ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ HOSPITAL GERAL DE...

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

RESIDÊNCIA MÉDICA DE NEUROLOGIA

POLINEUROPATIAS: PERFIL CLÍNICO, EPIDEMIOLÓGICO E

ETIOLÓGICO DOS PACIENTES ACOMPANHADOS NO AMBULATÓRIO DE

NEUROLOGIA DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO DE FORTALEZA

BRUNA SILVA CIARLINI

FORTALEZA – CEARÁ

2018

Bruna Silva Ciarlini




Projeto de Monografia apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa

Médica do Hospital Geral de Fortaleza, para conclusão da Residência

Médica em Neurologia pela Escola de Saúde Pública do Ceará

Orientador: Prof. Dr. Cleonisio Leite Rodrigues

FORTALEZA – CEARÁ

2018

Bruna Silva Ciarlini




Projeto de Monografia apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa

Médica do Hospital Geral de Fortaleza, para conclusão da Residência

Médica em Neurologia pela Escola de Saúde Pública do Ceará

Aprovada em: / /

BANCA EXAMINADORA:

Prof. Dr. Cleonisio Leite Rodrigues

Prof. PhD. Pedro Braga Neto

Profa. Deborah Moreira Rangel

Dedico este trabalho às pessoas que nunca estão

prontas, pois a vida é movida por desejo.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus pela força para nos manter firmes durante a caminhada, e

por me fazer compreender que a dor não é fim.

Agradeço a minha família pelo amor e apoio incondicional.

Agradeço ao meu noivo pelo companheirismo e paciência.

Agradeço aos colegas da residência médica pela união e ajuda durante esses

três anos de treinamento.

Agradeço aos pacientes pela colaboração. Sem eles, este trabalho não seria

possível.

Agradeço ao Prof. Dr. Cleonisio pelos ensinamentos e por toda a sua

disponibilidade de orientar-me para superar minhas dificuldades e vencer

este desafio.

Agradeço aos neurologistas do Hospital Geral de Fortaleza, em especial ao

Prof. Dr. Norberto Anísio e Prof. Dra. Fernanda Maia, pelas horas de sua

vida que foram dedicadas ao ensino médico e crescimento pessoal dos

residentes.

RESUMO

INTRODUÇÃO: Polineuropatia (PNP) periférica é caracterizada por

acometimento de vários nervos periféricos de maneira simétrica e simultânea, geralmente

de início distal. Os dados epidemiológicos acerca das PNP são escassos pela dificuldade

de categorizar um grupo tão heterogêneo em termos de apresentação clínica e etiologia.

OBJETIVO: Traçar o perfil clínico, epidemiológico, etiológico e eletrofisiológico dos

pacientes com PNP acompanhados no Ambulatório de Neuromuscular do Hospital Geral

de Fortaleza(HGF). METODOLOGIA: Estudo transversal e descritivo. Os pacientes

foram divididos em grupos diagnósticos de acordo com a seguinte classificação: PNP

Hereditárias, PNP Metabólicas/Nutricionais, PNP Tóxicas, PNP Imunomediadas, PNP

Paraneoplásicas, PNP do doente crítico, PNP associado a doenças do tecido conjuntivo e

PNP secundária a infecções. Os dados foram tabulados no programa Excel 2016. Foi

realizada análise univariada e bivariada dos dados. RESULTADOS: Foram analisados

105 pacientes portadores de PNP, sendo a maioria masculinos: n=62 (59,05%). A

mediana de idade foi de 57 anos [43-70]. Verificou-se maior prevalência dos grupos

diagnósticos PNP nutricional/metabólica (28,57%) e PNP Imunomediada (25,71% aguda

e 22,86% crônica). Ao avaliar o padrão primário das PNP encontrado na

eletroneuromiografia encontrou-se: padrão primário axonal (50,47%), misto (33,33%) e

desmielinizante (16,20%). Analisando-se separadamente o perfil eletrofisiológico das

PNP agudas e crônicas, encontramos que nas agudas 62,97% são desmielinizantes,

enquanto nas crônicas prevalece o axonal (56,41%). Na avaliação da prevalência de dor

neuropática foi aplicado o Questionário Douleur Neuropathique 4 - DN4 em 83 dos 105

pacientes incluídos na pesquisa, sendo que 43 pacientes (51,80%) preencheram critério

para dor neuropática, sendo a maioria pacientes com PNP crônica e de natureza axonal.

CONCLUSÃO: A casuística do serviço é bastante próxima da literatura quanto ao perfil

epidemiológico dos pacientes. Este trabalho pôde constatar algumas deficiências como a

dificuldade de se obter alguns critérios de avaliação eletrofisiológica, laboratorial e

anatomopatológica. Avaliou-se a introdução de uma nova ferramenta a ser utilizada

durante o atendimento de pacientes com polineuropatia: questionário de avaliação de dor

neuropática DN4. A partir da base de dados obtidas por essa monografia, podem ser

iniciados novos trabalhos com objetivos específicos e um novo protocolo de atendimento

para os pacientes com PNP. PALAVRAS-CHAVE: polineuropatias, dor neuropática,

neurologia.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Peripheral polyneuropathy (PNP) is characterized by

involvement of several peripheral nerves in a symmetrical and simultaneous manner,

usually of distal onset. Epidemiological data on PNP are scarce because of the difficulty

of categorizing such a homogeneous group in terms of clinical presentation and etiology.

OBJECTIVE: To describe the clinical, epidemiological, etiological and

electrophysiological profile of the patients with PNP followed by the Neuromuscular

Outpatient Clinic of the Hospital Geral de Fortaleza (HGF). METHODS: Cross -

sectional and descriptive study. Patients were divided into diagnostic groups according to

the following classification: Hereditary PNP, Metabolic/Nutritional PNP, Toxic PNP,

Immune-mediated PNP, Paraneoplastic PNP, critical patient PNP, PNP associated with

connective tissue diseases and PNP associated with infections. Data were tabulated in the

Excel 2016 software. Univariate and bivariate analysis of the data was performed.

RESULTS: A total of 105 patients with PNP were analyzed, the majority of which were

male: n=62 (59.05%). The median age was 57 years [43-70]. There was a higher

prevalence of diagnostic nutritional/metabolic PNP (28.57%) and immune-mediated PNP

(25.71% acute and 22.86% chronic). When evaluating the primary PNP pattern found in

electroneuromyography, we found: primary axonal pattern (50.47%), mixed (33.33%)

and demyelinating (16.20%). Analyzing separately the electrophysiological profile of

acute and chronic PNP, was found that in the acute 62.97% are demyelinating, whereas

in the chronic 56.41% are axonal. In the evaluation of the neuropathic pain prevalence,

the Douleur Neuropathique 4-DN4 Questionnaire was applied in 83 of the 105 patients

included in the study, and 43 patients (51.80%) met criteria for neuropathic pain, most of

them are patients with chronic PNP and axonal nature. CONCLUSION: The casuistry of

the service is similar to the literature regarding the epidemiological profile of the patients.

This work consists of some deficiencies in obtaining some laboratorial exams,

electrophysiology tests and anatomopathological studies. It was evaluated the

introduction of a new tool to be used during the care of patients with polyneuropathy: a

neuropathic pain assessment questionnaire DN4. From the database obtained by this

course conclusion monograph, new studies with specific objectives and a new protocol

of care for PNP patients can be started. KEY WORDS: polyneuropathies, neuropathic

pain, neurology

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Características demográficas dos entrevistados – página 42

Tabela 2: Histórico Familiar dos Pacientes – página 43

Tabela 3: Comorbidades com maior frequência entre os pacientes – página 43

Tabela 4: Medicamentos de uso mais frequente entre os pacientes – página 44

Tabela 5: Exposição a substâncias tóxicas – página 45

Tabela 6: Sinais e sintomas apresentados pelos pacientes – página 45

Tabela 7: Exames complementares dos pacientes – página 47

Tabela 8: Grupo diagnóstico encontrado entre os pacientes – página 48

Tabela 9: Grupo diagnóstico separado por sexo – página 49

Tabela 10: Grupo diagnóstico separado por faixa etária – página 49

Tabela 11: Polineuropatias hereditárias e histórico familiar – página 51

Tabela 12: Polineuropatias Hereditárias – página 51

Tabela 13: Polineuropatias Nutricionais/Metabólicas – página 51

Tabela 14: Polineuropatias Imunomediadas Agudas – página 52

Tabela 15: Polineuropatias Imunomediadas Crônicas – página 52

Tabela 16: Perfil Eletrofisiológico das Polineuropatias Agudas – página 54

Tabela 17: Perfil Eletrofisiológico das Polineuropatias Crônicas – página 55

Tabela 18: Padrão primário na eletroneuromiografia de acordo com os grupos

diagnósticos – página 55

Tabela 19: Caracterização da dor apresentada pelos pacientes – página 57

Tabela 20: Prevalência de dor neuropática de acordo com grupo diagnóstico – página 58

Tabela 21: Medicações prescritas para tratamento de dor neuropática – página 59

LISTA DE GRÁFICOS

Figura 1: Grupos diagnósticos encontrados entre os pacientes – página 48

Figura 2: Grupo diagnóstico vs faixa etária – página 50

Figura 3: Padrão primário das polineuropatias – página 53

Figura 4: Escore da dor neuropática – página 56

SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS _______________________________ 13

1. INTRODUÇÃO _______________________________________________ 16

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ___________________________________ 18

2.1. EPIDEMIOLOGIA _________________________________________ 18

2.2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ______________________________ 18

2.3. CLASSIFICAÇÃO DAS POLINEUROPATIAS _________________ 19

2.4. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA ___________________________ 21

2.5. PRINCIPAIS POLINEUROPATIAS __________________________ 24

2.5.1. POLINEUROPATIAS HEREDITÁRIAS _________________ 24

2.5.2. POLINEUROPATIAS NUTRICIONAIS/METABÓLICAS __ 26

2.5.3. POLINEUROPATIA RELACIONADA COM INFECÇÃO__ 27

2.5.4. POLINEUROPATIA PARANEOPLÁSICA_______________ 29

2.5.5. POLINEUROPATIA DO DOENTE CRÍTICO ____________ 30

2.5.6. POLINEUROPATIAS IMUNOMEDIADAS ______________ 30

2.5.7. POLINEUROPATIAS SECUNDÁRIAS A DOENÇAS

AUTOIMUNES ______________________________________ 31

2.5.8. POLINEUROPATIA SECUNDÁRIA A DOENÇA DO TECIDO

CONUNTIVO _______________________________________ 32

2.5.9. POLINEUROPATIAS TÓXICAS _______________________ 33

2.5.10. POLINEUROPATIA IDIOPÁTICA / INDEFINIDA _______ 34

2.6.DOR NEUROPÁTICA ______________________________________ 34

3. OBJETIVOS _________________________________________________ 37

3.1.OBJETIVO GERAL ________________________________________ 37

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ________________________________ 37

4. METODOLOGIA ______________________________________________ 38

4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO _____________________________ 38

4.2. LOCAL DO ESTUDO _______________________________________ 38

4.3. PERÍODO DE ESTUDO _____________________________________ 38

4.4. AMOSTRA ________________________________________________ 38

4.5. COLETA DE DADOS _______________________________________ 38

4.6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ________________________________ 38

4.7. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ________________________________ 39

4.8. VARIÁVEIS ANALISADAS _________________________________ 39

4.9. ANÁLISE ESTATÍSTICA ___________________________________ 40

4.10. ASPECTOS ÉTICOS _____________________________________ 40

5. RESULTADOS ________________________________________________ 41

5.1.PERFIL EPIDEMIOLÓGICO ________________________________ 41

5.2. PERFIL CLÍNICO _________________________________________ 45

5.3.PERFIL ETIOLÓGICO _____________________________________ 47

5.4.PERFIL ELETROFISIOLÓGICO ____________________________ 53

5.5.PREVALÊNCIA DE DOR NEUROPÁTICA ___________________ 56

6. DISCUSSÃO _________________________________________________ 60

7. CONCLUSÃO ________________________________________________ 66

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ____________________________ 67

9. APÊNDICES _________________________________________________ 71

10. ANEXOS ____________________________________________________ 77

13

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AMAN - neuropatia axonal motora aguda

AMSAN - neuropatia axonal sensitivo-motora aguda

AN - América do Norte

ANA - anticorpos antinucleares

ANCA- anticorpos anticitoplasma de neutrófilos

AR - artrite reumatoide

AS - América do Sul

BCN - bloqueio de condução nervosa motora

CMAP - potencial de ação muscular composto

CIM - miopatia com doença crítica

CMT - Charcot-Marie-Tooth

CMV - citomegalovírus

CSS - síndrome de Churg-Strauss

DADS - neuropatia sensitiva distal desmielinizante adquirida

DT - Dispersão temporal

DM - Diabetes Mellitus

DNC - neuropática diabética relacionada a caquexia

DN4 - Douleur Neuropathique 4

DSPN - polineuropatia sensitiva simétrica e distal

14

ENMG - eletroneuromiografia

HGF - Hospital Geral De Fortaleza

HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica

HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana

HSAN - Neuropatia Hereditária Sensorial e Autonômica

HNPP – neuropatia hereditária com paralisia por pressão

HTLV - vírus T-linfotrópico humano

IgM - proteína monoclonal imunoglobulina

IASP - International Association for the Study of Pain

INR - International Normalized Ratio

LSN - limite superior da normalidade

LIN - limite inferior da normalidade

LES - Lúpus Eritematoso Sistêmico

MFS - Síndrome de Miller-Fisher

MADSAM - adquirida multifocal e neuropatia motor

MMN - neuropatia motora multifocal

MAMA - axonopatia motora adquirida multifocal

PDIC - polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica

PDIA - polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda

PDC - polineuropatia com doença crítica

PAN - poliarterite nodosa

PNS - sistema nervoso periférico

15

PNP – Polineuropatia(s)

QST - teste sensitivo quantitativo

QSART - teste do reflexo axonal sudoromotor quantitativo

SGB - Síndrome de Guillain-Barré

SNAP - potencial de ação sensitivo

SNC - sistema nervoso central

TGP - transaminase glutâmico-pirúvica

TGO - transaminase glutâmico-oxalacética

TAP - tempo de atividade da protrombina

VDRL - Teste Laboratorial de Doença Venérea

VCN - velocidade de condução nervosa motora

VHS - índice de sedimentação de eritrócitos elevada

16

1. INTRODUÇÃO

O termo polineuropatia é utilizado para descrever um tipo de neuropatia periférica

caracterizada por acometimento de vários nervos periféricos de maneira simétrica e simultânea,

geralmente de início distal. [1] As polineuropatias devem ser distinguidas de outras entidades

que acometem o sistema nervoso periférico, como mononeurite isolada e mononeurite múltipla.

A primeira se refere a um acometimento focal de um único nervo, comumente secundária a

trauma ou compressão. Mononeuropatia múltipla se refere ao acometimento simultâneo ou

sequencial de múltiplos nervos não contíguos, sendo as vasculites sistêmicas uma das causas

mais importantes. [1,2]

As neuropatias periféricas podem ser amplamente subdivididas naquelas que

principalmente afetam mielina ou neuropatias desmielinizantes, e aqueles que afetam o axônio,

ou neuropatias axonais. [21] As neuropatias podem ser subdivididas em função do diâmetro do

axônio comprometido. Os axônios mielinizados grandes incluem axônios motores e axônios

sensoriais responsáveis pela propriocepção, vibração e toque grosseiro. Os axônios finamente

mielinizados incluem fibras sensoriais responsáveis pelo toque leve, dor, temperatura e funções

autônomas pré-ganglionares. As pequenas fibras não mielinizadas transportam funções

autônomas, de dor e pós-ganglionares. [10]

A polineuropatia pode ser causada por vários tipos de desordens, desde alterações

nutricionais, metabólicas, como pelo uso de alguns medicamentos ou substâncias tóxicas, além

de doenças sistêmicas. Por esse motivo, uma ampla investigação diagnóstica deve ser realizada

para que o tratamento adequado da desordem de base seja estabelecido. [5]

A investigação etiológica inicia-se com a anamnese adequada, com a pesquisa de

comorbidades, medicações de uso habitual, exposição a tóxicos, cirurgias, história familiar.

