ESSENTIAL APPLICATIONS OF MUSCULOSKELETAL … · en una vaina de membrana sinovial compuesta por...

ESSENTIAL APPLICATIONS OFMUSCULOSKELETAL

ULTRASOUND INRHEUMATOLOGY

SELECTED TOPICS

2RICHARD J. WAKEFIELD, BM, MD, FRCP

MARIA ANTONIETTA DʼAGOSTINO, MD, PhD

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Essential Applications of Muskuloskeletal Ultrasound in Rheumatology. Selected Topics

© 2010 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Essential Applications of Muskuloskeletal Ultrasound in Rheumatology. ISBN: 978-1-4377-0127-2

© 2016, de la traducción al español, Medical Trends S.L.

This edition of Essential Applications of Muskuloskeletal Ultrasound in Rheumatology by Richard J. Wakefield and Maria Antonietta D’Agostino is published by arrangement with Elsevier Inc.

Esta edición de Essential Applications of Muskuloskeletal Ultrasound in Rheumatology de Richard J. Wakefield y Maria Antonietta D’Agostino está publicada a través de un acuerdo con Elsevier Inc.

Editado por Medical Trends, S.L.Vía Augusta, 158, 8º-3ª08006 Barcelona - España

All rights reserved. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte del libro puede reproducirse, almacenarse bajo un sistema de recuperación o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin permiso por escrito del titular del copyright.

Elsevier Inc. no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra, por lo que declina cualquier responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traducción.

Coordinación médica: Dr. Emili Gómez CasanovasCoordinación editorial: Dr. Adolfo CassanTraducción: Dra. Ángela JurePreimpresión: Moelmo, SCPDepósito legal: XXX Printed in Spain

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Objetivos didácticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Reumatismo de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Ingrid Möller, David Bong y Eugenio de Miguel Mendieta

Hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 George Bruyn

Ecografía en medicina del deporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 J . Antonio Bouffard y Henry Goitz

Vasculitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Wolfgang A . Schmidt

Self-Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Índice

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• Conocer la evaluación ecográfica de los síndromes patológicos focales no sistémicos de tejidos periarticulares, como músculos, tendones, ligamentos, fascias, aponeurosis, retináculos, bursas y tejido subcutáneo.

• Conocer la sistemática de la exploración ecográfica del hombro.

• Conocer en la exploración del manguito de los rotadores del hombro las posibles confusiones diagnósticas causadas por la anisotropía y las calcificaciones.

• Conocer y familiarizarse con la observación y registro de la flexión y la extensión de los músculos, la contracción y la relajación de los tendones y la movilidad de las articulaciones.

• Conocer cómo identificar ecográficamente las fracturas que pueden permanecer ocultas en estudios radiológicos.

• Conocer cómo identificar los diferentes tipos de rotura tendinosa y su localización.

• Conocer y familiarizarse con la aplicación de la ecografía vascular en las enfermedades reumáticas.

Objetivos didácticos

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El concepto reumatismo de partes blandas alude a síndromes patológicos focales no sistémicos que involucran tejidos periarticulares, como músculos, tendones, ligamentos, fascias, aponeurosis, reti-náculos, bursas y tejido subcutáneo1,2. La evaluación ecográfica de los partes blandas a menudo se indica a partir de los resultados del examen clínico. Se cen-tra en el área de interés y requiere un conocimien-to completo de la anatomía y los posibles cambios en la ecografía. Los reumatólogos deben continuar ampliando sus conocimientos anatómicos mediante revisiones de bibliografía y estudios en piezas de ca-dáver que se ofrecen en diversas instituciones.

La ecografía de alta resolución es una técnica ex-celente para la visualización estática y dinámica de las estructuras periarticulares en tiempo real. Pue-de ofrecer imágenes detalladas con una resolución axial de 0,1 mm y una resolución horizontal de 0,2 mm. En la tabla 1 se presenta una correlación en-tre una ecografía en la escala de grises y los compo-

nentes anatómicos de estas estructuras. En este capí-tulo se presenta un enfoque con ejemplos de cada tejido en lugar de un examen exhaustivo de las pato-logías que afectan a las estructuras periarticulares. Esto ofrece al reumatólogo un marco semiológico para aplicar a los tejidos no articulares e identificar cambios patológicos. Las imágenes seleccionadas representan ejemplos típicos de los trastornos de las partes blandas musculoesqueléticas.

Tendón

Los tendones presentan una estructura ecográfica fibrilar a causa de la ecogenicidad de la interfase entre los haces de colágeno y el endotendón3. Esta estructura altamente ordenada es responsable de la anisotropía que se observa cuando el transductor no se orienta perpendicularmente a las fibras ten-dinosas. Este fenómeno puede dar lugar a un aspec-to patológico, pero puede contribuir en la diferen-ciación dinámica de los tendones de otras estructuras con diferente textura ecográfica.

Los tendones se dividen en los de anclaje y de deslizamiento. Los tendones de anclaje (p. ej., ro-tuliano, aquíleo) generalmente son más rectos, más grandes y más fuertes y están cubiertos por un paratendón vascularizado que se combina con el epitendón para formar el peritendón4. Los tendo-nes de deslizamiento (p. ej., tendones flexores de los dedos) atraviesan las articulaciones sinoviales por una vía diferente y su epitendón está envuelto en una vaina de membrana sinovial compuesta por dos capas. Este mesotendón, que conecta la vaina sinovial con el tendón, es penetrado por los vasos que nutren al tendón. El riego vascular de los ten-dones está sujeto a variaciones regionales, lo que

Ingrid Möller, David Bong y Eugenio de Miguel Mendieta

Reumatismo de partes blandas

PUNTOS CLAVE

• Elconcepto reumatismo de partes blandas serefiereasíndromespatológicosfocales nosistémicosdetejidosperiarticulares,comomúsculos,tendones,ligamentos,fascias,aponeurosis,retináculos,bursasytejidosubcutáneo.

• Lanecesidaddeunaevaluaciónecográfica delaspartesblandasdependedelexamenclínico.

• Laecografíaenplanosdelejecortoesunatécnicaidóneaparadiagnosticarsubluxaciónyluxaciónpermanentes,ylamodalidaddinámicaeselmétododeelecciónparadiagnosticarunasubluxaciónintermitente.

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EssEntial applications of MusculoskElEtal ultrasound in rhEuMatology8

Tabla 1 Correlacióndelaspectoecográficoenlaescaladegrisesconloscomponentesanatómicosdepartesblandas

Estructura Componente anatómico Ecogenicidad (con respecto a las estructuras circundantes)

Ecoestructura

Músculo Perimisio/endomisio

Fascículosmusculares

Hiperecoica

Hipoecoica

Aponeurosis Hacesdecolágeno Hiperecoica

Tendón Interfaseentreelhazdecolágeno yelendotendón

Paratendón

Hiperecoica

Hipoecoica

Ligamento Hacesdecolágeno Hiperecoica

Fascia Hacesdecolágeno Hiperecoica

Retináculo Bandasfibrosasconorientacióntransversalconrespecto alejelargodeltendón

Hipoecoica

Bursa Estructuradetejidoconectivoestratificado;contienelíquido enestadospatológicos

Hiperecoica(elcontenido delíquidoesvariable)

Tejidosubcutáneo Tabiquesdetejidoconectivo

Lobulillosdegrasa

Hiperecoica

Hipoecoica

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Reumatismo de paRtes blandas 9

determina zonas críticas de menor vascularización que parecen contribuir al proceso degenerativo5. La ecografía puede diferenciar los tendones que com-ponen la extensión tendinosa combinada de más de un músculo.

Luxación e inestabilidad

La luxación y la inestabilidad son problemas po-tenciales de los tendones de deslizamiento a causa del mal alineamiento espacial al que se someten es-tas estructuras. Estos tendones se mantienen en su lugar por acción de ligamentos, retináculos o po-leas (que son retináculos especializados). La ines-tabilidad se debe a factores congénitos, como un surco (corredera) osteofibroso hipoplásico, un trau-matismo o la destrucción de las estructuras de sujeción por procesos inflamatorios crónicos. La ecografía en planos del eje corto es una técnica idónea para el diagnóstico de subluxación y lu-xación permanentes, y la ecografía dinámica es el método de elección para diagnosticar una sublu-xación intermitente. La ecografía puede documen-tar inestabilidad y luxación de la cabeza larga del

tendón del bíceps, los tendones peroneos, el ten-dón tibial posterior y los tendones flexores y ex-tensores de los dedos, que corresponden a los ten-dones que los reumatólogos evalúan con mayor frecuencia (figura 1).

Tendinosis y desgarros parciales

La tendinosis es una degeneración de los tendo-nes de anclaje y de deslizamiento detectable en una ecografía y puede conducir a desgarros de espesor parcial o completo. La ecografía revela una pérdi-da focal o difusa de textura ecográfica uniforme y un engrosamiento del tendón. Una señal Doppler puede indicar angiogénesis, por lo general en la porción engrosada del tendón en pacientes sinto-máticos. La heterogeneidad del tendón es un in-dicador fiable de mal pronóstico y podría repre-sentar un desgarro parcial6,7. Las zonas críticas son las áreas tendinosas vulnerables a causa de diver-sos factores, como compromiso del flujo sanguí-neo, estrés biomecánico, microtraumatismos, fac-tores congénitos, trastornos sistémicos y la edad, entre otros. La calcificación puede asociarse o no a

Figura 1 Luxación deL tendón deL bíceps.Vistaslongitudinalesytransversales(14a5MHz)quemuestranunaluxacióndeltendóndelbíceps.Eltendóndelbíceps(1)estádesplazadofueradelacorrederayrodeadoporunderrameanecoico(2),quepuedeversedebajodelmúsculodeltoides(3).(Cortesía de la Dra. Esperanza Naredo, Departamento de Reumatología, Hospital Severo Ochoa, Madrid, España.)

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Figura 3 tendinopatía rotuLiana y rotura parciaL. Vista longitudinal(14a5MHz)quemuestrapérdida delatramafibrilarnormal(2)conunparatendónintacto(5),tendónrotulianonormal(1),huesotibial(3)ygrasadeHoffa(4).

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Figura 2 tendinopatía aquíLea. Vista longitudinal panorámica(14a5MHz)queilustraeltendón deAquiles(1)conhinchazónfusiformeyaspectohipoecoico(2)delazonacríticaenelterciodistal deltendón.Seobservaelhuesocalcáneo(3) ylagrasadeKager(4).

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Figura 4 tendinopatía aquíLea. Vista longitudinal (12a5MHz)conimagenDopplerdeunaregiónhipervascularizadaqueinvadelazonaintratendinosahipoecoica.SeobservauntendóndeAquilesnormal(1),lagrasadeKager(4)yelparatendón(5).(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

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una tendinosis y suele asentar en las zonas críticas (figuras 2 a 5)8-14.

Desgarros de espesor completo

La ecografía puede diagnosticar desgarros de es-pesor completo del manguito de los rotadores y es una herramienta esencial en el diagnóstico de los desgarros agudos. Permite evaluar con precisión la gravedad de la lesión y la medida del defecto (p. ej., retracción de los extremos desgarrados del tendón). El examen dinámico es un complemento importan-te para diagnosticar un desgarro completo. La eco-grafía puede contribuir a determinar la cronicidad de la lesión (figuras 6 a 8)15-17.

Peritendinosis

El examen con ultrasonidos detecta la inflamación del paratendón vascularizado que rodea los tendo-nes de anclaje y afecta principalmente a las extremi-dades inferiores, en especial a los tendones aquíleo y rotuliano. También identifica las etapas sucesivas del proceso inflamatorio, que se corresponden con la progresión de la lesión peritendinosa18. La eco-grafía identifica un anillo anecoico o hipoecoico en las imágenes del eje corto (correspondiente al en-grosamiento fusiforme focal o continuo del paraten-dón en las imágenes del eje largo) y una estructura heterogénea con un perfil irregular. El compromi-so aislado del paratendón es menos frecuente que el patrón mixto de anomalías tendinosas19. La bursi-

Figura 5 caLciFicación deL tendón supraespinoso. Vista longitudinal(14a5MHz)deltendónsupraespinoso(1) quemuestraungrancalcificación(4)deconsistenciasimilaralapastadedientes.2),cabezahumeral;3)deltoides;5)bursasubdeltoidea.

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Figura 6 rotura deL tendón de aquiLes. Vista longitudinal panorámica(12a5MHz)quemuestraeltendón deAquiles(1)conunaroturacompletaylíquidoanecoico (estrella)queseparalosextremosrasgados.Seobservaeltendónplantarintacto(5) yelparatendón(4),lagrasadeKager(3)yelcalcáneo(2).

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tis frecuentemente acompaña a estas lesiones. El análisis Doppler puede añadir información sobre la actividad o el grado de compromiso de la lesión (figura 9)20,21.

Tenosinovitis

Las imágenes ecográficas de la inflamación de la vai-na sinovial de los tendones de deslizamiento y de los tendones de anclaje son similares. En la etapa aguda, la inflamación se caracteriza por un halo concéntrico alrededor del tendón, compuesto por líquido com-presible anecoico o hipoecoico. Con la progresión de la lesión, el engrosamiento de la vaina se vuelve más evidente. Las etapas posteriores pueden obser-

varse como un engrosamiento crónico no compre-sible focal o difuso de la vaina sinovial que puede conducir a lesión y atrapamiento del tendón (p. ej., enfermedad de De Quervain)22. Las vainas de algu-nos tendones (p. ej., cabeza larga del tendón del bí-ceps) se comunican directamente con el espacio ar-ticular y su distensión puede asociarse a enfermedad articular subyacente (figuras 10 y 11)23.

Entesopatía

La entesopatía no sólo produce cambios en la inser-ción del tendón, sino también en la inserción de los ligamentos, la cápsula articular y la aponeurosis en el hueso. La ecografía puede revelar engrosamiento y

Figura 7 desgarro de espesor compLeto deL tendón supraespinoso. Vistatransversal(14a5MHz)queilustraunacomunicaciónevidente (estrellas)entrelascarasarticularybursal deltendónsupraespinoso(1).Eldefectocontienefragmentostendinososhiperecoicosenrelación conellíquidoanecoico.Loscriteriosdiagnósticos deundesgarroagudoocrónicodeespesorcompleto deltendónsupraespinosocomprenden:manguitoausente,manguitoatrófico,defectosconecoleveydefectoshiperecoicosfocales(criteriosprincipales),asícomo unacolecciónanormaldelíquido,signodeinterfase concartílagoyherniacióndeldeltoides(criteriosmenores).Seobservanelmúsculodeltoides(2)ylacabezahumeral(3).

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Figura 8 desgarro de espesor compLeto deL tendón supraespinoso. Vistalongitudinaldeltendónsupraespinoso(1)(14a5MHz)quemuestraunaherniacióndelmúsculodeltoides(3),ausenciadeltendónsupraespinosoyunacolecciónanormaldelíquido(estrellas).Lacabezahumeral(2)tieneirregularidades.

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heterogeneidad del tendón, calcificación en la zona de inserción, áreas hipoecoicas focales e irregularidad o erosiones del perfil óseo24-26. Las enfermedades de Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson y Se-ver-Haglund son trastornos entesopáticos de las in-serciones rotuliana distal, rotuliana proximal y aquí-lea a la placa de crecimiento cartilaginoso y no al hueso en los niños (figuras 12 y 13)27.

Afecciones tumorales

Las lesiones tumorales tendinosas más frecuentes de los tendones son los gangliones. Se originan dentro del propio tendón o, más frecuentemente, en la vai-na28. Una afección menos frecuente es el tumor de células gigantes de la vaina. Los tumores primarios son raros. La ecografía permite diferenciar entre gan-

Figura 9 paratendinosis deL tendón de aquiLes. Vista transversal(de14a5MHz)deltendóndeAquiles quemuestraunacapaanecoicaalrededordeuntendónheterogéneoanormal(1),loquerepresenta unacombinacióndeparatendinosis(2)contendinosisavanzadadeltendóndeAquiles.Seobservalagrasa deKager(3). (Cortesía del Dr. C. Moragues, del Departamento de Reumatología, Hospital Universitari de Bellvitge, Barcelona, España.)

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Figura 10 tenosinovitis deL tendón deL bíceps. Vista transversal (14a5MHz)querevelaeltendóndelbíceps(1)rodeado delíquidohipoecoico(4)conunadelgadaconexiónhipoecoicacorrespondientealmesotendón(2).Seobservaladiáfisishumeral(3)yelmúsculodeltoides(5).

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gliones de la vaina tendinosa y lesiones intratendi-nosas. El examen dinámico que demuestra el movi-miento de la lesión intratendinosa anecoica puede contribuir en esta diferenciación. Se requieren pro-yecciones en el eje largo y el eje corto; la vista en el eje corto es la más adecuada para delimitar la relación del quiste con la vaina. Los tumores de células gigantes se originan en la vaina tendinosa, son localmente agre-sivos y suelen comprometer los tres primeros dedos de la mano y los dos primeros del pie. La ecografía revela una masa hipoecoica uniforme, no compresi-ble y bien definida alrededor del tendón (figura 14)29.

Ligamentos

Anatomía normal

Los ligamentos tienen una estructura intrínseca más delgada y menos regular que los tendones y son más elásticos, porque contienen más elastina. Pue-den corresponder a agrandamientos localizados de la cápsula articular (intrínsecos) o no estar asocia-dos a la cápsula (extrínsecos) y se encuentran dentro o fuera de la cápsula (intracapsulares o extracapsu-

Figura 12 entesopatía deL tendón rotuLiano distaL. Vista longitudinal(12a5MHz)delainsercióndistaldeltendónrotuliano(1)enlatuberosidadtibial(3)quemuestra lainserciónhiperecoicalineal(2)ylagrasadeHoffa(4).

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Figura 11 tenosinovitis de Los tendones FLexores de Los dedos. Vistalongitudinal(14a5MHz)quemuestraunaexpansiónanecoicadelavainatendinosaalrededordeuntendón deaspectonormal.Seobservaunderrameleveenelrecesosinovialpalmar.Estaimagenmuestraelflexorsuperficial(1),elflexorprofundo(2),lavainatendinosa(3),elhuesometacarpiano(4)ylafalange(5).Seapreciaunadistensiónmínimadelrecesosinovial(*).

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lares)30. Se examinan principalmente en el eje largo y se observan como estructuras con forma de ban-da, uniformes e hiperecoicas adyacentes al hueso. Los avances tecnológicos han logrado una mayor resolución del detalle anatómico de estas estructu-ras potencialmente complejas (p. ej., el ligamento colateral interno de la rodilla), junto con la identi-ficación de ligamentos como el plantar calcaneoes-cafoideo o ligamento de Spring (tipo muelle), que

cumple un papel importante en el mantenimien-to de las relaciones articulares normales. Los liga-mentos evaluados con mayor frecuencia son los li-gamentos colaterales e internos de la rodilla; los ligamentos colaterales radial y cubital y el ligamen-to anular del codo; los ligamentos coracoacromial y coracohumeral del hombro; los ligamentos del-toideo (componentes tibioastragalino y tibiocalcá-neo), tibioperoneo anterior, astragaloperoneo an-

Figura 13 entesopatía de La inserción proximaL deL tendón rotuLiano.Vistalongitudinal(14a5MHz)quemuestra elengrosamientodelainserciónproximaldeltendónrotuliano(2)asociadoaheterogeneidadenunpaciente conrodilladelsaltadorcrónica(estrella).Enestaimagen seobservalarótula(1).

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Figura 14 tendón de aquiLes con un gangLión intratendinoso.Vistastransversalesylongitudinales(14a5MHz)delaporcióndistaldeuntendóndeAquilesheterogéneo(2) querevelaungangliónanecoicobiendelimitado(estrella),elhuesocalcáneo(1)ylagrasadeKager(3).

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terior y calcaneoperoneo del tobillo; el ligamento colateral cubital del pulgar y el ligamento escafo-semilunar de la muñeca.

Roturas o desgarros

Las lesiones ligamentosas son de naturaleza prin-cipalmente traumática y se clasifican como lesiones de primero, segundo y tercer grado. La ecografía de las lesiones de primer grado revela un engrosamien-to hipoecoico no homogéneo con continuidad del ligamento; en las lesiones de segundo grado, reve-la un contorno irregular y discontinuidad mínima, además del aspecto hipoecoico no homogéneo de las lesiones de primer grado, y en las lesiones de ter-cer grado, revela una discontinuidad de espesor com-pleto con posible retracción y un espacio delimita-do por hemorragia. El examen dinámico es útil para demostrar rotura del tendón en las lesiones de ter-cer grado. La evaluación Doppler puede ser positi-va en las lesiones más agudas (figura 15)31,32.

Lesiones degenerativas

La evaluación ecográfica de las lesiones degenera-tivas de los ligamentos revela los mismos cambios observados en las lesiones traumáticas. El aumento de la señal Doppler y la hipertrofia sinovial en la

articulación asociada pueden deberse a la inestabi-lidad causada por la lesión ligamentosa o formar parte del proceso patológico subyacente que ha da-ñado directamente el ligamento (figura 16).

Bursa

Anatomía normal

Las bursas son sacos de paredes delgadas, aplana-dos y habitualmente asociados al tejido adiposo pe-ribursal que se localizan en puntos de fricción po-tencial entre las prominencias óseas, los ligamentos, los tendones y la piel suprayacente. Tienen una estructura similar a las vainas tendinosas, un reves-timiento de tejido histológicamente indiferencia-ble de la membrana sinovial y una capa delgada de líquido entre estas superficies en condiciones nor-males. El recubrimiento sinovial y el líquido sino-vial no suelen detectarse mediante el estudio por ultrasonidos. Las bursas se clasifican en comuni-cantes o no comunicantes, según tengan o no una comunicación directa con el espacio articular. Las bursas no comunicantes sufren menor fricción en la interfase entre el hueso y los tendones de ancla-je, mientras que las comunicantes actúan como un reservorio para el exceso de líquido del espacio ar-ticular, por lo que reducen la presión intraarticu-

Figura 15 rotura deL Ligamento coLateraL externo de La rodiLLa. Vistalongitudinal(12a5MHz)distal delaporcióndistaldelligamentocolateral externo(2)delarodillaquerevelaunaroturacompletayunapequeñacantidaddelíquidoalrededor delosmuñonesdelligamento.Seobservanlatibia(1)yelperoné(3).

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lar. La bursa más grande es la bursa subacromio-deltoidea.

Las bursas evaluadas habitualmente en el exa-men sistemático de una articulación son la suba-cromiodeltoidea; la radial bicipital; la olecraneana; las peritrocantéricas; la del iliopsoas; las superficial y profunda suprarrotulianas, prerrotulianas e infra-rrotulianas; la de la pata de ganso; la del gemelo-semimembranoso; la del semimembranoso, y la re-trocalcánea.

Inflamación

La ecografía es la técnica de elección para el diag-nóstico de una bursitis. La bursitis de las bursas no comunicantes puede deberse a trastornos reumáti-cos sistémicos, traumatismo, hemorragia, sepsis o enfermedad inducida por cristales33. Las bursas co-municantes están sujetas a los procesos antes men-cionados, pero generalmente se asocian o se deben a la inflamación de la articulación asociada cuando cumplen su función de reservorio. El ejemplo clási-co de una bursa comunicante es la región poplítea, donde la ocupación de la bursa de gemelo-semi-membranoso por líquido a través de su comunica-ción con la articulación de la rodilla causa estructuras quísticas conocidas como quistes de Baker34.

La estructura de este quiste consiste en un pe-dúnculo (no detectable en la ecografía) entre la ar-ticulación de la rodilla y la base del quiste, que se encuentra entre los tendones del músculo semi-

membranoso y del gemelo interno, adyacente a la cápsula articular posterior. La extensa porción su-perficial del quiste, el cuerpo, se conecta con la base por un cuello, que se visualiza en las vistas del eje corto. La localización de la estructura quística en-tre los dos tendones confirma la presencia del quis-te de Baker. Los quistes de Baker crónicos pueden alcanzar proporciones masivas y se agrandan en di-rección caudal y cefálica. El agrandamiento caudal es el más frecuente, migra en dirección distal, entre los músculos gemelo interno y sóleo.

El agrandamiento del quiste puede causar com-presión vascular local, y en ese caso se debe consi-derar una evaluación vascular adicional. Un quiste de Baker masivo puede romperse, causando el síndro-me seudotromboflebítico secundario a la inflama-ción de las partes blandas circundantes. Una rotura reciente se observa en la ecografía como un cuerpo borroso que se afina en dirección distal y líquido li-bre por arriba y distal al quiste. Los estudios Doppler pueden contribuir a diferenciar entre esta entidad y problemas vasculares (figuras 17 y 18).

Músculo

Anatomía normal

El tejido muscular se compone de fibras muscula-res paralelas, constituyentes de la unidad contráctil básica, y el tejido conectivo circundante. Cada fibra

Figura 16 Lesión degenerativa deL Ligamento coLateraL externo deL codo.Vistalongitudinal(12a5MHz)quemuestraimágeneslinealeshiperecoicas (estrellas)enlasustanciadelligamento.Laecografíatambiénmuestraelepicóndiloexterno(1),eltendónextensorcomúndelosdedos(2)ylacabezaradial(3).

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muscular está rodeada por fibras delgadas de tejido conectivo del endomisio. Las fibras se agrupan en haces de diversos tamaños, llamados fascículos, que están rodeados por el perimisio que contiene capi-lares, terminaciones nerviosas y husos neuromus-culares. Un número variable de fascículos muscula-res rodeados por perimisio se agrupan para formar un músculo, que está encerrado en una cubierta de

tejido conectivo, el epimisio, que es contiguo con los tabiques perimisiales que separan los fascículos. Los tejidos del endomisio, el perimisio y el endo-misio se unen en tendones o capas tendinosas (apo-neurosis) o pueden insertarse directamente en el periostio o la dermis.

La evaluación ecográfica del músculo requiere múltiples zonas focales y ajuste de profundidad,

Figura 17 bursitis subdeLtoidea y tenosinovitis deL bíceps. Vistatransversal(14a5MHz)querevela unacolecciónanecogénicaquedistiendelabursasubdeltoidea(5).Laimagenmuestratambién untendóndelbícepsheterogéneo(1)rodeado porsinovitis (estrella)enlavaina.Puedenverse latuberosidadmayor(2),ladiáfisishumeral(3) yelmúsculodeltoides(4).

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Figura 18 bursitis bicipitorradiaL deL tendón distaL deL bíceps.Imágeneslongitudinalesytransversales(14a5MHz)delaporcióndistaldeltendóndelbíceps(1)ydelaporciónproximaldelradioquerevelanelagrandamientodelabursabicipitorradial(2)alrededordeltendón.LaseñalDopplerespositivadentrodelabursa.(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

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según el tamaño y la localización del músculo. La ecografía con campo de visión ampliado y la eco-grafía dinámica son esenciales en la evaluación de estados patológicos y normales. Como en otros tejidos, el examen de la estructura contralateral puede ser sumamente útil35. La delgada estructura ecogénica del músculo se debe a que los fascículos hipoecoicos están rodeados por el perimisio hipe-recoico, que se observa como bandas paralelas en las imágenes obtenidas en el eje largo. El epimisio es hiperecoico y está contiguo a su tendón en las imágenes obtenidas en el eje largo. La estructura ecoica incluye tendones intramusculares y aponeu-rosis, que también son hiperecoicos.

La orientación del fascículo muscular contribu-ye a la arquitectura visible en la ecografía y puede ser paralela en los músculos fusiformes, como el sar-torio, u oblicua cerca de un tendón o aponeurosis que forma un ángulo en la dirección de la tracción en un patrón penniforme o en forma de pluma. Existen varios patrones penniformes, como el uni-penniforme (flexor largo del pulgar), el bipennifor-me (recto femoral), el multipenniforme (deltoides) y el circumpenniforme (tibial anterior). El aspecto ecográfico del músculo depende de muchos otros factores, como la angulación del haz de ultrasoni-dos (p. ej., efecto anisotrópico similar a los tendo-nes, pero no tan uniforme), el estado de contracción del músculo que altera el tamaño y la ecogenicidad, y cualquier otro factor que afecte a la relación del perimisio con los fascículos36.

Rotura o desgarros parciales

La ecografía puede ser de gran utilidad en el diag-nóstico, el pronóstico y el tratamiento de las lesiones musculares. Las lesiones menores, también cono-cidas como dolor muscular de inicio retardado (DMIR), generalmente no se asocian a signos ecográficos, pero ocasionalmente, en pacientes con síntomas in-tensos, el músculo presenta una textura hiperecoica difusa transitoria.

