�http://www.asthma.org.uk/about-asthma/medicines-treatments/using-your-inhalers/

�A Guide to Aerosol Delivery Devices for �A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists. American Association for Respiratory Care. 2009

� La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, con repercusión sistémica, de evolución progresiva, que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo, poco reversible, que no cambia significativamente en varios meses y asociada a una reacción inflamatoria anómala de la vía aérea frente a partículas nocivas o gasesvía aérea frente a partículas nocivas o gases

� El principal factor de riesgo es la exposición y/o inhalación del humo del tabaco, incluida la exposición pasiva (80-90% de los pacientes con EPOC son fumadores).

� El riesgo absoluto de desarrollar la EPOC entre fumadores es del 25-50%

GOLD, 2010

� Otros factores son: � genéticos (déficit de alfa1 antitripsina), � exposición laboral, � contaminación ambiental, � género (algunos estudios sugieren que las mujeres

son más susceptibles a los efectos del tabaco que los género (algunos estudios sugieren que las mujeres son más susceptibles a los efectos del tabaco que los hombres),

� edad, � infecciones en edades tempranas,� nivel socioeconómico (el riesgo de desarrollo de

EPOC es inversamente proporcional al nivel socioeconómico

GOLD, 2010

� Supone un grave problema de salud pública debido a su

� elevada prevalencia,

� morbimortalidad y � morbimortalidad y

� coste económico y social, generando un importante consumo de recursos sanitarios.

GOLD, 2010

Cesación Tabáquica

� La dependencia que provoca la nicotina es muy marcada.

� Existe abundante evidencia acerca de la eficacia y costoefectividad de los tratamientos farmacologicos� Terapia sustitutiva con Nicotina. Pueden combinarse.

� Bupropion, IRSND, se inicia como 150 mg a la mañana por 6 dias, luego 150 a las mañana y 150 8 horas mas tarde. Deberá dejar de fumar en dia D prefijado de la 2da semana de tratamientodia D prefijado de la 2da semana de tratamiento

� Vareniclina, agonista del receptor nicotínico, se inicia entre 1 y 2 semanas antes del dia D. 0.5 mg por 3 dias, luego 0.5 mg bid por 4 dias, 1 mg bid hasta el final del tratamiento. � Las tres alternativas son seguras para usar en pacientes con enfermedad

cardiovascular

� Dosis menores a las citadas han demostrado eficacia

� Duración del tratamiento 8- 12 semanas

� Terapia combinada

Tabaquismo. Abordaje en Atención Primaria. GPC Basada en la Evidencia. SAMFyC

� Su diagnóstico debe considerarse en toda persona mayor de 35-40 años que fuma (o ha sido fumador) o tiene historia de exposición a otros factores de riesgo y tiene alguno de los siguientes síntomas :� Tos crónica: puede ser intermitente y no productiva.

� Expectoración: el volumen diario de la expectoración es, normalmente, menor de 60 ml/día y de característica mucoide.

� Disnea: Es persistente y usualmente empeora con el ejercicio. Instrumento de medida: British Medical Research Council:

� Disnea: Es persistente y usualmente empeora con el ejercicio. Instrumento de medida: British Medical Research Council:� Grado 0: ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

� Grado 1: disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.

� Grado 2: incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.

� Grado 3: tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano.

� Grado 4: la disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

GOLD, 2011

� Es el método más apropiado para demostrar la obstrucción de las vías aéreas en pacientes sintomáticos que se pueden beneficiar del tratamiento, calcular la gravedad y, junto con otras investigaciones, puede ayudar a predecir el pronóstico.� Puede usarse para monitorizar la progresión de la enfermedad

� Es un pobre indicador de calidad de vida en la EPOC. � Es un pobre indicador de calidad de vida en la EPOC.

� Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo si el cociente FEV1/FVC posbroncodilatación es inferior a 0,7.

� Actualmente, una prueba broncodilatadora positiva no excluye EPOC (se considera positiva si aumenta el FEV1 posbroncodilatación más de 200 ml y un 12% o más del valor prebroncodilatación) aunque un aumento muy importante del FEV1 posbroncodilatación mayor de 400 ml sugiere asma.

