Facteurs associés au sepsis sévère et au choc septique
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Facteurs associés au sepsis sévère et au choc septique
Dr Ramzi Jeddi
Etudes antérieures réalisées
facteurs prédictifs de choc septique
Factors Univariate analysis
p OR
Pulmonary infection 0.001 17
Pseudomonas species 0.014 13
Serum Bicarbonate< 17 <0.001 68
Serum lactate > 3 <0.001 63
facteurs prédictifs de choc septique
Factors Mulitivariate analysis
p OR
Pulmonary infection 0.043 5
Serum lactate 0.003 10
- Incidence élevée d’ infection due au Pseudomonas
-Mortalité à j 28 = 35% (par choc septique)
Monitoring: lactate & bicarbonate
Colistin + β-lactamin
Utilisation de colistin IV?
3 études du 43rd ICAAC (USA) 2003
1-Polymixin B in the treatment of multidrug resistant Gram-negative
infection . ALH KWA et al.Singapore General Hospital
2-Efficacy and safety of polymixin B in the treatment of infection caused by
multidrug resistant Gram-negative organisms. Sobieszczyk ME et al ,NY.
3-Treatment of nosocomial infections caused by multidrug-resistant
Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa with
intravenous colistin. Siddiqui TJ et al. Loyola University.
Utilisation de colistin IV?
Efficacité de la colistine iv : Pseudomonas & Acinetobacter multirésistants
faible incidence d’insuffisance rénale
Utilisation de Colistine IV?
Profil de résistance dans notre service
Fréquence (%) Résistance (%)
IMP CTZ CIP AMK
E Coli 14 - 45 26.3 21.3
Klebsiella 9.1 - 84.8 - -
Pseudomonas 7.5 50 50.6 51.5 54.5
Valeur pronostique de PCT semi-quantitative :
Etude prospective de 50 épsodes
PCT > 0.5ng/ml (p=0.004)
CRP > 100 mg/ml (p=0.008)
PCT > 10 ng/ml (p=0.017)
Lactate > 3 mmol/L (p=0.04)
Infection documentée
Choc septique
Facteurs associés au sepsis sévère
Etude prospective de 95 épisodes neutropéniques fébriles
score radiologique Hb
HR/SBP Lactate
RR Bicarbonate
SaO2 PCT
Bilirubine
CRP
Antibiotherapie Phosphatémie
Hypocalcémie
Fibrinémie
Severe sepsis
Episode neutropénique fébrile et état septique
24H
Neutropenic febrile
episode
1 2
1
°C
°C
ANC<0.5
ANC<0.5
Episode neutropénique fébrile et état septique
24H
1 2
1
°C
°C
D(ANC<0.5)
D(ANC< 0.5)
Severe
sepsis
Caractéristiques de l’étude
Patients
n 41
age,median,range 28 (3-58yr)
sex,M,F 25,16
underlying disease
AML,n 21
ALL,n 19
MCL,n 1
Chemotherapy
MRC 10 21
Hyper CVAD 10
EORTC 58951 9
BEAM 1
Neutropenia
Episodes,n 95
Duration,median,range 12 (7-28 d)
22 severe sepsis
Protocole d’antibiothérapie
Piperacillin/Tazobactam + Colistin
48-72h
Amphotericin B
Imipenem
48-72h
Vancomycin,Teicoplanin (IDSA* criteria)
Severe
Sepsis
*Hughes WT et al.Clin Infect Dis. 2002 Mar 15;34(6):730-51
Décontamination
digestive
Colimycin+
Gentamycin
17/41 compliant
Caractéristiques de 95 épisodes
Documentés microbiologiquement,n (%) 27 (28.7)
Gram- ,n (%) 13 (48.1)
Pseudomonas 1
Klebsiella 5
Acinetobacter 1
Alcaligenes 2
Ochtrobacterium 2
Stenotrophomonas 1
E.Coli 1
Gram+ ,n (%) 11(40.7) Staphylococcus 10
streptococcus 1
Mixed,n (%) 3 (11.1)
Documenté cliniquement,n (%) 5 (5.3)
cutaneous 1
Pulmonary 2
Typhlitis 1
Sinusitis 1
Non Documenté,n (%) 62 (65.9)
profil de résistance aux antibiotiques
N.of isolates tested (16)
Antibiotic resistant (%)
Piperacillin/tazobactam 62.5
Imipenem 6.3
Ciprofloxacin 6.3
Ceftazidim 50
Amikacin 25
Colistin 0
Susceptibility of infecting agents
species,n Resistance to (%)
Oxacillin
Staphylococcus 13 83.9
Amoxicillin
Streptococcus 1 1/1
Facteurs associés au sepsis sévère
Facteurs p* odds ratio
(95% CI)
Hypophosphatémie < 0.8 mmol/l 0.05 3.9
(1.3-45.7)
Hypoproteinémie< 62g/L 0.006 4.1
(1.4-11.4)
Antibiothérapie non adaptée 0.019 2.7
(1.0-7.3)
*Fisher exact test
Hypophosphatemia?
