FACULTAD DE FARMACIA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

TRABAJO FIN DE GRADO

TÍTULO: USO DE LA MEDICINA NUCLEAR

EN INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA.

Autor:MartaBarretoBetancort

Tutor:IgnacioRodríguezRamírezdeArellano

Convocatoria:Febrero2019

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ÍNDICE.RESUMEN------------------------------------------------------------------------------------------------2

ABSTRACT-----------------------------------------------------------------------------------------------2

1. INTRODUCCION-----------------------------------------------------------------------------------2

2. OBJETIVOS------------------------------------------------------------------------------------------4

3. METODOLOGÍA-----------------------------------------------------------------------------------4

4. RESULTADO Y DISCUSIÓN -------------------------------------------------------------------4

4.1CÁNCERDECÉRVIX---------------------------------------------------------------------------4

4.2 AMILOIDOSIS CARDÍACA---------------------------------------------------------------6

4.3ALZHEIMER------------------------------------------------------------------------------------7

4.5 TIROIDES----------------------------------------------------------------------------------------9

4.6LINFOMA-------------------------------------------------------------------------------------10

4.7GAMMAGRAFÍARENAL---------------------------------------------------------------------11

5.CONCLUSIÓN----------------------------------------------------------------------------------------13

5.BIBLIOGRAFÍA-------------------------------------------------------------------------------------14

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RESUMEN.

En los últimos años el uso de la imagen se ha convertido en una herramientaindispensable en la investigación biomédica; es por ello por lo que cada vez haymásequiposymejorasparapermitirunservicioadecuadoalpaciente.Elusodelamedicinanuclearcomenzóenlosaños40ydesdeentoncessehaidousandocadavezconmayorfrecuencia para el diagnóstico, terapéutica e investigación médica; esta especialidadmédicahaidoevolucionandograciasaprofesionalesdedistintasdisciplinastalescomofísicos,químicos,ingenierosymédicos.

En la actualidad hay unas 150 Unidades de Medicina Nuclear que aproximadamenterealizan anualmente 700.000 procedimientos diagnósticos y 30.000 aplicacionesterapéuticas. Entre los procedimientos diagnósticos, 60.000 corresponden a estudiosPET.(1)Elobjetivodelpresentetrabajoconsisteenmostrarmedianteunarevisiónbibliográficalosavancesdelamedicinanuclearenlainvestigaciónbiomédica.ABSTRACT.Inrecentyearstheuseof imageshasbecomeanessential tool inbiomedicalresearch,andthisiswhymoreandmoreteamsformandimprovementsareworkedon,toallowthedeliveryofanadequateservicetopatients.NuclearMedicinewasfirstusedduringthe40’sandsincethen,ithasbeenusedinincreasingnumbersfordiagnosticpurposesas well as therapeutic and medical investigations. This medical specialty has beenevolvingfromwhatitusedtobe,towhatit’snow,thankstoprofessionalsfromdifferentareas and industries such as physical, chemists, engineers and doctors.Nowadays, there aremore than 150 Units of NuclearMedicine that annually take onboard 700.00 diagnosis procedures and 30.000 therapeutical applications. Among theabovediagnosisprocedures,60.000belongtoPETstudies.

