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[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (byncsa). Professeur Souhayl DAHMANI Chef de Service HOPITAL ROBERT DEBRE Service Anesthésie-Réanimation 48, Bd Sérurier – 75935 PARIS CEDEX 19 Secrétariat Tél. : 01 40 03 22 68 Professeur Souhayl DAHMANI Chef de Service HOPITAL ROBERT DEBRE Service Anesthésie-Réanimation 48, Bd Sérurier – 75935 PARIS CEDEX 19 Secrétariat Tél. : 01 40 03 22 68 Académie de Paris Année 2014 Mémoire Pour l’obtention du DES D’anesthésie-Réanimation Coordonateur : Mr le Professeur Benoit Plaud Par Mr Matthieu Chambaz Présenté et soutenu le 04 septembre 2015 Facteurs associés à l’admission en soins intensifs après chirurgie de la scoliose chez l’enfant Travail effectué sous la direction du Professeur Souhayl Dahmani
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Professeur Souhayl DAHMANI
Chef de Service
HOPITAL ROBERT DEBREService Anesthésie-Réanimation
48, Bd Sérurier – 75935 PARIS CEDEX 19
Secrétariat
Tél. : 01 40 03 22 68
Professeur Souhayl DAHMANI
Chef de Service
HOPITAL ROBERT DEBREService Anesthésie-Réanimation
48, Bd Sérurier – 75935 PARIS CEDEX 19
Secrétariat
Tél. : 01 40 03 22 68
Académie de Paris
Année 2014
Mémoire
Pour l’obtention du DES
D’anesthésie-Réanimation
Coordonateur : Mr le Professeur Benoit Plaud
Par Mr Matthieu Chambaz
Présenté et soutenu le 04 septembre 2015
Facteurs associés à l’admission en soins intensifs après chirurgie de la scoliose chez l’enfant
Travail effectué sous la direction du Professeur Souhayl Dahmani
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Table des matières
1. Résumé
2. Introduction
2.1. La pathologie rachidienne pédiatrique
2.1.1. Les étiologies
i. Déformation rachidienne primitive : La scoliose idiopathique
ii. Déformations secondaires
a. Déformations congénitales
b. Pathologies neuromusculaires :
c. Pathologies dysplasiques et syndromiques
d. Maladie de Scheuerman :
e. Causes acquises de déformation
2.1.2. La Chirurgie
i. Scoliose idiopathique de l’adolescent
ii. Particularités propres aux autres étiologies de scolioses
a. Scolioses chez l’enfant : Barres de croissance
b. Scolioses congénitales
c. Scolioses neuromusculaires : Fixation sacrée
iii. Complications et particularités
a. Retentissement hémodynamique et saignement
b. Complications respiratoires
c. Complications neurologiques
d. Complications digestives
e. Complications oculaire
f. Complications infectieuses
g. Complication chirurgicales
2.2. Problématique
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3. METHODOLOGIE
3.1. Objectif de l’étude
3.2. Critère de jugement principal
3.3. Population
3.3.1. Critères d’inclusion
3.3.2. Critères de non inclusion
3.3.3. Définition de la population observée
3.3.4. Période d’étude
3.4. Données recueillies
3.4.1. Etiologies
3.4.2. Données anthropométriques et nutritionnelles
3.4.3. Données chirurgicales
3.4.4. Données liées à l’anesthésie et la transfusion
3.4.5. Données liées à la réanimation
3.4.6. Données biologiques
3.4.7. Données microbiologiques et nutritionnelles
3.5. Analyse des données
4. RESULTATS
4.1. Décompte des cas
4.2. Population générale
4.3. Durée de réanimation >48h
4.4. Durée de Ventilation mécanique >8h
5. Références Bibliographiques
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1. Résumé
Introduction : La scoliose idiopathique touche 2 à 3% des adolescents et représente 70 à 80% des scolioses pédiatriques; les scoliosesneuropathiques 0,5 à 2 pour mille patient [1]. Cette chirurgie est réputée pourvoyeuse de complications respiratoires, infectieuses ou digestives. Dans ce contexte, l’admission programmée en réanimation est d’usage. Toutefois, celles nécessitant réellement un séjour prolongé reste peu prévisibles. L’objectif de notre étude était de déterminer les facteurs prédictifs d’une réanimation nécessaire.
Matériel et Méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée sur
une période de 22 mois des patients admis en réanimation après chirurgie de la scoliose
chez l’enfant. Nos critères de jugements témoignant d’un séjour en réanimation légitime
étaient : une durée de séjour en réanimation supérieur à 48heures et/ou une durée de
ventilation supérieur à 8heures. Les données recueillies étaient outre les critères de
jugement, l’âge, le score ASA, le BMI et la présence d’une dénutrition (BMI < 16),
l’étiologie des scolioses (idiopathiques ou neuromusculaires), les caractéristiques de la
chirurgie (durée, transfusion, étages libérés et fixation sacrée), l’hémoglobine, la
natrémie et la fonction rénale postopératoire préopératoire. L’analyse statistique s’est
faite par un test non-paramétrique de Mann et Whitney ou par une X² (ou test exact de
Fischer). L’expression des résultats par médiane [extrêmes] ou N(%).
Résultats : 23 patients étaient éligibles mais seuls 20 ont été inclus (3 dossiers non
récupérés et 2 incomplets). L’Age était de 14 [13-16] ans avec un BMI de 16,3 [15-17].
Sur les 20 patients inclus, 9 avaient une durée de séjours > 48 heures et 14 patients
avaient une durée de ventilation > 8 heures. 18 patients présentaient une scoliose
pathologique et 2 une scoliose idiopathique. Concernant la durée de ventilation > 8
heures la durée de la chirurgie était plus important dans le groupe > 8 h (190[150;230]
vs 180[120;240], p = 0,024) ; l'hémoglobine préopératoire était plus grande dans le
groupe > 8 h (153,5[150;157] vs136,5[125;148] g/dl p=0,003) et la natrémie à l'arrivée
en réanimation était plus basse dans le groupe > 8h (139[136;142] vs 140,5[138;143],
p=0,037). Concernant la durée de séjour en réanimation > 48h, seuls la ventilation
postopératoire était retrouvée plus importante dans le groupe de patients > 48 h
(46,5[6 -87] vs 25[2-48] h, p = 0,025).
Discussion :Aucun facteur prédictif préopératoire d'un séjour en réanimation > 48h n'a
été retrouvé, et ne permet donc pas de proposer un algorithme de décision afin de
prévoir ou non un passage en réanimation en postopératoire. Plusieurs facteurs
préopératoires sont associés a une durée de ventilation >8h. Toutefois, ils restent d’une
pertinence très limite en termes de différence entre les deux groupes. Le seul facteur de
risque valide reste le caractère neuropathique qui a motivé la majorité des prises en
charge réanimatoires.
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2. INTRODUCTION :
2.1. La pathologie rachidienne pédiatrique :
Chez l’adulte, la pathologie rachidienne est essentiellement dégénérative et
arthrosique à l’origine de compressions nerveuses et de déformations.
Chez l’enfant, La pathologie rachidienne est principalement responsable de
déformations. Les étiologies sont nombreuses et diffèrent par leurs mécanismes
2.1.1 Les étiologies :
i. Déformation rachidienne primitive : La scoliose idiopathique :
Le diagnostic de scoliose idiopathique se conçoit une fois les causes secondaires
éliminées.Elle touche deux à trois pourcents des adolescents (10-16 ans) [1,2,3], mais
son incidence n’est que de 0,1 à 0,3 % pour les déformations de plus de 30 degrés [4].