Los desgarros agudos graves causan un hema-toma y rotura muscular. El hematoma agudo es hiperecoico y durante su resolución progresa a un aspecto anecoico. La curación de estas lesiones se observa como un tejido cicatricial hiperecoico y calcificación. La rotura muscular puede deberse a

un impacto directo, que primero causa una cavi-tación seguida de un hematoma, o a un impacto indirecto (estiramiento). Algunos músculos son más susceptibles a las lesiones de tipo estiramien-to al nivel de la unión miotendinosa. Entre los factores de riesgo se encuentran un alto porcenta-je de fibras tipo II (torsión rápida), el cruce de dos articulaciones y una acción excéntrica. Estos mús-culos son el gemelo interno, el bíceps y el recto femoral.

La clasificación de Peetrons describe las carac-terísticas ecográficas de estas lesiones. El grado 0 corresponde a un aspecto ecográfico normal en pacientes con hallazgos clínicos positivos locales; el grado I consiste en un área de músculo hipoecoi-ca o hiperecoica o hinchazón de la aponeurosis. El grado II indica una rotura parcial mayor del 5%, con discontinuidad evidente de los tabiques. El grado III es una rotura completa, a menudo con retracción de los extremos musculares y hemato-mas entre ellos (figuras 19 y 20).

Hernias musculares

Las hernias musculares se manifiestan como masas de partes blandas constantes o intermitentes, prin-cipalmente en la extremidad inferior. El músculo afectado con mayor frecuencia es el tibial anterior. La ecografía diferencia este trastorno benigno de tumores y otras patologías musculares. Los ha-llazgos ecográficos consisten en adelgazamiento y elevación leve de la fascia, que se evidencia con la contracción del músculo. La porción herniada del músculo es hipoecoica en comparación con el músculo normal subyacente, y los tabiques fibroa-diposos irradian como los rayos de una rueda des-de el centro del defecto fascial37.

Patologías inflamatorias

Diversos trastornos inflamatorios afectan a los músculos de forma focal y difusa, y tienen diferen-tes aspectos en la ecografía. La miositis serosa es una forma inespecífica de miositis caracterizada por infiltración subyacente del perimisio, con en-grosamiento subsiguiente de los fascículos muscu-lares. La ecografía muestra inicialmente engrosa-

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miento muscular e hipoecogenicidad. Esto puede progresar a una miositis crónica con placas de fi-brosis y esclerosis en el músculo.

La miositis infecciosa es una forma específica de miositis. Se divide en varios tipos, como puru-lenta (con formación de un absceso), tuberculosa

(con formación de un trayecto fistuloso) y viral (p. ej., infección por el virus Coxsackie B con fibras musculares necróticas). En las formas idiopáticas difusas de miositis, como la polimiositis, la derma-tomiositis, la miositis por cuerpos de inclusión y las entidades granulomatosas (miositis granulomatosa intersticial idiopática y sarcoidosis nodular), la alte-ración de la estructura en la ecografía, junto con un aumento de la señal Doppler en algunas formas, puede contribuir a guiar la elección del lugar ade-cuado para obtener una biopsia38.

Miositis osificante

Este trastorno no inflamatorio generalmente se debe a un traumatismo, pero se observa en otros tras-tornos de músculos grandes de las extremidades. Los hallazgos ecográficos se correlacionan con la evolución histológica de la lesión y en los primeros estadios pueden ser indiferenciables de una lesión maligna de partes blandas. Al comienzo, la ecografía revela un «fenómeno de zona», con una zona exte-rior hipoecoica y una interior hiperecoica. La cal-cificación progresiva de la zona exterior conduce a un aspecto de cáscara de huevo que oscurece la cor-teza interior39.

Fascia

Anatomía normal

La fascia es posiblemente el tejido más importan-te del cuerpo. Está compuesta por diversas canti-dades de fibras de colágeno (que le confieren fuer-za) y elastina (que le confieren elasticidad) y deriva del mesénquima embrionario. Actúa como una red

Figura 19 rotura deL múscuLo bíceps FemoraL. Vistas transversales y longitudinales panorámicas(12a5MHz)delamusculaturaisquialproximalquemuestran unacolecciónanecoica(2)correspondienteaunhematomaenelsitioderoturadelmúsculobícepsfemoral(3)yadyacentealtendóncomúndelbíceps yalmúsculosemitendinoso(1).Elnerviociático(4)discurredebajo delbíceps. (Cortesía de la Dra. Marta Rius, Centres Medics Concertats, Mulualitat Catalana de Futbolistes, Barcelona, España.)

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Figura 20 rotura deL gemeLo interno: pierna de jugador de tenis. Vistalongitudinalpanorámica(14a5MHz) deundesgarromiotendinosodelacabezainterna delgemeloquerevelaunacolecciónhipoecoica(estrella)correspondienteaunhematoma enelespaciointraaponeurótico.Seobservalacabezainternadelgemelo(1),elmúsculosóleo(2) ydosaponeurosis(3).

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tridimensional que se distribuye ininterrumpida-mente en todo el cuerpo. Cumple las funciones importantes de mantener la integridad estructu-ral, dar apoyo y proporcionar un medio intercelu-lar que permita la comunicación y la nutrición de los tejidos. Una fascia se divide en tres capas: su-perficial, profunda y visceral. La ecografía se cen-tra principalmente en la capa profunda, que está compuesta por aponeurosis, ligamentos, tendo-nes, retináculos, cápsulas articulares, tabiques y los componentes de sostén integral de músculos, ner-vios, hueso, cartílago y vasos sanguíneos. Los reti-náculos son un engrosamiento de la fascia transver-sal profunda que, al insertarse en el hueso, impiden la migración del tendón desde sus canales oseofi-brosos. Varios retináculos que contribuyen direc-tamente a síndromes clínicos revisten un interés especial en la evaluación ecográfica. Entre ellos se encuentran el retináculo flexor de la muñeca (sín-drome del túnel carpiano), el retináculo flexor in-terno del tobillo (síndrome del túnel tarsiano), los retináculos peroneos superior e inferior (mante-nimiento del tendón peroneo) y las poleas anula-res de los dedos (dedo en gatillo y dedo de esca-lador)40.

Patología retinacular

Las poleas son estructuras retinaculares especí-ficas que asientan sobre la vaina parietal de los ten-

dones flexores de la mano en cinco puntos (A1 a A5) a lo largo del tendón. Su longitud es directa-mente proporcional a la longitud del dedo, y su espesor tiene una relación directa con la longi-tud de la polea. A2 es la más fuerte, seguida de A4. Los desgarros suelen comenzar en la parte distal de A2 y pueden progresar de una rotura parcial a una rotura completa en A2, ocasional-mente en A4 y rara vez en A1. Habitualmente, la ecografía muestra áreas bien definidas de engro-samiento alrededor de la vaina tendinosa que es hiperecoica y se evalúa mejor en el plano trans-versal. La polea A2 se puede identificar fácilmente porque es la más grande. Los desgarros en la po-lea A2 aumentan la distancia entre la mitad proxi-mal de la falange proximal y el tendón. Un derra-me anecoico se interpone entre el tendón flexor y el hueso, a diferencia de la sinovitis, que se sitúa sobre la cara palmar del tendón. Las poleas son más difíciles de evaluar en manos pequeñas o en el dedo índice.

Un factor importante del desarrollo del dedo en gatillo es el engrosamiento de las poleas anu-lares en respuesta a un traumatismo agudo o a un microtraumatismo crónico debido a uso ex-cesivo. La polea afectada con mayor frecuencia es A1. La ecografía revela un engrosamiento hi-perecoico difuso con o sin anomalías del tendón subyacente. Los resultados pueden ser determi-nantes en la toma de decisiones terapéuticas (fi-gura 21)41,42.

Figura 21 engrosamiento de La poLea a1.Imágenesdecortestransversalesylongitudinales(15a5MHz)delacarapalmardelaarticulaciónmetacarpofalángicaquemuestraengrosamientodelapoleaA1(1).Laecografíatambiénmuestraelflexorsuperficialdelosdedos(2),elflexorprofundodelosdedos(3),laplacapalmar(4),elhuesometacarpiano(5)ylafalangeproximal(6).

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Fascitis

La fascia plantar es un engrosamiento especializa-do de la fascia de la cara plantar del pie. Se extiende desde el tubérculo interno del calcáneo hasta las ca-bezas metatarsianas. Está compuesta por una gran porción central flanqueada por componentes inter-nos y externos. Sostiene el arco del pie y es la pri-mera causa de talalgia, debido al compromiso fre-cuente de la inserción en el tubérculo medial. La fascitis consiste en el engrosamiento y la pérdida de la trama fibrilar de la fascia, una textura ecográfica hipoecoica, edema perifascial y presencia de líqui-do. Un espesor fascial superior a 5 mm indica fas-citis43. En el período agudo puede haber una señal Doppler. Los desgarros y los cambios de la fascia plantar tras una fasciotomía tienen un aspecto eco-gráfico similar.

Fibromatosis

El término fibromatosis engloba un grupo hetero-géneo de lesiones de partes blandas originadas en la fascia superficial o profunda. Las lesiones son su-perficiales y de crecimiento lento en la enferme-dad de Dupuytren o la de Ledderhose. La enfer-medad de Dupuytren asienta entre la piel y los tendones flexores de la palma; corresponde a un engrosamiento nodular de la aponeurosis palmar, con márgenes nodulares afilados y textura ecográ-fica tenue. La enfermedad de Ledderhose produce un cuadro similar, pero en la cara interna del tercio medio de la planta del pie44.

Tejido subcutáneo

Anatomía normal

La piel está compuesta por dos capas, la dermis y, por encima de ésta, la epidermis superficial. La epi-dermis, que está compuesta por epitelio escamoso multiestratificado, es indiferenciable de la dermis en la ecografía con las sondas que se suelen em-plear en el examen musculoesquelético. El tejido subcutáneo, también llamado hipodermis, se com-

pone de una red de tejido conectivo, tabiques em-bebidos en lobulillos adiposos, estructuras neu-rovasculares, vasos linfáticos, folículos pilosos y glándulas. La hipodermis actúa como un cojín de deslizamiento entre la piel y la fascia, y puede con-tener bursas en regiones de alta fricción, en espe-cial en las relacionadas con el hueso subyacente. El tejido subcutáneo posee una estructura ecográfi-ca característica compuesta por tabiques hipere-coicos curvilíneos entre los lobulillos adiposos hi-poecoicos. Puede haber nervios y vasos sanguíneos en la parte profunda del tejido. Se observa una lí-nea hiperecoica doble que representa la fascia apo-neurótica superficial entre esta capa y el músculo subyacente45.

Edema, celulitis y hematoma

El edema del tejido subcutáneo periarticular puede confundirse clínicamente con sinovitis. La ecogra-fía identifica fácilmente el aspecto característico de los lobulillos de grasa separados por los canales lin-fáticos dilatados, que son anecoicos y separan los lobulillos hiperecogénicos homogéneos. La celu-litis puede ser difícil de diferenciar del edema en ausencia de una señal Doppler. La imagen ecográ-fica de la hemorragia depende de la causa y el grado de sangrado. Una hemorragia leve puede tener un patrón de lobulillos grasos hiperecoicos, debido a su infiltración, y no presentar los vasos linfáticos septales dilatados que se observan en el edema. Los hematomas más significativos pueden asociarse al patrón ecográfico heterogéneo de la necrosis grasa. El aspecto ecográfico de una hemorragia depende del contenido de fibrina. En algunos casos, es po-sible diferenciar el suero anecoico, un seroma y la red fibrinosa (figura 22)46.

Masas y tumores de partes blandas

Las masas de partes blandas asociadas a trastornos reumáticos pueden ser nódulos reumatoideos, to-fos y calcificaciones en pacientes con lupus erite-matoso sistémico, esclerodermia, dermatomiositis y síndromes solapados. Los tofos muestran diver-sos grados de ecogenicidad, que depende del grado de compactación de los cristales de urato monosó-

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dico; los depósitos más densos producen una ban-da hiperecoica y una sombra acústica. Los nódulos reumatoideos son masas hiperecoicas con un cen-tro hipoecoico bien demarcado.

Los lipomas son masas de partes blandas de lo-calización superficial o profunda en el tejido subcu-táneo. Las lesiones profundas son menos frecuen-tes y se sitúan debajo de la fascia muscular. Las lesiones subcutáneas son clínicamente evidentes, a diferencia de las más profundas, y a menudo se de-tectan en la ecografía. Los lipomas están compues-tos por adipocitos maduros con distintas cantida-des de tejido fibroso y pueden contener pequeñas cantidades de músculo en las lesiones intramuscu-lares profundas (figura 23). Su textura ecográfica varía y la ecogenicidad de las lesiones se relaciona

con la proporción de adipocitos con respecto a la fibrosis y el músculo. Pueden o no tener de una cáp-sula evidente. La detección de las formas no en-capsuladas puede requerir compresión para com-parar la consistencia con el tejido normal o con el lado contralateral no afectado. Aunque son estruc-turas vascularizadas, emiten una señal Doppler leve debido a la compresión de los vasos por los adipo-citos hinchados. Los lipomas profundos pueden tener tabiques gruesos y nodularidad, y la ecografía no puede diferenciarlos del liposarcoma47.

Los gangliones son seudoquistes de etiología desconocida que carecen de revestimiento epitelial. Son frecuentes en la mano y la muñeca. Pueden originarse en un ligamento, un tendón o la articu-lación adyacente, o ser secundarios a degeneración

Figura 22 Lesión de moreL-LavaLLée. Vista longitudinal panorámica(12a5MHz)delaregióntrocantéricalateral(1)delacaderaenunpacientecon untraumatismoprevioquemuestramasasconsolidadasyadyacentesdepartesblandasconlíquidoanecoicocircundante(estrellas).

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Figura 23 Lipoma intramuscuLar en eL múscuLo deLtoides. Vista longitudinal(14a5MHz)deunamasaovoideheterogénea,nocompresible,biencircunscrita,delimitadaporunbordehipoecoicodelgado,quereflejaeldesplazamientoperiféricodelmúsculodentrodelmúsculo.Tambiénseobserva unlipoma(1)yelmúsculodeltoides(2).

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mixoide del tejido conectivo en un área sometida a una fuerza estresante persistente.

Aunque los gangliones pueden ser evidentes, a menudo están ocultos y su presencia se sospecha a causa del dolor o la limitación funcional. La eco-grafía permite determinar la extensión de las lesio-nes clínicas y su relación con las estructuras circun-dantes y puede detectar lesiones ocultas. La textura ecográfica depende de la presencia de tabiques. Los gangliones unilobulares son hipoecoicos o anecoi-cos con paredes internas bien definidas. No se ob-serva señal Doppler. La punción-aspiración requie-re una aguja de gran calibre debido a la viscosidad del líquido48.

Cuerpos extraños

La ecografía es una modalidad de evaluación exce-lente ante la sospecha de un cuerpo extraño en el tejido subcutáneo, en especial en una situación pos-traumática y si se trata de materiales radioopacos como vidrio, materiales vegetales y plásticos49. La migración de los cuerpos extraños es frecuente, lo que obliga a la investigación de una zona ampliada (figura 24)50.

Referencias bibliográficas

1. Bianchi S, Martinoli C, editors: Ultrasound of the Musculoskeletal System, Berlin, 2007, Springer-Verlag.

2. Martino F, Silvestri E, Grassi W, Garlasci G: Musculoskeletal So-nology, Rome, 2006, Springer-Verlag.

3. Martinoli C, Derchi LE, Pastorino C, et al: Analysis of echotextu-re of tendons with ultrasound, Radiology 186:839–843, 1993.

4. Stolinski C: Deposition of collagen fibrils in human tendon, J Anat 186:577–583, 1995.

5. Adler RS, Fealy S, Rudzki JR, et al: Rotator cuff in asymptoma-tic volunteers: Contrast-enhanced ultrasound depiction of intra-tendinous and peritendinous vascularity, Radiology 248:954–961, 2008.

6. Grassi W, Fillippucci E, Farina A, et al: Sonographic imaging of tendons, Arthritis Rheum 43:969–976, 2000.

7. Archambaulot JM, Wiley JP, Bray RC, et al: Can sonography pre-dict the outcome in patients with achillodynia, J Clin Ultrasound 26:335–339, 1998.

8. Hoksrud A, Öhberg L, Alfredson H: Color Doppler ultrasound findings in patellar tendinopathy (jumper's knee), Am J Sports Med 36:1813, 2008.

9. Peers KHE, Brys PPM, Lysens RJJ: Correlation between power Doppler ultrasonography and clinical severity in Achilles tendo-nopathy, Int Orthop 27:180–183, 2003.

10. Campbell RSD, Grainger AJ: Current concepts in imaging of ten-dinopathy, Clin Radiol 56:253–267, 2001.

11. Jeyapalan K, Bisson MA, Dias JJ: The role of ultrasound in the management of flexor tendon injuries, J Hand Surg (European ed) 33:430–434, 2008.

12. Kainberger F, Mittermaier F, Seidl G, et al: Imaging of tendons: Adaptation, degeneration, rupture, Eur J Radiol 25:209–222, 1997.

13. Zanetti M, Metzdorf A, Kundert HP, et al: Achilles tendons: Clini-cal relevance of neovascularization diagnosed with power Doppler ultrasound, Radiology 227:556–560, 2003.

14. Adler RS, Fealy S, Rudzki JR, et al: Rotator cuff in asymptomatic volunteers: Contrast-enhanced ultrasound depiction of intratendi-nous and peritendinous vascularity, Radiology 248:954–961, 2008.

15. Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF: Ultrasound of tendon tears. 1. General considerations and upper extremity, Skeletal Ra-diol 34:500–512, 2005.

16. Bianchi S, Poletti PA, Martinoli C, et al: Ultrasound appearance of tendon tears. 2. Lower extremity and myotendinous tears, Skeletal Radiol 35:63–74, 2006.

17. Bouffard JA, Lee SM, Dhanju J: Ultrasonography of the shoulder, Semin Ultrasound CT MR 21:164–191, 2000.

18. Puddu G, Ippolitto E, Postaccchini F: A classification of Achilles tendon disease, Am J Sports Med 4:145–150, 1976.

19. Matinoli C, Bianchi S, Derchi LE: Tendon and nerve sonography, Radiol Clin North Am 37:691–711, 1999.

20. Richards PJ, Win T, Jones PW: The distribution of microvascular response in Achilles tendonopathy assessed by colour and power Doppler, Skeletal Radiol 34:336–342, 2005.

Figura 24 cuerpo extraño. Vistalongitudinal(14a5MHz) deunaespinaeneltejidosubcutáneopalmar.

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21. Ho CF, Chiou HJ, Chou YH, et al: Peritendinous lesions: The role of high-resolution ultrasonography, J Clin Imaging 27:239–250, 2003.

22. Clement JP IV, Kassarjian A, Palmer WE: Synovial inflammatory processes in the hand, Eur J Radiol 56:307–318, 2005.

23. Bianchi S, Matinoli C: Shoulder. In Bianchi S, editor: Ultrasound of the Musculoskeletal System, ed 1, New York, 2007, Springer, p 191.

24. Balint PV, Kane D, Wilson H: Ultrasonography of entheseal in-sertions in the lower limb in spondyloarthropathy, Ann Rheum Dis 61:905–910, 2002.

25. Kamel M, Eid H, Mansour R: Ultrasound detection of knee pate-llar enthesitis: A comparison with magnetic resonance imaging, Ann Rheum Dis 63:213–214, 2004.

26. Terslev L, Qvistgaard E, Torp-Pedersen S, et al: Ultrasound and power Doppler findings in jumper's knee—preliminary observa-tions, Eur J Ultrasound 13:183–189, 2001.

27. Martino F, Silvestri E, Grassi W, et al: Sonographic and power Doppler semeiotics in musculoskeletal disorders. In Martino F, editor: Musculoskeletal Sonography, ed 1, New York, 2007, Sprin-ger, p 135.

28. Bianchi S, Abdelwahab IF, Zwass A, et al: Sonographic findings in examination of digital ganglia: Retrospective study, Clin Radiol 48:45–47, 1993.

29. Horcajadas AB, Lafuente JL, Burgos R: Ultrasound and MR fin-dings in tumor and tumor-like lesions of the finger, Eur Radiol 13:672–685, 2003.

30. Martino F, Silvestri E, Grassi W, et al: Sonographic and power Doppler normal anatomy. In Martino F, editor: Musculoskeletal Sonography, ed 1, New York, 2007, Springer, p 135.

31. Peetrons P, Creteur V, Bacq C: Sonography of ankle ligaments, J Clin Ultrasound 32:491–499, 2004.

32. Milz P, Milz S, Putz R, et al: 13-MHz high-frequency sonography of the lateral ankle joint ligaments and the tibiofibular syndesmo-sis in anatomic specimens, J Ultrasound Med 15:277–284, 1996.

33. Gibbon WW, Wakefield RJ: Ultrasound in inflammatory disease, Radiol Clin North Am 37:633–651, 1999.

34. Torreggiani WC, Al-Ismail K, Munk PL, et al: The imaging spec-trum of Baker's (popliteal) cysts, Clin Radiol 57:681–691, 2002.

35. Petrons P: Ultrasound of muscles, Eur Radiol 12:35–43, 2002.36. Erickson SJ: High resolution imaging of the musculoskeletal sys-

tem, Radiology 205:593–618, 1997.37. Beggs I: Sonography of muscle hernias, AJR Am J Roentgenol

180:395–399, 2003.38. Meng C, Atler R, Peterson M, et al: Combined use of power

Doppler and gray-scale sonography: A new technique for the as-sessment of inflammatory myopathy, J Rheumatol 28:1271–1282, 2001.

39. Okayama A, Futani H, Kyo F, et al: Usefulness of ultrasonography for early recurrent myositis ossificans, J Orthop Sci 8:239–242, 2003.

40. Bedi DG, Davidson DM: Plantar fibromatosis: Most common sonographic appearance and variations, J Clin Ultrasound 29: 499–505, 2001.

41. Hauger O, Chung CB, Lektrakul N, et al: Pulley system in the fingers: Normal anatomy and simulated lesions in cadavers at MR imaging, CT, and ultrasound, with and without contrast material distention of the tendon sheath, Radiology 217:201–212, 2000.

42. Martinoli C, Bianchi S, Gandolfo N, et al: Sonographic evaluation of digital annular pulley tears, Skeletal Radiol 29:387–391, 2000.

43. Cardinal E, Chhem RK, Beauregard CG, et al: Plantar fasciitis: Sonographic evaluation, Radiology 201:257–259, 1996.

44. Robbin MR, Murphey MD, Temple H, et al: Imaging of muscu-loskeletal fibromatosis, Radiographics 21:585–600, 2001.

45. Fornage BD, Deshayes JL: Ultrasound of normal skin, J Clin Ul-trasound 14:619–622, 1986.

46. Chau CL, Griffith JF: Musculoskeletal infections: Ultrasound ap-pearances, Clin Radiol 60:49–59, 2005.

47. Murphey MD, Carroll JF, Flemming DJ, et al: Benign musculos-keletal lipomatous lesions, Radiographics 24:1344–1446, 2004.

48. Bianchi S, Adelwahab IF, Zwass A, et al: Sonographic findings in examination of digital ganglia: Retrospective study, Clin Radiol 48:45–47, 1993.

49. Jacobson JA: Musculoskeletal ultrasound and MRI: Which do I choose? Semin Musculoskelet Radiol 9:135–139, 2005.

50. Choudhari KA, Muthu T, Tan MH: Progressive ulnar neuropathy caused by delayed migration of a foreign body, Br J Neurosurg 15:263–265, 2001.

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El dolor de hombro es un motivo de consulta fre-cuente en la población general y en los pacientes con enfermedades reumáticas. Los desgarros de espesor completo, que suelen ser asintomáticos, afectan al 25 % de la población general. Los estu-dios de disección cadavérica han demostrado un aumento significativo de la incidencia de desga-rros de espesor parcial y completo relacionados con la edad1.

El compromiso del hombro forma parte del es-pectro clínico de las enfermedades reumáticas, que pueden afectar al manguito de los rotadores, el hueso, las estructuras de la entesis y los elemen-tos de la membrana sinovial. En el caso de la artri-tis reumatoide, cerca de las tres cuartas partes de

los pacientes presentan dolor en el hombro, y más del 20 % desarrollan una destrucción moderada o grave de la articulación glenohumeral en un plazo de 15 años desde el inicio de la enfermedad2. Cer-ca de la mitad de los pacientes presentan patología del manguito de los rotadores, que empeora aún más la limitación funcional del hombro. La lesión del manguito de los rotadores se asocia a peores resultados funcionales y a un mayor dolor posto-peratorio tras la cirugía de reemplazo de hombro en estos pacientes3,4. Los pacientes con espondili-tis anquilosante presentan artrosis acromioclavi-cular y son los únicos que presentan edema de la entesis acromial al nivel del origen del músculo deltoides5.

Las anomalías del hombro asociadas a las enfer-medades reumáticas consisten en lesiones óseas, inflamación de las bursas y patologías tendinosas. Los signos radiológicos clásicos de una enfermedad reumática prolongada en el hombro son el despla-zamiento medial con migración hacia arriba de la cabeza humeral6 y el estrechamiento del espacio articular glenohumeral con formación de quistes y erosiones en la cabeza humeral. Existe una correla-ción significativa entre erosiones óseas y patología del manguito de los rotadores4. En la etapa final de la enfermedad del hombro, la cirugía de reemplazo de la articulación puede aliviar el dolor, pero no lo-gra una restauración funcional completa. Las pa-tologías del hombro se deben diagnosticar en los estadios iniciales para ofrecer una mejor atención y obtener mejores resultados.

Los estudios de imagen suelen consistir en algu-na combinación de radiografías simples, ecografía, tomografía computarizada (TC) y resonancia mag-nética (RM). Cada una de estas técnicas tiene pun-tos fuertes y débiles. La ecografía puede aportar información sobre el manguito de los rotadores, el

George Bruyn

Hombro

PUNTOS CLAVE

• Elexamenecográficodelhombrodebeseguir unordensistemático.

• Duranteelexamendelmanguitodelosrotadoressedebeprestaratenciónalasposiblesconfusionesdiagnósticascausadas porlaanisotropíaylascalcificaciones.

• Laidentificacióndesignospatológicosrequiere unconocimientocompletodelaventanaacústica.Porejemplo,lasombraacústicaposterior delaapófisiscoracoidespuedeenmascarar unadistensióndelabursasubcoracoidea odelasubescapularsuperior.

• Underramedelaarticulaciónglenohumeral seextiendeaotrosrecesosobursas delacápsuladelhombro,comoelfondodesacodeltendóndelaporciónlargadelbíceps ylasbursassuperioreinferiordelmúsculosubescapular.

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tendón del bíceps, las articulaciones y los huesos. La ecografía del hombro se empleó por primera vez para diagnosticar desgarros del manguito de los rotadores7-10. La anatomía compleja del hom-bro dificulta el examen ecográfico. Los elementos como bursas, ligamentos, músculos, tendones, hue-sos, fibrocartílago y membrana sinovial pueden re-ducir el valor diagnóstico de la ecografía al produ-cir artefactos que pueden confundirse con signos patológicos. La necesidad de contar con conoci-mientos exhaustivos sobre la anatomía y su repre-sentación ecográfica, las desventajas del procedi-miento y las restricciones técnicas exigen contar con ecografistas con experiencia para lograr resul-tados superiores.

Equipo de ecografía

La articulación del hombro se examina con un trans-ductor de matriz lineal que trabaja con frecuencias de banda ancha de 7,5 a 12 Mhz. En los pacientes con obesidad extrema pueden requerirse frecuen-cias inferiores a 7,5 Mhz. Las frecuencias más ba-jas también se pueden usar para visualizar los rece-sos anterior y posterior del hombro más profundos. Los transductores de matriz curva tienen un papel limitado en la ecografía del hombro. Las frecuen-cias más altas se usan para visualizar las estructuras superficiales, como la articulación acromioclavicu-lar. El examen correcto del hombro debe ser bilate-ral. El modo Doppler color se puede usar para de-tectar hiperemia de estructuras sinoviales, como la bursa subacromiodeltoidea (BSAD) y los distintos recesos. El examen Doppler puede diferenciar va-sos sanguíneos, quistes y nervios. En la evaluación del hombro no se usan almohadillas de gel acuoso de ultrasonidos.

