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Ensemble Pour Les Vaisseaux
Séance commune avec les Sociétés de Médecine Vasculaire du Maghreb
Pr Zoubida MEZALEK TAZZI Pr Mansour BROURI Dr Inçaf BELLAGHA
MTEV et Cancer : les liensJean Pierre Laroche
CHU MontpellierService de Médecine Vasculaire
Alger : 6 / 8 Avril 2012
MTEV et Cancer
Jean Baptiste Bouillaud1796 – 1881 / 1823
Armand Trousseau1801 – 1867 / 1865
Trousseau A. Phlegmasia alba dolens; in Clinique médicale de l’Hotel‐ Dieu de Paris. Paris, Bailliere 1865; 3: 654–712.Bouillaud JB, Arch Gen Med 1823Illtyd James T, Matheson NM. Thrombophlebitis in cancer. Practitioner1935; 134: 683–4.
Lorsque vous hésitez sur la nature d’une maladie de l’estomac, entre une gastrite chronique, un ulcère banal ou un cancer, une phlegmatia alba dolens au niveau d’une jambe ou d’un bras mettra fin à votre indécision.
Vous pouvez affirmer la présence d’un cancer.
Bien plus, cette phlébite oblitérante n’est pas uniquement observée dans les cancers de l’estomac.
Elle peut se produire pour tout cancer d’un organe interne.
Conférence de Trousseau à l’Hôtel-Dieu (1865)
LES GRANDES QUESTIONS POSEESPAR L’ASSOCIATION MTEV ET CANCER
DIAGNOSTIQUES
• Faut-il rechercher un cancer occulte ?• Avec quelle stratégie d’exploration ?
THERAPEUTIQUES
• Faut-il prescrire un traitement préventif de la MTEV ?
Analyse de l’incidence du cancer au cours de la MTEV
Analyse de l’incidence de la MVTE au cours du cancer
Face à une MTEV
Face à un cancer
Face à un cancer associé a une MTEV
• Quel traitement curatif de la MTEV ? • Quel traitement du cancer ?
La MTEV révèle le cancer
La MTEV complication du cancer
Prévention MTEV au décours du cancer
Données générales
MTEV : Données Européennes, VITAE Thrombosis Study
Nombre d’événements Nombre d’événementsMTEV / an MTEV/an , en relation avec
le CancerTVP 641 275 181 449 (28%)
EP non mortelles 382 550 103 289 (27%)
DécèsMTEV 478 500 143 550 (30%)
1 502 295 428 288 (28%)
Cohen AT,European Journal Cancer 2005, Suppl., Vol 3, Issue 2, 156
VIH : 5860Cancer du Sein : 86 831Cancer Prostate : 63 636Accidents Route : 53 599
= 209 926
La Triade de Virchow (1856)
Stase sanguine / gêne au retour veineux
Lésion de la paroi
« hypercoagulabilité » Thrombophilie
CANCER
CANCER
CANCER
Antécédents personnels ou familiaux de TVCancer évolutifSyndrome inflammatoireHyperplaquettoseAnticorps anti-PLThrombophilie congénitaleHémoconcentration
Cathéters veineuxGeste chirurgicalCancer évolutifMaladie variqueuseInflammation
ParalysieCompression extrinsèque/CancerAlitementPerte de déambulationObstacle au retour veineux (Insuffisance cardiaque droite)Maladie post-thrombotiqueInsuffisance veineuseTroubles rhéologiques
ETAT d’HYPER COAGULABILITE
LESIONS PARIETALES STASE
++
+
ThrombophiliesThrombophilies acquises
AgeCancerIntervention chirurgicaleImmobilisationHormonothérapieGrossesseObésitéSd myéloprolifératifsHPNAPL
Thrombophilies héréditairesATProtéine CProtéine SFacteur VMutation du gène de la prothrombine
Stein PD, Am J Med 2006
MTEV et Cancer
10% des patients qui présentent une TVP idiopathiquesont porteurs d’un cancer qui sera diagnostiqué dans les 12 mois (3 MOIS ++++)Le cancer X par 7 le risque de développer une MTEVL’incidence annuelle de la MTEV chez les patients présentant un cancer est de 1 / 250, 0,5 à 1/1000 en dehors du cancer.Les patients atteints de cancer ont un risque plus important de récidive de MTEV et d’hémorragieque les patients sans cancer.Les patients qui présentent une MTEV au décours d’un cancer ont un risque de mortalité supérieur à ceux qui n’ont pas de cancer.