On retrouve deux pics d’incidence, un dans la petite enfance et un à l’adolescence. Ce
dernier étant le plus important (80 %) [5].
Une classification selon l’âge des patients a donc été proposée : 0-3 ans (infantile),
3 à 9 ans (juvénile), au-delà de 9 à 16 ans (scoliose de l’adolescent) [6]
Plus la scoliose se développe tôt, plus son potentiel de déformation et son
retentissement fonctionnel seront importants [7]. La scoliose idiopathique de
l’adolescent atteint préférentiellement les filles, sexe ratio 1 :10 [8,9], et il existe une
prédisposition familiale à la maladie.
La déformation augmente avec la croissance, d'un degré par mois à l’adolescence [1,10].
La déformation est en partie réductible. La plupart du temps, il s’agit d’une courbure
thoracique droite [11]
Moins de 10 % de scoliose de plus de 10 degrés nécessiteront un traitement [12]. Les
courbures les plus importantes sont plus à risque de progression [2,12,13]
En plus de la déformation, la principale conséquence de la scoliose idiopathique est la
douleur. Cependant, des déformations de plus de 70 degrés peuvent être responsables
d’une insuffisance respiratoire [15]
L’indication et le type de traitement sont fonction de la courbure, de sa
progression et du potentiel de croissance du patient. Le port d’un corset est indiqué
pour les angles de 25 à 40 degrés chez les patients avec un Risser<3 [12).
(Le test de Risser est un indice radiologique de maturité osseuse de fin de croissance)
Au-delà de 40-50 degrés, l’indication opératoire peut être retenue, d’autant plus que ces
grandes courbures ont un potentiel de progression après la puberté [10,15]
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La scoliose idiopathique infantile touche plus les garçons (Sexe ratio 3/2) elle peut être
associée à des malformations d’organe [16]. La majorité des déformations régressent,
seules certaines nécessiteront un traitement [17]
La scoliose juvénile touche autant les filles que les garçons. La progression est
généralement lente [16,18]. Les scolioses qui montrent une progression de la
courbure seront traitées par corset.
Les scolioses infantiles et juvéniles ont un bon pronostic si la déformation a été
corrigée avant la poussée de croissance pubertaire[19].
Les scolioses qui progressent malgré le traitement orthopédique seront opérées. 30
à 56 % des patients nécessiteront une chirurgie dans la scoliose juvénile [20]
ii. Déformations secondaires :
De nombreuses pathologies sont responsables de déformations rachidiennes, et ce par
des mécanismes multiples. Parmi ces dernières :
a. Déformations congénitales :
La plupart du temps de forme sporadique [21], l’incidence des anomalies congénitales
est de 0,5 pour mille naissances [22].
Elles sont fréquemment associées à des malformations d’organe : urologique 25 %[23],
cardiaque 10 % [24], neuro axiale 28-40%[25, 24] ou entrer dans des syndromes.
Elles sont responsables de cyphose, scoliose ou lordose.
On les classifie en défaut de segmentation, de formation ou mixte (Figure 1).
La progression est de 5 degrés par an en moyenne [26]
Le potentiel de progression dépend du type d’anomalie et de sa localisation.
Les courbes sont rigides et non corrigées par un corset. Au plan chirurgical, les
indications et techniques, nombreuses sont discutées au cas par cas.
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Figure 1. Classification des scolioses congénitales. D’après (McMaster 2001).
b. Pathologies neuromusculaires :
Elle sont volontiers cyphotiques, et sont fréquemment associées à d’autres
pathologies : cardiaque, respiratoire, neurologique, sphinctérienne, digestive et
nutritionnelle [27]. De plus, ces patients présentent une ostéopénie.
La progression de la déformation et l’âge de début des troubles dépendent de la
maladie neuromusculaire sous-jacente et de son évolutivité (Tableau 1) [28]. La
progression continue après la croissance.
L’obliquité pelvienne est l’une des caractéristiques associées aux causes
neuromusculaires.
L’indication chirurgicale n’est généralement pas posée sur la progression de la courbure
mais sur l'atteinte de la fonction respiratoire, la nécessité de conserver la position
assise, ou pour éviter des points de compression. Il est très important d’obtenir un
équilibre parfait dans les plans frontaux et sagittaux [29].
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c. Pathologies dysplasiques et syndromiques :
Certaines maladies affectant la croissance osseuse peuvent être responsables de
déformations rachidiennes (le plus souvent hypercyphoses thoraciques et
hyperlordoses lombaires), il s’agit des achondroplasies et des
mucopolyssacharidoses, elles peuvent s’associer à d’autres atteintes d’organes.
De nombreux syndromes malformatifs sont accompagnés de déformations
rachidiennes, notamment le syndrome de Marfan.
Celles-ci ont une présentation clinique et une évolution similaires à la scoliose
idiopathique de l’adolescent [4].
Les scolioses idiopathiques infantiles et juvéniles peuvent être rapprochées de ces
pathologies, d’une part par le terrain (âge, associations pathologiques), d’autre
part, par le traitement (nécessité de réduction de la scoliose sans arthrodèse et
fixation sans fusion par barre de croissance).
d. Maladie de Scheuermann :
La maladie de Scheuermann est une hypercyphose progressive au niveau de la colonne
vertébrale thoracique liée à la croissance. Elle touche 1 à 8% de la population [30].
Les causes de la maladie ne sont pas connues. Les indications opératoires sont limitées
au retentissement neurologique, et à des déformations très grandes ou progressant
rapidement.
e. Causes acquises de déformation:
Traumatismes : ils sont peu nombreux chez l’enfant (2-3 % des fractures) [31]. Le
Spondylolisthésis par lyse isthmique a une incidence de 3% [32]. La majorité est
traitée fonctionnellement. Quelques cas peuvent bénéficier d’un corset. Les
spondylolisthésis de haut grade sont opérés.
La spondylodiscite tuberculeuse peut être responsable de déformations qui
nécessiteront une prise en charge corrective secondaire.
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D’une part, les scolioses idiopathiques de l’adolescent forment un groupe homogène
de patients sans pathologies associées, de révélation tardive et avec peu de
retentissement respiratoire.
De l’autre, les déformations rachidiennes secondaires se distinguent tout comme les
scolioses idiopathiques infantile et juvénile, par un âge de survenue plus jeune et
des pathologies associées (responsables à différents degrés de déficiences
cognitives, de troubles sphinctériens et nutritionnels).
2.1.2 Chirurgie :
i. Scoliose idiopathique de l’adolescent :
Le traitement chirurgical consiste en une correction des courbures associée à une
arthrodèse. Le traitement de la scoliose idiopathique est l’archétype du traitement
des scolioses.
A l'hôpital Robert Debré, les arthrodèses sont réalisées par voie postérieure,
l’installation se fait en décubitus ventral. L’incision est extensive le long des épineuses
La scoliose est réduite par des tiges métalliques (Figure 2), fixée par des vis Trans-
pédiculaires. L’arthrodèse est réalisée par avivement des lames et des épineuses, on
utilise le produit de décortication des épineuses comme autogreffe, une greffe osseuse
par os de synthèse est usuellement ajoutée.
