Examen del segmento anterior del ojo mediante inspección

El examen del segmento anterior del ojo es de gran importancia, pues por él podremos detectar signos que nos conduzcan al diagnóstico de afecciones de la córnea, esclerótica, iris, cristalino y cámara anterior del ojo. Lo realizamos con iluminación oblicua o lateral con linterna (Fig. 3.12); también con linterna y lupa binocular frontal (Fig. 3.13), o con linterna y lupa monocular (Fig. 3.14).

Con la iluminación oblicua podemos diagnosticar lesiones cicatrizantes corneales (nebéculas), cuerpos extraños corneales y la profundidad de la cámara anterior.

Córnea

A través de la exploración de la córnea estudiamos: su forma y dimensiones (si es normal, pequeña o grande), las alteraciones de su transparencia, sus opacidades (máculas, nebéculas y leucomas), las vascularizaciones anormales, las ectasias o dilataciones, así como las úlceras, etc.

Esclerótica

La conjuntiva que reviste la esclerótica deberá estar completamente transparente y a través de ella conoceremos de las alteraciones en su color, forma y vascularización. Cuando hay alteración en la vascularización encontramos vasos alrededor del limbo esclerocorneal.

A veces, la vascularización está circunscrita a uno o más sectores esclerales y se presenta en forma de nódulo o botón de escleritis o episcleritis. El color de la esclerótica es blanco brillante, pero en ocasiones presenta pequeñas manchas pigmentarias o lunares. Esta membrana puede presentar estafilomas o eventraciones tanto anteriores como posteriores. Estos últimos no se observan de modo directo en el segmento anterior del ojo, sino por oftalmoscopia, y aparecen fundamentalmente en la miopía maligna.

Iris

Hay que examinar el color, la estructura y el pigmento del iris (manchas oscuras). Es muy importante observar si existen neovascularizaciones, las que por lo general no siguen el curso de los vasos normales, que son radiales. Los vasos de neoformación se disponen a modo de una red vascular que recubre el iris, conocida como rubeosis del iris.

La superficie normal del iris presenta elevaciones y depresiones en forma de criptas. A su vez, presenta dos zonas circulares: un círculo o gorguera que la divide en una zona ancha que llega a la periferia y por tanto a la zona ciliar, y otro círculo que determina una zona más estrecha alrededor del área pupilar. Entre ambas zonas hay sutiles diferencias de coloración. El borde pupilar presenta un reborde, ribete u orla, más pigmentado.

Las alteraciones en el relieve del iris son importantes por presentar zonas inflamadas o también zonas de atrofia. Pueden existir nódulos. La ausencia parcial o total del iris se llama aniridia.

Es a su vez muy importante observar los cambios y las irregularidades de la pupila. Si está dilatada (midriasis), si contraída (miosis) y si hay irregularidades en su contorno por existir puntos de contacto (bridas o sinequias) por desplazamiento del iris hacia el cristalino (sinequia posterior); si el desplazamiento es hacia la córnea (sinequia anterior). Si la sinequia abarca todo el reborde pupilar se llama seclusión pupilar. Cuando el iris no está plano en su superficie, sino abombado (echado hacia delante), se llama iris bombé, en este caso la tensión ocular se mantiene alta.

Pueden existir dos o más orificios pupilares (colobomas), por reabsorción de tejido o por pérdida de este por la cirugía (iridectomía). También, sobre todo en los traumas, puede hallarse, enclavado en la herida, algún pliegue de iris (hernia del iris).

Cuando existe desgarramiento de la base del iris y hay falta de continuidad en su inserción tenemos las iridodiálisis. En los casos de luxación o de subluxación del cristalino o de su extracción (afaquia), el iris presenta temblor (iridodonesis).

Cristalino

Por la inspección, podemos conocer si existe o no cristalino en el ojo, si está subluxado o luxado totalmente; también, si ha perdido la transparencia y si presenta opacidades (catarata).

Una de las pruebas que se utilizan es el examen de las imágenes de Purkinje-Sanson (Fig. 3.15), para lo cual se toma un pequeño foco luminoso (linterna de bolsillo) y se le proyecta delante de la pupila. Se enfoca oblicuamente, de modo que exista un ángulo de reflexión de la luz.

Fig. 3.15. Imagen de Purkinje-Sanson: la imagen corneal es brillante y directa; la imagen de

la cara anterior del cristalino es curva, directa y mayor; la imagen de la cara posterior del

cristalino es brillante, invertida y pequeña.

El observador percibe tres imágenes: la primera la observa en la cara anterior de la córnea; es brillante, directa y de tamaño adecuado al del estímulo proyectado. La segunda imagen, en la cara anterior del cristalino, es opaca, directa y mayor que la

primera. La tercera imagen se proyecta en la cara posterior del cristalino, es brillante, invertida y mucho más pequeña que las anteriores.

La observación es más interesante si se realiza con una vela encendida en un cuarto semioscuro. Hay que tener presente que la tercera imagen, al desplazarse la luz, se traslada en sentido contrario al movimiento del foco luminoso. Cuando el ojo carece de cristalino, faltan la segunda y tercera imágenes.

Si el cristalino está opaco por catarata, solo se observan la primera y la segunda, de acuerdo con el grado de opacidad existente.

En el ojo de un paciente que no vea a causa de una hemorragia vítrea, pero cuyo cristalino y córnea estén transparentes, se observan las tres imágenes. Esto nos sirve como diagnóstico diferencial entre la catarata y la hemorragia vítrea.

Técnica para la palpación digital de la tensión ocular. Se le indica al paciente que mire hacia abajo. Se colocan los dedos índices de ambas manos (Fig. 3.17) por encima del pliegue de la piel que recubre el cartílago tarso (los dedos medio y anular de una mano deberán estar apoyados en la frente, y los de la otra en el lado externo de la cara). Se fija ligeramente el globo ocular con uno de los índices, mientras se ejerce presión suave con el otro índice; esto se realiza en forma alterna.

En las yemas de ambos dedos se sentirán las fluctuaciones del globo ocular, en los casos de normotensión. Cuando existe hipertensión ocular la sensación es de dureza y cuando se encuentra en hipotensión, se siente que los dedos se hunden ligeramente en el ojo. La tensión digital nos brinda, por apreciación, el grado de rigidez del ojo del paciente.

La tensión ocular deberá ser valorada con instrumentos (tonometría), por el oftalmólogo.

Examen de conjuntiva y córnea para la extracción de cuerpos extraños superficiales

Conjuntiva

La presencia de cuerpos extraños superficiales es más frecuente en la conjuntiva que en la córnea, y son muy variados: partículas de tierra, polvo, arena, cenizas, pequeños insectos, etc. Se presentan por lo general en los días de mucho viento y en los viajes en tren o por carretera.

Las zonas más frecuentemente afectadas de la conjuntiva son: el fondo del saco conjuntival inferior, la conjuntiva bulbar y el surco tarsal del párpado superior. El primero se examina fácilmente: se le dice al paciente que mire hacia arriba y el observador desplaza suavemente, con el dedo hacia abajo, el párpado inferior; de esta manera, el fondo del saco queda expuesto al examen.

Para examinar la conjuntiva bulbar, el observador con sus dedos índice y pulgar de la mano izquierda (si es el ojo derecho del paciente) abre los párpados superior e inferior y los separa, exponiendo la conjuntiva bulbar.

Para examinar el surco tarsal del párpado superior es menester realizar la eversión de este (ver figuras 3.11a, 3.11b y 3.11c).

Al quedar descubiertos la conjuntiva y el surco tarsal del párpado superior, quedará expuesto el cuerpo extraño, que podrá ser retirado, previa instilación de colirio anestésico.

Córnea

En la córnea, por lo general encontramos partículas de hierro, arenilla, madera, polvo, etc., que se clavan en la superficie corneal y a veces en el propio estroma.

Provocan mucho dolor, lagrimeo y fotofobia. Se les descubre con iluminación oblicua sin mucha dificultad. Cuando son extremadamente pequeños, hay que utilizar la tinción por fluorescencia.

Para extraer el cuerpo extraño, y a veces hasta para la inspección, hay que instilar previamente gotas de colirio anestésico.

Tinción de la córnea. En los casos en que se sospeche pérdida de sustancia del tejido corneal por traumatismo, abrasiones, infiltración, úlceras u otras causas, debemos teñir la córnea para cerciorarnos de la realidad de lo sospechado. Para ello utilizamos el colirio de fluoresceína al 2 %; también se emplean tiritas estériles de papel impregnado en este colorante. Cuando se usa colirio, se instila una gota en el ojo, y se lava el exceso con suero fisiológico. En el lugar donde hay falta de epitelio corneal, aparece una mancha verde.

Examen de los reflejos pupilares

La pupila responde al estímulo luminoso: se contrae por la luz y se dilata en la oscuridad.

El examen de los reflejos pupilares es uno de los más importantes que se debe realizar a todo paciente.

Los reflejos pupilares que hay que explorar son:

1. Fotomotor o directo. 2. Consensual o indirecto. 3. Acomodación-convergencia.

Para estudiarlos se utiliza una linterna de mano.

Fotomotor o directo. Ante el estímulo luminoso la pupila se contrae, y al retirarlo, se dilata. La intensidad de iluminación puede producir variaciones en los tamaños pupilares.

Desde el instante en que la luz llega directamente a la retina, hasta que se inicia la contracción pupilar, transcurre menos de 1s.

Consensual o indirecto. Cuando se ilumina la pupila de un ojo, la pupila del otro se contrae simultáneamente, pero con mayor intensidad que la del primero. Esto ocurre porque parte de las fibras de la vía refleja se decusan con la vía óptica a nivel del quiasma.

Acomodación-convergencia . Se produce cuando al mirar un objeto cercano, los ojos convergen y al propio tiempo se contraen las pupilas. El estímulo nervioso que anima el acto de la acomodación se propaga a los músculos rectos internos (convergencia), al músculo ciliar (acomodación) y al esfínter de la pupila (miosis).

xploración de los movimientos oculares en las posiciones diagnósticas de la mirada

Se pueden investigar los movimientos del ojo en forma monocular (Fig. 3.18), ducción o en forma binocular (Figs. 3.19 y 3.20) o movimientos asociados (versiones y vergencias). Cuando se dirige la mirada a una posición cualquiera, participan todos los músculos oculares en mayor o menor escala; unos colaboran activamente (sinergistas) y otros sufren inhibición (antagonistas).

En la mayoría de los movimientos oculares, es un solo músculo el que ejerce la función fundamental de llevar el ojo al campo máximo de acción de la mirada y este es el músculo ejecutor (agonista).

Fig. 3.18. Ducciones.

Fig. 3.19. Versiones

Fig. 3.20. Vergencias.

Hay posiciones de la mirada donde la colaboración es de dos o más músculos; los músculos de los ojos se hallan comprometidos en su funcionamiento. Para cada músculo de un ojo existe un músculo en el otro ojo que tiene acción semejante, a estos dos músculos se les llama yunta.

Los músculos del ojo se encuentran en 3 grupos de 4 músculos cada uno.

1. Grupo horizontal. Lleva los ojos a los lados derecho e izquierdo y está formado por los músculos rectos medios y laterales de los dos ojos.

2. Grupo oblicuo derecho. Lleva los ojos a las posiciones oblicuas de mirada a la derecha y son los rectos, superior e inferior derecho y los dos oblicuos izquierdos.

