appréciation du passage des patients adressés
avec courrier
justifiés
non justifiés
42
Parmi les patients pour lesquels la consultation était considérée non justifiée, 5 % avaient été
adressés avec un courrier (figure 27).
Figure 27 : répartition des patients venus ou non avec un courrier de médecin, parmi les
passages non justifiés.
e) Urgence ressentie
Parmi les 248 patients ayant évoqué une urgence ressentie de la situation, 43% des consultations
étaient estimées non justifiées. A l’inverse, pour 34% des patients qui n’avaient pas parlé
d’urgence ressentie, la consultation était considérée justifiée (figure 28).
Figure 28 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon l’urgence ressentie.
95%
5%
Non justifiés
pas de courrier
courrier
24
142
46
106
NON OUI
Nom
bre
de
pass
ages
Urgence ressentie par les parents
justifiés non justifiés
43
f) Actes aux urgences
97% des patients, pour lesquels les consultations étaient considérées non justifiées, n’avaient
pas eu d’acte ou un seul acte réalisé aux urgences (figure 29).
Figure 29 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon le nombre d’actes réalisés
aux urgences.
68
60
23
10 3 2
126
22
3 1 0 0
0 1 2 3 4 5
Nom
bre
de
pass
ages
Nombre d'actes aux urgences
justifiés non justifiés
44
g) Diagnostics retenus
Les diagnostics pour lesquels les consultations étaient considérées dans la plupart des cas
comme justifiées (>75%) étaient : pneumopathie, diagnostics spécialisés, laryngite,
bronchiolite, intoxications, convulsions, crise d’asthme, malaise (tableau 4). Les diagnostics
justifiés dans moins d’un quart des cas étaient : constipation, angine, rhinopharyngite.
Tableau 4 : pourcentage de consultations justifiées selon le diagnostic retenu.
diagnostic retenu pourcentage de consultations justifiées
pneumopathie 100%
diagnostic spécifique 100%
laryngite 91%
bronchiolite 83%
intoxications 80%
convulsions 80%
crise d'asthme 75%
malaise 75%
céphalées 67%
problème psy 57%
infection urinaire 50%
gastro-entérite aigue 53%
virose 48%
pas de diagnostic 43%
douleur abdominale 39%
otite 28%
problème dermatologique 28%
rhinopharyngite 24%
problème ophtalmologique 20%
constipation 10%
angine 0%
45
h) Hospitalisation
Parmi les patients hospitalisés, presque la moitié (43%) étaient venus de leur propre initiative
(figure 30).
Figure 30 : provenance des patients qui ont été hospitalisés.
Les patients étaient plus fréquemment hospitalisés lorsqu’ils étaient adressés par un médecin
(p<0.05). 15% des patients venus de leur propre initiative ont été hospitalisés. Il en est de même
pour les patients adressés par les pompiers ou le SAMU. Deux patients sur cinq (41%) adressés
par leur médecin ou un autre médecin ont été hospitalisés (figure 31).
43%
27%
22%
8%
Initiative de la consultation des patients
hospitalisés
propre initiative
médecin traitant
autre médecin
15 ou 18
46
Figure 31 : comparaison de l’initiative de la consultation entre les patients hospitalisés et les
patients rentrés à domicile.
Les passages étaient plus souvent justifiés lorsque les patients étaient hospitalisés (p<0.001).
Parmi les patients hospitalisés, 95% des consultations étaient considérées justifiées. Parmi les
patients rentrés à domicile, 42% des consultations étaient estimées justifiées (figure 32).
Figure 32 : répartition des passages justifiés et non justifiés selon le devenir.
2616 13 5
160
54
1628
PROPRE INITIATIVE MÉDECIN TRAITANT AUTRE MÉDECIN 15 OU 18
Nom
bre
de
pati
ents
Qui a conseilllé de venir
hospitalisation retour à domicile
57
109
3
149
HOSPITALISÉS RETOUR À DOMICILE
Nom
bre
de
pass
ages
Devenir des patients
justifiés non justifiés
47
IV. DISCUSSION
A) Conclusion
Contrairement aux idées reçues, plus de la moitié des consultations aux urgences ont été
estimées justifiées (52%). Aussi, parmi les patients dont les consultations n’étaient pas
justifiées, et qui auraient pu aller voir un médecin en cabinet le jour- même (35%), pratiquement
la moitié (49%) étaient venus car ils n’avaient pas trouvé de médecin disponible. Ces
consultations sont donc d’une certaine manière « justifiées », non pas par le caractère urgent
mais parce qu’elles nécessitent un avis médical le jour-même. Cela augmente donc la proportion
de passages justifiés à 60.4%.
L’urgence ressentie est la raison principale qui motive la venue aux urgences. On remarque que
cependant, il n’y pas de lien entre l’urgence ressentie et l’urgence vraie. En effet, parmi les
patients ayant évoqué une urgence ressentie de la situation, seulement la moitié des
consultations ont été considérées justifiées. A l’inverse, pour 34% des patients qui n’avaient
pas parlé d’urgence ressentie, la consultation était considérée justifiée (figure 28).