Une libération des disques par voie antérieure peut être réalisée par thoracotomie ou
thoracoscopie, soit lors du même temps opératoire, soit lors d’une intervention à part.
Ce geste est associé soit pour libérer les disques en cas de courbures trop rigides [33],
soit pour arthrodèse antérieure quand le potentiel de croissance est encore important
pour éviter les déformations secondaires lors de croissance de la colonne
antérieure, appelée « crankshafting ».
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Figure 2. Etapes de l'arthrodèse postérieure. A. Positionnement de la tige sur la concavité
de la courbure. B.
i.i. Particularités propres aux autres étiologies de scolioses :
a. Scolioses chez l’enfant : Barres de croissance :
Les scolioses prises en charge chez l’enfant, donc avec potentiel de croissance
(scolioses infantiles, dystrophiques, congénitales) nécessitent une réduction-fixation
sans arthrodèse afin de préserver la croissance. Elle se fait par voie postérieure par mise
en place d’une tige qui pourra être distractée tout au long de la croissance. Cette prise en
charge nécessite des interventions itératives, pour distraction, mais aussi de
repositionnement en cas de déplacement secondaire, et pour changement de
matériel en cas de bris et en fonction de la croissance.
b. Scolioses congénitales
Schématiquement, trois familles de corrections existent [34,35] :
-Correction sans fusion, il s’agit des hemiépiphysiodèses controlatérales à la
malformation, ce qui va permettre sa correction avec la croissance.
-Correction avec fusion : soit sans résection vertébrale pour les déformations
réductibles, soit associée à un geste de résection vertébrale en cas de déformation raide,
il s’agit alors d’hemivertébrectomie, ostéotomie de soustraction pédiculaire ou résection
vertébrale complète (en cas de déformations importantes ou complexes).
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-Correction par distraction progressive, au moyen d’une tige de Moe par exemple, pour
les déformations évolutives chez le jeune enfant.
c. Scolioses neuromusculaires : Fixation sacrée.
Elles nécessitent des arthrodèses souvent extensives. De plus, des déformations aux
niveaux supérieurs et inférieurs d’arthrodèse peuvent nécessiter des réinterventions.
Certaines scolioses notamment neuromusculaires présentent des déformations à la
jonction lombo-sacrée qui nécessiteront une fixation sacrée. Celle-ci implique de
prolonger la cicatrice sur le sacrum et de fixer le bassin par des vis sacrées.
iii. Complications et particularités de la chirurgie :
a. Retentissement hémodynamique et saignement :
Les voies postérieures sont souvent sujettes à de grandes variations volémiques :
du fait du décubitus ventral, des pertes insensibles liées à la longueur de
l’ouverture, et des pertes sanguines.
L’embolie gazeuse survient en cas d’ouverture des veines des plexus intrarachidiens, en
raison des pressions basses y régnant, le site opératoire étant situé au-dessus du cœur.
15% de la population, porteuse de foramen ovales, est à risque d’embolies systémiques,
avec des conséquences coronariennes ou cérébrales majeures. L’hypotension, donc le
saignement, est un facteur de risque d’embolie.
La chirurgie rachidienne est associée à des pertes sanguines importantes. La durée
limitée de la chirurgie et l’expérience du chirurgien sont associées à des pertes
moins importantes [36].
La morphine intrathécale serait associée à une épargne sanguine [37,38]. Le
mécanisme n’est pas connu.
L’érythropoïétine pré opératoire chez les patients ayant des taux d’hémoglobine
inférieur à 14,5 g/dL permet de diminuer le recours à la transfusion[39].
La récupération de globules rouges est utilisée également dans le but d’une
épargne transfusionnelle.
L’acide tranexamique a montré son intérêt dans la diminution des pertes sanguines dans
la chirurgie rachidienne [40].
b. Complications respiratoires :
L’atteinte respiratoire pré opératoire est fréquente chez les patients opérés de scolioses,
quelle que soit leur étiologie. L’altération est progressive et fonction de l’évolution de la
scoliose.
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Cette insuffisance respiratoire est multifactorielle :
- enraidissement progressif de la courbure, diminution du diamètre antéro postérieur de la cage thoracique : diminution de la compliance thoracique.
- Diminution de la pression inspiratoire maximale par altération du travail des muscles inspiratoires induit par la déformation thoracique.
- Diminution du volume courant et augmentation de la fréquence respiratoire. - Altération des échanges gazeux : hypoxie, hypercapnie.
Ainsi un trouble ventilatoire restrictif est le plus souvent présent (↓CV, ↓VEMS,
VEMS/CV normal), avec un tableau d’hypoventilation alvéolaire et parfois hypertension
pulmonaire.
Les complications respiratoires après chirurgie du rachis touchent environ 1 % des
patients toutes étiologies confondues mais jusqu’à 1,9 % des patients en cas de scoliose
neuromusculaire [41].
La chirurgie de la scoliose peut altérer les capacités ventilatoires pour de multiples raisons : -montage chirurgical -douleur postopératoire, -effets résiduels de l’anesthésie, -effets indésirables des traitements antalgiques -immobilisation Les taux de réintubation, atélectasie et pneumopathie postopératoires varient selon les
études. Au décours immédiat de la chirurgie de scoliose chez des patients ayant une
capacité vitale moyenne à 65,3 % de la théorique (SD = 20,7 %), les explorations
fonctionnelles respiratoires sont altérées et atteignent 60 % des résultats
préopératoires,le nadir se situant au 3e jour.[42]. Une altérationsignificative persiste
pendant au moins 10 jours et les EFR s’améliorent lentement ensuite avec un retour à
l’état préopératoire pour la majorité des patients en un à deux mois.
c. Complications neurologiques :
Elles sont estimées à 0,6 % lors de la chirurgie des scolioses et 1,4 % dans l’ensemble des chirurgies des déformations rachidiennes [4].
Selon le mécanisme de survenue, on peut distinguer : Les complications en rapport avec un geste insuffisant ou inadéquat Les complications en rapport avec un traumatisme Peropératoire[43]
Les atteintes sont de deux types. Elles peuvent être centrales, à type de paraplégies flasques ou syndrome de Brown-Séquard, parfois moins systématisées, et sont le plus souvent détectées en peropératoire grâce au monitorage neurologique. Elles peuvent également être périphériques, avec des lésions radiculaires souvent transitoires, incomplètes voire parfois purement sensitives. L’apparition de complications neurologiques peut être prévenue par un test de réveil
per opératoire ou par le monitorage des potentiels évoqués moteurs.
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d. Complications digestives
La plus classique est le syndrome de la pince mésentérique. La contention du tronc entraine une modification du transit pour s’adapter à ces nouvelles conditions d’exercice, avec parfois apparition d’un tableau sub-occlusif. La pince aorto-mésentérique est un espace cellulo-graisseux entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure, mettant en tension la racine du mésentère. Associé à un amaigrissement, la troisième portion du duodénum est comprimé entre l’AMS et le plan aorto-rachidien, normalement protégé par du tissu adipeux. Les facteurs de risque les plus souvent incriminés sont un poids inférieur au 50è
percentile [44], une perte de poids au décours de la chirurgie[45], un morphotype
longiligne . Les patients présentent des nausées associées à des douleurs abdominales,
une distension abdominale et des vomissements bilieux.