3. Grupo oblicuo izquierdo. Lleva los ojos a las posiciones oblicuas de mirada a la izquierda y son los rectos superior e inferior izquierdo y los dos oblicuos derechos.

En las posiciones diagnósticas de la mirada (Fig. 3.21) se expone la acción principal de cada músculo, o sea, la que se ejerce casi exclusivamente en esa dirección.

Fig. 3.21. Posiciones diagnósticas de la mirada. Se explora la acción principal de cada músculo: RS, recto superior; Om, oblicuo menor; RI, recto interno; RIf, recto inferior;

OM, oblicuo mayor; RE, recto externo.

Exploración de los medios refringentes del ojo mediante oftalmoscopia a distancia

Para explorar los medios refringentes del ojo (córnea, humor acuoso, cristalino y cuerpo vítreo) se emplea la oftalmoscopia a distancia, en la cual se hace uso del oftalmoscopio eléctrico de imagen directa, que es el más ampliamente utilizado (Fig. 3.22).

En casos excepcionales por falta de fluido eléctrico, se utiliza con batería. También puede utilizarse el oftalmoscopio indirecto que, fundamentalmente en nuestro medio, es empleado solo por los oftalmólogos.

Como principio de trabajo, siempre ha de realizarse la oftalmoscopia a distancia, antes de proceder al examen del fondo de ojo. Por este método, la luz se refleja al interior del ojo del paciente y al regresar atraviesa los medios refringentes, pudiéndose observar la transparencia o las opacidades que presentan.

El oftalmoscopio se sitúa delante de cualquiera de los dos ojos del observador, pero siempre se comenzará el examen por el ojo derecho del paciente. La distancia entre el enfermo y el observador no debe exceder de 40 a 50 cm.

Las opacidades de la córnea y del cristalino aparecen de color oscuro, y se ven sobre un fondo de color rojo anaranjado a través de la pupila.

Cuando el paciente dirige la mirada hacia arriba, las opacidades corneales siguen el sentido del movimiento del ojo, más rápidamente que las del cristalino. Estas opacidades, si están en el centro (núcleo) permanecen fijas; si se encuentran en la cara anterior del cristalino siguen también la dirección del movimiento del ojo, pero más lentamente; si están en la cara posterior también lo harán, aunque en dirección contraria.

Las opacidades del cuerpo vítreo son móviles y cuando el paciente ejecuta un movimiento con el ojo, hacia arriba o hacia un lado, las manchas o flóculos vítreos aparecen en mayor cantidad y se desplazan simultáneamente en diferentes direcciones, incluso hasta a veces después que el ojo ha cesado de moverse.

Como el ojo tiene su centro de rotación en el cuerpo vítreo, a unos 10 mm delante de la mácula, si en el cuerpo vítreo existe una opacidad fija, esta permanece inmóvil en ese punto, a pesar del movimiento del ojo. Cuando se encuentra por delante del centro de rotación, sigue el movimiento del ojo; si se encuentra por detrás, o sea, entre el centro de rotación y la retina, se mueve en sentido contrario.

En los desprendimientos parciales de la retina y coroides, el examen por oftalmoscopia a distancia permite apreciar, por el color gris rojizo que se observa a través de la pupila, la parte correspondiente al desprendimiento.

La luz del oftalmoscopio se proyecta sobre el ojo del paciente y la pupila aparece iluminada por un color rojo anaranjado. La luz proyectada a través de la pupila atraviesa los medios refringentes del ojo, pero al llegar a la esclerótica, que es blanca y opaca, se refleja y la recibe el ojo del observador. El color rojo anaranjado que se observa a través de la pupila, cuando la luz procedente del oftalmoscopio es reflejada desde el interior del ojo, se debe al color de los vasos coroideos y el pigmento de la retina y la coroides.

Exploración del fondo de ojo mediante oftalmoscopia directa

Existen dos métodos para la exploración del fondo de ojo:

1. Oftalmoscopia indirecta o de imagen invertida (Fig. 3.23a).

2. Oftalmoscopia directa o de imagen directa (Fig. 3.23b).

La primera es de uso exclusivo del oftalmólogo y la segunda es la más generalizada y es la que estudiaremos porque, además del especialista, la utilizan otros médicos: pediatras, internistas, neurólogos, médico general, etc.; solo nos ocuparemos de la oftalmoscopia directa.

Cuando se examina el ojo derecho del enfermo, el médico empleará su mano y ojo derechos, y se colocará a la derecha del paciente y viceversa.

El paciente deberá mirar a un punto de fijación, a lo lejos o al infinito, por encima del hombro del observador, para eliminar la acomodación del ojo de aquel. Si el observador tiene una ametropía, puede utilizar el oftalmoscopio por encima de sus espejuelos, o en su defecto, colocar frente al agujero del oftalmoscopio la lente conveniente a su graduación. Por lo general, el observador cierra un ojo, pero debemos acostumbrarnos (con la práctica y la experiencia) a realizar la oftalmoscopia con los dos ojos abiertos. La distancia del oftalmoscopio al paciente es de 2 a 3 cm.

La imagen directa se observa ampliada alrededor de 14 o 15 diámetros, y por tanto, permite el examen detallado de la zona que se estudia.

Metodología para el estudio del fondo de ojo normal

Expondremos el orden en que deben estudiarse cada uno de los elementos del ojo (Fig. 3.24):

1. Papila, disco o cabeza del nervio óptico. 2. Mácula lútea o fóvea.

3. Vasos (arteriolas y venas).

4. Retina.

Fig. 3.24. Esquema metodológico para el estudio del fondo del ojo: 1, disco óptico o papila; 2, mácula; 3, vasos arteriolares

y venosos; 4, retina.

Papila, disco o cabeza del nervio óptico. Debemos estudiar las siguientes características:

Forma: irregularmente circular u ovalada. Tamaño: corresponde a un diámetro de 1,5 mm.

Color: rosado claro.

Bordes: bien definidos.

Superficie: plana o ligeramente excavada.

Vasos (arteriolas y venas):

Ramas: de arteria y vena centrales de la retina. Se dividen, al llegar a la papila, en superior e inferior; a su vez, en temporal y nasal, y pequeños vasos terminales.

Color: arteriolas, rojo claro; venas: rojo oscuro.

Calibre: arteriolas, 2/3 menos que el de las venas.

Reflejo: arteriolas, brillante a lo largo de ellas.

Mácula lútea o fóvea. Es la parte más importante del fondo de ojo:

Situación: a poco menos de 2 diámetros papilares del borde temporal superior, en la línea de división directa. Ocupa exactamente el polo posterior del ojo.

Vasos: carece.

Color: algo más oscuro que el del resto del fondo del ojo.

Centro: un punto brillante (fóvea central).

Retina. Comprende el estudio del resto del fondo:

Color: es transparente. Coloración del fondo: depende de los vasos coroideos, según los pigmentos

retiniano y coroideo, de acuerdo con las características personales. Puede ser: rojo anaranjado, en personas rubias; rojo ladrillo, en personas morenas; atigrado, en personas con escasez de pigmento retiniano y coroideo; albino, en personas sin pigmento retiniano ni coroideo (Fig. 3.25).

Variaciones fisiológicas del fondo de ojo normal

Fibras de mielina. Los cilindroejes de algunas de las fibras del nervio óptico poseen una cubierta de mielina a nivel de la papila y se continúan más allá del disco, presentando zonas blanquecinas que se extienden hasta cierta distancia de la papila y terminan en forma de penachos o de pincel (Fig. 3.26).

Seda mojada. Lustre brillante de la retina a lo largo de los vasos, que cambia de posición al rotar el oftalmoscopio.

Seudoneuritis. Es la presencia de la papila con borde indefinido; puede estar ligeramente elevada.

Examen subjetivo

Por el examen subjetivo podemos conocer clínicamente cómo se encuentran las funciones de la retina: sentidos luminoso, de la forma y del color, según el orden de aparición en el ser humano.

El estado de las funciones de la retina se apreciará según los valores siguientes:

Sensibilidad luminosa: adaptación a la luz y a la oscuridad. Sensibilidad a la forma: por la agudeza visual y el estado del campo visual.

Sensibilidad al color: por la percepción de los colores.

En la práctica diaria, la exploración subjetiva se inicia siempre tomando primero la agudeza visual o visión central del paciente, lo cual se hace frente a una cartilla con filas de letras, números o figuras de tamaño decreciente, a una distancia de 6 m. Si se realiza con proyector eléctrico de optotipos, entonces la distancia entre el paciente y la pantalla de proyección puede variar de 2 a 6 m.

La agudeza visual o visión central es la facultad que posee el ojo de distinguir dos puntos de la retina, situados en un mismo plano perpendicular al eje visual, que forman un ángulo que puede ser de 1 min (00:01') (Fig.3.1), que es el mínimo separable del ojo normal. La abertura de este ángulo varía en proporción a la distancia que separa al objeto del observador (Figs. 3.2 y 3.3), por eso se le llama también agudeza visual angular o morfoscópica, por definir la forma de los objetos que se miran.

Fig. 3.1. Ángulo visual de 1 min.

Fig. 3.2. Ángulo visual de 5 min.

Fig. 3.3. La apertura del ángulo de 5 min es mayor a medida que aumente la distancia de la letra respecto al ojo.

Técnica para tomar la agudeza visual para lejos. Sentado el paciente en el sillón de reconocimiento, y previamente colocada la cartilla (optotipo Snellen) (Fig.3.4) o el proyector de optotipos a 6 m de distancia, se le invita a que ocluya su ojo izquierdo con un oclusor o con la palma de la mano, sin presionar el ojo. Después se realiza la misma operación con el otro ojo. Si el paciente utiliza cristales correctores, la toma de la agudeza visual ha de hacerse con cristales, y sin estos.

Fig. 3.4. Distintos tipos de cartilla u optotipo Snellen

El paciente deberá comenzar a leer desde la primera línea en que hay letras, números o figuras de tamaños progresivamente decrecientes, calculados para una distancia determinada, hasta las líneas de menor tamaño. Lo normal es que la línea de caracteres más pequeños corresponda a la que todo paciente debería ver a la distancia de 6 m para la cual fue calculada, considerando que esta es la visión normal.

La agudeza visual del paciente será el resultado de un quebrado cuyo numerador indica la distancia a que se encuentra el paciente de la cartilla, y el denominador, la distancia a la cual corresponde la última línea que puede distinguir. El resultado, en nuestro país, se expresa con cifras decimales, según la relación siguiente:

Ejemplos:

Si el paciente está a una distancia de 6 m y puede leer sin dificultad la línea del optotipo Snellen, que ha sido calculada para los 6 m, tendremos:

Cuando el paciente, en lugar de distinguir el renglón para los 6 m, solo puede leer la línea calculada para los 12, tendremos:

Cuando el paciente solo alcanza a leer la línea calculada para ver a los 60 m, tendremos:

Cuando el paciente no puede ver los caracteres mayores de la cartilla de optotipos, se le muestran los dedos; si los distingue, su visión será de cuenta dedos, a la distancia que estos se encuentren, por ejemplo, a 0,50 m; 0,75 m, etc. Si no cuenta dedos, pero ve los movimientos de la mano que se desplaza ante sus ojos de arriba a abajo o hacia ambos lados, su visión será de movimientos de mano. Si su visión es menor aún, se tratará de examinar si percibe la luz, colocando frente a sus ojos una fuente luminosa. Si percibe la luz, se estudiará si la proyecta y para ello se le colocará en los distintos puntos cardinales del ojo (arriba, abajo, adentro y afuera) la fuente luminosa. De no proyectar la luz en todos o en algunos de los puntos de referencia (meridianos), tendremos que su proyección luminosa es nula o defectuosa, según el caso. Cuando el paciente no percibe la luz, tendrá visión cero (0).