Buscam-se achados no exame físico que sugiram alguma etiologia específica, como pé cavo

em polineuropatias hereditárias. O próximo passo é solicitação de exames laboratoriais

direcionados para as principais suspeitas diagnósticas, por exemplo paciente que realizou

cirurgia bariátrica e apresenta polineuropatia, deve-se obrigatoriamente investigar causas

nutricionais, como a deficiência de vitamina B12. [40]

A eletroneuromiografia tem a função de confirmar o diagnóstico de polineuropatia e

auxiliar na definição etiológica através da classificação do padrão primário de acometimento

17

dos nervos (desmielinizante, axonal ou misto). Nas neuropatias agudas, procurava-se sempre

definir qual o padrão primário de acometimento, pois esta informação auxilia na classificação

e subtipo de PNP aguda, usualmente imunomediada. O padrão misto foi utilizado quando os

critérios de neuropatia axonal estavam acompanhados simultaneamente de sinais inequívocos

de neuropatia desmielinizante, como acontecem em casos de neuropatia crônica diabética. A

definição de padrão lesional primário bem como da distribuição dos achados são fundamentais

no seguimento do doente, direcionando a solicitação de exames, orientando o investigador a

pesquisar determinadas patologias mais prováveis. Além disso, a eletroneuromiografia pode

ajudar na monitorização do curso da patologia e no prognostico do paciente, bem como em

eventual sinalização de atividade da doença. [26]

Os dados epidemiológicos relativos às polineuropatias são limitados por esta ser uma

entidade de apresentação variada, tanto em sua apresentação clínica, como em suas etiologias.

Na literatura nacional e internacional são poucos trabalhos que fazem uma abordagem sobre o

perfil clinico, epidemiológico e etiológico das polineuropatias de seus grandes centros. Os

dados com maior riqueza de informações sobre esse tema estão em trabalhos que abordam

etiologias específicas como polineuropatias diabéticas ou polineuropatias desmielinizantes

inflamatórias crônicas (PDIC). [25]

Com esta pesquisa esperamos comparar nossos resultados com os já publicados em

outros centros (nacionais e internacionais) e acrescentar ao nosso serviço informações sobre a

patologia em questão, pois é necessário conhecer nossa epidemiologia e nos embasar nos

resultados do nosso estudo, para melhor intervir no manejo dos pacientes com polineuropatias.

[7]

18

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1.EPIDEMIOLOGIA

A polineuropatia tem uma prevalência estimada de 2% -3% na população geral e uma

prevalência de 8-10% em pessoas com idade superior a 55 anos. [7,25,30] Alguns estudos

sugerem que os homens são mais afetados que as mulheres. [7]

Os perfis de fator de risco são diferentes dependendo da região estudada. Nos países em

desenvolvimento, as doenças transmissíveis, como a hanseníase, são causas mais comuns de

neuropatia, enquanto que em países ocidentais, especialmente diabetes, consumo excessivo de

álcool, drogas citostáticas e doenças cardiovasculares são mais comumente associados à

polineuropatia. Em vários estudos, uma proporção substancial de casos de polineuropatia (20-

30%) permanece idiopática. [3]

O diagnóstico etiológico correto das polineuropatias é obtido em cerca de 76% dos

pacientes [21]. Uma análise de coortes de portadores de neuropatia periférica comparando a

América do Norte [AN] (Kansas City e Dallas) e América do Sul [AS] (Rio de Janeiro, Brasil)

ressaltou que neuropatias hereditárias são relativamente comuns, representando 27% em AN e

10% em AS. As polineuropatias desmielinizantes adquiridas nos centros terciários

representaram 20% em AN e 18% em AS. As neuropatias diabéticas, embora comuns (13% em

AN e 23% em AS), podem ter sido pouco relatadas nessas populações, pois os dados foram

adquiridos de centros de cuidados terciários de neuropatias [21].

2.2.MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas das polineuropatias podem ser sensitivas, motoras,

autonômicas ou uma combinação destas. [1,2,22] Os sintomas podem ser classificados como

negativos ou positivos. Os sintomas positivos refletem a atividade espontânea inapropriada do

nervo, enquanto os sintomas negativos refletem a redução da atividade do nervo. [5,6]

Sintomas negativos motores incluem fraqueza, fadiga e atrofia, e sintomas positivos

incluem câimbras, fasciculações e mioquimia. A fraqueza pode não ser apreciada até que 50%

a 80% das fibras nervosas sejam perdidas; sintomas positivos podem apresentar-se

anteriormente no processo da doença. [5,6]

19

Os sintomas sensoriais negativos incluem anestesia, hipoestesia e ataxia sensitiva. Outro

sintoma comum é a dificuldade em diferenciar calor do frio. Os sintomas sensoriais positivos

incluem dor em queimação, sensação de frio dolorosa, formigamento / parestesia. Outros

sintomas incluem desconforto para estímulos sensoriais que

normalmente não são dolorosos (alodinia) e uma sensibilidade aumentada aos estímulos

dolorosos (hiperalgesia). Pacientes com hiperalgesia podem descrever uma sensação de andar

em brasas. [10]

Sintomas que sugerem envolvimento do sistema nervoso autonômico incluem saciedade

precoce, constipação, diarreia, impotência, incontinência urinária, anormalidades da

transpiração (hiperidrose, anidrose) e hipotensão associada à ortostase. Pacientes com

instabilidade vasomotora podem relatar extremidades frias associadas à cor da pele e alterações

tróficas [10].

2.3.CLASSIFICAÇÃO DAS POLINEUROPATIAS

As polineuropatias podem ser classificadas de acordo com as modalidades de fibras

nervosas que estão envolvidas: sensorial, motora, autonômica ou uma combinação destas.

[5,6,22]

A identificação do envolvimento nervoso sensorial permite excluir da consideração

doenças neuromusculares não associadas à disfunção sensorial, tais como miopatias, distúrbios

de transmissão neuromuscular ou doença do corno anterior da medula (por exemplo, esclerose

lateral amiotrófica). Quando as características sensoriais estão presentes, a caracterização dos

sintomas sensoriais como positivos ou negativos pode ser útil porque a maioria das neuropatias

adquiridas são acompanhadas de sintomas sensoriais neuropáticos positivos e nas

polineuropatias hereditárias podem estar presentes, mas não costumam ser tão valorizados. A

maioria dos pacientes com polineuropatia tem algum grau de envolvimento motor,

especialmente distalmente no exame físico ou no teste eletrodiagnóstico, que às vezes é

obscurecido por queixas sensoriais. Os sintomas que sugerem envolvimento autonômico,

especialmente gastrointestinais, cardiovascular e pupilomotor (por exemplo, pupila de adie)

podem ser pistas importantes para o diagnóstico etiológico. [5,6]

20

Outra forma de classificação é de acordo com a distribuição do envolvimento nervoso.

Pode-se avaliar em termos de distribuição global em todo o corpo, por exemplo, se afeta um

único nervo (mononeuropatia) ou múltiplos nervos (mononeuropatia múltipla ou

polineuropatia). Avalia-se também a distribuição do envolvimento ao longo dos nervos, por

exemplo: comprimento dependente, comprimento independente, multifocal [5,6].

É importante determinar se o processo neuropático é dependente do comprimento (por

exemplo, distal) ou não. As polineuropatias dependentes do comprimento são comuns e muitas

vezes se manifestam simetricamente. Em contraste, pacientes com polineuropatias não

dependentes do comprimento podem ter queixas sensoriais ou motoras proximais (ou seja,

sintomas iniciais nas mãos). As polineuropatias distal e simétrica geralmente têm etiologias

metabólicas / tóxicas, idiopáticas ou hereditárias, enquanto que as neuropatias assimétricas são

frequentemente mediadas por imunidade ou infecciosas. Existem exceções, como a

apresentação clínica de mononeuropatias transitórias recorrentes na neuropatia hereditária com

paralisia por pressão (HNPP). A polineuropatia associada à proteína monoclonal

imunoglobulina (IgM) ou autoanticorpos anti-MAG é outra exceção interessante que apresenta

polineuropatia sensorial progressiva, distal e simétrica. Alguns exemplos de polineuropatias

assimétricas (não adquiridas extensas) são polirradiculopatias (p. Ex., neuroborreliose de

Lyme), polirradiculoneuropatias (p. Ex., síndrome de Guillain-Barre [SGB],

polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica [PDIC]), ganglionopatias de raiz

dorsal (por exemplo, paraneoplásicas, associada a Sjögren), plexopatias (muitas vezes

imunomediadas) e mononeuropatias múltiplas (muitas vezes causadas por vasculite). [5,6]

A classificação da polineuropatia também inclui a evolução temporal, que pode ser

pensada como tempo de o início e a progressão dos sintomas. [22] Preferimos descrever o início

dos sintomas com base em se estes tiveram ou não uma data convincente de início. As

neuropatias de etiologias imunes ou infecciosas têm uma data definida de início. Uma data de

início menos determinada sugere uma etiologia tóxica / metabólica, hereditária ou idiopática.

O início do sintoma e o tempo de evolução dos sintomas correlacionam-se frequentemente

porque ambos representam o ritmo da progressão da doença. Por exemplo, os pacientes com

SGB apresentam uma data de início definida, seguido de progressão rápida de

comprometimento e deficiência. Por outro lado, o início dos sintomas de uma polineuropatia

hereditária é geralmente insidioso e seguido de progressão muito gradual. [5,6]

21

Quando é possível determinar o início e progressão da neuropatia, podemos classificá-

la em aguda (< 4 semanas de progressão), subaguda (entre 4-8 semanas) e crônica (>8 semanas

de progressão). [5,22]

2.4.INVESTIGAÇÃO DIAGNOSTICA

Na investigação etiológica de uma polineuropatia leva-se em consideração a idade do

paciente, pois embora não seja inequívoco, pacientes mais jovens são muito mais prováveis de

ter uma polineuropatia de causa genética/hereditária, enquanto os pacientes idosos são muito

mais propensos a ter polineuropatia idiopática, e os pacientes de meia idade tem mais

provavelmente uma polineuropatia adquirida. [40]

Durante a anamnese do paciente, deve-se pesquisar as comorbidades (endocrinopatia,

insuficiência renal, disfunção hepática, doenças dos tecidos conectivos, câncer), exposição a

medicações (quimioterápicos, antibiótico, vitamina B6), exposição a substâncias tóxicas

(solventes, colas, fertilizantes, óleos e lubrificantes), história sexual, uso de drogas (devido à

vasculite secundária à cocaína), ingestão excessiva de álcool, hábitos alimentares (dieta

estritamente vegana) e tabagismo (pelo risco de doença paraneoplásica), além de avaliar a

presença de história familiar de polineuropatia.[6,40]

O médico também deve considerar se a caracterização da doença se adequa em algum

cenário clínico antes de definir uma etiologia. Por exemplo, a comorbidade da diabetes em um

paciente com polineuropatia não é prova de que a diabetes é a causa da neuropatia. Para isso,

exame físico/eletrofisiológico deve corroborar a caracterização geral da polineuropatia e

comorbidade em questão, além de se garantir ausência de outras comorbidades eventualmente

associadas. [26]

Os testes laboratoriais devem ser interpretados no contexto de outras informações

clínicas, uma vez que o rendimento etiológico dos testes laboratoriais sozinho é limitado pela

baixa especificidade de muitos dos testes. [6]

A maioria dos estudos sugere que os seguintes testes laboratoriais são indicados para

investigação de polineuropatia periférica: contagem sanguínea completa, taxa de sedimentação

de eritrócitos, painel metabólico abrangente (glicemia jejum, dosagem de vitamina B12, função

renal e hepática), testes de função da tireoide, eletroforese de imunofixação de proteína sérica

22

e soro, sorologias (HIV, VDRL, Hepatites, Citomegalovírus - CMV), pesquisa de globias (em

áreas endêmicas), pesquisas de autoimunidade e liquor, em casos específicos.[40]

Recomenda-se que testes autonômicos sejam realizados em pacientes

com polineuropatia e suspeita de disfunção autonômica a fim de confirmar o envolvimento

autonômico e tentar definir qual parte do sistema está mais afetado: cardiovagal, sudoromotor

ou adrenérgico. [6,9, 40]

A biópsia de nervo é geralmente aceita para pacientes que têm suspeita de neuropatia

amiloide ou neuropatia vasculítica e para algumas formas atípicas de

PDIC. A biópsia de pele é uma técnica validada para determinar a densidade de fibras do nervo

intraepidérmico e pode ser considerado para o diagnóstico de polineuropatias simétricas de

predomínio distal, particularmente polineuropatia sensorial de fibras finas. [6]

A eletroneuromiografia (ENMG) é indicada para confirmar o diagnóstico da

polineuropatia, além de fornecer informações relevantes quanto ao tipo de fibra envolvida

(mielinizada ou amielinizada) e evolução temporal, informações cujo o eletrodiagnóstico

também pode ajudar fornecendo parâmetros de linha de base no caso seja necessário exame

futuro, além de poder monitorar o curso da doença do paciente. [9,24,26]

Para as polineuropatias desmielinizantes agudas, usamos os seguintes critérios

(presença de pelo menos 3 critérios em nervos motores) [24]:

1)Prolongamentos de latências distais (> 115% do limite superior da normalidade - LSN

se potencial de ação muscular composto - CMAP de amplitude normal ou > 125% do LSN se

CMAP com amplitude abaixo do limite inferior da normalidade - LIN)

2) Lentificação de velocidade de condução nervosa motora - VCN (em 2 ou mais

nervos): VCN <90% do LIN para CMAPs com amplitudes > 50% do LIN ou VCN<80% do

LIN para CMAPS com amplitudes <50% odo LIN)

3) Prolongamentos de latências de ondas F e reflexo H > 125% do LSN

4) Presença de bloqueio de condução nervosa (BCN) motora ou dispersão temporal

(DT) (em ou mais nervos)

-BCN inequívoco: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal <0.5

-BCN possível: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal <0.7

23

-DT: raio da área do CMAP proximal/CMAP distal >1.15

Para as polineuropatias desmielinizantes crônicas, usamos os seguintes critérios

(presença de pelo menos 3 critérios em 2 ou mais nervos motores) [24]:

1)Prolongamentos de latências distais (> 130% do LSN)

2) Lentificação de velocidade de condução nervosa motora VCN <70% do LIN







-Velocidade de condução motora < 90% Limite inferior da normalidade (LIN) (70% se

CMAP distal < 50% LIN).

-Latência motora distal > 110% Limite superior da normalidade (LSN) (>130% se

CMAP distal < 100% LIN)

- Razão <0,5 entre CMAP proximal/CMAP distal e CMAP distal >20% LIN.

Na vigência de diminuições globais de amplitudes e excluídos os critérios de lesão

desmielinizante acima, os critérios para uma neuropatia axonal estarão presentes.

As neuropatias metabólicas / tóxicas e idiopáticas geralmente se manifestam com

proeminente lesão axonal enquanto as imunomediadas costumam ser predominantemente

desmielinizantes e as neuropatias hereditárias podem ser axonais ou desmielinizantes. Por

exemplo, SGB e PDIC são dois exemplos relativamente comuns de polirradiculoneuropatias

imunomediadas desmielinizantes com caracteres multifocais. A doença de Charcot-Marie-

Tooth (CMT) 1, o grupo mais comum de polineuropatias hereditárias sensitivo-motoras, é

predominantemente desmielinizante e uniforme, enquanto CMT2 é predominantemente axonal.