Le cancer : un facteur de risque de MTEVLe cancer : thrombophilie acquiseLe cancer : un facteur de risque de MTEVLe cancer : thrombophilie acquise
Facteurs de risques de MTEV
Geerts WH, Chest Sept 2008,8° consensus ACCP
Joffe HV, Thromb Haemost 2005
ÉtudeETAPE2006
Levitan N, Medicine 1999
Cancer, MTEV , Risque de décès
X 3
Schulman S, J TH 2006;4:734-42
Levitan N, Medicine 1999;78:285-91.
Ovary
Brain
Pancreas
Lymphoma
Leukaemia
Colon
Lung
120 117110
98
81 76
61
Cancer type 0
20
40
60
80
100
120
140
Rat
e pe
r 10,
000
patie
nts
Risque de MTEV en fonction de la localisation du cancer
Chew, H. K. et al. Arch Intern Med 2006;166:458-464.
Kaplan-Meier plot of the incidence of venous thromboembolism within 2 years of diagnosis of 5 different types of cancer with regional-stage or metastatic disease at the time of diagnosis
Regional disease Metastatic disease
Risk factors for VTE in cancer patients
Sorensen et al, NEJM 2000; 343:1846-50.
Thrombosis in cancer patients: a bad pronostic factor.
Cancer et risque post opératoire
Edmonds MJR, Anz J Surg 2004
Lip GYH,Lancet Oncology 2002
Chaque type De cancer à Un mode d’action différentdans la genèse ducancer
ADENOCARCINOME
Bick RL, NEJM 2003
MTEV révèle le cancer
Risque de cancer chez les patients porteurs de MTEVÉtudes Prospectives
- Nordstrom (1994) : 3795 patients suivis 3 à 7 ans : 11% de cancer TVP +
- Cornuz (1996) 986 patients (Doppler) suspects de TVP sans facteur de risque 12% de cancer
- Monreal (1991) 113 patients suivis 15 mois pour MTEV- 3% de cancer si MTEV idiopathique- 6% de cancer si MTEV « secondaire »
Nordstrom M,BMJ 1994;308:891-14.Cornuz J, Ann Intern Med 1996Monreal M, Cancer 1991
Incidence des cancers après une TVPApproche épidémiologique : toute MTEV
Baron JA, Lancet 1998Registre Cancer Suedois,Registre MTEV hospitalière
1965-1983: Taux d’association initiale 17,5%
Schulmann S NEJM 2000
INCIDENCE DU CANCER ET MVTE IDIOPATHIQUE
RISQUE ET AGE
1ère année
< 60 ans
60 – 74 ans
> 74 ans
OR = 3.6 (2.9 – 4.2)
OR = 2.2 (1.9 – 2.5)
OR = 1.8 (1.6 – 2.1)
SORENSEN et Al - N Engl J Med 1998 ; 338 : 1169-73
RECHERCHER UN CANCER OCCULTE
« Cocarde »
Caractéristiques des TVP révélatrices de cancer
1. Association de TVP + TVS2. TVP migrantes et récidivantes au niveau superficiel (V Variqueuses/ Saines).3. TVP à bascule4. TVP survenant dans des territoires inhabituels ; pieds, cou…5. Association TVP MI + TVP MS6. TVP du MS spontanée7. TVP distales bilatérales8. Absence de facteur déclenchant : THROMBOSE IDIOPATHIQUE9. Cancers détectés dans les 2 ans qui suivent la TVP
Pourcentage des patients qui développent un cancer dans les2 mois qui suivent la MTEV en fonction de l’âge
Murchisson JT, B J Cancer 2004
0100200300400500600700800900
1000
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
12
67
172414
6 10
10 10
12946
22
11
8
9
23
8
14
1115
1
203
36
21297
4
17549
148 107 80
1293048
166
66122
191
942
311
300
304
457
8256 Patients suspects de MTEV2869 MTEV (33%)
5336 Témoins 63% ambulatoires 37% hospitalisés
372 investigateurs
Prévalence de cancer en cas de MTEV
MTEV (2869)
Témoins (5336)
Cancer
(n)
470
756
(%)
20,7
5
Type de MTEV
726
394
147
74
476
457
595
0 200 400 600 800
TVS
Musc
Distale