Plus de la moitié des patients sont venus parce qu’ils n’ont pas trouvé de médecin disponible.
Cela est compréhensible en dehors des heures d’ouvertures des cabinets, ou lorsqu’ils ont
appelé plusieurs médecins mais que personne ne pouvait les prendre. Par contre, certains
parents avait un rendez-vous de donné dans la journée chez un médecin mais ils estimaient que
celui-ci n’était pas assez tôt. Là encore intervient la notion d’urgence ressentie, avec le souhait
d’une disponibilité immédiate de la part des parents, mais cela n’explique pas tout. Certains
estiment simplement que les urgences sont un lieu de consultation sans rendez-vous, que cela
est plus rapide (13%), et que cela leur permettra d’avoir des examens complémentaires plus
facilement (24%). Les urgences sont alors utilisées pour une raison pratique et non pas pour
l’urgence de la situation.
D’autres raisons, moins fréquentes, ont été nommées, notamment le manque de confiance en
leur médecin traitant et les doutes sur ses compétences. Comment faire comprendre aux parents
que les médecins généralistes sont aptes à soigner des enfants ? Il est important de leur expliquer
que certains problèmes peuvent être pris en charge par leur médecin traitant ou un autre médecin
(7). Les parents pensent que les prescriptions du médecin traitant sont « trop simples », ou
« toujours les mêmes ». Mais ils n’imaginent pas qu’ils vont probablement repartir des urgences
avec le même genre de prescription dans la plupart des cas. Par ailleurs, certains parents ont
48
mis en avant une maladie génétique, une maladie suivie par un spécialiste ou un antécédent
notable, ayant motivé leur venue aux urgences.
Ces motivations se retrouvent aussi dans d’autres études ayant étudié les facteurs influençant le
nombre de visites aux urgences : le jeûne âge, la commodité des urgences, la perception
négative du médecin traitant (8), la région rurale, une maladie congénitale (9).
N’oublions pas que 40% des parents sont venus aux urgences sur le conseil d’un médecin. En
effet, la moitié des parents ont effectué la démarche de consulter un médecin ou d’appeler un
médecin, le 15 ou le 18 avant de venir aux urgences. Un tiers des patients avait déjà consulté
un médecin pour le même motif dans les 48 heures précédant le passage aux urgences. Dans la
plupart des cas (55%), le conseil donné était de se rendre aux urgences. Le fait d’être adressé
par un médecin, les pompiers ou le SAMU augmente la probabilité que le passage soit justifié.
Les consultations sont d’autant plus justifiées que les patients ont consulté un médecin pour le
même problème dans les 48 heures précédant la venue aux urgences. Le parcours suivi est en
effet adapté : l’enfant ayant déjà consulté et dont l’état de santé ne s’améliore pas nécessite
probablement des soins plus spécifiques, ou une hospitalisation, et le passage aux urgences se
justifie. De même, les consultations sont plus justifiées lorsque les patients ont été adressés par
un médecin, les pompiers ou le SAMU, que quand les patients viennent de leur propre initiative.
Ils sont d’autant plus justifiés qu’ils ont été adressés avec courrier (79%). En effet, les patients
qui arrivent avec un courrier ont été vus en consultation par un médecin, ont été examinés, et le
médecin a estimé nécessaire le passage aux urgences. A l’inverse, pour 61% des patients venus
de leur propre initiative, les consultations ont été considérées non justifiées. Mais il s’agit d’un
problème difficile à appréhender pour les parents, puisque tant que l’enfant n’a pas été examiné,
une urgence vraie ne peut être éliminée. Un avis d’un médecin, que ce soit téléphonique ou par
consultation, semble être utile pour avoir recours aux urgences à bon escient.
Aussi, les patients sont trois fois plus souvent hospitalisés quand ils ont été adressés par un
médecin. Pour les patients venus de leur propre initiative ou sur conseil du SAMU ou des
pompiers, seulement 15% respectivement ont été hospitalisés. Cela est probablement lié au fait
qu’il est difficile d’estimer l’urgence par téléphone. Effectivement, les patients adressés par un
médecin (autre que le médecin du SAMU) ont souvent été vus et examinés en consultation
(55% des cas). Cependant il faut noter au total que 43% des patients hospitalisés sont venus de
leur propre initiative.
49
L’hospitalisation est liée à la gravité de la situation. Les urgences vitales représentent un faible
pourcentage des consultations, puisque 13% des patients ont eu une CCMU cotée à 3 ou 4.
Presque la totalité des patients avaient une CCMU cotée à 1 ou 2. Parmi
eux, seulement 7% ont été hospitalisés. Par contre, presque tous ceux qui avaient une CCMU à
3 ou 4 étaient hospitalisés.
