Errare humanum est There is simply no issue more important in health care than ensuring the safety...
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„Errare humanum est“
„There is simply no issue more important in health care than ensuring the safety of our patients“
Ken Kizer, National Forum for Health Care Quality Maeasurement
Unfälle
Zwischenfälle
Nicht gemeldeteEreignisse
Institute of Medicine
National Academy Press 2001ISBN O-309-06837-1
In the USA Errors in Health Care are responsible for:
• Injuries caused by medical management in 3-4% of patients– 53-58% are preventable
• 44‘000-98‘000 deaths/year– 8th leading cause of death
• US$ 370-500‘000‘000 costs/year– 2-4% of national health care costs
IOM-Report 2000
Epidemiologie
Kalifornien 1974 20864 4.65 %
Harvard 1984 30195 3.7 %
Utah-Colorado
1992 14052 2.9 %
Australien 1992 14179 16.6 %
UK 1999 1014 10.8 %
Dänemark 1998 1097 9.0 %
Neuseeland 1998 6579 11.2 %
Frankreich 2002 778 14.5 %
Canada 2000 3745 7.5 %
ca. 10 %ca. 10 %
CH: Stationäre Patienten/2004 1.1 Mio
• 10% geht etwas falsch 110‘000• 1/3 ernsthafte Komplikationen 37‘000
– 6% bleibender Schaden 2200 / 1100 vermeidbar– 8% Todesfolgen 2960 / 1480 vermeidbar
2005: tödliche Verkehrsunfälle: 373
Critical Incidents
Zwischenfälle die unbeabsichtigt dem Patienten Schaden
zufügen können und die durch die Therapie und
nicht durch den natürlichen Verlauf der Krankheit bedingt sind
Beispiele für CI
• Fehler bei Medikamentenverordnung• Unterschätzung des Zustandes eines Patienten• Probleme beim Transport von Pat.• Organisationsprobleme (z.B. Info. an
Patienten)• Übersehen von pathologischen Befunden
(Labor, Rö, Histologie etc.)• Fehler bei Etikettierung• Paravenöse Infusion• Malfunktion von Geräten• Etc.
Gegenwärtige Situation im Gesundheitswesen
• Es ereignen sich Zwischenfälle, die hätten vermieden werden können
• Vermeidbare Zwischenfälle wiederholen sich
• Über Zwischenfälle wird nicht systematisch informiert
• Umstände, die Zwischenfälle begünstigen, werden nicht erkannt
Sicherheit kostet !
80 Mio.oder
SFr. 10.- / Person CH
für 2 Wochen
6 Rappen / Einwohner CHfür 1 Jahr !
„Hot Spots“ der Patientensicherheit
• Medikamentenfehler• Operation der falschen Seite• Patientenidentifikation• Nosokomiale Infektionen• Verwechslung von Untersuchungsmaterial und
Resultaten• Umgang mit Infusionen• Information (z.B. nach Zwischenfall) • Etc.
Errors in Outpatient Clinics:
Study of 385 Prescriptions
• 64 errors (17%)• 15 adverse events (4%)
Gandhi, T, et al. Society of Geriatric & Internal Medicine Meeting 5/12/00
Fehlerquellen in der Grundversorgung
(n = 31)
• Diagnostik 35%• Therapie 52%• Kommunikation ?• Organisation 13%
MediX Ärzteverbund Zürich
Konsequenzen für die Patienten(n = 31)
• Keine 39%• „Unannehmlichkeiten“ 48%• Leichter bleibender Schaden6,5%
• Schwerer bleibender Schaden6.5%
MediX Ärzteverbund Zürich
Nicht die Fehler sind das Problem,sondern wie wir mit ihnen umgehen!
Komponenten der FlugsicherheitKomponenten der Flugsicherheit
• Erfassen aller Unfälle und ZwischenfälleErfassen aller Unfälle und Zwischenfälle• Professionelle Untersuchung von Professionelle Untersuchung von Zwischenfällen und UnfällenZwischenfällen und Unfällen• Schema für MeldungenSchema für Meldungen• Vertrauliche Meldung für „human factors“Vertrauliche Meldung für „human factors“• Informations-Systeme für SicherheitInformations-Systeme für Sicherheit• Überwachungssysteme für AbläufeÜberwachungssysteme für Abläufe
CIRS ist nur eine Komponente CIRS ist nur eine Komponente im Sicherheitssystemim Sicherheitssystem
Weshalb kommt es zu Fehlleistungen?
Technik Mensch Organisation
AktionAktion
Umwelt
System
Sicherheit ist eine Eigenschaft des gesamten Systems und nicht nur von einzelnen Komponenten.
Je komplexer die Systeme desto grösser die Gefahr eines Fehlers
Systeme die sich darauf verlassen, dass der Mensch perfekte Arbeit leistet, werden mit Sicherheit versagen!
Was können wir tun?