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1. INTRODUCCIÓN

1.1DefiniciónLamedicina nuclear se define como la rama de lamedicina que emplea los isótoposradiactivos, las radiaciones nucleares, las variaciones electromagnéticas de loscomponentes del núcleo y técnicas biofísicas afines para la prevención, diagnóstico,terapéuticaeinvestigaciónmédica.(2)1.2SPECTyPET.LatomografíausadaparaestudiarlaanatomíaeslaTC(TomografíaComputerizada)ylaRM (Resonancia Magnética) los aspectos bioquímicos y moleculares que vamos aanalizaracontinuaciónsonllevadosacaboconlaSPECT(TomografíaComputerizadadeEmisiónMonofotónica)yPET(TomografíaporEmisióndePositrones).Las imágenes gammagráficasplanas limitan la eficaciade losdiagnósticosdebidoa lasuperposición de órganos y estructuras que produce reducción en su contraste ycalidad.Esporestopor loque lamedicinaha idoavanzandohastadar lugaraSPECT(Tomografíacomputerizadadeemisiónmonofotónica)yPET(Tomografíaporemisióndepositrones).Enel casodeSPECTsebasaen ladetecciónde fotones la cualmide ladesintegracióngamma de un radionucléido dentro del cuerpo. Para ello se ha de administrarpreviamente al paciente una fuente de radiación gamma (un isótopo radiactivoendovenoso)Enestecasoeselisótopoelqueproducedirectamenteelrayogamma.LaSPECTtienelaventajadesermássimple.LaPETusaunradiotrazador(elmásutilizadoeselflurodesoxiglucosa-18F,FDG)queesuncompuestoderivadodeunazúcarsimpleyunapequeñacantidaddeflúorradiactivo.LaFDGunavez inyectadaporvía intravenosada lugar apositrones, estos reaccionancon los electrones de alrededor y acaban produciendo fotones de aniquilación quepueden ser detectados con cámaras o escáneres PET. Estas cámaras son capaces decrearimágenestridimensionalesdeladistribucióndelaFDGenunáreaespecíficacomopuedeseruntumoroundeterminadoórgano.(3)LasáreasdondeseacumulaunagrancantidaddeFDGindicanqueallíocurreunaltoniveldeactividadquímicaometabólica,quesevediferenciadoenelescáner,asílosmédicospuedendetectaranormalidadenelfuncionamientodeórganosytejidos.Una hora después de la administración intravenosa del radiotrazador (en este caso,FDG),seencuentraconaltaactividaddeFDGenelmiocardio,cerebro,y,debidoalarutadeexcreciónquesigue,eneltractourinario.Enotroslugares,sinembargo,laactividaddelmarcadoresbajapor loquepermiteunademostraciónsensiblede laacumulacióndelradiotrazadorenneoplasiasmalignas.(4)1.3RadiotrazadoresUnradiofármacoesuncompuestoradiactivoutilizadoparaeldiagnósticoytratamientode enfermedades. Estos radiotrazadores son aplicados en cantidades de rango

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micromolar con el fin de caracterizar, sin interferir, los procesos fisiológicos ofisiopatológicosanivelmolecular.(5)En funcióndel radiofármacoempleado, seobtiene informacióndediferentesprocesosbiológicos como el metabolismo de la glucosa, la proliferación celular, la actividadenzimática, la tasa de consumo de oxígeno, el flujo sanguíneo o la transmisión deseñales,entrootros.

1. OBJETIVOS Elobjetivodeestetrabajoeshacerunarevisiónbibliográficasobreelusoylasventajasdelamedicinanuclearenlainvestigaciónbiomédica.

2. METODOLOGÍA Seharealizadounarevisiónbibliográficadescriptivaparaellosehanusadolaspalabrasclave: Medicina nuclear, radiotrazadores, cáncer de cérvix, tiroides, alzheimeramiloidosis cardiaca y linfoma en los buscadores de internet tales como PubMed(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/),Scielo(http://www.scielo.org/php/index.php?lang=en) , google académico(https://scholar.google.es)obteniendoasíartículoscientíficosapartirde loscualesseanalizólainformaciónnecesaria.

3. RESULTADO Y DISCUSIÓN

3.1.USO DE LA MEDICINA NUCLEAR EN EL CÁNCER DE CÉRVIX.

El cáncer de cérvix es uno de losmás prevalentes enmujeres (6). El cérvix o cuellouterinoestásituadoenlapartemásbajadelútero.Estecáncerescausadoporunvirusllamadovirusdelpapilomahumano(VPH)elcualsetransmiteporvíasexual.(6)LaTomografíaporemisióndepositrones(PET)esunatécnicacuantitativa,que,conunavariedaddetrazadoresesusadaparadetectarcambiosbiológicosencélulastumorales,así comomonitorizar elmetabolismodel tumor, volumenhipóxico y perfusión de lostejidos.(7)El80-90%delostumoresmalignosdecérvixsonescamosos.Lostumorescervicalesdeestirpenoescamosa(adenocarcinomas)tienenmayorriesgodeextenderseporvíasanguínea.Losfactorespronósticosmásimportantessoneltamañotumoralyla