B) Points forts et points faibles
a) Les forces de l’étude
Pour réaliser les questionnaires de notre enquête, nous nous sommes appuyés sur le
questionnaire utilisé pour l’enquête nationale sur les structures des urgences de juin 2013 par
la DREES. Nous l’avons adapté pour les urgences pédiatriques. La méthodologie est similaire
à l’enquête de la DREES, ce qui lui confère une validité importante.
Par ailleurs, cette enquête peut être comparée avec certaines données du mémoire du Docteur
Pépin-Donat (10), réalisé entre 1996 et 1997 aux urgences pédiatriques de Tours également :
« Faut-il restructurer le service des urgences pédiatriques de Tours ? ». Il est intéressant de
pouvoir regarder l’évolution sur 20 ans.
Les questionnaires ont été réalisés sur des journées de 24 heures, sur sept jours différents de la
semaine, et ceci est une des forces importantes de l’étude. L’objectif était de pouvoir comparer
la journée et la nuit, et les jours de semaine et le week-end. Peu d’études ont été réalisées de
cette façon.
J’ai moi-même réalisé tous les entretiens de façon semi-dirigée, ce qui a permis d’avoir des
réponses fiables, à toutes les questions. Nous avons pu ainsi éviter les questions non remplies
par certains parents, par oubli, par incompréhension, ou par crainte d’être jugé. Cette méthode
était aussi utile pour les populations de bas niveau socio-économique ne sachant pas lire ou
écrire. Aussi, le fait de remplir les questionnaires moi-même lors d’un entretien oral, a comme
intérêt de laisser parler les gens, de voir leur réaction, de pouvoir interpréter ou reformuler avec
eux leurs pensées et propos. Je me suis présentée en tant qu’interne réalisant une thèse sur les
urgences pédiatriques, et pas comme médecin présent pour juger leur comportement.
50
Au total, presque la totalité des données ont pu être exploitées car 99% des questionnaires ont
été complets et donc analysés. Nous avons ainsi un échantillon de taille importante, avec 318
patients. Aussi, grâce à cette méthodologie avec entretien semi-dirigé, notre étude est
exhaustive : nous avons connaissance des perdus de vue car les questionnaires ont été réalisés
dès l’entrée aux urgences pour tous les patients.
b) Les limites de l’étude
Notre étude comporte plusieurs limites.
La constitution de l’échantillon représente un biais de sélection car l’étude est réalisée aux
urgences de Clocheville à Tours. Les patients qui consultent ne sont pas forcément
représentatifs de la population française et nous ne savons pas si nous pouvons extrapoler les
résultats. Cependant, cette étude réalisée à Clocheville a un intérêt local.
Aussi, l’étude a été réalisée sur la période d’hiver, période où existent les épidémies de
bronchiolite, gastro-entérite aigüe, et n’est pas donc pas forcément représentative des
consultations aux urgences sur l’année. Mais c’est à cette période de forte affluence que les
consultations non justifiées posent problème et encombrent les urgences.
Il existe enfin un biais de mesure lié à l’évaluation subjective des médecins qui ont examiné les
enfants et qui ont dû apprécier si le passage aux urgences était justifié. Cependant, cette
méthode d’évaluation subjective a été reprise à partir du questionnaire de l’étude réalisée par la
DREES en juin 2013. Aussi, chaque journée d’enquête, j’ai personnellement expliqué aux
médecins présents l’intérêt de l’étude et de leur évaluation, en s’appuyant sur les éléments
contextuels, leur examen clinique, les examens réalisés, le diagnostic final, et le devenir du
patient. J’étais présente pour des informations complémentaires tout au long de la journée.
51
C) Comparaison
a) Enquête de la DREES
La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) a réalisé
en juin 2013 une enquête nationale auprès de l’ensemble des structures hospitalières
d’urgences. Cette enquête décrit la diversité des organisations et des fonctionnements des
structures des urgences, les caractéristiques médicales des patients pris en charge. Elle recueille
des informations inédites sur la genèse du recours, des démarches préalables à la venue, des
caractéristiques médicales du patient.
La méthodologie est la même. Cependant l’étude de la DREES est exhaustive sur toute la
France, dans tous les services d’urgences, comprenant la médecine et la chirurgie.
Au niveau national, seulement un tiers des patients avaient entrepris des démarches avant de
venir aux urgences, contre 53% à Clocheville. Parmi ceux qui ont effectué des démarches, dans
la grande majorité des cas le conseil donné était aussi de se rendre aux urgences (2).
L’enquête DREES retrouvait une proportion moins importante de consultations justifiées.
L’appréciation de l’adéquation du recours aux urgences pour les patients de moins de 15 ans
estimait à seulement 32% le pourcentage de patients qui nécessitait une prise en charge en
urgence à l’hôpital selon le médecin. Cette différence peut être expliquée par le fait que l’étude
de la DREES a été réalisée dans tous les services d’urgences, en période estivale, en médecine
et en chirurgie, alors que notre étude est réalisée dans un service d’urgences pédiatriques, en
hiver, du côté médecine.