Le diagnostic est confirmé par une opacification du tube digestif, transit œso-gastro-duodénal ou entéroscanner, qui montre typiquement une dilatation duodénale associée à un arrêt linéaire du passage du produit de contraste au niveau de D3. Les nouvelles techniques d’arthrodèse n’ont pas éliminé cette complication de la chirurgie La pancréatite est l’autre complication digestive rapportée après chirurgie de scoliose. Le traumatisme chirurgical pourrait expliquer la genèse de la pancréatite, le pancréas étant en contact avec le rachis. Les autres mécanismes suspectés sont l’hypotension systémique ou localisée au pancréas par mobilisation du rachis per-opératoire, l’utilisation du récupérateur de sang, les pertes sanguines per-opératoires, l’installation chirurgicale, les médicaments [46]. Les facteurs de risque incriminés sont, en cas de scoliose idiopathique, un âge élevé et un indice de masse corporel bas [46] et, en cas d’IMOC, un reflux gastro- œsophagien et une hyperréactivité bronchique [47]. Borkhuu et Al. Retrouvaient 30,1% de pancréatites biologiques post opératoires chez les
patients atteints de cerebralpalsy[47] La survenue d’une pancréatite repousse alors la
reprise de l’alimentation et rallonge la durée de séjour [46]
e. Complications oculaire.
Leur incidence est estimée à 0,2 %. Leur survenue peut être prévenue par le bon
positionnement de la tête et des yeux, évitant les compressions du globe, et par la
prévention des hypotensions [48].
f. Complications infectieuses
Il existe des infections précoces et retardées [49,50,51]. Les infections précoces
apparaissent avant 3 mois.
L’incidence des infections du rachis après chirurgie instrumentée est de 2,1 à 8,5
% [50,51]. Ce taux est estimé de 0,4 % à 8,7 % chez l’enfant [50].
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Ces infections entrainent des réinterventions parfois multiples et des réhospitalisations
longues [52].
g. Complication chirurgicales
Les lésions chirurgicales possible sont très variées : des lésions neurologiques,
médullaires ou nerveuses, des lésions vasculaires ou encore des lésions pulmonaires,
notamment pneumothorax dans les rachis cervicaux bas sont décrits.
2.2 Problématique
La décision d’une prise en charge en réanimation des patients opérés de scoliose ne
dépend pour l’instant pas d’un risque calculé en pré-opératoire, mais est soit prise par
l’anesthésiste-réanimateur en consultation, soit prise en fonction du déroulement per-
opératoire.
Les facteurs de risques de complications décrits plus hauts sont connus des praticiens,
mais aucun score n’est utilisé pour prédire la nécessité d’un passage en réanimation.
Or un passage en réanimation représente d’une part un coût certain, et d’autre part un
traumatisme pour l’enfant à ne pas négliger, et se doit donc d’être médicalement justifié.
Ainsi dans l'étude de Colville et al. 32% de 102 enfants consécutifs de 7 à 17 ans passés
par un service de réanimation présentent des signes cliniques de Syndrome de stress
post-traumatique, à type d’hallucinations ou de faux souvenirs[53]
Il nous a donc paru important de réévaluer nos pratiques, et d’essayer de mettre en
évidence les facteurs prédictifs d’un passage en réanimation utile ou nécessaire.
Dans cette étude, nous avons effectué une analyse des scolioses opérées ayant nécessité
un passage en réanimation.
Nous avons collecté des informations sur les caractéristiques des patients, les
prises en charge anesthésique et chirurgicale, et sur la prise en charge réanimatoire.
L'objectif de cette était de rechercher des facteurs prédictifs d'un passage en réanimation nécessaire.
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3. METHODOLOGIE
Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective et monocentrique sur deux ans d’une cohorte de patients opérés du rachis à l’hôpital Robert Debré et ayant effectué un séjour en réanimation. 3.1 Objectif de l’étude
Nous nous proposons donc de rechercher des facteurs prédictifs et d’évaluer leur
impact, afin de proposer un algorithme décisionnel pour aider à la décision
préopératoire d’un séjour en réanimation.
L’objectif principal de l’étude est d’analyser les facteurs associés à un passage en
réanimation et de rechercher des facteurs prédictifs d'un passage en réanimation
nécessaire.
3.2 Critère de jugement principal
Notre critère de jugement principal était une durée de séjour en réanimation supérieure à 48h, marqueur qu'un simple séjour en salle de surveillance post-interventionnelle aurait été insuffisant.
Le critère secondaire était une durée de ventilation supérieure à 8h.
3.3 Population
3.3.1 Critères d’inclusion
Tous les patients consécutifs opérés du rachis et ayant nécessité un passage par le
service de réanimation pédiatrique entre le 10/05/2012 et le 15/05/2014 ont été inclus
dans notre étude.
La décision du passage en réanimation relève du praticien chargé de l’anesthésie, elle est
soit prise lors de la consultation d’anesthésie, soit en peropératoire selon le
déroulement de l’intervention.
3.3.2 Critères de non inclusion
Nous n’avons retenu aucun critère de non inclusion dans cette étude.
3.3.3 Définition de la population observée :
La population dont sont issus les cas est la population des patients opérés du rachis avec mise en place de matériel dans notre institution étant passés par le service de réanimation de l’hôpital Robert Debré.
3.3.4 Période d’étude :
L’étude inclut les patients opérés du 10/09/2012 et le 15/05/2014
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3.4 Recueil des données : Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective sur dossiers à partir de données recueillies prospectivement.
3.4.1 Etiologies : Les patients sont classés en quatre catégories selon l’étiologie de leur trouble rachidien : scoliose idiopathique, malformations congénitales dystrophiques ou syndromiques (dans lequel était inclus les scolioses idiopathiques infantiles et juvéniles), malformations d’origine neuromusculaire et autres malformations, dont maladie de Scheuermann. Pour les besoins de l’analyse statistique, les différentes étiologies ont été réduites à deux catégories, « non-idiopathique » et « idiopathique ».
3.4.2 Données anthropométriques et nutritionnelles :
Les variables recueillies sont : âge, poids, taille, IMC (la dénutrition est définie par un IMC inférieur au 3e percentile).
3.4.3 Données chirurgicales :
Les variables sont : année d’intervention, nombre de niveaux, présence d'une fixation sacrée, gibbectomie associée, voie d’abord antérieure associée (même temps ou différée), chirurgie de reprise.
3.4.4Données liées à l’anesthésie et la transfusion :
On inclut : remplissage per opératoire, utilisation de colloïdes, pertes sanguines per opératoires, hemocues peropératoires, nombre et type de PSL transfusés, utilisation du cell-saver, type, durée et conformité de l’antibioprophylaxie, utilisation d'exacyl, amines.
3.4.5 Données liées à la réanimation :
Elles comprennent: durée du séjour, durée de ventilation, défaillances d'organes, infection, durée de sédation
3.4.6 Données biologiques :
Sont recueillis: NFS, hémostase, ionogramme sanguin et lactate sur les bilans pré, per et post opératoires ainsi qu'à la sortie de réanimation
3.4.7 Données microbiologiques :
Sont recherchés : germes retrouvés dans les prélèvements, type de prélèvements, autres prélèvements positifs, antibiogrammes.
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3.5 Analyse des données
Les caractéristiques des patients sont présentées en effectif et pourcentage (%) pour le
variables qualitatives ou médiane [et interquartile 25, 75] pour les variables
quantitatives.