Posición del paciente

La ecografía del hombro se puede realizar de dos maneras. En la primera, el paciente se sienta rec-to en un taburete giratorio frente al examinador. El examinador se sienta ligeramente más alto que el paciente, para evitar lesiones. El ecógrafo se coloca al lado del paciente, con la pantalla y la con-

sola de cara al examinador (figura 1). Para exami-nar el hombro derecho, el examinador se coloca frente al ecógrafo y el paciente de espaldas al ecó-grafo, mientras que para examinar el hombro iz-quierdo, el examinador y el paciente están frente al ecógrafo. En la segunda, el examinador perma-nece de pie detrás del paciente sentado (figura 2). Esta posición permite realizar todas las maniobras dinámicas necesarias para una evaluación comple-ta. Dada la importancia del examen dinámico, la

Figura 1 Posicióninicialhabitualparaunexamenecográficodelhombro. Eltransductorsecolocahorizontalmentesobrelacaraanteriordelhombro paraidentificarlareferenciaóseadelacorrederabicipital.Elexaminador sesientaalladodelpacienteydecaraalecógrafo.

Figura 2 Examendelhombroconelexaminadordepiedetrásdelpaciente.(Cortesía de Wolfgang Schmidt, MD, Medical Center Berlin-Buch, Berlín, Alemania.)

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posición en decúbito dorsal no es la más conve-niente.

Anatomía y anatomía ecográfica del hombro

Se han publicado diversos protocolos de explora-ción ecográfica del hombro7,8,11. El protocolo es-tándar incluye las evaluaciones multiplanar, diná-mica y bilateral. Como regla general, si se sospecha una anomalía, el transductor se debe girar 90° para confirmar el resultado en el plano perpendicular. Completar un protocolo habitual de exploración ecográfica del hombro requiere de 10 a 15 minu-tos. Existen valores de referencia del espesor de los tendones11.

La cara anterior es un buen punto de partida de una ecografía del hombro (figuras 3 y 4). El brazo del paciente descansa cómodamente al nivel de la cresta ilíaca con el codo flexionado en un ángulo de 90° y el antebrazo en posición supina. El trans-ductor se coloca horizontalmente (corte transver-sal) sobre la cara anterior del hombro, donde se debe identificar la inserción del tendón largo del bíceps.

En la exploración axial anterior (corte transver-sal), la corredera bicipital se observa como una im-presión semicircular entre la tuberosidad menor o troquín, en posición medial y la tuberosidad ma-yor o troquíter, en posición lateral. La corredera bicipital y la inserción del tendón largo del bíceps son las referencias anatómicas más importantes en la ecografía del hombro. El tendón del bíceps se observa como una estructura ecogénica circular dentro de la corredera (figura 5). La corredera bici-pital está flanqueada por el tendón del subescapular medialmente (figura 6) y por el tendón del supraes-pinoso lateralmente (figuras 7 y 8). El ligamento transverso (fibras fusionadas del tendón del supraes-pinoso y algunas fibras del tendón del subescapu-lar, que forman el techo de la corredera bicipital) se identifica en posición anterior con respecto al tendón del bíceps. La parte superior del músculo subescapular pasa debajo del tendón del bíceps, se une con fibras del tendón del supraespinoso y for-ma el suelo de la vaina. El tendón del bíceps entra en la cápsula articular, en una posición más poste-

rior, en una región denominada intervalo del man-guito de los rotadores. En esta región, el techo del in-tervalo del manguito de los rotadores está formado por una bandeleta del tendón supraespinoso junto

Figura 3 Maniobradinámicaderotaciónexternadelbrazoparavisualizarmejoreltendóndelsubescapular.

Figura 4 Cortetransversalsobrelacorrederabicipitalquemuestraeltendónlargodelbícepscomounaestructuraredondaehiperecoica.Puedehaberunalíneahipoecoicamuydelgadaentreeltendónylavainadelbíceps,queindicaunapequeñacantidaddelíquido.Lareferenciaóseamedialeseltroquínylareferencialateraleseltroquíter.Eltransductorsedebecolocarperpendicularalaregióncurvadeltendónparaevitarlaanisotropía,quepuedeconfundirseconundesgarro.Laexploraciónenelplanotransversaldebecontinuardistalmentehastalauniónmiotendinosa.

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con el ligamento coracohumeral y el suelo está for-mado por fibras del tendón subescapular12. El liga-mento coracohumeral a veces se observa como una banda hiperecoica delgada.

Tendón largo del bíceps

El tendón largo del bíceps se debe examinar en su recorrido completo en dos planos perpendiculares (axial y sagital). La exploración en el plano axial o en el eje corto confirma la presencia del tendón en

la corredera, detecta líquido alrededor del tendón y muestra la unión musculotendinosa a 3-4 cm en dirección distal. El cabezal del transductor se debe inclinar ligeramente para que el tendón del bíceps se observe hiperecoico. El examen en modo Doppler color revela la rama lateral de la arteria circunfle-ja humeral anterior en posición lateral con res-pecto al tendón dentro de la corredera, que se ob-serva como un foco de flujo pequeño y circunscrito. Las imágenes sagitales, o en el eje largo, muestran el patrón fibrilar típico, compuesto por fibras lar-gas, paralelas y lineales. También pueden identifi-

Figura 5 Imagendelejelargodeltendóndelbíceps quemuestraelpatrónfibrilarcaracterístico.Sedebeseguirelrecorridocompletodeltendónhastalauniónmiotendinosa.

Figura 6 Imagendelejelargodeltendóndelsubescapular,elmásfuerte delostendonesdelmanguitodelosrotadores.Seobservalainsercióneneltroquín.Elbrazoestáenrotaciónexterna.Aladerechaseobservalaprominenciaóseahiperecoicadelaapófisiscoracoides.

Figura 7 Lamejormaneradeexplorareltendóndelsupraespinoso,quediscurredebajodelacromion,esconelbrazoextendidoyenrotacióninterna.Sesolicita alpacientequeapoyelamanosobrelacaralateraldelacrestailíaca oenelglúteo.Cop

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car desgarros parciales o completos y tejido sino-vial o calcificaciones. La media del espesor del tendón largo del bíceps es de 5,0 mm (rango: 2,9 a 7,1 mm) en el plano axial y de 2,6 mm (rango: 1,2 a 4,0 mm) en el plano sagital. En el extremo distal puede haber una pequeña cantidad de líqui-do, que es fisiológica. El tendón largo del bíceps puede presentar una subluxación, por lo general en dirección medial por debajo del tendón del subes-capular.

Tendón del subescapular

El cabezal del transductor se sostiene en posición horizontal en la corredera bicipital y se mueve unos centímetros en dirección medial. Este plano ofrece una vista del eje largo del tendón del subes-capular. El espesor medio es de 4,2 mm (rango: 2,6 a 5,8 mm). El examen dinámico de la inserción del tendón en el troquín requiere una rotación suave interna y externa del hombro. Para visualizar el tendón completo el transductor se debe mover ha-cia arriba y hacia abajo. En la exploración transver-sal en un ángulo de 90°, generalmente destaca el patrón multipenniforme del tendón del subescapu-lar. Para detectar un pinzamiento anteromedial, el brazo debe estar en rotación interna, que oculta el tendón del subescapular debajo de la apófisis co-racoides. El tendón del subescapular rara vez está comprometido en un desgarro del manguito de los rotadores, pero un desgarro al nivel de su inserción

en el troquín produce una subluxación medial del tendón del bíceps.

Tendón del supraespinoso

El tendón del supraespinoso está oculto por el acro-mion en posición neutra. Para visualizarlo, el hom-bro debe estar extendido y en rotación interna má-xima, lo que corresponde a la posición de Crass (rotación interna en hiperextensión)8. Cuando el hombro está en rotación interna, el troquíter se si-túa en posición anterior, el supraespinoso medial y el infraespinoso lateral con respecto al punto me-dio del troquíter. Se le pide al paciente que extien-da el brazo con el codo flexionado apuntando ha-cia fuera (no hacia atrás) y la mano colocada en el glúteo o en el ala ilíaca.

El examen se debe realizar en dos planos mo-viendo el transductor de medial a lateral. Las fibras del tendón del supraespinoso no discurren exacta-mente en el plano coronal o sagital, sino en un plano de aproximadamente 45° entre ambos. El transduc-tor se debe colocar en este plano para obtener una imagen longitudinal y se debe rotar 90° para exami-nar el tendón en el plano transversal (figura 9).

La mayoría de los desgarros del supraespinoso se producen en la porción anterior, cerca del ten-dón del bíceps. La vista en el eje largo es más pre-cisa para identificar desgarros y muestra el espacio del tendón y el líquido asociado. El tendón del su-

Figura 8 Imagendelejecortodeltendóndelsupraespinoso.Eltendón eshiperecoicoconrespectoasuentorno(p.ej.,elmúsculodeltoidesporencimadeéste,sevehipoecoico).

Figura 9 Vistalongitudinaldelainsercióndeltendóndelsupraespinoso eneltroquíter;enelladoizquierdodelaimagenseobservalaporción delacabezahumeralcubiertaporcartílago

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praespinoso tiene un espesor medio de 4,6 mm (rango: 2,7 a 6,5 mm)11.

Tendón del infraespinoso

Los tendones del infraespinoso y del redondo me-nor se visualizan en imágenes obtenidas desde la parte posterior de la articulación. Discurren deba-jo del músculo deltoides, que se inserta en el acro-mion. Para mejorar la visualización, el brazo debe estar en rotación externa. A continuación, el trans-ductor se coloca en un plano transversal, debajo de la cresta lateral de la espina escapular para obtener una vista del eje largo de los tendones. Los tendones tienen forma triangular en el plano transversal.

Los tendones del infraespinoso y del redondo menor no se pueden diferenciar en la ecografía. El tendón del infraespinoso se encuentra de 2 a 3 cm por encima del redondo menor, que es más peque-ño. Normalmente tiene una gran aponeurosis y un espesor medio de 3,8 mm (rango: 2,0 a 5,6 mm), menor que el espesor del tendón del supraespinoso.

La porción posterior del labrum se evalúa en el plano transversal posterior, se encuentra entre el in-fraespinoso y la cavidad glenoidea y es hiperecoica. Al desplazar el transductor en dirección medial con respecto al labrum en un plano transversal, se vi-sualiza la escotadura espinoglenoidea.

Articulación glenohumeral

La articulación glenohumeral se puede evaluar en las vistas posterior y axilar (figura 10). La vista pos-terior permite evaluar una porción del receso poste-rior y la porción posterior del labrum. La explora-ción axilar pueden ser más difícil de lograr, porque los pacientes deben ser capaces de levantar el bra-zo (figura 11)13. Un derrame en la articulación gle-nohumeral distiende la cápsula en dirección pos-terior y anterior. La distancia media entre el eje humeral anterior y la cápsula es de 2,4 mm (rango: 1,9 a 2,9 mm). El derrame aumenta la visibilidad de los labrums anterior y posterior.

Algunas evidencias indican que la exploración posterior es más sensible que la axilar para identi-ficar sinovitis, en especial si el brazo se rota suave-mente hacia dentro y hacia fuera El derrame de la

articulación glenohumeral puede pasar a otros rece-sos o bursas de la cápsula del hombro, como la vaina del tendón del bíceps y los recesos subcoracoideos superior e inferior. Los recesos se sitúan debajo de la apófisis coracoides, suelen adoptar la forma de un ganglión y en su mayor parte están ocultos debajo de la apófisis coracoides (figura 12). La bursa sub-

Figura 10 Exploracióndesdeelplanoposteriorquemuestratresestructurasanatómicasimportantes:lacabezahumeralcubiertaporcartílago,lainserción deltendóndelinfraespinosoeneltroquíteryellabrumhiperecoicotriangular. Enlabasedellabrumseobservaunpequeñoespaciohipoecoico,queesnormal.Elespaciolimitadoporlacabezahumeral,elinfraespinosoyellabrumenposiciónmedialpuedeestarocupadoporlíquidoenpresenciadeunderrameglenohumeral.Lasensibilidadparadetectarunderrameydesgarrosdeltendóndelinfraespinosopuedeaumentarconlarotaciónexternadelbrazo,quedisminuyelatensióndeloselementosposterioresdelacápsula.

Figura 11 Examendelhuecoaxilarconelbrazoelevado.Lamanodelpacientepuededescansarcómodamenteenelhombrocontralateral.

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coracoidea no se comunica con la articulación gle-nohumeral, pero puede comunicarse con la BSAD. A menudo es difícil diferenciar una distensión de la bursa subcoracoidea y de la bursa subescapular su-perior, porque son estructuras contiguas.

Articulación acromioclavicular

La articulación acromioclavicular se examina co-menzando por la identificación de la clavícula se-guida de un movimiento lateral hasta el espacio articular. Esta articulación suele estar afectada por enfermedades degenerativas. En el 40 % de los pa-cientes se identifica un disco articular. En el plano coronal, se observa como una estructura hipoecoica triangular unida por las capas superior e inferior del ligamento acromioclavicular, que refuerza la cápsula (figura 13). La patología más frecuente es la artro-

sis. La distancia media desde la cápsula hasta el borde del hueso es de 2,7 mm (rango: 1,7 a 3,6 mm) en las personas sanas. La anchura media del espacio articu-lar es de 3,8 mm (rango: 2,6 a 5,0 mm) y disminuye con la edad. Estos valores son inespecíficos y carecen de utilidad debido al gran solapamiento entre articu-laciones sanas y afectadas14. El espacio articular está recubierto por la membrana sinovial, y en la artritis reumatoide esta articulación está afectada con más frecuencia que la glenohumeral15. Un desgarro com-pleto del manguito de los rotadores puede conducir al paso de líquido desde la articulación glenohumeral a la articulación acromioclavicular (signo del géiser).

Bursas

La región del hombro tiene varias bursas. La BSAD y la bursa subescapular son espacios virtuales; la

Figura 12 Imagendelejelargodelhuecoaxilarquemuestraunacápsulacurvilíneajuntoalcuellohumeral.

Figura 13 Imagendelejelargodelaarticulaciónacromioclavicular,enelplanocoronal.Laarticulacióncontieneundiscohiperecoicoypresentatendenciaasufrircambiosdegenerativosaambosladosdelaarticulación ycambiosinflamatorios.

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primera es superficial con respecto a los tendones del manguito de los rotadores y la bursa subescapu-lar se encuentra debajo del tendón del subescapular y se conecta con la articulación glenohumeral a tra-vés de pequeños orificios en la cápsula.

Las bursas están recubiertas por membrana si-novial, y en circunstancias normales apenas son vi-sibles en la ecografía. La BSAD tiene un espesor menor de 1 mm en hombros asintomáticos. En la ecografía se observa como dos líneas hiperecoicas, curvilíneas y paralelas que representan la capa gra-sa fascial del deltoides y la superficie de la bursa que están separadas por el líquido de baja ecogenicidad dentro de la bursa (figura 14). El derrame distiende la bursa subdeltoidea, que puede extenderse en di-rección anterolateral más allá del troquíter (signo de la lágrima). En la bursitis crónica se pueden for-mar sinequias. La señal Doppler puede ser positiva debido a la inflamación aguda (figura 15).

Patología del hombro en la ecografía

La afectación del manguito de los rotadores es fre-cuente en los pacientes que consultan por dolor de hombro. La evaluación ecográfica del manguito de los rotadores se describió por primera vez en 1984 y posteriormente se empleó para la detección de derrames. La patología del manguito de los ro-tadores puede deberse a una variedad de lesiones, como los desgarros de espesor parcial y completo,

la tendinitis calcificada y la tendinitis por pinza-miento. La mayoría de los desgarros afectan al ten-dón del supraespinoso. El desgarro se localiza en la porción anterior del tendón, cerca de su inserción. La ecografía puede detectar desgarros parciales y completos del manguito de los rotadores con una sensibilidad y una especificidad superiores al 90 % (figura 16)16-18. Los signos ecográficos de un desga-rro del manguito de los rotadores se presentan en la tabla 1.

Las calcificaciones del manguito de los rotadores se producen en la inserción del tendón del supraes-pinoso y rara vez en los otros tres tendones. Los de-pósitos de calcio se observan como sombras acús-ticas de borde afilado, aunque en algunos casos la sombra es tenue o está ausente19. Un posible incon-veniente es el caso poco frecuente de un desgarro hiperecoico del manguito de los rotadores, que pue-de confundirse con depósitos de calcio (tabla 2).

La sinovitis glenohumeral, la bursitis BSAD, los desgarros del manguito de los rotadores, la tenosi-novitis del tendón del bíceps y los desgarros del tendón del bíceps son los hallazgos más frecuentes

Figura 14 Imagentransversaldelhombroquemuestraunabursasubacromiodeltoideahomogéneamenteanecoicaocupadaconlíquidoenestepacienteconartritisreumatoide.(Cortesía de la Dra. Esperanza Naredo, Hospital Severo Ochoa, Madrid, España.)

Figura 15 Bursitissubacromiodeltoideaquepresentamúltiplesecos quecorrespondenaunahipertrofiavellosadelamembranasinovialdelabursa yacuerposengranosdearroz.

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en pacientes con hombro doloroso y enfermedad inflamatoria20. El hombro está afectado en la mayo-ría de los pacientes con artritis reumatoide, pero sólo en una pequeña minoría de los pacientes con espondiloartropatías. En una encuesta de pacientes con espondiloartropatías, el 11,7 % informaron te-ner dolor de hombro21. Una revisión de historias clínicas de 400 pacientes con espondilitis anquilo-sante registró dolor de hombro en el 3,5 %, mien-tras que el examen clínico confirmó el compromiso del hombro en el 25 % de los pacientes y el 14 % de los controles. En la evaluación con RM de la espondilitis anquilosante, la lesión más frecuente fue la artrosis acromioclavicular (94 %), seguida de la erosión del trocánter mayor (60 %) y del edema de la entesis acromial en el origen del deltoides (41 %). No se observó sinovitis glenohumeral ni bursitis BSAD. En un estudio ecográfico, se obser-vó entesitis en la inserción proximal del deltoides en el 9 % de los pacientes con espondiloartropa-tías, que fue más frecuente en los pacientes con ar-tritis psoriásica antes de que los entesofitos pudie-ran detectarse en las radiografías22,23. La ecografía tiene un papel marginal en el diagnóstico de la es-pondilitis anquilosante.

La bursitis subacromial puede extenderse late-ralmente más allá del troquíter y tiene el aspecto de un quiste de Baker roto en el brazo24. La bursitis se caracteriza por una membrana sinovial irregular con múltiples ecos internos dentro del líquido. Los ecos internos corresponden a tejido de granula-ción sinovial, sangre o cuerpos en granos de arroz

(corpúsculos libres de origen sinovial con aspecto similar al cartílago). La ecografía revela bursitis BSAD bilateral con aspecto hipoecoico homogé-neo en casi todos los pacientes con polimialgia reu-mática. Se ha informado tenosinovitis bicipital bi-lateral y sinovitis glenohumeral en la polimialgia reumática, pero estos hallazgos no contribuyen a establecer el diagnóstico25,26.

Figura 16 A)Cortetransversalquemuestraundesgarrodeespesorcompletodeltendóndelsupraespinoso,quesevisualizacomounadepresiónenelcontornocurvilíneonormal.B)Cortelongitudinalquemuestraundesgarrodeespesorcompletodeltendóndelsupraespinoso,queseobservacomounadepresiónabruptaenelcontornocurvilíneodeltendón.(Cortesía de la Dra. Esperanza Naredo, Hospital Severo Ochoa, Madrid, España.)

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Tabla 1 Criteriosecográficosdelosdesgarrosdelmanguito de los rotadores

• Zonaofocohipoecoicodentrodelmanguitodelosrotadores• Pérdidacompletadesustanciadeltendónconvisualización

delosmárgenesdelmanguito• Tuberosidaddesnuda,nosevisualizaelmanguito

delosrotadoresconlaaproximacióndelmúsculodeltoides alasuperficiedelacabezahumeral

• Adelgazamientofocaldelmanguito

Tabla 2 Inconvenientesdelaecografía

Inconvenientes relacionados con el manguito de los rotadoresTendinosisfrenteadesgarroparcialCalcificacionesfrenteadesgarroparcialBursitisfrenteadesgarrodeespesorcompletoTejidocicatricialtrasunaroturacompletadeltendóndelbíceps

frenteatendóndelbíceps

Tenosinovitis bicipitalÁreafocalnormaldeflujodelaramaanterolateraldelaarteria

humeralanteriorfrenteatenosinovitisdelbíceps

Inconvenientes relacionados con el pacienteObesidadMovimientolimitadodelhombro

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La tenosinovitis del tendón del bíceps se ca-racteriza por un aumento del líquido dentro de la vaina sinovial del tendón y un engrosamiento de la membrana sinovial. La ecografía muestra un área hipoecoica peritendinosa que corresponde a la membrana sinovial hipertrofiada, no a líqui-

do. Un borde hipoecoico pequeño en ausencia de sinovitis indica líquido (figura 17)27. Breidahl y colaboradores demostraron que la señal Doppler es positiva en la mayoría de los casos de tenosi-novitis bicipital (figura 18), lo que indica que el tejido peritendinoso hipoecoico en realidad re-

Figura 17 A)Cortetransversaldeltendóndelbíceps(TB)deunamujerde56añosdeedadconartritisreumatoide.SeobservanáreasdeecogenicidadmixtacorrespondientesaunasinovitisdelavainadelTB.B)Imagenenelejelargodelamismapaciente.SeobservaecogenicidadmixtayestructurasvellosascorrespondientesaunatenosinovitisdelavainadelTB.

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Figura 18 CortestransversalesdeltendónlargodelbícepsquemuestranunaseñalDopplerdegradoI(A)yunaseñalDopplerdegradoII(B).C)Imagenenelejelargo deunaseñalDopplerdegradoII.(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

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presenta tejido vascularizado y no líquido (figu-ras 19 y 20)28.

La sinovitis glenohumeral se observa como un área hipoecoica en los recesos posterior y anterior (figuras 21 y 22). La rotación externa dinámica del hombro mejora la sensibilidad de la ecografía para detectar sinovitis en el receso posterior, tal vez más

que en el examen del receso axilar29,30. La RM es más sensible que la ecografía para detectar sinovitis (figura 23)31,32. Un enfoque relativamente nuevo para detectar sinovitis es el examen del receso ante-rior con el hombro en posición supina y rotación externa30, pero en este examen la posición del trans-ductor es crucial y no debe estar demasiado distal para evitar confusiones con el tendón del subesca-pular (figura 24).33,34.

Figura 19 Imagendelejelargodelainsercióndeltendónlargodelbíceps(TLB)deunvarónde65añosdeedadconartritisreumatoide.SeobservaunazonahipoecoicadebajodelTLBcompatibleconsinovitis.

Figura 22 Imagendeunasinovitisanteriorenelrecesoanterior,debajo deltendóndelsubescapular.

Figura 21 Sinovitisposteriorqueseobservacomounderrameanecoicohomogéneoqueseparaeltendóndelinfraespinosoydemarcanítidamente ellabrumposteriorhiperecoico.(Cortesía de Wolfgang Schmidt, MD, Medical Center Berlin-Buch, Berlín, Alemania.)

Figura 20 Ecografíadelapacientedelafigura17quemuestraunazonahipoecoicamásdistaldondeelpatrónfibrilarnormalparecedesconectado,dandolaimpresióndeundesgarrodeltendóndelbíceps.Eldesgarronoseconfirmó enunestudioderesonanciamagnética.

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Fiabilidad de la ecografía del hombro

Se han realizado pocos estudios entre reumatólo-gos sobre la reproducibilidad intraobservador e interobservador de la ecografía para detectar ano-malías inflamatorias y destructivas del hombro en pacientes con artritis reumatoide o para determinar el grado de concordancia global entre la ecografía y la RM30,35-38. En un estudio30, 14 observadores exa-minaron a cinco pacientes con artritis reumatoide en dos rondas independientes y enmascaradas una de la otra. La comparación entre los hallazgos de la eco-grafía y de la RM obtuvo buenos resultados. Es de esperar que la estandarización más rigurosa de los procedimientos ecográficos y la aplicación de agen-tes de contraste intravenoso mejoren la detección de anomalías de las partes blandas.


1. Lehman C, Cuomo F, Kummer FJ, et al: The incidence of full thickness rotator cuff tears in a large cadaveric population, Bull Hosp Joint Dis 54:30–31, 1995.

2. Lehtinen JT, Kaarela K, Belt EA, et al: Incidence of glenohumeral joint involvement in seropositive rheumatoid arthritis. A 15 year endpoint study, J Rheumatol 27:347–350, 2000.

3. Rozing PM, Brand R: Rotator cuff repair during shoulder arthro-plasty in rheumatoid arthritis, J Arthroplasty 13:311–319, 1998.

4. Van de Sande MA, De Groot JH, Rozing PM: Clinical implica-tions of rotator cuff degeneration in the rheumatic shoulder, Ar-thritis Rheum 59:317–324, 2008.

5. Lambert RGW, Dhillon SS, Jhangri GS, et al: High prevalence of symptomatic enthesopathy of the shoulder in ankylosing spond-ylitis: Deltoid origin involvement constitutes a hallmark of disea-se, Arthritis Care Res 51:681–690, 2004.

6. Lehtinen JT, Kaarela K, Belt EA, et al: Bone destruction, upward migration, and medialisation of rheumatoid shoulder: A 15-year follow-up study, Ann Rheum Dis 60:322–326, 2001.

7. Bretzke CA, Crass JR, Craig EV, Feinberg SB: Ultrasonography of the rotator cuff. Normal and pathologic anatomy, Invest Radiol 20:311–315, 1985.

8. Crass J, Craig E, Feinberg S: The hyperextended internal rotation view in rotator cuff ultrasonography, J Clin Ultrasound 15:416–420, 1987.

9. Mack LA, Masten FA, Kilcyne RF, et al: US evaluation of the rota-tor cuff, Radiology 157:205–209, 1985.

10. Wiener SN, Seitz WH: Sonography of the shoulder in patients with tears of the rotator cuff: Accuracy and value for selecting surgical options, AJR Am J Roentgenol 160:103–107, 1993.

11. Bruyn GAW, Schmidt WA: Introductory Guide to Musculoskele-tal Ultrasonography for the Rheumatologist, ed 1, Houten, The Netherlands, 2006, Bohn Stafleu Loghem.

12. Clark JM, Harryman DT: Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff, J Bone Joint Surg 5:713–726, 1992.

13. Koski JM: Axillary ultrasound of the glenohumeral joint, J Rheu-matol 16:664–667, 1989.

14. Alasaarela E, Tervonen O, Takalo R, et al: Ultrasound evalua-tion of the acromioclavicular joint, J Rheumatol 24:1959–1963, 1997.

Figura 23 ImagenderesonanciamagnéticaponderadaenT1yrealzada congadoliniodelpacientedelasfiguras15y22quemuestrasinovitisanterior yposterior.

Figura 24 Laartroscopia delaarticulacióndelhombro delpacientedelafigura23muestraunahipertrofiasinovialvellosamarcada.(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

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15. Lehtinen JT, Kaarela K, Belt EA, et al: Incidence of glenohumeral and acromioclavicular joint destruction in rheumatoid shoulder. A 15-year follow-up study, Ann Rheum Dis 59:158–160, 2000.

16. Teefey SA, Hasan SA, Middleton WD, et al: Ultrasonography of the rotator cuff: A comparison of ultrasonographic and arthrosco-pic findings in one hundred consecutive cases, J Bone Joint Surg 82:498–504, 2000.

17. Van Holsbeeck MT, Kolowich PA, Eyler WR, et al: US depiction of partial-thickness tear of the rotator cuff, Radiology 197:443–446, 1995.

18. Swen WA, Jacobs WG, Algra PR, et al: Sonography and magnetic resonance imaging equivalent for the assessment of full-thickness rotator cuff tears, Arthritis Rheum 42:2231–2238, 1999.

19. Farin PU, Jaroma H: Sonographic findings of rotator cuff calcifi-cations, J Ultrasound Med 14:7–14, 1995.

20. Alasaarela E, Alasaarela ELI: Ultrasound evaluation of painful shoulders, J Rheumatol 21:1642–1648, 1994.

21. Badlock LJ, Lewis M, Hay EM, et al: Chronic shoulder pain in the community: A syndrome of disability or distress? Ann Rheum Dis 61:128–131, 2002.

22. Falsetti P, Frediani B, Filippou G, et al: Enthesitis of proximal in-sertion of the deltoid in the course of seronegative spondyloarthri-tis, Scand J Rheumatol 31:158–162, 2002.

23. Lambert RGW, Dhillon SS, Jhangri GS, et al: High prevalence of symptomatic enthesopathy of the shoulder in ankylosing spond-ylitis: Deltoid origin involvement constitutes a hallmark of disea-se, Arthritis Care Res 51:681–690, 2004.

24. Roddy E, Lim V, Fairbairn KJ, Pande I: Ruptured Baker's cyst of the arm, Rheumatology 42:704–705, 2003.

25. Salvarini C, Cantini F, Oliveiri I, et al: Proximal bursitis in active polymyalgia rheumatica, Ann Intern Med 127:27–31, 1997.

26. Salvarini C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG: Polymyalgia rheu-matica and giant-cell arteritis, N Engl J Med 347:261–269, 2002.