Técnica para la toma de la agudeza visual para cerca. Para la lectura de cerca se utiliza una tabla con grupos de textos de escritura, con letras de distintos tamaños, que el paciente debe ver sin dificultad. La cartilla utilizada se llama Jaeger (Fig. 3.5) y se denomina Jaeger 1, 2, 3, 4, etc., según el tamaño del grupo de letras que puede leer el paciente. Esta lectura se realizará a 0,35 m, distancia normal para leer, que puede variar de acuerdo con la edad del paciente.

Fig. 3.5. Cartilla para lectura de cerca, tipo Jaeger.

Campo visual periférico. Perimetría por confrontación

La perimetría más sencilla, y que está al alcance de todo médico general, es la llamada perimetría por confrontación, pues no es necesario el uso de equipo o instrumento alguno. Se compara por confrontación el campo visual del paciente con el del observador y esto nos informará sobre la función periférica de la retina del paciente. Este y el observador se colocan de manera que los ojos de ambos estén a la misma altura, a una distancia de 50 a 70 cm. El paciente se ocluye un ojo y mira con el otro al ojo del observador que está del mismo lado, es decir, ojo derecho del observador con ojo izquierdo del paciente y viceversa. O sea, el punto de fijación del paciente es el ojo del observador. El observador coloca el dedo índice de una de sus manos (o el objeto conveniente) a una distancia intermedia entre ambos (Fig. 3.6 a). El dedo se mueve desde la periferia hacia el centro en todas las posiciones cardinales de la mirada, comprobando grosso modo si existen alteraciones en el campo periférico del paciente, como pueden ser las hemianopsias.

Debemos aclarar que para realizar este método es necesario que el observador tenga su campo visual normal.

Dimensiones del campo visual normal: temporal, 90° o más; nasal, hasta 55°; arriba, 60° y abajo, 70°.

Otras formas de perimetría con aparatos

Se realiza con perímetros de proyección y con los esféricos del tipo Goldman; para ambos se utilizan gráficas especiales. Con la pantalla de Bjerrum se puede explorar el campo visual central dentro de un radio de 30°. También existe la perimetría computadorizada, que brinda el resultado de una gráfica en pantalla y es posible su impresión y almacenaje en soporte digital (Fig. 3.6 b).

Sensibilidad cromática o visión de colores

Es la facultad del ojo de percibir los colores. Tiene gran importancia para el examen de la visión de los trabajadores y de los conductores de vehículos terrestres, marinos y aéreos. En especial, los conductores se enfrentan habitualmente a los colores verde y rojo, que son los que más dificultades presentan por los casos de confusión de esos colores o daltonismo (por haberla padecido Dalton); con menor frecuencia ocurre la confusión general de varios colores. Esta anomalía es más común en los hombres y mucho menos en las mujeres, pues son ellas las que la transmiten por herencia a sus hijos.

Se llama protánope a la ceguera al rojo, deuteránope, al verde y tritánope, al azul. Cuando no existe verdadera ceguera a esos colores, sino confusión para distinguirlos, se denomina anomalía: protanomalía, al rojo; deuteranomalía, al verde y tritanomalía, al azul.

Para realizar el examen, se utilizan distintas técnicas, entre ellas la de las madejas de Holmgren, basada en el empleo de hilos de estambre de diversos colores y tonalidades. Los daltónicos confunden los colores que tienen afectados.

Existen la tabla seudoisocromática de Ishihara (Fig. 3.7) y otras, que presentan números y letras intercalados entre distintos puntos coloreados, que forman los más diversos

dibujos. Para un ojo normal está bien definido qué número o letra está representado, pero un daltónico los confunde.

Orzuelo

Infección estafilocóccica aguda de las glándulas de Zeis y Moll, las cuales se encuentran en los párpados y cuyos conductos drenan en la base de los folículos pilosos de las pestañas.

Síntomas

Dolor a nivel de los párpados, justo en la zona donde se localiza el orzuelo.

Signos

Rubor y calor encima del aumento de volumen, que se caracteriza por un punto amarillo, que hace relieve, en el borde libre del párpado y que tiene una pestaña en su centro alrededor del mismo, esta zona del párpado está moderadamente edematosa.

Fig. 1.1. Orzuelo.

Tratamiento

El tratamiento se dirigirá al alivio del dolor con el uso de la dipirona, recomendándose las siguientes dosis:

Adultos tabletas de 300 mg, 1 tableta cada 8 horas de requerirse. En mayores de 12 años, 1 tableta cada 12 horas, sólo si se requiere.

Entre 4 y 11 años 1 tableta de 300 mg cada 12 horas, sólo si se requiere.

De 1 a 3 años media tableta cada 12 horas. Realmente en raras ocasiones hay necesidad de administrar analgésicos por vía oral.

Localmente, el uso de compresas tibias durante 20 minutos, 3 o 4 veces al día, favoreciendo de esta forma el drenaje espontáneo del orzuelo. Los lavados con alguna solución antiséptica como es el cloruro de benzalconio al 1 por 5 000, 3 veces al día; aunque los lavados de agua hervida, utilizando para 1 litro de agua una pizca de sal son también de utilidad. La aplicación, 3 o 4 veces al día, de ungüento oftálmico antibiótico de elección o alguno que sea efectivo contra gérmenes Gram. Positivos, en algunas ocasiones será más valioso tener en cuenta el germen presente.

Los orzuelos a repetición nos deben hacer pensar en defectos refractivos no corregidos, anemias no diagnosticadas, diabetes mellitus no diagnosticada o descompensada, así como hipovitaminosis. El tratamiento adecuado de cualquiera de ellas se impone.

Chalazion

Inflamación granulomatosa crónica de las glándulas de Meibomio, que se encuentran en el espesor del tarso, puede asentar, tanto en el párpado superior, como en el inferior.

Fig. 1.2. Chalazion.

Cuadro clínico

Generalmente se presenta en forma de guisante que suele operarse por estética.

Tiene una forma de presentación como un proceso infeccioso agudo y no es más que el chalazion abcedado, llamado también por algunos, orzuelo interno. Se presenta con un episodio doloroso y signos de edema de los párpados, del ojo afectado, rubor, calor, y en ocasiones secreciones; el prurito suele estar presente y a veces es bien llamativo, los signos inflamatorios son importantes en esta forma de presentación.

Tratamiento

En la primera forma clínica, es decir cuando carece de signos inflamatorios, el tratamiento será quirúrgico, pudiendo aplicarse compresas tibias dos o tres veces al día antes de la incisión que será vertical, siempre que se realice a nivel del tarso, siguiendo la disposición anatómica de las glándulas de meibomio, y horizontal cuando se realice a nivel de la piel del párpado, siguiendo en este caso la disposición anatómica de las fibras del orbicular de los párpados.

En la forma clínica de orzuelo interno o chalazion abscedado recomendamos siempre el uso de compresas frescas por 30 minutos 4 veces al día; nunca tibias, pues en esta afección hay rubor, dolor, calor y aumento de la temperatura local, de manera que hay una vaso dilatación periférica y las compresas tibias pueden exacerbar el dolor, aumentar los signos inflamatorios, sobre todo incrementar el edema y hemos visto empeorar el cuadro, por lo que realmente nos ha llamado la atención el por qué algunos médicos utilizan las compresas tibias en un proceso en el que no están indicadas.

Tampoco hacemos la incisión en estos casos, sino que, una vez controlada la inflamación, luego que el chalazion remite a su forma quística o cuando han disminuido de manera significativa los signos inflamatorios, realizamos la incisión como se describió antes, pero repetimos, no drenamos un chalazion abcedado. El tratamiento médico respecto a medicamentos sería, el mismo que el del orzuelo, pero en estos pacientes, sí vamos a requerir los analgésicos para alivio del dolor, así como antiinflamatorios no esteroideos solo por unas 72 horas o por 5 días.

Blefaritis

Es la infección crónica del borde libre de los párpados.

Diagnóstico

El diagnóstico es eminentemente clínico. Cuando se sospecha una etiología infecciosa o en casos recurrentes, está indicado:

Bacterias: toma de muestra para cultivo. Demodex: examen de pestañas depiladas al microscopio, sobre un portaobjeto,

colocando una gota de aceite o glicerina, lo que permite visualizar el ácaro. Para detectar el parásito vivo, es mejor una preparación sin tinción, como el aceite.

Cuadro clínico

El paciente refiere que presenta prurito en los párpados y presencia de escamas en la base de las pestañas.

Al examen físico vamos a constatar la presencia de pequeñas escamas en la base de las pestañas y todo el borde libre de los párpados. En dependencia de la cronicidad del proceso puede haber engrosamiento del borde libre de los mismos (Tilosis).

Síntomas y signos

Molestias. Ligera fotofobia, referida por algunos pacientes.

Hiperemia de los bordes libres del párpado.

Irritación.

Prurito.

Lagrimeo.

Sensación de cuerpo extraño.

Los síntomas son más fuertes por la mañana, y se caracterizan por remisiones y exacerbaciones. Algunos pacientes los toleran bastante bien, a otros los trae al médico la estética.

Factores de riesgo

Nunca se hará hincapié suficiente en la consulta que en un paciente con historia de orzuelo a repetición, chalazion a repetición o blefaritis, debemos pensar en que pueda tener un defecto refractivo no corregido o una deficiencia vitamínica, anemia o diabetes no diagnosticada o mal compensada. La falta de higiene es un factor a tener en cuenta. Además, se reconocen como factores que la condicionan las dermatitis causadas por:

Herpes simple. Herpes zóster.

Alergias.

Infecciones estafilocóccicas.

Rosácea.

Consideraciones

Sobre las blefaritis queremos hacer algunas consideraciones:

Es una patología bastante frecuente. Suele aparecer en todas las edades, pero más frecuentemente en los adultos.

Sin tratamiento o con tratamiento inadecuado, sus complicaciones pueden poner en peligro el ojo, sobre todo si el mismo va a ser sometido a alguna cirugía, por lo que debe tratarse adecuadamente, siempre que vayamos a intervenir quirúrgicamente.

Clasificación

Anterior: que puede ser de causa:

Estafilocóccica Seborreica

Mixta

Posterior: meibomitis (seborreica)

Mixta: anterior y posterior

Blefaritis anterior estafilocóccica

Infección crónica de los bordes palpebrales por estafilococos patógenos. En período de actividad: costras amarillentas sobre los bordes de los párpados

que se adhieren fuertemente a la base de las pestañas.

En las formas graves hay presencia de ulceraciones debajo de esas costras, y al caerse las pestañas queda una superficie denudada, cruenta y enrojecida.

Presencia de secreción muco purulenta que produce la aglutinación de las pestañas durante el sueño y dificulta la separación de los párpados al despertar.

Fig. 1.3. Blefaritis anterior estafilocóccica.

Blefaritis anterior seborreica

Costras blanco grisáceas y oleosas en las pestañas y bordes palpebrales; secundaria a la dermatitis seborreica del cuero cabelludo (caspa, en pacientes cuya cronicidad y persistencia los lleva a visitar frecuentemente al dermatólogo).