incidence of Hypophosphatemia (%)
Hospitalized patients 2.2 – 3.1
Admitted to ICU 28.8 – 33.9
Sepsis 65- 80
Chronic alcoholism 2.5- 30.4
Major trauma 75
Etiology of hypophosphtemia in septic shock
.Previous phosphate depletion
.Transcellular shifts in relation to glucose,insulin
and cathecholamin infusions
.Increased anaerobic glycolysis
Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be
of primary importance in sepsis
Decreased myocardial
contractility
1
Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be
of primary importance in sepsis
Decreased myocardial Impaired response to
contractility vasopressor agents
2 1
Three potential deleterious effects of hypophosphatemia that could be
of primary importance in sepsis
Decreased myocardial Impaired response to Decreased Oxygen
contractility vasopressor agents delivery to tissues
2 1 3
Hypophosphatémie
mécanisme de survenue dans le sepsis?
Quel est l’effet d’une correction sur
l’évolution?
Hypoproteinemia?
.
Intensive cytotoxic treatment
Highest energy
Expenditure at d14 Negligible oral intake
Malnutrution
Protein-losing
Enteropathy
Hypoproteinemia
Serum Albumin <2.5/L
Hypoproteinemia?
critical illness
Increased microvascular permeability to proteins
Increased transcapillary escape of serum protein
Albumin ++
Shift of fluid from intrvascular into interstitial compartment
hypovolemia=major component of hypotension seen in sepsis
Albumin supplementation sufficient to nearly double serum
concentrations in profoundly hypoalbuminemic septic patients
Had no clinically significant effect in reducing microvascular permeability
Pas d’effet de l’apport d’albumine
Antibiothérapie adaptée
Antibiothérapie adaptée
Antibiothérapie adaptée?
2154 hypotensive
Septic shock patients
Received effective
antibiotherapy
Survival
1H
2H
3H
4H
5H
6H
80%
42%
- 7.6
%
Golden Hour Silver day
Facteurs non associés au sepsis sévère
Facteurs p odds ratio
(95%CI)
Rythme Cardiaque/ PA systolique < 1.1 0.001 0.1
( 0.03-0.31)
C reactive protein < 80 mg 0.001 0.14
(0.04-0.54)
Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?
Heart rate/Systolic blood pressure< 1.1 ?
C-reactive protein
The test for CRP is a simple and effective screening test
for occult bacterial infection or tissue injury
Young B, Gleeson M, Cripps AW. C-reactive protein: a critical review.Pathology 1991;23:118–24.
Hb< 8g/dl and Gram -?
The PIRO concept
Hypophosphatemia
Hypoproteinemia
CONCLUSION
1- Critères de Bone et al. Chez le neutropénique?
Besoin de critères spécifiques pour ces patients? Management of sepsis in neutropenia: guidelines of the infectious diseases working party (AGIHO) of the
German Society of Hematology and Oncology (DGHO).
Penack O, et al. German Society of Hematology and Oncology.
2-Applicabilité pour définir le sepsis chez une population pédiatrique?
3-L’utilsation de colistine IV =bon profil de tolérance
Dommages collatéraux ? =Pression de séléction
Pas de réponse?
Après cette étude la colistine n’ai plus utilisée systématiquement
Remerciements
Personnels médical HAO
B.Meddeb
Z;Belhaj
H.Ben Abid
R.Ben Lakhal
L.Aissaoui
R.Ben Amor
K.Kacem
Y.Abdennebi
W.Bouteraa
S.Ayari
Y.Hicheri
M.Achour
H.Ghédira
R.Mansouri
Personnels para-médical HAO
Pr Zouari pour l’analyse statistique