27. Nakamichi K, Tachibana S: The use of ultrasonography in detection of synovitis of the hand, J Hand Surg Br 18:176–179, 1993.

28. Breidahl WH, Stafford Johnson DB, Newman JS, Adler RS: Power Doppler sonography in tenosynovitis: Significance of the

peritendinous hypoechoic rim, J Ultrasound Med 17:103–107, 1998.

29. Schmidt WA, Schicke B, Krause A: Which ultrasound scan is the best to detect glenohumeral joint effusions? Ultraschall Med 29(Suppl):250–255, 2008.

30. Bruyn GAW, Naredo E, Moller I, et al: Reliability of shoulder ul-trasonography in detecting shoulder disease in patients with rheu-matoid arthritis, Ann Rheum Dis 68:357–361, 2009.

31. Hermann KG, Backhaus M, Schneider U, et al: Rheumatoid ar-thritis of the shoulder joint. Comparison of conventional radio-graphy, ultrasound, and dynamic contrast-enhanced magnetic re-sonance imaging, Arthritis Rheum 48:3338–3349, 2003.

32. Bruyn GA, Iagnocco A, Naredo E, et al: Ultrasonography of the shoulder in patients with rheumatoid arthritis: Comment on the ar-ticle by Hermann, et al, Arthritis Rheum 50:3054, 2004:author re-ply 3055-3056.

33. Rozin AP, Braun-Moscovici Y, Schapira D, et al: Anterior sono-graphy of glenohumeral joints in patients with inflammatory joint disease, Clin Rheumatol 26:700–703, 2007.

34. Rozin AP: Differentiating subscapular tendon and glenohumeral joint on anterior shoulder sonography, Med Sci Monit 14:92–95, 2008.

35. Joshua F, Lassere M, Bruyn GAW, et al: Summary findings of a systematic review of the ultrasound assessment of synovitis, J Rheu-matol 34:839–847, 2007.

36. Wamser G, Bohndorf K, Vollert K, et al: Power Doppler sono-graphy with and without echo-enhancing contrast agent and contrast-enhanced MRI for the evaluation of rheumatoid arthritis of the shoulder joint: Differentiation between synovitis and joint effusion, Skeletal Radiol 32:351–359, 2003.

37. Scheel AK, Schmidt WA, Hermann KG, et al: Interobserver relia-bility of rheumatologists performing musculoskeletal ultrasono-graphy: Results from a EULAR “Train the Trainers” course, Ann Rheum Dis 64:1043–1049, 2005.

38. Naredo E, Moller I, Moragues C, et al: Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: Results from a “Teach the Tea-chers” rheumatologist course, Ann Rheum Dis 65:14–19, 2006.

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41

Los pacientes con artritis no están excluidos de la práctica de deportes. Durante la actividad diaria, pueden sufrir tensiones biomecánicas corporales similares a las exigencias de las actividades depor-tivas, aunque más leves. A veces se les indica una fisioterapia demasiado vigorosa y pueden sufrir síndromes por sobrecarga muscular. Un esfuerzo físico tan simple como levantar la bolsa de la com-pra puede provocar un traumatismo osteoarticular focal. Los movimientos inadecuados pueden cau-sar fracturas por estrés ocultas o contusiones mus-culares profundas no diagnosticadas. Este capítulo puede ayudar a los reumatólogos a familiarizarse con las lesiones musculoesqueléticas agudas o insi-diosas y las que tienen las características distintivas de un traumatismo deportivo. Los conocimientos especializados del reumatólogo para evaluar enfer-medades articulares incluyen conocimientos so-bre ecografía musculoesquelética (EME) similares a los de radiólogos, cirujanos ortopédicos, médicos de medicina del deporte, fisioterapeutas, neurólo-gos, pediatras, ecografistas, entrenadores de cen-tros deportivos, fisioterapeutas, médicos especiali-zados en urgencias y quiroprácticos para evaluar lesiones deportivas. Todos estos profesionales han mejorado el bienestar y el rendimiento de los de-portistas.

Indicaciones

En medicina del deporte, la EME se emplea para visualizar las partes blandas y las estructuras os-teoarticulares del cuerpo humano. Se obtienen imá-genes en escala de grises, que representan las carac-terísticas ecográficas de las diferentes estructuras del aparato locomotor. Desde una perspectiva es-tructural anatómica, la EME se emplea para visuali-zar estructuras extraarticulares e intraarticulares. Entre las primeras se encuentran los tendones, los ligamentos, las cápsulas, las bursas, los músculos, las fascias, las almohadillas grasas, el tejido subcutá-neo y la piel. Las segundas abarcan las cápsulas, los ligamentos, el líquido articular, la membrana sino-vial, los cartílagos y la placa subcondral. Los liga-mentos son engrosamientos en forma de cuerda de las cápsulas y se deben examinar porque forman parte de la zona intraarticular. La proliferación de la membrana sinovial puede deberse a traumatis-mo atlético recurrente, pero es más frecuente en las patologías inflamatorias. Una de las ventajas de la ecografía es que puede detectar patologías de la membrana sinovial y a menudo caracterizarlas sin necesidad de usar agentes de contraste radiográ-ficos intravenosos como en los estudios de tomo-grafía computarizada (TC) o resonancia magné-tica (RM). En algunas ocasiones, una fractura o una lesión infiltrante crea una ventana acústica que permite visualizar la porción intramedular del hueso.

Equipo de ecografía

En medicina del deporte, la ecografía se emplea en centros médicos y en campos de deportes. Los ecó-

J.AntonioBouffardyHenryGoitz

Ecografía en medicina del deporte

PUNTOS CLAVE

• Lospacientesconartritispuedenpracticardeportes.

• Losreumatólogosdebenfamiliarizarsetanto conlaslesionesmusculoesqueléticasagudas oinsidiosascomoconlasquetienen lascaracterísticasdistintivasdeuntraumatismodeportivo.

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grafos de consola se emplean en hospitales y cen-tros médicos. Estas unidades móviles se pueden usar para examinar al paciente en la habitación de un centro médico y junto a mesas de entrenamien-to. Los ecógrafos portátiles que funcionan con ba-terías se han convertido en una herramienta de gran utilidad para los profesionales de la medicina del deporte. Estas unidades portátiles tienen caracterís-ticas de alta resolución, potencia de procesamiento rápido y ajustes del programa de adquisición de imá-genes muy similares a las de los ecógrafos de con-sola. Su uso se ha difundido porque se pueden llevar a partidos en el campo contrario y a menudo se em-plean en las salas de entrenamiento. En emplaza-mientos deportivos más apartados, como las pistas de esquí, estos ecógrafos portátiles deben estar dis-ponibles en la banda (figura 1).

Los ecógrafos de consola y los portátiles emplean los mismos tipos de transductores. Los transduc-tores más novedosos tienen múltiples rangos de fre-cuencia y pueden ajustarse a una frecuencia deter-minada para compensar la profundidad y la densidad de las estructuras o lesiones de interés. Los tres tipos más utilizados son los de matriz lineal, lineal curva y lineal compacta (Hockey Stick). Las imágenes de EME se obtienen con un transductor de matriz li-neal, con un rango de frecuencia de 6 a 12 MHz, centrado en 7,5 MHz, generalmente con una super-ficie de contacto de 4,0 cm (huella del transductor). Este transductor es adecuado para poder investigar la mayoría de las lesiones deportivas.

El transductor de matriz lineal curva utiliza una frecuencia más baja para examinar estructuras más profundas del aparato locomotor (p. ej., cadera, fosa

poplítea). La superficie convexa de este transductor se adapta perfectamente a las fosas de las extremida-des. El transductor de matriz lineal (Hockey Stick) compacta es adecuado para estructuras superficiales como los tendones de las manos o cuerpos extraños retenidos. No requiere almohadillas de gel acuoso. En medicina del deporte se aplica una capa más gruesa de gel sobre la piel y el transductor se sumer-ge en agua o las manos del paciente se bañan en un cuenco con agua antes de comenzar el examen eco-gráfico; esto evita gastos adicionales destinados a comprar y almacenar almohadillas aislantes o la ne-cesidad de interrumpir el examen para buscar almo-hadillas de uso infrecuente. Se han empleado otras formas de transductores lineales compactos, como el de proyección lateral, en la evaluación de la re-gión inguinal del deportista.

Almacenamiento y transmisión de imágenes

Las imágenes ecográficas obtenidas en medicina del deporte normalmente se guardan como imágenes estáticas en varios medios de almacenamiento elec-trónico, desde CD-ROM hasta lápices de memoria. La disponibilidad de la tecnología de la información para muchos profesionales también permite guar-dar imágenes dinámicas en vídeos o secuencias de cine. Las imágenes se guardan en un repositorio en un servidor central con sistemas de almacenamien-to y transmisión de imágenes (PACS, por sus siglas en inglés). Los sistemas con conexión a Internet han mejorado la rapidez y la eficiencia de la comunica-ción entre expertos en estudios de imagen, médicos y pacientes.

La capacidad de guardar y recuperar imágenes desde cualquier lugar y en cualquier momento cum-ple un criterio importante sobre los estudios de ima-gen en medicina del deporte. El acceso inmediato a los datos ha mejorado los esfuerzos para que los jugadores «vuelvan a jugar» o reanuden sus activi-dades deportivas. Todas las imágenes correlativas, como radiografías, RM, TC, gammagrafías óseas, artrografías o películas de procedimientos inter-vencionistas obtenidas con arco en C, contribuyen a la interpretación correcta de los estudios de EME. Los reumatólogos y otros médicos evalúan las eco-

Figura 1 EcógrafoportátilenlaspistasdeesquídeWhistlerMountain,BritishColumbia,Canadá. (Cortesía de Scott Dulchavsky, MD, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, Estados Unidos.)

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Ecografía En mEdicina dEl dEportE 43

grafías en función de los datos físicos y de labora-torio del paciente, pero los expertos en estudios de imagen necesitan otros estudios de laboratorio o radiológicos para lograr la mejor interpretación de una EME. Las radiografías aportan informa-ción esencial para los expertos en diagnóstico por la imagen.

Las propiedades electrónicas del ecógrafo per-miten obtener imágenes en tiempo real junto al deportista y transmitirlas a otro sitio para que un experto las examine. Muchos dispositivos de cap-tura de imágenes se pueden conectar al ecógrafo y actuar como servidores de Internet. Todas las imá-genes obtenidas se pueden transmitir por Internet o por teléfonos móviles con conexión satélite a un sitio alejado para que otro experto las examine en una transmisión de vídeo en tiempo real (figura 2). La transmisión de imágenes en tiempo real a un consultor mientras el ecografista examina a un de-portista para que el consultor lo guíe sobre dónde y cómo hacer la exploración debería convertirse en una práctica habitual1.

Aplicaciones de la ecografía musculoesquelética

La EME tiene numerosas propiedades importantes para la medicina del deporte. Algunas de ellas son la obtención de imágenes en tiempo real, tanto mien-tras se realizan maniobras de estrés como para guiar

procedimientos; la angiografía Doppler; la presen-tación en pantalla dividida para comparaciones entre los lados derecho e izquierdo, y los campos de visión ampliada (figura 3). Otras aplicaciones comprenden la creación de imágenes tridimensionales, cuadridi-mensionales y de fusión; la elastografía; la ecografía realzada con contraste, y el tratamiento percutáneo guiado por ecografía, como la tenotomía directa o la administración de plasma rico en plaquetas.

La adquisición de imágenes en tiempo real es esencial en medicina del deporte porque permi-te evaluar las estructuras musculoesqueléticas en los rangos de movimiento esperados. Por ejemplo, permite observar y registrar la flexión y la exten-sión de los músculos, la contracción y la relajación de los tendones y la movilidad de las articulacio-nes. La obtención de imágenes en tiempo real tam-bién permite confirmar visualmente lesiones que se identifican mejor con maniobras de estrés. Algunas maniobras de estrés son: abducción activa o pasiva del hombro para detectar un pinzamiento subacro-mial, que obstruye la elevación del hombro a cau-sa de engrosamiento de la bursa subacromiodeltoi-dea (BSAD) debajo del acromion; estrés en valgo del codo, para detectar una distracción de la región interna de la articulación del codo a causa del ensan-chamiento de la articulación humerocubital asocia-do a un desgarro del ligamento lateral interno (LLI), y la maniobra de dorsiflexión y rotación externa forzadas del pie o el tobillo para detectar una sub-luxación de los tendones peroneos debido a un des-garro del retináculo.

Figura 2 Unidaddeconsultamédicaadistancia,undispositivodecapturadeimágenesconconexiónaInternetquetransmiteimágenesyvídeosdeformaremota.

Revisión virtual de imágenes de vídeo en cualquier lugar,

en cualquier momento...

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Las imágenes de señal Doppler permiten deter-minar la actividad o la recurrencia de la enferme-dad. Por ejemplo, en las tendinosis subagudas o gra-ves se puede observar neovascularización extensa y de alto flujo, mientras que en una tendinopatía en proceso de curación la ecografía puede revelar vasos sanguíneos en involución. Las lesiones recurrentes y las expansivas presentan una señal de neovascu-larización, mientras que las lesiones fibrosantes cró-nicas engrosadas tienen poca o ninguna actividad Doppler. El Doppler espectral permite la confir-mación definitiva de que las estructuras coloreadas dentro de las imágenes son vasculares (visualización espectral en el vaso). La localización de los vasos y la guía para insertar una aguja son otros usos prácti-cos de los estudios Doppler. Es posible crear un mapa de las referencias vasculares para no lesionar vasos vitales y evitar complicaciones. Junto con el mapeo, se puede planificar la trayectoria de la aguja y la aguja se puede resaltar con la señal Doppler. El modo Doppler acentúa la reflectividad y el movi-miento del eje metálico, la punta y el bisel de la agu-ja en su recorrido completo hacia a su objetivo.

Un campo de visión focalizado y más pequeño produce una resolución espacial excelente en la EME. La pantalla del monitor se puede dividir para obtener una vista en pantalla dividida que permite comparar el lado enfermo con el normal o el lado derecho con el izquierdo. El campo de visión, la resolución espacial y la comparación contralateral confieren una precisión incomparable para medir el tamaño de las lesiones. Algunos programas infor-máticos específicos, como el campo de visión am-

pliado y el reformateado tridimensional, permiten medir la extensión de la lesión y las distancias en-tre lesiones multifocales.

Enfoques y estrategias en la evaluación ecográfica de las lesiones deportivas

El haz de ultrasonidos se puede dirigir a estructuras específicas y lesiones focales. Una enfermedad local puede presentar signos asociados, como el quiste de Baker con un menisco interno roto y derrame su-prarrotuliano. La exploración ecográfica se dirige al sitio de los síntomas del deportista y el interrogato-rio apunta a la estructura principal dañada. La EME se puede emplear en un enfoque modular para re-giones articulares, comenzando por el hombro y terminando en el pie y el tobillo. El resto de las extremidades, como el antebrazo y el muslo, se exa-minan según su proximidad a una articulación. Por ejemplo, el tendón distal del cuádriceps forma parte del examen de la rodilla, y el tendón del recto femo-ral se incluye en el examen de la cadera y la pelvis.

Hombro

El hombro doloroso es uno de las quejas más fre-cuentes del aparato locomotor en las personas que practican deportes. Las ecografías del hombro representan cerca de las dos terceras partes de los 8.000 estudios realizados anualmente en la institu-

Figura 3 Campodevisiónampliado(CVA)delmecanismoextensor.A)Ilustracióndelacaraanteriordelarodilla.B)EcografíadelarodillaconCVA.C:tendóndelcuádriceps;R:rótula;TR:tendónrotuliano.

BA

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TR

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ción de los autores. La lesión del manguito de los rotadores es la principal indicación para evaluar un hombro doloroso. Se deben examinar otras estruc-turas del hombro para identificar derrames o lesio-nes que puedan remedar una patología del manguito de los rotadores, como la artrosis acromioclavicular aislada. La exploración del hombro se completa con imágenes dinámicas para identificar lesiones que li-mitan el rango de movimiento del deportista.

Manguito de los rotadores

La ecografía identifica los cuatro tendones del man-guito de los rotadores: supraespinoso, infraespino-so, subescapular y redondo menor. El manguito de los rotadores normal tiene un patrón fibrilar hipere-coico con un contorno convexo hacia arriba y aspec-to de pico de pájaro o de loro (figura 4). Las lesiones más frecuentes son las roturas o desgarros tendino-sos. La ecografía detecta con precisión los desgarros de espesor completo2. Estos desgarros se definen por cuatro criterios: no visualización del manguito (figura 5), atrofia del tendón (figura 6), defecto hi-poecoico y lesión focal hiperecoica3. El signo más frecuente de un desgarro es un defecto hipoecoico, y el menos frecuente, un eco de alto nivel.

Los desgarros completos comprometen el cuer-po completo del tendón, desde la superficie arti-cular hasta la superficie bursal, creando una co-municación entre la articulación glenohumeral y la BSAD (figura 7). Los desgarros completos tie-nen un patrón hipoecoico. Los desgarros parciales afectan a una o dos de las capas del manguito de los

rotadores: la superficie bursal (figura 8), la capa intratendinosa (figura 9) y la porción debajo de la superficie articular. Los derrames causados por des-garros parciales no fluyen entre la articulación gle-nohumeral y la BSAD. Los desgarros completos causados por un traumatismo deportivo suelen te-ner antecedentes de desgarros parciales. Algunos deportistas estoicos y entusiastas compensan los des-garros completos del manguito de los rotadores me-diante el fortalecimiento muscular y una dinámica y una mecánica alternativas de los otros músculos del hombro para mantener un movimiento casi normal de esta articulación.

La EME puede detectar una dehiscencia tendi-nosa incipiente que puede evolucionar a un desga-rro del manguito de los rotadores. La mayoría de estas lesiones incipientes se producen en la zona crítica del manguito de los rotadores. Estos desga-rros iniciales y diminutos se observan en el borde, en la zona de inserción y en el intervalo del mangui-to. Un desgarro en el borde (figura 10) se manifiesta como una lesión en forma de diana, con un centro hiperecoico rodeado por un halo hipoecoico, que representa detritos centrales o una hebra fibrilar rodeada por el desgarro ecolúcido o edema, respec-tivamente. Asienta característicamente en el receso del manguito y se observa un pequeño defecto óseo subyacente en el cuello anatómico del húmero4. El desgarro de la zona de inserción se observa como un defecto tendinoso de ecogenicidad mixta en la entesis del tendón o en el resalto del troquíter y no afecta a la superficie bursal o articular del mangui-to. Los desgarros del intervalo del manguito de los

Figura 4 Imagenecográficadeuntendóndelsupraespinosonormal.

Vista eje largo Vista eje corto

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rotadores comprometen los márgenes internos del tendón del supraespinoso o del subescapular que re-cubren el espacio entre estos dos tendones por don-de pasa el tendón largo del bíceps. Este tipo de des-garro compromete las poleas del manguito de los rotadores o los ligamentos coracohumerales y a me-nudo conduce a la subluxación del tendón largo del bíceps. El desgarro en el intervalo también presen-

ta irregularidad de la superficie ósea del troquíter o del troquín y convexidad humeral5.

La mayoría de los desgarros tendinosos comple-tos o parciales presentan delaminación desde la in-serción del tendón y forman un túnel de dirección impredecible en el resto del manguito. Los defec-tos de delaminación se observan como rayos linea-les hipoecoicos que se originan en el desgarro pri-

Figura 5 Ausenciaonovisualizacióndelmanguitodelosrotadores,conespaciosubacromialestrechado (flecha).

Eje largo

Eje corto

Figura 6 A)Vistaenelejelargodeuntendónsupraespinosonormal.B)Desgarrocompletoconsignodeatrofiapositivo(flechas).

A B

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mario. Las extensiones pueden irradiar hacia fuera del desgarro y conducir a la formación de ganglio-nes intratendinosos o extratendinosos.

Fracturas

El redondo menor es el tendón del manguito de los rotadores que sufre menos traumatismos, aunque sufre desgarros aislados frecuentes en los adoles-centes o como consecuencia de fracturas proximales del húmero. Las fracturas del troquíter detectadas mediante ecografía6 son las que están inicialmente ocultas en las radiografías; el deportista busca ayu-

da médica debido a un dolor de hombro persistente focalizado en el supraespinoso o en el infraespino-so. El tendón puede observarse hipoecoico debido a edema o contusión. La fractura se ve como una in-terrupción o una deformidad en escalón de la su-perficie ósea hiperecoica al menos en dos sitios, por lo general, desde el cuello anatómico y hacia al bor-de interno del deltoides (figura 11).

Tendinosis

La tendinosis, que habitualmente se observa como un defecto hipoecoico focal y poco definido en el

Figura 8 Desgarroparcialalniveldelabursa.EC:ejecorto;EL:ejelargo;tlb:tendónlargodelbíceps.

Figura 7 Desgarrocompletodeltendóndelsupraespinoso (flechas).calc:calcáneo;EC:ejecorto;EL:ejelargo.

calc

EL EC

tlb

EL EC

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cuerpo del tendón (intrasustancia), sin irregulari-dades asociadas en la superficie ósea subyacente, se debe diferenciar del artefacto denominado anisotro-pía. La técnica adecuada en el uso del transductor –maniobra punta-talón y el estudio con Doppler– contribuye a evitar este inconveniente. La tendino-sis puede presentar neovascularización mínima y algunas fibras a través del área hipoecoica. La ten-dinosis difusa es menos frecuente y puede obser-varse después de una actividad deportiva más in-tensa o continuada. Un manguito de los rotadores difusamente hipoecoico plantea la sospecha de una artritis inflamatoria subyacente. Un agrandamien-to nodular focal del tendón hipoecoico puede al-

bergar un desgarro completo en evolución o un desgarro parcial profundo del manguito.

Calcificaciones

La heterogeneidad focal o difusa del manguito de los rotadores se puede interpretar como una ten-dinosis, pero podría deberse a una calcificación distrófica generalizada en todo el manguito de los rotadores. Las calcificaciones de densidad crecien-te, con consistencias desde «leche de calcio» a concreciones sólidas, son más fáciles de identifi-car. Los deportistas no están exentos de desarro-llar tendinosis calcificada, pero no se ha estableci-

cb

Figura 9 Desgarroparcial,intratendinosoodetipointratendinosodeltendóndelsupraespinoso (flechas).cb:correderabicipital;EC:ejecorto;EL:ejelargo.

EL

EC

Figura 10 Seobservaundesgarrodelborde (flechas),eldesgarroparcialmáspequeñodelacaraarticular,enelrecesodelsupraespinoso,conirregularidad delasuperficieóseasubyacente (puntas de flecha).EC:ejecorto;EL:ejelargo.

ELEC

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do la relación de esta patología con la actividad deportiva.

Tendón del subescapular

El interés en la detección de lesiones del tendón del subescapular se ha renovado debido a la identi-ficación incesante de desgarros aislados. Los apara-tos de ecografía y RM actuales tienen mayor sensi-bilidad, y han revelado que los desgarros de este tendón pueden asociarse a avulsión ósea y que pue-den ocurrir en cualquier nivel desde el margen cra-neal al caudal, generalmente en la zona de inserción del tendón. Como ocurre con los otros tendones del manguito, un desgarro del tendón del subescapu-lar puede asociarse a irregularidades en la superfi-cie ósea del troquín.

Pinzamiento del hombro

La ecografía dinámica se indica en un deportista para detectar tres tipos de pinzamiento: subacro-mial, interno y coracohumeral. Los espacios cuadri-látero y triangular de la cara posterior del hombro

rara vez se examinan. El pinzamiento subacromial es el más frecuente en deportistas que hacen movi-mientos de elevación de los brazos por encima de la cabeza. Numerosos deportes recreativos y profe-sionales, desde del tenis hasta el waterpolo, impli-can movimientos de elevación de los brazos por encima de la cabeza. Durante la abducción del hom-bro, la parte externa del manguito de los rotado-res, la BSAD que está directamente encima de éste y el troquíter subyacente se deslizan sin esfuerzo ni fricción debajo del acromion. Lesiones como la bursitis BSAD, la tendinosis calcificada o las causas mecánicas, como el espolón subacromial externo, pueden obstruir la traslación suave normal7. La ele-vación del brazo y el hombro debe estar en el plano de la anomalía observada. La continuidad del movi-miento hacia arriba puede bloquearse por engro-samiento de la BSAD o calcificación intratendinosa. A medida que la lesión borra el margen subacro-mial, se observa un movimiento brusco o se oye un chasquido.

Los deportistas que hacen movimientos de ele-vación de los brazos por encima de la cabeza, como los que levantan pesas en banco, presentan tres de-

Figura 11 Lainterrupcióndelassuperficiesóseasenlaecografía (flechas)equivalealalínea defracturaobservadaenlaradiografía(círculo).EC:ejecorto;EL:ejelargo.

EC

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fectos conjuntos en la ecografía: deshilachamiento o abombamiento de un desgarro del labrum glenoi-deo posterosuperior, desgarro debajo de la superfi-cie del infraespinoso y un área desnuda excavada o ensanchada en la cara posterior del húmero. Las imágenes dinámicas muestran el labrum glenoi-deo penetrando el área desnuda y el infraespinoso suprayacente deshilachado e hipoecoico. Un área desnuda marcadamente deformada o hendida pue-de remedar una deformidad de Hill-Sachs. Si se identifica este tipo de deformidad, se debe buscar la lesión de Bankart examinando el labrum glenoideo anteroinferior, en especial si también se observa un derrame o hemartrosis glenohumeral. El paciente coloca la mano detrás de la cabeza y el transductor se coloca en la fosa axilar para localizar el arco de Bankart acortado.

El pinzamiento coracohumeral a menudo se ob-serva en la ecografía como el rodillo de una lavado-ra antigua, porque el tendón del subescapular afec-tado o la BSAD que lo recubre desciende debajo de la apófisis coracoides. Es lógico pensar que el ten-dón largo del bíceps pueda estar pinzado por el acromion, puesto que se encuentra directamente debajo de esta saliente ósea, pero no se han realiza-do estudios para determinar si este tendón sufre una lesión desde el acromion.

Bursa subacromiodeltoidea

La BSAD es una causa conocida de pinzamiento subacromial focal o difuso7. El pinzamiento focal es un signo de un desgarro parcial de la superficie de la bursa. Los deportistas tienen BSAD uniforme-mente distendidas y bien definidas. La simetría casi perfecta de estas bursas entre los dos hombros es la norma en estos deportistas. La hemobursitis causa-da por un traumatismo agudo se puede evaluar en toda su extensión; a menudo forma un nivel de lí-quido y sangre, y se observa el signo de la lágrima sobre el borde externo del deltoides. Las lesiones deportivas recurrentes pueden causar proliferación sinovial, aunque esta anomalía es habitual en las en-fermedades inflamatorias.

Tendones bicipitales largo y corto

Los desgarros de estos tendones se deben a una fuerza excéntrica súbita aplicada a un hombro en

abducción. Normalmente, sólo se rompe uno de los dos tendones, pero ambos producen el «signo de Popeye» a causa del descenso del vientre mus-cular del bíceps hacia el codo. Sin embargo, el personaje de dibujos animados Popeye se caracte-riza por la hipertrofia del antebrazo, no del bíceps. Una corredera bicipital vacía indica un desgarro del tendón largo del bíceps. Tras un desgarro del tendón corto del bíceps se observa un hemato-ma mensurable debajo de la apófisis coracoides que se extiende hasta la inserción del pectoral mayor en el húmero, pero el tendón largo del bí-ceps se mantiene dentro del surco intertubercu-lar. Es preciso determinar si el desgarro interrum-pe el patrón fibrilar dentro del tendón, si está en la unión miotendinosa o si es intramuscular. El tratamiento convencional corresponde a la te-nodesis, pero no se ha estudiado la disfunción ar-ticular a largo plazo. Los desgarros parciales se observan como hendiduras longitudinales en el ten-dón o como defectos en ojal cuando asientan en el troquín.

El líquido que se observa como un halo hi-poecoico alrededor del tendón bicipital largo puede acumularse después del ejercicio o de una competi-ción deportiva. Un halo hipoecoico excesivamente voluminoso o asimétrico indica una tendinopatía intrínseca, que incluye el manguito de los rotado-res8. Cuando el líquido se acumula excéntricamen-te junto a la cara interna de la vaina del tendón bicipital distendido y se asocia a un engrosamien-to de las poleas del manguito de los rotadores, el diagnóstico probablemente sea una capsulitis ad-hesiva. En el tendón bicipital largo pueden formar-se gangliones que inicialmente podrían interpre-tarse como un derrame focal excéntrico. El ganglión no tiene consecuencias graves.