Las exacerbaciones y remisiones de las lesiones oculares siguen un curso paralelo a las de las lesiones del cuero cabelludo y realmente la mejoría se hace ostensible cuando el estado de este último lo logra.

Fig. 1.4. Blefaritis seborreica

Fisiopatología

Exceso de producción oleosa por las glándulas de Meibomio a nivel:

del cuero cabelludo. de las cejas.

de la piel de la cara.

de las pestañas.

Blefaritis posterior (Meibomitis)

Causada por una exageración de las secreciones o por una obstrucción de las glándulas de Meibomio.

El examen muestra inflamación de los orificios de la glándula, secreción media sólida a la expresión de estas glándulas, o dilatación de los orificios con formación de quistes que, en ocasiones, producen sensación de cuerpo extraño.

Fig. 1.5. Meibomitis.

Blefaritis acárida o Demodicodoidea

Presencia de escamas secas como “salvado” en los bordes marginales. En la lámpara de hendidura: residuos sebáceos en la base de las pestañas y a su

alrededor, formando como un doblez. Esto representa acumulaciones de excretas del parásito y es dato diagnóstico.

Se puede presentar bajo un cuadro clínico especial llamado demodicidosis que semeja la rosácea, involucra los párpados, se caracteriza por: ·Afecta usualmente a mujeres que usan cosméticos, incluyendo cremas limpiadoras, porque rara veces, o a veces por casualidad, limpian su cara con jabón y agua. ·Sequedad, sensación de quemadura y picazón.·Finas escamas foliculares en la cara.·Realmente rara en nuestro país en el que la higiene del rostro forma parte inseparable de la del resto del cuerpo y donde la temperatura ambiental invita al lavado frecuente de cara y ojos.

Fig. 1.6. Blefaritis acárida.

Tratamiento

Medidas higiénico-dietéticas. Fomentos tibios de agua hervida.

Limpieza mecánica del borde de las pestañas.

Ungüento antibiótico 3 veces al día, preferiblemente tetraciclina.

Tetraciclina 250 mg/cada 6 horas (en caso de Meibomitis por un mes y luego dos veces al día por otro mes).

Las vitaminas por vía oral están indicadas como coadyuvantes.

El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

En caso de inflamación severa, está indicado el uso de esteroides.

Tratamiento por 30 días, de la manera convencional responden, en su mayoría, sobre todo si enseñamos al paciente a retirar bien del borde libre las escamas, preferiblemente con aplicador montado imbibido de solución antiséptica y a colocar el ungüento oftálmico con otro para este fin y frotando, como se hace con el lápiz de pintarse las mujeres; de hecho, la constancia en el tratamiento de esta forma ofrece buenos resultados.

En caso de fuerte sospecha de Demodex:

Dirigirse a eliminar la presencia del parásito. Instilar una gota de anestésico en los ojos.

Masaje fuerte de los bordes palpebrales con un aplicador mojado con sustancia antiséptica y el corte de las pestañas previa aplicación de ungüento oftálmico con tijeras de conjuntiva nos ayuda a eliminar el ácaro. Después, se puede

aplicar:·Disulfuro de selenio al 0,5 %, solo o en combinación con acetato de hidrocortisona al 0,5 % con base de petrolato.

También, se pueden aplicar otras soluciones como:

Óxido de mercurio amarillo. Mercurio amoniacal.

Metronidazol tópico al 2 %.

Conjuntivitis bacteriana aguda

Es la infección bacteriana aguda de la conjuntiva. Estas bacterias pueden ser estafilococos, estreptococos, proteos y otros.

Síntomas

Se caracteriza por la presencia de dolor, edema del párpado, sensación de cuerpo extraño o de arenilla, lagrimeo y presencia de secreciones muco purulentas o francamente purulentas, dependiendo de la patogenicidad del germen y de la época del año, ya que en los meses de calor pueden exacerbarse. Otras veces son acompañantes, sobre todo en niños, de infecciones respiratorias altas.

Signos

Como signos vamos a presenciar el edema de los párpados, que puede ser ligero, moderado o intenso. La presencia de secreciones es un importante signo y la reacción conjuntival, dada por la ingurgitación de los vasos conjuntivales, que proviniendo de los fondos de saco conjuntivales, se dirigen hacia la conjuntiva bulbar de manera tortuosa y se detienen mucho antes del limbo esclerocorneal; estos vasos aparecen sobre una conjuntiva aterciopelada, en ocasiones quemótica. El edema palpebral muchas veces es intenso, pero más en los niños en los que se hace preciso, en ocasiones, el uso de desmarres para explorar el globo ocular y descartar otra patología. Realmente, nunca hemos entendido cómo a veces se puede pasar por alto tan importante proceder, cuando lo único que cuesta es llanto en el bebé y pericia médica mínima.

Fig. 1.7. Conjuntivitis bacteriana aguda.

La etiología suele ser la presencia de estafilococos, estreptococos, los proteos, etc., y como ya señalamos, todas ellas con una virulencia acentuada debido a factores como el calor, la falta de higiene adecuada, así como existencia de genio epidémico.

Tratamiento

El tratamiento está basado en extremar medidas higiénico sanitarias. Lavados oculares cada 1 o 2 horas, en dependencia de la cantidad de secreciones, con agua hervida fresca (1litro de agua con una pizca de sal), compresas frescas que aliviarán el dolor y descongestionarán el globo ocular, colirios antibióticos del tipo del cloranfenicol, la kanamicina o la gentamicina, instilando 1 gota cada 2 horas, las primeras 72 horas y disminuir esta frecuencia hasta el quinto día, al cabo del cual debe haber una remisión casi total o total.

Cuando se presenta alergia o mayor irritación frente a un colirio antibiótico, más que rotarlo por otro, será preferible suspenderlo, mantener los lavados de arrastre cada 2 horas y agregar al tratamiento un antihistamínico por vía oral (vea sus dosis en acápite de conjuntivitis alérgicas). En Cuba disponemos de todos estos colirios y, por suerte para nosotros, no necesariamente mezclados con otros fármacos como suelen ser los anestésicos locales, la fenilefrina, la nafazolina, los esteroides, etc., que preferimos reservar o utilizar en otro tipo de patología ocular.

Conjuntivitis gonocóccica

Provocada por este diplococo de alta virulencia, puede ocurrir en el recién nacido al infectarse con la madre en su paso por el canal del parto. En adultos, también acontece provocada por infestación con secreciones vaginales o uretrales. Tiene una forma rápida y agresiva de aparición en la que el edema palpebral es intenso, como son abundantes las secreciones amarillo verdosas, inyección conjuntival y quémosis, tras la cual puede ocultarse la presencia de una úlcera grave de la córnea con posible perforación de la misma; es de hecho la complicación más temida, no es muy frecuente pero se ve y ante secreciones que salen de los ojos sin control y edema palpebral intenso, estamos obligados a realizar una tinción de Gram. de urgencia que será definitoria para el diagnóstico etiológico. La presencia de adenopatía preauricular, que puede hasta abcedarse, puede también estar presente. Su diagnóstico para eficaz tratamiento reside en sospecharla y no hacerlo por tener un falso concepto de que está erradicada, nos conduciría a demorar el tratamiento, cuya precocidad es vital, sobre todo si se tiene en cuenta que este germen tiene gran agresividad sobre la córnea.

Fig. 1.8. Conjuntivitis gonocóccica.

Tratamiento

El tratamiento, en primer lugar, la profilaxis cuando se conoce que la madre está infectada, con ceftriaxona (Rocefin). La dosis 50 mg x kg en dos dosis y debe ser suficiente para bloquear al germen. Las medidas sanitarias de cumplimiento estricto en el cunero, el lavado con solución salina, desechando mínima secreción, utilizando guantes, serán el éxito del tratamiento y el evitar complicaciones, en este caso, desde el punto de vista ocular, la úlcera de la córnea.

En el adulto, el ingreso con mayor aislamiento posible, extremar medidas de higiene en el enfermo y en aquellos que lo manipulan. Lavados de los ojos, eliminando las secreciones. Rocefin 1gramo diario en dos dosis. En caso de presentarse la

complicación corneal se impone el uso del mismo antibiótico a 50 mg ´ kg cada 12 horas por vía e.v., los midriáticos y los colirios antibióticos en este caso, cada 1 hora las primeras 24 a 48 horas.

Conjuntivitis viral aguda

Cuadro clínico

Tiene características muy similares a la conjuntivitis bacteriana, solo que las secreciones suelen ser mucosas y no purulentas y en algunos casos, al ser realmente queratoconjuntivitis, hay mayor presencia de fotofobia precisamente por la participación corneal que se diagnosticará solo realizando la tinción con fluoresceína o rosa de bengala. El genio epidémico suele estar presente. Entre ellas merece especial mención la queratoconjuntivitis epidémica, producida por adenovirus 8 y 19, aunque hoy día se conocen otros. Es bilateral y las secreciones son mucosas, hay un punteado petequial sobre todo en el fórnix inferior y existe adenopatía preauricular.

Fig. 1.9. Conjuntivitis epidémica hemorrágica.

Un aparte merece la conjuntivitis epidémica hemorrágica (CHE) que hizo su primera aparición en Cuba en forma abrupta en la década del ochenta y que se caracteriza por dolor, lagrimeo, fotofobia, edema palpebral, el cual suele ser intenso, al punto que puede en las primeras horas dificultar el examen de la conjuntiva bulbar superior, zona donde se alojan con frecuencia las primeras hemorragias, hay sensación de arenilla y prurito. Al examen oftalmológico vamos a constatar el edema palpebral de moderado a intenso referido ya por el enfermo, secreción mucosa y solo purulenta cuando aparecen bacterias sobreañadidas, hiperemia conjuntival marcada, quémosis y las hemorragias subconjuntivales con predilección por la conjuntiva tarsal y bulbar superiores.

La tinción con fluoresceína muestra punteado corneal que no es despreciable, que justifica la intensa fotofobia de estos pacientes y explica, cómo una vez curada, puede quedar un moteado que se distribuye por toda la córnea y que no pocas veces disminuye la visión. El agente etiológico es el entero virus tipo 70 y coxackie A 24. Se trasmite por secreciones oculares, respiratorias u otras. Con los años, disminuye la inmunidad. Su período de incubación es de 24 horas.

Tratamiento de la conjuntivitis epidémica hemorrágica (CHE)

Compresas frescas 30 minutos, a5 a 6 veces al día. Lavados con agua hervida fresca cada 2 horas.

Difenhidramina 1 tab. 25 mg cad 8 horas en adultos o niños mayores de 14 años.

Niños menores de 14 años: 5 mg x kg ´ día cada 6 u 8 horas.

Sulfacetamida sódica al 20 %, 1gota cada 3 horas o cloranfenicol 1gota cada 3 horas.

Se pueden emplear los analgésicos por vía oral, pero no suministrar ASA, sino dipirona. En dosis como sigue: una tableta de 300 mg cada 8 horas en adultos y en niños menores de 4 años 250 mg cada 12 horas; mayores de 4 y menores de 12 años, 300 mg cada 12 horas. Sin embargo, debe señalarse que el aspecto más importante en todo tipo de conjuntivitis y más aún en la CHE, es la higiene, pues las medidas higiénico sanitarias influyen, no solo en que el enfermo mejore, sino que determina la detención de la transmisión, pues la virulencia de su agente etiológico es innegable.