O envolvimento multirradicular é caracterizado por alterações em parâmetros eletrofisiológicos

24

que estudam as vias mais proximais como ondas F, reflexo H e o estudo EMG de músculos da

cintura pélvica, escapular e principalmente a musculatura paravertebral lombar. [24,26]

A eletroneuromiografia será normal nas polineuropatias isolada de fibras finas, muito

embora em muitos casos podemos demonstrar um acometimento de fibras mielinizadas mais

distais de forma incipiente, o que em tese caracterizaria uma leve neuropatia sensitiva axonal.

Nessas situações, outros testes eletrodiagnósticos como a reatividade autonômica simpática

cutânea (SSR), teste sensitivo quantitativo (QST), teste do reflexo axonal sudoromotor

quantitativo (QSART) sejam úteis na demonstração de envolvimento de fibras amielinizadas.

[24,26]

2.5.PRINCIPAIS POLINEUROPATIAS

2.5.1. POLINEUROPATIAS HEREDITÁRIAS

As neuropatias hereditárias podem representar até cerca de 50% das neuropatias

periféricas previamente não diagnosticadas em grandes centros de doenças neuromusculares.

[22] As duas principais etiologias são a Doença de Charcot-Marie-Tooth(CMT) e a Neuropatia

Hereditária Sensorial e Autonômica (HSAN). [22,43]

A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) é o tipo mais comum de neuropatia

hereditária, mas, em vez de uma doença, a CMT é uma síndrome de vários distúrbios

geneticamente distintos. [22, 46] Os vários subtipos de CMT são classificados de acordo com

as velocidades de condução nervosa (NCV) e patologia presumidas (por exemplo,

desmielinizante ou axonal), modo de herança (dominante, autossômico ou ligado ao X), idade

de início (por exemplo, infância ou infância / idade adulta) e genes mutados específicos. [46]

Tipo1 CMT ou CMT1 refere-se as neuropatias hereditárias sensitivo-motoras

desmielinizantes, enquanto as sensitivo-motoras axonais são classificadas como CMT2. [22]

Tanto CMT1 como CMT2 geralmente começam na infância ou vida adulta precoce; no

entanto, o início mais tardio pode ocorrer particularmente no CMT2. Ambos são tipicamente

associados com herança autossômica dominante, com algumas exceções. [22,46]

CMT3 é uma neuropatia autossômica dominante que aparece na infância e está

associado a grave desmielinização ou hipomielinização. CMT4 é uma neuropatia sensorial e

25

motora autossômica recessiva que geralmente começa na infância ou na vida adulta precoce. A

doença CMT 1X (CMT1X) é uma doença ligada ao X com características clínicas semelhantes

à CMT1, exceto que a neuropatia é muito mais severa nos homens do que nas mulheres. [22,46]

CMT1A é a forma mais comum de CMT; portanto, os indivíduos com suspeita de ter

CMT desmielinizante, a menos que haja um claro padrão de herança ligado ao X, deve realizar

testes genéticos começando pelo rastreio da duplicação do PMP-22. A próxima forma mais

comum de CMT é CMT1X, causada por mutações no gene conexin-32. [22,43,46]

Já o teste genético de um indivíduo suspeito de ter uma neuropatia axonal hereditária

começaria com a análise de mutação de MFN2, conexin-32 e MPZ. Há muitos outros genes

que, quando mutados, podem causar uma neuropatia desmielinizante ou axonal, mas estas são

extremamente raras. [22,43]

Não há terapias específicas curativas para qualquer das CMT, mas terapia física e

ocupacional pode ser benéfica, além de medidas de correções ortopédicas. [22]

As Neuropatias Hereditárias Sensoriais e Autonômicas (HSANs) constituem um grupo

raro de neuropatia hereditárias em que predominam a disfunção sensorial e autonômica sobre a

perda da função motora ao contrário das CMT em que as descobertas motoras são mais

proeminentes. No entanto, os indivíduos afetados podem desenvolver a fraqueza motora e,

portanto, podem se sobrepor à CMT. Não há terapias médicas disponíveis para tratar essas

neuropatias, além da prevenção e tratamento de lesões mucosas de pele e ósseas e da dor

neuropática. [22,46]

A HSAN1 é a mais comum das HSAN e é herdada de forma autossômica dominante.

HSAN1 geralmente se apresentam na segunda a quarta década de vida e esta idade posterior de

início é útil para distingui-la de outros subtipos de HSANs, que normalmente se manifestam na

infância. HSAN1 é progressiva e afeta predominantemente o as fibras pouco mielinizadas ou

amielinicas, resultando em perda da sensação de dor e temperatura nos pés e nas mãos. [22]

HSAN2 é uma doença autossômica recessiva que se manifesta no nascimento ou na primeira

infância, com perda sensorial severa para todos as modalidades e arreflexia. [22] HSAN3 é um

distúrbio autossômico recessivo raro que se manifesta na infância com dificuldades de

alimentação devido à dificuldade de sucção, chorar sem lágrimas (alacrima), pele manchada,

flutuações na temperatura corporal e pressão sanguínea, além de vômitos de repetição. [22].

26

HSAN4 é um transtorno autossômico recessivo extremamente raro que se manifesta na infância

com uma insensibilidade à dor, automutilação, anidrose e declínio cognitivo. [22]

Em contraste com outros tipos de HSAN em que os indivíduos afetados podem ter uma

insensibilidade à dor, os pacientes com HSAN 5 apresentam uma indiferença à dor. Aqueles

com HSAN5 não parecem reconhecer ou reagir a estímulos dolorosos (isto é, retirada) desde o

nascimento, apesar de ter sensibilidade normal a outras modalidades sensoriais, força e reflexos

de estiramento musculares normais. [22]

2.5.2. POLINEUROPATIAS NUTRICIONAIS/METABÓLICAS

O Diabetes Mellitus (DM) é a endocrinopatia mais comum e pode ser separada em dois

subtipos principais: DM insulinodependente (ou DM do tipo 1) e DM não dependentes de

insulina (ou DM tipo 2). DM é também a causa mais comum de neuropatia periférica em países

desenvolvidos. [22,34]

A DM está associada a vários tipos de polineuropatias: polineuropatia sensitiva distal

simétrica ou sensitivo-motora, neuropatia autonômica, neuropática diabética relacionada a

caquexia (DNC), polirradiculoneuropatias, neuropatias cranianas e outras mononeuropatias. A

prevalência exata de cada subtipo de neuropatia entre os pacientes diabéticos não é

precisamente conhecida, mas estima-se que entre 5% e 66% dos pacientes com diabetes

desenvolvem uma neuropatia. A neuropatia diabética também pode ocorrer em crianças. DM

de longa data e mal controlada e presença de retinopatia e nefropatia são fatores de risco para

o desenvolvimento de neuropatia periférica em paciente diabético. [22]

A polineuropatia sensitiva simétrica e distal (DSPN) é a forma mais comum de

neuropatia diabética [22]. Trata-se de uma neuropatia dependente do comprimento em que os

indivíduos afetados desenvolvem perda sensorial começando nos dedos dos pés, que

gradualmente avança ao longo do tempo nas pernas e nas mãos e nos braços. Quando grave,

um paciente também pode desenvolver perda sensorial no tronco. A perda sensorial é

frequentemente acompanhada de parestesia, dores lancinantes, queimação. Uma grave perda

sensorial pode levar a um aumento de risco de trauma para as extremidades com infecções

secundárias. [17]

27

O hipotireoidismo é mais comumente associada com uma miopatia proximal, mas

alguns pacientes desenvolvem uma neuropatia, mais tipicamente focal como a síndrome do

túnel do carpo. Menos comumente, uma polineuropatia sensorial generalizada, caracterizada

por parestesias dolorosas e dormência nas mãos e nas pernas, também pode ocorrer. O padrão

lesional é tipicamente axonal e de predomínio sensitivo e comprimento dependente. [10,22]

Pacientes com deficiência de vitamina B12 podem apresentar anormalidades do sistema

nervoso central (SNC) ou sistema nervoso periférico (SNP) com ou sem achados hematológicos

(anemia megaloblástica). Os afetados podem manifestar-se com ataxia sensorial devido a

disfunção da coluna posterior e fraqueza espástica. O padrão lesional é tipicamente axonal,

sensitivo-motor e comprimento dependente. [10,22]

2.5.3NEUROPATIAS RELACIONADAS COM INFEÇÕES

As neuropatias podem se desenvolver como resultado direto de infecções bacterianas e

virais, bem como uma resposta à infecção indireta ou autoimune parainfecciosa. [21]

A hanseníase é causada por infecção pela bactéria Mycobacterium leprae. A hanseníase

é a causa mais comum de neuropatia periférica no Sudeste Asiático, África, e América do Sul

[21]. Existe um espectro de manifestações clínicas variando da hanseníase forma tuberculoide

em uma extremidade para a forma lepromatosa na outra extremidade do espectro, com a forma

borderline no meio. As manifestações clínicas da doença são determinadas pela resposta

imunológica do hospedeiro a infecção. [22]

Na hanseníase tuberculoide, a principal resposta é da imunidade mediada por células.

Assim, há focos, circunscritos de respostas inflamatórias às micobactérias dentro das áreas

afetadas da pele e dos nervos. O resultado são lesões de pele que aparecem bem definidas,

manchas hipopigmentadas dispersas e placas eritematosas com bordas elevadas. Os nervos

cutâneos são frequentemente afetados, resultando em perda de sensação no centro dessas lesões

cutâneas. Regiões mais frias do corpo (por exemplo, rosto e membros) são mais suscetíveis do

que regiões mais quentes como a virilha ou axila. Além disso, o nervo ulnar no epicôndilo

medial, nervo mediano no antebraço distal, o nervo peroneal na cabeça da fíbula, nervo sural e

nervo radial superficial no pulso são locais comuns de envolvimento e ficam envoltos com

28

granulomas, levando a mononeuropatia isolada ou mononeuropatia múltipla. Esses nervos são

espessados e muitas vezes palpáveis. [22]

Na hanseníase lepromatosa, a imunidade mediada por células é gravemente prejudicada,

levando a uma extensa infiltração de bacilos e disseminação hematogênica, produzindo áreas

confluentes e simétricas de erupção cutânea, anestesia e anidrose. As manifestações clínicas

tendem a ser mais graves no subtipo lepromatoso. Infiltração do indivíduo na face leva à perda

de sobrancelhas e cílios e exagero das dobras naturais da pele, levando a chamada "fácies

leonina". Os nervos cutâneos superficiais das orelhas e os membros distalmente são também

comumente afetados. A polineuropatia sensitivo-motora gradualmente se desenvolve devido a

invasão generalizada dos bacilos na epi-, peri-, e endoneuro, levando a uma polineuropatia

simétrica lentamente progressiva nas formas mais tardias. [22]

As neuropatias são mais comuns em pacientes com hanseníase borderline. Os pacientes

podem desenvolver polineuropatias sensitivo-motoras generalizadas simétricas,

mononeuropatias isoladas e mononeuropatias múltiplas. A hanseníase borderline está associada

com características clínicas e histológicas tanto da forma lepromatosa como tuberculoide. [22]

A infecção pelo HIV pode resultar em uma variedade de complicações neurológicas

incluindo neuropatias periféricas. Aproximadamente 20% de indivíduos com infecção pelo HIV

desenvolvem uma neuropatia como resultado direto do próprio vírus, outras infecções virais

associadas (por exemplo, citomegalovírus), ou neurotoxicidade secundária a terapia antiviral.

As principais apresentações de neuropatias periféricas associadas com infecção pelo HIV são:

polineuropatia simétrica distal (DSP), polineuropatia desmielinizante inflamatória (incluindo

polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda PDIA e PDIC), mononeuropatias múltiplas

(por exemplo, vasculite, relacionadas com CMV), polirradiculopatia (geralmente relacionada

ao CMV), neuropatia autonômica e ganglionopatia sensorial. [22,43]

A infecção pelo vírus T-linfotrópico humano (HTLV), além da sua manifestação mais

comum, a mielopatia (paraparesia espástica tropical), também está associada a uma

polineuropatia axonal sensitivo-motora comprimento dependente. A neuropatia pode ser

observada em pacientes com ou sem mielopatia. Além disso, HTLV também pode se manifestar

com miosite. [22,43]

29

A infecção pelo citomegalovírus (CMV) pode causar uma polirradiculopatia

lombossacral aguda e mononeuropatias múltiplas em pacientes com infecção pelo HIV ou

naqueles gravemente imunossuprimidos. [22]

A infecção pelo vírus de Epstein-Barr foi associada a PDIA, neuropatias cranianas,

mononeuropatia multiplex, plexopatia braquial, radiculoplexopatia lombossacral e

neuronopatias sensoriais. [22]

As hepatites B e C podem causar mononeuropatia múltipla relacionadas à vasculite,

PDIA ou PDIC. [22]

2.5.4. POLINEUROPATIA PARANEOPLÁSICA

Pacientes com malignidade podem desenvolver neuropatias periféricas devido a um

efeito direto do câncer por invasão ou compressão dos nervos, ou por um efeito paraneoplásico,

ou por um efeito tóxico direto do tratamento, ou uma alteração do estado imunológico causada

por medicamentos imunossupressores. É difícil estimar a frequência de polineuropatia em

pacientes com câncer porque depende de um número de fatores, incluindo o tipo, estágio e

localização da malignidade, bem como variáveis confundidoras como desnutrição, os efeitos

tóxicos da terapia e os antecedentes. [22]

Alguns estudos indicam que 1,7-5,5% dos pacientes com câncer apresentam sintomas

clínicos ou sinais de neuropatia periférica, enquanto testes neurofisiológicos demonstram

evidências de periféricos de uma neuropatia em 30-40% dos pacientes com câncer. [31]

A malignidade associada mais comum é câncer de pulmão, mas as neuropatias também

são complicações do carcinoma da mama, ovários, estômago, cólon, reto e outros órgãos,

incluindo o sistema linfoproliferativo. [22]

2.5.5 POLINEUROPATIA DO DOENTE CRÍTICO

O desenvolvimento de fraqueza em pacientes que estão criticamente doentes na UTI,

geralmente são causados por polineuropatia da doença crítica (PDC), por miopatia da doença

crítica (CIM) (também conhecida como miopatia aguda tetraplégica), ou, muito menos comum,

por bloqueio neuromuscular prolongado. Do ponto de vista do estudo clínico e eletrofisiológico,

30

pode ser bastante difícil para distinguir esses distúrbios. Alguns estudos citam que o PDC é

mais frequente que o CIM. [22]

2.5.6 POLINEUROPATIA IMUNOMEDIADAS

O termo polirradiculopatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA), que é bastante

descritivo do processo da doença, foi usado de forma sinônima com Síndrome de Guillain-

Barré (SGB). Porém, sabe-se que PDIA não é uma desordem única, mas uma síndrome de

vários tipos de polineuropatias agudas imunomediadas. Além da SGB, há duas formas axonais

de PDIA: neuropatia axonal sensitivo-motora aguda (AMSAN) e neuropatia axonal motora

aguda (AMAN). Além disso, alguns distúrbios que aparecem clinicamente diferente do PDIA

(por exemplo, a síndrome de Miller-Fisher [MFS] e neuropatia autonômica aguda podem

compartilhar patogênese semelhante e podem ser consideradas variantes da doença. [22,45]

A neuropatia pode ocorrer a qualquer idade, porém, na maioria das vezes, com uma

idade máxima de início de aproximadamente 38-40 anos. Pode haver uma ligeira

predominância masculina. Aproximadamente 60-70% dos pacientes com PDIA têm histórico

de infecções algumas semanas antes de o início da neuropatia. [20,22,23]