Proximale
EP+TVP
EPsansTVP
TVP Mb Sup
Cancer, OR, p<0.00
OR : 15.5
OR : 1.95
OR : 1.3
OR : 1.25
LES TVP bilatérales caractéristiques des MTEV chez le patient cancéreux
Thrombose non oui Totaldroite 753 159 912
82,6 17,4 100gauche 793 192 985
80,5 19,5 100bilatérale 133 79 212
62,7 37,3 100Total 1679 430 2109
79,6 20,4 100
LES TVP bilatérales un risque accru de découverte d’un cancer dans les 3 mois
Thrombose non oui Totaldroite 761 4 765
99,5 0,5 100gauche 815 7 822
99,2 0,9 100bilatérale 181 4 185
97,8 2,2 100Total 1757 15 1772
99,2 0,9 100
P = 0,07
2004
Bura A, J Haemost and Thrombosis 2004
Devenir à 3 mois
MTEV sans cancer(n=1990)
Cancer sans MTEV(n=301)
MTEV avec cancer(n=434)
DC
3%
13%
22%
Récidive
1%
-
5%
Hémorragie
1%
1%
2%
Devenir à 3 mois
MTEV sans cancer(n=11 446)
Cancer sans MTEV-
MTEV avec cancer(n=2945)
DC
4.4 %
-
22%
Récidive
2 %
-
5.3%
Hem
2 %
-
4.3%
M. Monreal,RIETE JTH 2006
Fatal PE
1.4 %
-
2.6 %
Fatal H
0.3 %
-
1 %
Recherche d’un cancer en cas de MTEV ?
cancer MTEV dans 15 %MTEV cancer dans 10 à 20%
50 % des cancer si MTEV diagnostiqués à 2 ans• cancer dans 7,5 à 10 % si MTEV idiopathique• cancer dans 1,5 % si MTEV secondaire
bilan extensif pour diagnostic plus précoce :
• diminution de la morbi-mortalité du cancer ?
• modalité thérapeutique différente de la MTEV ?
Agnelli. Haematologica 2005;90:154-6.Prandoni. Lancet Oncol 2005;6:401-9.
Stratégie de recherche de cancer Evaluations de stratégie
Piciolli. J Thromb Haemost 2004;2:884-9.Monreal. J Thromb Haemost 2004;2:876-81.
MTEV idiopathique (90% TVP)201 patients (66 ans)
99 dépistage completRandom information “complet”
101 évaluation habituelle
Toute MTEV (80% TVP)864 patients (64 ans)
Evaluation routineHistoire maladieTouchers pelviensBio:ELPDémarche structurée-Poids : CT, Gastro-colo-Epigastralgie : G-, CT-Transit : colo-Saignt : CG-Thyroide-Biopsie rectale : toucher-Biopsie moelle : ELP
Multicentrique24 mois
Monocentrique12 mois
Marqueurs : ACE, PSA, Ca125Echographie abdominopelvienne
bilan « extensif » versus bilan « minimal »
Piciolli. J Thromb Haemost 2004;2:884-9.
• bilan « extensif » :
Stratégie de recherche de cancer étude randomisée
• écho abdo-pelv.• TDM• mammographie• gastroscopie, coloscopie• hémocult, PSA, CA 125, ACE, αFP
• bilan « minimal » : • interrogatoire, examen clinique• NFP, transa, urine, RP
• suivi clinique à 3 – 12 – 24 mois :
Stratégie de recherche de cancer étude randomisée
bilan « extensif » * bilan « minimal »
Piciolli. J Thromb Haemost 2004;2:884-9.
n = 99 n = 102
66 ans ± 13 67 ans ± 13âge
13.1 % -diag. initial
1.0 % 9.8 %suivi
64 % 20 %T1-T2
2 % 3.9 %décès / cancer
p < 0,01
p = 0,48
* complet chez 80 % des pts
TDM seul = 76 % sensibilité stratégie « extensive » : 90 %
Di Nisio M, J Haemost Thromb 2005
NNTS : Nbre de patientsà bilanter pour
détecter 1 cancer
MTEV et recherche de cancer
• OUI – Detection précoce
• Cancer est Curable • ↑ survivants• ↓ morbidité
– Traitement par HBPM• ↓ récidive de MTEV• ↑ survivants chez les
patients sans métastases
• NON– Anxiété– Examens inutiles– Complications des
explorations– Cout
bilan extensif : oui si ciblé
MTEV et cancer : stratégie optimale
• âge >70 ans
Monreal. J Thromb Haemost 2004;2:876-81.
