Error oncologico gil deza
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¿Qué debe saber el clínico sobre
errores en oncología?Ernesto Gil Deza
Instituto Oncológico Henry Moore
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Cinco etapas para la seguridad del paciente
1. Conocer el error
2. Prevenir el error
3. Detectar el error
4. Reparar el daño
5. Minimizar el daño
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I. CONOCER EL ERROR
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Estudio del error“Wrongology” (Errología)
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Realidad del error en ciencia
• Inclinación al error
• Heurística: Tversky - Kahneman
• Sesgos: Marshall – Warren (2005)
• Olvidos: Naegeli – Mendel
• Fraude: Bezwooda y TAMO en ca. mama.
• Intrigas: Watson & Crick vs. Linus Pauling.
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Evidencias del erroren medicina
• “Primus non nocere” (ni siquiera es de Hipócrates)
• 1964 Schimmel 20 % de lesiones iatrogénicas (20% de ellas graves).Ann Int. Med 1964 60:100-110
• 1981 Steel 36% de lesiones iatrogénicas ( 25% serias) NEJM 1981 304 638-642
• 1991 Leape Harvard Medical Practice Study 4% de los ptes sufren injurias que prolongan la internación. NEJM 1991 324 377-384
• 1999 IOM “To err is human”
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Tipificaciónde los errores en oncología clínica
• Errores diagnósticos = empleo de datos incorrectos.• Errores en la evaluación de riesgo / beneficio = criterio clínico
incorrecto.• Errores en la selección de tratamientos = análisis de la evidencia
inadecuado• Errores en la ejecución de los tratamientos = acción equivocada
• Prescripción• Preparación • Administración
• Errores en la detección del error = supervisión inadecuada• Errores en la corrección del error = cultura equivocada • Errores en la comunicación del error = equipo equivocado• Errores en la reparación del daño = profesión equivocada• Errores en la minimización del daño = experiencia equivocada
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II. Prevenir el error
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• S (Skill) los desvíos son considerados lapsus o distracciones. La intención es correcta, la regla se conoce y es correcta pero la ejecución es defectuosa.
• R (Rule) los desvíos son considerados errores de diagnóstico de situación y se aplica una regla equivocada. La interpretación del cuadro es incorrecta y por lo tanto se aplica una regla incorrecta para resolver el problema.
• K (Knowledge) los desvíos son considerados errores por ignorancia. Se carece de los conocimientos necesarios para resolver una situación. La regla no existe, se diseñó mal o es ignorada.
Jens Rassmusen y el error humanoSRK (1983)
Trabajadores de plantas nucleares
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Prevención del error
“Human beings, in all lines of work, make errors. Errors can be prevented by designing systems that make it
hard for people to do the wrong thing and
easy for people to do the right thing”
(“To err is human”. IOM Report. 1999 Preface)
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Mala Praxis
Daño
Mal trato
Error
Error latente
Tolerancia al error
Desorganización
Desvío de la norma
Atipicidad
Tipicidad1000
100
300
300
270
270
270
140
14
No supervisad
o
1000
100
60
101
10.1
0.01
Supervisado
Sistemas de trabajo
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Errores evitablesen 10.000 pacientes
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Programa de detección y
prevención de errores en oncología
Instituto Oncológico Henry Moore
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Equipo de trabajo• F.G. Gercovich• E. Morgenfeld• E. Rivarola• E. Gil Deza• A. Negro• M. Muiño• S. Aguirre• D. Juarez• M. Fisher• F. Negro• F. Tognelli• M. Montiel• N. Kohen• H. Japaze• C. Diaz
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Programa de prevención de errores en oncología
1. Revisión histopatológica2.Historias clínicas unificadas
3.Médico personal4.Guías terapéuticas5.Comité de tumores
Doble control del tratamiento
1.Formulario de prescripción oncológica
2. Todas las prescripciones contrastadas con las guías
Recomendación standard
Desviación de la recomendación standard
Voluntaria Error médico
SeguimientoConsentimiento informadoPrescripción tratamiento
Indicación de tratamiento
Reevaluación Corrección
Auditoría al azar de Historias clínicas
Informatizado
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III. Detectar el error
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Bases de datos estudiadas• Se revisaron las siguientes bases de datos y se tabularon los errores
identificados, se estudio la frecuencia de distribución de los mismos e implementó una estrategia de corrección:
• a) Anatomía patológica ( se revisaron y clasificaron 4.280 de acuerdo a los criterios de los Directores de Patología Quirúrgica de los Estados Unidos con la finalidad de evaluar la discrepancias entre patólogos)
• b) Registro de prescripciones oncológicas de tratamientos realizados fuera del Instituto Oncológico Henry Moore (IOHM) Entre Octubre de 2004 y Octubre de 2011 estudiamos 184.374 prescripciones correspondientes a 16.383 pacientes en todo el país .