Le risque de première espèce alpha est fixé à 5 %.
Le logiciel SSPS version 20 a été utilisé (IBM, Etats Unis).
La répartition des patients est exposée en fonction de la durée du séjour en réanimation
(>48h ou non), puis selon la durée de ventilation mécanique (>8h ou non).
Les caractéristiques des patients des groupes réanimation >48h et <48h d’une part, puis
les caractéristiques des groupes Ventilation mécanique >8h et <8h d’autre part sont
comparées : un test de C hi2 est utilisé pour les variables catégorielles, un t-test est
utilisé pour les variables continues normales, un test de Mann-Whitney pour les autres
variables continues.
3.6 Ethique
L’avis du comité d’éthique a été recueilli avant le début de l’étude. Les patients et leurs
familles sont prévenus lors de leurs séjours dans l’hôpital que les données recueillies
durant leur séjour peuvent être utilisée à des fins scientifiques dans le cadre d’études, de
façon anonyme.
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4. RESULTATS
4.1 Décompte des cas
Sur un période de 22 mois, parmi 241 patients opérés du rachis à l’hôpital Robert Debré, 23 étaient incluables. 3 dossiers n'ont pu être récupérés, et deux incomplets.
4.2 Population générale
Caractéristique Population générale
total patients 20
Age 14[13;16,25]
sexe=fille 9[45%]
BMI 16,34[15,08;17,06]
Dénutrition 16[84%]
ASA>2 16[80%]
Idiopathiques 2[10%]
ATCV CV 2[10%]
ATCD respi 14[82%]*
ATCD neuro 14[70%]
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Les caractéristiques de notre population étaient un âge médian de 14 ans[13;16,25] avec
45% de filles.
Le BMI médian était de 16,34 kg/m2 [15,08;17,06], avec une forte incidence de la
dénutrition.
Seuls 2 patients présentaient des scolioses idiopathiques, montrant la forte prévalence
des scolioses pathologiques.
Caractéristique Population générale
Durée chir 260[210;312,5]
Nbre étage 17[16;17]
fix sacrée 14[73,7%]
Gibbectomie 1[5%]
Le nombre d'étage médian était de 17[16;17] avec 73,7% de fixation sacrée, pour une
durée de chirurgie médiane de 260[201 ;312,5] minutes.
Caractéristique Population générale
Durée AG (min) 400[320;457,5]
Exp vol (mL) 3000[2450;4500]
vasopresseurs 5[25%]
Colloïdes 7[35%]
exacyl 17[85%]
rachi morphine 11[55%]
Transfu CG 11[55%]
CellSaver 16[80%]
PFC 6[0,3]
PLQ 0[0]
La durée moyenne d'anesthésie était de 400[320 ;457] minutes. L’expansion volémique
était de 3000[2450-4500] millilitres, avec une utilisation modérée de solutions
colloïdes (35%). 85% des patients bénéficiaient d’un traitement par Exacyl, avec un
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recours à la transfusion de culots globulaires dans 55% des cas.
Caractéristique Population générale
Réa prévue d'emblée 18[90%]
Durée réa 48[47;76]
DuréeVm>8h 18[8;24]
durée Vm>24h 16[6;48]
durée VM (h) 24[6,5;48]
Oligurie 4[21%]
EER 0[0]
Vasopresseurs postopératoires
5[26,31]
Le passage en réanimation était prévu en préopératoire pour 90% des patients, avec une
durée de ventilation médiane de 24[6,5 ;48] heures, et un séjour médian de 48[47 ;76]
heures.
Les décisions des 2 passages en réanimation non prévus en préopératoire sont un retard
de réveil en SSPI, et un saignement peropératoire important avec défaillance
hémodynamique associée.
Tous les passages en réanimation ont été directement consécutifs à la chirurgie, sans
passage par la salle d’orthopédie après réveil en SSPI.
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4.3 Durée de réanimation >48h
4.3.1 Données démographiques
Caractéristique Population générale Réanimation <48h Réanimation >48h p
total patients 20 11[55%] 9[45%]
Dénutrition 16[84%]* 10[100%]* 6[75%]* 0,094
ASA>2 16[80%] 9[81,8%] 6[75%]* 0,719
Idiopathiques 2[10%] 1[9,09%] 1[12,5%]* 0,811
ATCV CV 2[10%] 2[18,2%] 0[0] 0,202
ATCD respi 14[82,3%]* 9[81,8%] 5[62,5%]* 0,345
ATCD neuro 14[70%] 7[63,6%] 6[75%]* 0,599
Tableau 2. Données épidémiologiques. Moyenne (IC95), Médiane [interquartile]
11 patients (55%) ont séjourné en réanimation moins de 48h.
Il n’y a pas de différence statistiquement significative du point de vue des critères
démographiques entre les patients des deux groupes.
4.3.2 Données chirurgicales
Caractéristique Population générale Réanimation <48h Réanimation >48h p
Durée chir 260[210;312,5] 175[120;230] 195[150;240] 0,717
Nbre étage 17[16;17] 7[0;14] 7,5[1;14] 0,545
fixation sacrée 14[74%]* 6[54,5%] 7[100%]* 0,054
Gibbectomie 1[6%] 1[7,1%] 0[0] 0,579
Tableau 3. Données chirurgicales. Moyenne (IC95), Médiane [interquartile]
Il n’y a pas de différence statistiquement significative du point de vue des données
chirurgicales entre les patients des deux groupes. Toutefois la réalisation d’une fixation
sacrée tend vers la significativité : 54,5% vs 100%, p=0,054.
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4.3.3 Données anesthésiques
Caractéristique Population générale Réanimation <48h Réanimation
>48h p
Durée AG (min) 400[320;457,5] 250[180;320] 300[240;360] 1
Exp vol (mL) 3000[2450;4500] 2500[2000;3000] 2250[2000;2500] 0,545
vasopresseurs 5[25%] 4[36,4%] 1[12,5%]* 0,267
Colloïdes 7[35%] 2[18,2%] 4[50%]* 0,166
Exacyl 17[85%] 9[81,8%] 7[87,5%]* 0,624
rachi morphine 11[55%] 4[36,4%] 6[75%]* 0,096
Transfusion CG 11[55%] 7[63,6] 4[50%]* 0,449
CellSaver 16[80%] 8[72,7%] 7[87,5%]* 0,426
PFC 6[0,3] 3[27,3%] 3[37,5%]* 0,506
PLQ 0[0] 0[0%] 0[0%]
Tableau 4. Données anesthésiques. Moyenne (IC95), Médiane [interquartile]
Il n’y a pas de différence statistiquement significative du point de vue des données
anesthésiques entre les patients des deux groupes.
4.3.4 Données en réanimation
Caractéristique Population générale Réanimation <48h Réanimation >48h p
réa prévue d'emblée
18[90%] 10[90,9%] 7[87,5%]* 0,678
duréeVm>8h 18[8;24] 5[45,5%] 6[85,7%] 0,106
durée Vm>24h 16[6;48] 1[10%]* 5[71,4%]** 0,018
durée VM (h) 24[6,5;48] 25[2;48] 46,5[6;87] 0,025
Oligurie 4[21%] 1[10%]* 3[37,5%] 0,206
EER 0[0] 0[0%] 0[0]
vasopresseurs postop
5[26,31] 5[45,5%] 1[12,5%] 0,153
Tableau 5. Données de réanimation. Moyenne (IC95), Médiane [interquartile]
Seule la durée de ventilation ressort comme facteur prédictif d’un séjour en réanimation
prolongée.