El lavado frecuente de las manos, el no llevar las mismas a los ojos, el no limpiar lágrimas o secreciones con toallas, el lavado frecuente de los ojos con agua hervida fresca o BSS (solución salina), el uso estrictamente personal de toallas, el hacer un lavado diario de ropa de cama, el aseo personal adecuado, no propiciar la promiscuidad, sobre todo con objetos de uso personal, también de los lápices de los ojos, todas ellas son medidas que tienden a acortar el período de estado o permanencia de las conjuntivitis infecciosas.

En el caso de los niños, es importante examinarlos correctamente y si se hace necesario, no vacilar en la colocación de un desmarres para comprobar que realmente se trata sólo de una conjuntivitis. Los consejos a las madres sobre extremar la higiene son muy importantes, así como enseñarles cómo hacer un lavado correcto de arrastre de todo tipo de secreción y que la instilación de colirios debe hacerse después del lavado para procurar que el colirio se ponga en contacto con la superficie ocular lo más limpia posible, en vez de caer sobre la secreción.

Tracoma

Es causa de ceguera y es además infección endémica producida por la Clamydia Trachomatis. Del 1 al 5 % de personas afectadas desarrollan a posteriori cicatrización con deformidad palpebral y lo que es aún peor, pannus corneal que afecta irremediablemente la visión del enfermo y lo condena a una sintomatología difícil de sobrellevar.

Cuadro clínico

En este sentido, vale señalar que no es más que una conjuntivitis folicular aguda en sus comienzos, de ahí la necesidad de la sospecha temprana para hacer el diagnóstico diferencial y tomar las medidas que requiere antes de que evolucione a estadios más avanzados.

Síntomas y signos

Fotofobia, lagrimeo, ardor y sensación de cuerpo extraño, secreción mucosa o muco purulenta. Puede haber disminución de la visión y blefaroespasmo.

Período 1: insidioso, secreciones mucosas y presencia de folículos y de papilas. Se encuentran ya cuerpos de inclusión en el frotis.

Período 2: tracoma agudo con síntomas y signos inflamatorios. Gran cantidad de folículos, sobre todo en el párpado superior con ptosis mecánica, así como secreciones abundantes.

Período 3: cicatrizal. Desaparecen los folículos y las papilas y aparecen en su lugar bandas de tejido cicatrizal.

Período 4: representa el tracoma curado, pero mayormente con secuelas tales como simbléfaron y pannus corneal, cuyas alteraciones son de difícil solución y constituyen las alteraciones más graves de la enfermedad.

Fig. 1.10. Tracoma.

Tratamiento

El tratamiento será tópico en niños, con eritromicina y tetraciclina local de 1 a 60 días, pero por el hecho que la nasofaringe y el tractos intestinal acompañan el cuadro ocular, están indicadas la eritromicina y la azitromicina oral 20 mg x kg en dosis única o dixicliclina oral 100 mg 2 veces al día durante 14 días, aunque se recomienda la tetraciclina y además de esta última, se prefiere la primera línea terapéutica a que nos referimos, es decir la medicación local.

Conjuntivitis alérgica

Las conjuntivitis alérgicas son más frecuentes en la infancia, en niños con antecedentes de sufrir desórdenes alérgicos sistémicos o locales, como pueden ser el asma, urticaria, la rinitis alérgica, afecciones dermatológicas como las dermatitis atópicas. Existe un tipo de conjuntivitis alérgica aguda que se produce tras la instilación de medicación local, uso de cosméticos, tintes para el cabello, etcétera.

Fig. 1.11. Conjuntivitis alérgica.

Cuadro clínico

Los síntomas principales son el prurito ocular, el edema palpebral, el lagrimeo y el enrojecimiento, así como la sensación de arenilla, el edema de la conjuntiva (quémosis); éstos pueden estar presente, sobre todo, en casos que como mencionamos antes, se produzca por uso de colirios, incluso esteroideos, generalmente asociada a un desorden alérgico desencadenado por los preservos que éstos contienen, el uso de cosméticos u otras sustancias que se utilicen cercanas al ojo. En el caso de los infantes, las madres nos refieren que el niño casi siempre tiene conjuntivitis, para ellas interpretadas como bacterianas, y que son llevados insistentemente al oftalmólogo por tal motivo; por ello,

es siempre importante un adecuado interrogatorio para precisar el antecedente alérgico. Al examen de los anexos vamos a constatar presencia o no de edema de los párpados y la reacción conjuntival.

Queratoconjuntivitis primaveral

Está dada por un desorden alérgico, asociado, según la mayoría de los autores, a una hiper reactividad a los alergenos tales como polen y otros que tienen mayor circulación ambiental en los meses de primavera y verano; sin embargo, se sabe que algunos de estos pacientes padecen su enfermedad durante todo el año con pocos períodos de remisiones a pesar de la terapéutica.

Cuadro clínico

Podemos encontrar, con luz oblicua o en la lámpara de hendidura, un halo perilímbico blanco grisáceo de aspecto gelatinoso característico de la conjuntivitis primaveral en su forma bulbar, que hace relieve. En esta forma, la córnea puede o no estar respetada, pero es más frecuente que no tiña a la fluoresceína.

Otra forma de presentarse es con hipertrofia de los folículos linfoides de la conjuntiva tarsal superior o inferior y en la forma de conjuntivitis primaveral típica con hipertrofia papilar, marcada a nivel de los tarsos, hiperemia de toda la conjuntiva, con secreciones interpapilares características de esta afección, cuando hay una infección bacteriana sobreañadida y que no es infrecuente; de hecho, el no hacer una adecuada limpieza mecánica de las mismas, retarda la mejoría del paciente. En esta forma, la conjuntivitis primaveral tiende a presentarse como una queratoconjuntivitis, en la que la toma corneal está presente acentuando la fotofobia y las responsables de que el epitelio corneal se abrasione de manera importante, son las papilas, que a veces son gigantes. El curso crónico de esta entidad la convierte de hecho en una enfermedad en la que el oftalmólogo debe involucrarse con su paciente durante años, y lo deben hacer pensar en el aspecto riesgo beneficio cada vez que ensaya nuevas variantes terapéuticas.

Como quiera, todas ellas tienen como factor común la atopia de base. Es de vital importancia el manejo interdisciplinario con los alergólogos para llevar a cabo un tratamiento adecuado. Los exudados de la conjuntiva, la utilización de autovacunas y otras alternativas para su satisfactorio manejo se imponen.

No olvidar nunca, como ya hemos señalado, que las conjuntivitis alérgicas son de evolución crónica y son muy pocos los pacientes que hacen un solo episodio; de hecho, para muchos estudiosos del tema, el individuo lo que cambia es su órgano de choque frente a los diferentes alergenos, así se observan pacientes que antes eran asmáticos y en la actualidad padecen una conjuntivitis de este tipo.

Fig. 1.12. Conjuntivitis primaveral.

Hemos tenido pacientes que han acudido a consulta sólo por haber perdido la adaptación a los lentes de contacto, tanto blandos como rígidos o que nunca se habituaron a ellos, sobre todo niños y adolescentes, no se había realizado el diagnóstico porque la conjuntiva bulbar no presentó siquiera irritación, la córnea ha mostrado un epitelio indemne; sin embargo, hemos encontrado a la eversión de los párpados una gran cantidad de folículos linfoideos que han justificado la sintomatología de la no adaptación a los lentes y además, un antecedente de atopia ha estado presente. Con esto llamamos la atención sobre la importancia que tiene sospechar una entidad para poder resolverla.

El diagnóstico definitivo de que estamos en presencia de una conjuntivitis alérgica lo haremos por lo siguiente:

Por los antecedentes de atopia.

La citología, que se realizará en secreciones oculares amarillo verdosas. Lo que reflejaría un contenido eosinofílico según las normas de Hab (+ de 25 %, preferiblemente > de 50 %). Esto nos indicaría una alergosis.

Conjuntivitis flictenular

A esta conjuntivitis también se le atribuye un componente alérgico, aunque el tipo de reacción que ocurre no está totalmente determinado. El paciente acude por enrojecimiento, sensación de arenilla y cierto grado de fotofobia. Al examen vamos a constatar una flicténula generalmente en el limbo esclerocorneal, hacia la cual confluyen los vasos cojuntivales. Puede tener remisión rápida con tratamiento adecuado, pero suele hacer recidivas.

Fig. 1.13. Conjuntivitis flictenular.

Tratamiento de las conjuntivitis alérgicas

Téngase en cuenta que la durabilidad del mismo, dependerá del propio curso de la enfermedad en cuanto a cronicidad se refiere.

Se impone el uso de antihistamínicos, como la difenhidramina, el meclizine y el ketotifeno y siempre las preferiremos más que a los esteroides sistémicos, por los efectos colaterales de estos últimos. Localmente, los colirios esteroideos y antihistamínicos, el cromoglicato de sodio o intal y otros fabricados específicamente para el tratamiento de estas afecciones, como son el panaprofeno (Oftalar), la emadastina (Emadine), dexametasona (Spersadex), la lodoxamida (Alomide) y además el ketotifeno (Saditen).No usar la emadastina o Emadine en niños menores de 3 años, ni en personas mayores de 60 años, tampoco la lodoxamida (Alomide), en niños menores de 4 años. El Vexol que es un antiinflamatorio esteroideo (es la rimexolona.).

Antihistamínicos por vía oral:

Ciproheptadina (tab. 4 mg): niños 0,25 a 0,5 mg ´ kg ´día cada 6 u 8 horas. Meclizine (tab. 25 mg): niños 3 mg ´ kg ´ día cada 8 ó 12 horas.

Dexclorfenilamina 0,1 a 0,2 mg ´ kg ´ día cada 12 horas.

En Adultos todos 1 tableta cada 8 horas.

Ketotifeno (Jarabe) 1 mg en 5 ml (una cucharadita diaria).Tabletas de 1 mg., una diaria, siempre con las comidas.Adultos 1 mg 2 veces al día (con las comidas).Niños de 6 meses a tres años 0,5 mg 2 veces al día con las comidas.Niños de 3 años y más 1 mg 2 veces al día en las comidas.

En el caso del ketotifeno, en Cuba, por sus buenos resultados en el tratamiento del asma bronquial, los alergólogos prefieren reservarlo para dicha entidad, pero no quiere decir de ningún modo que no podamos usarlo en aquellas conjuntivitis alérgicas con poca respuesta terapéutica a otros específicamente en la vernal o primaveral.

Desde el punto de vista de estudios que podemos realizar para consolidar el diagnóstico, el recuento global de eosinófilos ha perdido vigencia y ello se debe a que se altera en otras afecciones.

Los antihistamínicos continúan siendo un importante pilar en el tratamiento, no obstante, hemos visto pacientes cuya respuesta a los mismos no es siempre la esperada y hemos tenido que acudir a los esteroides, siempre valorando el riesgo beneficio para cada caso y no olvidando sus efectos secundarios indeseables, tanto locales, como sistémicos.

Dacriocistitis aguda

Infección aguda bacteriana del saco lagrimal.

Cuadro clínico

Entidad de competencia del oftalmólogo, que comienza con dolor a nivel del canto interno del ojo, justo en la zona de localización anatómica del saco lagrimal, enrojecimiento y secreciones, que salen a través de los puntos lagrimales.

Signos

Enrojecimiento, secreción purulenta y aumento de volumen a nivel de la piel que cubre el saco lagrimal. Al examen físico se encontrará rubor, dolor y calor a la palpación y se constatará secreción abundante amarillo verdosa. Puede haber además, toma del estado general, fiebre y las náuseas en ocasiones están presentes.