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presenciaonodeafectaciónganglionar.EstostumoresalserescamososyadenocarcinomasacumulanconavidezlaFDGloquepermitesuevaluaciónconPET.(8)LascámarashíbridasPET-TACpermitenunaprecisaresoluciónespacial.LaPETobtienecifrasdesensibilidaddel75-100%ydeespecificidaddel92-100%.Estatécnicanosolopermitedetectardistintostiposdecáncer,sinoquetambiénhabilitaa los médicos para el seguimiento del tratamiento oncológico mediante esta técnica.Dependiendodel estadoenelque se encuentrehabráque tratarlo conquimioterapia,radioterapia o con intervenciones quirúrgicas. Una vez que el cáncer se vuelvemetastásico es incurable, aunque, la cirugía puede ayudar si se detecta pronto. Larecurrencia detectada por técnicas como la imagen de resonanciamagnética (MRI) /Tomografía computerizada (TC) tiene limitaciones, las técnicas de imagen anatómicastienendificultades en la detecciónde tejido tumoral residual debido a su incapacidadpara distinguirlo con exactitud de los cambios producidos por los tratamientosaplicados, sobre todo tras la irradiación. También pueden dar resultados negativos oequívocoscuandoexisteunarecidiva tumoral. Enestassituaciones, la tomografíaporemisióndepositrones(PET)puedeidentificarlaactividadmetabólicadelostumores.Esta técnica es ampliamente usada para la detección de recurrencia y esmuchomássensible.Tambiénsehademostradosuusoenlaetapapreoperatoria,evaluacióndelarespuesta a un tratamiento y evaluación de la sospecha de recurrencia. Se hizo unestudioenelquemujeresconcáncerdecérvixselessometealapruebadeunhíbridodePET/CTescáner.Losdatosobtenidosporestastécnicasdeimagenerancomparadoscon las verdaderas lesiones obtenidas por histopatología o en seguimiento clínico yfueronclasificadascomoverdaderopositivo,verdaderonegativo, falsopositivoy falsonegativo.SeconcluyóquePET/CTteniaunasensibilidadde97.5%yunaespecificidaddel63.6%.SevioquelospacientesdiagnosticadosconCTy/oMRIteníanunasimágenesdiagnosticasdebajacalidadcuandoelpacientehabíasido tratadoconun tratamientocurativo/paliativo.MientrasquePET/CTproveeunamejorimagen.(9)Laimportanciade esta técnica radica en la detección de la afectación de los ganglios linfáticosregionalesymetástasisadistancia.(10)CabedestacarlautilidaddePETparamejorarlaplanificaciónradioterápica.Estosehademostradoenunaseriedeestudios.(9)

• Respuesta al tratamiento ElPETresultadeutilidadenaquellaspacientesen lasqueel tratamientoharesultadoeficaz,sobretodoenestadiosavanzadosenlosquesecombinanradioyquimioterapia.Elproblemadelaradioradicaenqueprovocareaccionesinflamatoriasquedanlugarafalsospositivos,porelcontrario,estonoocurreen laquimioterapia.Laquimioterapiapuedeservaloradadespuésdedosotresdías,y,ademáspermitevalorarsuefectividaddeformamásrápida.EstosecorroboraunestudioenelquesepruebasielPETusando(FDG)antesydespuésderadioterapiaayudaríaalcontroldelcáncerdecérvix,elcualsedemuestraqueesunaherramientasensibleparadetectarcáncerdecérvixdespuésdelaradiación.(11)