• idiopathique
• sexe féminin
bilan extensif : oui si au moins 1 TDM ...
COUT +++.
OR = 3.95 [1.56 – 10.4 ] p < 0.001
OR = 3.32 [1.39 – 8.09 ] p < 0.01
OR = 0.48 [0.20 – 1.12 ] p = 0.063
Risk factors for occult cancer after acute DVT/PE
Monreal et al. J Thromb Haemost 2004;2:876-81.
En pratiqueLe mode de présentation de la MTEV doit faire penser au cancer.Chez les sujets > 50 ans, la recherche d’un cancer est justifié d’autant plus que la MTEV est idiopathique ou récidivante oui qu’il existe des signes d’orientation cliniqueCe bilan passe par un screening clinique (validation des tests de dépistage ) , la biologie, un scanner thoraco abdomino pelvien…….?
Tassili du
Hoggar
MTEV complique le cancer
Triade de Virchow
Vascular injury
Acquired
Inhe
rited
MTEV
Cancer
CancerCancer
Di Nisio M, J Haemost Thromb 2006
D Dimères SimpliRED (test d’hémagglutination sur sang total, résultatqualitatif). Intérêts des D Dimères + PC pour le diagnostic de TVP chez
les patients cancéreux
Diagnostic TVP , Cancer, intérêt des D Dimères
VPN identique dans les 2 groupesMais valable pour 1
patient sur 10Avec un seuil de 500
Thromb Haemost 2006
Righini M, Thromb Haemost 2006
Seuil 900 , 1 patient sur 5
MTEV et CancerLe risque de MTEV chez les patients porteurs d’un
cancer varie :
En fonction du type de cancerDe l’évolution du cancerDe sa localisationDes thérapeutiques utilisées : Chimiothérapie, hormonothérapie, Anti VEGF, Chirurgie, RadiothérapieDes FDR de MTEV du patient : immobilisation, antécédents de MTEV etc.
MTEV et Cancer
Cancers les plus étroitement associés à la MTEV
- Cerveau- Pancréas- Ovaire
Cancers les plus fréquents chez les patients qui présentent une MTEV
- Sein- Colo rectal- Poumon
Stein PD, Am J Med 2006
Patients hospitalisés pour un cancer
Stein PD, Am J Med 2006
Patients hospitalisés pour un cancer
Stein PD, Am J Med 2006
Le nombre d’ETE chez lescancéreux
est comparable chez les sujetsjeunes et les sujets âgés
Kroger K, Ann Oncol 2006
Kroger K, Ann Oncol 2006
Bloom JW,Rosendaal R JHT 2006
Prédiction de la probabilité de MTEV en cas de canceren fonction des FDR :Atcds personnels de TVP, histoirefamiliale de TVP, chimiothérapie, fièvre, CRP (n= 507)
Kroger K, Ann Oncol 2006
IDENTIFICATION des patients à risque de MTEV / Cancer
Traitement initial de la MTEV au décours d’un Cancer
Étude événement TE à 3 mois
HBPM aussi efficaces que l’HNF pour le traitement initialde la MTEV au décours d’un cancer.
Levine M, NEJM 1996KOOPMANN M, NEJM 1996Colombus Invest, NEJM 1997Merli G, Ann Inter Med 2001
Récidive de MTEV sous AVK
Prandoni P, Blood 2002
Accidents hémorragiques
Prandoni P, Blood 2002
Complications des AVK et cancer
Prandoni P, Blood 2002
MVTE MARQUEUR PRONOSTIQUE
DECES A 18 MOIS
MVTE SANS CANCER : 14 %CANCER + MVTE SANS RECIDIVE 60 %CANCER+ RECIDIVE MVTE 86 %CANCER +RECIDIVE MVTE SOUS TAC 100 %
Descourt R ; Thromb Haemost 2006 May; 95(5) : 912-913
ETUDE CAS-TEMOINS EDITH ( FINISTERE )
Risques d’hémorragie : Cancer +AVK
Potentialisations des AVK- Dénutrition, prise Vit K- Antibiothérapie- Diarrhée et toxicité chimiothérapie- Atteinte hépatique (M+)- Fièvre- Infections
Schwarz RN, Am J Health syst Pharm 2005
Étude CLOT ++++Étude prospective randomisée, 676 patients, présentant un
cancer et une MTEV
Étude CLOT. Lee A et coll. N Engl J Med. 2003 Jul 10 ; 349(2) : 146-53.