GOLD, 2011

� Gravedad de la EPOC: es la clasificación clásica. Se establece en función del valor del FEV1 posbroncodilatación. Este valor debe ser menor del 80% del establecido como valor de referencia en función de la edad, altura, sexo y raza. En función del resultado de la espirometría, la EPOC se clasifica en (GOLD, 2010):del resultado de la espirometría, la EPOC se clasifica en (GOLD, 2010):� EPOC leve: FEV1 ≥ 80% teórico� EPOC moderada: FEV1 ≥ 50% y < 80%.� EPOC grave: FEV1 ≥ 30% y < 50%.� EPOC muy grave: FEV1 < 30% o < 50% con insuficiencia

respiratoria crónica (pO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia a nivel del mar).

GOLD, 2011

GOLD, 2011

http://www.catestonline.org

GOLD, 2011

GOLD, 2011

GOLD, 2011

Tratamiento

� El objetivo del tratamiento en el paciente estable, incluye:� Evitar la progresión de la enfermedad.

� Mejorar la disnea y demás síntomas respiratorios.

� Conseguir mayor calidad de vida.

� Aportar el tratamiento más adecuado con los mínimos efectos secundarios.secundarios.

� Reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones.

� Reducir la mortalidad.

�Para ello se utilizarán medidas � farmacológicas,

� no farmacológicas y, en último término,

� tratamiento quirúrgico y de cuidados paliativos.

La elección más adecuada deberá realizarse � La elección más adecuada deberá realizarse de forma individualizada en función de la espirometría, clínica, frecuencia y gravedad de las exacerbaciones, presencia de complicaciones y situaciones comórbidas y necesidades del paciente.

GOLD, 2011

� Antineumocócica: aunque no existen datos que demuestren una reducción estadísticamente significativa en los casos de neumonía, reducción de exacerbaciones, ingresos hospitalarios, consultas a urgencias ni reducción en la probabilidad de mortalidad por cualquier, existe acuerdo en que todos los pacientes con EPOC de más de 65 años o aquellos con menos de 65 años y FEV1 < 40% (EPOC grave) aquellos con menos de 65 años y FEV1 < 40% (EPOC grave) deben vacunarse con la vacuna antineumocócica. � No existe acuerdo sobre si debe ponerse dosis de refuerzo a los

5-10 años de la dosis inicial.

� Antigripal: todos los pacientes con EPOC deben vacunarse anualmente. Es más efectiva en pacientes ancianos. Reduce las exacerbaciones, morbimortalidad y la incidencia de hospitalizaciones

GOLD, 2011

� Ninguno de los fármacos utilizados modifican la progresión de la enfermedad

� Sí mejoran � los síntomas,

� reducen la frecuencia y gravedad de las � reducen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y

� la tolerancia al ejercicio.

� Su introducción debe realizarse de forma progresiva e individualizada a medida que ésta avanza y deben mantenerse durante un periodo prolongado de tiempo.

GOLD, 2011

�Fármacos broncodilatadores

� agonistas B2, anticolinérgicos y metilxantinas

� Constituyen la base del tratamiento farmacológico. farmacológico.

� Aportan mejora clínica en la calidad de vida y reducen el número de exacerbaciones, pero existe menos evidencia de su efecto sobre la disnea, número de hospitalizaciones y mortalidad.

GOLD, 2011

� La vía de administración de elección es la inhalatoria, ya que permite obtener los mayores beneficios con los menores riesgos. � Evaluar preferencia del paciente� Polvo seco: mayor depósito de fármaco en la vía aérea y

elimina la necesidad de sincronización para la inhalación. � La formulación presurizada es preferible acompañarla del uso � La formulación presurizada es preferible acompañarla del uso

de espaciadores que incrementan el depósito del fármaco en el árbol bronquial, requiere de menor capacidad de inspiración y coordinación.

� La limpieza de éstos no debe realizarse más de una vez por mes y deben cambiarse cada 6-12 meses.

� La administración en forma nebulizada sólo se recomienda cuando la técnica inhalatoria no sea posible y exista una capacidad vital inferior a 7 ml/Kg, ya que es más cara e ineficaz que la vía inhalatoria y precisa mantenimiento.

GOLD, 2011

�beta2: salbutamol y terbutalina

�anticolinérgicos: bromuro de ipratropio

� son fármacos indicados para su uso a demanda, desde estadios leves al muy grave. desde estadios leves al muy grave.

� Aunque el uso de cada uno de ellos por separado es útil, el tratamiento combinado (beta2 + anticolinérgico) produce mayor efecto broncodilatador.

GOLD, 2011

� beta2: salmeterol, formoterol, indacaterol� Anticolinérgicos: tiotropio

� Pocos datos en EPOC leve.