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3.2USODELAMEDICINANUCLEARENAMILOIDOSISCARDÍACA.La amiloidosis cardíaca es un trastorno provocado por depósitos de una proteínaanormal(amiloide)eneltejidocardíaco.Estosdepósitosdificultaneltrabajoapropiadodelcorazón.(12)Lasfibrasdeamiloidesoninsolublesyresistentesalaproteolísis.Haydistintos tipos de amiloidosis los dos principales son: Amiloidosis cardiaca de cadenaligera(AL)yamiloidosisportranstiretinanomutada(ATTR).Laamiloidosiscardiacasereconocecomounacausacomúndecardiomiopatíarestrictivaeinsuficienciacardíaca.Enelsubtipo(AL)lospacientestienenunaalteracióndebase,estaalteraciónseoriginaen la médula ósea que produce en las células plasmáticas monoclonales proteínasfibrilaresqueestáncompuestasdecadenasligerasdeinmunoglobulinas.Estascadenasligerasmalformadasenexcesonosepuedeneliminar,porloqueseacumulancausandolaamiloidosis.Noesunaenfermedadhereditaria.LaTTResunaproteínaplasmáticatetramérica,queseencargadetransportartiroxinayla proteína ligada al retinol. La TTR tiene predisposición a disgregarse en dímeros ymonómeros,capacesdeensamblarseenfibrasydepositarse.Lasmutacionespuntualeso el efecto de la edad pueden incrementar esta predisposición, dando lugar a las dosformasclínicasdelaATTR:laformahereditaria(ATTRm)ylaformanatural(ATTRwt).Actualmente se conocenmás de 120mutaciones que pueden causarATTRm, estas setransmitendemaneraautosómicadominante.(13)En estos casos es importante no solo conocer la enfermedad, sino también poderdiferenciarentrelossubtipos,puestoqueelpronósticoytratamientovaríanenfuncióndel tipo de amiloidosis que sea. Actualmente el estándar de oro es la biopsiaendomiocárdica con inmunotinción, también se usan técnicas como laelectrocardiografía, ecocardiografía e imagen de resonancia magnética. Sin embargo,ninguna de estas técnicas es capaz de diferenciar con eficacia los distintos tipos deamiloidosis.Los derivados de 99mTc-fosfato se desarrollaron originalmente para la obtención deimágenesóseas,perotambiénseobservóqueseacumulabanenáreasdecuraciónenelcontextodeun infartoagudodemiocardio.Sedescubrióqueestosradiotrazadoresseacumulanenelmiocardiodepacientesquesufrenamiloidosiscardíaca.Esta técnica es llevada a cabo por la administración intravenosa de 99mTC-DPD yobteniendo las imágenes a través de SPECT. En estudios recientes se ha visto que99mTc-DPDtieneunasensibilidadmuyaltaparaladeteccióndeATTRInclusoenlafasesubclínicaotemprana.Laespecificidad,sinembargo,esalgomáscontrovertida.(14)Estudios recienteshanvistoqueel radiotrazador99mTc-PYPobtuvouna sensibilidaddel84,6%yunaespecificidaddel94,5%paradistinguir laamiloidosis cardíacade lascausasnoamiloidesde la insuficiencia cardíaca.(15)Enesteestudio semanifestóunadiferenciasignificativaenlatasadeacumulacióndePYPenelmiocardioentreelgrupodeamiloidosiscardíacayelotrogrupo(losquenoteníanamiloidosiscardíaca).Porlotanto, la evaluación cuantitativa del grado de acumulación de 99mTc-PYP en elmiocardioutilizandolatasadeacumulacióndePYPpuedeserútilparaeldiagnósticodelaamiloidosiscardíaca.

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Enotroestudiosevioquelasimágenescardiacascon99mTc-PYPpuedendiferenciarlaATTRde laamiloidosiscardiacaAL.Esteestudioes importantepuestoquemuestra laefectividaddeSPECTcomotécnicanoinvasivaparaladiferenciacióndelossubtiposdeamiloidosis.Esteestudioconcluyóqueestatécnicatieneun97%desensibilidady100%de especificidad en la diferenciación del subtipo ATTR del AL. Es por esto que elradiotrazadornosoloidentificaATTR,sinoquelopuedediferenciardeALconunaltoniveldecerteza.(16)3.3USODELAMEDICINANUCLEARENLAENFERMEDADDEALZHEIMER.La enfermedad de Alzheimer (EA) es una enfermedad neurodegenerativa que secaracterizaporundeteriorocognitivoprogresivoypérdidadememoria,siendolacausamás común de demencia. Los hallazgos anatomopatológicos de la enfermedad deAlzheimer son los depósitos de Aβ amiloide y proteína Tau, que producen disfunciónsinápticaymuerteneuronal.(17)LaenfermedaddeAlzheimereslaprincipalcausadedemencia,presentandoun50-70%deloscasos.Elnúmerodepacientesconestaenfermedadestácreciendoparalelamentealaedadmediadelapoblación,siendoesteunodelosprincipalesproblemasdesaludentodoslospaísesdesarrollados.(18)Debidoaquelascélulascerebralesafectadasporlademenciasonmenosactivas,éstasconsumen o metabolizan menos glucosa que las células normales y aparecerán conmenosintensidadenlosescánerquelasnosafectadas.(19)Se han realizado estudios en los cuales usan la medicina nuclear como técnicadiagnósticaen laenfermedaddeAlzheimeryotrasdemencias.Enel siguienteestudiorealizadoporlafacultaddeMedicinadelaUniversidadComplutensedeMadrid“AnalisislongitudinaldelaperfusióncerebralmedianteSPECTenlademenciaenestadoleve-moderado”(20) UsaelSPECT fijándoseenel flujocerebral.LaSPECTcerebralsebasaenhacerrotarunagammacámaraconvencionalentornoalacabezadelsujeto,ellopermite obtener cortes tomográficos a nivel de corteza cerebral, ganglio basales ycerebelo, que muestran la actividad metabólica y reflejan indirectamente el flujosanguíneoendichasestructuras.Estas imágenes se obtienen gracias a los radiofármacos que son inyectados y queatraviesanlabarrerahematoencefálicaysondepositadosenlasustanciagrisdemodoproporcional al grado de perfusión sanguínea local. Se podrá analizar el grado deperfusióncon laayudadelordenador.Enestecasocomo loquesepretendeesqueelradiofármaco atraviese la barrera hematoencefálica, se usan radiofármacos lipofílicosque son capaces de distribuirse proporcionalmente al flujo sanguíneo cerebral ymantenerseeltiemposuficienteparaproducirunaimagenadecuada.En el caso de las imágenes obtenidas por SPECT el compuesto radioactivo que seadministrapermaneceensangreenlugardeserabsorbidoporlascélulas.Seemplean