Cas particulier : TVP et Cancer
Étude CLOT. Lee A et coll. N Engl J Med. 2003 Jul 10 ; 349(2) : 146-53Kovacs MJ, Thromb Haemost 2005.
TVP + CANCER , HBPM : 3 à 6 mois : Grade 1 A7° Consensus ACCP 2004Activité Anti Xa (M1)
LiteTinzaparine
Traitement à Domicile et CancerEn pratique traiter une TVP à domicile dans un contexte carcinologique reste du domaine possible mais à condition de respecter quelques règles élémentaires :
- Privilégier plutôt un traitement par HBPM que par AVK, ce qui est en phase avec les recommandations actuelles .
- Être vigilant et scrupuleux sur la surveillance de l’anticoagulationqu’elle soit réalisée par HBPM (Plaquettes, Activité Anti Xa, Clairance Créatinine) ou AVK (INR).
- Tenir compte des traitements associés (chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie), ils peuvent devenir des facteurs d’aggravation voire d’hospitalisation. La chimiothérapie peut induire une hypercoagulabilité notamment .
- Avoir toujours l’accord du patient et de son entourage mais aussi l’accord du cancérologue qui suit le patient et l’accord du médecin traitant.
- L’information doit circuler entre les différents intervenants médicaux, surtout en cas de modification du traitement carcinologique.
- Expliquer cette décision au patient, lui préciser les signes cliniques qui doivent attirer son intention.Le traitement à domicile des patients porteurs d’un cancer compliqué par une TVP a un impact indéniable sur la qualité de vie ce ces patients, de plus lorsqu’il est possible, les conséquences sur le coût de cette affection est plus que significatif.
Siragusa A, Ann Oncology 2005
1° Episode TVP et ou EP AFSSAPS 2009TVP Proximale, FD + 3 moisTVP Proximale, FD - > 6 mois *TVP Distale, FD + 6 semainesTVP Distale, FD - 3 moisTVP Cancer Pas de relais AVK, 3 à 6 mois
HBPM, puis AVK long cours
TVP MS, FD +TVP MS, FD -
3 mois3 à 6 mois
2° Episode TVP Proximale et ou EP2° Episode TVP distale
AVK long coursAVK 6 mois, voire plus (cas/cas)
Durée du traitement AC en cas de TVP/EP
Facteur déclenchant +++++Ré évaluation régulière du risque hémorragique COMPRESSION : 2 ans
HBPM , effet anti cancer ?
Daltéparine versus AVK
0 120 240 360 jours de suivi
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
prob
abili
té d
e su
rvie
survie à 1 an / tumeur solide : HBPM versus AVK
Lee et al. J Clin Oncol 2005;23:2123-9
cancer avec métastasen = 452
cancer sans métastasen = 150
HR = 0,5[0,27 – 0,95]p = 0,03
MTEV et cancer : traitement optimal
Essai FAMOUSFragmin Advanced Malignancy OUtcome Study– Néoplasies avancées – HBPM vs. Placebo
• Fragmin® 5 000 UI 1/j• 1 année, ou jusqu’au décès
– Critère: mortalité à un an– Taille de l’essai:
• Pour mettre en évidence 50% groupe placebo, 35% HBPM
Kakkar AK, J Clin Oncol 2004; 22: 1944-8.
FAMOUSAnalyse post-hoc:Effet sur la mortalité, patients de bon pronostic (vivant à 17 mois):
Médiane de survie44 mois vs. 24 mois
MALT StudyÉtude , multicentrique, prospective , HBPM vs placebo, 302 patientsBut : survie
Kakkar et al, J clin Oncol 2004
MALT StudyRésultats
Kakkar et al, J clin Oncol 2004
Sous groupe de MALT StudyÉtude rétrospectiveIntérêt du dosage des D Dimères chez les patients présentantun cancer évoluéD DIMERES = guide pour adapté chimiothérapie ……..L’effet bénéfique des HBPM dans la survie et anti néoplasique serait > chez les patients Présentant des D Dimères élevés.
