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L'hypersensibilité au gluten est-elle
une maladie cœliaque a minima ?
P. Tounian
Nutrition et Gastroentérologie Pédiatriques
Hôpital Trousseau, Paris
INSERM 872 Nutriomique, Université Paris 6
Institute of Cardiometabolism and Nutrition (ICAN)
http://nutritiongastro-trousseau.aphp.fr
Les pathologies liées au gluten
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Définition de l’hypersensibilité au gluten
• Entité clinique se définissant par l’induction de symptômes
cliniques, digestifs ou extra-digestifs, lors de l’ingestion de
gluten et leur disparition lors de l’exclusion du gluten.
• Après avoir exclu les diagnostics de :
maladie cœliaque
allergie au blé
• Aucun marqueur biologique ou histologique disponible.
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Husby et al., JPGN 20124
En résumé
• Diagnostic SANS biopsies
IgA anti-transglutaminase > 10 x Nle
IgA anti-endomysium positives
Groupe HLA DQ2 ou DQ8
• Diagnostic AVEC biopsies
dans tous les autres cas
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Les différents stades histologiques de la maladie
cœliaque
(Classification de Marsh)
Les différents types d’allergie au blé
Réaction
Immédiate(< 4 h après ingestion)
Réaction
retardée
Urticaire
Œdème de Quincke
Asthme
Rhinite
Choc anaphylactique
Syndrome oral
Vomissements aigüs
Eczéma
Enteropathie allergique
SEIPA
Oesophagite à éosinophiles
Gastro-enterite à éosinophiles
Formes IgE
médiées
Formes non IgE médiéesÀ médiation
cellullaire
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Comment confirmer le diagnostic d'allergie au
blé ?
Allergies IgE médiées Allergies non IgE médiées
IgE spécifiques
Prick tests
TPO dans les cas douteux
IgE spécifiques inutiles
Tests cutanés (prick et patch) inutiles
TPO uniquement
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L'hypersensibilité au gluten est une pathologie
fréquente
Etude Pays Population cible Prévalence HSG
Sapona et al., BMC
Med 2012USA 5896 patients adultes 6%
Volta et al., BMC
Med 2014Italie 12255 patients adultes 3,2%
Tanpowpong et al.,
Arch Dis Child 2012NZ 916 enfants population générale 5%
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Atteignant également quelques stars
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Une symptomatologie très variée
Digestive
Volta et al., BMC Med 2014
Francavilla et al., J Pediatr 201411
Une symptomatologie très variée
Extra-digestive
12Volta et al., BMC Med 2014
Francavilla et al., J Pediatr 2014
A quoi pourrait être due l’hypersensibilité au gluten ?
Hypersensibilité au gluten
Toxicité du blé Allergie au blé atypiqueMaladie coeliaque a minima
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A quoi pourrait être due l’hypersensibilité au gluten ?
Hypersensibilité au gluten
Toxicité du blé Allergie au blé atypiqueMaladie coeliaque a minima
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Il n’y a pas que du gluten dans le blé
Blé
Protéines
Gluten
ATIs
Carbohydrates
FODMAPs
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Les FODMAPs
Fermentable Oligosaccharides, Disacharides, Monosaccharides,
and Polyols
• Fermentation colique ballonnements, troubles digestifs
• Présents dans les céréales
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FODMAPS dans les aliments
FODMAPs Fructose Lactose Oligosaccharides Polyols
Aliments
riches en
FODMAPs
Pomme, poire,
pêche, mangue
Miel
Jus de fruit
Lait
Fromages fondus,
Ricotta
Artichauts, asperges,
choux, ail, oignons
Blé et orge, lentilles,
haricots
Pomme, abricot,
litchi, pastèque
Avocat
Sorbitol
Aliments
pauvres en
FODMAPs
Banane, agrumes,
raisin, fraises
Lait sans lactose
Yaourts
Camembert, brie
Carottes, céleri,
haricots verts
Banane, raisin,
agrumes, kiwi
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Gluten ou FODMAPs ?