Entscheidender Faktor ist die „Kulturänderung“
SchuldkulturSchuldkultur
FehlerkulturFehlerkultur
„Fehlerkultur“
• „Verursacher“ – Fehler erkennen – Fehler akzeptieren– Fehler ansprechen = melden
• Umgebung– Fehler akzeptieren– Bereitschaft Fehler zu
korrigieren
Rolle der „Chefs“
• Aufbau einer Fehlerkultur• Führung und Unterstützung der
Mitarbeiter/innen• Integration des CIRS in die Praxis• Reporting fördern• Information über Sicherheitsmassnahmen • Umsetzung von Sicherheitsmassnahmen• Etc.
Arten von Fehlern
• active errors direkte Auswirkung• latent errors verborgen im System• slips / laps Irrtum
Methoden zur Fehleranalyse
• Morbidity-Mortality-Konferenz• Fallstudien• Haftpflichtfälle• Studium von Krankengeschichten / Verordnungen
• Direkte Beobachtung der klinischen Tätigkeit
• Etc.
CCritical ritical IIncidentncidentRReporting eporting SSystemystem
= = CIRS CIRS
11 Major Major
accidentaccident
2929Minor Minor
incidentsincidents
300Near miss incidents
The Heinrich Ratio
5000 (?)Unsafe acts, unsafe conditions
Bedingungen für Incident Reporting
• Freiwillig• Vertraulich• Keine Sanktionen• Benutzerfreundlich• Konsequenzen / Veränderungen
• Feedback
Factors Contributing to Success of Aviation Reporting System
• Reporting is safe (immune from disciplinary action if reported promptly)
• Simple (one page report)
• Worthwhile (experts analyze the report and disseminate recommendations)
Billings CE : The NASA Aviation Safety Reporting System: lessons learned from voluntary incident reporting. In: Proceedings of enhancing patient safety and reducing errors in health care. Chicago: National Patient Safety Foundation, 1999:97-100
SchuldkulturSchuldkultur
SicherheitskSicherheitskulturultur
FehlerkulturFehlerkultur
Ebenen des CI-Reporting
International
National
Spital
Fachdiziplin
Praxsisverbu
nd
Praxis
Externe Institutionen:Pharma, Medizinal-Technik, Politik, Justiz,Versicherung, etc.
Erfahrungen I
• Sehr positiv• Hohe Akzeptanz bei allen Berufsgruppen
• Vertraulichkeit gewährleistet
• Keine Versuche von Sanktionen
• „Ermüdungserscheinungen“
Erfahrungen II
• Sprechen über CI ist Normalität• Art der Erfassung unwesentlich• Entscheidend: Analyse, Massnahmen, Implementierung
• Grosser Arbeits- und Zeitaufwand• Bis jetzt keine relevanten juristischen Probleme
Probleme l
• Schwierigkeiten unterliegende Systemfehler zu erkennen
• “Know how” und Daten fehlen• Personalbedarf• Mittel und Finanzen zur Ursachenforschung und Prävention nicht vorhanden
• Juristische Probleme ungelöst (Anonymisierung der Daten schwierig)
Probleme ll
• Hohe Investitionskosten (IT-unterstützte Tools, Prozessmanager, Technologie)
• Personalkosten • Kosten der Haftpflichtversicherung können in Zukunft ohne ein solches System sehr hoch werden
45‘400‘000(Patientensicherheit 168‘000)
www.csru.org.uk
www.patientensicherheit.ch
Systemanalyse von klinischen
Zwischenfällen
Florence Nightingale1820 - 1910
Ein schwieriges Problem!
• Grösste „Industrie“ weltweit• Massives Problem• Komplexe und unterschiedliche Aktivitäten
• Unterschiedliche Rahmenbedingungen• Wenig standardisiert, mehr „hands on“• Ursachen von Irrtum und Schaden komplex
• Multisziplinär
Wo stehen wir heute?
• Problem erkannt und wird angegangen• Glaubhafte Daten zum Wesen und Ausmass von Fehlern und Schäden - aber lückenhaft!
• Lösungen für einige spezifischen Probleme
• Politik der Offenheit
CIRS & Analyse
Wir schauen in die Vergangenheit, nicht um zu richten, sondern
um die Zukunft sicherer zu machen
CIRSCIRS==
CCritical ritical IIncident ncident RReporting eporting SSystemystem
CIRCIRRRSS==
CCritical ritical IIncident ncident RReporting eporting and and
RReactingeacting SSystemystem
CIRS ist nur der Anfang!
Entscheidend für den Entscheidend für den Erfolg sind: Erfolg sind:
Analyse, Analyse, Systemänderungen und Systemänderungen und
FeedbackFeedback
Was kann CIRS erreichen?
• Ideales Kommunikations- und Warnsystem• Kann seltene Ursachen aufdecken (national)• Anzahl von Meldungen kann überzeugend sein• Kultur- und Bewusstseinsänderung• Wertvoll wenn Analyse und
Verbesserungen resultierenCharles Vincent 2006
Grenzen von CIRS
• Nicht repräsentativ• Unvollständig• Information kann auch einfacher und billiger
erhalten werden - Warum nicht Mitarbeiter direkt befragen?