On retrouve par ailleurs plusieurs données comparables : 55% d’hommes, une activité diurne
de 72%, un taux d’hospitalisation de 20% pour l’ensemble des consultations.
52
b) Mémoire du Docteur Myriam Pépin-Donat
Nous pouvons comparer certains résultats à l’étude prospective menée entre 1996 et 1997 aux
urgences de Clocheville (10) : « Faut-il restructurer le service des urgences pédiatriques de
Tours ? » En 1996, 9996 entrées ont été enregistrées du côté médecine.
L’objectif de l’étude était de savoir si la structure d’accueil et l’organisation étaient bien
adaptées : documenter le type de pathologie rencontrée et le degré d’urgence, mieux cerner la
demande des parents qui venaient consulter à l’hôpital. Elle a été réalisée à deux périodes de
l’année, en automne et au printemps. Une partie du questionnaire était remplie directement par
les parents, et l’autre par un médecin.
Les pics de fréquentation horaire sont semblables puisqu’il y avait trois pics à 11 heures, 14
heures et 20 heures, et actuellement à 10 heures et 19 heures. La répartition des consultations
entre le jour et la nuit était similaire, avec une proportion de passages la nuit entre 20 heures et
8 heures de 28%.
Parmi les principaux motifs de consultation, on retrouvait également les affections respiratoires,
digestives. Le motif « fièvre » était beaucoup moins fréquent, 10% contre 25,5% dans notre
étude. Peut-être qu’avant les parents se donnaient un peu plus de temps. Avec les avancées
médicales, les parents pensent probablement qu’il est plus facile de trouver un diagnostic
rapidement ainsi qu’un traitement efficace pour une guérison immédiate.
Il y avait déjà une majorité de patients de moins de 3 ans qui consultaient, 55.39% en 1996 et
53% dans notre étude.
Pour les professions des parents, on notait déjà une proportion élevée d’ouvriers chez les pères
avec le même pourcentage de 36%. De même, on retrouvait le même pourcentage de mères
sans activité de 33%.
Il y avait plus d’enfants qui n’avaient pas de médecin traitant, 8.51% contre 2% actuellement.
Comment expliquer cette différence ? Peut-être que cela est lié à l’éducation en santé et aux
informations données sur un parcours médical adapté.
Pour la plupart des patients (68.05%), ils venaient déjà de leur propre initiative. Cependant,
parmi ceux qui étaient adressés, 24% arrivaient avec un courrier de médecin, contre 14% dans
notre étude. Ils avaient plus souvent déjà consulté un médecin pour le même motif dans les 48
dernières heures, 42.95% contre 33% actuellement.
53
Aussi, un résultat était très différent : parmi les raisons qui motivaient le recours aux urgences,
l’urgence ressentie était exprimée par seulement 38.53% des parents, contre 78% actuellement.
Ceci peut expliquer un nombre de passages plus important aux urgences.
Au total, 25.84% des patients avaient été hospitalisés. Le taux d’hospitalisation a diminué
puisque 19% des patients ont été hospitalisés dans notre étude.
La consultation était considérée justifiée du fait du diagnostic qui nécessitait la mise en route
d’un traitement ou une hospitalisation, et une consultation pour un nourrisson de moins de 3
mois. Avec ces critères, seulement 37.88% des consultations étaient considérées justifiées.
Cependant, l’évaluation reste subjective et l’étude ne mettait pas en évidence la conduite à tenir
en cas de consultation non justifiée.
c) Etude à l’étranger
Il n’y a pas qu’en France que les urgences ne sont pas toujours utilisées à bon escient.
Au Canada, on assiste à une augmentation importante de visites inappropriées aux urgences
pédiatriques (11)(33 % en 2008, 41 % en 2011).
Aux Etats-Unis aussi, les urgences continuent d’être un lieu de soins fréquemment utilisé pour
les enfants. Les cas non urgents contribuent à augmenter le temps d’attente, le temps de triage,
le temps pour le médecin, à augmenter la morbi-mortalité, à diminuer la qualité des soins.
Beaucoup de recherches ont porté sur le recours aux urgences de façon inappropriée dans la
population générale. La recherche au niveau de la population pédiatrique est moindre.
C’est pour cette raison que Katrina Kubicek a réalisé en 2012 une étude au centre hospitalier
pédiatrique de Los Angeles (12). L’étude se concentre sur l’exploration des raisons du recours
aux urgences et sur la création d’un profil descriptif des parents qui amènent leurs enfants aux
urgences pour des problèmes non urgents. Le recueil a été effectué sur 4 journées, 4 nuits et 4
week-ends. Sur cette période, 106 parents d’enfants qui avaient été triés semi urgents ou non
urgents, ont été invités à participer une enquête sur ordinateur afin de répondre à différentes
questions. La méthode est un peu différente de la nôtre car les parents remplissent eux-mêmes
les questionnaires. Cependant, on retrouve beaucoup de points communs avec notre étude. Ceci
est étonnant car le système de soins et de couverture sociale sont pourtant très différents.