A neuropatia geralmente progride ao longo do curso de 2-4 semanas. Progressão de

sintomas e sinais para mais de 8 semanas exclui GBS e sugere o diagnóstico de polineuropatia

desmielinizante inflamatória crônica (PDIC). [23,28]

As polineuropatias desmielinizantes inflamatórias crônicas são um grupo de distúrbios

que compartilham algumas características clínicas, eletrofisiológicas e histológicas, mas na

maioria dos casos representam neuropatias distintas com diferentes bases patogênicas,

prognósticos e respostas para várias terapias. Dentro desta categoria incluem polineuropatias

desmielinizantes inflamatórias crônicas (PDIC), neuropatia sensitiva distal desmielinizante

adquirida (DADS), neuropatia motora e sensibilidade desmielinizante adquirida multifocal

(MADSAM), neuropatia motora multifocal (MMN) e axonopatia motora adquirida multifocal

(MAMA). [22,28]

A PDIC é uma neuropatia imunomediada caracterizada por um curso recidivante ou

progressivo. O PDIC pode representar 10-33% de neuropatias periféricas inicialmente não

diagnosticadas em grandes centros de referência terciária. [28]

31

O PDIC geralmente se apresenta em adultos (pico de incidência com cerca de 40-60

anos de idade), mas pode se manifestar em crianças. A forma de recidiva muitas vezes

apresenta-se mais precocemente, geralmente por volta dos vinte anos de idade. Há uma

prevalência ligeiramente maior em homens. A gravidez pode ser associada com recaídas ou

exacerbações da neuropatia. As infecções podem preceder 20 a 30% das recaídas do PDIC ou

exacerbações. [23,28]

2.5.7 SECUNDÁRIO A DOENÇAS AUTOIMUNES

A vasculite é uma doença imunológica mediada contra os vasos sanguíneos, o que

resulta em isquemia dos órgãos terminais fornecidos pelos vasos sanguíneos afetados. As

vasculites podem ser classificadas com base no calibre de vaso envolvido (isto é, pequeno,

médio ou grande vaso) se a vasculite é primária (por exemplo, poliarterite nodosa[PAN] e

síndrome de Churg-Strauss [CSS]) ou secundária para outros distúrbios sistêmicos (por

exemplo, tecido conjuntivo, malignidade, infecção ou reação de drogas) e se a vasculite é

sistêmica ou isolada no sistema nervoso periférico (SNP). Vasculite é muito mais comum em

adultos, mas pode desenvolver-se em crianças. A vasculite do SNP pode apresentar como

mononeuropatia isolada, mononeuropatia, múltipla ou polineuropatias simétricas distais. [22]

Aproximadamente 6-70% dos pacientes apresentam mononeuropatia isoladas ou

mononeuropatias múltiplas, enquanto 30-40% dos pacientes apresentam polineuropatia

simétrica distal. A maioria dos pacientes tem índice de sedimentação de eritrócitos elevada

(VHS). Algumas vasculites estão associadas com anticorpos anticitoplasma de neutrófilos

(ANCAs), anticorpos antinucleares (ANAs), crioglobulinas, fator reumatoide, leucocitose e

anemia. [22]

2.5.8 NEUROPATIAS ASSOCIADA COM DOENÇAS DO TECIDO

CONJUNTIVO

A síndrome de Sjögren é caracterizada pelo complexo sicca: xeroftalmia (olhos secos),

xerostomia (boca seca), e a secura de outras mucosas. É mais comum em mulheres e

tipicamente apresenta-se em meados da vida adulta. Síndrome de Sjögren pode ser complicada

pelo envolvimento do sistema nervoso central (SNC) e SNP. As manifestações do SNC podem

32

mimetizar mielite transversa ou a esclerose múltipla. Neuropatia periférica ocorre em 10-22%

dos pacientes com Síndrome de Sjögren. [22,30,31]

A forma mais comum de neuropatia periférica secundária a síndrome de Sjögren é uma

polineuropatia axonal sensitiva comprimento dependente, caracterizada por hipoestesia e

formigamento nas porções distais dos membros. Fraqueza muscular distal leve também pode

ser vista. Uma neuropatia pura de fibras finas também pode ser encontrada. Sinais de uma

disfunção do sistema nervoso autônomo envolvendo o sistema cardiovascular são muitas vezes

evidentes. [9,22,39]

Pacientes com neuropatia por síndrome de Sjögren podem ter anticorpos antinucleares

(ANA), SS-A / Ro e SS-B / La positivos anticorpos no soro, mas a maioria não tem. Líquor

geralmente é normal. Teste de Schirmer ou teste de rosa bengala são úteis para diagnosticar a

ceratoconjutivite. O diagnóstico pode ser confirmado pela biópsia de glândula parótida ou

labiais que demonstram uma invasão linfocítica de glândulas salivares. As biópsias das

glândulas salivares podem demonstrar características histopatológicas da síndrome de Sjögren

mesmo em pacientes sem queixa de boca seca. [40]

Em pacientes portadores de artrite reumatoide (AR), a neuropatia periférica ocorre em

pelo menos 50% destes. Os sintomas geralmente se manifestam 10-15 anos após manifestações

de outros sintomas de AR. A vasculite reumatoide pode apresentar-se com um mononeuropatia,

mononeuropatia múltipla ou polineuropatia axonal simétrica. Neuropatias também podem ser

devidas às drogas usadas para tratar a AR (por exemplo, bloqueadores da necrose tumoral e

leflunomida).[22,27]

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença do tecido conjuntivo comum, que

pode ser associado com envolvimento de múltiplos órgãos e sistemas, e anormalidades

laboratoriais. As complicações do SNC são mais comuns do que neuropatias periféricas. No

entanto, 2-27% de indivíduos com LES desenvolvem clinicamente uma neuropatia periférica.

Pacientes que são afetados tipicamente queixa-se de perda sensorial lentamente progressiva

começando nos pés. Alguns pacientes desenvolvem dor e parestesia com reflexos normais e

NCS sugerindo uma neuropatia de fibras finas. Menos comuns são as mononeuropatias

múltiplas presumivelmente secundárias a vasculite. Quanto maior o tempo de evolução da

doença, mais provável que as mononeuropatias múltiplas se fundam e se sobrepunham, criando

uma solução cada vez mais simétrica, generalizada, resultando em polineuropatia sensitiva

33

axonal. Raramente, pacientes apresentam polineuropatia sensitivo-motora semelhante a

polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda ou crônica (PDIA ou PDIC). [22]

A esclerodermia está associada à fibrose progressiva de pele, trato gastrointestinal, rim

e pulmão. A polineuropatia simétrica distal de predomínio sensitivo é uma manifestação em

cerca de 5-67% dos casos. [22]

2.5.9 POLINEUROPATIAS TÓXICAS

Os etilistas crônicos podem desenvolver uma polineuropatia sensitiva axonal.

Geralmente a neuropatia é lentamente progressiva, embora alguns casos em apresentação aguda

ou subaguda parecida com a síndrome de Guillain-Barré já foi relatada. Ao contrário da

síndrome de Guillain-Barré, a proteinorraquia relacionada polineuropatia axonal aguda é

geralmente normal ou apenas ligeiramente elevada. A maioria dos casos são precedidos por

proeminente perda de peso por 2-3 meses. A maioria dos pacientes se manifesta com início

insidioso de hipoestesia, parestesia, queimação e dor. [22,44]

O exame demonstra uma redução de todos as modalidades sensoriais em uma

distribuição de luvas e meias, pior nos membros inferiores em comparação com os membros

superiores. A fraqueza é predominantemente distal, enquanto a força proximal em membros

superiores e inferiores é relativamente preservada. Alguns raros pacientes apresentam-se com

sintomas e sinais sugestivos de uma miopatia, em vez de neuropatia. NCS revela características

sugestivas de um polineuropatia sensorial axonal ou polineuropatia sensitivo-motora axonal.

[22]

Muitos dos agentes de quimioterapia comumente usados podem causar uma neuropatia

tóxica. Os mecanismos pelos quais esses agentes causam neuropatias tóxicas variam. O risco

de desenvolver uma neuropatia tóxica mais grave parece ser maior em pacientes com uma

neuropatia preexistente (por exemplo, doença de Charcot-Marie-Tooth e diabetes) e naqueles

que também tomam outros fármacos potencialmente neurotóxicos (por exemplo,

nitrofurantoína, isoniazida, dissulfiram, piridoxina, etc.). Os agentes quimioterápicos

geralmente causam uma neuropatia axonal ou neuronopatia / ganglionopatia de predominância

sensitiva comprimento dependente em relação ao acometimento motor. [22]

34

2.5.10 POLINEUROPATIA IDIOPÁTICA

Uma etiologia definida para polineuropatia pode não ser encontrada em pelo menos um

terço dos pacientes. A maioria dos indivíduos tem apenas sintomas sensoriais, mas alguns

podem ter fraqueza leve (por exemplo, extensão da extremidade do pé) ou ligeiras

anormalidades nos estudos de condução motora. A neuropatia pode afetar fibras nervosas de

grandes ou pequenos diâmetros. À medida que a etiologia é desconhecida, único tratamento

disponível é o tratamento sintomático da dor neuropática. [4,7,25,32]

2.6 DOR NEUROPÁTICA

O sintoma de dor neuropática foi estudado com mais detalhes neste trabalho. A

importância deste sintoma é o impacto na qualidade de vida dos pacientes e o manejo

diferenciado no tratamento da dor.

De acordo com o comitê de taxonomia da Associação Internacional para o Estudo da

Dor (International Association for the Study of Pain – IASP), a dor é definida como uma

“experiência sensitiva ou emocional desagradável, associada a dano tissular real ou potencial”

[13]

Do ponto de vista fisiopatológico, a dor pode ser classificada em nociceptiva e

neuropática.

A IASP define dor nociceptiva como uma “dor decorrente de lesão em tecido não neural

e é devido a ativação de nociceptores” [13]. Assim, a este tipo de dor é aquela produzida pela

ativação normal de nociceptores periféricos. Tem função de proteção do organismo frente a

estímulos nocivos e frequentemente constituía via aferente de um reflexo de retirada. [8]

A dor neuropática é definida pela IASP como uma “dor resultante de lesão ou disfunção

do sistema nervoso central ou periférico” [11,13]. A dor neuropática é habitualmente descrita

como em queimação, em pontada ou dor disestésica, sendo uma experiência sensitiva muito

desagradável para o paciente. Pode ser observada em pacientes com exame neurológico

anormal, porém pode ocorrer na ausência de qualquer anormalidade ao exame físico. Sintomas

motores podem estar presentes, no entanto, os mais comuns são os sensitivos, evolvendo

variadas alterações de sensibilidade. Estas incluem: hipoestesia/anestesia (dormência ou

35

ausência de sensibilidade); parestesias (sensações anormais não dolorosas, tais como

formigamentos); disestesias (sensações desagradáveis, dolorosas, tais como queimação ou

sensação de choque elétrico); hiperalgesia (aumentada percepção do estímulo doloroso);

hiperpatia (exagerada resposta dolorosa, a um estímulo reativamente inócuo); alodinia

(estímulo não doloroso produzindo dor). [5,6,15,20]

O substrato fisiopatológico da dor neuropática é a ocorrência de um ganho evidente no

circuito como consequência de um ganho axonal. Os axônios, que outrora eram apenas

transmissores de impulsos, se tornam hiperexcitados e se convertem em geradores de impulsos

nervosos. Assim, a geração ectópica de impulsos nervosos a nível axonal é um conceito chave

para que se entenda os sintomas positivos em paciente com lesões do sistema nervoso. Esses

impulsos gerados podem ser transmitidos ao longo das vias nervosas normais. [8,15,50]

A prevalência de dor neuropática varia de 1,5-8% da população mundial. Essa variação

depende do instrumento utilizado na detecção de dor do tipo neuropática e do tipo de estudo

realizado. [8,11,14,15,49]

O questionário Douleur Neuropathique 4 (DN4) foi desenvolvido pelo Grupo de Dor

Neuropática Francesa e é uma ferramenta simples e objetiva para distinguir dor neuropática de

dor nociceptiva. Esse questionário foi validado para a língua portuguesa em 2010. Trata-se de

um instrumento composto por quatro itens, nos quais os dois primeiros itens são perguntas feitas

na anamnese, e os dois últimos são pesquisados durante o exame físico do paciente. Os itens se

dividem em 10 subitens, em que cada resposta “sim” soma um ponto e cada resposta “não”

soma zero pontos. O somatório maior ou igual a quatro é indicativo de uma dor com

características neuropáticas. Esse questionário tem uma sensibilidade de 82,9% e especificidade

de 89,9% em detectar dor neuropática. [11,12]

A dor neuropática é amplamente reconhecida como uma das mais difíceis

síndromes de dor para gerenciar, e os resultados geralmente não são satisfatórios. Isto é

contribuído em parte porque a dor neuropática muitas vezes não é reconhecida na atenção

primária ou pelo uso de doses ineficazes [15]. O tratamento das polineuropatias dolorosas não

deve apenas englobar o alívio sintomático dar dor, sempre que possível deverá ser tratada a

causa da neuropatia. [18]

36

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GERAL

• Descrever o perfil clínico, epidemiológico, etiológico e eletrofisiológico dos pacientes

com polineuropatias acompanhados no Ambulatório de Neurologia do Hospital Geral

de Fortaleza.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Descrever os critérios utilizados para diagnóstico das polineuropatias (clínico/exame

físico, exames laboratoriais/testes sorológicos e eletrofisiológicos).

• Descrever o perfil clínico, epidemiológico, etiológico e eletrofisiológico dos pacientes

com polineuropatias.

• Avaliar a prevalência de dor neuropática nos pacientes com polineuropatias.

• Desenvolver ferramentas para a formulação de um protocolo clínico a ser utilizado pelo

serviço de neurologia para investigação dos casos de polineuropatias no Hospital Geral

de Fortaleza.

• Identificar a utilidade do instrumento de avaliação de dor neuropática DN4 no

atendimento de pacientes portadores de polineuropatias periféricas.

37

4. METODOLOGIA

4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO

Estudo descritivo e transversal.

4.2. LOCAL DE ESTUDO

O trabalho foi realizado no Ambulatório de Neurologia do Hospital Geral de Fortaleza,

um hospital terciário da rede pública do estado do Ceará, às segundas-feiras no período da

manhã.

4.3. PERÍODO DE ESTUDO

Abril de 2017 a janeiro de 2018.

4.4. AMOSTRA

Amostra constituída de pacientes acompanhados no ambulatório de Neurologia do

Hospital Geral De Fortaleza (HGF) cujas consultas são realizadas nas segundas-feiras pela

manhã das 7h30 às 12horas. Foram selecionados todos os pacientes acompanhados no Serviço

no período de abril de 2017 a novembro de 2017, com diagnóstico clínico e eletrofisiológico de

polineuropatia.

4.5. COLETA DE DADOS

O pesquisador entrevistou todos os pacientes que aceitaram participar do estudo, através

da aplicação de 2 questionários (ver apêndices), durante a consulta realizada no ambulatório de

Neurologia do HGF. Foi realizada também a pesquisa dos dados dos pacientes nos seus

respectivos prontuários.

4.6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

-Idade a partir de 18 anos.

-Paciente alfabetizado ou presença de acompanhante alfabetizado, capaz de assinar

termo de consentimento livre e esclarecido (no caso de não alfabetizado ou incapaz de

responder pelos seus atos, como em casos de retardo mental moderado a grave).

38

-Diagnóstico de polineuropatia comprovado por história clínica/achados do exame

físico e testes eletrofisiológicos.

4.7. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

-Pacientes menores de 18 anos.

-Pacientes que não aceitaram participar do estudo.

-Pacientes com sintomas compatíveis, porém sem exame eletrofisiológico.