• c) Registro de tratamientos realizados en IOHM (126.378 tratamientos oncológicos en 14110 pacientes). Se tabularon los errores identificados, se estudio la frecuencia de distribución de los mismos e implementó una estrategia de corrección.
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Revisión Patología1) Diagnóstico histopatológico: en la revisión de la
patología (H&E) de cáncer de mama (N=1200) se detectaron diferencias substanciales en 1 de cada 10 muestras y diferencias menores en 3 de cada 10 biopsias. Estas diferencias se catalogaron de la siguiente manera:
I. Malignidad (1.6%)
II. Invasividad (3,4%)
III. Tipificación (7%)
IV. Subtipificación (31%)
• Solución propuesta: revisión por tercer patólogo independiente en caso de discrepancias tipo I-II y III
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Guías terapéuticas•2) Selección de tratamientos: se compararon poblaciones sin protocolización terapéutica en las cuales un 30% de pacientes reciben tratamientos arbitrarios (no estándar), mientras que con protocolización esto se reduce al 6% (4% tratamientos arbitrarios sin razón médica, 1% excepciones fundadas en razones médicas, 1% error involuntario).
•Solución propuesta: protocolización de tratamientos basados en evidencias y seleccionar indicaciones arbitrarias para analizar junto al prescriptor e identificar los errores.
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Errores prescriptivos•3) Corrección de los errores prescriptivos involuntarios: representan el 1% de las prescripciones. (Tratamientos indicados con diagnóstico o estadio incorrecto: 25%, Droga equivocada: 15%, Dosis inadecuada: 28%, Combinación de drogas erradas: 15%, Duración del tratamiento: 17%).
•Solución propuesta auditoría de historias clínicas e integración de un equipo multidisciplinario de farmacéuticos y/o enfermeros oncológicos para la supervisión de las indicaciones médicas.
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Material y métodos
• Entre Octubre de 2004 y Octubre de 2011 estudiamos 184,374 prescripciones correspondientes a 16.383 pacientes en todo el país y se compararon con las guías terapéuticas recomendadas por (ASCO-NCCN- NCI y ESMO)
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Identificación del error (ASCO 2007- Abstract # 6504)
• Cada prescripción fue clasificada como :
• 1- Realizada de acuerdo a las recomendaciones: Tratamiento standard.
• 2- Realizada fuera de las recomendaciones:
Desviación voluntaria de las recomendaciones: “Off label”
Desviación involuntaria de las recomendaciones: “error”
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Tipos de erroresdetectados en la prescripción
1. Relativos al diagnóstico A. Patológico
2. Relativos a la evaluación clínica
3. Relativos al esquema solicitado
4. Relativos a la droga solicitada
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Riesgo para la salud del paciente
– (A) Alto : potencialmente mortal (5% Tox.G4)
– (B) Moderado: impacto en la calidad de vida.(20 % Tox. G3)
– (C) Bajo: sin impacto en la calidad de vida (10% Tox G2)
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Etiología(Explicación del médico tratante)
• A- Deficit atencional: error atribuido a una distracción transitoria (pEj: equivocar el diagnóstico)
• B- Deficit en el registro de historia clínica (pEj. duración del tratamiento o dosis acumulativa)
• C- Sindrome de Burn-out: errores atribuidos a stress laboral o sobrecarga burocrática.
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10
Resultados
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Tipo de errores (%)Material estudiado
Total de prescripciones analizadas :
184.374Total prescripciones observadas:
8.636 (6%)Total de errores detectados:
1.435 (0,8 %)Total de pacientes estudiados
16.383Total de pacientes con error
1.427 (8,7%)
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Tipo de errores (%)
I. Relativas a la información anatomo patológico (225)
(A) Prescripciones sin anatomia patológica 79(B) Patología incompleta 69(C) Patología o IHQ discordante con prescripcion
77
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Tipo de errores (%)
II. Evaluación clínica del paciente inadecuada (339)
(A) Contraindicaciones o PS inadecuado 24(B) Estadio incorrecto
120(C) Error en la interpretación de laboratorio 195
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Tipo de errores (%)
III. Error en el esquema solicitado (474)
(A) Combinacion, via o intervalo erroneo 201(B) Duración del tto 236(C) Inicio tardío de adyuvancia 37
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Tipo de errores (%)
IV. Error en la droga solicitada (397)
(A) Confusión de drogas 125(B) Error en dosis de más 231(C) Error en dosis de menos 41
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Etiología( De acuerdo al médico prescriptor)
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Conclusiones • 1- Uno de cada 12 ptes puede ser afectado
por un error prescriptivo en la práctica oncológica.