37 adultes avec TFI
améliorés par régime sans
gluten (donc avec hypersensibilité au
gluten alléguée) et sans maladie
coeliaque
Etude randomisée en double
aveugle
Cross over avec challenge
d’une semaine dans chaque
cas
Biesiekierski et al., Gastroenterology 201318
Gluten ou FODMAPs ?
Biesiekierski et al., Gastroenterology 2013
Guérison des symptômes sous
régime sans FODMAPs
Pas de différence entre les 3
groupes pour la récidive des
symptômes lors des challenges
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Que sont les Amylase/Trypsin Inhibitors ?
Blé
Protéines
Gluten
ATIs
Carbohydrates
FODMAPs
Protéines permettant de lutter
contre les parasites du blé et ayant
un rôle dans le développement de
la graine.
On consomme environ 0,5 à 1 g/j
d’ATIs.
Les ATIs sont des activateurs de
cellules du système immunitaire
inné.
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Le rôle des ATIs dans l’HSG est encore spéculatif
Fasano et al., Gastroenterology 201521
A quoi pourrait être due l’hypersensibilité au gluten ?
Hypersensibilité au gluten
Toxicité du blé Allergie au blé atypiqueMaladie coeliaque a minima
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Une forme particulière d’allergie au blé ?
Comparaison HSG vs MC vs SII
Caroccio et al., Am J Gastroenterol 201223
Une forme particulière d’allergie au blé ?
Comparaison HSG vs MC vs SII
Caroccio et al., Am J Gastroenterol 201224
A quoi pourrait être due l’hypersensibilité au gluten ?
Hypersensibilité au gluten
Toxicité du blé Allergie au blé atypiqueMaladie coeliaque a minima
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Une maladie cœliaque a minima ?
Comparaison HSG vs MC vs SII
Caroccio et al., Am J Gastroenterol 201226
Une maladie cœliaque a minima ?Comparaison HSG vs MC vs SII
Caroccio et al., Am J Gastroenterol 201227
Une maladie cœliaque a minima ?
Des lésions histologiques proches de celles de la maladie cœliaque
Sapone et al., Int Arch Allergy Immunol 2010
Une expression de CD3 au niveau de la
muqueuse intestinale proche de celle
observée chez les cœliaques.
Témoins HSG MC
1/3 des patients HSG
ont des anomalies
histologiques Marsh 1
( de la lymphocytose
intra-épithéliale).
Volta et al., BMC Med 2014
69 % 31 %n=302
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Une maladie cœliaque a minima ?
Evolution histologique dépendant du gluten
• 32 adultes et 39 enfants avec HSG
Sérologie (AAE et AAG) négative
HLA DQ2/DQ8
Ac anti-endomysium ⊕ sur les biopsies intestinales
• 4 (6%) développent au cours du temps une atrophie
villositaire résolutive sous régime sans gluten
Caroccio et al., Eur J Gastroenterol 201129
Une maladie cœliaque a minima ?
Et aussi chez l’enfant
Francavilla et al., J Pediatr 2014
10/15 7/15
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Mais il est probable que l’effet placebo/nocebo soit la
bonne explication dans la majorité des cas
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HSG = effet placebo/nocebo le plus souvent
SII se prétendant
HSG
(n=920)
Régime normal avec
30 g/j de blé
pdt 4 semaines
Capsule de blé
Placebo
Régime sans blé, lait,
œuf, tomate, chocolat
Cross-over
Challenge 2 sem.
Wash out 1 sem.
Caroccio et al., Am J Gastroenterol 2012
Seulement 276
HSG confirmés
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Conclusion
?
? ?
L’HSG est une entité clinique dont
l'origine exacte est imparfaitement
élucidée, mais il s'agit souvent d'un
simple intestin irritable.
Il est possible que certaines HSG soient
des maladies cœliaques a minima ou des
formes atypiques d'allergie au blé.
Mais il faut éviter les régimes sans gluten
inutiles en raison de leur caractère
désocialisant et onéreux.
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