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SECRETARIA DO ESTADO DO CEARÁ HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
BRUNO SILTON CARLEIAL
LESÕES DE RAIZ POSTERIOR DO MENISCO MEDIAL E SEUS DIFERENTES PADRÕES: UMA ABORDAGEM RADIOLÓGICA
FORTALEZA - CE 2018
BRUNO SILTON CARLEIAL
LESÕES DE RAIZ POSTERIOR DO MENISCO MEDIAL E SEUS DIFERENTES
PADRÕES: UMA ABORDAGEM RADIOLÓGICA
Monografia submetida ao programa
de Residência Médica em
Radiologia e Diagnóstico por
Imagem do Hospital Geral de
Fortaleza – HGF, como parte dos
requisitos para a conclusão da
residência, sob orientação do Dr.
Rodrigo Castro de Luna
FORTALEZA – CE 2018
BRUNO SILTON CARLEIAL
LESÕES DE RAIZ POSTERIOR DO MENISCO MEDIAL E SEUS DIFERENTES PADRÕES: UMA ABORDAGEM RADIOLÓGICA
Análise de exames de Ressonância Magnética de atletas com relato clínico de dor na perna, obtidos no período de 2010 a 2015. Realizado revisão bibliográfica sobre os
diagnósticos encontrados nos exames de imagem estudados, utlizando artigos científicos publicados nos periódicos de maior relevância em Radiologia e Diagnóstico
por Imagem. Área de concentração: Radiologia
Aprovada em ___/___/___
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________
Dr. Rodrigo Luna de Castro
Orientador
Radiologista com Especialização em Musculoesquelético Preceptor da Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do HGF
_____________________________________
Dra. Rafaela Magalhães Villas Boas
Radiologista com Especialização em Musculoesquelético
_____________________________________
Dra. Licia Pacheco Pereira Luna
Radiologista- Preceptora da Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por
Imagem do HGF
DEDICATÓRIA
A Deus, pela conquista de mais uma etapa em minha vida profissional.
À minha família, por todo apoio e incentivo durante minha caminhada pela busca
do conhecimento e realização profissional.
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu orientador, Dr. Rodrigo de Castro Luna, pelos ensinamentos
transmitidos e pela paciência e disponibilidade a mim dispensadas.
Aos demais preceptores, colegas residentes e funcionários do Centro de Imagem
do HGF, por toda dedicação e pelos conhecimentos repassados.
RESUMO
A identificação das lesões da raiz meniscal na ressonância magnética é
crucial. Novas técnicas cirúrgicas artroscópicas foram desenvolvidas para reparar
estas lesões e preservar a cartilagem tibiofemoral do joelho. Se não tratada, as
conseqüências podem incluir uma doença articular degenerativa precoce com
características, como perda progressiva de cartilagem, osteoartrite e edema
subcondral, com potencial para o desenvolvimento de uma fratura de insuficiência
subcondral.
A ressonância magnética consiste em uma ferramenta fundamental na
avaliação anatômica, detecção e tratamento das lesões de raiz posterior do
menisco medial (LRPMM).
Foi realizada uma revisão sobre esta condição, enfocando os aspectos e
protocolos específicos que podem ser mais úteis para avaliar esta condição e suas
associações.
Palavras-chave: Raiz posterior; menisco medial; ressonância magnética
ABASTRACT
Identification of meniscal root tears at MRI is crucial because new
arthroscopic surgical techniques have been developed to repair meniscal root tears
and preserve the tibiofemoral cartilage of the knee.If left untreated, the
consequences may include an early degenerative joint disease, with features like
progressive cartilage loss, osteoarthritis, and subchondral edema, with the
potential for development of a subchondral insuffciency fracture.
MRI consists in a fundamental tool in the anatomic assessment, detection
and management of PMMRT.
We will review this condition, focusing on the aspects and specific protocols
that can be most helpful to evaluate this condition and its associations.