La moitié des patients étaient âgés de deux ans ou moins. Le motif le plus fréquent était la
fièvre, puis les problèmes gastro intestinaux, les problèmes ORL et ophtalmologiques, les
éruptions cutanées. On retrouve la même répartition de motif d’entrée que dans notre étude.
54
De même, environ un tiers (31 %) avait vu un médecin pour le même problème dans la dernière
semaine. Presque tous (94 %) ont déclaré que leur enfant avait un médecin traitant. Au niveau
du degré d’urgence, 63 % des parents estimaient la situation «très» ou «extrêmement» urgente
et 11% l’estimaient «pas du tout » ou «un peu» urgente. Les principales raisons motivant le
recours aux urgences se répartissaient en deux grandes catégories : la commodité des urgences
et la confiance dans les médecins des urgences : « je pense que mon enfant recevra de meilleurs
soins ici, les médecins ici sont mieux, les urgences sont toujours ouvertes, je fais confiance aux
médecins ici ».
Le recours aux urgences est une question complexe, mais beaucoup de données sont similaires
à notre étude. Il y a un certain nombre de limites à cette étude. Les parents qui ont rempli les
questionnaires étaient seulement ceux dont les enfants avaient été triés non urgents.
L’échantillon est faible. On ne connaît pas la proportion de passages justifiés et non justifiés, et
les résultats ne peuvent pas être comparés à la population d’enfants qui avaient été triés urgents.
D) Hypothèses
Les caractéristiques des patients (âge et sexe) étaient comparables aux chiffres rencontrés dans
les autres études sur les urgences pédiatriques (3)(10). Plus de la moitié des consultations
concernait des enfants de moins de 2 ans. La proportion des nouveau-nés est non négligeable.
Pour ces consultations d’enfants jeunes, une inquiétude parentale excessive associée à un état
de grande vulnérabilité à cet âge peuvent expliquer en partie le recours aux urgences (13).
La proportion de patients de sexe masculin est légèrement plus importante, ce qui est retrouvé
dans d’autres études (2)(3).
Les patients semblent consulter pour la plupart dans le centre hospitalier le plus proche de chez
eux. Trois quarts des consultants habitaient à moins de 30 kilomètres des urgences de
Clocheville. Même si un autre hôpital était plus proche de chez eux, deux tiers des parents
préféraient venir à Clocheville car ils attachaient une importance au fait que ce soient des
urgences spécialisées en pédiatrie.
55
Ce n’est pas la population non suivie qui est responsable de l’afflux aux urgences pédiatriques.
Seulement 2% des patients ont déclaré ne pas avoir de suivi régulier par un médecin. Les autres
sont en majorité suivis par un médecin généraliste, puis par un pédiatre, puis à la PMI. Ceci est
lié au fait qu’en France, les enfants ont un statut particulier dans le système de soins : l’enfant
ou l’adolescent de moins de 16 ans est affranchi du parcours de soins. Le médecin généraliste
n’est pas la seule modalité de recours pour les soins primaires, le pédiatre peut en effet assurer
le rôle de médecin traitant (14).
La répartition des catégories socio-professionnelles des parents est identique aux données
nationales de l’INSEE (15), concernant la tranche d’âge de 20 à 50 ans, âge de la parentalité
(figure 5). Ceci est une donnée importante car cela signifie que la population consultant aux
urgences pédiatriques de Clocheville est comparable à la population française. Contrairement
à ce qu’on pourrait penser, le motif économique ne semble pas jouer un rôle dans le recours aux
urgences.
Les consultations du week-end représentent 32% des consultations. Ceci peut être expliqué par
la difficulté de trouver un cabinet médical ouvert. Cependant, les consultations ne sont pas plus
justifiées le week-end que la semaine (figure 21). Aussi, sur l’ensemble des jours d’enquête, les
consultations ont lieu majoritairement la journée, avec des fréquentations importantes à 10
heures et 19 heures, alors que les cabinets médicaux sont ouverts la semaine. Seulement 21%
des consultations se font la nuit, entre 20 heures et 8 heures du matin. Cette répartition des
consultations en fonction des heures se retrouve dans le cadre des urgences au niveau national
(2). Les horaires d’ouverture des cabinets médicaux n’influencent donc pas sur la venue aux
urgences.
La fièvre est le motif de consultation le plus fréquent, juste devant les affections respiratoires
et digestives. Pourquoi des consultations si fréquentes pour une fièvre ?