Región posterior del hombro

La presencia de un derrame en la articulación gle-nohumeral y la BSAD es el criterio más específi-co, aunque menor, para el diagnóstico de desga-rros completos del manguito de los rotadores. El derrame se observa como un trayecto de líquido hipoecoico que separa la región posterior de la ar-ticulación glenohumeral, desplaza la cápsula gle-nohumeral hacia arriba y desvía el tendón del in-

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fraespinoso. La ecografía sólo puede evaluar el arco posterosuperior del labrum glenoideo. Esto es suficiente para detectar degeneración o desga-rros de este anillo fibrocartilaginoso. El desgarro anteroposterior del labrum superior (superior la-brum anteroposterior [SLAP]) puede dar lugar a quistes adyacentes al labrum o a un ganglión su-praescapular de gran tamaño (figura 12), y ambos cumplen las características ecográficas de un quis-te: patrón anecoico, pared imperceptible y transmi-sión completa.

Articulación acromioclavicular

La patología más frecuente de la articulación acromioclavicular es la artrosis. Si bien es prede-cible en los deportistas mayores, también se aso-cia a trastornos más agudos de la articulación acromioclavicular. La hemartrosis se observa como una acumulación de líquido no homogénea, por-que las partículas de sangre distienden la cápsu-la acromioclavicular. Sólo puede diferenciarse de otros derrames acromioclaviculares por los ante-cedentes de traumatismo o la aspiración de líqui-do sanguinolento. El ensanchamiento asimétri-co postraumático de la articulación es fácil de diagnosticar, y la inestabilidad articular se eva-lúa mejor pidiendo al paciente que se coloque con la mano ipsilateral cruzando el pecho. La pre-sencia de traslación, separaciones anormales o

subluxación revela la desalineación entre el acro-mion y la región distal de la clavícula. La osteóli-sis postraumática produce una forma crónica de subluxación acromioclavicular, con derrame arti-cular y resorción subarticular de la porción distal de la clavícula. La ecografía puede detectar de-fectos subcondrales excéntricos a la porción dis-tal de la clavícula y que respetan el acromion (fi-gura 13).

Articulación esternoclavicular

La articulación esternoclavicular, al igual que la acromioclavicular –que es su contrapeso distal–, suele presentar artrosis. La ecografía se indica a menudo a causa del defecto estético en el esternón en mujeres o niños. El paciente no suele tener an-tecedentes de traumatismo o lesiones deportivas. La separación de la articulación esternoclavicular es de causa traumática e infrecuente en los depor-tistas, pero tiene consecuencias graves porque afec-ta a los grandes vasos subclavios y la región ante-rior del mediastino. La ecografía puede detectar distensión de la cápsula y pequeños fragmentos avulsionados, mientras que el estudio Doppler de-tecta trombosis traumática de los vasos subclavios. Una subluxación esternoclavicular se puede visua-lizar en imágenes dinámicas con la maniobra de separación de la mano de la espalda contra resis-tencia.

Figura 12 Ecografíayresonanciamagnética(RM)deungangliónsupraescapular(flechas),queseobservacomodefectoquísticoqueatraviesaunaroturadellabrumglenoideo(LG)ysedirigealsurcoespinoglenoideo.

LG

RM: T2

LG

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Codo

El codo es la segunda de las cuatro articulaciones de la especialización de cirugía ortopédica en me-dicina del deporte. La ecografía se emplea princi-palmente para diagnosticar lesiones tendinosas y ligamentosas. Debido a la capacidad de la ecografía para obtener imágenes en tiempo real, la evalua-ción del nervio cubital y su estabilidad se han in-corporado al protocolo de examen. Al igual que en el tobillo, la ecografía es una herramienta excelente para la detección y la localización de cuerpos libres en el codo.

Epicondilitis

La epicondilitis es un motivo de consulta frecuen-te. Las lesiones de los epicóndilos radial e interno se observan como un agrandamiento hipoecoico fusiforme de los tendones extensores y flexores comunes, respectivamente. La epicondilitis radial (codo de tenista) parece ser más frecuente que la epicondilitis interna (codo de golfista). El origen de los tendones extensores comunes presenta una señal Doppler positiva más intensa que los flexores comunes internos, que son mucho más cortos. Le-vin y colaboradores9 observaron signos ecográficos que cumplían los criterios de epicondilitis radial en más de la mitad de un grupo de voluntarios asintomáticos. Ambas lesiones del codo presentan una superficie ósea irregular en los epicóndilos, que sugiere el diagnóstico de epicondilitis en lugar de tendinosis. Estos dos diagnósticos no son mu-

tuamente excluyentes, y las lesiones pueden ser sincrónicas.

Desgarros ligamentosos

El estabilizador más importante del codo es el LLI, que tiene tres fascículos: anterior, transversal y posterior (figura 14). El examen se debe dirigir al fascículo anterior, que sufre desgarros con mayor frecuencia. Los ligamentos conectan los huesos entre sí. El fascículo anterior une la cara inferior de la epitróclea al tubérculo sublime, una tubero-sidad diminuta oculta debajo del vértice de la apó-fisis coronoides. Un desgarro de este fascículo se observa en la ecografía como una interrupción o falta de definición del patrón fibrilar del ligamen-to, en especial en la etapa aguda (figura 14). Un eco focal de alto nivel a lo largo del LLI es compa-tible con el diagnóstico de un fragmento arranca-do de la epitróclea o de la inserción en la apófisis coronoides. La presencia de fragmentos libres es menos probable en este estrecho espacio articu-lar interno. En los casos crónicos, este hallazgo es compatible con osificación heterotópica. El LLI recupera parte de sus características ecográficas, volumen y contorno a medida que la lesión aguda se resuelve y progresa a una afección crónica. La ecografía puede diferenciar si el desgarro es par-cial o completo. Puede identificar el nivel del des-garro y defectos de delaminación (separación del hueso subcondral). La integridad del LLI se valora con una maniobra de estrés en valgo realizada por el examinador, por un ayudante o contra la mesa

Figura 13 Resorciónarticulardelaregióndistaldelaclavícula (flecha)conderramearticular(flecha)correspondienteaunaosteólisisunilateralpostraumáticaderecha.Laarticulaciónacromioclavicularizquierdaesnormal.

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de examen (figura 15). La ecografía muestra ensan-chamiento de la articulación humerocubital y esti-ramiento del LLI.

El ligamento colateral radial se visualiza mejor en la curva posteroexterna del codo. La ecografía muestra una pérdida o interrupción del patrón fibri-lar y de su pliegue meniscal, que se proyecta en la articulación entre el radio y el cóndilo humeral. El líquido articular presente en este receso es más vo-luminoso en los derrames traumáticos. No se re-quieren maniobras de estrés para detectar una ro-tura de este ligamento, pero se debe valorar el grado de inestabilidad. El ligamento colateral radiocubital, aunque menos investigado, también es importan-te. En la ecografía se observa el patrón fibrilar inte-

rrumpido de este ligamento y, a menudo, un hema-toma debido a su configuración en capas. El estrés en valgo exagera la separación entre el radio y el cúbito. Un desgarro de este ligamento puede causar delaminación hacia el ligamento anular y afectarlo.

Tendón del tríceps

El tendón del tríceps sufre una variedad de lesiones, desde leves hasta la rotura completa. Puede presen-tar una tendinopatía focal en su inserción; la ecoge-nicidad mixta de esta tendinosis focal se debe dife-renciar de la tendinosis calcificada y de pequeñas avulsiones corticales. En los desgarros más grandes y con interrupción del patrón fibrilar se puede ob-

Figura 15 Maniobradetensiónenvalgo(recuadro)paravisualizarelligamentolateralinterno(LLI)(flecha)enimágenesdinámicas.ept:epitróclea;ts:tubérculosublime.

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Recuadro

Figura 14 Ligamentolateralinterno(LLI)izquierdodesgarradoconundefectohipoecoico(flecha)yseparacióndelalíneaarticular(punta de flecha)encomparación conLLIderechointacto.ept:epitróclea;ts:tubérculosublime.

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CARA INTERNA DEL CODO IZQUIERDO CARA INTERNA DEL CODO DERECHO

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servar un fragmento óseo de la apófisis olecraneana o un osteofito arrancado del olécranon. La osifica-ción heterotópica subyacente debido a una tendi-nopatía previa del tríceps se debe diferenciar de una osificación intratendinosa. La discontinuidad del patrón fibrilar del tríceps se observa como una grieta hipoecoica, a menudo a través del cuerpo del tendón con un hematoma interpuesto.

Tendón distal del bíceps

Siempre se deben examinar el tendón distal del bí-ceps y sus contrapesos proximales, los tendones bi-cipitales largo y corto. El signo de Popeye se iden-tifica cuando el tendón distal del bíceps sufre un desgarro y se retrae hasta la fosa antecubital e in-cluso proximal a ésta. Un hematoma puede contri-buir al signo de Popeye.

El tendón se puede examinar de varias mane-ras. Se debe examinar el tubérculo radial, porque es donde se producen avulsiones por desgarros ten-dinosos. Se puede emplear el abordaje anterior con hipersupinación del antebrazo para crear una ventana acústica para el tubérculo radial. Se puede intentar un abordaje palmar porque la reparación quirúrgica se realizará en esta dirección. La manio-bra consiste en hiperflexión del codo con la muñeca en flexión palmar y el brazo en postura de cobra. Al pasar de la rotación externa a la interna, el tubércu-

lo radial se puede visualizar al final del ciclo de ro-tación interna. Se ha descrito un abordaje lateral10.

El diagnóstico de una rotura del tendón distal del bíceps debe cumplir criterios estrictos: el desga-rro desprende la inserción del tendón en el tubércu-lo radial y debe interrumpir el patrón fibrilar, abar-car el espesor completo y ser transversal (figura 16). El ecografista debe localizar el cabo proximal para determinar la localización exacta de la incisión qui-rúrgica. Se considera que los defectos del músculo o de la unión miotendinosa no requieren tratamiento quirúrgico. El diagnóstico de las roturas del tendón distal del bíceps se complica aún más por la varian-te de inserción bífida de este tendón, que se observa en la ecografía como una grieta longitudinal hasta la inserción en el tubérculo radial. La aponeurosis bicipital (lacertus fibrosus) es una estructura retina-cular que si está intacta es distal al pliegue antecubi-tal y puede comprimir el desgarro tendinoso, lo que preserva parte de su patrón fibrilar y su tensión y le confiere un aspecto más parecido a un desgarro parcial. Dado que la RM tiene inconvenientes simi-lares, la ecografía es una alternativa clara para diag-nosticar roturas del tendón distal del bíceps.

Nervio cubital

Los tres principales troncos nerviosos, cubital, ra-dial y mediano, discurren a lo largo del codo. En

Figura 16 Desgarrodeespesorcompletodeltendóndistaldelbíceps (flechas)conunamasahipoecoicacorrespondienteaunhematoma.ABr:arteriabraquial;EC:ejecorto;EL:ejelargo;IR:inserciónradial;TR:tubérculoradial.

ABr

IR

EL EC

TRTR

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medicina del deporte, siempre se examina el seg-mento del nervio cubital en y alrededor del túnel cubital debido a su proximidad con el LLI y el ten-dón flexor común. Dada la propensión de este seg-mento nervioso a sufrir una subluxación anterior fuera del túnel cubital, la neuritis cubital se observa como un agrandamiento fusiforme o serpiginoso con aumento de la hipoecogenicidad del nervio. La porción supracondilar del nervio puede estar com-prometida y, en este caso, la ecografía es un comple-mento útil de la electromiografía.

El 10 % de la población humana normal tiene subluxación bilateral del nervio cubital completa-mente asintomática. En estos casos, la morfología del nervio cubital es normal o presenta una dilata-ción mínima. Para observar la subluxación del nervio cubital se requiere una maniobra de estrés dinámico. El codo se distiende y se flexiona hasta la hiper-flexión. Se debe aplicar sólo una compresión leve con el transductor para visualizar el recorrido del nervio cubital desde el interior del túnel cubital hasta el borde anterior de la epitróclea. La hiperflexión al fi-nal de la maniobra puede revelar un síndrome del túnel cubital, en el cual la cabeza medial del tendón del tríceps expulsa al nervio cubital del túnel cubital.

Líquido y cuerpos libres intraarticulares

Los derrames del codo se acumulan principalmen-te en cuatro recesos: olecraneano, anterior, radial posterior y anular. El receso olecraneano es el más amplio y es donde se acumula la mayor parte del derrame. Los derrames grandes se dirigen al receso anular. Los cuerpos libres hiperecoicos focales en una acumulación de líquido hipoecoico o anecoico son fácilmente detectables y son móviles. En los derrames pequeños, los cuerpos libres son menos perceptibles, pero aún identificables. La compre-sión con el transductor y la flexión y extensión del codo ayudan a exponer estas densidades. La eco-grafía es más sensible que la radiografía para detec-tar cuerpos libres en el codo11. La presencia de cuerpos libres se puede confirmar con la inyección intraarticular de solución salina fisiológica y adre-nalina, que evita la reabsorción prematura de la so-lución salina. Esta técnica crea un derrame artificial y destaca los cuerpos libres.

Los cuerpos libres se deben diferenciar de los espolones hipertróficos en la ecografía. Los prime-

ros están rodeados por un halo hipoecoico com-pleto de líquido intraarticular. Este halo se debe di-ferenciar de la sombra acústica posterior que emite un espolón óseo. Las radiografías correlativas son extremadamente útiles en estas situaciones. Los cuerpos libres pueden originarse en defectos osteo-condrales o en una metaplasia sinovial. En medici-na del deporte, cuando se identifica un cuerpo libre, se inicia una búsqueda de un sitio donante osteo-condral.

Lesiones osteocondrales

Los defectos osteocondrales son más frecuentes en la convexidad del cóndilo humeral, seguida de la ca-beza radial. No existe una ventana acústica óptima para explorar la articulación cubitohumeral, excep-to en la vista en el eje corto, en la cual la banda hi-poecoica del cartílago hialino articular se identifica encima de la placa subcondral hiperecoica a lo largo de la aleta de la tróclea interna. Se pueden identi-ficar tres defectos de fractura: condral, subcondral y osteocondral (figura 17). La necrosis avascular y la lesión de Panner tienen un aspecto ecográfico si-milar al de un defecto osteocondral. La lesión de Panner es una forma de osteocondrosis y constitu-ye una lesión deportiva frecuente del codo en ni-ños y adolescentes. Estas lesiones son frecuentes en gimnastas y jugadores de béisbol de ligas pequeñas.

Mano y muñeca

Las tres lesiones más frecuentes de la mano y la mu-ñeca en la institución de los autores son el síndro-me del túnel carpiano, los gangliones y los cuerpos extraños. El síndrome del túnel carpiano está fuera del ámbito de la medicina del deporte y rara vez se debe a lesiones deportivas, a menos que sea cróni-co o se asocie a enfermedades subyacentes como la diabetes. Los cuerpos extraños retenidos son fre-cuentes en personas con aficiones como la pesca deportiva. Los gangliones suelen asentar en la ar-ticulación escafosemilunar dorsal, la radioescafoi-dea y el área peritendinosa. La localización más frecuente es la articulación escafosemilunar dorsal y la lesión puede estar oculta. La modificación del repertorio del deportista o los cambios en su equi-po pueden contribuir a la involución de un gan-

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glión escafosemilunar (figura 18). El ecografista debe tratar de confirmar si el ganglión tiene una co-municación intraarticular. Una maniobra de rango de movimiento completo puede ayudar a visualizar el túnel entre el ganglión y la articulación. El gan-glión radioescafoideo tiene una conexión estrecha con la arteria radial, y ambos se observan como es-tructuras anecoicas tubulares en la ecografía. Un estudio Doppler permite observar el entretejido intrincado del ganglión con la arteria radial.

Tendones

La tendinopatía asociada a los síndromes por sobre-carga muscular causados por actividades deportivas

siempre se observa como un tendón agrandado e hipoecoico rodeado por un halo de líquido anecoi-co. Los tendones de los bordes externos de la mu-ñeca son muy susceptibles a los traumatismos. Los tendones pares sobre el radio en el primer compar-timento extensor son el extensor corto del pulgar y el aductor largo del pulgar, junto con el tendón del extensor cubital del carpo en el surco distal del cú-bito. La tendinopatía del primer compartimiento da lugar a la enfermedad de de Quervain. Para tratar de manera óptima la enfermedad de de Quervain con la inyección habitual de corticosteroides, el ecografista debe identificar la vaina tendinosa única, que es más frecuente, del tendón extensor corto del pulgar y del aductor largo del pulgar. En una va-

Figura 17 A)Defectocartilaginoso,lesióndePanner,enunadolescentede16añosdeedad;seobservauncuerpolibre (flecha)enlafosaolecraneana.B)Resonanciamagnéticadeseguimiento.

A B

Figura 18 Masaanecoicaconparedesimperceptibles(ejelargo) yrealcedelasmismasporestudiocompletoenejecorto,quecorrespondeaunganglióndelacaradorsaldelamuñeca (flechas).SL:semilunar;ESC:escafoides;HP:huesopiramidal.

ET II

Radio

Eje largo Eje corto

SL ESC SL

HP

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riante normal, cada tendón está envuelto en su pro-pia vaina y las inyecciones se deben infiltrar de for-ma independiente. El tendón del extensor cubital del carpo está afectado con frecuencia en las artri-tis inflamatorias. En medicina del deporte, el sín-drome por sobrecarga muscular de este tendón hace que aumente de tamaño y se vuelva hipoecoico. Los desgarros son raros y la subluxación es infrecuen-te. El extensor cubital del carpo puede luxarse del surco cubital dorsalmente entre los movimientos de pronación y supinación. Si no es posible obtener una grabación en vídeo de la subluxación, las imáge-nes estáticas en las posiciones de inicio de la prona-ción, mitad de la rotación y final de la supinación son una forma sencilla de documentar una subluxa-ción del extensor cubital del carpo.

Los tendones extensores o flexores son suscepti-bles a las lesiones traumáticas. Una exploración mi-nuciosa del tendón afectado revela un deshilacha-miento focal de las fibras tendinosas que es diferente de las erosiones en un tendón con enfermedad infla-matoria, como lo describen Martino y colaborado-res12. En los traumatismos ortopédicos, los bordes de los tendones se ven deshilachados, no con aspecto «comido por polilla». Incluso en las roturas tendi-nosas completas, algunas fibras o la vaina del tendón se extienden a través del espacio de la rotura. Las imágenes dinámicas en flexión y extensión delinean mejor la magnitud y la dirección del desgarro parcial o completo (transección). La ecografía permite di-ferenciar el cabo proximal del distal del tendón roto.

Los tendones de las manos y las muñecas que su-fren daños o roturas con mayor frecuencia son los

que se entrecruzan con otras estructuras y los que están expuestos a flexión y extensión extremas. El ex-tensor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar pueden sufrir síndromes de pinzamiento porque cru-zan a lo largo de los tendones del segundo compar-timiento, como el extensor radial largo del carpo y el extensor radial corto del carpo. Estas afecciones se conocen como los síndromes de intersección distal y proximal, y coloquialmente, como «muñeca de re-mero». La deflexión radial del extensor largo del pul-gar y del extensor corto del pulgar favorece aún más los desgarros de espesor total de estos dos tendones.

Los tendones que discurren sobre las superfi-cies extensoras sufren desgarros graves cuando se aplica una fuerza axial o palmar repentina al dedo en extensión. El dedo en martillo (figura 19) es frecuen-te en los jugadores de béisbol o voleibol cuando la pelota golpea la punta de los dedos. Esta lesión tiene dos formas: de origen tendinoso (p. ej., desgarros de extensión o espesor parcial o de espesor completo) y de origen óseo (arrancamiento óseo de la inserción del tendón dorsal en la porción distal de la falan-ge). El tendón acortado o el fragmento óseo hipere-coico se detectan sobre la articulación interfalángica distal. Las radiografías pueden ayudar a diagnosticar el dedo en martillo de origen óseo. Una fractura in-traarticular que sobrepasa un tercio de la superficie articular puede requerir cirugía. El defecto en ojal se produce por un mecanismo similar, la bandeleta central del tendón extensor se desgarra y ambas ban-deletas laterales se deslizan hacia los lados causando la hiperflexión de la articulación interfalángica pro-ximal. El «nudillo» formado por la articulación in-

Figura 19 Vistasenelejelargodeundedonormal(A)yunotraumatizado(B)quemuestranuntendónextensorintactoyunodiscontinuo(flecha),respectivamente,sobrelaarticulacióninterfalángicadistaldelquintodedo.

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terfalángica proximal flexionada se hernia a través de las bandeletas laterales divergentes del tendón, lo que da lugar a la analogía con un ojal.

Los traumatismos agudos de la superficie flexo-ra de la mano y la muñeca suelen afectar a los dedos. Ocasionalmente, el síndrome del martillo hipote-nar se observa en jugadores de deportes con palos o bates. La empuñadura del palo o el bate puede golpear el músculo hipotenar, el hueso ganchoso, el hueso pisiforme y la arteria cubital palmar o digital, causando fracturas o trombosis aguda, respectiva-mente. La ecografía puede detectar fracturas, como la del gancho del hueso ganchoso, y la ecografía Doppler puede identificar trombosis. Los desgarros de espesor parcial de los tendones flexores son más frecuentes. La ecografía puede diferenciar entre el flexor profundo y el superficial de los dedos y de-terminar si uno o los dos están rotos. La explora-ción dinámica de la traslación de los tendones du-rante la flexión y la extensión permite identificar mejor los desgarros.

Las complicaciones como atrapamiento u obs-trucción las poleas del dedo se pueden evaluar me-diante ecografía. En los casos agudos, se producen arrancamientos de la placa palmar. Se observan como ecos de alto nivel sobre la superficie palmar de la articulación interfalángica proximal y un fle-xor superficial de los dedos hipoecoico y destensa-do. Los arrancamientos de la placa palmar al nivel de la articulación interfalángica distal se conocen como «dedo de camiseta», porque ocurren cuando un jugador engancha su dedo en la camiseta de un oponente que se aleja corriendo.

Dedo en gatillo

La causa principal de esta lesión es el síndrome por sobrecarga muscular que causa engrosamiento de la polea A1 en la cara palmar de la articulación inter-falángica proximal. La tenosinovitis, la tendinosis y los gangliones son otras causas. Los tendones flexo-res no pueden deslizarse suavemente bajo el reti-náculo, que normalmente actúa como contención. La ecografía puede detectar la obstrucción com-pleta, el punto en el que los tendones despejan la obstrucción y el grado de engrosamiento de la po-lea A1. La mayor parte del tránsito anormal se puede registrar en imágenes dinámicas, que puede requerir un transductor lineal compacto. El pulgar y el índice

son los dedos afectados con mayor frecuencia. Tam-bién pueden estar afectados otros dedos y poleas A.

Ligamentos

Otras poleas controlan los tendones flexores y con-tribuyen en su tránsito normal. Estas otras poleas, las cruzadas (poleas C), cruzan debajo de la superfi-cie flexora de las falanges y alternan con las poleas A. En las roturas combinadas de las poleas A y C, los tendones flexores adoptan la forma de una cuerda de arco. Estas lesiones han aumentado debido a la popularidad de la escalada en roca o en pared con textura de roca en gimnasios urbanos.

El ligamento de la muñeca dañado con mayor frecuencia es el escafosemilunar. En una radiografía frontal de la mano se identifica una disociación es-cafosemilunar, que también se conoce como «signo de Terry Thomas», un actor del cine cómico britá-nico que tenía una gran diferencia entre los dos dientes incisivos superiores. El ligamento escafose-milunar desgarrado se detecta fácilmente en la eco-grafía en las vistas en el eje corto en el plano de la articulación escafosemilunar (figura 20). Los desga-rros parciales o los completos sin separación se des-cubren con la desviación radial o cubital de la muñe-ca. Esta maniobra de estrés parece funcionar mejor que las vistas radiográficas con el puño cerrado indicadas para exagerar la disociación escafosemi-lunar. El ecografista debe evaluar el ligamento lu-nopiramidal, porque es el segundo ligamento de la muñeca dañado con mayor frecuencia. Los desga-rros de este ligamento suelen ser muy dolorosos, pero rara vez se detectan en los estudios de imagen.

Actualmente, los traumatismos deportivos son la causa principal de lesión del capuchón extensor o dorsal del dorso de los nudillos, seguida de la artritis reumatoide. Estas lesiones se observan en deportes de contacto y choque, como el hockey sobre hielo. El retináculo de contención de la articulación meta-carpofalángica, o banda sagital, suele romperse en la cara radial. Esto permite que los tendones exten-sores sufran una subluxación hacia el cúbito duran-te la flexión de los nudillos metacarpofalángicos.

Ligamentos del pulgar

El pulgar del guardabosque o pulgar del esquiador es una lesión frecuente en esquiadores y ciclistas. El

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ligamento colateral cubital de la articulación me-tacarpofalángica del pulgar se rompe por una fuerza de abducción forzada de alta energía. La ecografía identifica un ligamento interrumpido, hipoecoico y edematoso (figura 21), sin necesidad de usar las an-tiguas radiografías con maniobras de estrés. El ede-ma puede indicar un esguince, un desgarro parcial o un desgarro en curación. Una complicación del pulgar del esquiador es la lesión de Stener. El cabo proximal del ligamento colateral cubital desgarra-do se retrae a una distancia mayor y no puede unirse al cabo distal debido a la herniación del interóseo dorsal o de la aponeurosis abductora entre ambos cabos. En la lesión de Stener, el cabo proximal se

enrolla formando una bola y descansa junto al ex-tensor largo del pulgar, lo que le confiere el aspecto de un yoyó en una cuerda.

Fracturas

La posibilidad de examinar cortes en la ecografía permite detectar fracturas que están ocultas en las radiografías. Las fracturas no desplazadas se detec-tan como deformidades interrumpidas o en escalón de la superficie cortical. La inmediatez del diagnós-tico ecográfico de una fractura no desplazada del escafoides es de gran utilidad porque se puede rea-lizar durante o inmediatamente después de un jue-

Figura 20 Ecografíadelligamentoescafosemilunar(LESL)desgarrado(A)ypatrónfibrilarapretadointactodeunLESLnormal(B).ESC:escafoides;SL:semilunar.

A B

SL

SLESC

ESC

Figura 21 Ligamentohipoecoico (estrella)deunpulgardeesquiador(opulgardeguardabosques).iod:músculointeróseodorsal;MC:metacarpiano;MC1:primermetacarpiano;MC2:segundometacarpiano.

iod

Pulgar MC

MC 1

MC 2

Eje largo

Eje largo Eje corto

★★Cop

yrigh

t by M

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go o competición. Los centros que cuentan con equipos de TC pueden estar demasiado alejados, la RM puede requerir buscar un lugar en la lista de espera y las gammagrafías óseas no son positivas hasta el quinto o el séptimo día después de un trau-matismo. En la ecografía, las fracturas del escafoi-des se observan en el margen radiopalmar como una deformidad en escalón en la cintura de esta su-perficie ósea carpiana hiperecoica que está cubierta por un hematoma subperióstico anecoico y rodea-da por un edema hipoecoico de los tejidos blandos profundos. La muñeca se examina mejor en desvia-ción cubital.

Desgarros del complejo fibrocartilaginoso triangular

La ecografía permite visualizar la integridad del complejo fibrocartilaginoso triangular (CFCT). Con la muñeca en desviación radial, el delgado triángu-lo hiperecoico se identifica con el vértice hacia la región interna del radio en vistas del eje largo y del eje corto. El CFCT está delimitado por cuatro bor-des, el extensor cubital del carpo, que tiene un as-pecto fibrilar, y las referencias acústicas óseas de la fosa cubital, la porción interna del radio y el hueso piramidal. El menisco homólogo asociado se ob-serva como un triángulo hiperecoico más distal, tres veces más grande que el CFCT. Los desgarros degenerativos son frecuentes y se observan como una falta de homogeneidad del CFCT y del menis-co homólogo. Los desgarros agudos generalmente se producen en la inserción, o segmento radial, o en el cuerpo del CFCT. El derrame ocupa la porción distal de la articulación radiocubital.

Extremidad inferior

En general, el diagnóstico ecográfico de las lesio-nes de las partes blandas de la extremidad inferior es similar al de la extremidad superior. Las imáge-nes de las lesiones de tendones, ligamentos, cápsulas, cartílago y hueso son similares. Es preciso diferen-ciar características importantes como ecogenici-dad, contorno y tamaño. Los mecanismos de las lesiones pueden ser ligeramente diferentes. Las ex-tremidades superiores soportan las fuerzas más fre-cuentes durante el ejercicio de carga axial, estrés en

varo, estrés en valgo y de rotación. Las extremida-des inferiores son más susceptibles a las lesiones por hiperextensión o hiperflexión. En los traumatismos deportivos, es útil saber cómo se ha producido la lesión. Un deportista atento puede explicar exacta-mente cuándo, dónde y cómo se lesionó.