Essai SCLC
Small Cell Lung Cancer TrialChimiothérapie standard 18 semaines
• Fragmin 5000 UI/j vs. abstention– 84 patients– Critère:
• Survie sans progression, survie à 1 an
Altinbas M, J Tromb Haemost 2004; 2: 1266-71
SCLC
Fragmin® Fragmin®
Survie sans progression: 10 mois vs. 6 mois (p=0,01)Survis globale: 8 mois vs. 13 mois (p=0,01)Risque de décès groupe HBPM: 0,56 (0,30-0,86) p=0,012Pas de différence K limité vs. K étendu
LMWH reduce the number of experimental metastases ?
Stevenson. Clin cancer res 2005
Tinzaparine reduce the rate of tumor growth
Mousa Oncology reports 2004; 12: 683-88
Tumor weight mg (SEM)
Tumor Control Tinzaparin
Colon 72 (8) 22 (5)*
Sarcoma 325 (32) 85 (15)*
Lung 88 (12) 37 (7)*
* P < 0.01
Tumors implanted in the CAM model
S Laporte, personal communication
LMWH as adjuvant therapy for cancer ?
TILT: Tinzaparin In Lung Tumors
Rational
Lung cancer is the most common cancer worldwide
1.2 million incident cases annually
34 000 deaths each year in the UK; 27 000 in France
Overall survival < 10% at 5 years
Mortality remains high even in localized disease
Guy Meyer
Université Paris Descartes
Hôpital Européen Georges Pompidou,
Paris
OVANOX 1 (A K Kakkar)
Group A
Post surgery
Group B
Week 2 Week 3 Week 4
Week 2 Week 3 Week 4
Enoxaparin 40 mg o.d.
Placebo (0.9% Saline) o.d.
N = 1,850 patients
Primary endpoint:•Proximal asymptomatic and distal symptomatic VTE after week 4 (venography)
Follow-up to progressionR
Chemotherapy* 18 weeks
Chemotherapy* 18 weeksEnoxaparin 1.2 mg/kg
Secondary endpoint: •Documented VTE at 180 days
•Disease free survival •Overall survival
Week 1
Thromb Res. 2010 Apr;125 Suppl 2:S30-5.Potential of new anticoagulants in patients with cancer.Weitz JI.Departments of Medicine and Biochemistry and Biomedical Sciences, McMaster University and Henderson Research Centre, Ontario, Canada. [email protected] thrombosis is a major cause of morbidity and mortality. Although anticoagulation remains the mainstay for prevention and treatment of thrombosis, current anticoagulants are problematic in cancer patients. Parenteral anticoagulants, such as heparin or low-molecular heparin, require daily subcutaneous injection, whereas warfarin requires coagulation monitoring and frequent dose adjustments. Idrabiotaparinux, a reversible long-acting pentasaccharide, and new oral anticoagulants, such as dabigatran etexilate, rivaroxaban and apixaban, have been designed to replace warfarin for extended prevention or treatment of VTE. Clinical trials with these agents have yielded promising results, and dabigatran etexilate and rivaroxaban are already licensed in many countries for thromboprophylaxis after elective hip or knee replacement surgery. In the coming years, these drugs are likely to replace warfarin for most indications. This paper addresses their potential role for prevention and treatment of cancer-related thrombosis.
Prévention de thromboses fatales
Administration prolongée HBPM:Prévention d’événements thrombotiques fatals silencieux ?
N’explique pas l’apparence d’effet prolongé des HBPM sur les courbes de survie, après la fin d’administration
Piccioli A, Sem in Thromb Haemost 2006,32;7 : 694-9
L’avenir, où allons nous ?
Dans un monde idéal : tous les patients qui ont un cancer devraient être aux HBPM : attitude sûr, efficace mais qui sur le plan coût efficacité n’est pas viable.Dans la vraie vie : utilisation large des HBPM dans les circonstances suivantes :
- Patients à haut risque hémorragique sous AC oraux. Cancers gynécologiques, urinaires, digestifs.. Lors des chimiothérapie : capecitabine, irinotecan, 5FU. Atteinte hépatique
- Patients devant bénéficier régulièrement de procédure invasive- Chimiothérapie agressive avec risque de thrombopénie, de
diarrhée ou d’infections- Patients qui font des récidives de MTEV sous AC oraux
MTEV, Cancer, Coût(Données USA)
Coût de la MTEV en 2000 : 8 610 135 999 $- EP : durée moyenne d’hospitalisation 6,2 j = 15 412 $- TVP : durée moyenne d’hospitalisation 5,2j : 8937 $- Coût moyen MTEV : 11 000 $
2 facteurs à l’origine des coûts : complications (hémorragiques ) et la durée d’hospitalisation.Ces 2 facteurs sont très présents en cas de cancer d’où l’augmentation significative de la prise en charge de la MTEV dans le contexte carcinologiqueSolutions : meilleure utilisation des AC (nouveaux anticoagulants), traitement à domicile.