• 2- El riesgo para la vida puede ser alto en uno de cada tres errores en la prescripción
• 3- El error más frecuente está relacionado con las dosis pero el diagnóstico erróneo, la selección de la droga y el estadio inadecuado representan el 40% de los casos.
• 4- El control de las distracciones, la integridad de los registros clínicos y la prevención del Burn Out pueden reducir la tasa de errores.
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Errores en la preparación de tratamientos
•4) Errores en la preparación de fármacos: en un sistema certificado bajo normas ISO de preparación de fármacos se detectó un error en la preparación de la medicación del orden de
1 cada mil tratamientos.
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Errores en la administración
• Errores en la administración de tratamientos: en un sistema supervisado por dos observadores no se han detectado hasta el momento errores en la administración de fármacos. Su incidencia sería en este sistema menor a 1 cada 10.000 pacientes (continuamos observándolo)
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IV. Reparar el daño
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V. Minimizar el daño
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![Page 39: Error oncologico gil deza](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062406/559334471a28abe14a8b458b/html5/thumbnails/39.jpg)
A pesar de aplicar el mejor sistema posible
algún error seguirá produciéndose
¿Qué hacer entonces?
![Page 40: Error oncologico gil deza](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062406/559334471a28abe14a8b458b/html5/thumbnails/40.jpg)
Actúe correctamente
![Page 41: Error oncologico gil deza](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062406/559334471a28abe14a8b458b/html5/thumbnails/41.jpg)
Primero verifique que se trata de un error
¿Ciertamente este fallo es por un error?
¿Era evitable o prevenible?
¿La evolución del paciente fue diferente debido al error?
•Charles Bosk. “Forgive and Remember: Managing Medical Failure”
![Page 42: Error oncologico gil deza](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062406/559334471a28abe14a8b458b/html5/thumbnails/42.jpg)
Lucian Leape, professor of health policy at Harvard and a former pediatric surgeon, has been a champion of full disclosure after harm-causing error. This entails
“timely, open, complete information on the causes and circumstances that led to their injury, delivered in a compassionate manner by the responsible caregiver.”
¿Los pacientes pueden tolerar esa conversación?
Luego comuníquelo…
![Page 43: Error oncologico gil deza](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062406/559334471a28abe14a8b458b/html5/thumbnails/43.jpg)
Comunicación en oncología1985-2012
Experiencia personal Diagnóstico (Crotoxina 1986)
Investigación (Disp 5330/1997)
Alternativas terapéuticas (Internet 2007)
• Pronóstico
• Error
EN TODOS LOS CASOS EL ARGUMENTO MEDICO ES PATERNALISTA
![Page 44: Error oncologico gil deza](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062406/559334471a28abe14a8b458b/html5/thumbnails/44.jpg)
• Producirá depresión en el paciente
• Reducirá su sobrevida• No podemos decirlo por que
no lo sabemos con certeza• Hablar del pronóstico no es
culturalmente adecuado• No deseamos tener esa
charla , es muy dura para ambos
![Page 45: Error oncologico gil deza](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062406/559334471a28abe14a8b458b/html5/thumbnails/45.jpg)
Recomendaciones para enfrentar el error
1. Ordene todo el material que revisó y avise a la compañía de seguros.
2. Cite al paciente y su familia a una entrevista.
3. Prepare el lugar adecuadamente.
4. Esté acompañado por su jefe o director.
5. Explique el error humilde y pausadamente.
6. Pida disculpas honestamente y asuma la responsabilidad.
7. Cállese y espere a ver que comprendieron el paciente y su familia.
8. No reaccione a las agresiones.
9. Si hay una solución propóngala y asuma los costos.
10.Si no hay una solución pregunte si desean cambiar de profesional
![Page 46: Error oncologico gil deza](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062406/559334471a28abe14a8b458b/html5/thumbnails/46.jpg)
Dos observaciones a modo de conclusión
• Puede obrarse de otra manera, pero la experiencia indica que cuando tratamos de ocultar un error, disfrazar un error o engañar a un paciente, sólo cometemos más errores.
• Ninguno de nosotros es infalible, pero el día en que dejamos de obrar honesta y humanamente somos peores médicos.
![Page 47: Error oncologico gil deza](https://reader035.fdocuments.us/reader035/viewer/2022062406/559334471a28abe14a8b458b/html5/thumbnails/47.jpg)
Muchas gracias