• Analyse oft unterlassen• Aktion und Rückmeldung selten • Nutzlos ohne nachfolgende Reaktion
Charles Vincent 2006
Systematische Untersuchung von Zwischenfällen
Ziel:Aus Zwischenfällen lernen
Systematische Untersuchung:Was? Warum?
• Strukturierte Untersuchung
• Verstehen: was, warum, wie?
• Wie in Zukunft vermeiden• Weniger ist mehr!
Ziele der systematischen Untersuchung
• Sich nicht mit Naheliegendem begnügen
• Strukturiert fragen• Das Problem erfassen• Lernen• Analoge Zwischenfälle vermeiden• Schafft anhaltendes Bewusstsein
Analyse von Zwischenfällen
• Problem gemeinsam angehen, interdisziplinär!
• Vorhandenes Wissen voll ausschöpfen
• Umfassendes Vorgehen• Keine Bedrohung der Mitarbeiter
• Keine Schuldzuweisung
Rahmen für die Risikoanalyse und Sicherheit in der Medizin
• Patientenfaktoren• Komponenten der Arbeit• Individuelle Faktoren der Mitarbeiter
• Teamfaktoren• Arbeitsumgebung• Organisation und Management• Betrieb
Zwischenfälle und „Lernkreislauf“
1. Feststellen1. Feststellen
2. Erfassen2. Erfassen
3. Einstufen3. Einstufen
4. Priorität4. Priorität
5. Analysieren5. Analysieren
6. Massnahmen6. Massnahmen
7. Implementieren7. Implementieren
8. Überprüfen8. Überprüfen
Grundelemente einer Untersuchung
Offene und faire Kultur
Was ist passiert
Wie ist es passiert
Weshalbist es passiert
GefährlicheHandlung
MenschlichesVerhalten
BeitragendeElemente
Entwicklung von Lösungen (wenige, klar, einfach) & Feedback
Vorgehen
„fact-finding“ SchlussfolgerungenSchlussfolgerungenAnalyseAnalyse
60% der Zeit 60% der Zeit dafür verwendendafür verwenden
Erst wennErst wennallealle Fakten Fakten
gesammelt sindgesammelt sind
Zielgerichtete/Zielgerichtete/sichere Lösungen sichere Lösungen
undund EmpfehlungenEmpfehlungen
„Flowchart“
Problem identifizieren, Entschluss für Untersuchung
Team für Untersuchung bestimmen
Organisation / Daten zusammenstellen
Chronologie des Zwischenfalls festhalten
Medizinische Probleme identifizieren
Beitragende Faktoren identifizieren
Empfehlungen und Plan für Umsetzung entwickeln
Vorgehen
Lösungen entwickeln
Analyse des Problems
Problem identifizeren
Erfassen & Ordnen
Beginn
Grundsätze und Vorgehen
Regeln zur Bearbeitung von Zwischenfällen:
• Beteiligung von Patienten/Pflegende
• Mitglieder und Berater des Teams• Aufgabenbereich• Zeitrahmen• Berichterstattung
Lösungen entwickeln
Analyse des Problems
Problem identifizeren
Erfassen & Ordnen
Beginn
Was und wie?
• Wer• Dokumente• Instrumente, Gegenstände etc.• Lokalität• Zeitliche Abläufe
Lösungen entwickeln
Analyse des Problems
Problem identifizeren
Erfassen & Ordnen
Beginn
Probleme identifizieren:Care Delivery
Problems
• Gefährliches, inadäquates Vorgehen?
• Error?• Nicht Einhalten von Vorschriften?
Mittel: „brainwriting“
Lösungen entwickeln
Analyse des Problems
Problem identifizeren
Erfassen & Ordnen
Beginn
Analyse der„Contributory Factors“
= beeinflussende oder ursächliche Faktoren
• Arbeits-, Umgebungsfaktoren• Teamfaktoren• Individuelle Faktoren der Mitarbeiter/innen
• Aufgaben bedingte Faktoren• Patientenfaktoren
Lösungen entwickeln
Analyse des Problems
Problem identifizeren
Erfassen & Ordnen
Beginn
Analyse derSicherheitsbarrieren
Lösungen entwickeln
Analyse des Problems
Problem identifizeren
Erfassen & Ordnen
Beginn
Lösungen entwickelnGrundprinzipien:
• Minimale Abhängikeit von Kurzzeitgedächnis und Aufmerksamkeitsspanne
• Vereinfachen: Aufgaben, Prozesse, Protokolle
• Prozesse und Ausrüstungen standardisieren
• Protokolle, Checklisten (massvoll)• Einfache und intuitive Lösungen
Lösungen entwickeln
Analyse des Problems
Problem identifizeren
Erfassen & Ordnen
Beginn
Charles Vincent: Patient Safety Elsevier Churchill Livingstone 2006ISBN 0443101205
Bern 11. -12. Septemberwww. patientensicherheit.ch
Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit
und
wünsche Ihnen eine gute Tagung und
schliesslich viele Erfolgserlebnisse