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moléculas biológicamente activas marcadas con un radioisótopo, que tras seradministradassoncapacesdeatravesarlabarrerahematoencefálicadistribuyéndoseenlas estructuras del cerebro en función del flujo sanguíneo. El SPECT permite conocerinformaciónacercadelmetabolismo.En este caso en concreto se utilizó el HMPAO (hexametil-propilen-amino-oxima) quevangeneralmenteunidoa99mTc(Elradiofármacoencuestión).Comoenesteestudioloquesehizo fueestimarel flujosanguíneoregional, sehablade“perfusión”parahacerreferencia al grado de función neuronal en dicha región cerebral. Se han descritodéficits de perfusión y de actividad metabólica han sido descritos a nivel frontal,temporalbilateralycortezadeasociaciónparietalenlaevolucióndelaenfermedaddeAlzheimer.(21)Viendo los resultados después de hacer un estudio longitudinal en 50 pacientesancianos sepudoafirmarque la técnicaSPECTsemuestracomoun instrumentoútilpara la aproximación diagnóstica inicial a la tipificación clínica de la enfermedad deAlzheimerypodríaincorporarsecomoprocedimientoderutina.

Para el diagnóstico de la enfermedad mediante PET el Dr. Bill Klunk y sus colaboradores en el año 2004 en la Universidad de Pittsburg (22) desarrollaron el compuesto [N-metil-11C]2-(4 ́-metilaminofenil)-6-hidroxibenzotiazolio , que tras ser administrado se une a los depósitos de beta amiloide, permitiendo obtener in vivo las placas seniles Este compuesto recibió el nombre de PIB ( Pittsburg Compound-B). Los pacientes que padecen Alzheimer presentan una marcada acumulación del compuesto PIB en las regiones corticales, en comparación con individuos que no la padecen. Se han desarrollado distintos marcadores para diagnosticar a enfermos de Alzheimer.

FiguraIImagenquemuestralasdiferenciasenlaretencióndelcompuestoPIBenindividuoscontrolyenenfermosdeAlzheimermediantePET.(21)

Estos avances resultan de gran utilidad puesto que mediante PET se puede dar información antes de la manifestación de los síntomas clínicos gracias a la detección de las alteraciones metabólicas que preceden a las lesiones. Con esta técnica se aumenta la sensibilidad y

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especificidad en el diagnostico permitiendo diferenciar entre la enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Además las imágenes proporcionadas por PET tienen mejor resolución espacial que las producidas por SPECT.(21)

3.4USODEMEDICINANUCLEARENTIROIDES.Laglándulatiroidesesunórganosituadoenlaregiónanteriordelcuello.Constadedoslóbulossimétricosadosadosalosladosdelatráqueaylalaringequeestánunidosentresíporelistmo.Elyodoesfundamentalparalatiroidesyaqueesindispensableparalabiosíntesisdelashormonassecretadasporlaglándula.