Une fièvre isolée paraît inquiéter les parents, ils expriment souvent la nécessité de « trouver un
diagnostic », et souhaitent une guérison rapide voire immédiate. L’angoisse les amène à
consulter aux urgences plutôt que de prendre un rendez-vous chez un médecin. Pour presque la
moitié des consultations, les symptômes avaient débuté il y a moins de 24 heures, et parfois
moins d’une heure. Nous sommes actuellement dans une société où tout doit aller vite, et il
semble difficile pour certains parents de se donner du temps avant de consulter. A l’inverse
pour presque la moitié des passages, les symptômes durent depuis plus de 2 jours : ces patients
ont souvent déjà consulté et viennent pour un deuxième avis, ou parce qu’il n’y pas
d’amélioration.
Aussi, la fièvre est une des seules données mesurables par les parents et peut être source
d’inquiétude quand le chiffre est anormal. En fait, les objets connectés en santé (tensiomètre,
lecteur de glycémie, cardiofréquencemètre…) se développent et envoient des données le plus
56
souvent sur un smartphone. Certains sont même intégrés au corps comme des patchs qui
analysent les signes vitaux. On peut penser que dans le futur, ces objets connectés en santé
amèneront les patients à consulter plus fréquemment pour des constantes inappropriées.
E) Ouvertures
Ce n’est donc pas seulement un manque de médecin ou un problème d’organisation des soins
qui serait à l’origine d’un nombre important de consultations aux urgences, mais aussi un
problème d’urgence ressentie de la part des parents ou des patients qui consultent. C’est
d’ailleurs la raison principale exprimée par les parents. Une étude réalisée aux urgences
pédiatriques du Centre Hospitalier de Meaux, en Seine et Marne (16), montrait aussi
l’importance de l’urgence ressentie : 64% des parents considéraient que le besoin de leur enfant
était vital ou très urgent. Au-delà de la France, dans d’autres pays comme les Etats-Unis, les
raisons du recours aux urgences sont comparables.
Cependant, malgré le nombre important de passages aux urgences, notre étude estime qu’un
pourcentage élevé de 60.4% de ces consultations est justifié. En fait, le nombre d’urgences
vitales est relativement faible par rapport à la demande générale non programmée de soins.
C’est sûrement faute d’avoir suffisamment appréhendé cette différence entre urgences vraies et
soins non programmés tout venant que, au fur et à mesure, l’afflux aux services d’urgences a
pris une dimension excessive. Même s’il ne s’agit pas souvent d’urgences vitales, le recours
aux urgences est quand même justifié dans certains cas, car une urgence vitale ne peut être
exclue tant que l’enfant n’a pas été examiné. Un enfant n’est pas un petit adulte et il nécessite
des soins spécifiques, d’autant plus si c’est un nourrisson, et qu’il ne peut pas s’exprimer. En
effet, tant que l’enfant ne parle pas, il est difficile de savoir ce qu’il ressent, de cibler son
problème ou sa douleur. Le recours à un pédiatre plutôt qu’un médecin traitant est parfois
nécessaire et n’est souvent possible que par l’intermédiaire du passage aux urgences
pédiatriques.
57
Certains parents effectuent la démarche d’appeler un médecin, le SAMU ou les pompiers, ou
de consulter leur médecin traitant ou un autre médecin avant de venir aux urgences. Mais
certains parents qui voient leur enfant malade ou différent de d’habitude préfèrent venir aux
urgences directement. Parmi eux, certains viennent surtout à cause de l’urgence ressentie et il
est difficile de leur en vouloir, mais d’autres considèrent que les urgences sont un lieu de
consultation, sans rendez-vous et ce sont ces situations qui posent problèmes, car dans ce cas le
recours n’est pas adapté. Je pense que les parents inquiets n’ont pas la même vision que les
médecins, ils n’ont pas la même connaissance et les mêmes réflexes, ce qui accentue leur besoin
de consulter rapidement. Dans certains cas, la situation peut nous paraître injustifiée dans un
premier temps, mais un parent inquiet et qui connaît bien son enfant a souvent raison, et il faut
savoir l’écouter et lui faire confiance. Dans d’autres cas, il s’agit parfois d’une simple
rhinopharyngite ou d’une fièvre ayant débuté il y a une ou deux heures, et cela est effectivement
totalement injustifié, mais il faudrait pouvoir l’expliquer aux parents.
Un médecin généraliste ou un pédiatre en cabinet peut aussi soigner ces enfants. Une grande
partie de la demande de soins urgents ou non programmés est prise en charge par la médecine
générale de ville (17). En 2004, on estimait à 35 millions le nombre de recours urgents ou non
programmés à la médecine générale de ville pendant que les services d’urgences des hôpitaux
enregistraient 14 millions de passages.
Finalement, le recours aux urgences pédiatriques est surtout lié à l’urgence ressentie, et la
commodité de ce lieu de soins, ouvert en permanence, sans rendez-vous. Peut-être s’agit-il d’un
problème d’éducation à la santé ? Au Canada aussi, certaines études proposent des initiatives
éducatives pour informer les parents sur les problèmes non urgents et les démarches de soins
adaptées (11).