La extremidad superior, incluyendo el hombro, se expone para examinarla. A pesar de la obligación de respetar el pudor del paciente, éste debe estar dis-puesto a desvestirse completamente, incluso a qui-tarse la ropa interior. La exploración ecográfica de las extremidades requiere una exposición completa y contacto directo con el transductor. La compara-ción entre los lados izquierdo y derecho es tan útil como en las extremidades superiores. El paciente debe quitarse la ropa de ambas extremidades y estar descalzo. El ecografista debe estar preparado para examinar al paciente en posición vertical, si de esa forma se expone mejor la lesión, como en el caso de los quistes de Baker o de resalto de la banda ilioti-bial sobre el trocánter mayor.

Cadera y pelvis

Las lesiones deportivas agudas suelen causar avul-siones corticales en las inserciones tendinosas y desgarros en el cuerpo del tendón. Las avulsiones corticales afectan a varios sitios de la unión osteo-tendinosa: espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y sartorio; espina ilíaca anteroinferior (EIAI) y recto femoral; ilion y glúteos (a menudo el glúteo ma-yor); tuberosidad isquial e isquiotibiales, y, por últi-mo, rama isquiopubiana y aductores de la cadera. El fragmento óseo arrancado puede estar oculto en las radiografías iniciales, pero puede observar-se en la EME. La ecografía es más sensible para visualizar el hueso o cuerpos densos. A veces se observa un defecto hipoecoico entre la referencia acústica ósea y el margen del cabo del tendón que puede representar un hematoma agudo, una contu-sión o tejido fibrótico ecolúcido en curación (figu-ra 22). Durante la etapa final de la curación, puede formarse una osificación heterotópica que no se debe confundir con fragmentos corticales avulsio-nados no detectados.

El dolor de cadera unilateral o asimétrico es un desafío diagnóstico para el ecografista. Gracias a la sensibilidad y a la resolución de la ecografía es po-sible visualizar una de las fuentes principales del

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dolor: la articulación femoroacetabular y su cáp-sula. La presencia de un derrame o sinovitis se con-firma al identificar una cápsula distendida y ocupa-da por líquido homogéneo (simple) o heterogéneo (complejo), a menudo en el receso anterior y rara vez en el receso posterior de la cadera. El líquido intracapsular simple generalmente es anecoico o hi-poecoico. El líquido heterogéneo, a causa de puru-lencia, sinovitis concomitante o detritos, es hipe-recoico o de ecogenicidad mixta. Las comparaciones entre los lados izquierdo y derecho contribuyen al diagnóstico si se observa cualquier grado de derra-me o un derrame asimétrico.

El labrum acetabular es otra fuente de dolor de cadera, y se debe evaluar su integridad. El fibro-cartílago hiperecoico del labrum se observa como un triángulo geométrico. Los desgarros o lesiones del labrum acetabular son más frecuentes en el cua-drante anterior, que es una ventana acústica natu-ral en la ecografía. El contorno triangular del la-brum en proyecciones en el eje largo y el eje corto

puede estar alterado y adoptar una forma más re-dondeada. Un defecto hipoecoico en el labrum in-dica desgarro, deshilachamiento o degeneración (fi-gura 23). La bursitis del psoas ilíaco resultante puede estar acentuada en la proximidad del labrum aceta-bular defectuoso13. Esta bursa distendida o inflama-da se debe diferenciar de un quiste junto al labrum, que es una consecuencia directa del desgarro del labrum acetabular.

La EME se ha incorporado a la evaluación del síndrome de dolor inguinal del deportista para me-jorar la sensibilidad diagnóstica. La exploración eco-gráfica del cuadrante abdominal donde se origina el dolor puede identificar varias causas de los sínto-mas de un deportista en la zona inguinal. La capaci-dad para obtener imágenes en tiempo real se apro-vecha al máximo en una exploración de la zona de la ingle. Como se describió previamente para las le-siones por avulsión cortical, el derrame o sinovitis y los desgarros del labrum articular, el examen eco-gráfico de la ingle del deportista puede comenzar

Figura 22 Desgarrodelosaductoresdelacadera(B)coninterrupcióndelasfibrasmuscularesyunhematomahipoecoico(flecha)desdesuinserciónpubiana(A)(flechas negras),encomparaciónconaductoresnormales(C).AC:aductorcorto;AL:aductorlargo;AM:aductormayor.

A B

C

AL

AC

AMPubis

AL

Izquierda

Copyri

ght b

y MT


por los componentes femorocetabulares, el labrum acetabular y el derrame. La mayoría de las estruc-turas tendinosas se encuentran en la vecindad de la articulación de la cadera y se debe realizar una ex-ploración sistemática de las uniones osteoarticula-res o entesis EIAS-sartorio, EIAI-recto femoral y de los aductores de la cadera. Este examen se com-pleta con la evaluación de la sínfisis pubiana y la inserción pubiana del recto abdominal. La ecogra-fía puede detectar microavulsiones de la corteza del hueso púbico o microdesgarros del recto abdomi-nal. El diagnóstico de una avulsión del manguito perióstico requiere una exploración minuciosa.

Muslo

El muslo tiene una alta exposición a traumatismos directos en forma de desgarros musculares, com-plicaciones traumáticas y osificación heterotópica (miositis osificante). Los traumatismos musculares pueden ser de primero, segundo o tercer grado. Los de primer grado son desgarros pequeños causa-dos por un mecanismo de separación y se observan

como defectos hipoecoicos en forma de llama. No siempre se detectan en la ecografía. Una perturba-ción del patrón rígido multipenniforme uniforme característico del músculo es un signo útil para loca-lizar desgarros. Los desgarros de segundo grado, como la pierna de tenista que puede afectar a la unión miofascial, son defectos hipoecoicos más grandes y mensurables (figura 24). Esta lesión frecuente de la pantorrilla se produce en la unión miotendinosa del gemelo interno con el tendón de Aquiles y presenta un hematoma hipoecoico lenticular entre las fibras musculares y tendinosas separadas, ya que la fascia o aponeurosis del tendón de Aquiles se rasga en di-rección opuesta al gemelo interno.

Este patrón es similar al de un desgarro del ten-dón plantar al nivel de la aponeurosis miotendino-sa del tendón de Aquiles. La pierna de tenista pro-duce un defecto focal en la unión del tendón de Aquiles con el gemelo más corto que un desgarro del tendón plantar. El desgarro del tendón plantar se observa como un defecto hipoecoico más largo y serpiginoso que se puede extender hasta el cuer-po del gemelo interno. En los desgarros muscula-

Figura 23 Desgarrodellabrumdelacadera.A)Ecografíaquemuestraunamasahipoecoica (flecha)originadaenellabrumtriangular.B)Artrografíaporresonanciamagnética.CF:cabezafemoral.

CF

CF

A B

Copyri

ght b

y MT


res de tercer grado del muslo se observa un gran hematoma hipoecoico entre los cabos proximal y distal. Las fibras retraídas de cualquiera de los dos cabos flotan en el hematoma y tiene el aspecto de un badajo de campana en la EME.

La osificación heterotópica es un fenómeno pos-traumático que ocurre cuando el tejido mesenqui-mal cambia su composición de tejido blando a un patrón óseo. El muslo es un área importante de osi-ficación heterotópica, que es frecuente en el vasto intermedio. Este vientre del cuádriceps está atra-pado y comprimido entre el recto femoral y el fé-mur. La osificación heterotópica se observa como barras paralelas hiperecoicas lineales que siguen el patrón multipenniforme característico en el cuerpo del músculo. La sombra acústica posterior ayuda a confirmar el diagnóstico. La ecografía puede detec-tar una osificación heterotópica antes de que las le-siones sean evidentes en las radiografías. La RM es inespecífica porque sólo identifica una masa con hi-perintensidad de la señal, que podría indicar un des-garro subagudo, edema o neoplasia. La RM se debe emplear con cautela para detectar osificación hete-rotópica en evolución después de un traumatismo del muslo, porque la lesión se puede confundir con una infección, infarto o neoplasia del músculo.

Rodilla

Las lesiones de la rodilla son frecuentes en los de-portistas y conducen a artrosis postraumática. Es difícil prevenirlas, pero la ecografía facilita su de-

tección y tratamiento. Se deben evaluar las estruc-turas extraarticulares e intraarticulares de la rodilla. La ecografía es una técnica fiable para detectar le-siones extraarticulares, pero no es tan precisa para visualizar y detectar los defectos intraarticulares. El uso ingenioso de diferentes ventanas acústicas pue-de ayudar a visualizar algunas estructuras intraarti-culares, como el cartílago hialino articular y el liga-mento cruzado posterior.

Siempre se deben evaluar las estructuras extra-articulares e intraarticulares de la rodilla. Las es-tructuras extraarticulares son el mecanismo exten-sor de la rodilla, el complejo del ligamento lateral interno (LLI), la pata de ganso y partes del ángulo posteroexterno de la rodilla, que incluye el nervio peroneo y la banda iliotibial. Las estructuras intra-articulares son el receso suprarrotuliano, los menis-cos, el cartílago hialino articular, el ligamento cru-zado posterior (LCP), los vasos poplíteos y varias bursas, entre ellas la del semimembranoso y del ge-melo, que es precursora de los quistes de Baker.

El mecanismo extensor de la región anterior de la rodilla está compuesto por el tendón del cuádri-ceps, la rótula, el tendón rotuliano, la almohadilla grasa de Hoffa y los retináculos. Este complejo an-terior puede sufrir tendinosis, avulsiones corticales y fracturas. El tendón rotuliano puede presentar osteocondrosis (enfermedad de Osgood-Schlatter y síndrome de Sinding-Larsen-Johansson).

El tendón del cuádriceps está compuesto por los tendones de los músculos recto femoral superficial, vasto intermedio profundo, vasto externo y vasto in-

Figura 24 Hematomahipoecoico(flecha)enlauniónmiotendinosadistaldelacabezamedialdelgemelo quecorrespondeaundesgarrodesegundogrado delafasciamuscular(piernadetenista).

MEDIAL GEMELO DISTAL

CARA POSTERIOR DE LA PANTORRILLA DERECHA

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ght b

y MT


terno, que es más largo y más voluminoso. Los des-garros del tendón del cuádriceps suelen producirse en su inserción en la base de la rótula (figura 25) o 1-2 cm por encima de ella. Pueden tener un patrón serpiginoso o en zigzag. Pueden ser parciales o com-pletos y afectar a uno, a la mayoría o a los cuatro tendones del cuádriceps. La determinación de la profundidad, la anchura y la extensión de la lesión del cuádriceps requiere tiempo y esmero. Estos pa-rámetros pueden determinar si esta lesión compleja de la rodilla puede tratarse con cirugía. También es preciso determinar si la lesión es muscular, tendi-nosa o de la unión miotendinosa. La tendinosis dis-tal del cuádriceps se observa como un agrandamien-to del tendón con un área hiperecogénica focal o difusa en la inserción distal. La excrecencia ósea en la base de la rótula se debe diferenciar de la tendi-nosis calcificada, las avulsiones corticales pequeñas y los más frecuentes entesofitos por tracción.

Las fracturas de la rótula rara vez están ocultas en las radiografías. Cuando lo están, es un alivio de-tectarlas en una ecografía. Se observan como una interrupción, separación, deformidad en escalón o defecto en forma de hebilla de la línea hiperecoi-ca de la superficie ósea de la corteza rotuliana. Puede detectarse lipohemartrosis, y el examinador debe buscar una hemobursitis prerrotuliana.

El contrapeso en balancín del tendón del cuá-driceps es el tendón rotuliano. El síndrome por sobrecarga muscular que conduce a una tendino-patía rotuliana es muy frecuente en las personas que practican deportes. Al igual que en el tendón distal del cuádriceps, los desgarros pueden deber-se a una enfermedad crónica subyacente y se pro-ducen en la inserción en la rótula, o a 1-2 cm del vértice rotuliano (figura 26). Los cabos proximal y distal del tendón rotuliano desgarrado emiten un artefacto de refracción o de realce del borde a tra-

Figura 25 Desgarrodeltendóndistaldelcuádricepsenunaradiografía(A),quepresentapérdidadelpatrónfibrilaryunhematomahipoecoico (flecha)enlaecografía(B).

A B RODILLA IZQUIERDA

RÓTULA

FÉMUR

Figura 26 A)Desgarrodeltendónrotulianoconpatrónfibrilardistorsionado (flecha)yhematomahipoecoico.B)Siluetanodefinidadeltendónrotulianoenunaradiografía.TTA:tuberosidadtibialanterior.

TTA

BA

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vés de la almohadilla grasa de Hoffa. Es frecuen-te detectar una osificación heterotópica intraten-dinosa radiográficamente oculta en el lugar del desgarro.

La lesión deportiva más frecuente de la rodilla es la rodilla del saltador, una tendinosis del tendón rotuliano proximal que está debajo del vértice de la rótula (figura 27). Las lesiones más pequeñas se observan como defectos hipoecoicos nodulares, focales en la porción central del tendón. Las le-siones difusas pueden afectar al tendón rotuliano completo y las regionales pueden afectar sólo al cuerpo o a la inserción distal. A medida que la en-fermedad progresa y se vuelve crónica, se apre-cian irregularidades de la superficie ósea y reforza-miento cortical en ecografías y radiografías. Una variante eponímica llamada lesión de Sinding-Lar-sen-Johansson afecta al tendón rotuliano en niños y jóvenes. Se observa como un defecto focal hi-poecoico en el tendón proximal. Al igual que la ro-dilla de saltador de los adultos, esta variante juvenil presenta irregularidad cortical y fragmentación en el vértice de la rótula.

La enfermedad de Osgood-Schlatter en el niño o el adolescente afecta a la inserción distal del tendón rotuliano en la tuberosidad tibial. Los ha-llazgos principales son: tendinosis focal en la in-serción del tendón, apofisitis o fragmentación de la tuberosidad tibial anterior o centro o apófisis de crecimiento secundario, bursitis infrarrotuliana profunda y edema subcutáneo suprayacente (figu-ra 28). Una variante en los adultos es la enferme-dad de Osgood-Schlatter no resuelta, de aspecto muy parecido al tipo juvenil, con fragmentación de la apófisis.

El complejo del LLI se lesiona por estrés direc-to o en valgo y por una fuerza de rotación sobre la cara interna de la rodilla. El complejo del LLI tie-ne una parte superficial (ligamento colateral tibial) y una profunda (ligamentos meniscofemoral y me-niscotibial). Estas dos capas están separadas por un tejido fibroareolar suelto o una bursa. El complejo del LLI se observa como una estructura trilaminar en la ecografía. Las lesiones que puede sufrir son esguinces, que se observan como una zona hipoecoi-ca focal o difusa de los ligamentos con edema sub-

Figura 27 Rodilladelsaltadorenimágenesderesonanciamagnética ydeecografíaquemuestranunagrandamientofusiformefocalhipoecoico (flechas)deltendónproximalsubyacentealvérticedelarótula.(Cortesía de Doohi Lee, MD, Plano, Texas, Estados Unidos.)

RÓTULA

Eje largo

Eje corto

TENDÓN ROTULIANO

TENDÓN ROTULIANO

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ght b

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cutáneo suprayacente; desgarros parciales (figura 29), en los que sólo está interrumpida la capa superficial o la profunda, y desgarros completos, que compro-meten ambas partes del complejo del LLI. Los desgarros del LLI tienden a seguir un patrón en zigzag. La magnitud y la evolución del desgarro se deben determinar y transmitir correctamente al médico deportólogo o al ortopedista. Las separa-ciones meniscocapsulares son defectos focales con acumulación de sangre y detritos entre el menisco y los ligamentos capsulares. Tienen un aspecto si-milar a los quistes meniscales, pero son más am-plios, más anchos y más excéntricos que el cuerpo del menisco. Los desgarros de la pata de ganso son raros. La tendinosis, los gangliones y la bursitis son más frecuentes. La pata de ganso está afecta-da por enfermedad inflamatoria en mayor medida que por síndromes de sobrecarga muscular.

El estrés en varo y en rotación en la cara inter-na de la rodilla causa desgarros del ligamento co-lateral lateral (LCL). Esta estructura cordiforme puede romperse en cualquier nivel, pero los des-garros completos afectan al origen femoral, y los parciales, al segmento peroneo. El bíceps femoral puede lesionarse en cualquier parte de su longi-

tud. La inserción peronea puede sufrir esguinces o tendinosis. El cuerpo del tendón puede sufrir des-garros. La enfermedad crónica produce una reac-ción cortical de la superficie ósea de la inserción peronea. En las proximidades de la región proxi-mal del peroné, se puede visualizar el nervio pero-neo, que rara vez se lesiona por actividades depor-tivas y presenta con mayor frecuencia gangliones intraneurales y perineurales o nerviosos como los schwannomas.

Los deportistas que practican carrera pueden desarrollar el síndrome iliotibial, que se debe a la formación de una bursa adventicia entre el cóndilo femoral externo y el extremo distal del tensor de la fascia lata. En la ecografía, este segmento de la ban-da iliotibial se observa hipoecoico y agrandado a causa del edema (figura 30). Se pueden visualizar el tejido blando suprayacente o un edema subcutáneo.

El examen ecográfico de la porción intraarticu-lar de la rodilla continúa con la fosa poplítea. En esta fosa se puede identificar un quiste de Baker, una trombosis venosa profunda (TVP), una tendi-nosis del semimembranoso, aneurismas poplíteos, neuromas y gangliones. Las tres últimas lesiones no se relacionan con la práctica de deportes. Es posi-

Figura 28 EnfermedaddeOsgood-Schlatter,caracterizadaportendinosisrotulianadistal(flecha),apofisitis(a)ybursitisinfrarrotulianaprofunda(b).(Cortesía de Nata Grobbelaar, MD.)EC:ejecorto;EL:ejelargo;Rot:rótula;TTA:tuberosidadtibialanterior.

TTA

TTA

Rot

a

b

EL ECRotado

a

Figura 29 A)Desgarrodesegundogradodelligamentolateralinterno(LLI)coninterrupcióndelpatrónfibrilarenlasuperficietibialdelligamento(flecha).B)LLIcontralateralnormal.fem:fémur;l:ligamento;m:menisco.;tib:tibia.

l fem

femm

m

tibtib

A B

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ble que la EME haya comenzado a emplearse para diferenciar quistes de Baker de una TVP14. El quis-te de Baker (figura 31) se debe a un derrame mensu-rable o a sinovitis de la bursa gemelo-semimem-branoso normal. En las lesiones deportivas, el líquido de la rodilla fluye hacia esta bursa a través de una válvula unidireccional que cruza la cápsula poste-rior de la rodilla. El diagnóstico y el manejo co-rrectos de los quistes de Baker relacionados con actividades deportivas requieren determinar el ta-maño y la extensión de la lesión y la presencia de complicaciones como escape de líquido o rotura. Las disecciones del quiste de Baker son más fre-cuentes en los pacientes con enfermedad inflama-toria. Los escapes de líquido y la rotura se observan como líquido hipoecoico que fluye desde el fondo de saco de la porción dependiente del quiste de Baker, continúan a lo largo de la fascia del gemelo interno y cambian el contorno redondeado del quis-te a una forma alargada. El derrame de rodilla y el quiste subsiguiente se originan en un menisco roto

u otras alteraciones internas15, que requieren trata-miento para lograr la involución completa del quis-te. La EME puede guiar la aspiración con aguja o la descompresión de un quiste de Baker de gran ta-maño para el alivio inmediato o antes de una ciru-gía de meniscos.

La evaluación ecográfica de las estructuras intra-articulares de la rodilla ayuda a establecer el diag-nóstico correcto. La ecografía permite visualizar el menisco, el cartílago articular, el LCP y los cuer-pos libres. El menisco, compuesto por fibrocartílago, se observa en vistas en el eje corto como un trián-gulo hiperecoico con el vértice del margen interno libre apuntando internamente a la articulación de la rodilla y la base del triángulo en la línea articular externa. En una vista en el eje largo, el menisco hiperecoico tiene forma de semiluna. Los menis-cos pueden presentar deshilachamiento, desgarros y quistes parameniscales. La falta de definición o irregularidad del borde meniscal indica deshila-chamiento. Los desgarros se observan como de-

Figura 30 Síndromedelabandailiotibialencorredores delargadistancia;bandaengrosadaehipoecoica(flechas) conbursitis(b)enelepicóndilofemoral. (Cortesía de Nata Grobbelaar, MD.)Fm:fémur;Tb:tibia.

FmTb

b

Figura 31 QuistedeBaker,queseobservacomounamasaquísticaentreelcóndilofemoralposteroexterno(condfem),eltendóndelsemimembranoso(sm)ylacabezamedialdelgemelo(g).tib:tibia

sm

MED

RODILLA POSTERIOR DERECHA RODILLA POSTERIOR DERECHATRV

EJE CORTO EJE LARGO

MED

g g

sm

tibcond femcond fem

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fectos lineales hipoecoicos en el cuerpo del me-nisco. Un quiste parameniscal (figura 32) se observa como una masa anecoica o hipoecoica central so-bre la base del menisco y a menudo con un desga-rro visible. Ante la sospecha de un quiste parame-niscal, las maniobras de estrés en valgo o en varo que separan el desgarro meniscal permiten identi-ficarlo en la ecografía. Esta hazaña en tiempo real es difícil de realizar con la RM.

La ecografía puede confirmar la presencia de un defecto osteocondral a través de una ventana acús-tica. Estas lesiones varían desde defectos condrales hasta fracturas subcondrales. En medicina del de-porte, los defectos del cartílago suelen deberse a lesiones agudas. El cartílago hialino se observa como una capa o un manto hipoecoico nítido so-bre la placa subcondral hiperecoica. Las lesiones deportivas implican una avulsión traumática de un trozo o capa del cartílago. Se deben buscar cuerpos libres en los recesos de la rodilla.

El LCP se puede visualizar en la EME y la com-paración de los lados derecho e izquierdo es útil. El LCP desgarrado presenta cambios notorios de ta-maño, contorno y ecogenicidad16. El LCP lesiona-do se observa agrandado, cambia su configuración triangular a un aspecto bulboso y se vuelve más hiperecoico. Un desgarro se identifica como una fisura hipoecoica a través del cuerpo del LCP. Un hematoma puede confundirse con un ganglión al-rededor del ligamento cruzado.

Pie y tobillo

La EME es una técnica adecuada para examinar las lesiones podales. Estas lesiones predominan en los tendones del tobillo, aunque los ligamentos son las estructuras que sufren más traumatismos. Los ligamentos tienden a presentar una curación más rápida y espontánea que los tendones. La eva-luación ecográfica realizada inmediatamente des-pués de la lesión puede detectar defectos ligamen-tosos agudos con gran precisión y seguir la lesión hasta su curación completa. La ecografía del pie y el tobillo también se indica para detectar derrames y cuerpos libres.

Ligamentos del tobillo

Los ligamentos lesionados con más frecuencia son, en orden decreciente, el ligamento astragalopero-neo anterior (LAPA), el fascículo anterior del liga-mento deltoideo, el ligamento calcaneoperoneo y el ligamento peroneotibial anteroinferior. Debido a la curación rápida y espontánea de los ligamentos, los estudios de imagen se deben realizar en los prime-ros días de la lesión. Los ligamentos normales tienen un patrón fibrilar hiperecoico característico. Los desgarros se observan como espacios hipoecoicos que separan un ligamento anormalmente engro-sado, destensado e hipoecoico (figura 33). Se ob-serva un patrón articular anecoico a través de este

Figura 32 Quisteparameniscal (estrella),queseobservacomounamasaanecoicaadyacentealmeniscotriangularhipoecoico,amenudoconundesgarromeniscalvisible(flecha).CPMI:cuernoposteriordelmeniscointerno;fem:fémur; tib:tibia.

fem

CPMI

tib

★

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desgarro hasta la capa subcutánea. La angiografía Doppler es positiva. Los desgarros o esguinces en proceso de curación se observan como ligamentos agrandados hipoecoicos, a menudo con osificación heterotópica. La EME puede distinguir fácilmente entre un LAPA desgarrado y un esguince de la re-gión superior del tobillo (desgarro del ligamento peroneotibial anteroinferior). En el caso de un es-guince, se observa una separación unilateral entre el peroné y la tibia, un ligamento hipoecoico y agran-dado y avulsiones corticales puntiformes (figura 34).

Los ligamentos conectan los huesos entre sí. El ensanchamiento del espacio articular es un signo

de un desgarro ligamentoso. Las maniobras de es-trés pueden confirmar un desgarro parcial y revelar un aumento del espacio de la línea articular en un vídeo en tiempo real. Los ligamentos curados o en proceso de curación pueden presentar complicacio-nes cuando la sinovitis, la fibrosis y la osificación he-terotópica interfieren en el movimiento de la articu-lación. Las imágenes dinámicas de la EME permiten confirmar un pinzamiento (p. ej., pinzamiento ante-roexterno de un LAPA engrosado y cicatrizado en-tre el maléolo externo y el astrágalo).

El ligamento deltoideo requiere una exploración detallada porque está compuesto por tres fascícu-

Figura 33 Ecografíadeundesgarrodelligamentoastragaloperoneoanterior(flecha)yradiografíacorrelativaquemuestraedemasuprayacenteyunastrágaloirregular(flecha).ME:maléoloexterno;ast:astrágalo.

ME

ast

Figura 34 Esguinceunilateralderechodelaregiónsuperiordeltobillo,seobservaunligamentoastragaloperoneoanteriorengrosadoehipoecoico(flecha) y aumento delespacioarticular,encomparaciónconeltobilloizquierdonormal.

PeronéPeroné

Tibia Tibia

DERECHA IZQUIERDA

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los, cada uno con una capa superficial y una pro-funda. El fascículo anterior se compone de la capa tibioastragalina y la capa tibionavicular, la estruc-tura que sufre desgarros con mayor frecuencia (fi-gura 35). Los fascículos medio y posterior están afectados con menor frecuencia.

Tendones del tobillo

La ecografía de los tendones del tobillo emplea un enfoque modular para diferenciarlos en las regio-nes anterior, interna, externa y posterior. En la re-gión anterior se encuentran los tendones extenso-res: tibial anterior, extensor largo del dedo gordo y extensor común de los dedos. En la región interna se encuentran los tendones flexores: tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gor-do. En la región externa se encuentran los tendones pares peroneo largo y peroneo corto. En la región posterior se encuentra el tendón de Aquiles, el ten-dón del tobillo lesionado con mayor frecuencia.

El tendón de Aquiles es más susceptible al sín-drome por sobrecarga muscular al nivel del maléolo posterior, que es una línea divisoria o, posiblemen-

te, un área con un momento de torsión elevado. Las lesiones deportivas abarcan el espectro completo de tendinopatías del tendón de Aquiles, como paraten-dinosis, tendinosis, degeneración mucoide y discon-tinuidad del tendón. La tendinosis se observa como un segmento tendinoso intensamente hipoecoico y con inflamación fusiforme al nivel del maléolo pos-terior (figura 36). La exploración minuciosa de este reparo anatómico puede revelar defectos intersti-ciales en evolución o vacuolas de degeneración mu-coide. La mayoría de las discontinuidades tendino-sas asientan sobre una zona con tendinosis previa. Un hematoma de gran tamaño puede separar el cabo tendinoso proximal del distal (figura 37). El paraten-dón y el tendón plantar, que discurre en la cara in-terna del tendón de Aquiles, mantienen parte de la integridad o direccionalidad de la morfología ten-dinosa tras un desgarro. El sobreesfuerzo continuo del tendón de Aquiles puede afectar a las estructuras de apoyo, como la vaina tendinosa adyacente, el pa-ratendón y la bursa retrocalcánea. El paratendón inflamado se observa más grueso e hipoecoico y la bursa retrocalcánea aumenta de tamaño. La ecogra-fía revela derrame con sinovitis en entrenadores y

Figura 35 Desgarroagudodelfascículoanterior (estrella)delligamentodeltoideo(A),conunfascículoposteriorintacto(B)(flechas).Ast:astrágalo;MI:maléolointerno;TTP:tendóntibialposterior.

TTP

MIMI

Cuello Ast

DELTOIDES INTERNO DERECHO DELTOIDES INTERNO DERECHO

Ast

A B

★

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Figura 36 TendinosisdeltendóndeAquiles (estrella) conagrandamientofusiformehipoecoicoybursitisretrocalcánea (flecha).calc:calcáneo;MP:maléoloposterior.

★

★

MP

MP

calc

calc

Figura 37 TendóndeAquilesdiscontinuoydesgarrado(estrella)herniacióndelagrasadeKager(grasaK.)eneldesgarro.

★

★

grasa K.

Eje largo

grasa K.