Fig. 1.14. Dacriocistitis aguda.

Tratamiento

El tratamiento será el siguiente:

Ingreso del enfermo. Dieta hiperprotéica.

Penicilina cristalina 1000 000 a 2 000 000 de unidades dividida en dos a cuatro dosis, dependiendo de la gravedad. En los niños 50 000 U por kilo de peso, por día, dividido en cuatro dosis.

En casos de alergia a la misma se usará la cefazolina 500 mg e.v. cada 6 u 8 horas en adultos. En niños, 25 a 50 mg ´ kg por día en dos dosis (bulbo de 1 g). Una vez mejorado el cuadro clínico inicial, pasaremos a la vía oral siguiendo la misma línea terapéutica si nos dio buen resultado.

Dipirona tabletas de 300 mg o ámpulas de 600 mg en 2 ml. Dosis: Adultos y niños mayores de 12 años, 500 mg cada 6 horas, niños entre 4 y 11 años, 300 mg cada 8 horas, niños entre 1 a 3 años, 200 mg cada 8 h.

Compresas frescas 5 o 6 veces al día de solución salina.

Lavados oculares con cloruro de benzalconio al 1 ´ 5000, 6 veces al día o de solución salina.

Colirio antibiótico a elección, con frecuencia cada dos horas durante las primeras 72 horas. Preferiblemente aquellos de elección en gérmenes Gram. Positivos. Además, adicionaremos colirios fortificados.

Estarán indicados los antiinflamatorios no esteroideos (AINE); siempre que no estén contraindicados (úlcera gástrica, hipertensión u otras).

Podemos asociar además los colirios antiinflamatorios no esteroideos, como el panaprofeno (Oftalar), la lodoxamida (Alomide) y la emadastina (Emadine)

Están contraindicados lo esteroideos como la dexametasona, la prednisolona y la rimexolona (Vexol).

Complicaciones: fístulas, celulitis y el absceso de la órbita.

Absceso orbitario

Puede haber estado precedido por una celulitis que se colecta, se indura y da lugar al típico absceso, enrojecida la piel y con punto amarillento elevado que sobresale. Generalmente se presenta a nivel del párpado superior o de la zona de la ceja, por ser ésta más propensa por su propia localización anatómica, a los traumas, heridas, excoriaciones, etcétera.

Tratamiento

El tratamiento es la incisión, dejando un drenaje y cubrir al paciente con antibiótico, preferiblemente las penicilinas en las mismas dosis que señalamos para procesos infecciosos de igual envergadura y curso. Los abscesos, como nos enseñan desde jóvenes en la carrera, se hacen fluctuar con compresas tibias, cuando hemos decidido hacer la incisión para drenarlos, es decir, que hacer incisión cuando no fluctúa no será en modo alguno efectivo.

ORTPTICA.

Concepto

La visión binocular consiste en la coordinación e integración de lo que reciben los dos ojos por separado, en una percepción binocular única.

Factores que posibilitan la visión binocular

El funcionamiento adecuado de la visión binocular sin síntomas depende de un número de factores que abarcan 3 partes:

1. La anatomía del aparato visual. 2. El sistema motor que coordina el movimiento de los ojos.

3. El sistema sensorial a través del cual el cerebro recibe e integra las 2 percepciones monoculares.

La presencia de la anomalías en cualquiera de estos sistemas puede causar dificultades en la visión binocular, o inclusive hacerla imposible. Por lo tanto, habrá que investigar las 3 partes del sistema a la hora de considerar las dificultades binoculares de cada paciente en particular.

Anatomía del aparato visual

Las anomalías en la anatomía del sistema visual pueden originarse durante el desarrollo o adquirirse con posterioridad.

Puede producirse antes del nacimiento, en el desarrollo embriológico de los huesos de la órbita, de los músculos oculares o de las partes del sistema nervioso. La anatomía también puede alterarse por accidentes o enfermedades.

Sistema motor

Aún en el caso de que el sistema motor sea anatómicamente normal, pueden producirse anomalías en su funcionamiento que dificulten la visión binocular o que la hagan imposible. Estos problemas pueden deberse también a enfermedades, o pueden ser fruto de un mal funcionamiento en la fisiología del sistema motor. Por ejemplo, una acomodación excesiva debido a la relación acomodación - convergencia; este es una causa frecuente de trastornos en la visión binocular Cuando este proceso se da en niños pequeños, si no se trata a tiempo, se puede producir una rotura permanente de la visión binocular. En adultos, en cambio pueden producirse síntomas irritantes La identificación temprana de tales problemas es por tanto esencial.

Sistema sensorial

Las anomalías en el sistema sensorial pueden surgir por factores tales como la falta de nitidez de la imagen óptica en uno o los dos ojos, que la imagen de uno sea mayor que la del otro (aniseiconia), que existan anomalías en las vías ópticas o en un córtex, o

factores centrales en el mecanismos de integración. Las dificultades en el mecanismo coordinador aparecerán descritas posteriormente al estudiar el sistema sensorial. Los aspectos anatómicos, motor y sensorial tienen que ser normales para que la visión binocular sea normal.

Ortóptica. Concepto

La ortóptica estudia el equilibrio ocular del hombre; éste equilibrio depende de la anatomía existente en el sistema muscular extrínseco del ojo, aunque se encuentra muy relacionado también con la musculatura.

El estudio refractivo de los defectos oculares no puede considerarse completo, sin un adecuado estudio del equilibrio de los factores que posibilitan la visión binocular del paciente; por lo que la ortóptica es una disciplina de obligatorio conocimiento para todo buen optometrista.

Musculatura ocular extrínseca

Los globos oculares se mueven para enfocar los distintos puntos del campo de la mirada, gracias a la acción de un grupo de músculos estriados alojados en las cavidades orbitarias. Estos son los músculos extrínsecos y los intraoculares, son músculos lisos que permiten otras funciones del ojo.

Los músculos extrínsecos del ojo constituyen la parte activa del sistema motor ocular, no solo en lo que se refiere a la movilización de los ojos, sino también a la fijación adecuada en la órbita.

En los músculos óculomotores deben considerarse: una inervación fija, la orbitaria, el músculo propiamente dicho y su inserción ocular.

Los músculos extrínsecos o extraoculares son 6: 4 rectos y 2 oblicuos.

Músculos rectos

Estos músculos se nombran de acuerdo con su inserción en la esclera, por delante del ecuador, en la porción media, lateral, superior e inferior, donde se insertan alrededor del limbo, esclerocorneal: a 5,5 mm el recto medio (RM); a 6,5 mm el recto inferior (RI); a 6,9 mm el recto lateral (RL); y a 7,7 mm el recto superior (RS)(Fig.1).

Fig. 1: Músculos del ojo.1. Músculo elevador del párpado.2. Músculo recto superior.3. Músaculo recto lateral.4. Músculo recto inferior.5 Músculo oblicuo inferior.

Músculos oblicuos

Los 2 músculos oblicuos se insertan en la esclera por detrás del ecuador del ojo. El oblicuo superior (OS) desde el anillo de Zinn se dirige hacia delante por encima del recto superior y pasa por la tróclea (polea cartilaginosa), situada en el borde superior nasal de la órbita para insertarse en el cuadrante postero superior del globo ocular (Fig.2).

ig. 2. Músculos extrínsecos.

El oblicuo inferior (OI) se origina en la pared nasal orbitaria, unos milímetros por detrás del borde, cerca del orificio de la fosa lagrimal (apófisis nasal del maxilar superior); se dirige hacia atrás, pasa por debajo del recto inferior, donde hace un arco alrededor del

globo, y se inserta en el cuadrante posterior del globo ocular, debajo del recto lateral y muy cerca del polo posterior.

A excepción del músculo oblicuo inferior que nace en el suelo de la órbita, el resto lo hace en el cono orbitario.

Los músculos extrínsecos se encargan de movilizar el globo ocular en las diferentes posiciones de la mirada. Todos ellos están inervados por el III par craneal o nervio motor ocular común, a excepción del músculo oblicuo mayor que lo inerva el IV par craneal o nervio patético, y el músculo recto externo que está inervado por el VI par craneal o motor ocular externo.

Musculatura ocular intrínseca

Los músculos del interior del ojo son: el Esfínter del iris o pupilar, y el músculo ciliar.

El iris es un diafragma que adapta su orificio central o pupila a la cantidad de luz ambiental, de forma que en condiciones de alta luminosidad la pupila se encuentra contraída -miosis- y en condiciones de oscuridad se encuentra dilatada -midriasis-, regulando de esta forma la cantidad de luz que llega a la retina. Esta adaptación la realiza a merced del estado de contracción o relajación de 2 músculos:

El músculo esfínter del iris o esfínter pupilar inervado por el nervioso parasimpático. Este músculo es de origen ectodérmico, formado embriológicamente por el epitelio retinal, es un músculo dispuesto en forma de anillo aplanado que rodea la pupila.

Está constituido en el ser humano por fibras lisas. El esfínter de la pupila está inervado por el III par craneal.

El músculo dilatador del iris, inervado por el sistema nervio so simpático (Fig.3).

Entre el iris por delante y la coroides por detrás se encuentra el cuerpo ciliar. La mayor parte del volumen del cuerpo ciliar corresponde a fibras musculares lisas que forman el llamado músculo ciliar. Está constituido por fibras radiales o longitudinales y fibras circulares; visto por delante tiene la forma de un anillo aplastado y de aproximadamente 7 mm de ancho en el lado temporal y 6 mm en el lado nasal. Su espesor es de 0,02 mm en su parte posterior, y 0,06 y 0,08 mm en la proximidad del iris. La contracción o relajación del músculo ciliar va a determinar la forma del cristalino, que permitirá el proceso de acomodación (Figs.4, 5 y 6).

Fig. 4: Contracción o relajación.

Fig. 5. Incremento de la acomodación del músculo ciliar.

Otros músculos oculares (extrínsecos)

Los párpados tienen como principal función proteger el ojo de irritaciones externas y distribuir las lágrimas. Están formados por piel, músculos, tejido conectivo y mucosa que protege el ojo. En el párpado se encuentran los músculos siguientes:

El músculo orbicular, está debajo de la piel, delante de la órbita tiene forma de anillo, es ancho, aplanado y constituido por porciones (orbitaria y palpebral), inervado por el nervio facial o VII par craneal, cuya contracción da lugar al cierre palpebral y favorece el progreso de las lágrimas.

El músculo elevador del párpado superior, está en la órbita; es par, triangular de vértice posterior; se inserta por delante en la piel del párpado y en el borde superior del tarso inervado por el III par craneal. Su función como su nombre lo indica es la de elevar el párpado (Fig.7).

El músculo de Müller inervado por el sistema nervioso simpático y que mantiene el tono del párpado ayudando a su elevación (Fig.8).

Movimientos oculares

Coordenadas de Fick

Todo movimiento de rotación supone un centro o eje de rotación; el ojo realiza sus movimientos alrededor de un centro teórico, situado a 13,5 mm por detrás del vértice de la córnea.

Los movimientos oculares se realizan a través de un centro de rotación teórico, punto central del globo ocular donde coinciden los 3 ejes de giro del ojo, denominados ejes de Fick.

El ojo realiza movimientos rotatorios en torno a un centro de rotación que tiene 3 ejes de giro, en relación con las 3 direcciones del espacio. Estos ejes constituyen el sistema de coordenadas de Fick, cual está constituido por tres ejes perpendiculares entre sí, que pasan por el centro de rotación.