Je pense qu’il pourrait être utile d’avoir des cours sur la santé, dès le collège ou le lycée. On
pourrait aussi penser à des campagnes publicitaires encourageant à appeler ou consulter un
médecin. Les médecins généralistes et pédiatres participent déjà à l’éducation de leurs patients,
mais est-ce suffisant ou y aurait-il besoin de consultations dédiées afin de renforcer l’éducation
et de donner à nouveau des conseils ?
Aussi, le bénéfice de l’infirmière d’accueil et d’orientation est indiscutable. Il pourrait être
potentialisé par la présence d’un médecin dédié à l’accueil, qui aiderait à la priorisation des
urgences et à la réorientation. Y aurait-il une nécessité de présence d’un médecin d’accueil et
d’orientation à l’accueil des urgences ? Ceci se fait déjà dans certains services d’urgences. Il
pourrait être utile d’effectuer une étude comparative entre des services d’urgences avec ou sans
médecin d’accueil et d’orientation.
58
D’autres stratégies peuvent être évoquées. En effet, l’afflux de patients, sans cesse croissant,
dans les services d’urgence, a amené le Docteur Jean-Yves Grall, Directeur général de l’Agence
Régionale de Santé du Nord pas de Calais, à réfléchir sur la prise en charge territoriale des
urgences (18). Ce rapport établit des propositions permettant d’adapter la stratégie de prise en
charge de l’urgence. Il s’agit de répondre à la demande de soins non programmés et aux
urgences dans un cadre territorial, dans un souci de qualité, de sécurité et d’efficience du
système.
Il pourrait être distingué trois types de structures, pour adresser de façon optimale les patients
selon leur état : des services d’urgence, des antennes d’urgence, et des centres de soins non
programmés.
Les services d’urgence disposeraient d’un plateau technique adéquat et de spécialistes pour la
prise en charge des urgences communes.
Les antennes de service d’urgence, dont l’ouverture serait de principe permanente, auraient
vocation à prendre en charge certaines urgences, en fonction de leur plateau technique et de
leur ressource médicale spécialisée.
Les centres de soins non programmés ou centres de soins immédiats seraient représentés par
des maisons de santé, des établissements de santé privés ou publics. Selon les cas, certains
services d’urgence à faible activité pourraient évoluer et être transformés centre de soins non
programmés. Ces unités fonctionnelles auraient un intérêt de proximité et de filière courte,
notamment pour la petite traumatologie.
On pourrait aussi proposer une participation plus large des généralistes au sein des plateformes
de régulation médicale et notamment en journée. Et pourquoi ne pas faire participer les
pédiatres ?
Pour améliorer la prise en charge des patients, il convient de permettre à ceux relevant d’une
simple consultation non programmée de trouver une réponse extra hospitalière adaptée à leur
situation.
Il faudrait élargir par exemple les plages d’ouverture des maisons médicales dites « de garde »,
et proposer une ouverture diurne en jours ouvrables. Cette disposition permettrait à l’infirmière
d’accueil et d’orientation d’orienter vers un médecin généraliste immédiatement, puisque la
majeure partie des recours aux services d’urgences se situe en journée.
Aussi, afin d’inciter les médecins libéraux à admettre sur leur planning des patients non
programmés, une majoration des actes par une lettre clé spécifique « acte non programmé »
pourrait être instaurée, par analogie à ce qui existe déjà pour les visites. Avant de généraliser
une telle mesure, il serait nécessaire de mettre en place une étude d’évaluation.
59
BIBLIOGRAPHIE
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sante.gouv.fr/IMG/pdf/2015-07-06_Rapport-Territorialisation_des_Urgences.pdf. 2015.
61
ANNEXES
A) Annexe 1 : questionnaire
Questionnaire pour la thèse d’Anaïs
1) Arrivée aux urgences : date _________________ heure ___________
2) Sexe : Féminin Masculin
3) Date de naissance : ____________________
4) Commune où vous habitez : ___________________________________
5) Motif de consultation :
_________________________________________________________
6) Courrier de médecin ? OUI NON
7) Profession des parents :
Père : ________________________________
Mère : ________________________________
8) Depuis combien de temps votre enfant est malade :
< 24 heures / 24 à 48 heures / > 48 heures
Etiquette
Patient
62
9) Parcours dans les 48 heures précédant le passage aux urgences :
médecin traitant
autre médecin SAMU 15 pompiers 18
appel
consultation
conseil donné
simple conseil
consulter médecin aujourd'hui
aller aux urgences aujourd'hui
attendre le lendemain pour consulter
appeler le 15 ou le 18
10) Qui a conseillé de venir aux urgences ?
Patient (parent, accompagnant) / médecin traitant / autre médecin / 15 - 18
11) Pour quelles raisons êtes- vous venus aux urgences ?