1

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jugadores que permanecen de pie durante eventos deportivos prolongados.

Los tendones de otras regiones del tobillo pre-sentan los cambios universales de tendinopatía con agrandamiento, hipoecogenicidad y alteración del contorno. El tibial anterior puede sufrir una lesión aguda durante una carrera rápida y a gran distan-cia o una aceleración repentina en el deportista improvisado o poco preparado. Se debe identificar el cabo proximal retraído del tendón tibial ante-rior. El tendón tibial posterior sufre un tipo único de desgarro: la rotura longitudinal en el cuerpo del tendón. Este desgarro es difícil de detectar en la RM para un examinador sin experiencia, pero se identifica fácilmente en una ecografía (figura 38). La progresión de las disfunciones y desgarros del tendón tibial posterior causa pies planos dolorosos. Los tendones peroneos pares, peroneo largo y pe-

roneo corto, también puede sufrir roturas longitu-dinales, generalmente en forma metacrónica. Es-tas roturas suelen afectar primero al peroneo corto y luego al peroneo largo (figura 39). Ambos tendo-nes forman un ojal alrededor de la hiperostosis del maléolo externo en la subluxación crónica anterior causada por un desgarro o debilidad del retináculo peroneo superior débil (figura 40).

Los derrames y cuerpos libres en el tobillo se detectan fácilmente en la ecografía. El receso ante-rior distendido se corresponde con el signo de la lágrima anterior radiológico. Como en la mayoría de las articulaciones, la EME es una técnica exce-lente para detectar cuerpos libres. Se observan como ecos móviles de alto nivel y suelen tener un halo hipoecoico de cartílago. El cambio de posición del paciente ayuda a confirmar que estos cuerpos libres se mueven al pasar de un sitio a otro.

Figura 38 Hendiduralongitudinaleneltibialposterior(cursores)conagrandamientodesuorigenenelcalcáneo(calc).Sedestacalaseñaldealtaintensidad enlaresonanciamagnética.EC:ejecorto;EL:ejelargo.

11

2

2

calc calccalc

EC EL

Figura 39 Hendiduralongitudinalenelperoneocorto (flechas),conengrosamientodelretináculoflexor(RFL).EC:ejecorto;EL:ejelargo;MI:maléolointerno.

EC EL

RFLRFL

MI

MI

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1. Kwon D, Bouffard JA, van Holsbeeck M, et al: Battling fire and ice: Remote guidance ultrasound to diagnose injury on the Inter-national Space Station and the ice rink, Am J Surg 193(3):417–420, 2007.

2. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al: Detection and quan-tification of rotator cuff tears: Comparison of ultrasonographic, magnetic resonance and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases, J Bone Joint Surg Am 86:708–716, 2004.

3. Middleton WD, Edelstein G, Reinus WR, et al: Monographic de-tection of rotator cuff tears, AJR Am J Roentgenol 144:349–353, 1985.

4. Codman EA: The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions in or about the Subacromial Bursa, Thomas Todd, Boston, 1934:123-177.

5. Wohlwend JR, van Holsbeeck MT, Craig JG, et al: The associa-tion between irregular greater tuberosities and rotator cuff tears: A sonographic study, AJR Am J Roentgenol 171:229–233, 1998.

6. Patten RM, Mack LA, Wang KY, Lingel J: Non-displaced fractu-res of the greater tuberosity of the humerus: Monographic detec-tion, Radiology 182:201, 1992.

7. Bureau NJ, Beauchamp M, Cardinal E, Brassard P: Dynamic mo-nographic evaluation of shoulder impingement syndrome, AJR Am J Roentgenol 187:216–220, 2006.

8. Hollister MS, Mack LA, Patten RM, et al: Association of sonogra-phically detected subacromial, subdeltoid bursal effusion, and in-traarticular fluid with rotator cuff tear, AJR Am J Roentgenol 165:605–608, 1995.

9. Levin D, Nazarian LN, Miller TT, et al: Lateral epicondylitis of the elbow, Radiology 237(1):230–234, 2005.

10. Brigido MK, De Maeseneer M, Jacobson JA, et al: Improved vi-sualization of the radial insertion of the biceps tendon at ultra-sound with a lateral approach, Eur Radiol 19(7):1817–1821, 2009.

11. Miller TT: Imaging of elbow disorders, Orthop Clin North Am 30(1):21–36, 2009.

12. Martino F, Silvestri E, Grassi W, Garlaschi G, editors: Musculos-keletal Sonography: Technique, Anatomy, Semeiotics, and Patho-logical Findings in Rheumatic Diseases, Springer (ltalia), Milan, 2007:166–168.

13. van Holsbeeck MT, Introcaso JH: Musculoskeletal Ultrasound, 2nd ed, Mosby St. Louis, 2001:153–154.

14. McDonald DG, Leopold GR: Ultrasound B-scanning in the di-fferentiation of Baker's cyst and thrombophlebitis, Br J Radiol 45:729–732, 1972.

15. Stone KR, Stoller D, De Carli A, et al: The frequency of Baker's cysts associated with meniscal tears, Am J Sports Med 24(5):670–671, 1996.

16. Cho KH, Lee DC, Chhem RK, et al: Normal and acutely torn posterior cruciate ligament of the knee at ultrasonographic evalua-tion: Preliminary experience, Radiology 219:375–380, 2001.

Figura 40 Tendonesperoneossubluxados(flechas)atrapadosentreelmaléoloexternohiperostósicoyelperoneolargo.PL:peroneolargo;DP:derrameperoneo.

Tendón peroneo

largo

Tendón peroneo

corto

Punto de punción del peroné

Cuboides

Peroné

DP

DP

PL

Peroné

Tibia

Astrágalo

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Las vasculitis son enfermedades autoinmunes ca-racterizadas por una inflamación de la pared vascu-lar. Las vasculitis primarias se clasifican en vasculi-tis de vasos pequeños, medianos y grandes según la nomenclatura de Chapel Hill1. Las vasculitis se-cundarias suelen afectar a vasos pequeños y se aso-cian a infecciones, intolerancia a fármacos y otras enfermedades autoinmunes, como artritis reuma-toide y lupus eritematoso sistémico.

La ecografía es una herramienta de gran utili-dad en la evaluación diagnóstica de la vasculitis de vasos pequeños. Ayuda a establecer el diagnóstico de vasculitis de vasos medianos y grandes y se em-plea en la monitorización clínica de la vasculitis de vasos grandes2.

Vasculitis según el tamaño del vaso

Vasculitis de vasos de pequeño calibre

La evaluación diagnóstica de la vasculitis de vasos pequeños consiste en el examen de órganos abdo-minales, incluyendo los riñones, la pleura y el cora-zón. La ecografía de los riñones contribuye a di-

ferenciar las causas de la insuficiencia renal. En la glomerulonefritis grave, la corteza renal se observa hiperecoica (figura 1).

La ecografía del bazo puede detectar espleno-megalia o infartos, que se caracterizan por áreas hipoecoicas claramente delineadas en el bazo (figu-ra 2). Incluso las vasculitis de vasos pequeños pue-den causar estrechamiento de los vasos abdomina-les. La figura 3 muestra una estenosis del tronco celíaco en un paciente con síndrome de Churg-Strauss que también tenía una estenosis en la arte-ria mesentérica superficial. El paciente desarrolló una angina abdominal que revirtió con la adminis-tración de corticoides y azatioprina. La ecografía puede detectar una estenosis de la arteria renal y diferenciar las causas extrarrenales e intrarrenales de hipertensión arterial. La figura 4 muestra arte-rias renales normales en un paciente con arteritis de Takayasu.

La ecocardiografía puede identificar anomalías que se relacionan directamente con la enfermedad en el 31 % de los pacientes con granulomatosis de Wegener, como anomalías de la motilidad parietal (figura 5), disfunción sistólica del ventrículo izquier-do (figura 6) y derrame pericárdico (figura 7)3.

La ecografía puede detectar incluso derrames pleurales pequeños (figura 8). Identifica los deno-

WolfgangA.Schmidt

Vasculitis

PUNTOS CLAVE

• Laecografíaesunaherramientadegranutilidadenlaevaluacióndiagnósticadelasvasculitis devasospequeñosymedianos.

• Lasestenosisylasoclusionesagudas delasarteriastemporalessonaltamentesospechosasdevasculitis.

• Enlavasculitisdevasosgrandes(arteritis decélulasgigantesyarteritisdeTakayasu), laecografíarevelaunainflamaciónhomogéneacaracterísticaenlaparedarterial.

• Laecografíadelasarteriasaxilaresaportainformaciónimportantesobrelapresencia oausenciadearteritisdecélulasgigantesdevasosgrandes.

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minados «cometas pulmonares» en la fibrosis pul-monar4, que se observan como colas de cometa hiperecoicas que irradian desde la superficie pul-monar y se originan en los tabiques interlobulilla-res subpleurales engrosados por fibrosis. Los co-metas pulmonares también se observan en el edema pulmonar5.

La tomografía computarizada (TC) del tórax es el patrón de referencia para evaluar las alteracio-nes fibróticas de la poliangeítis microscópica y del síndrome de Churg-Strauss6 y para delimitar las lesiones nodulares típicas de la granulomatosis de Wegener7,8. La TC y la resonancia magnética (RM) son las modalidades de técnicas de imagen de pri-

Figura 1 Cortezarenalreducidaehiperecoica(flecha) enelriñónizquierdodeunpacientecongranulomatosis deWegeneryglomerulonefritis.

Figura 2 A)Infartoesplénicocaracterizadoporunaregiónhipoecoica(flecha)enunpacienteconsíndromeantifosfolípido.B)Vascularidadreducidaenelárea delinfarto (flecha).(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

A

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Vasculitis 77

mera línea para evaluar la vasculitis sinonasal9,10. La RM es el método de elección para establecer el diagnóstico de la vasculitis cerebral11,12.

Vasculitis de vasos de mediano calibre

La poliarteritis nodosa causa aneurismas en las ar-terias abdominales. La angiografía y la angiogra-fía por RM (ARM) son las técnicas que se emplean

habitualmente para detectar estos aneurismas. No se han descrito casos de aneurismas detectados por ecografía en la poliarteritis nodosa. En un pacien-te con necrosis testicular, la ecografía demostró edema de la pared arterial en las arterias testicula-

Figura 4 ArteriasrenalesnormalesenunpacienteconarteritisdeTakayasu.D:arteriarenalderecha;I:arteriarenalizquierda..(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

DI

Figura 5 Ecocardiografíaquemuestradiscinesiadeltabiqueinterventricular(flecha)enunpacienteconarteritisdeTakayasu.VD:ventrículoderecho;VI:ventrículoizquierdo.

VD

VI

VD

VI

Figura 3 Estenosisdeltroncoceliaco(flecha)queseobservacomounamezcladecolores(fenómenodealiasing)enunpacienteconsíndromedeChurg-Strauss.LascurvasDopplerdeondapulsadamuestranunaumentodelavelocidadsistólicamáxima(450cm/s).(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

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res como la descrita en la vasculitis de vasos de gran calibre13.

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda autolimitada de la infancia. Se caracteriza por fiebre, exantema polimorfo, descamación membra-nosa de las puntas de los dedos, conjuntivitis, muco-sitis y adenopatía cervical unilateral. Los aneurismas asientan en las arterias coronarias y en otras arterias en aproximadamente el 25 % de los casos no trata-dos. La vasculitis de las arterias coronarias puede conducir a oclusión coronaria y disfunción ventri-cular izquierda. Los aneurismas coronarios se pue-den detectar mediante ecocardiografía transtoráci-ca en estos pacientes, la mayoría de los cuales tienen entre dos y seis años de edad. La sensibilidad y la especificidad global de la ecocardiografía en cortes transversales para identificar correctamente aneu-rismas coronarios son del 95 % y el 99 %, respec-tivamente, en comparación con la angiografía14. La ecografía intracoronaria revela un aumento del gro-sor del complejo íntima-media arterial15.

Ante la sospecha de estenosis coronaria se reco-mienda una ecocardiografía seguida de una prueba

Figura 6 Ecocardiografíaquemuestrahipocinesiaglobal(flechas)enunamiocardiopatíasecundaria aenfermedaddeBehçet.VD:ventrículoderecho;VI:ventrículoizquierdo.

VD

VI

VI

VD

Figura 7 Ecocardiografíadeunpacienteconamiloidosisprimariaquemuestra underramepericárdico(flecha),hipertrofiamuscularhiperecoicaydilatación delaaurículaderecha(AD)ydelventrículoderecho(VD).AI:aurículaizquierda;VI:ventrículoizquierdo.

VD

ADAI

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Vasculitis 79

de esfuerzo. La evaluación de estrés se puede com-binar con ecocardiografía o con gammagrafía16. La angiografía todavía tiene un lugar en la terapia in-tervencionista y cuando las técnicas no invasivas ob-tienen resultados contradictorios. La ARM y la an-giografía por tomografía computarizada (ATC) son nuevas alternativas de estudios de imagen no inva-sivos. La ecografía intracoronaria sigue siendo una herramienta de investigación porque es una técni-ca invasiva.

Vasculitis de vasos de gran calibre

La arteritis de células gigantes (ACG) (también conocida como arteritis de la temporal) y la arteri-tis de Takayasu son las dos vasculitis de vasos gran-des mencionadas en la nomenclatura de Chapel Hill1. Se han descrito nuevas entidades identifi-cadas por el uso de la ecografía, la RM, la TC, la ARM y la tomografía por emisión de positro-nes (PET)17. Entre estas entidades se incluyen la ACG de vasos grandes, la vasculitis de las arterias proximales del brazo y la aortitis idiopática. Los pacientes con polimialgia reumática (PMR) pue-den tener ACG de vasos grandes, aunque no pre-senten síntomas o signos clínicos de vasculitis (PMR

pura)18,19. Además, algunos pacientes con enferme-dad de Behçet tienen vasculitis de vasos grandes. Los vasos de gran calibre, en especial las venas fe-morales superficial y común y la poplítea, son los afectados con mayor frecuencia en la enfermedad de Behçet vasculítica20 y tienen el aspecto ecográ-fico y clínico de una trombosis venosa profunda (figura 9).

Ecografía vascular para el reumatólogo

Los reumatólogos deberían conocer las diversas de-finiciones empleadas en ecografía vascular21,22. En el modo Doppler se evalúa el efecto Doppler. El princi-pio Doppler determina que la frecuencia de las on-das sonoras aumenta cuando éstas se reflejan desde objetos (p. ej., eritrocitos) que se acercan al trans-ductor y disminuye cuando se reflejan en objetos que se alejan. Esta información se convierte en on-das sonoras. Es posible trazar curvas de flujo y de-terminar la dirección del flujo sanguíneo.

El Doppler de onda continua evalúa el flujo sin proporcionar imágenes anatómicas. Este método detecta toda la información de un eje del cuerpo. La información se convierte en sonido o en curvas

Figura 8 Vistalaterallongitudinaldelapleuraderecha quemuestraunderramepequeño (flecha).

Costilla

Pulmón

Hígado

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que se visualizan en una pantalla. El Doppler de onda continua no aporta información sobre las distancias.

El Doppler de onda pulsada es un modo más avan-zado que el Doppler de onda continua. Detecta la información en una región anatómica selecciona-da del eje del haz Doppler. La región anatómica se selecciona en la imagen en escala de grises o en la imagen Doppler color.

El modo Doppler color combina el efecto Doppler con la adquisición de imágenes en tiempo real. La imagen en tiempo real se crea por el movimiento rápido del haz de ultrasonidos. La información del ultrasonido Doppler está integrada en la imagen en escala de grises como una señal de color. Esta señal indica la dirección del flujo sanguíneo. Las señales rojas indican el flujo que se dirige hacia el trans-ductor. Las señales azules indican el flujo que se ale-ja del transductor.

El modo dúplex combina la adquisición de imá-genes en tiempo real con el modo Doppler. Repre-senta la imagen anatómica con señales de color y curvas Doppler. Esta técnica permite estimar la ve-locidad del flujo a partir del cambio de frecuencia Doppler en combinación con un programa de co-rrección del ángulo. Las arterias temporales son pequeñas, pero tienen velocidades de flujo simila-res a las arterias más grandes. El promedio de velo-cidades sistólicas máximas de las arterias tempora-les es de 50 a 60 cm/s. No es necesario usar el modo Doppler de potencia, porque no aporta informa-ción sobre el fenómeno de aliasing, correspondien-te a una mezcla de colores, en las estenosis.

Tipos de vasculitis

Arteritis de células gigantes

La ACG y la PMR son más frecuentes de lo que se creía anteriormente. La prevalencia de la PMR y la ACG en Estados Unidos es de alrededor del 0,1 % y el 0,3 %, respectivamente23. La ACG afecta como mínimo al 15 % de los pacientes con PMR y alrede-dor del 40 % de los pacientes con ACG presentan síntomas de PMR. En siete de 102 pacientes con PMR pura, la ecografía de la arteria temporal detectó arteritis de la temporal18. Los estudios de PET reve-laron ACG de vasos grandes en hasta el 31 % de los pacientes con PMR24. La ACG es la vasculitis prima-ria más frecuente en la población caucásica. El cua-dro clínico varía considerablemente entre pacientes.

Afecta casi exclusivamente a personas mayores de 50 años de edad. El 74 % de los pacientes pre-sentan cefalea localizada en la región temporal. El 64 % de los pacientes tienen arterias temporales sensibles a la palpación y a menudo inflamadas. La pulsación puede estar reducida, el 37 % de los pa-cientes presentan claudicación de la mandíbula y el 32 % tienen compromiso ocular, que suele deberse a neuropatía óptica isquémica anterior y puede cau-sar ceguera del ojo afectado. La velocidad de sedi-mentación globular (VSG) es mayor de 50 mm/hora en el 85 % de los pacientes, y en la mayoría de los pacientes es superior a 20 mm/h. La histología de la arteria temporal es positiva en el 85 % de los pa-cientes con arteritis de la temporal25,26.

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Figura 9 Latrombosisagudadelavenapoplíteasecaracterizaporunvasoengrosado,hipoecoico,nocompresiblequenomuestraseñalesdecolor (flechas).A)Vistalongitudinal.B)Vistatransversal.(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

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Vasculitis 81

En 1995 se describieron por primera vez los re-sultados de la ecografía de las arterias temporales27. El diámetro luminal promedio de las arterias tempo-rales superficiales comunes sanas es de 1,7 mm, y el de las ramas frontal y parietal es de 0,7-0,8 mm (figu-ra 10). La pared vascular de las ramas, incluyendo las dos capas de la fascia temporal, tiene un diámetro de 0,7 mm28. Los ecógrafos pueden proporcionar reso-luciones axial y lateral de 0,1 mm22. Esto permite ob-tener información sobre la luz y la pared del vaso, la pulsatilidad y las características del flujo sanguíneo. El ecografista puede comunicarse con el paciente du-rante el examen, correlacionar los síntomas con los hallazgos ecográficos y explicar los resultados.

La ecografía dúplex aplicada a las arterias tem-porales revela las siguientes características28:

1. El edema se observa como un engrosamiento pa-rietal oscuro, hipoecoico y circunferencial (halo) alrededor de la luz arterial (figura 11). Desapa-rece con la administración de corticoides al cabo de 2-3 semanas.

2. La estenosis aumenta la velocidad y la turbu-lencia del flujo sanguíneo. La ecografía Doppler color muestra una mezcla de colores y señales de color persistentes en la diástole. Las curvas Doppler indican velocidades de flujo sanguí-neo de más del doble de las registradas en el área antes de la estenosis, a veces con formas de onda que indican turbulencia (figura 12).

3. La oclusión de la arteria temporal se observa en la imagen en escala de grises, pero no presenta se-ñales de color (figura 13).

Las arterias temporales inflamadas son menos pulsátiles.

La ecografía vascular requiere un ecógrafo Dop-pler color de calidad moderada o alta, un transduc-tor lineal de más de 8 MHz, los ajustes estandari-zados del ecógrafo y un ecografista con experiencia en ecografía vascular. La señal de color debe cubrir exactamente la luz arterial. Si se extiende sobre partes de la pared vascular, puede pasar por alto zonas con inflamación. Si cubre sólo el centro de la

Figura 10 Imágeneslongitudinal(A) ytransversal(B)delaramafrontalnormaldelaarteriatemporalsuperficial.Laperfusiónenlaluzarterialseilustraen gris.Laparedvascular,queincluye lafasciatemporalqueenvuelvelaluzperfundida,eshiperecoica.(Verilustraciónencolorenlaversión depáginaweb.)

A B

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Figura 11 Arteritistemporalaguda conedemahipoecoicodelaparedvascular(flechas)delaramaparietal enimágeneslongitudinal(A) ytransversal(signodelhalo)(B).(Verilustraciónencolorenlaversión depáginaweb.)

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TíTulo de la obra82

luz, puede conducir al diagnóstico erróneo de vas-culitis. La inclinación del haz de ultrasonido (stee-ring) en la muestra en color debe ser máxima. La frecuencia de repetición de pulsos (FRP) debe ser de 2 a 2,5 KHz. Se considera que un ecografista llega a determinar con fiabilidad el aspecto normal de las arterias temporales después de haber exami-nado a no menos de 30 a 50 personas sin ACG29-33.

La ecografía Doppler color comienza con una exploración longitudinal frente a la oreja izquier-da, de manera que el paciente pueda seguir el exa-men en la pantalla (figura 14). El ecografista sigue

la rama parietal longitudinalmente y desplaza el transductor transversalmente para encontrar la rama frontal y la sigue en sentido longitudinal y transversal. Las arterias temporales superficiales con las ramas parietal y longitudinal se deben exa-minar en dos planos de ambos lados en su longitud completa. El autor realiza la ecografía Doppler de onda pulsada (dúplex) sólo en zonas con sospecha de estenosis (aliasing en la sístole y persistencia del flujo en la diástole). Si no es posible detectar seña-les de color en una arteria temporal visible en imá-genes en escala de grises, será necesario reducir la

Figura 12 Ecografíadúplexdelaramafrontalenunpacienteconarteritistemporalagudaquemuestraunedemahipoecoicodelaparedvascular.LascurvasDoppler depotenciamuestranunavelocidadaumentadadelflujosistólicoydiastólico.Lavelocidadmáximadelflujosistólicoesde180cm/s.(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

Figura 13 Imagentransversaldeunaarteritistemporalagudaconoclusiónhipoecoicadelaramafrontal quemuestramaterialhipoecoicodentrodelaantigualuzarterialsinseñalesdecolor. Cop

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VasculiTis 83

FRP y aumentar la ganancia de color para no pasar por alto un flujo sanguíneo lento.

El examen siempre debe incluir las arterias axi-lares (véase más adelante). El examen de las arte-rias faciales, occipitales, vertebrales, subclavias y carótidas es opcional y depende de los síntomas del paciente (figura 15). En un paciente con claudica-ción de la pierna o pulsos pedios ausentes, la eco-grafía debe incluir las arterias de la pierna. El exa-

men puede detectar edema vasculítico de la pared vascular en presencia o ausencia de estenosis, en especial en las arterias poplíteas.

Los resultados de la ecografía de la arteria tem-poral se han comparado con los hallazgos clínicos e histológicos en numerosos estudios28,34-55. La preci-sión diagnóstica depende de la calidad del equipo y el uso del modo dúplex. En los primeros estudios se empleaba el modo Doppler de onda continua para

Figura 14 Enunexamenporultrasonidosdelasarteriastemporales,elecografistacomienzaconunaexploraciónlongitudinalfrentealaoreja(A).Luegosiguelaramaparietallongitudinalmente(B)yretrocedeeltransductortransversalmente(C)paraencontrarlaramafrontal,quedebeseguirensentidolongitudinal(D)ytransversal(E).(De Bruyn GAW, Schmidt WA: Introductory Guide to Musculoskeletal Ultrasound for the Rheumatologist. Houten, The Netherlands, Bohn Stafleu van Loghum, 2006.)

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D E

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Figura 15 Imágeneslongitudinales devasculitisenlasarteriasoccipital(A),vertebral(B),facial(C)ysubclaviaproximal(D).Laarteriafacialestáocluidaenlaregióndistal(izquierda).(Verilustraciónencolorenlaversión depáginaweb.)

C D

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detectar oclusiones y estenosis56-63. En un metaaná-lisis de 23 estudios, la ecografía dúplex de la arteria temporal tuvo una sensibilidad combinada del 87 % y una especificidad combinada del 96 % en compa-ración con el diagnóstico clínico64. La ecografía de la arteria temporal tiene una buena correlación con la RM de alta resolución realzada con contraste de las arterias temporal y occipital; la RM para este tipo de estudio se introdujo 10 años después de la ecografía de la arteria temporal55-65.

En la institución del autor se ha creado un cen-tro especializado en arteritis temporal. Los médicos que sospechan ACG aguda en sus pacientes pue-den ponerse en contacto con este centro. Las citas para los pacientes se fijan dentro de las 24 horas de un día laboral. Un reumatólogo con experiencia en ecografía vascular obtiene los antecedentes médi-cos, realiza un examen clínico estandarizado y luego realiza una ecografía de la arteria temporal y la ar-teria axilar. A partir de los resultados clínicos y eco-gráficos, el reumatólogo puede realizar otros exá-menes ecográficos, por ejemplo, en las articulaciones del hombro y la cadera en pacientes con PMR sin ACG, para buscar erosiones en la segunda y la quin-ta articulaciones metacarpofalángicas y en la quinta articulación metatarsofalángica si sospecha artritis reumatoide, o realizar una ecocardiografía ante la sospecha clínica de endocarditis. Dado que la es-pecificidad del signo del halo en las arterias tempo-rales es superior al 99 % para el diagnóstico clínico de ACG en esta institución47, la biopsia de la arteria temporal se indica sólo en casos dudosos (p. ej., eco-grafía normal a pesar de la sospecha clínica de ACG o si sólo se identifican estenosis). La ecografía es ne-gativa en la mayoría de los pacientes en tratamiento con corticosteroides durante más de dos semanas. En este caso, la histología puede ser positiva, porque su sensibilidad diagnóstica para la arteritis temporal pa-rece disminuir más lentamente con el tratamiento66.

La adquisición de imágenes depende del opera-dor, aunque los estudios de ecografías de la arteria temporal han demostrado una concordancia supe-rior al 90 % de diagnósticos correctos entre eco-grafistas28,67. Las características histológicas de una biopsia de la arteria temporal parecen correlacio-narse con la presencia de complicaciones oftalmo-lógicas68,69. Sin embargo, dichas complicaciones pa-recen ser independientes de la presencia de estenosis, oclusiones y compromiso bilateral o menor de la

arteria temporal en la ecografía70. La vasculitis de la arteria proximal, en especial con hallazgos ecográ-ficos normales en la arteria temporal, parece confe-rir protección frente a complicaciones oculares gra-ves como la neuropatía óptica isquémica anterior19,70.

Arteritis de células gigantes de vasos grandes

La ACG extracraneal se detecta con frecuencia cre-ciente debido a los avances tecnológicos en los estu-dios de imagen. Es más frecuente en las arterias pro-ximales del brazo, en especial las arterias axilares. Esta entidad se ha denominado ACG de vasos grandes71.

A diferencia de la ACG craneal clásica, la ACG de vasos grandes afecta a pacientes de menor edad (66 frente a 72 años), más a menudo mujeres (83 % frente a 65 %), y presenta un intervalo entre el co-mienzo de la enfermedad y el diagnóstico más lar-go (siete frente a dos meses). La histología de la arteria temporal o los hallazgos ecográficos son po-sitivos sólo en alrededor del 60 % de los casos. En la institución del autor, alrededor del 45 % de los pacientes con ACG de diagnóstico reciente tienen ACG de vasos grandes manifestada por vasculitis de la región proximal del brazo19,67,72.

La ecografía puede acceder de manera fácil y rá-pida a las arterias axilares, que se deben examinar en todos los pacientes con sospecha de ACG, PMR, fie-bre de origen desconocido o claudicación del brazo. La exploración se lleva a cabo de la misma manera que para el examen del receso axilar de la articula-ción glenohumeral En la mayoría de los casos, el transductor se debe desplazar alrededor de 1 cm en dirección medial para detectar y seguir las arterias axilares en dos planos (figura 16).

Un complejo íntima-media > 1,0 mm puede in-dicar ACG de vasos grandes. El diagnóstico es de-finitivo si el edema homogéneo de la pared vascu-lar es < 1,5 mm (figura 17). El edema de la pared vascular es hipoecoico en la enfermedad activa no tratada, como se describió en el caso de las arterias temporales. Puede causar oclusiones o estenosis de relevancia hemodinámica. Con el tratamiento con corticosteroides, el edema disminuye en un plazo de meses o años en la mayoría de los casos y los síntomas de claudicación del brazo desaparecen. De lo contrario, la enfermedad evoluciona como la arteritis temporal clásica73.