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Il n’y a pas d’autre différence statistiquement significative du point de vue des données
réanimatoires entre les patients des deux groupes.
4.3.5 Données biologiques
i.Pré-opératoires
Caractéristique Population
générale Réanimation
<48h Réanimation >48h p
Hb -1 149[137,75;157] 141[125;157] 149[148;150] 0,109
Leuco -1 8210[6325;10100] 8850[7900;9800] 14550[10100;19000] 0,717
Plq -1 265[210;319] 298[255;341] 293,5[272,315] 0,285
TQ -1 82[76;92,5] 92,5[92;93] 79[76;82] 0,46
TCKx100 -1 99[94,75;108,25] 94[88;100] 94,5[94;95] 0,31
Fibrix100 -1 332[275,5;440] 387,5[217;558] 181[38;324] 0,122
Tableau 6. Données biologiques pré-opératoires. Moyenne (IC95), Médiane [interquartile]
Il n’y a pas de différence statistiquement significative du point de vue des données
biologiques pré-opératoires entre les patients des deux groupes.
Seule la protéinémie tend vers la significativité.
ii. Post opératoires immédiates
Caractéristique Population générale Réanimation <48h Réanimation >48h p
Hb +1 103[93,5;118] 99,5[87;112] 107[101;113] 0,633
Plq +1 207,5[145;250] 278[222;334] 256[241;271] 0,888
TQ +1 58[49;70] 66,5[58;75] 64[58;70] 0,681
Fibrix100 +1 208[155;269,5] 276,5[134;419] 255,5[251;260] 0,852
Na +1 141,5[139,25;142] 142,5[142;143] 137[136;138] 0,963
Kx10 +1 42[39;44] 42[25;49] 46[44;48] 0,574
Urée +1 29[21,5;35,75] 35[7;63] 49,5[35;64] 0,606
Créat +1 31[22,25;43,5] 79[72;86] 31[29;33] 0,2
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Phx100 +1 734[730,75;737,25] 733,5[722;745] 739[724;744] 0,622
PO² +1 110[63;127,5] 97,5[59;142] 121[116;126] 0,171
PCO² +1 36[31,5;40,25] 36,5[23;50] 33,5[31;36] 0,622
CO²x10 191,5[185,5;204,5] 180[160;200] 110[20;200] 0,435
Tableau 7. Données biologiques post-opératoires immédiates. Moyenne (IC95), Médiane [interquartile]
Il n’y a pas de différence statistiquement significative du point de vue des données
biologiques post-opératoires immédiates entre les patients des deux groupes.
4.4 Durée de Ventilation mécanique >8h
4.4.1 Données démographiques
Caractéristique Population générale Vm<8h Vm>8h p
total patients 20 6 14
Dénutrition 16[84%]* 5[100%]* 9[75%]* 0,324
ASA>2 16[80%] 5[83,3%] 9[75%]* 0,593
Idiopathiques 2[10%] 1[16,7%] 1[8,3%]* ,570
ATCV CV 2[10%] 2[33,3%] 0[0] 0,98
ATCD respi 14[82%]* 6[100%] 6[50%]* 0,5
ATCD neuro 14[70%] 3[50%] 10[83,3%] 0,176
Tableau 8. Données épidémiologiques. Moyenne (IC95), Médiane [interquartile]
6 patients (30%) ont été ventilés mécaniquement moins de 8h.
Il n’y a pas de différence statistiquement significative du point de vue des critères
démographiques entre les patients des deux groupes.
4.4.2 Données chirurgicales
Caractéristique Population générale Vm<8h Vm>8h p
Durée chir 260[210;312,5] 180[120;240] 190[150;230] 0,024
Nbre étage 17[16;17] 7[0;14] 7,5[1;14] 0,151
fix sacrée 14[74%] 3[50%] 10[90,9%]* 0,099
Gibbectomie 1[6%] 0[0%] 1[8,3%] 0,667
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Tableau 9. Données chirurgicales. Moyenne (IC95), Médiane [interquartile]
La durée de chirurgie diffère de façon significative entre les deux groupes,
180[120 ;240]vs190[150 ;230] minutes, p=0,024.
La réalisation d’une fixation sacrée tend vers la significativité : 50% vs 90,9%, p=0,057.
4.4.3 Données anesthésiques
Tableau 10. Données anesthésiques. Moyenne (IC95), Médiane [interquartile]
Il n’y a pas de différence statistiquement significative du point de vue des données
anesthésiques entre les patients des deux groupes.
4.4.4 Données en réanimation
Caractéristique Population
générale Vm<8h Vm>8h p
réa prévue d'emblée 18[90%] 5[83,3%] 11[91,7%]* 0,569
duréeVm>8h 18[8;24]
durée Vm>24h 16[6;48]
durée VM (h) 24[6,5;48] 4[2;6] 67,5[48;97]
Caractéristique Population générale Vm<8h Vm>8h p
Durée AG (min) 400[320;457,5] 270[180;360] 280[240;320] 0,213
Exp vol (mL) 3000[2450;4500] 2250[2000;250
0] 2500[2000;300
0] 0,385
vasopresseurs 5[25%] 3[50%] 2[16,7%]* 0,176
Colloïdes 7[35%] 2[33,3%] 5[41,7%]* 0,572
exacyl 17[85%] 5[83,3%] 11[91,7%]* 0,569
rachi morphine 11[55%] 2[33,3%] 8[66,7%]* 0,201
transfu 11[55%] 4[66,7%] 7[58,3%]* 0,572
CellSAver 16[80%] 4[66,7%] 11[91,7%]* 0,245
PFC 6[0,3] 2[33,3%] 4[33,3%]** 0,694
PLQ 0[0] 0[0%] 0[0%]
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Oligurie 4[21%] 0[0%] 3[25%]* 0,27
EER 0[0%] 0[0%] 0[0%]
Vasopresseurspostop 5[26,31] 3[50%] 3[25%]* 0,294
Durée réa 48[155,25;302,5] 59[48;70] 68[48;88] 0,037
Tableau 11. Données de réanimation. Moyenne (IC95), Médiane [interquartile]
Seule la durée de réanimation ressort comme facteur prédictif d’une durée de
ventilation supérieure à 8h.
Il n’y a pas d’autre différence statistiquement significative du point de vue des données
réanimatoires entre les patients des deux groupes.
4.4.5 Données biologiques
i.Pré-opératoires
Caractéristique Population générale Vm<8h Vm>8h p
Hb -1x 149[137,75;157] 136,5[125;148] 153,5[150;157] 0,003
Leuco -1 8210[6325;10100] 9950[9800;1010
0] 13450[7900;1900
0] 0,682
Plq -1 265[210;319] 328[315;341] 263[255;272] 0,35
TQ -1 82[76;92,5] 87[82;92] 84,5[76;93] 0,808
TCKx100 -1 99[94,75;108,25] 91,5[88;95] 97[94;100] 0,82
Fibrix100 -1 332[275,5;440] 298[38;558] 270,5[217;324] 0,525
Prot 76[69;80] 80[77;83] 79,5[77;82] 1
Tableau 12. Données biologiques pré-opératoires. Moyenne (IC95), Médiane [interquartile]
Il y a une différence significative entre les taux d’hémoglobine pré-opératoire des deux
groupes, 13,65[12,5 ;14,8] vs 15,35 [15 ;15,7], p=0,003
Il n’y a pas d’autre différence statistiquement significative du point de vue des données
biologiques pré-opératoires.