4.8. VARIÁVEIS ANALISADAS

1) DADOS DEMOGRÁFICOS:

-Sexo

-Idade

-Escolaridade

-Origem

2) DADOS CLÍNICOS:

-Sinais e sintomas da doença: (Sintomas Motores positivos (fasciculações e câimbras) e

negativos (fraqueza e atrofia). Sintomas sensitivos positivos (parestesias e dor neuropática)

negativos (perda de vibração, perda de propriocepção, perda de tato epicrítico e protopático,

perda de sensibilidade dolorosa e térmica). Sintomas de acometimento autonômico (disfunções

intestinais, disfunções urinárias, hipotensão postural, disfunção erétil, gastroparesia, alteração

da sudorese).

-Para avaliação de dor neuropática foi utilizado o questionário Douleur Neuropathique

4 (DN4), o qual foi desenvolvido pelo Grupo de Dor Neuropática Francesa e é uma ferramenta

simples e objetiva para distinguir dor neuropática de dor nociceptiva. Esse questionário foi

validado para a língua portuguesa em 2010. Trata-se de um instrumento composto por quatro

itens, nos quais os dois primeiros itens são perguntas feitas na anamnese, e os dois últimos são

pesquisados durante o exame físico do paciente. Os itens se dividem em 10 subitens, em que

cada resposta “sim” soma um ponto e cada resposta “não” soma zero pontos. O somatório maior

ou igual a quatro é indicativo de uma dor com características neuropáticas. Esse questionário

tem uma sensibilidade de 82,9% e especificidade de 89,9% em detectar dor neuropática.

-Comorbidades.

-Medicações em uso.

39

-Histórico familiar (Consaguinidade definida até parentes de terceiro grau; Outros

familiares acometidos com doença semelhante).

-Diagnóstico etiológico das polineuropatias: As polineuropatias podem ser classificadas

em diversos grupos etiológicos. Neste trabalho foram classificadas em Hereditárias (CMT,

Neuropatia Hereditária Sensorial e Autonômica - HSAN), Metabólicas/Nutricionais

(Polineuropatia diabética, por hipotireoidismo, por deficiência de vitamina B12), Tóxicas

(secundária ao álcool, medicamentos, substâncias tóxicas), Imunomediadas (SGB, PDIC,

Vasculites, sarcoidose), Secundaria a doenças do tecido conjuntivo (Lúpus Eritematoso

Sistêmico -LES, artrite reumatoide, Sjögren), Paraneoplásicas, Polineuropatia do doente crítico,

secundária a infecções (hanseníase, HIV, sífilis).

3) EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS PARA O DIAGNÓSTICO E

ACOMPANHAMENTO:

- Exames utilizados na investigação etiológica dos pacientes portadores de

polineuropatia, estes foram divididos nos grupos de exames a seguir: 1) Hemograma

(hemoglobina, hematócrito, leucograma e dosagem de plaquetas), 2) Função renal (ureia e

creatinina), 3) Função hepática (transaminase glutâmico-pirúvica TGP, transaminase

glutâmico-oxalacética TGO, tempo de atividade da protrombina / International Normalized

Ratio TAP/INR e albumina), 4) Pesquisa de diabetes (glicemia de jejum, Teste de Tolerância à

Glicose Oral TTGO ou hemoglobina glicada), 5) Função tireoidiana (hormônio tireoestimulante

TSH e T4 livre), 6) Dosagem de vitamina B12 sérica, 7) Pesquisa de autoimunidade (FAN,

fator reumatoide, VHS, anti-Ro, anti-La, anticorpos anti-citoplasma de neutrófilos p-ANCA, c-

ANCA), 8) Sorologias (VDRL, anti-HIV 1 e 2, sorologias para hepatite B e C), 9) Eletroforese

de proteínas (com ou sem imunofixação), 10) Marcadores tumorais (CA-125, CA-19.9,

Antígeno Carcinoembrionário CEA, CA-15.3, Calcitonina, Tireoglobulina), 11) Líquor, 12)

Testes genéticos (para CMT e HSAN), 13) Outros: biópsia de nervo, Ressonância magnética

de nervos/músculos, marcadores imunológicos (anti-GM1, anti-MAG, anti-Gd1b) e dosagens

enzimáticas (como alfa-galactosidase A).

- Critérios utilizados na Eletroneuromiografia:

40

Para as polineuropatias desmielinizantes agudas, usamos os seguintes critérios

(presença de pelo menos 3 critérios em nervos motores) [24]:

1)Prolongamentos de latências distais (> 115% do limite superior da normalidade - LSN

se potencial de ação muscular composto - CMAP de amplitude normal ou > 125% do LSN se

CMAP com amplitude abaixo do limite inferior da normalidade - LIN)

2) Lentificação de velocidade de condução nervosa motora - VCN (em 2 ou mais

nervos): VCN <90% do LIN para CMAPs com amplitudes > 50% do LIN ou VCN<80% do

LIN para CMAPS com amplitudes <50% odo LIN)







Para as polineuropatias desmielinizantes crônicas, usamos os seguintes critérios

(presença de pelo menos 3 critérios em 2 ou mais nervos motores) [24]:

1)Prolongamentos de latências distais (> 130% do LSN)

2) Lentificação de velocidade de condução nervosa motora VCN <70% do LIN







-Velocidade de condução motora < 90% Limite inferior da normalidade (LIN) (70% se

CMAP distal < 50% LIN).

41

-Latência motora distal > 110% Limite superior da normalidade (LSN) (>130% se

CMAP distal < 100% LIN)

- Razão <0,5 entre CMAP proximal/CMAP distal e CMAP distal >20% LIN.

Na vigência de diminuições globais de amplitudes e excluídos os critérios de lesão

desmielinizante acima, os critérios para uma neuropatia axonal estarão presentes.

4.9. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram tabulados de acordo com os formulários (vide apêndice) no programa

Excel 2016. Foi realizada análise univariada e bivariada dos dados.

A análise bivariada foi feita relacionando as características demográficas e clínicas com

os grupos diagnósticos etiológicos.

As variáveis categóricas foram representadas através de frequências e percentuais.

4.10. ASPECTOS ÉTICOS

A pesquisa foi devidamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) local.

CAAE: 67835917.5.0000.5040e Parecer: 042998/2017, conforme anexo.

Todos os participantes do estudo assinaram um termo de consentimento livre e

esclarecido (ver apêndices), feito de acordo com as normas da resolução n. 466/12 do Conselho

Nacional de Saúde.

42

5. RESULTADOS

Durante o período de abril de 2017 a outubro de 2017 foram atendidos 120 pacientes

por suspeita diagnóstica de polineuropatia. Desses, 12 pacientes não haviam realizado

eletroneuromiografia ou realizaram o exame em outro serviço e não dispunham mais dos

traçados eletrográficos e 3 pacientes foram diagnosticados com mononeuropatia múltipla. Foi

analisado, então, o perfil clínico, epidemiológico e etiológico de 105 pacientes.

5.1.PERFIL EPIDEMIOLOGICO

Do total de pacientes, a maioria era do sexo masculino: 62 (59,05%). A idade média foi

de 56,74 anos (variando de 18-87 anos). A mediana de idade foi de 57 anos [43-70]. A faixa

etária mais prevalente nas polineuropatias em geral foi de 51-60 anos de idade (22,86%). Com

relação a escolaridade, 47,62% tinham ensino fundamental completo ou incompleto, 21,90%

tinham ensino médio, 15,24% eram analfabetos. A maior parte dos entrevistados eram

provenientes de Fortaleza (61,9%), enquanto apenas 38,1% eram provenientes de outros

municípios. (Tabela 1)

Com relação ao meio através do qual os pacientes foram encaminhados ao ambulatório

de doenças neuromusculares do Serviço de Neurologia do HGF, observou-se que a maioria foi

Fonte: Elaborado pelo autor

43

referenciada de outro serviço da rede pública estadual de saúde (34,28%) ou atendida na

Emergência do próprio hospital (33,33%). (Tabela 1)

Tabela 1: Características demográficas dos entrevistados.

Variável Frequência Porcentagem

Número de entrevistados

10

5

100,00%

Sexo    

Masculino 62 59,05%

Feminino 43 40,95%

Idade    

11 a 20 2 1,90%

21 a 30 4 3,81%

31 a 40 13 12,38%

41 a 50 20 19,05%

51 a 60 24 22,86%

61 a 70 17 16,19%

71 a 80 14 13,33%

81 a 90 11 10,48%

Escolaridade    

Analfabeto 16 15,24%

Ensino Fundamental 50 47,62%

Ensino Médio 23 21,90%

Ensino Superior 2 1,90%

Sem Informação 14 13,33%

Procedência    

Fortaleza 65 61,90%

Interior 40 38,10%

Encaminhamento ao

Ambulatório    

Rede pública de saúde 36 34,28%

Emergência HGF 35 33,33%

Outro Ambulatório HGF 21 20,00%


44

Com relação ao histórico familiar, apenas 7,62% (n=8) entrevistados responderam que

tinha história de consanguinidade, definida como parentes de até terceiro grau entre si. Dez

pacientes (9,52%) responderam que outros familiares eram acometidos por sintomas

semelhantes. Com relação ao grau de parentesco dos familiares com sintomas sugestivos de

polineuropatia, 5 tinham apenas irmãos, 2 com a mãe e irmãos, 1 com avós, tios e mãe e 1

apenas com avós e tios. (Tabela 2)

Tabela 1: Histórico Familiar dos Pacientes


Consanguinidade

Sim 8 7,62%

Não 96 91,43%


Outros Familiares Acometidos

Sim 10 9,52%

Não 94 89,52%


Grau de parentesco

Irmãos 5 -

Mãe e Irmãos 2 -

Avos e Tio 1 -

Avos, Tios e Mãe 1 -

Sem Informação 1 -

As comorbidades com maiores frequências encontram-se na Tabela 3: a mais frequente

foi Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) com 39 (37,14%) casos dos 105 pacientes, seguida

por DM com 29 (27,62%) casos e hipotireoidismo com 12 casos (11,43%). Negaram

comorbidades 20% dos pacientes (21 casos). (Tabela 3)

Tabela 2: Comorbidades com maior frequência entre os pacientes.

Tipo de comorbidades Frequência Porcentagem

HAS 39 37,14%

DM 29 27,62%

Nega comorbidades 21 20,00%

Hipotireoidismo 12 11,43%

Enxaqueca 4 3,81%

Câncer 7 6,67%

Hipovitaminose B12 7 6,67%

AVC 5 4,76%



45

DRGE 4 3,81%

DAC 3 2,86%

Miastenia gravis 2 1,90%

Doença de Chron 1 0,95%

Osteogênese imperfeita 1 0,95%

*DAC: doença arterial coronariana. DRGE: doença do refluxo gastresofágico. AVC:

acidente vascular cerebral.

Gabapentina, Amitriptilina, Metformina, e Losartana foram os cinco medicamentos

mais usados pelos pacientes com, respectivamente, 23 (21,90%), 20 (19,05%), 20 (19,05%), e

19 (18,10%). Pregabalina era usada por seis pacientes (5,71%) e Carbamazepina por quatro

(3,81%). (Tabela 4)

Tabela 3: Medicamentos de uso mais frequente entre os pacientes

Tipo de medicamento Frequência Porcentagem

Gabapentina 23 21,90%

Amitriptilina 20 19,05%

Metformina 20 19,05%

Nega 20 19,05%

Losartana 19 18,10%

Hidroclorotiazida 16 15,24%

Citoneurim 15 14,28% AAS 13 12,38%

Anlodipina 11 10,48%

Puran T4 10 9,52%

Sinvastatina 8 7,62%

Omeprazol 7 6,67%

Pregabalina 6 5,71%

Captopril 5 4,76%

Marevan 4 3,81%

Carbamazepina 4 3,81%

Fluoxetina 3 2,86%

Diamicron 3 2,86%

Dos 105 entrevistados, 38,10% (n=40) tiveram exposição ao álcool, definida como

consumo de mais de 30 gramas de álcool/dia por mais de 6 dias ao mês. Desse total de expostos,

a maior parte, 18 (45%), tinha tempo de exposição entre 20 a 30 anos. Ao analisar a exposição

a outros tipos de substâncias tóxicas, constatou-se que três pacientes haviam tido contato com

agrotóxicos, cola-de-sapateiro ou tintas, e dois relatavam uso de drogas ilícitas. Destacam-se,

ainda, os expostos ao tabagismo que totalizaram 27 dos 105 pacientes. (Tabela 5)



46

Tabela 4: Exposição a substancias tóxicas.

Tipo de medicamento Frequência Porcentagem

Exposição ao álcool 40 38,10%

Tempo de exposição

Menos de 20 anos 8 20,00%

Entre 20 a 30 anos 18 45,00%

Mais de 30 anos 3 7,50%

Não informado 11 27,50%

Outros tipos de exposição

Tabagista 27 25,71%

Drogas Ilícitas 2 1,90%

Tintas 1 0,95%

Cola-de-sapateiro 1 0,95%

Agrotóxicos 1 0,95%

5.2.PERFIL CLÍNICO

Na Tabela 6 encontra-se os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes. Com relação

ao acometimento motor, o sintoma de fraqueza foi o mais encontrado entre as pessoas

entrevistadas: 89 pessoas (84,76%).

Sobre o acometimento sensitivo, com relação aos sintomas positivos, 51 (48,57%)

pacientes relataram apresentar parestesias, e 43 pessoas (40,95%) apresentaram dor

neuropática. Dos sintomas negativos, perda de sensibilidade vibratória foi o mais encontrado,

estando presente em 72 (68,57%) pacientes, seguido por perda de tato protopático com 68

(64,76%) e perda de sensibilidade dolorosa com 61 (58,10%) pessoas.

Sobre o acometimento autonômico, apenas dez pacientes (9,52% do total) manifestaram

sintomas ou sinais clínicos. Os principais foram hipotensão postural, disfunção urinária e

intestinal. (Tabela 6)

Tabela 5: Sinais e sintomas apresentados pelos pacientes.

Sintomas Frequência Porcentagem

Acometimento Motor:

Sintomas positivos

Fasciculações 4 3,81%

Câimbras 3 2,86%

Sintomas negativos

Fraqueza 89 84,76%

Atrofia 47 44,76%

Acometimento sensitivo:

Sintomas positivos:


47

Parestesias 51 48,57%

Dor Neuropática 43 40,95%

Sintomas negativos: Perda de sensibilidade

Fibras grossas

Vibração 72 68,57%

Tato protopático 68 64,76%

Propriocepção 40 38,10%

Fibras finas:

Dor 61 58,10%

Temperatura 10 9,52%

Tato epicrítico 3 2,86%

Acometimento autonômico:

Disfunções intestinais e urinárias 8 7,62%

Hipotensão Postural 5 4,76%

Disfunção Erétil 2 1,90%

Gastroparesia 1 0,95%

Alteração da sudorese 1 0,95%

Em 100% dos pacientes foram realizados os exames de hemograma, função renal e

função hepática durante a investigação etiológica dos pacientes com polineuropatias. Os

exames de mais difícil acesso foram os testes genéticos, marcadores tumorais, biópsia de nervo

(foi realizado em apenas 01 paciente), ressonância magnética de nervos/músculos, marcadores

imunológicos e dosagens enzimáticas, pois estes exames não são disponíveis em nosso centro

de estudo. (Tabela 7)

Tabela 7: Exames complementares dos pacientes.