Key-words: Posterior root; medial meniscus; magnetic ressonance
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
2. OBJETIVOS
3. METODOLOGIA
4. DISCUSSÃO
5. CONCLUSÃO
6. ANEXOS
7. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
INTRODUÇÃO
Os meniscos desempenham papéis importantes no joelho e a sua
integridade é essencial para o bom funcionamento da articulação. Além de atuar
como um compartilhador de cargas e reduzir a pressão de contato da articulação
ao aumentar a superfície de contato entre o fêmur e a tíbia, outras funções
atribuídas aos meniscos são as de propriocepção, estabilização e lubrificação da
cartilagem articular. As raízes meniscais são essenciais para que os meniscos
mantenham sua capacidade de converter as cargas axiais em tensão
circunferencial.
O método de imagem escolhido deve ser selecionado com base em sua
sensibilidade e especificidade, devendo ser indicado após a análise individual do
paciente, avaliando a capacidade do doente de se submeter a tais testes e a
presença de determinadas comorbidades que possam impedir a realização de
certos métodos. De acordo com a literatura, a Ressonância Magnética (RM) deve
fazer parte da investigação diagnóstica em quase todos os pacientes, e, pois é o
exame não invasivo com maior sensibilidade e especificidade para os diagnósticos
diferenciais de lesão de raiz meniscal.
Assim, o diagnóstico precoce através dos métodos de imagem,
determinando a etiologia da dor e permitindo um plano de tratamento oportuno,
permite um retorno mais rápido às atividades diárias e ajuda a prevenir o
desenvolvimento de sequelas.
OBJETIVOS
Revisar a anatomia meniscal relevante com base na Imagem de
Ressonância Magnética (RM).
Identificar e demonstrar os principais achados de imagem de uma lesão de
raiz posterior meniscal medial (LRPMM) com casos ilustrativos.
Discutir a associação da LRPMM com várias patologias e esclarecer
possíveis pitfalls.
METODOLOGIA
Foram estudados exames de RM de pacientes com achados de imagem
compatíveis com lesão de raiz posterior do menisco medial.
Os exames foram adquiridos nos anos de 2005 a 2017, em aparelhos de
RM de 1,5 e 3,0 TESLAS (SIEMENS E GE). Foram realizadas sequências
ponderadas em T1 e T2, com e sem saturação de gordura, sem a administração
de contraste. Em casos específicos, foi utilizado contraste administrado por via
endovenosa, através de veia periférica.
Após a realização do exame, as imagens foram transferidas para uma
estação de trabalho e analisadas por um médico radiologista com especialização
em diagnóstico por imagem do sistema músculo esquelético com 15 anos de
experiência profissional.
Por fim, foi feita uma revisão bibliográfica sobre os diagnósticos obtidos nos
exames de imagem estudados, utlizando artigos científicos publicados nos
periódicos de maior relevância em Radiologia e Diagnóstico por Imagem.
DISCUSSÃO
As raízes meniscais são estruturas pseudo-ligamentares que atuam como
ancoram o corpo meniscal e os seus cornos aos platôs tibiais, fornecendo
estabilidade mecânica para o deslizamento femorotibial. [1,3]
O menisco medial possui estrutura semicircular, composta de um corno
posterior largo, que se estreita anteriormente, apresentando uma configuração em
“C” mais aberta que o menisco lateral que se apresenta mais circular. A raiz
posterior do menisco medial tem inserção na região posterior da fossa
intercondilar tibial. Pode ser identificado entre a inserção da raiz posterior do
menisco lateral e a origem do ligamento cruzado posterior (LCP) [1] (Figs. 1,2)
Os meniscos são importantes estruturas para o joelho, distribuindo a carga através
do aumento da superfície de área e fornecendo compartilhamento uniforme da
força sobre as superfícies articulares. [11]
O menisco aumenta a superfície de contato e a resistência à extrusão radial
de forças axiais. Em adição, as raízes meniscais fornecem estabilidade secundária
ao joelho. A raiz posterior do menisco medial propicia suporte contra rotação
externa e translação lateral, que poderiam levar a deformidade em varo da
superfície condral. [3]
O menisco medial é menos móvel que o menisco lateral e está firmemente
fixado ao complexo capsulo-ligamentar lateral. A relativa redução da mobilidade
meniscal à camada profunda do ligamento colateral medial (LCM) e a cápsula
articular tornam o menisco medial mais susceptível à lesões. [1,3]
As lesões do corpo e do corno posterior podem ser de diversos tipos,
incluindo fissuras radiais ou longitudinais, lesões em “alça-de-balde” e rupturas
degenerativas, modificando a conduta terapêutica para cada tipo específico.