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ii. Post opératoires immédiates
Caractéristique Population générale Vm<8h Vm>8h p
Hb +1 103[93,5;118] 106,5[101;112] 100[87;113] 0,437
Plq +1 207,5[145;250] 287,5[241;334] 246,5[222;271] 0,104
TQ +1 58[49;70] 72,5[70;75] [] 0,13
Fibrix100 +1 208[155;269,5] 335[251;419] 197[134;260] 0,859
Na +1 141,5[139,25;142] 139[136;142] 140,5[138;143] 0,037
Kx10 +1 42[39;44] 39,5[35;44] 48,5[48;49] 1
Urée +1 29[21,5;35,75] 21[7;35] 63,5[63;64] 0,646
Créat +1 31[22,25;43,5] 50,5[29;72] 59,5[33;86] 0,574
Phx100 +1 734[730,75;737,25] 744,5[744;745] 728[722;734] 0,106
PO² +1 110[63;127,5] 134[126;142] 84,5[55;116] 0,199
PCO² +1 36[31,5;40,25] 27[23;31] 43[36;50] 0,26
CO²x10 191,5[185,5;204,5] 90[20;160] [] 0,199
Tableau 13. Données biologiques post-opératoires immédiates. Moyenne (IC95), Médiane[interquartile]
Il y a une différence significative entre les natrémies post-opératoires des deux groupes,
139[136 ;142] vs 140,5[138 ;143], p=0,037.
Il n’y a pas d’autredifférence statistiquement significative du point de vue des données
biologiques post-opératoires immédiates entre les patients des deux groupes.
*donnée manquante dans l’analyse
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5. DISCUSSION
23 patients étaient éligibles mais seuls 20 ont été inclus (3 dossiers non récupérés et 2
incomplets). L’Age était de 14 [13-16] ans avec un BMI de 16,3 [15-17].
Sur les 20 patients inclus, 9 avaient une durée de séjours > 48 heures et 14 patients
avaient une durée de ventilation > 8 heures. 18 patients présentaient une scoliose
pathologique et 2 une scoliose idiopathique.
Concernant la durée de ventilation > 8 heures la durée de la chirurgie était plus
important dans le groupe > 8 h (190[150;230] vs 180[120;240], p = 0,024) ;
l'hémoglobine préopératoire était plus grande dans le groupe > 8 h (153,5[150;157]
vs136,5[125;148] g/dl p=0,003) et la natrémie à l'arrivée en réanimation était plus
basse dans le groupe > 8h (139[136;142] vs 140,5[138;143], p=0,037).
Concernant la durée de séjour en réanimation > 48h, seuls la ventilation postopératoire
était retrouvée plus importante dans le groupe de patients > 48 h (46,5[6 -87] vs 25[2-
48] h, p = 0,025).
5.1 Population générale
Nous avons inclus 23 patients (dont 5 dossiers non récupérés) sur une période de 22
mois, parmi 241 patients opérés du rachis, soit 9,54%. L'incidence d'un passage en
réanimation parmi les patients opérés du rachis à l'hôpital Robert Debré est donc assez
faible, plus que nous l'avions estimé avant le début de cette étude.
D'une part le recrutement des rachis pathologique semble se modifier, s'orientant plus
vers quelques centres plus spécialisés. On assiste ainsi à cette diminution de l'incidence
des rachis complexes nécessitant la réanimation, au profit d'autres centres.
Par ailleurs l'évolution de la prise en charge péri-opératoire globale a modifié le devenir
de ces patients, simplifiant la période post opératoire. Cette attention particulière à l'état
nutritionnel, à une préparation respiratoire efficace et systématique ainsi que les
progrès dans l'épargne sanguine ont probablement permis de réduire le nombre de
patients nécessitant une prise en charge réanimatoire post-opératoire.
Cela nous amène donc à rediscuter a posteriori la nécessité, voire l'utilité de cette étude.
Elle nous permet de mettre en lumière ce moindre recours à la réanimation, et de faire
un état des lieux des pratiques. Toutefois apparaît moins utile de réitérer d'autres
études du même genre sur cette population sélectionnée de rachis passant par le service
de réanimation, au vu de sa faible incidence.
Les données épidémiologiques retrouvées semblent cohérentes avec les données de la
littérature. Ainsi un sexe ratio a 0,45 pour les filles serait très étonnant dans le cadre des
scolioses idiopathiques de l'adolescent (âge moyen de 14[13;16,25]années), mais ces
dernières ne représentent que 10% des patients inclus. Parmi les rachis pathologique, le
sexe ratio est ainsi plus équilibré. De la même façon l'incidence de la dénutrition reste
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classique dans cette population spécifique, tout comme l'incidence des troubles
respiratoires préexistants. Ces données connues sont retrouvées dans notre cohorte.
Enfin ce recueil de données permet un état des lieux des pratiques péri-opératoires des
anesthésistes sur les rachis complexes. On remarque ainsi que l'utilisation de l'Exacyl est
répandue (85%), conformément aux recommandations. L'utilisation de solutés colloïdes
semble aussi plus marginale. On notera une réalisation plus faible des rachianesthésies
analgésiques a la morphine (55%) malgré des avantages démontrés sur l'analgésie et le
saignement, nécessitant peut être information des équipes tant anesthésiques que
chirurgicales.
Aucun facteur ne semble ressortir parmi ces patients ayant bénéficiés d'un passage en
réanimation.
5.2 Durée de séjour en réanimation < ou > 48h
Notre étude ne retrouve pas de facteur prédictif d'un séjour en réanimation >48h.
Seule la durée de ventilation mécanique ressort comme prédictive du séjour en réa. Ces
deux données ne sont évidemment pas indépendantes l'une de l'autre, ne permettant de
tirer aucune conséquence pratique. Cela tendrait simplement à montrer la validité de
notre recueil.
Le résultat de 45% de passages prolongés en réanimation suggère qu’environ la moitié
des indications de réanimation ne sont clairement pas abusives. Parmi les 55% de
séjours plus court, il est difficile de distinguer les séjours nécessaires de patients qui
auraient pu être pris en charge en SSPI. L’avis du clinicien sur cette décision semble
donc rester pertinent.
De même l'absence de facteur prédictif retrouvé, que ce soit en pré ou en per-opératoire,
suggère pourtant que les critères de choix d'un passage en réanimation (90% prévus en
pre-opératoire) sont valables et bien utilisés. En effet dans le cas contraire on pourrait
s'attendre à les voir ressortir lors de l'analyse statistique. Il apparaît impossible de
discriminer les passages prolongés en réanimation et ceux de plus courte durée que l'on
pourrait envisager prendre en charge en salle de surveillance post-interventionnelle.
Ainsi aucune modification de la pratique clinique n'est à envisager, et aucun algorithme
nouveau ne paraît à proposer.
Il n'y a pas non plus de critère préopératoire qui permettrait, en fonction d'un
déroulement simple, de réorienter le patient initialement prévu pour un séjour en
réanimation.