• Terapia de yodo radiactivo (I-131). ElHipertiroidismoagrupaalostrastornosquecursanconexcesodehormonatiroideaen el cuerpo. Esto provoca que las funciones de los órganos estén aceleradas dandolugar a nerviosismo, irritabilidad, sudoración, palpitaciones, temblor en las manos,pérdida de peso con buen apetito, ansiedad, dificultad para dormir, adelgazamiento,cabellofinoyquebradizo,diarreaydebilidadmuscular.(23)El yodo 131 (131I, radioyodo o RAI) es producido en un reactor nuclear medianteirradiaciónneutrónicadeldióxidodeteluriodurantelafisióndeluranio.Losátomosdeyodoemitenpartículasbeta convariasenergías.Despuésde la emsiónde lapartículabeta,emiterayosgamma,útilparaobtenerimágenesgammagraficasoparaSPECT.Esteyodosedispensaenformadeyodurolíquidooencápsulasparasuingestaoral.Cuandose ingiere una pequeña dosis de yodo I-131 radiactivo es absorbido hacia el torrentesanguíneo y concentrado por la glándula de tiroides, donde comienza a destruir lascélulasdelaglándula.(24)

• Cáncer de tiroides. El cáncer de tiroides es una enfermedad por la que se forman células malignas(cancerosas)enlostejidosdelaglándulatiroides.Haycuatrotiposprincipalesdecáncerdetiroides:Cáncerdetiroidespapilar(eltipomáscomúndecáncerdetiroides),cáncertiroidesfolicular,cáncerdetiroidesmedular,cáncerdetiroidesanaplásico.(25)ElPET/CT-FDGseusacomoherramientaenpacientesconelevaciónde losnivelesdeTiroglobulina(Tg)oanticuerpos-Anti-Tgyrastreoconyodo131negativo.Enneoplasiastiroideas,lacaptacióndelradiofármaco18F-FDGselimitaatumoresmásagresivosodealto grado, con nula o escasa captación por tumores bien diferenciados. Debido a sucarácterhidrófilo,laglucosarequiereGLUT(Transportadordeglucosa)quelepermitacruzarlamembranacelular.LasobreexpresióndeGLUT1enlamembranacelulardelasneoplasias tiroideasestáestrechamenterelacionadacontumoresconcomportamientobiológicomásagresivo.Además,laTSHdesempeñaunrolimportanteyaqueestimulaeltransportedeglucosaylaactividadglucolíticaenlostirocitosmediantelatranslocacióndeGLUT1,asícomolaneosíntesisdeGLUT1laactivacióndesuexpresióngénica,loqueindicaquelasensibilidaddelPET/CT-FDGesinfluidaporlosnivelesdelaTSH.(26)

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LaimportanciapronosticadePET/CT-FDGradicaenquelamayorpartedelospacientescon la enfermedad metastásica tiene avidez por el 18F-FDG, lo que sugiere mayoragresividad, desdiferenciación y células metabólicamente activas; un PET/CT-FDGnegativoprediceunpronósticofavorable.Se ha establecido la 18-FDG PET para detectar la recurrencia de cáncer de tiroidespapilar y folicular, pero esto está limitado a pacientes con elevados niveles detiroglobulinasyconyodoradiactivonegativo.PETtambiénpuederesultardeutilidadenpacientesconcáncerdetiroidesanaplásico.Lascélulastumoralesendocrinasabsorben losprecursoresdehormonas,expresan losreceptores y los transportadores, y sintetizan, almacenan y liberan hormonas. Estascaracterísticas ofrecenobjetivos altamente específicospara el PET. Los radiofármacosdesarrollados para tales enfoques incluyen 6-[18F] fluorodopamina, y [11C]hidroxefedrina para la localización de feocromocitomas, [11C] 5-hidroxitriptófano y[11C] L-dihidroxifenilalanina para tumores carcinoides, y [11C] metomidato paratumores adrenocorticales. Estos enfoques de imágenes funcionales no pretendensuplantar las modalidades de imágenes convencionales, sino que deben utilizarseconjuntamente para identificar mejor las características específicas de los tumoresendocrinos.(27)El carcinomamedularde tiroides (MTC)esunaneoplasiamalignapoco frecuente . Laubicacióndelaenfermedadresidual,recurrenteometastásicaesindispensableparaeltratamiento.EsporelloporloqueserealizóunestudioparaevaluarelusodeFDG/TCen la localización de los focos de MTC. Para ello se realizó un estudio de cohortesretrospectivas. Se concluyóquePET/CTpuedeserdeutilidadparaaquellospacientesconrecurrenciabioquímicadeMTC.(28)3.5USODELAMEDICINANUCLEARENLINFOMA.Los linfomassoncánceresquecomienzanen losglóbulosblancos(linfocitos).Haydostipos: Linfoma de Hodgkin (HL), y linfoma no Hodgkin (NHL). En el linfoma, latomografíaporemisióndepositronesconfluorodeoxiglucosa[18F](FDG-PET)seusadeformarutinariaparalaestadificacióninicial, laevaluacióntempranadelarespuestaaltratamientoylaidentificacióndelarecaídadelaenfermedad.(29)EnellinfomaelPETtieneunacertezadiagnósticadel84%.Serecomiendaen:

1. Etapificación -Linfoma Hodgkin: Útil para diferenciar estadíos tempranos (I y II) de etapas avanzadas (III y IV) de la enfermedad. -Linfoma no Hodgkin: La utilidad está determinada por el tipo histológico siendo altamente sensible a LNH difuso de células grandes B (DLBCL), linfoma folicular y linfoma del manto.

2. Control de tratamiento SehavistodemostradalaeficaciaderealizaruncontrolPET-CTinterciclos,altérminodelprimerocuartociclodequimioterapiaconmultiagentesparapredecirlarespuestaa

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laterapiaycontrolarlaevolucióndelaenfermedad.(Estoserárestringidoaproyectosdeinvestigaciónclínicoshastaobtenerresultadosestadísticamentesignificativos).UnadelasprincipalesindicacionesdelPET-CTeslaevaluaciónderespuestaalfinalizarla terapia, especialmente en aquellos pacientes conmasa residualmayor de 2 cm enmediastinooabdomen,dadalacapacidaddedistinguirviabilidadtumoraldenecrosis.El PET-CT de control debe ser realizado al menos 3 semanas después de finalizar laquimioterapiau8-12semanasdespuésdefinalizarlaradioterapia.(30)El número de PET positivos está relacionado con la probabilidad de recaída. ElproblemaresideenseguirconPETenpacientesconremisióncompletapuestoquesehavistoquedalugarafalsospositivosennumerosasocasiones.(29)Paraunmanejoóptimodelospacientesconlinfomaesesenciallograrunaestadificacióncorrecta yuna evaluaciónprecisade la respuesta al tratamiento. En resumen, la 18F-FDG/CTharevolucionadolaestadificaciónyevaluacióndelarespuestaaltratamientoen pacientes con linfoma reduciendo el número de pacientes tratados en exceso yminimizandoelnúmerodepacientesnotratados.(31)3.6GAMMAGRAFÍARENAL.Laexploracióndelriñónyvíasurinariasconradiofármacosesunadelassituacionesenquemejorseponedemanifiestoelcarácternoinvasivoyfuncionaldelamedicinanuclear.La gamagrafía renal es una técnica de imagen la cual se realiza con el ácidodimercaptosuccínico (DMSA) marcado con 99mTc que, tras su administraciónintravenosa, se incorpora a las células del túbulo contorneado distal desde los vasosperitubularesypermanecelocalizadoenelcórtex.Trassuadministraciónhastaun90%seligaaproteínasplasmáticas,porloquesolounapequeñafraccióndeDMSAesfiltradaylareabsorciónesprácticamentenula.LaelevadaconcentracióndeDMSAenlacortezarenalpermiteobjetivarlasalteracionesenelparénquima, ası́́ comolasalteracionesenlaformaylasituaciónrenal.Lagammagrafíarenalresultadeutilidaden:

• Malformaciones congénitas: ectopia, riñón en herradura, riñón multiquístico,poliquistosisrenal,agenesiarenal,riñonessupernumerarios...

• Pielonefritis aguda: se manifiesta en forma de una o varias áreas deausencia/disminuciónde captación,que suele localizarseenpolos superioresopuede afectar a todo el parénquima renal, sin que se observa pérdida devolumen.LacaptacióndisminuidadeDMSAsedebea larespuesta inflamatorialocal,quedalugarauncompromisovascularyaedemaintersticial,queimpideunacorrectaincorporacióndelradiotrazador.