[10](Fig.3)
Lesões de raiz são definidas como uma avulsão da inserção tibial meniscal
ou uma fissura radial perto da inserção do menisco. Um grande número de
autores tem definido as lesões de raiz meniscal como aquelas localizadas até 9 a
10 mm da local de inserção da raiz. Em adição, estudos biomecânicos
descreveram que as fissuras radiais até 9 mm da raiz produzem alterações
significativas na dinâmica da articulação, propiciando maior chance de sequelas
no futuro. [10, 11]
Laprade et al. classificaram a lesão de raiz meniscal em 5 tipos: lesão
parcialmente estável (tipo 1), lesões radiais completas distando até 9mm da
inserção óssea da raiz (tipo 2), lesões em alça-de-balde com destacamento
completo da raiz (tipo 3), lesões oblíquas ou longitudinais complexas com
destacamento completo da raiz (tipo 4), e aquelas lesões que contém fratura por
avulsão óssea da inserção da raiz (tipo 5) [10] (Fig. 4)
Lesões de raiz posterior do menisco tipicamente resultam em perda da
resistência a mecanismos de stress circunferenciais. Forças de carga tibiofemorais
semelhantes foram demonstradas em pacientes que apresentam lesão de raiz
meniscal e naqueles submetidos à meniscectomia medial total. [3, 11]
LRPMM é uma patologia meniscal comum, apresentando uma prevalência
de 10 a 21% dentre as justificativas para cirurgias meniscais. A maioria dessas
lesões são crônicas e associadas com extrusão meniscal, alterações articulares
degenerativas e, consequentemente, alterações degenerativas, como a
osteoartrite. [6]
Na prática clínica, a incidência dessas lesões é por vezes subestimada. O
diagnóstico clínico geralmente é limitado devido a sintomas inespecíficos.
Sintomas que podem acontecer são dor no compartimento posterior do joelho,
limitação da amplitude do movimento articular e edema da articulação. [1,5]
O método padrão-ouro para o diagnóstico de uma lesão de raiz meniscal é
sobre visualização direta durante artroscopia. Na maioria dos casos, contudo, o
diagnóstico deve acontecer antes do procedimento cirúrgico. A RM mudou
profundamente a forma como é avaliada a raiz meniscal, possibilitando uma maior
acurácia em definir quais são os achados normais e quais que remetem a um
processo patológico em curso.
Os típicos parametros utilizados na avaliação meniscal por RM incluem um
Field-of-view (FOV) de 16 cm ou menos, uma matriz de pelo menos 192 × 256
(codificação de fase x codificação de freqüência), e um corte com espessura de 3–
4 mm [7]. Para detecção de LRPMM, são obtidas imagens através de sequencias
coronais ponderadas em T2 que demonstram uma acurácia mais elevada (96%)
quanto àquelas pesadas em DP (Densidade de Prótons) que apresentam 85%.