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On notera que la présence d'une fixation sacrée s'approche de la significativité, 54,5 vs
100%, (p=0,054), rejoignant les données de la littérature, qui rapporte une majoration
significative des saignements et du recours transfusionnel en cas de fixation sacrée.
5.3 Durée de ventilation mécanique < ou > 8h
Notre étude retrouve comme facteur prédictif significatif d'une durée de ventilation
mécanique >8h la durée de la chirurgie. Toutefois sa significativité clinique est faible,
avec une différence de seulement 10 minutes de temps opératoire :180[120;240] vs
190[150;230]minutes, p=0,024. Ce critère per-operatoire semble logique et pourrait
s'expliquer par une imprégnation morphinique plus importante entrainant un retard de
réveil, ou une majoration des complications respiratoire, atélectasies ou autres,
nécessitant une ventilation plus longue. Toutefois cette différence de 10 minutes semble
trop faible pour que de telles justifications soient recevables. Il n'apparait donc pas
pertinent de proposer une modification des pratiques cliniques sur un tel résultat.
Il existe aussi une différence significative sur le taux d'hémoglobine pre-operatoire,
13,6[12,5;14,8] vs 15,3[15;15,7]g/dL, p=0,003. Malgré cette forte significativité
statistique, il semble difficile de tirer des conclusions cliniques de ce résultat pour lequel
nous ne retrouvons pas d'explication logique. Ce pourrait être le signe d'une
déshydratation pre-operatoire, mais cette explication, sans base physiologique évidente,
n'est pas retrouvée sur les autres marqueurs de déshydratation extracellulaire,
notamment les protides.
De même la natrémie post-opératoire est retrouvée comme facteur prédictif de
ventilation prolongée, 139[136;142] vs 140,5[138;143], p=0,037. La différence reste
toutefois modérée avec 1,5 mmol/L, et reste dans les deux cas franchement dans les
limites de la normale. Nous n'avons pas retrouvé d'explication logique à ce résultat, qui
encore une fois n'apporte a priori pas d'implication clinique.
Enfin, et de la mêmefaçon que la durée de ventilation pour la durée de séjour, la durée
du séjour en réanimation est a posteriori un facteur prédictif de ventilation prolongée,
59[48;70] vs 68[48;88] heures, p=0,037. Ce résultat certes logique, mais peu utile, ne
peut éventuellement que' valider notre recueil.
On notera la aussi une tendance vers la significativité pour la fixation sacrée, 50 vs
90,9% (p=0,099), pour les mêmes raisons que plus haut. Ce critère semble ainsi
important à prendre en compte dans l'évaluation pre-operatoire des patients, et la
prévision ou non d'un passage en réanimation.
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5.4 Qualité et validité de l'étude
Notre étude présente plusieurs limites.
En premier le schéma expérimental, une cohorte rétrospective avec l’inclusion des seuls
patients passés par la réanimation, et non l’ensemble des patients opérés du rachis. C’est
la principale limite de ce travail, toutefois devant l’absence de base de données sur le
sujet, et la nécessité d’un recueil manuel dossier par dossier, nous avons décidé de
commencer par une étude préliminaire de ce type, pour évaluer l’intérêt d’un travail
plus approfondi, et obtenir un instantané des passages en réanimation dans les suites
d’une chirurgie du rachis.
Ensuite le faible effectif de patients rend difficile l'analyse et la généralisation des
résultats; en effet la faible puissance de cette étude ne permet que difficilement de
conclure à l'absence de facteur prédictif. De la même façon les éventuels facteurs
prédictifs ne peuvent pas forcément ressortir de façon significative sur une faible
population comme la nôtre. Toutefois la période de recueil est de deux ans, et nous
retrouvons somme toute peu de passages en réanimation pour les patients opérés du
rachis.
On retrouve aussi un biais de recrutement pour cette étude mono centrique, ainsi qu'un
biais de sélection inhérent à l'objectif, incluant une population grave car le plus souvent
déjà prévue pour un passage en réanimation, et déjà sélectionnée par des critères de
gravité. Ainsi il apparaît très difficile de montrer d'autres facteurs prédictifs avec un
faible population.
On remarquera tout de même que ce type d'étude n'a pas été retrouvé dans la
littérature; la population nécessitant un passage en réanimation après chirurgie du
rachis n'avait jamais été étudiée spécifiquement. Le recueil des données était de bonne
qualité avec peu de données manquantes pour une étude rétrospective, et la période
d'étude de deux ans accorde aux données épidémiologiques une valeur statistique.
Les données retrouvées dans cette étude concernant la population spécifique des
patients passés par la réanimation et opérés du rachis semblent cohérentes avec les
données de la littérature. Les données épidémiologiques de la population concordent
avec les attentes et les données connues des chirurgies des rachis. Cette population
précise de réanimation a été assez peu étudiée, les données étant le plus souvent
étudiées par étiologies et non par devenir. Toutefois la grande majorité de scolioses
pathologiques dans cette étude permettent sans doute de comparer nos données à celles
de la littérature.
Les critères habituels de gravité et les facteurs prédictifs de complication ne sont pas
retrouvés comme significatifs dans cette étude. En effet ils ont déjà sélectionné notre
population par la pratique des anesthésistes réanimateurs en consultation, tel que
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recommande payer les donnes actuelles de la littérature. Il semble donc normal que
nous ne les retrouvions pas a posteriori comme facteur d'un passage en réanimation
nécessaire. Cela semble indiquer une prise en charge de qualité par l'équipe médico-
chirurgicale en péri-opératoire, avec une bonne orientation des patients à risque. Il
n'apparaît donc pas nécessaire de modifier les critères décisionnels puisque nous ne
retrouvons pas de facteur nouveau prédictif, et que les critères connus semble suffisant
et correctement utilisés.
Il apparaît tout de même qu'aucun score ou algorithme n'existe pour orienter vers une
prise en charge réanimatoire post-opératoire, et que sa mise en place ne pourrait être
que bénéfique pour les patients, permettant par la suite une meilleure évaluation une
évaluation de l'ensemble de la population pédiatrique opérée du rachis en uniformisant
les critères d'orientation entre tous les praticiens.
6. Conclusion
Notre étude ne retrouve pas de facteur prédictif d'un passage en réanimation nécessaire.
Il semble que les facteurs prédictifs classiques prédictifs de gravité péri-opératoire
soient efficaces pour orienter les patients en pre-operatoire. Il n'apparaît pas nécessaire
de modifier la pratique clinique de ce point de vue.
Elle a permis un état des lieux de la prise en charge péri-opératoire des patients opérés
du rachis, dans la population sélectionnée qui va passer en réanimation.
A posteriori se pose la question de l'utilité et de la pertinence de notre étude, ainsi que
de sa faisabilité. En effet compte tenu de la faible incidence des passages en réanimation,
le schéma expérimental ne semble pouvoir que difficilement apporter des réponses
positives à nos questions, ne permettant d'inclure en moyenne qu'un patient par mois.
Seul un schéma expérimental différent comparant probable liement la population
passée par la réanimation a l'ensemble de la population opérée du rachis pourrait
s'envisager à nouveau, bien que déjà publiée dans la littérature. Cela permettrait alors
une remise à jour des connaissances, et une réévaluation des nouvelles pratiques que
sont l'utilisation d'éjaculation, ou la prise en charge péri-opératoire nutritionnelle ou
respiratoire.
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