• Nefropatía cicatricial: apartirdeuna lesiónagudapuedeapareceruna fibrosisprogresiva,queretraelacortezahacialapapilarenal,dandolugaraunacicatriz

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cortical. El tejido fibroso no capta el radiotrazador y la cicatriz quedarepresentadaenlaimagengammacámaracomounazonanocaptantedelimitesbiendefinidos,demorfologíatriangularconbaseexterna.

• Nefropatíaporreflujoy/oriñonescicatricialesodisplásicos:seobservaunriñónpequeñoconafectacióndifusadetodoelparénquima.

• Lesionesocupantesdeespacio:diferenciaeltejidorenalfuncionanteconmorfologíapseudotumoraldeotrotipodelesiones(quistes,abscesos...).

• Enfermedad vasculorrenal: la estenosis de la arteria renal implica unadisminución del tamaño y del depósito del radiotrazador que se ponemás demanifiesto realizando el estudio tras la administración de inhibidores de laenzimaconversoradeangiotensina(IECA).

La gammagrafía es capaz de detectar las zonas de los riñones donde el marcadorapareceencantidadesmásaltasdelonormalcomoenalgunostiposdecáncer,tambiénes capaz de detectar bloqueo de los vasos sanguíneos o la presencia de quistes yabcesos.(32)

Lasinfeccionesdetractourinario(ITU)sonmuycomunesenpediatría,esporelloporloque es indispensable utilizar herramientas diagnósticas para la evaluación yseguimiento de estos pacientes para evitar cicatrices y complicaciones crónicas. Lagammagrafíarenaleneldiagnósticodecicatricesrenaleseselestándardeoro.

Se realizó un estudio en el que comparaba resultados ecográficos y gammagráficosrenalesenlaprimerainfeccióndeltractourinarioenedadpediátrica.Seconcluyóquelaecografía subestima el grado de afectación renal, siendo su sensibilidad muy baja.Mientrasqueenel casode lagammagrafía renal tieneunaltoniveldeacierto.Esporesto que la gammagrafía renal combinada posiblemente con otra técnica diagnóstica,deberíadeusarserutinariamenteenpacientecon(ITU)febril,situandolaecografíaensegundoplano.(33)

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4. CONCLUSIONES.

Segúndatosclínicosyexperimentalesaportadosendiferentesestudiossesugierequelamedicina nuclear es de gran utilidad para el diagnóstico y tratamiento en múltiplesenfermedades.En el cáncer de cérvix numerosos estudios han demostrado alta sensibilidad de lastécnicasdemedicinanuclearconrespectoaladetecciónyrecurrenciadelaenfermedad,asícomoelseguimientooncológicodelpaciente.Enelcasodelaamiloidosiscardiacapermitediferenciarlosdistintossubtiposlocualesfundamentaltantoparaeltratamientocomoparaeldiagnósticodelaenfermedad.Enrelaciónconelalzhéimerlamedicinanuclearhasupuestounenormeavance,tantoes así que se ha descubierto un nuevo compuesto capaz de unirse a las fibras betaamiloides características del alzhéimer.Además, debido a la inactividadde las célulascerebralesquesufrenestademencia,estasconsumenometabolizanmenosglucosaquelascélulassanaspermitiendounagrandiferenciación.Conrespectoaeltiroidesnosolosirvecomopruebadiagnósticadelosdistintostiposdecáncerdetiroides,sinoqueademáspermite la terapiadeyodoradioactivousadaelelhipertiroidismoquearrasaconelexcesodehormonatiroidea.En el Linfoma se usa de forma rutinaria para la estadificación inicial, la evaluacióntemprana de la respuesta al tratamiento y la identificación de la recaída de laenfermedad. En este caso el uso de la medicina nuclear ha revolucionado laestadificación y evaluación de la respuesta al tratamiento en pacientes con linfomareduciendo el número de pacientes tratados en exceso y minimizando el número depacientesnotratadosTambién se ha visto la importancia de la gammagrafía renal, sobre todo en pacientespediátricos loscualestienentendenciaasufrir infeccionesdel tractourinarioyesunaherramientaindispensableparaevitarfuturascomplicacionesycicatrices.

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