Exames complementares Frequência Porcentagem

Hemograma 105 100,00%

Função renal 105 100,00%

Função hepática 105 100,00%

Líquor 55 52,38%

Sorologias 52 49,52%

Dosagem de vitamina b12 51 48,57%

Função tireoidiana 44 41,90%

Pesquisa de diabetes 41 39,05%

Pesquisa de autoimunidade 38 36,19%

Eletroforese de proteínas 22 20,95%

Pesquisa de globias 08 7,62%

Teste genéticos 05 4,76%

Marcadores tumorais 03 2,85%

Outros 01 0,95%



48

5.3.PERFIL ETIOLÓGICO

Os pacientes foram divididos em grupos diagnósticos de acordo com a seguinte

classificação: Hereditárias (CMT, HSAN), Metabólicas/Nutricionais (Polineuropatia diabética,

por hipotireoidismo, deficiência de vitamina b12), Tóxicas (álcool, medicamentos, substâncias

tóxicas), Imunomediadas (SGB, PDIC, Vasculites, sarcoidose, secundaria a doenças

autoimunes – Doença de Chron), Paraneoplásicas, Polineuropatia do doente crítico, associado

a doenças do tecido conjuntivo (Síndrome de Sjogren, Artrite reumatoide, LES) e Secundária a

infecções (hanseníase, HIV, sífilis).

Verificou-se maior prevalência dos grupos diagnósticos Polineuropatia

nutricional/metabólica (28,57%) e Polineuropatia Imunomediada (25,71% aguda e 22,86%

crônica). (Figura 1)

Vale destacar que um mesmo paciente pode estar em mais de um grupo diagnóstico,

pela possibilidade de mais de um diagnóstico específico (por exemplo, um paciente com

polineuropatia axonal comprimento dependente com investigação diagnostica completa

mostrando a possibilidade etiológica secundária ao DM ou hipotireoidismo). No total 10

pacientes apresentaram mais de uma possibilidade diagnóstica. Na tabela 8 são encontrados os

grupos diagnósticos dos pacientes.

Figura 1: Grupos diagnósticos encontrados entre os pacientes:


49

Tabela 8: Grupo diagnóstico encontrado entre os pacientes.

Grupo diagnóstico Frequência Porcentagem

Nutricional/Metabólica 30 28,57%

Imunomediada Aguda 27 25,71%

Imunomediada Crônica 23 21,90%

Hereditárias 12 11,43%

Tóxico 11 10,48%

Indefinido 4 3,81%

Paraneoplásica 3 2,86%

Associado a doenças do tecido conjuntivo 3 2,86%

Polineuropatia do doente crítico 2 1,90%

Secundário a infecção 2 1,90%

Com relação ao sexo, os pacientes do sexo masculino foram mais frequentes nos

seguintes grupos diagnósticos: Nutricional/Metabólica, Imunomediada Aguda, Tóxico,

Indefinido, Secundário a infecção. Os que tiveram maior número de pessoas do sexo feminino

foram: Imunomediada Crônica, Hereditárias, Paraneoplásica e Polineuropatia associada a

doenças do tecido conjuntivo. (Tabela 9)

Tabela 9: Grupo diagnóstico separado por sexo.

Grupo diagnóstico Masculino Feminino

Nutricional/Metabólica n 19 11

% 63,33% 36,67%

Imunomediada Aguda n 20 7

% 74,07% 25,93%

Imunomediada Crônica n 10 13

% 43,47% 56,52%

Hereditárias n 4 8

% 33,33% 66,67%

Tóxico n 9 2

% 81,82% 18,18%

Indefinido n 3 1

% 75,00% 25,00%

Paraneoplásica n 1 2

% 33,33% 66,67%

Associado a doenças do

tecido conjuntivo

n 1 2

% 33,33% 66,67%

Polineuro do doente

crítico

n 1 1

% 50,00% 50,00%

Secundário a infecção n 2 0

% 100,00% 0,00%



50

A tabela 10 apresenta os diferentes grupos etiológicos e a prevalência de acordo com as

faixas etárias:

Tabela 10: Grupo diagnóstico separado por faixa etária.

Grupo diagnóstico 0 a 20 21 a 50 51 a 70 Acima de 70

Nutricional/Metabólica n 0 8 13 9

% 0,00% 26,67% 43,33% 30,00%

Imunomediada Aguda n 2 11 10 4

% 7,41% 40,74% 37,04% 14,81%

Imunomediada Crônica n 0 6 10 7

% 0,00% 26,08% 43,47% 30,43%

Hereditárias n 0 6 5 1

% 0,00% 50,00% 41,67% 8,33%

Tóxico n 0 4 6 1

% 0,00% 36,36% 54,55% 9,09%

Indefinido n 0 1 1 2

% 0,00% 25,00% 25,00% 50,00%

Paraneoplásica n 0 1 2 0

% 0,00% 33,33% 66,67% 0,00%


tecido conjuntivo

n 1 1 1 0

% 33,33% 33,33% 33,33% 0,00%

Polineuro do doente

crítico

n 0 2 0 0

% 0,00% 100,00% 0,00% 0,00%

Secundário a infecção n 0 0 1 1

% 0,00% 0,00% 50,00% 50,00%

A figura 2 ilustra que os grupos diagnósticos Hereditárias, Imunomediada Aguda e

Polineuropatia do doente crítico tem maior prevalência de pacientes em faixa etária mais jovem

(21-50 anos).


51

Figura 2: Grupo diagnóstico vs faixa etária

Analisando o grupo de pacientes acometidos por Polineuropatias Hereditárias, viu-se

que 66,67% apresentavam histórico familiar de consanguinidade, 83,33% tinham familiares

com sintomas semelhantes e 58,33% ambos (Tabela 11).

Tabela 11: Polineuropatias hereditária e histórico familiar.

Grupo diagnóstico Consanguinidade Outros familiares Ambos

Hereditárias n 8 10 7

% 66,67% 83,33% 58,33%

Do total de Polineuropatias Hereditárias 58,33% têm o diagnóstico mais provável de

CMT2, 33,3% de CMT1 e 8,33% de HSAN. Ressalta-se que os pacientes do grupo de

polineuropatias hereditárias têm, em sua maioria, diagnósticos presuntivos, pois apenas quatro

pacientes conseguiram realizar testes genéticos. Desses, dois pacientes tiveram testes negativos

para os genes estudados e dois aguardam o resultado dos testes até o presente momento (Tabela

12).

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

Pre

valê

nci

a d

as p

olin

euro

pat

ias

0 a 20 21 a 50 51 a 70 >70 anos

Prevalência por faixa etária Nutricional/Metabólica

Imunomediada Aguda

Imunomediada Crônica

Hereditárias

Tóxico

Indefinido

Paraneoplásica

Associado a doença do tecidoconjuntico

Polineuropatia do doentecrítico

Secundário a infecção



52

Tabela 12: Polineuropatias Hereditárias.

HEREDITÁRIAS (n = 12) Frequência Porcentagem

CMT2 7 58,33%

CMT1 4 33,33%

HSAN 1 8,33%

No grupo das polineuropatias nutricionais/metabólicas a etiologia principal foi diabetes

mellitus com 50% dos casos, seguida por hipotireoidismo (36,67%), deficiência de vitamina

B12 (23,33%), doença renal crônica (6,67%) e desnutrição (3,33%). (Tabela 13)

Tabela 13: Polineuropatias Nutricionais/Metabólicas

NUTRICIONAL/METABÓLICA (n = 30) Frequência Porcentagem

POLINEUROPATIA DIABÉTICA 15 50%

HIPOTIREOIDISMO 11 36,67%

HIPOVITAMINOSE B12 7 23,33%

DOENÇA RENAL CRÔNICA 2 6,67%

DESNUTRIÇÃO 1 3,33%

No grupo de polineuropatias tóxicas houve exposição ao álcool em 10 casos e a

quimioterápicos em um caso.

No grupo de polineuropatias associadas a doenças do tecido conjuntivo, foram

encontrados apenas 2 pacientes, um com Artrite reumatoide e outro com Síndrome de Sjögren.

No grupo de polineuropatias secundárias a infecção, encontramos 100% dos pacientes

diagnosticados com hanseníase. Neste caso, provavelmente a doença iniciou como

mononeuropatia múltipla que evoluiu para polineuropatia.

O grupo das Polineuropatias Imunomediadas foi responsável por 48,57% do total de

casos. Este grupo foi subdividido em Polineuropatias Imunomediadas Agudas e Crônicas. No

grupo das agudas, encontramos a forma desmielinizante típica (Síndrome de Guillain-Barré

forma típica) como etiologia em 62,96% dos casos. Nove pacientes possuíam a forma axonal,

dentre eles sete com o subtipo AMSAN (25,92%) e dois com o subtipo AMAN (7,40%). Apenas

um paciente manifestou a doença como o subtipo Síndrome de Miller-Fisher. (Tabela 14)



53

Tabela 14: Polineuropatias Imunomediadas Agudas

IMUNOMEDIADAS AGUDAS (n = 27) Frequência Porcentagem

SINDROME DE GUILLAIN-BARRE FORMA TÍPICA 17 62,96%

AMSAN 7 25,92%

AMAN 2 7,40%

SÍNDROME DE MILLER-FISHER 1 3,70%

No grupo das imunomediadas crônicas, a maioria dos pacientes manifestaram a forma

típica do PDIC (82,60%). As outras formas de polineuropatias desse grupo foram MADSAM

(13,04%) e PRN crônica associada a Doença de Chron (4,34%). (Tabela 15) Desse grupo,

quatro pacientes tiveram início agudizado.

Tabela 15: Polineuropatias Imunomediadas Crônicas

IMUNOMEDIADAS CRÔNICAS (n = 23) Frequência Porcentagem

PDIC CLÁSSICO 19 82,60%

MADSAM 3 13,04%

PRN CRÔNICA ASSOCIADO A DOENÇA DE CHRON 1 4,34%

No grupo de etiologias indefinidas foram alocados quatro pacientes, representando

3,81% da amostra: um portador polineuropatia axonal sensitiva crônica idiopática, outro

portador de polineuropatia de fibras finas isoladas, outro com Miastenia Gravis e polineuropatia

axonal sensitiva crônica com intolerância a glicose e outro com polineuropatia axonal motora

crônica com possível etiologia imunomediada, porém com exame de líquor coletado

tardiamente com resultado normal.

5.4 PERFIL ELETROFISIOLOGICO

Ao avaliar o padrão primário das polineuropatias encontrado na eletroneuromiografia

dos pacientes deste estudo encontrou-se: padrão axonal (50,47%), misto (33,33%) e

desmielinizante (16,20%). (Figura 3)



54

Figura 3: Padrão primário das polineuropatias

Analisando-se separadamente o perfil eletrofisiológico das polineuropatias agudas e

crônicas, encontramos que o padrão lesional primário mais prevalente nas PNP agudas é o

desmielinizante (62,97%), enquanto nas crônicas prevalece o axonal (56,41%). (Tabelas 16 e

17)

O grupo das polineuropatias agudas é composto 100% de pacientes com etiologia

imunomediada aguda. Ao analisar o exame de eletroneuromiografia desses pacientes, foi

encontrado que o acometimento nos nervos foi em sua maioria multifocal (66,67%). A lesão

concomitante de nervos sensitivos e motores foi a que prevaleceu, porém com predominância

de nervos sensitivos. Apenas 7,41% dos pacientes tiveram lesão motora pura ou sensitiva pura.

A maior parte dos pacientes tiveram acometimento multirradicular proximal (77,78%),

enquanto apenas 18,52% tiveram o padrão de acometimento ao longo do nervo comprimento

dependente. Foi analisado nervo frênico e nervo facial de 18 pacientes do grupo imunomediadas

agudas, destes cerca de 55,55% dos pacientes analisados tinham esses nervos afetados ou cerca

de 37,04% do total de pacientes do grupo imunomediadas agudas. (Tabela 16)

Tabela 16: Perfil Eletrofisiológico das Polineuropatias Agudas

Perfil Eletrofisiológico das

Polineuropatias Agudas (n = 27)

Frequência Porcentagem

Multifocal 18 66,67%

Simétrica 9 33,33%

50,47%

33,33%

15,24%

Padrão primário das polineuropatias

Axonal Misto Desmielinizante


55

Assimétrica 0 0,00%

Comprimento dependente 5 18,52%

Acometimento Multirradicular Proximal 21 77,78%

Acometimento Frênico 10 37,04%

Acometimento Facial 10 37,04%

Sensitivo>Motor 11 40,74%

Sensitivo=Motor 9 33,33%

Motor>Sensitivo 3 11,11%

Sensitivo 2 7,41%

Motor 2 7,41%

Sinais de Atividades Lesional 26 96,30%

Bloqueio de Condução 11 40,74%

Dispersão Temporal 13 48,15%

Padrão Primário da Polineuropatia

Desmielinizante 17 63,33%

Axonal 10 37,04%

O grupo das polineuropatias crônicas incluiu os pacientes com polineuropatias

subagudas e crônicas, ou seja, os demais pacientes deste trabalho, excluindo o grupo de

imunomediadas agudas. Então, há uma diversidade de etiologias: imunomediadas crônicas,

polineuropatias tóxico/metabólicas/nutricionais e polineuropatias secundárias a doenças

sistêmicas. Ao analisar o exame de eletroneuromiografia, foi encontrado que a maioria dos

pacientes tiveram o acometimento nos nervos de forma simétrica (58,97%). A lesão

concomitante de nervos sensitivos e motores foi a que prevaleceu, porém com marcante

predominância de nervos sensitivos. Cerca de 23,08% dos pacientes tiveram lesão sensitiva

pura e apenas 5,13% lesão motora pura. Quase metade dos pacientes tiveram o padrão de

acometimento ao longo do nervo comprimento dependente (46,15%). Sinais de atividade

lesional foi encontrado em 75,64% dos pacientes, mostrando que uma parcela dos pacientes

com polineuropatias crônicas já poderiam ter lesões sequelares no momento do exame. (Tabela

17)

Tabela 17: Perfil Eletrofisiológico das Polineuropatias Crônicas

Perfil Eletrofisiológico das

Polineuropatias Crônicas (n = 78) Frequência Porcentagem

Simétrica 46 58,97%

Multifocal 28 35,90%

Assimétrica 4 5,13%

Comprimento dependente 36 46,15%

Acometimento Multirradicular Proximal 27 34,62%


56

Sensitivo>Motor 28 35,90%

Sensitivo=Motor 22 28,21%

Sensitivo 18 23,08%

Motor>Sensitivo 5 6,41%

Motor 4 5,13%

Sinais de Atividades Lesional 59 75,64%

Bloqueio de Condução 15 19,23%

Dispersão Temporal 17 21,79%

Padrão Primário da Polineuropatia

Axonal 44 56,41%

Desm. c/ Axonal Secundário 25 32,05%

Desmielinizante 9 11,54%

Ao analisar o padrão primário de lesão por grupo diagnóstico, encontramos que a apenas

o grupo das polineuropatias imunomediadas agudas e crônicas possuíam como principal padrão

o desmielinizante. (Tabela 18)

Tabela 18: Padrão primário na eletroneuromiografia de acordo com os grupos diagnósticos.

Grupo diagnóstico Axonal

Desm. c/ Axonal

Secundário Desmielinizante

Nutricional/Metabólica n 24 4 2

% 80,00% 13,33% 6,67%

Imunomediada Aguda n 10 10 7

% 37,04% 37,04% 25,93%

Imunomediada

Crônica n 1 18 5

% 4,17% 75,00% 20,83%


% 58,33% 25,00% 16,67%

Tóxico n 11 0 0

% 100,00% 0,00% 0,00%

Indefinido n 4 0 0

% 100,00% 0,00% 0,00%

Paraneoplásica n 3 0 0

% 100,00% 0,00% 0,00%

Associado a doenças

do tecido conjuntivo n 2 0 0

% 100,00% 0,00% 0,00%

Polineuro do doente

crítico n 2 0 0

% 100,00% 0,00% 0,00%

Secundário a infecção n 2 0 0

% 100,00% 0,00% 0,00%


57

5.5 PREVALÊNCIA DE DOR NEUROPÁTICA

Para a avaliação da prevalência de dor neuropática na população estudada foi aplicado

o Questionário Douleur Neuropathique 4 - DN4 em 83 dos 105 pacientes incluídos na pesquisa.