Elting LS, Arch Int Med 2004
Stratification du risque thrombotique chez le cancéreux
Prévention de la MTEV au décours du cancer
ASCO 2007
SOR 2008
ACCP 2008 et 2012
SISET 2009 NHMRC 2009
AFSSAPS 2009
Recommandations
Rappel des RecommandationsMTEV et Cancer
Patients hospitalisés : prévention HBPM/fondaparinux, en l’absence de CI + compression (incidence MTEV de 0.6% à 7.8%) -1A-Patients traités en ambulatoire pour cancer : pas de prévention sauf en cas de traitement pat Thalidomide ou Lenalidomide ou Dexaméthasone.Patients cancéreux devant subir une chirurgie : tous les patients doivent bénéficier d’une prévention. -1A-Prévention de la récidive de MTEV, en cas de cancer : HBPM préférée aux AVK, durée 3 à 6 mois, surveillance risque hémorragique. -1A-Les patients cancéreux doivent ils recevoir des anticoagulants (HBPM) en l’absence de MTEV pour améliorer leur survie ? : non -1B-Prévention MTEV et PAC : non -1B-
2008 et 2012
La prévention de la MTEV en cancérologie est elle bien faite ?
Facteursqui ACCP Recos
Facteursqui ACCP Recos
Plaquettes< 100 000
Traitements desCancers
Immobilisation
PAC
Les enseignements d’ENDORSE
1 patient sur 3 en cancérologie qui justifie d’une prévention de la MTEV selon les recommandations
actuelles reçoit effectivement une prévention adaptée
Les enseignements d’ENDORSE
Evaluation nationale et en régions des conditions actuelles de prévention du risque
thromboembolique veineux dans le cadre d’une intervention chirurgicale pour un cancer
abdomino-pelvien
Programme PREObs-Carcino
Prévention de la MTEV en Chirurgie Carcinologique
C.-M. Samama et al. Prévention du risque thromboembolique veineux après une intervention pour cancerabdomino-pelvien (étude PréObs). SFAR 2011 N° de résumé : SFAR11-1582
Conclusion de PreObs
Ces premiers résultats montrent un taux très important de prise en charge du risque de MTEV en périopératoire
Le taux de complications TEV est élevé
la durée des traitements inférieure aux durées préconisées par la SFAR pour près de 40 % des patients pourrait expliquer ce taux d’ETEV relativement élevé.
C.-M. Samama et al. Prévention du risque thromboembolique veineux après une intervention pour cancerabdomino-pelvien (étude PréObs). SFAR 2011 N° de résumé : SFAR11-1582
Score de WellsCancer (en cours de traitement ou au cours des six mois précédents ou palliatif)
1 point
Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée 1 point
Alitement de plus de trois jours ou chirurgie dans les 12 semaines précédentes nécessitant une anesthésie locale ou générale
1 point
Douleur localisée en regard d'un trajet veineux
1 point
Œdème du mollet d'au moins 3 cm de plus que la jambe controlatérale (mesuré 10 cm en-dessous de la tubérosité tibiale)
1 point
Œdème gardant le godet 1 point
Veines superficielles collatérales 1 point
ATCD de MTEV documentée 1 point
Diagnostic différentiel aussi probable que la MTEV
- 2 points
MTEV : probabilité cliniqueUn début de stratification du risque
Forte probabilité : score >3, Modérée entre 1 et 2, Faible si score nul
Facteurs prédictifs de MTEV en cas de cancer ou la
stratification du risque
Les risques de MTEV chez les patients présentant un cancer
Le patient : - Age, Race, Sexe, Fact de co
morbidités, Obésité, AtcdMTEV, Immobilisation, état
physiqueFDR du Cancer :
- Site, stade, histologie, moment du diagnostic
FDR Traitements : - Chimiothérapie, Chirurgie,
PAC, Hormonothérapie, Radiothérapie, transfusions,
EPOBio Marqueurs :