Los ejes de Fick son: eje X, transversal u horizontal, a través del cual el ojo se dirige arriba y abajo, eje Y sagital o anteroposterior, que pasa a través de la pupila, por el que ocurren los movimientos torsionales del ojo (intorsión y extorsión); y el eje Z, vertical, a través del cual el ojo se dirige hacia afuera y adentro.

Los ejes Z; Y; Z determinan un plano frontal llamado plano de Listing, que coincide con el plano ecuatorial del globo, y el eje Y coincide con el eje visual cuando el ojo está en posición primaria (Fig. 9).

Fig. 9. Coordenadas de Fick y Plano de Listing (YZX).

Posición del ojo dentro de la órbita

El ojo puede ocupar diferentes posiciones dentro de la órbita a partir de las cuales se inician los movimientos oculares. Estas pueden ser:

posición de reposo, es la que adoptan los ojos cuando se liberan de toda influencia nerviosa. El tono muscular está suprimido y hay total desconexión hasta de los estímulos reflejos. Se ve en la anestesia profunda y en el coma.

Posición de reposo fisiológico. La posición de los ojos depende en gran parte del SNC (sistema nervioso central) que en ese momento esté jugando el rol principal; por eso durante el sueño profundo, cuando la corteza está inhibida, los ojos aparecen en ligera divergencia, pues están, libres de reflejos optomotores (seguimiento, fijación, etc.), pero con conservación del tono muscular.

Posición libre de fusión. Es la posición que adoptan los ojos cuando se suprime la visión binocular, pero conservando los estímulos de fijación, posturales, de tono y vestibulares. Se logra cuando al relajar la atención, nuestros ojos vagan sobre los objetos vecinos sin fijar ninguno. Se ve en las personas ciegas de un ojo.

Posición de la mirada. Es la posición que adoptan los ojos cuando miran en diferentes direcciones.

Paralelismo ocular

En condiciones normales, en el acto de la visión se emplean los 2 ojos, que se ajustan involuntariamente para producir una imagen única, donde colaboran 2 o más músculos.

Para cada músculo de un ojo existe un músculo en el otro ojo que tiene acción semejante, al cual se le llama músculo yunta.

En cada movimiento de los ojos, como ya se señaló, varios músculos de cada ojo actúan al mismo tiempo, pero, al moverlos en cualquier dirección. siempre hay un músculo de cada ojo en acción principal en dicha dirección.

El campo de acción de un músculo, es aquella dirección en la cual su acción principal es mayor, es decir donde el efecto del músculo se observa mejor.

Posiciones diagnósticas de la mirada

Para la observación clínica del paciente es necesario conocer algunas posiciones de la mirada, esto permitirá determinar si existe normalidad o no. Estas posiciones son:

Posición primaria: mirada adelante, mirando al infinito Posiciones secundarias: se mira hacia arriba, hacia abajo, hacia la derecha y

hacia la izquierda.

Posiciones terciarias: son 4 posiciones oblicuas de la mi- rada: arriba a la derecha, arriba a la izquierda, abajo a la derecha y abajo a la izquierda.

Estas posiciones de diferentes direcciones, son las denominadas posiciones diagnósticas de la mirada, que son de 3 tipos: ducciones o movimientos monoculares, versiones o movimientos coordinados de ambos ojos hacia el mismo campo de la mirada, y vergencias o movimientos disyuntivos o no conjugados hacia direcciones opuestas.

El movimiento de los ojos se realiza en torno a los 3 ejes o coordinadas de Fick, de los cuales toman su nombre, de acuerdo con el eje en torno al cual el movimiento se efectúa (Fig.10).

Fig. 10. Posición diagnóstica de la mirada.

Cada uno de los movimientos señalados en la figura 10, se realiza en torno a los ejes o coordenadas de Fick, los cuales toman los nombres de acuerdo con el eje en torno al cual el movimiento se realiza.

Mecanismos de acción de los músculos extraoculares

Para que se produzcan los movimientos oculares se necesita:

Un músculo agonista o protagonista, es aquel que por sí sólo realiza el movimiento en el ojo director o fijador.

Un músculo sinergista u homolateral, que coopera con el anterior para lograr el movimiento en el ojo fijador.

Un músculo antagonista homolateral, que se opone al movimiento en el ojo director. Como los movimientos son binoculares, se necesita en el ojo contralater, al rector del movimiento.

Un músculo sinergista contralateral, que realiza en el ojo contralateral el mismo movimiento que el músculo agonista denominado yunta.

Un músculo antagonista contralateral que se opone a ese movimiento en el ojo no fijador.

Integración de las cuartetas musculares

Los músculos oculares se encuentran en 3 grupos de 4 músculos cada uno, llamadas cuartetas musculares (Fig.11):

Primera cuarteta. Grupo horizontal: lleva los ojos a los la- dos derecho e izquierdo y está formada por los músculos: rectos medios y rectos laterales de ambos ojos.

Segunda cuarteta. Grupo oblicuo derecho: lleva los ojos a las posiciones oblicuas de mirada a la derecha y está integrado por los músculos: recto superior y recto inferior derecho, y los 2 oblicuos (superior e inferior) izquierdos.

Tercera cuarteta. Grupo oblicuo izquierdo: lleva los ojos a las posiciones oblicuas de mirada a la izquierda y está integrado por los músculos: recto superior y recto inferior de ojo izquierdo, y los 2 oblicuos derechos.

Fig. 11. Cuartetas musculares.

Clasificación de los movimientos oculares

Cada uno de los músculos oculares tiene 1 ó 2 funciones. El recto medio o lateral sólo tiene una función o acción: la abducción (hacia fuera) y la aducción (hacia adentro). El resto de los músculos tiene 2 funciones.

Acciones de los músculos extraoculares

Cada uno de los músculos tiene efectos específicos, pero en ellos hay que distinguir: la acción principal y la acción secundaria. La acción principal o primaria es el mayor efecto que realiza un músculo cuando está en posición primaria, entendida por esta la posición que adoptan los ojos cuando miran de frente, a un punto fijo en el horizonte. la acción secundaria es el efecto adicional que tiene el músculo sobre la posición del ojo (Tabla II.1).

Tabla II.1

Clasificación de los movimientos según el eje los movimientos pueden ser

1. Movimiento en torno al eje vertical (z). Movimientos horizontales:

a. Aducción: cuando la córnea se dirige medialmente.

b. Abducción: cuando la córnea se dirige lateralmente.

2. Movimiento en torno al eje frontal (x). Movimientos verticales

a. Elevación, supraducción (sursunducción). Cuando la córnea se dirige para arriba.

b. Infraducción (deorsunducción. Cuando la córnea se dirige hacia abajo.

3. Movimientos en torno al eje sagital, y movimientos torsionales:

a. Incicloducción (intorsión). Cuando la extremidad superior del meridiano vertical de la córnea se dirige medialmente

b. Excicloducción (extorsión). Cuando la extremidad superior del meridiano vertical de la córnea se dirige temporalmente.

Las posiciones diagnósticas de la mirada, como ya se señaló, se efectúan en diferentes direcciones y son de 3 tipos: ducciones o movimientos monoculares, versiones o movimientos coordinados de ambos ojos hacia el mismo campo de la mirada y vergencias o movimientos disyuntivos o no conjugados hacia direcciones opuestas.

Movimientos monoculares. Ducciones

A los movimientos monoculares, se les denomina ducciones. Es importante conocer estos movimientos para realizar un diagnóstico diferencial entre parálisis de la mirada y parálisis oculares, o para conocer si no existen limitaciones de un movimiento en alguna de las posiciones de la mirada. Estas ducciones se obtienen al suprimir la visión binocular (Fig.12).

Fig.12. Ducciones.

Cada uno de los movimientos señalados en la figura 12, se realiza en torno a los ejes o coordenadas de Fick, los cuales toman los nombres de acuerdo con el eje en torno con el cual el movimiento se realiza.

Movimientos combinados

Cuando con la cabeza erecta, los ojos están fijando un punto situado en el infinito y en la línea de intersección del plano sagital del cráneo con el plano horizontal que pasa por los 2 centros de rotación, y los meridianos verticales de la córnea están paralelos entre sí, se dice que los ojos están en posición primaria. En esta posición el plano ecuatorial del ojo coincide con el plano frontal del cráneo.

Cuando los ejes a partir de la posición primaria giran en torno al eje vertical (z) o del frontal (x) de Fick se dirigen a posiciones llamadas: posiciones secundarias. Cuando los ejes a partir de la posición primaria giran en torno de cualquier eje oblicuo situado sobre el plano de Listing, se dirigen a posiciones llamadas: posiciones terciarias.

Movimientos binoculares

Los movimientos binoculares pueden ser de 2 tipos: versiones y vergencias.

Versiones. (movimientos conjugados)

Las versiones son movimientos binoculares conjugados, en los que ambos ojos se mueven de forma sincrónica en las nueve posiciones diagnósticas de la mirada.

Son movimientos binoculares en los cuales los ejes se desplazan en la misma dirección y el mismo sentido. La distancia entre el objeto fijado y el punto medio de la línea que separa los 2 centros de rotación se mantiene fija. Según la dirección y el sentido del movimiento a partir de la posición primaria, se define la siguiente nomenclatura de las versiones oculares (Fig.13):

Lateroversiones (movimientos horizontales): - Dextroversión (mirada a la derecha).- Levoversión (mirada a la izquierda).

Versiones verticales (movimientos verticales): - Supraversión (sunsurversión) (mirada hacia arriba).- Infraversión (deorsunversión) (mirada hacia abajo).

Cicloversiones (torsiones) (movimientos torsionales) Rotaciones: - Dextroelevación (mirada hacia arriba y derecha). - Dextrodepresión (mirada hacia abajo y derecha). - Levodepresión (mirada hacia abajo e izquierda). - Dextrocicloversión (rotación a la derecha). - Levocicloversión (rotación hacia abajo).

Fig. 13. Versiones.

En la dextrocicloversión las extremidades superiores de los meridianos verticales de las córneas se dirigen hacia la derecha.

En la levocicloversión, las extremidades superiores de los meridianos verticales de la córnea se dirigen hacia la izquierda.

Vergencias (movimientos disyuntivos)

Las vergencias son movimientos binoculares disyuntivos en que los ojos se desplazan en la misma dirección y en sentido opuesto. Según la dirección y el sentido del movimiento, éste toma los siguientes nombres: convergencias o divergencias (Fig.14).

Fig.14. Vergencias.

Nomenclatura de las vergencias:

Vergencias horizontales: - Convergencia (ambos ojos aducción). - Divergencia (ambos ojos abducción).

Vergencias verticales: - Divergencia vertical positiva (ojo derecho supraducción y ojo izquierdo inmóvil). - Divergencia vertical negativa (ojo izquierdo supraducción y ojo derecho inmóvil).

Vergencias torsionales: - Inciclovergencia (ambos ojos hacia el lado nasal). - Exciclovergencia (ambos ojos hacia el lado temporal).

En las vergencias horizontales se presentan:

La convergencia en la que ambos ojos realizan una aducción. Los ejes visuales convergen entre sí. La distancia entre el objetivo fijado y el punto medio de la línea que separa los centros de rotación disminuyen.

La divergencia en la cual ambos ojos realizan una abducción. Los ejes visuales divergen entre sí. La distancia entre el objeto fijado y el punto medio de la línea que separa los centros de rotación aumenta.