Uma pontuação maior ou igual a quatro seria indicativa dor neuropática e pontuação menor que

quatro, dor nociceptiva ou ausência de dor. Assim, 43 pacientes (51,80%) preencheram critério

para dor neuropática e 40 (48,19%) para dor nociceptiva ou ausência de dor (Figura 4).

Figura 4: Escore da dor neuropática.

Dentre o total de pacientes do sexo feminino entrevistados 48,84% (n=43) apresentaram

dor do tipo neuropática. Por outro lado, dentre os homens, apenas 35,48% (n=62) apresentaram

dor do tipo neuropática (Tabela 19).

A faixa etária em que foi detectada maior prevalência de dor tipo neuropática foi entre

51-60 anos (58,33%).

Quando avaliado se a dor tem a característica de queimação, 32 (30,48%) pessoas

afirmaram que sim. Dos 105 pacientes, 14 (13,33%) relataram ter sensação de frio doloroso e

25 (23,81%) sensação de choque elétrico (Tabela 19).


0

10

20

30

40

50

Dor Neuropatica Dor Nociceptiva

ou Ausência de dor

Sem Informação

43 (40,95%) 40 (38,10%)

22 (20,95%)


58

Na avaliação da existência de sintomas na mesma área da dor, nota-se que 46 (43,81%)

pessoas referiram sensação de formigamento, 31 (29,52%) de alfinetada/agulhada, 47 (44,76%)

de adormecimento e 10 (9,52%) de coceira no local (Tabela 19).

No exame físico, 44 (41,90%) dos pacientes relataram hipoestesia ao toque e 45

(42,86%) hipoestesia à picada de agulha. Foram observados 11 casos em que ao escovar o local

doloroso a dor pode intensificar ou aparecer (Tabela 19).

Tabela 19: Caracterização da dor apresentada pelos pacientes.


Questão 1: A sua dor tem uma ou mais das seguintes

características?

1 - Queimação

Sim 32 30,48%

Não 51 48,57%


2 - Sensação de frio dolorosa

Sim 14 13,33%

Não 69 65,71%


3 - Choque elétrico

Sim 25 23,81%

Não 58 55,24%


Questão 2: Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na

mesma área da sua dor?

4 - Formigamento

Sim 46 43,81%

Não 37 35,24%


5 - Alfinetada e agulhada

Sim 31 29,52%

Não 52 49,52%


6 - Adormecimento

Sim 47 44,76%

Não 36 34,29%


7 - Coceira

Sim 10 9,52%

Não 72 68,57%


Questão 3: A dor está localizada numa área onde o exame físico

pode revelar uma ou mais das seguintes características?

8 - Hipoestesia ao toque

Sim 44 41,90%

Não 39 37,14%


9 - Hipoestesia à picada de agulha

59

Sim 45 42,86%

Não 38 36,19%


Questão 4: Na área dolorosa, a dor pode ser causada ou

aumentada por:

10 - Escovação

Sim 11 10,48%

Não 72 68,57%


ESCORE

Dor Neuropática 43 40,95%

Dor Nociceptiva 40 38,10%


Os grupos diagnósticos com maior índice de dor neuropática foram Polineuropatia do

doente crítico e Polineuropatia Secundária a infecção (100% dos pacientes), Hereditárias (50%

dos pacientes deste grupo) e Nutricional/Metabólico (46,67% dos pacientes deste grupo). As

polineuropatias de etiologias imunomediadas agudas e as polineuropatias associadas a doença

do tecido conjuntivo foram os grupos com menor índice de dor neuropática. (Tabela 20)

Tabela 20: Prevalência de dor neuropática de acordo com grupo diagnóstico.

Grupo diagnóstico

Dor Neuropática

Dor

Nociceptiva/

Ausência de Dor Total Geral

Nutricional/Metabólica n 14 16 30

% 46,67% 53,33% 100,00%

Imunomediada Aguda n 6 21 27

% 22,22% 77,78% 100,00%

Imunomediada Crônica n 9 15 24

% 37,50% 62,50% 100,00%


% 50,00% 50,00% 100,00%

Tóxico n 4 7 11

% 36,36% 63,64% 100,00%

Indefinido n 2 2 4

% 50,00% 50,00% 100,00%

Paraneoplásica n 2 1 3

% 66,67% 33,33% 100,00%


tecido conjuntivo

n 0 2 2

% 0,00% 100,00% 100,00%

Polineuropatia do

doente crítico

n 2 0 2

% 100,00% 0,00% 100,00%

Secundário a infecção n 2 0 2


60

% 100,00% 0,00% 100,00%

As principais medicações prescritas para tratamento da dor neuropática foram

gabapentina, amitriptilina, pregabalina e carbamazepina (Tabela 21).

Tabela 21: Medicações prescritas para tratamento de dor neuropática.

Medicamentos

Quantidade de pacientes que usam o

medicamento

do total de

pacientes com dor Neuropática

Gabapentina n 23 12

% 21,90% 27,91%

Amitriptilina n 20 12

% 19,05% 27,91%

Pregabalina n 6 6

% 5,71% 13,95%

Carbamazepina n 4 3

% 3,81% 6,98%



61

6. DISCUSSÃO

Polineuropatia é uma doença neurológica de prevalência crescente em nosso meio,

tendo em vista o envelhecimento da população e o aumento da prevalência de comorbidades

crônicas, como Diabetes Mellitus [7, 25]. No entanto, os dados epidemiológicos relativos às

polineuropatias são limitados por esta ser uma entidade de apresentação variada, tanto em sua

apresentação clínica, como em suas etiologias. Estima-se uma prevalência de 2 a 8% na

população geral. Tal prevalência é similar ao acidente vascular cerebral, porém, a

polineuropatia periférica é muitas vezes negligenciada por médicos generalistas e neurologistas,

tanto por desconhecimento técnico quanto, em tese, pela baixa taxa de mortalidade. [25, 32, 37,

38]

Na literatura nacional e internacional são poucos os trabalhos que fazem uma

abordagem sobre o perfil clínico, epidemiológico e etiológico das polineuropatias em seus

grandes centros de atendimento. Os dados com maior riqueza de informações sobre esse tema

estão em trabalhos que abordam etiologias específicas como polineuropatias diabéticas ou

polineuropatias desmielinizantes inflamatórias crônicas (PDIC) [25]. Com o envelhecimento

da população, os índices de PNP aumentarão inevitavelmente. Considerando isso, trata-se de

um problema de saúde iminente. Mesmo assim, os dados de incidência desta moléstia são

escassos [7]. Nosso trabalho, obviamente, não pretendeu estimar a prevalência da doença na

nossa população, já que nossa amostra foi restrita a um grupo de doentes acompanhados em

ambulatório especializado de serviço de saúde terciário.

Na literatura, encontra-se que a idade média dos pacientes portadores de polineuropatia

é de 65 anos (9-92 anos) [7,25]. Na população estudada neste trabalho, a idade média foi de

56,74 anos (18-87 anos) e mediana de idade de 57 anos [43-70 anos]. Em relação ao gênero,

em nosso trabalho a maioria dos pacientes era do sexo masculino: 62 indivíduos (59,05%).

Dados que são corroborados pela literatura [7]. Por outro lado, as polineuropatias associadas a

doenças sistêmicas são classicamente mais prevalentes no sexo feminino, fato este que foi

corroborado pelos dados do presente trabalho, no qual PNP associada a doença paraneoplásica

e PNP associada a doença do tecido conjuntivo foi mais comum em mulheres (66,67% ambas).

No grupo das polineuropatias de etiologia Nutricional/Metabólica foi observado um

aumento da prevalência com a idade. Doenças como hipotireoidismo, deficiência de

cianocobalamina e, principalmente, o diabetes mellitus podem ter curso arrastado e apresentar

62

manifestações clínicas muitos anos após o início do quadro. Tais enfermidades são de manejo

do médico generalista e cabe ao mesmo detectar sinais iniciais de possível acometimento

neuropático. Nesse contexto, um diagnóstico precoce pode evitar sequelas tardias. Nos casos

de neuropatia diabética, a avaliação autonômica é fundamental, pois o acometimento das fibras

autonômicas pode ocorrer de forma precoce, corroborando com um diagnóstico ainda nas fases

iniciais da doença. [34,37]

Por outro lado, os pacientes com PNP de natureza imunomediada aguda e PNP

hereditária eram de uma faixa etária mais jovem, e, no momento do diagnóstico, tinham em

média 10 anos a menos que os outros tipos de polineuropatias. Tais dados são compatíveis com

dados da literatura. [7]

A importância de pesquisar a presença de consanguinidade e outros casos semelhantes

na família em pacientes portadores de polineuropatia é pela suspeita de etiologia hereditária.

Com essa hipótese em mente e um histórico familiar positivo, é prudente uma investigação mais

detalhada com testes genéticos, por exemplo. No serviço de Neurologia em que foi realizado

este trabalho, não se dispõe deste tipo de exame, assim foi preciso encaminhar os pacientes para

outros centros para realizarem a pesquisa genética. Infelizmente, nem todos os pacientes

conseguiram realizar os testes e permaneceram com diagnóstico presuntivo (clínico-

eletrofisiológico). Daqueles que conseguiram realizar os testes genéticos (05 pacientes), três

tiveram resultado negativo para mutação testada e o diagnóstico permaneceu inconclusivo já

que não foram testadas as mutações correspondentes à patologia suspeita, e dois ainda

aguardam resultado do teste.

A pesquisa de comorbidades em pacientes portadores de polineuropatia é importante,

pois essas doenças podem agravar o quadro clínico neuropático ou podem trazer outros tipos

de morbidades, como dor nociceptiva em portadores de deformidades articulares. Além disso,

as medicações usadas para tratar alguns tipos de doença podem ser causa de polineuropatia.

[3,24]

Antes de avaliar o perfil etiológico do presente trabalho, devemos levar em consideração

alguns pontos. A pesquisa foi desenvolvida em um hospital terciário da rede pública de saúde,

no qual o acesso se dá basicamente através de encaminhamento de outras unidades de saúde de

menor complexidade, como Unidades Básicas de Saúde (UBS). Assim, devido a reconhecida

limitação de financiamento e gestão do sistema de saúde brasileiro muitos pacientes podem não

63

conseguir o acesso à consulta com especialista de imediato. Ainda no contexto da Atenção

Básica podemos ter pacientes com diagnóstico de polineuropatia, porém com manifestações

clínicas leves, ou de etiologias mais prevalentes nesse meio, como neuropatia diabética, sendo

conduzidos pelo médico generalista. Desta maneira, a prevalência de determinadas etiologias

na nossa casuística, em especial da polineuropatia diabética e do abuso de álcool podem ser

subestimadas em relação a população geral [7]. Outro ponto a ser salientado é se observar o

local no qual o trabalho foi realizado. O perfil de doenças infecciosas e carenciais pode diferir

bastante de um local para outro. Deve-se ter cuidado ao comparar dados brasileiros com

americanos ou europeus. Podemos citar hanseníase e deficiência de vitamina B12 como

exemplos de patologias que teriam sua prevalência afetada tanto pela localização geográfica,

quanto pelo nível de renda e educacional de uma determinada população [21]. Além disso, a

dificuldade em completar a investigação diagnóstica através de testes genéticos, marcadores

tumorais, biópsia de nervo, ressonância magnética de nervos/músculos, marcadores

imunológicos, dosagens enzimáticas, dentre outros, pode subestimar a prevalência de

polineuropatias hereditárias, por exemplo.

Analisando as principais etiologias encontradas no trabalho, vemos que a polineuropatia

de caráter nutricional/metabólico foi a mais prevalente (28,57%), seguida de perto pelas

imunomediadas agudas (25,71%) e imunomediadas crônicas (21,90%). Por outro lado, se

considerarmos estas duas últimas etiologias como um único grupo, teríamos as polineuropatias

imunomediadas em primeiro lugar com 46,7% do total de casos. Este dado, na realidade, reflete

uma subestimação do número de casos de pacientes com causas nutricionais/metabólicas e

tóxicas, visto que grande parte desses pacientes possivelmente não consegue ter acesso a

serviços de saúde terciários. Além disso, o ambulatório de neuromuscular recebe os doentes

que receberam alta hospitalar após internação com neuropatia imunomediada aguda, o que leva

a um aumento da porcentagem desses doentes na nossa casuística.

Neste trabalho, em quatro pacientes não foi obtida a definição etiológica apesar de

realizar toda a investigação disponível em nosso serviço. Isso leva a um percentual de

polineuropatias com etiologia indefinida ou idiopática de 3,81%, percentual abaixo da literatura

mundial [4, 31, 32, 33]. Porém, devemos levar em consideração que os pacientes que foram

alocados no grupo diagnóstico PNP hereditárias não tiveram diagnóstico definitivo de

polineuropatia hereditária pela falta de testes genéticos, como citado anteriormente. Assim,

estes pacientes deveriam estar alocados no grupo diagnóstico das polineuropatias indefinidas.

64

Desta maneira, o percentual de pacientes com etiologia indefinida seria de 15,24%. Na

literatura, a prevalência de polineuropatias idiopáticas variam de 10-40% dos pacientes [4, 7,

25, 31, 32, 33]. Assim, mesmo com todas as dificuldades, a porcentagem de pacientes com

polineuropatia de etiologia indeterminada foi próximo do que é encontrado na literatura. É

importante destacar que essa amostra de pacientes sem etiologia definida pode ser fonte de

novos estudos, pois representa um desafio diagnóstico mesmo em instituições de nível de

referência terciário.

Na nossa amostra, foi encontrado apenas um paciente com neuropatia isolada de fibras

finas (NIFF) distais, de etiologia indeterminada até o presente momento. Esse doente entrou no

grupo de etiologias indefinidas. Vale salientar, que uma boa parte dos doentes clinicamente

tinham sinais/sintomas de acometimento de vias amielinizadas, porém na nossa amostra, esses

sinais vieram associados em algum grau de um acometimento de fibras grossas, alterando os

testes eletrofisiológicos e obviamente implicando numa reclassificação desses doentes. Na

prática clínica, sabemos que a NIFF costuma ser mais prevalente que a encontrada na nossa

amostra, principalmente em idosos [31,32]; no entanto esses pacientes com NIFF devem ter

dificuldade de acesso a centro terciários de tratamento, tanto pela ausência de anormalidades

em exames eletrofisiológicos, como pela ausência de sintomas motores e provavelmente pela

relativa benignidade e facilidade de tratamento das causas mais comuns, como neuropatia

diabética inicial/intolerância à glicose. Há de se lembrar que alguns desses pacientes com NIFF

podem ter diagnósticos mais elaborados, como doença de Fabry, neuropatia amiloidótica

familiar ou doença de Sjögren [4,30,32], sendo que as duas primeiras começaram a ter suas

pesquisas específicas realizadas mais recentemente em nosso serviço, com apoio de entidades

privadas.

O estudo eletrofisiológico é uma ferramenta fundamental na confirmação diagnóstica

nosológica e na caracterização das polineuropatias, principalmente quanto ao tipo de fibras

envolvidas e evolução temporal da doença [9,23,26,41,50]. Além disso, auxilia na abordagem

de investigação e determinação etiológica. Em nosso centro de estudo, há limitações em se

estudar as polineuropatias autonômicas, pois não dispomos de instrumentos de avaliação

específicos para se estudar o envolvimento do sistema autonômico ou de fibras amielinizadas,

como QSART, TST, SSR e intervalo-RR. Porém há de se salientar a agilidade na realização do

exame em pacientes internados, os quais são feitos em torno de 3 a 4 dias após admissão

hospitalar. [29]

65

Analisando-se o padrão primário de lesão nervosa na eletroneuromiografia dos

pacientes do grupo de etiologia indefinida, a maioria dos pacientes tinham padrão axonal. Isso

é verdadeiro tanto para os quatro pacientes de diagnósticos indefinidos isoladamente, como

para a união destes com os prováveis hereditários. Dado consistente com a literatura em que o

padrão axonal é encontrado em cerca de 71% dos pacientes das neuropatias de etiologia

indeterminada [25]. O padrão lesional primário mais prevalente nas PNP agudas foi o

desmielinizante (62,97%), enquanto nas PNP crônicas prevalece o axonal (56,41%), o que é

corroborado com a literatura [23,26,28,32,37,42,44]. Além disso, isso se reflete na questão da

etiologia das polineuropatias agudas serem a maioria de etiologia imunomediada e nas PNP

crônicas, de etiologia predominantemente tóxico, carencial e metabólica.