Mais recentemente, sequências volumétricas em 3D com resolução isotrópica têm
sido utilizadas em casos selecionados, ofertando espessuras menores de corte e
reduzindo efeitos de volume parcial. [4]
Se uma LRPMM for identificada, deve-se determinar se há associação com
alterações condrais degenerativas do compartimento femorotibial medial, na
tentativa de selecionar pacientes que podem vir a se beneficiar de uma
reconstrução cirúrgica. [10]
Os critérios de imagem pela RM para lesões meniscais incluem morfologia
estrutural anormal ou fissuras de alto sinal que se estendem para a superfície
articular ou óssea. [3,5]
A adição da regra de “two-slice-touch” em que consiste em visualizar a
lesão em duas ou mais imagens consecutivas aumenta o valor preditivo positivo
de diagnóstico de uma lesão de raiz medial meniscal em 94% e de uma de
menisco lateral em 96%. O diagnóstico de lesões de raiz posterior do menisco
medial tem uma alta sensibilidade, variando de 86%–90% e uma alta
especificidade de 94%–95% [3,4]
Sinais diretos de uma lesão radial de raiz meniscal incluem um traço de
defeito radial em imagens axiais de RM que são perpendiculares ao maior eixo do
menisco, um sinal de fenda em imagens coronais ou o sinal do menisco vazio
(ghost meniscus) em imagens sagitais. O sinal do menisco vazio consiste na
ausência do componente meniscal verificado no plano axial, ou um alto sinal
substituindo o normalmente baixo sinal normal meniscal em mais de 3 imagens
consecutivas [5] (Figs. 5, 6)
Sinais indiretos ou secundários de uma lesão de raiz meniscal são achados
na RM que podem acompanhar lesões meniscais verdadeiras. Em situações com
limitações técnicas ou casos duvidosos, estes sinais aumentam a chance de um
diagnóstico preciso pelo radiologista. Apesar de esses sinais indiretos terem baixa
sensibilidade, eles apresentam uma alta especificidade e altos valores preditivos
positivos para uma lesão meniscal subjacente. [4] (Fig. 7,9)
Extrusão meniscal é um sinal indireto que pode ser observado pela RM.
Extrusão medial meniscal é definida como um parcial ou total deslocamento do
corpo meniscal da cartilagem articular, sendo um achado que tem alta correlação
com a presença de lesão de raiz. Se maior do que 3mm de deslocamento do
corpo meniscal medial no plano coronal, é considerado como uma extrusão
patológica, geralmente associada com lesões radiais do menisco medial e,
especialmente, da raiz posterior. Outros sinais indiretos incluem cistos
parameniscais, derrame articular e edema ósseo subcondral. [5,7,10] (Fig. 7)
Em adição, existe uma maior chance de osteonecrose espontanea do
joelho (SONK) quando em associação com lesões de raiz posterior do menisco
medial quando comparadas com fraturas radiais simples do menisco. LRPMM é
associada em até 80% dos pacientes que apresentam SONK [6] (Fig. 8)
Na nossa análise, nós descrevemos o grau da lesão: degeneração, lesão
parcial, lesão completa, orientação da fratura (radial ou longitudinal ou complexa),
distancia da lesão até a inserção da raiz e possíveis extensões para o corno
posterior.
Estes fatores têm implicação no planejamento terapêutico cirúrgico das
correções de raízes meniscais. Descrições similares foram encontradas em outras
instituições através da revisão bibliográfica realizada. [3]
Ao longo dos últimos anos, observou-se um crescente interesse no estudo
e desenvolvimento de reparos cirúrgicos das lesões ou avulsões de raiz posterior.
As técnicas cirúrgicas reportadas mais utilizadas são realizadas por via
artroscópica ou assistidas por via artroscópica de maneira a evitar complicações
cirúrgicas acometendo o compartimento posterior do joelho. [8]
Reparos cirúrgicos são usualmente indicados para pacientes com lesões
agudas, com ou sem associação com comprometimento de partes moles, assim
como para aqueles com uma lesão de caráter crônico ou agudização de uma
condição crônica que apresentem mínimos sinais de osteoartrite da articulação.
Dependendo do tipo de lesão meniscal, reparos cirúrgicos incluem a fixação por
meio de um pull‐out transtibial e o uso de âncoras são as técnicas mais
comumente relatadas. O pull‐out transtibial pode ser fixado à face anterior da tíbia
proximal por meio do uso de poste (parafuso e arruela), dispositivo cortical ou
ponte óssea (quando se usa uma técnica de dois túneis). [3,6, 8]
A comparação de desfechos clínicos entre as diferentes técnicas usadas
para tratamento das lesões de raízes meniscais tem resultados conflitantes devido
ao fato da maioria das publicações apresentarem amostras pequenas, diferentes
critérios de inclusão, falta de grupo controle e um baixo nível de evidência.