En las vergencias verticales se presentan:

La divergencia vertical positiva es en la que el ojo derecho realiza una supraducción y el izquierdo queda inmóvil o realiza una infraducción.

La divergencia vertical negativa es la que el ojo izquierdo realiza una supraducción y el derecho queda inmóvil o realiza una infraducción.

En las vergencias torsionales (ciclovergencias) se presentan:

La inciclovergencia en la que ambos extremos superiores de los meridianos verticales de la córnea se dirigen nasalmente.

La exciclovergencia en la que en ambos extremos superiores de los meridianos verticales de las córneas se dirigen temporalmente.

Puede haber combinaciones entre versiones y vergencias.

Leyes de inervación que rigen los movimientos oculares

Los movimientos oculares están destinados a producir una suerte de desplazamientos asociados para asegurar una función adecuada.

Cuando un músculo ejerce una acción (músculo agonista), hay músculos en el mismo ojo que lo ayudan en su acción (músculos sinergistas) y otros que se oponen (músculos antagonistas). Esto obedece a determinadas leyes que se exponen a continuación

Ley de la correspondencia motora de hering

Ya que los impulsos nerviosos voluntarios y reflejos llegan siempre a ambos ojos de modo equivalente, o sea, exactamente repartidos de modo tal, desde el punto de vista de la recepción de estímulos, ambos ojos se comportan como un órgano simple, la ley señala:

"La cantidad de estímulos inervacionales que recibe el músculo agonista de un movimiento esigual a la que recibe su sinergista"

En los movimientos conjugados los músculos yuntas reciben simultáneamente igual inervación.

Ley de inervación recíproca de Sherrigton

Como todo movimiento ocular es binocular, entraña la puesta en juego de 12 músculos extraoculares, de modo tal, que mientras los agonistas se contraen, los antagonistas se relajan, por lo que la ley señala:

"Cuando un músculo se contrae su antagonistarecibe una cantidad de estímulos de inhibiciónigual a la cantidad que recibió el músculo agonista"

Cuando un músculo es estimulado para realizar determinada acción, su antagonista, de forma simultánea, es igualmente inhibido.

Esta ley tiene implicaciones clínicas importantes porque la cantidad de estímulo inervacional que reciben los ojos, está siempre determinada por el ojo fijador, de ahí una tercera ley:

Ley de Stilling

"La cantidad de impulsos inervacionales que llegana los músculos extraoculares de ambos ojos dependede la necesidades del ojo fijador"

Acomodación y convergencia

Convergencia. Relación con la acomodación

Es la cantidad de giro nasal de los ojos, medida en dioptrías prismáticas en relación con la posición de mirada al frente. La convergencia es el movimiento coordinado de los ojos para variar el ángulo formado por sus ejes visuales, de forma que se unan en un punto y se obtenga la imagen del mismo.

Los movimientos disyuntivos de los ojos aparecen tardíamente en la evolución filogenética, mucho más tarde que las versiones. Acorde con este retraso, la convergencia y la divergencia hacen su aparición tardíamente en el desarrollo postnatal (hasta el tercer mes de vida no existe convergencia).

Se puede decir, basándose en esa realidad que la convergencia al igual que la fusión son funciones de perfeccionamiento, de adquisición y ejercitación tardía. Por estas razones, es que son funciones frágiles, vulnerables por múltiples causas fisiológicas (fatiga) y patológicas, como así también son funciones posibles de ser ejercitadas.

Reacción al punto próximo

La convergencia está siempre asociada a la acomodación y a la miosis; éste fenómeno asociado se llama reacción al punto próximo. Las 3 funciones tienen un propósito común, pero ninguna depende directamente de la otra (como en el caso de los reflejos), por lo cual se dice que son sincinesias (independientes, pero relacionadas).

La convergencia es una función binocular que sólo se ve en los primates y en los seres humanos; en cambio la acomodación es una función visual bien desarrollada aún en los animales inferiores.

Los estímulos capaces de producir los movimientos de las vergencias son múltiples.

En la convergencia existe gran número de fuentes de estímulo que se agrega al tono básico y que sumadas determinan la convergencia total.

La convergencia puede ser voluntaria e involuntaria. El ángulo de convergencia es la mitad del ángulo formado por los ejes visuales de los ojos en aducción.

Punto próximo de convergencia

La mayor distancia a la que un objeto puede estar y ser visto con claridad se llama punto remoto; en este momento el ojo presenta el músculo ciliar relajado, su refractividad al mínimo (no acomoda) y los ejes oculares están paralelos (no converge). Al aproximar el objeto, el punto más cercano donde puede verse claro se llama punto próximo; en este momento el ojo con su refractividad al máximo (acomoda) y sus ejes convergen.

El punto próximo de convergencia (PPC) es el punto de intersección de las líneas de visión de los dos ojos cuando la máxima convergencia es utilizada. La distancia del PPC es la distancia de PPC al punto medio de la línea que conecta en centro de rotación de los ojos.

Demuestra la cantidad de convergencia que una persona puede producir cuando sigue con su mirada un objeto hacia su nariz. Esta habilidad de convergencia no implica habilidad fusional, pero ilustra acerca de la cantidad de convergencia mecánica que está presente.

El PPC en el niño es de 5 a 6 cm, y en el adulto de 10 a 12 cm. Cuando un PPC es menor que la cantidad expuesta, algunos examinadores lo consideran como exceso de convergencia, mientras que cuando la distancia del PPC, se encuentra por arriba de los resultados normales, consideran que el paciente presenta una insuficiencia de convergencia.

La distancia entre el punto remoto y el punto próximo se llama rango de convergencia y acomodación. La diferencia entre el poder dióptrico del ojo entre ambos momentos se llama amplitud de acomodación. La amplitud de acomodación depende de la edad (es mayor en los niños y va disminuyendo con la edad) y de la iluminación (a menor intensidad de luz, menor acomodación).

Amplitud de acomodación. Valores normales en el niño y en el adulto

La amplitud de acomodación es la cantidad máxima de acomodación que el ojo es capaz de obtener como respuesta a un estímulo.

En 1864 el eminente fisiólogo y oculista holandés Frans Cornelius Donders, desarrolló la primera tabla de amplitud de acomodación, basada en la edad de los pacientes que aún se sigue utilizando.

Tabla de Donders. Resultados normales de la amplitud de acomodación.

La medida de amplitud de acomodación se toma monocularmente con una regla milimétrica y su resultado debe convertirse en dioptrías, no debiendo diferenciarse la amplitud de cada ojo en más de una dioptría.

Factores desencadenantes de la convergencia, según la fuente de estímulos

En la convergencia existe gran número de fuentes de estímulos, que de acuerdo con la fuente de donde provienen se dividen en: convergencia voluntaria, tónica, proximal, fusional y acomodativa.

Convergencia voluntaria

Este tipo de convergencia descrita por Maddox como convergencia voluntaria, es ahora llamada convergencia proximal.

Es la convergencia que tiene lugar para el conocimiento de que un objeto está cerca, a este tipo también se le ha llamado convergencia física, debido a la conciencia de cercanía.

Es la posibilidad de converger conscientemente por una orden voluntaria. Es una forma de convergencia que se puede entrenar. No es infrecuente encontrar adultos que prácticamente carecen de convergencia voluntaria.

El reflejo retiniano de convergencia necesita para producirse de 2 condiciones:

1. Que el aparato sensorial de la visión binocular funcione y pueda reaccionar (los ciegos no tienen convergencia).

2. Que la excitación sea de ambas retinas, diferente de lo que ocurre con los demás reflejos oculares (pupilaaco modación) que se produce en ambos ojos, aunque se estimule una sola retina. Por eso es que en las ausencias unilaterales antiguas no existe el reflejo de convergencia como tal, sino que está más bien en movimiento de lateralidad.

A la convergencia la acompañan 3 fenómenos: miosis. acomodación y extorsión de ambos ojos (en la convergencia máxima hay extorsiones, no así en la posición de lectura, donde la depresión del ojo que determina intorsión, compensa la extorsión de la aducción).

Convergencia tónica

Maddox estableció que si todas las inervaciones de los músculos oculares cesaran, la posición anatómica del resto de los ojos sería de considerable divergencia y describió la convergencia tónica como la responsable de mover los ojos, desde la posición anatómica de reposo hacia una posición más convergente. Esta última posición la describe como posición fisiológica de reposo, o posición de foria y esta es tomada por los ojos, cuando no esté presente un estímulo que produzca la fusión.

Morgan en 1980 apuntó, fuera de las señaladas por Maddox, 2 causas no visuales de convergencia tónica: el tono del maculo ocular, y la actividad y la persistencia de la información de convergencia.

Morgan describió "la información de convergencia" como la que actualmente se le llama mecanismo de control central de la convergencia, teniendo una actividad tónica propia y siendo afectada por condiciones como el sueño, la somnolencia o modorra, el alcohol o agentes anestésicos. La deficiente convergencia tónica traería como resultado una exoforia.

Se produce por estímulos subcorticales originados en la sustancia reticular, estímulos laberínticos e inhibidos por la actividad cortical.

Está representada electromiográficamente por el tono básico de los restos medios de ambos ejes en posición primaria de mirada PPM y libres de todo tipo de estímulo fusional.

La convergencia tónica está presente durante la vigilia y desde el nacimiento. Es máxima en el niño pequeño y disminuye con la edad, al ir aumentando el control cortical, sobre las demás funciones neurofisiológicas subcorticales. No se puede influir ni médica, ni quirúrgicamente.

Convergencia proximal

Es producida por la aproximación de los objetos que desencadenan una reacción psíquica de proximidad. Es inconsciente e incontrolable y aparece frente al uso de aparato como los amblioscopios.

Convergencia fusional

Es la cantidad de convergencia producida para mantener las imágenes sobre las fóveas de ambos ojos cuando se acercan los objetos. Es influíble por ejercicios ortópticos en espacio o con amblioscopio.

Es compensadora del exceso o el déficit de convergencia, identificando la disparidad retiniana como el estímulo. Es conveniente pensar que la convergencia fusional es el componente que impide ver doble, debido a que la convergencia fusional es divergente para una persona que presenta una esoforia. Por esto Morgan en 1980, prefiere llamarla divergencia fusional, más que convergencia fusional.

Convergencia acomodativa

Es la parte de la convergencia total, producida por la acomodación y el factor más importante de la convergencia. Al aproximarse un objeto se produce una contracción del músculo ciliar, para aumentar el poder dióptrico del ojo y ver nítidamente la imagen. Asociado a esto hay un aumento de los estímulos a que viajan por él, de lo que resulta la contracción de los rectos medios y la miosis (vía parasimpática).

Divergencia. Concepto

La divergencia es la separación de las líneas de mirada de los ojos.

No hay acuerdo todavía en cuanto a si la divergencia es una función independiente y activa, o si se trata de una inhibición del tono de la convergencia y es un fenómeno pasivo.

Algunos autores consideran que se trata de un mecanismo activo, ya que es ilógico pensar que un sistema motor tan perfectamente regulado como lo es la motilidad ocular y tan estrictamente adaptado a las necesidades de la vida diaria, la divergencia sea un fenómeno pasivo y no tenga una innervación definida y particular.

Divergencia fusional - refleja

Consiste en compensar por exceso o por defecto de convergencia tónica, identificando la disparidad retiniana y girando los ojos para conseguir la fusión de las imágenes.

Es la tendencia natural del cuerpo a dirigir los ojos para mantener la visión binocular simple.