A dor neuropática faz parte da história natural das PNP crônicas, sendo provavelmente

o principal motivo de ida ao médico [8,16,18]. A dor neuropática originada no sistema nervoso

periférico é reconhecida, frequentemente, por sua distribuição distal, tendo, associados outros

sintomas sensitivos, como dormências, parestesias e podendo somar-se a alterações motoras e

autonômicas. Como ocorre em outras dores neuropáticas, os sintomas também experimentam

variações associadas com o estado emocional dos pacientes. Nas polineuropatias axonais, a dor

é mais comum que nas desmielinizantes, estando também mais associada com a rapidez de

instalação da degeneração axonal, como ocorre nas neuropatias tóxicas e metabólicas [19].

Trabalhos avaliando o perfil dos pacientes portadores de dor neuropática, encontraram que as

mulheres relataram este sintoma com mais frequência do que os homens [25,34]. Em nosso

estudo, dentre o total de pacientes do sexo feminino entrevistados 48,84% (n=43) apresentaram

dor do tipo neuropática. Por outro lado, dentre os homens, apenas 35,48% (n=62).

Cerca de 46,67% dos pacientes pertencentes ao grupo diagnóstico

Nutricional/Metabólico apresentavam dor neuropática, e 80% dos pacientes deste referido

grupo tinham padrão primário na eletroneuromiografia tipo axonal. O fato de prevalecer o

padrão axonal, pode justificar o maior índice de dor neuropática. Além disso, este grupo é

composto em sua maioria por portadores de DM e hipotireoidismo. A neuropatia dolorosa

diabética é uma das mais prevalentes formas de dor neuropática. Pode afetar até 50% das

pessoas com mais de 25 anos de evolução da doença. [17,18,19,33]

Dado que chamou a atenção neste trabalho foi a alta prevalência de dor neuropática em

pacientes portadores de polineuropatias hereditárias (50% dos pacientes deste grupo). Ao

analisar o padrão primário na ENMG encontramos que 58,33% apresentaram o padrão primário

66

axonal. Talvez, por este motivo, o maior índice de dor neuropática encontrado nesta população.

Um possível motivo de normalmente a dor neuropática não ser tão relatada por estes pacientes

é a presença de dor nociceptiva sobreposta, mascarando os sintomas. De acordo com a

literatura, este grupo de pacientes possui os dois tipos de dor (nociceptiva e neuropática), porém

a dor neuropática costuma ser negligenciada pelas condições de deformidades ortopédicas que

fazem prevalecer a dor nociceptiva. [46,47,48,49]

Os grupos de PNP imunomediadas agudas e crônicas foram os de menor índice de dor

neuropática. Provavelmente, isso se deve ao fato de essas etiologias afetarem

predominantemente fibras grossas mielinizadas, levando mais à perda de função de

propriocepção/cinético postural e palestesia, com tendência à menor intensidade de dor

neuropática, muito embora, sejam descritos casos de dor importante em síndrome de Guillain-

Barré, usualmente de predomínio nociceptivo [50].

O conhecimento adequado sobre esta morbidade é importante, pois muitos pacientes

têm prejuízo de qualidade de vida por diagnóstico e manejo inadequados da dor neuropática.

Uma compreensão mais completa da prevalência de dor neuropática pode levar a uma maior

consciência de sua existência e melhorias futuras em seu reconhecimento e manejo.

67

7. CONCLUSÃO

É de fundamental importância conhecer o perfil epidemiológico e o etiológico das

polineuropatias para que o manejo e tratamento sejam instituídos de forma adequada. Para

estabelecer o diagnóstico etiológico das polineuropatias, alguns elementos foram fundamentais:

anamnese clínica detalhada, exame físico minucioso e exames complementares. Devido, dentre

outras razões, às limitações de financiamento da nossa instituição, muitas vezes, não foi

possível completar a investigação etiológica de pacientes com polineuropatias de etiologias

mais complexas. Este trabalho pôde constatar algumas deficiências, como a dificuldade de se

obter alguns testes de avaliação eletrofisiológica, laboratorial e anatomopatológica, como testes

neurofisiológicos de função autonômica, testes moleculares genéticos ou biópsia de nervo,

respectivamente, por estes não serem realizados em nosso centro de atendimento.

O presente trabalho conseguiu traçar de maneira eficaz o perfil do grupo de pacientes

portadores de polineuropatias acompanhados no ambulatório de Neuromuscular do HGF. As

PNP agudas mais comuns foram as imunomediadas (síndrome de Guillain-Barré forma típica)

com padrão primário desmielinizante multifocal na eletroneuromiografia. Enquanto as PNP

crônicas mais comuns foram as nutricionais/metabólicas, com padrão primário axonal

comprimento dependente e as imunomediadas crônicas de padrão desmielinizante.

Em posse dos dados obtidos nesse trabalho, pode-se elaborar futuramente um protocolo

para abordagem diagnóstica das polineuropatias no HGF. Além disso, esse banco de dados

poderá ser utilizado para realização de novos trabalhos, como a análise específica de subgrupos

de pacientes e introdução de pesquisa de doenças raras, como polineuropatia amiloidótica

familiar ou doença de Fabry, eventualmente com apoio de entidades privadas.

Este trabalho avaliou a introdução de uma nova ferramenta a ser utilizada durante o

atendimento de pacientes com polineuropatia: questionário de avaliação de dor neuropática

DN4. Foi constatado que 51,80% dos pacientes entrevistados com DN4 apresentavam dor

neuropática, e em sua maioria possuíam polineuropatias crônicas e com padrão primário do tipo

axonal na eletroneuromiografia. A identificação da dor neuropática é importante, pois o

tratamento deste tipo de dor requer o uso de medicações analgésicas específicas de uso

controlado e prolongado. O manejo adequado da dor costuma melhorar a qualidade de vida

desses pacientes. Portanto, sugere-se a inclusão dessa ferramenta na avaliação de todos os

pacientes portadores de polineuropatia do ambulatório de neurologia do HGF.

68

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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72

9. APÊNDICES

9.1 INSTRUMENTO DE PESQUISA – POLINEUROPATIAS

1. IDENTIFICAÇÃO:

• Data da Consulta:

• Nome: ____________________________________________

• Número do prontuário: _________________

• Sexo: _____

• Data de nascimento: __/___/____ Idade: _____

• Naturalidade: _________________ Procedência: ___________

• Escolaridade: __________________ Profissão: ____________

• Encaminhado ao ambulatório de: ________________________

2. SOBRE A DOENÇA:

• DIAGNÓSTICO: ___________________________________

• DATA INÍCIO DOS SINTOMAS: _____________________

• DATA DIAGNÓSTICO:______________________________

• DATA INICIO DO TRATAMENTO: ___________________

• Comorbidades: ______________________________________

• Medicações em uso:__________________________________

• EXPOSIÇÃO A SUBSTÂNCIAS TÓXICAS:

-Álcool: ( ) SIM __________ ANOS DE EXPOSIÇÃO

-Outros:

3. HISTORIA FAMILIAR:

• Consanguinidade: SIM ( ) NÃO ( )

• Outros familiares acometidos: SIM ( ) NÃO ( )

Grau de parentesco:

4. SINTOMAS:

• Acometimento motor:

a. Sintomas positivos: Fasciculações: SIM ( ) NÃO ( )

Cãibras: SIM ( ) NÃO ( )

b. Sintomas negativos: Fraqueza: SIM ( ) NÃO ( )

Atrofia: SIM ( ) NÃO ( )

73

• Acometimento sensitivo:

c. Sintomas positivos: Parestesias: SIM ( ) NÃO ( )

Dor neuropática: SIM ( ) NÃO ( )

d. Sintomas negativos: Perda de sensibilidade

i. Fibras grossas: Tato: SIM ( ) NÃO ( )

Propriocepção: SIM ( ) NÃO ( )

Vibração: SIM ( ) NÃO ( )

ii. Fibras finas: Dor: SIM ( ) NÃO ( )

Temperatura: SIM ( ) NÃO ( )

Tato discriminativo: SIM ( )NÃO ( )

• Acometimento autonômico:

e. Hipotensão postural: SIM ( ) NÃO ( )

f. Gatroparesia: SIM ( ) NÃO ( )

g. Disfunção erétil: SIM ( ) NÃO ( )

h. Disf.intestinais e urinárias: SIM ( ) NÃO ( )

i. Alteração da sudorese: SIM ( ) NÃO ( )

5. EXAMES COMPLEMENTARES:

1. Gerais

Hb HDL

Leucócitos LDL

Bastões LDH

Linfócitos CPK

Eosinófilos FAN

Monócitos Anti-DNA

Plaquetas Anti-SM

VHS FR

PCR ASLO

74

TAP Sorologias:

TTPA Sífilis

HBA1c HIV

Glicemia Jejum Hepatite B

TTGO Hepatite C

Ácido Úrico CMV

Creatinina

Proteínuria 24h

Proteínas totais Dosagem Imunoglobulinas:

Albumina IgG

Globulina IgM

TGO/ALT IgA

TGP/AST Eletroforese de proteínas

Gama GT

Fosfatase alcalina

BT e frações Marcadores tumorais

TSH

T4L

Vitamina B12

Ácido Fólico

75

Colesterol Total

Triglicerídeos

1 Específicos

a) LCR:

-CELULARIDADE: TOTAL ____ (NEUTROFILOS ___ / LINFOCITOS ____ /

MONOCITOS____ / EOSINOFILOS ___ / BASOFILOS____)

-HEMÁCIAS:

-PROTEINA:

-GLICOSE:

-DX:

b) ELETRONEUROMIOGRAFIA:

o Axonal:

o Desmielinizante: SIM ( ) NÃO ( )

o MISTA SIM ( ) NÃO ( )

o DESNERVAÇÃO MUSCULAR SIM ( ) NÃO ( )

c) ESTUDO ANATOMOPATOLOGICO:

a. Degeneração Walleriana: SIM ( ) NÃO ( )

b. Desmielinização segmentar: SIM ( ) NÃO ( )

c. Degeneração axonal/centrípeta: SIM ( ) NÃO ( )

d. NÃO REALIZADO ( )

d) RNM de nervos ou de plexo:________________

e) Marcadores imunológicos:

i. Anti-GM1:

ii. Anti-MAG:

iii. Anti-Hu:

iv. Anti-Gd1b

v. NÃO REALIZADO ( )

f) Análise de DNA (neuropatias hereditárias):

vi. CMT-1:

vii. HNPP:

viii. Amiloidose familiar progressiva:

ix. NÃO REALIZADO ( )

g) Dosagens de atividades enzimáticas:

x. Deficiência de alfa-galactosidase A:

xi. Ácido fitânico:

76

xii. NÃO REALIZADO ( )

9.2. QUESTIONÁRIO PARA DIAGNÓSTICO DE DOR NEUROPÁTICA DN4 (VERSÃO BRASILEIRA 1.0)

Nome: _____________________________________________________ Data: ___/___/_______ Nas quatro perguntas abaixo, complete o questionário marcando uma resposta para cada número. ENTREVISTA COM O PACIENTE Questão 1: A sua dor tem uma ou mais das seguintes características? 1 – Queimação ( ) SIM ( ) NÃO 2 – Sensação de frio dolorosa

( ) SIM ( ) NÃO

3 – Choque elétrico ( ) SIM ( ) NÃO Questão 2: Há presença de um ou mais dos seguintes sintomas na mesma área da sua dor? 4 – Formigamento ( ) SIM ( ) NÃO 5 – Alfinetada e agulhada

( ) SIM ( ) NÃO

6 – Adormecimento ( ) SIM ( ) NÃO 7 – Coceira ( ) SIM ( ) NÃO EXAME DO PACIENTE Questão 3: A dor está localizada numa área onde o exame físico pode revelar uma ou mais das seguintes características? 8 – Hipoestesia ao toque

( ) SIM ( ) NÃO

9 – Hipoestesia à picada de agulha

( ) SIM ( ) NÃO

Questão 4: Na área dolorosa, a dor pode ser causada ou aumentada por: 10 – Escovação ( ) SIM ( ) NÃO

77

9.3 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O (a) senhor (a) está sendo convidado (a) para participar, de forma voluntária, da pesquisa

intitulada: POLINEUROPATIAS: PERFIL CLINICO, EPIDEMIOLOGICO E

ETIOLOGICO DOS PACIENTES ACOMPANHADOS NO AMBULATÓRIO DE

NEUROLOGIA DE UM HOSPITAL TERCIÁRIO DE FORTALEZA , que está sob a

responsabilidade do pesquisador BRUNA SILVA CIARLINI e tem como objetivos: avaliar o

perfil clínico, epidemiológico, etiológico dos pacientes portadores de Polineuropatias

acompanhados no Ambulatório de Neurologia do Hospital Geral de Fortaleza (HGF).

Suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento será

divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Os dados coletados serão utilizados apenas nesta

pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas científicas.

Você foi selecionado para uma coleta de dados do seu prontuário no Hospital Geral de Fortaleza,

além de uma entrevista para maiores informações sobre a sua doença. Esta pesquisa poderá trazer

riscos (constrangimento no momento da coleta dos dados com pesquisador). Esta pesquisa

poderá trazer o benefício de melhor caracterizar o perfil da população atendida em nosso

hospital e identificar os fatores que estão relacionados à pior evolução neurológica de

pacientes acometidos por Polineuropatias, podendo o Sr.(a) interromper o procedimento se assim

desejar. A sua participação é de caráter voluntário, isto é, a qualquer momento o (a) Sr.(a) pode

recusar-se a responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento,

entrando em contato com o responsável pela pesquisa pelo telefone (85) 3101-7090. Sua recusa não

trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição.

O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é formado de um grupo de profissionais de diversas áreas,

cuja função é avaliar as pesquisas com seres humanos. O CEP foi criado para defender os interesses

dos participantes da pesquisa e também, dos pesquisadores. Qualquer dúvida ética o Sr.(a) poderá

entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza, fone: 3101

7078. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é feito em duas vias, no qual o Sr.(a) terá

uma via e não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras.

Fortaleza,_____de_________________de 2017

______________________________________

Participante da pesquisa:

Digitais caso não assine

____________________________

Pesquisador responsável pela coleta dos dados

78

10. ANEXOS

10.1 ANEXO 1

79

10.2. ANEXO 2

80

10.3 ANEXO 3

81

10.4 ANEXO 4

82

10.5 ANEXO 5

84

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Hospital Geral de Fortaleza

Biblioteca do HGF

C565p CIARLINI, Bruna Silva. Polineuropatias: perfil clínico, epidemiológico e etiológico dos

pacientes acompanhados no ambulatório de neurologia de um hospital terciário de Fortaleza. Bruna Silva Ciarlini-2017. 85 f.

. Monografia – Escola de Saúde Pública, Hospital Geral de

Fortaleza, Programa de Residência em Neurologia, Fortaleza, 2017 Orientação: Prof. Dr. Cleonisio Leite Rodrigues. 1. Polineuropatia. 2. Dor neuropática. 3. Neurologia. I. Título. CDU 616.858

Catalogação na fonte: Maria Sílvia Nascimento Oliveira. Bibliotecária CRB-3/849.

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