A reparação completa da lesão é definida radiologicamente como a
visualização da integridade da raiz reparada vista nos três planos de imagem
(axial, coronal e sagital) através de imagens obtidas por RM. Reparação parcial
das lesões é definida como a perda da integridade avaliada em um único plano e a
recidiva da lesão como a perda da integridade verificada na análise dos três
planos.
Em suma, um reparo intacto é caracterizado pela integridade da raiz, sem
alto sinal no T2 que se estenda até a superfície articular. Um reparo com lesão
parcial irá apresentar indefinição parcial de suas fibras e alto sinal em T2 que se
estende até superfície articular e, por último, uma recidiva da lesão será verificada
através da completa descontinuidade das fibras e um alto sinal em T2
preenchendo o espaço de inserção da raiz. [3]
CONCLUSÃO
As lesões das raízes meniscais alteram a biomecânica e levam à
osteoartrite progressiva do joelho. As lesões das raízes meniscais posteriores
representam uma patologia muitas vezes negligenciada. Acreditamos que uma
descrição detalhada da patologia LRPMM é de grande utilidade para cirurgiões
ortopédicos no manejo destas lesões na sua prática clínica.
Com uma maior compreensão da importância das lesões de raiz meniscal,
houve um crescimento exponencial no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas
para reparar LRPMM, contribuindo para a prevenção de sequelas a longo prazo.
ANEXOS
Figura 1. Vistas superior (A) e posterior (B) das raízes meniscais posteriores, evidenciam suas inserções e relações anatômicas. ETL, eminência tibial lateral; ETM, eminência tibial medial; FBB, fibras brancas brilhantes localizadas no corno posterior do menisco medial; LCA, inserção do ligamento cruzado anterior; LCP, inserção do ligamento cruzado posterior; RPML, inserção da raiz posterior do menisco lateral; RPMM, inserção da raiz posterior do menisco medial;
Figura 2. Fat-suppressed proton-density–weighted MR image shows a normal medial me-niscus root (yellow arrow) and its important relation with posterior cruciate ligament (PCL)(green arrow) in three planes. References: Centro de Imagem, Hospital Geral de Fortaleza
Fig. 3: Fat-suppressed proton-density–weighted images shows a subtle high intensity foci
on the posterior medial meniscal root (yellow arrow) indicating degenerative changes and
partial tear (Laprade type 1). References: Centro de Imagem, Hospital Geral de Fortaleza
Fig. 4: Laprade classifcation of root tears. References: LaPrade et al. Meniscal root tears:
a classification system based on tear morphology. Am J Sports Med 2015b;
Fig. 5: Fat-suppressed proton-density–weighted MR images shows a complete radial tear
a complete radial tear (arrow) to the posterior root of the medial meniscus, with complete
discontinuity of the meniscal root and a fluid gap. Direct signs for a complete radial
meniscal root tear include a radial linear defect on axial MR images, a “cleft” sign on
coronal MR images, and a “ghost meniscus” on sagittal MR images.
Fig. 6: Fat-suppressed proton-density–weighted MR images show a complete radial tear
(arrow) to the posterior root of the medial meniscus, with complete discontinuity of the
meniscal root and a fluid gap. (Laprade type 2C)
Fig. 7: Fat-suppressed proton-density–weighted MR images shows two images of right
and left knee of the same patient with bilateral PMMRT demonstrated by a “cleft” sign
(yellow arrow) on coronal MR images and meniscal extrusion (green arrow). In addition,
the subchondral marrow edema and signs of osteoarthritis are seen on this picture.
Fig. 8 Fat-suppressed proton-density–weighted and T1 MR images show signs of PMMRT
(yellow arrow) associated with a discrete area of subchondral decreased signal intensity
(green arrow) that reflects necrosis, sourrounded by intermediate signal of fat and edema.
This area of osteonecrossis (SONK) had no enhancement after the use of intravenous
gadolinium.
Fig. 9: Fat-suppressed proton-density–weighted and T1 MR images show signs of PMMRT
(yellow arrow) with an ill-defined area of decreased signal in medial tibial plateau and
femoral condyle that suggests the presence of insufficiency fracture (green arrow)
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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