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Vasculitis 85

Polimialgia reumática

La ecografía de la arteria temporal ha revelado ACG en el 7 % de los pacientes con PMR pura18. La ecografía de la arteria axilar detecta ACG en otro 10-15 % de pacientes19. El autor indica una ecografía de las arterias temporal y axilar en todos los pacientes con sospecha de PMR. La ecografía musculoesquelética revela sinovitis de la articula-ción glenohumeral, bursitis subdeltoidea, tenosi-novitis del bíceps, sinovitis de la cadera o bursitis trocantérica en casi todos los pacientes con PMR no tratada74-76. Se ha propuesto la inclusión de la ecografía de hombros y caderas en los futuros cri-

terios de clasificación de la PMR77. El examen eco-gráfico debe incluir la bursa trocantérica; también se debe realizar un examen dinámico del hombro, porque detecta la mayoría de los derrames peque-ños en la articulación glenohumeral dorsalmente con el hombro en rotación externa78.

Aortitis

Las imágenes ecográficas de una aortitis son simila-res a las de otras arterias de gran calibre con vascu-litis. El principal inconveniente de la ecografía es su incapacidad para identificar estructuras situadas de-

Figura 16 Ecografíadúplexdeunaarteriaaxilarnormal enunavistalongitudinal.LascurvasDopplermuestran unincrementosistólicorápidodelavelocidaddeflujoyflujoretrógradopostsistólico.(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

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Figura 17 Imágeneslongitudinal(A)ytransversal(B)deunavasculitis (flechas)delaarteriaaxilar(arteritisdecélulasgigantesdevasosgrandes)conengrosamientohomogéneodelapared.(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

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bajo de aire y hueso. Aporta poca información so-bre la aorta torácica a menos que se realice una eco-cardiografía transesofágica79,80. La ecocardiografía transtorácica permite examinar los primeros 3 cm de la aorta ascendente y la ecografía abdominal iden-tifica la aorta abdominal. La RM es el método de elección para identificar el engrosamiento parietal de la aorta torácica. La TC es menos sensible. La RM y la ARM se han utilizado para diagnosticar aortitis, pero no delinean la pared vascular81.

Dado que los pacientes con ACG tienen hasta 17 veces más probabilidades de desarrollar aneuris-mas torácicos en un plazo de 10 años después del ini-cio de la enfermedad, requieren un seguimiento con radiografías de tórax anuales82,83. La ecocardiografía también puede descartar aneurismas de la aorta pro-ximal durante el seguimiento. Si la radiografía de tó-rax y la ecocardiografía indican la presencia de aneu-rismas, se debe indicar una TC o una RM de tórax.

Arteritis de Takayasu

A diferencia de la ACG de vasos grandes, la arteritis de Takayasu comienza antes de los 40 años de edad. Las arterias subclavias, en especial las proximales, son las afectadas con mayor frecuencia (93 %), se-guidas de la aorta (65 %) y las carótidas comunes (58 %)84. Es frecuente identificar vasculitis en otras arterias. La ecografía revela segmentos largos ca-racterísticos de engrosamiento parietal concéntrico,

liso, homogéneo, de ecogenicidad media, como en la ACG (figura 18)85,86. El engrosamiento de la pa-red generalmente es más brillante que en la arteritis temporal y en la ACG de vasos grandes, debido a la evolución más crónica y al edema más leve de la pa-red vascular. Sin embargo, puede verse hipoecoico en la enfermedad aguda, como se ha descrito en la carotidinia87. La vasculitis se diferencia fácilmente de las lesiones arterioscleróticas que son heterogé-neas e irregulares y tienen calcificaciones. La ecogra-fía de alta resolución puede detectar edema de la pared vascular en la enfermedad preestenótica ini-cial88. Los hallazgos ecográficos tienen una buena correlación con los de otros estudios de imagen, como la angiografía, la RM, la RMA, la TC y la PET89-91.

Compromiso de vasos grandes en la vasculitis de vasos pequeños

Las vasculitis de vasos pequeños (p. ej., granulo-matosis de Wegener) a veces comprometen arterias más grandes, como las temporales92, las digitales93 o las carótidas94. Los hallazgos en las arterias tempo-rales y carótidas son similares a los de la ACG. La ecografía de las arterias de los dedos es más preci-sa después de bañar las manos del paciente en agua caliente. Los pacientes con síndrome de Raynaud primario suelen tener perfusión normal en las arte-rias digitales. Los pacientes con esclerosis sistémi-ca a menudo presentan oclusiones crónicas, mien-

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Figura 18 Imágeneslongitudinal(A)ytransversal(B)delaarteriacarótidacomúnenunpacienteconarteritisdeTakayasu.Lainflamaciónhomogéneashiperecoica delapared (flechas)esvisibleinclusosinusarelmodoDopplercolor.

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Vasculitis 87

tras que los pacientes con vasculitis aguda presentan estenosis agudas y una arteria hipoecoica que no muestra señales de color (figura 19)95.

Conclusiones

La ecografía es una herramienta de gran utilidad en la evaluación diagnóstica de las vasculitis de va-sos pequeños. La ecografía vascular revela anoma-lías patognomónicas de las vasculitis de vasos me-dianos y de vasos grandes, en especial un edema homogéneo de la pared vascular, en presencia o ausencia de estenosis u oclusiones. El examen eco-gráfico de las arterias temporales y de otras arte-rias, en especial las axilares, establece el diagnósti-co en más pacientes con vasculitis de vasos grandes y contribuye a iniciar con prontitud el tratamiento efectivo. La ecografía también es de utilidad en la vigilancia clínica de la enfermedad.


1. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al: Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference, Arthritis Rheum 37:187–192, 1994.

2. Schmidt WA, Wagner AD: Role of imaging in diagnosis of and di-fferentiation between vasculitides, Future Rheumatol 1:627–634, 2006.

3. Oliveira GH, Seward JB, Tsang TS, et al: Echocardiographic fin-dings in patients with Wegener granulomatosis, Mayo Clin Proc 80:1435–1440, 2005.

4. Doveri M, Frassi F, Consensi A, et al: Ultrasound lung comets: New echographic sign of lung interstitial fibrosis in systemic scle-rosis, Reumatismo 60:180–184, 2008.

5. Jambrik Z, Monti S, Coppola V, et al: Usefulness of ultrasound lung comets as a nonradiologic sign of extravascular lung water, Am J Cardiol 93:1265–1270, 2004.

6. Ando Y, Okada F, Matsumoto S, et al: Thoracic manifestation of mye-loperoxidase-antineutrophil cytoplasmic antibody (MPO-ANCA)-related disease. CT findings in 51 patients, J Comput Assist Tomogr 28:710–716, 2004.

7. Komocsi A, Reuter M, Heller M, et al: Active disease and residual damage in treated Wegener`s granulomatosis: An observational study using pulmonary high-resolution computed tomography, Eur Radiol 13:36–42, 2003.

8. Schmidt WA: Use of imaging studies in the diagnosis of vasculitis, Curr Rheumatol Rep 6:203–211, 2004.

Figura 19 Vistaslongitudinalesdeunaarteriadigitalpalmarconapariencianormalenunpacienteconfenómeno deRaynaudprimario(A),conoclusióncrónica(laarteria noesvisible)enunpacienteconesclerosissistémica(B) yconoclusiónaguda(laarteriaseobservacomounabandahipoecoica[flecha])enunpacienteconvasculitis reumatoide(C).(Verilustraciónencolorenlaversióndepáginaweb.)

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9. Lloyd G, Lund VJ, Beale T, et al: Rhinologic changes in Wegener's granulomatosis, J Laryngol Otol 116:565–569, 2002.

10. Lohrmann C, Uhl M, Warnatz K, et al: Sinonasal computed to-mography in patients with Wegener's granulomatosis, J Comput Assist Tomogr 30:122–125, 2006.

11. Seror R, Mahr A, Ramanoelina J, et al: Central nervous system involvement in Wegener granulomatosis, Medicine (Baltimore) 85:54–65, 2006.

12. Pipitone N, Versari A, Salvarani C: Role of imaging studies in the diagnosis and follow-up of large-vessel vasculitis: An update, Rheu-matology 47:403–408, 2008.

13. Kolar P, Schneider U, Filimonow S, et al: Polyarteritis nodosa and testicular pain: Ultrasonography reveals vasculitis of the testicular artery, Rheumatology 46:1377–1378, 2007.

14. Hiraishi S, Misawa H, Takeda N, et al: Transthoracic ultrasonic vi-sualisation of coronary aneurysm, stenosis, and occlusion in Kawa-saki disease, Heart 83:400–405, 2000.

15. Schratz LM, Meyer RA, Schwartz DC: Serial intracoronary ultra-sound in children: Feasibility, reproducibility, limitations, and sa-fety, J Am Soc Echocardiogr 15:782–790, 2002.

16. Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al: Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: A sta-tement for health professionals from the Committee on Rheuma-tic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Car-diovascular Disease in the Young, American Heart Association, Circulation 110:2747–2771, 2004.

17. Blockmans D, Bley T, Schmidt W: Imaging for large-vessel vascu-litis, Curr Opin Rheumatol 21:19–28, 2009.

18. Schmidt WA, Gromnica-Ihle E: Incidence of temporal arteritis in patients with polymyalgia rheumatica: A prospective study using colour Doppler sonography of the temporal arteries, Rheumato-logy 41:46–52, 2002.

19. Schmidt WA, Seifert A, Gromnica-Ihle E, et al: Ultrasound of proximal upper extremity arteries to increase the diagnostic yield in large-vessel giant cell arteritis, Rheumatology 47:96–101, 2008.

20. Düzgün N, Ates A, Aydintug OT, et al: Characteristics of vascular involvement in Behçet's disease, Scand J Rheumatol 35:65–68, 2006.

21. Schmidt WA: Doppler sonography in rheumatology, Best Pract Res Clin Rheumatol 18:827–846, 2004.

22. Schmidt WA, Backhaus M: What the practising rheumatologist needs to know about the technical fundamentals of ultrasonogra-phy, Best Pract Res Clin Rheumatol 22:981–999, 2008.

23. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al: Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the Uni-ted States. Part II, Arthritis Rheum 58:26–35, 2008.

24. Blockmans D, De Ceuninck L, Vanderschueren S, et al: Repetitive 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in isolated polymyalgia rheumatica: A prospective study in 35 patients, Rheu-matology 46:672–677, 2007.

25. Smetana GW, Shmerling RH: Does this patient have temporal arteritis? JAMA 287:92–101, 2002.

26. Schmidt WA: Current diagnosis and treatment of temporal arteri-tis, Curr Treat Options Cardiovasc Med 8:145–151, 2006.

27. Schmidt WA, Kraft HE, Völker L, et al: Colour Doppler sonogra-phy to diagnose temporal arteritis, Lancet 345:866, 1995.

28. Schmidt WA, Kraft HE, Vorpahl K, et al: Color duplex ultrasono-graphy in the diagnosis of temporal arteritis, N Engl J Med 337:1336–1342, 1997.

29. Schmidt WA: Takayasu and temporal arteritis, Front Neurol Neu-rosci 21:96–104, 2006.

30. Bruyn GAW, Schmidt WA: Introductory Guide to Musculoskele-tal Ultrasound for the Rheumatologist, Houten, The Netherlands, 2006, Bohn Stafleu van Loghum.

31. Schmidt WA, Blockmans D: Use of ultrasonography and positron emission tomography in the diagnosis and assessment of large-vessel vasculitis, Curr Opin Rheumatol 17:9–15, 2005.

32. Schmidt WA, Gromnica-Ihle E: What is the best approach to diagnose large-vessel vasculitis? Best Pract Res Clin Rheumatol 19:223–242, 2005.

33. Schmidt WA: The role of color and power Doppler sonography in rheumatology, Nat Clin Pract Rheumatol 3:35–42, 2007.

34. AbuRrahma AF, Thaxton L: Temporal arteritis: Diagnostic and therapeutic considerations, Am Surg 62:449–451, 1996.

35. Lauwerys BR, Puttemans T, Houssiau FA, et al: Color Doppler sonography of the temporal arteries in giant cell arteritis and po-lymyalgia rheumatica, J Rheumatol 24:1574–1579, 1997.

36. Wenkel H, Michelson G: Correlation of ultrasound biomicrosco-py with histological findings in diagnosis of giant cell arteritis, Klin Monatsbl Augenheilkd 210:48–52, 1997.

37. Venz S, Hosten N, Nordwald K, et al: Use of high resolution co-lor Doppler sonography in diagnosis of temporal arteritis, Rofo 169:605–608, 1998.

38. Ihara M, Yanagihara C, Takeda N, et al: The significance of color duplex ultrasonography for the diagnosis of temporal arteritis, Rinsho Shinkeigaku 39:1001–1005, 1999.

39. Stammler F, Ysermann M, Mohr W, et al: Value of color-coded duplex ultrasound in patients with polymyalgia rheumatica without signs of temporal arteritis, Dtsch Med Wochenschr 125:1250–1256, 2000.

40. Roters S, Szurman P, Engels BF, et al: The suitability of the ultra-sound biomicroscope for establishing texture in giant-cell arteritis, Br J Ophthalmol 85:946–948, 2001.

41. Schmid R, Hermann M, Yannar A, et al: Color duplex ultrasound of the temporal artery: Replacement for biopsy in temporal arteri-tis, Ophthalmologica 216:16–21, 2002.

42. Salvarani C, Silingardi M, Ghirarduzzi A, et al: Is duplex ultraso-nography useful for the diagnosis of giant-cell arteritis? Ann In-tern Med 137:232–238, 2002.

43. LeSar CJ, Meier GH, DeMasi RJ, et al: The utility of color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis, J Vasc Surg 36:1154–1160, 2002.

44. Nesher G, Shemesh D, Mates M, et al: The predictive value of the halo sign in color Doppler sonography of the temporal arteries for diagnosing giant cell arteritis, J Rheumatol 29:1224–1226, 2002.

45. Murgatroyd H, Nimmo M, Evans A, et al: The use of ultrasound as an aid in the diagnosis of giant cell arteritis: A pilot study compa-ring histological features with ultrasound findings, Eye 17:415–419, 2003.

46. Pfadenhauer K, Weber H: Duplex sonography of the temporal and occipital artery in the diagnosis of temporal arteritis: A pros-pective study, J Rheumatol 30:2177–2181, 2003.

47. Schmidt WA, Gromnica-Ihle E: Duplex ultrasonography in tem-poral arteritis, Ann Intern Med 138:609, 2003.

48. Nicoletti G, Ciancio G, Tardi S, et al: Colour duplex ultrasono-graphy in the management of giant cell arteritis, Clin Rheumatol 22:508–509, 2003.

49. Reinhard M, Schmidt D, Hetzel A: Color-coded sonography in suspected temporal arteritis—experiences after 83 cases, Rheuma-tol Int 24:340–346, 2004.

50. Romera-Villegas A, Vila-Coll R, Poca-Dias V, et al: The role of color duplex sonography in the diagnosis of giant cell arteritis, J Ultrasound Med 23:1493–1498, 2004.

51. Vianna RN, Mansour M, Ozdal PC, et al: The role of ultrasound biomicroscopy in predicting the result of temporal artery biopsy in temporal arteritis patients: A preliminary study, Eur J Ophthalmol 15:655–659, 2005.

52. Karahaliou M, Vaiopoulos G, Papaspyrou S, et al: Colour duplex sonography of temporal arteries before decision for biopsy: A pros-

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y MT

Vasculitis 89

pective study in 55 patients with suspected giant cell arteritis, Ar-thritis Res Ther 8:R116, 2006.

53. Zaragozá García JM, Plaza Martínez A, Briones Estébanez JL, et al: Value of the Doppler-ultrasonography for the diagnosis of tempo-ral arteritis, Med Clin (Barc) 129:451–453, 2007.

54. Alberts MS, Mosen DM: Diagnosing temporal arteritis: Duplex vs. biopsy, QJM 100:785–789, 2007.

55. Bley TA, Reinhard M, Hauenstein C, et al: Comparison of duplex sonography and high-resolution magnetic resonance imaging in the diagnosis of giant cell (temporal) arteritis, Arthritis Rheum 58:2574–2578, 2008.

56. Kelley JS: Doppler ultrasound flow detector used in temporal ar-tery biopsy, Arch Ophthalmol 96:845–846, 1978.

57. Barrier J, Potel G, Renaut-Hovasse H, et al: The use of Doppler flow studies in the diagnosis of giant cell arteritis: Selection of temporal artery biopsy site is facilitated, JAMA 248:2158–2159, 1982.

58. Bienfang DC: Use of the Doppler probe to detect the course of the superficial temporal artery, Am J Ophthalmol 97:526–527, 1984.

59. Liozon F, Weinbreck P, Vidal E, et al: Arterial stenoses of the arms in Horton's temporal arteritis. Apropos of 3 cases. A review of the literature, Ann Med Intern (Paris) 137:307–312, 1986.

60. Brunhölzl C, Müller HR: Doppler sonography findings in arteritis temporalis, Ultraschall Med 9:232–236, 1988.

61. Friedman G, Friedman B, Beer G: Role of Doppler ultrasound flow studies in the diagnosis of temporal arteritis, Isr J Med Sci 24:686–687, 1988.

62. Dany F, Liozon F, Chaumont P, et al: Sensitivity and specificity of temporal Doppler in Horton's disease, J Mal Vasc 14(Suppl C): 04–108, 1989.

63. Puéchal X, Chauveau M, Menkès CJ: Temporal Doppler-flow studies for suspected giant-cell arteritis, Lancet 345:1437–1438, 1995.

64. Karassa FB, Matsagas MI, Schmidt WA, et al: Diagnostic perfor-mance of ultrasonography for giant-cell arteritis: A meta-analysis, Ann Intern Med 142:359–369, 2005.

65. Bley TA, Wieben O, Uhl M, et al: High-resolution MRI in giant cell arteritis: Imaging of the wall of the superficial temporal artery, AJR Am J Roentgenol 184:283–287, 2005.

66. Narváez J, Bernad B, Roig-Vilaseca D, et al: Influence of previous corticosteroid therapy on temporal artery biopsy yield in giant cell arteritis, Semin Arthritis Rheum 37:13–19, 2007.

67. Schmidt WA, Natusch A, Möller DE, et al: Involvement of peri-pheral arteries in active giant cell arteritis: A study using color Doppler sonography, Clin Exp Rheumatol 20:309–318, 2002.

68. Makkuni D, Bharadwaj A, Wolfe K, et al: Is intimal hyperplasia a marker of neuro-ophthalmic complications of giant cell arteritis? Rheumatology 47:488–490, 2008.

69. Chatelain D, Duhaut P, Schmidt J, et al: Pathological features of temporal arteries in patients with giant cell arteritis presenting with permanent visual loss, Ann Rheum Dis 68:84–88, 2009.

70. Schmidt WA, Krause A, Schicke B, et al: Do temporal artery ultra-sound findings correlate with ophthalmic complications in giant cell arteritis? Rheumatology 48:383–385, 2009.

71. Brack A, Martinez-Taboada V, Stanson A, et al: Disease pattern in cranial and large-vessel giant cell arteritis, Arthritis Rheum 42:311–317, 1999.

72. Schmidt WA, Kraft HE, Borkowski A, et al: Colour duplex ultra-sonography in large-vessel giant cell arteritis, Scand J Rheumatol 28:374–376, 1999.

73. Schmidt WA, Moll A, Seifert A, et al: Prognosis of large-vessel giant cell arteritis, Rheumatology 47:1406–1408, 2008.

74. Cantini F, Niccoli L, Nannini C, et al: Inflammatory changes of hip synovial structures in polymyalgia rheumatica, Clin Exp Rheu-matol 23:462–468, 2005.

75. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, et al: Shoulder ultrasonography in the diagnosis of polymyalgia rheumatica: A case-control study, J Rheumatol 28:1049–1055, 2001.

76. Frediani B, Falsetti P, Storri L: Evidence for synovitis in active polymyalgia rheumatica: Sonographic study in a large series of pa-tients, J Rheumatol 29:123–130, 2002.

77. Dasgupta B, Salvarani C, Schirmer M, et al: Developing classifi-cation criteria for polymyalgia rheumatica: Comparison of views from an expert panel and wider survey, J Rheumatol 35:270–277, 2008.

78. Schmidt WA, Schicke B, Krause A: Which ultrasound scan is the best to detect glenohumeral joint effusions? Ultraschall Med 29(Suppl 5):250–255, 2008.

79. Frank MW, Mehlman DJ, Tsai F, et al: Syphilitic aortitis, Circula-tion 100:1582–1583, 1999.

80. Fateh-Moghadam S, Huehns S, Schmidt WA, et al: Pericardial effusion as primary manifestation of Takayasu arteritis, Int J Car-diol, 2009;Feb 2:[Epub ahead of print].

81. Stanson AW: Imaging findings in extracranial (giant cell) temporal arteritis, Clin Exp Rheumatol 18(Suppl 20):S43–S48, 2000.

82. Evans JM, O'Fallon WM, Hunder GG: Increased incidence of aor-tic aneurysm and dissection in giant cell (temporal) arteritis. A po-pulation-based study, Ann Intern Med 122:502–527, 1995.

83. García-Martínez A, Hernández-Rodríguez J, Arguis P, et al: Deve-lopment of aortic aneurysm/dilatation during the followup of pa-tients with giant cell arteritis: A cross-sectional screening of fifty-four prospectively followed patients, Arthritis Rheum 59:422–430, 2008.

84. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al: Takayasu arteritis, Ann Intern Med 120:919–929, 1994.

85. Bond JR, Charboneau JW, Stanson AW: Takayasu's arteritis. Ca-rotid duplex sonographic appearance, including color Doppler imaging, J Ultrasound Med 9:625–629, 1990.

86. Maeda H, Handa N, Matsumoto M, et al: Carotid lesions detected by B-mode ultrasonography in Takayasu's arteritis: “Macaroni sign” as an indicator of the disease, Ultrasound Med Biol 17:695–701, 1991.

87. Schmidt WA, Seipelt E, Krause A, et al: Carotidynia in Takayasu arteritis, J Rheumatol 34:231–232, 2007.

88. Schmidt WA, Nerenheim A, Seipelt E, et al: Early diagnosis of Takayasu arteritis by colour Doppler ultrasonography, Rheumato-logy 41:496–502, 2002.

89. Taniguchi N, Itoh K, Honda M, et al: Comparative ultrasonogra-phic and angiographic study of carotid arterial lesions in Takayasu's arteritis, Angiology 48:9–20, 1997.

90. Lefebvre C, Rance A, Paul JF, et al: The role of B-mode ultrasono-graphy and electron beam computed tomography in evaluation of Takayasu's arteritis: A study of 43 patients, Semin Arthritis Rheum 30:25–32, 2000.

91. Kissin EY, Merkel PA: Diagnostic imaging in Takayasu arteritis, Curr Opin Rheumatol 16:31–37, 2004.

92. Müller E, Schneider W, Kettritz U, et al: Temporal arteritis with pauci-immune glomerulonephritis: A systemic disease, Clin Ne-phrol 62:384–386, 2004.

93. Schmidt WA, Wernicke D, Kiefer E, et al: Colour duplex sonogra-phy of finger arteries in vasculitis and in systemic sclerosis, Ann Rheum Dis 65:265–267, 2006.

94. Schmidt WA, Seipelt E, Molsen HP, et al: Vasculitis of the internal carotid artery in Wegener's granulomatosis: Comparison of ultra-sonography, angiography, and MRI, Scand J Rheumatol 30:48–50, 2001.

95. Schmidt WA, Krause A, Schicke B, et al: Color Doppler ultraso-nography of hand and finger arteries to differentiate primary from secondary forms of Raynaud's phenomenon, J Rheumatol 35:1591–1598, 2008.

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1. Respecto al quiste de Baker, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

A. Los quistes de Baker crónicos pueden alcanzar proporciones masivas y se agrandan en dirección caudal y cefálica.

B. Los quistes de Baker crónicos pueden alcanzar proporciones masivas y se agrandan en dirección lateral y cefálica.

C. Los quistes de Baker crónicos pueden alcanzar proporciones masivas y se agrandan en dirección lateral y medial.

D. Los quistes de Baker crónicos pueden alcanzar proporciones masivas y se agrandan únicamente en dirección cefálica.

2. Respecto a la patología del músculo, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es válida?

A. Los desgarros agudos graves causan un hematoma y rotura muscular.

B. Los desgarros agudos graves causan un hematoma sin rotura muscular.

C. Los desgarros agudos graves causan un hematoma y rotura muscular. El hematoma agudo es hipoecoico y durante su resolución progresa a un aspecto hiperecoico.

D. Los desgarros agudos graves causan un hematoma y rotura muscular. El hematoma agudo es anecoico y durante su resolución progresa a un aspecto hiperecoico.

3. Con respecto a la exploración ecográfica del hombro, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?

A. El espesor medio es de 2,4 mm (rango: 2,6 a 5,8 mm).

B. El espesor medio es de 4,2 mm (rango: 1,2 a 9,9 mm).

C. El espesor medio es de 4,2 mm (rango: 2,6 a 5,8 mm). El examen dinámico de la inserción del tendón en el troquín no es necesario.

D. El espesor medio es de 4,2 mm (rango: 2,6 a 5,8 mm). El examen dinámico de la inserción del tendón en el troquín requiere una rotación suave interna y externa del hombro.

4. Respecto a la exploración ecográfica del hombro, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

A. Un derrame en la articulación glenohumeral distiende la cápsula en dirección craneal y caudal.

B. En la articulación glenohumeral, la distancia media entre el eje humeral anterior y la cápsula es de 0,4 mm.

C. En la articulación glenohumeral, el derrame disminuye la visibilidad de los labrums anterior y posterior.

D. Un derrame en la articulación glenohumeral distiende la cápsula en dirección posterior y anterior.

Self-Assessment

Preguntas

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5. Respecto al ligamento lateral interno (LLI) de la rodilla, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

A. El complejo del LLI se lesiona por estrés directo o en valgo y por una fuerza de rotación sobre la cara interna de la rodilla.

B. El complejo del LLI tiene una parte superficial (ligamento colateral tibial) y una profunda (ligamentos meniscoperoneal y meniscotibial).

C. El complejo del LLI tiene una parte superficial (ligamento colateral tibial) y una profunda (ligamentos meniscofemoral y meniscotibial).

D. A y C son ciertas.

6. Respecto a la presencia de líquido en la articulación de la rodilla, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

A. En las lesiones deportivas, el líquido de la rodilla fluye hacia la bursa gemelo-membranosa a través de una válvula unidireccional que cruza la cápsula posterior de la rodilla.

B. En las lesiones deportivas, el líquido de la rodilla fluye hacia la bursa gemelo-membranosa a través de una válvula bidireccional que cruza la cápsula posterior de la rodilla.

C. En las lesiones deportivas, el líquido de la rodilla fluye hacia la bursa gemelo-semitendinosa a través de una válvula unidireccional que cruza la cápsula posterior de la rodilla.

D. Todas las anteriores son falsas.

7. Respecto al estudio ecográfico de las vasculitis, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

A. La ecografía es una herramienta de gran utilidad en la evaluación diagnóstica de las vasculitis de vasos pequeños y medianos.

B. En la vasculitis de vasos grandes (arteritis de células gigantes y arteritis de Takayasu), la ecografía revela una inflamación homogénea característica en la pared arterial.

C. Las estenosis y las oclusiones agudas de las arterias temporales son altamente sospechosas de vasculitis.

D. Todas las anteriores son ciertas.

8. Con respecto a la polimialgia reumática (PMR), ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?

A. La ecografía de la arteria temporal ha revelado arteritis de células gigantes (ACG) en el 1 % de los pacientes con PMR pura.

B. La ecografía de la arteria axilar detecta ACG en un 25 % de los pacientes.

C. La ecografía de la arteria temporal ha revelado ACG en el 7 % de los pacientes con PMR pura.

D. Todas las anteriores son falsas.

Para completar esta sección de autoevaluación puede dirigirse a la página web: www.ultrasoundsreuma.org

Para obtener la acreditación del Sistema Nacional de Salud (SNS) para el programa Essential Applications of Musculoskeletal Ultrasound in Rheumatology. Selected Topics, acceda a la web indicada e introduzca

su dirección de correo electrónico en el campo «usuario» y la contraseña ARCOXIA2.

Para obtener los créditos correspondientes al taller, podrá contestar el test hasta el 31 de diciembre de 2017. Además, usted podrá consultar las respuestas dirigiéndose a esta página web e introduciendo la misma contraseña.

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ESSENTIAL APPLICATIONS OF MUSCULOSKELETAL … · en una vaina de membrana sinovial compuesta por...

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