-Plaquettes, Leucocytes, D Dimères, TF
Stratification du Risque : chimiothérapiePrévention MTEV/Cancer : Validation du Score de Khorana
(Rochester)
Siège du Cancer :- Très haut risque : estomac, pancréas - Haut risque : Poumon, lymphome, gynécologique, , vessie, testicule
OR 4.3 (1.2 – 15.6)OR 1.5 (0.9 – 2.7)
Plaquettes avant chimiothérapie > 350 000/mm 3
OR 1.8 (1.1 – 3.2)
Hémoglobine < 10 gr/dl ou utilisation d’érythropoïétine
OR 2.4 ( 1.4 – 4.2)
Leucocytes avant la chimiothérapie > 11 000/ mm3
OR 2.2 (1.2 – 4)
IMC > 35 OR 2.5 (1.3 - 4.7) Cohorte de 2701 patients présentant
un cancer, étude observationnelle prospective
ScoreCancer Actif 3
Atcd MTEV (TVSexceptée)
3
Mobilité réduite 3
Thrombophilie 3
Chirurgie<1 mois 2
Age > 70 ans 1
Insuff Cardiaque ou Respiratoire
1
Infarctus aigu ou AVC ischémique
1
Infection aigue, ou affection rhumatologique aigue
1
Obésité (BMI>30) 1
Traitement hormonal 1
Score de Padoue, un aide à la décision de prévention en médecine , rôle du cancer
JHT 2010 SCORE > 4 : Risque MTEV ++++
SCORE > 4 : Risque MTEV ++++
JHT 2010
Et le Smartphone vint ! Et l’alerte électronique aussi
Expérience Khorana en matière d’alerte électroniquePrévention MTEV / CANCER : > 90% des patients justifiant d’une prévention
de la MTEV
Stratification du RisqueRisque Hémorragique : Score de Riete
Stratification du RisqueRisque Hémorragique : Score de Riete
Score RisqueHémorragique fatal
< 1.5 0.16% RR 0.391.5 < R < 4 1.06% RR 1.92R > 4 4.24% RR 7.95
Perspectives d’avenirSensibiliser SOIGNANTS et SOIGNES sur la MTEV au décours du cancerUtiliser à la fois l’ordinateur, les Smartphones pour être encore plus efficaceAttention prévention de la MTEV = exposition au risque hémorragique, ne pas l’oublier ou le minimiserLes nouveaux anti thrombotiques veineux révolutionneront ils la prévention de la MTEV au décours du cancer ?Filtre cave résorbable ?
la sémuloparine réduit de 64 % le risque de thrombose veineuse chez les patients cancéreux / Placebo
En y pensant chaque jour , on ne pense jamais assez à la prévention de
la MTEV en cancérologie !
ConclusionsLa stratification du risque de MTEV en cancérologie est un moyen simple qui permet de sensibiliser à la prévention de la MTEVLe respect des recommandations qui sont sans ambigüité dans ce contexte reste un élément décisionnel permanent. Aujourd'hui et demain, l’éducation du patient cancéreux doit intégrer le risque de MTEVLe concept de Centres de Cancérologie Sans Thrombose (CCST) est à développer
Self évaluation du risque de MTEV !
SynthèseLa MTEV peut être le premier signe d’un cancer occulte.A ce titre un cancer doit être recherché en cas de TVP idiopathique ou récidivante ou de localisations atypiques.Cette recherche doit être basée sur l’examen clinique, avec réalisation d’examens para clinques orientés sur la clinique mais rôle du scanner…Tout cancer détecté dans l’année qui suit la MTEV est de mauvais pronostic et évolué.La survenue d’une TVP au décours d’un cancer connu est de pronostic péjoratif.L’anticoagulation des patients porteurs d’une cancer et d’une TVP est à risque.Les HBPM sont plus efficaces pour traiter la MTEV compliquant un cancer que les AVK.Les récidives de MTEV en cas de cancer sont fréquentes y compris alors que l’anticoagulation est efficace.La prévention de la MTEV des patients présentant un cancer et devant subir une intervention chirurgicale doit être renforcée.HBPM , effet anti néoplasique ?????
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