□ conseil d’un médecin
□ amené par le SAMU
□ je pense que le motif est urgent /grave
□ le médecin traitant ou pédiatre est absent/ ne peut pas le prendre tout de
suite
□ je n’ai trouvé aucun autre médecin disponible
□ à cette heure, il n’y a plus de médecin en cabinet
□ car c’est le weekend ou jour férié
□ c’est plus rapide de venir aux urgences
□ pour avoir des examens complémentaires
□ pour des raisons d’argent
□ parce que ce sont des urgences spécialisées en pédiatrie
□ pour un deuxième avis
□ j’ai consulté mais cela ne va pas mieux
□ autre : _____________________________________________
63
12) Qui suit l’enfant habituellement ?
médecin généraliste / pédiatre / PMI / pas de suivi
PARTIE MEDICALE
13) Aux urgences il y a eu :
biologie / imagerie / traitement IV / O2 / aérosol / ponction lombaire / ECG
14) Diagnostic retenu : __________________________________
15) Devenir : retour à domicile ou hospitalisation
16) Appréciation par le médecin : le patient nécessitait-il une prise en charge aux
urgences ?
OUI NON
si non, quelle aurait été la prise en charge idéale :
□ consulter un médecin en cabinet le jour même
□ consulter un médecin en cabinet le lendemain
□ attendre avant de consulter
17) CCMU : ___
64
B) Annexe 2 : classification des catégories socio-professionnelles
PCS 2003 Liste des catégories socio-professionnelles
Code Libellé
1 Agriculteurs exploitants
2 Artisans, commerçants et chefs d'entreprise
3 Cadres et professions intellectuelles supérieures
4 Professions Intermédiaires
5 Employés
6 Ouvriers
7 Retraités
8 Autres personnes sans activité professionnelle
C) Annexe 3 : CCMU
La classification CCMU subdivise les patients en 5 classes selon l’appréciation subjective de
l’état clinique initial. Les deux premières incluent les malades dont l’état clinique est jugé
stable, la classe 3 groupe les patients dont le pronostic vital n’est pas jugé engagé, les classes
4 et 5 comprennent les malades dont le pronostic vital est jugé engagé.
Classe 1 : Etat lésionnel ou pronostic vital jugé stable et abstention d’acte complémentaire
diagnostique ou thérapeutique aux urgences.
Classe 2 : Etat lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d’acte
complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences.
Classe 3 : Etat lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé susceptible de s’aggraver dans
l’immédiat, il n’engage pas le pronostic vital et la décision d’acte diagnostique ou
thérapeutique aux urgences.
Classe 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital et dont la prise en charge ne
nécessite pas de manœuvres de réanimation aux urgences.
Classe 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital et dont la prise en charge
comporte la pratique de manœuvres de réanimation.
Académie d’Orléans – Tours
Université François-Rabelais
Faculté de Médecine de TOURS
HAHUSSEAU Anaïs
64 pages – 4 tableaux – 32 figures – 3 annexes
Résumé :
Introduction : En France, on assiste à une affluence croissante dans les services d’urgences.
Aux urgences pédiatriques de Clocheville à Tours, on constate une augmentation des passages de plus de 50% en
20 ans. Il est donc légitime de se demander si les passages sont justifiés.
Méthodes: Nous avons réalisé une étude prospective à l’aide de questionnaires par entretien semi-dirigé auprès
des parents. Les patients inclus étaient ceux du secteur médecine, sur 7 journées, entre le 27 novembre 2014 et le
22 février 2015.
Résultats : 318 questionnaires ont été analysés, soit 99% de l’échantillon. La motivation principale était l’urgence
ressentie, exprimée par 78% des parents. Au total, 52% des consultations ont été estimées justifiées. Elles l’étaient
d’autant plus que les patients étaient adressés par un médecin, le SAMU ou les pompiers. Cependant, parmi les
35% des patients dont les consultations étaient non justifiées, et qui auraient pu aller voir un médecin en cabinet
le jour même, la moitié étaient venus car ils n’avaient pas trouvé de médecin disponible. Cela augmente le
pourcentage de consultations justifiées à 60,4%.
Discussion : Ce n’est donc pas seulement un problème d’organisation des soins qui serait à l’origine d’un nombre
important de consultations aux urgences, mais aussi un problème d’urgence ressentie. Certaines stratégies
pourraient être expérimentées : des consultations dédiées à l’éducation, la présence d’un médecin d’accueil et
d’orientation aux urgences, la création de centres de soins non programmés et une ouverture diurne des maisons
médicales de garde.
Mots clés :
- Urgences pédiatriques
- Médecin généraliste
- Etude prospective
- Urgence ressentie
Jury :
Président de Jury : Monsieur le Professeur LABARTHE François
Membres du jury : Monsieur le Professeur CHANTEPIE Alain
Monsieur le Professeur BUCHLER Matthias
Monsieur le Docteur MAROT Yves
Monsieur le Docteur DUPLAT Jean-Claude
Date de la soutenance : 06 novembre 2015