� En estadio moderado a muy grave de la enfermedad son los fármacos recomendados.

Existe evidencia equívoca con respecto a si es más � Existe evidencia equívoca con respecto a si es más beneficioso el tiotropio. Revisión Cochrane:� Fue mas efectivo que LABAs para prevenir las exacerbaciones

y las hospitalizaciones con EPOC, pero no por cualquier causa ni en mortalidad

� Menos efectos adversos serios que con LABAs.

� Control de síntomas similar en ambos grupos� Se recomienda hacer prueba terapéutica y ofrecer el que el

paciente prefiera

GOLD, 2011

� La terapia de combinación (beta2 + anticolinérgico) produce mayor efecto broncodilatador y puede ser considerada en pacientes con FEV1 > 50% que mantienen disnea y exacerbaciones a pesar del tratamiento en monoterapia si los corticoides inhalados no están monoterapia si los corticoides inhalados no están indicados o no se toleran.

� Si la clínica del paciente no se controla con la pauta regular, es necesario añadir dosis de broncodilatadores de acción corta a demanda.

� El tiotropio no incrementa la mortalidad ni los eventos de origen cardiovascular.

GOLD, 2011

� Teofilina� Aunque ha demostrado su efecto broncodilatador con mejoría

de los valores de FEV1 y FVC, es potencialmente más tóxica que los demás, por lo que debe considerarse fármaco de segunda línea.

� Las formulaciones retardadas son las que han demostrado su eficacia en la EPOC y su uso por la noche puede reducir el eficacia en la EPOC y su uso por la noche puede reducir el descenso nocturno de la función respiratoria y mejorar los síntomas respiratorias matutinos.

� Su biodisponibilidad disminuye con los años y está interferida por múltiples fármacos y situaciones clínicas, por lo que es preciso la determinación periódica de teofilinemia. � Su uso puede valorarse en pacientes muy seleccionados en quienes

no se controlan los síntomas a pesar del tratamiento broncodilatador.

GOLD, 2011

� Sus indicaciones y eficacia en el paciente con EPOC estable son más limitadas que en los pacientes con asma.

� No están indicados en monoterapia.

� En terapia de combinación mejoran la función pulmonar y la calidad de vida. � Su papel en la reducción de las exacerbaciones es limitado y se

produce principalmente en pacientes con EPOC grave o muy � Su papel en la reducción de las exacerbaciones es limitado y se

produce principalmente en pacientes con EPOC grave o muy grave .

� Algunos ensayos clínicos han demostrado un incremento de la probabilidad de neumonía, sin que por el momento pueda decirse si está en relación con la clase de corticoide utilizado o el tiempo de tratamiento.

� Sin embargo, no incrementan la mortalidad global.

GOLD, 2011

� Corticoides inhalados en terapia de combinación con B-2:� Indicada en pacientes sintomáticos con EPOC moderada-

grave y exacerbaciones de repetición.� El diseño de los ensayos clínicos no permite por el

momento establecer la superioridad de esta asociación frente al uso de tiotropio en monoterapia.momento establecer la superioridad de esta asociación frente al uso de tiotropio en monoterapia.

� Corticoides inhalados en terapia de combinación con anticolinérgicos de acción prolongada:� Indicada en pacientes con FEV1 > 50% que mantienen

disnea y exacerbaciones a pesar del tratamiento con anticolinérgicos.

� Es una opción terapéutica a la asociación beta2 + anticolinérgico de acción prolongada.

GOLD, 2011

� Triple terapia inhalada (corticoides + B2 + anticolinérgicos):

� No existe suficiente evidencia sobre la terapia de combinación doble para apoyar su uso.

� Sin embargo, produce beneficios sobre la función pulmonar, calidad de vida y hospitalizaciones, aunque no sobre las exacerbaciones. exacerbaciones. � Estaría indicada, independientemente del FEV1, en pacientes que

mantienen disnea o tienen exacerbaciones a pesar del tratamiento en terapia de combinación doble.

� Corticoides orales: Sólo un 10% de pacientes con EPOC obtienen un 20% de mejoría en la función respiratoria con su uso, por lo que teniendo en cuenta sus múltiples efectos secundarios, el uso de forma prolongada aun a dosis bajas no está recomendado.

GOLD, 2011

� Agentes mucolíticos/antioxidantes� Su uso es controvertido debido a la calidad de los ensayos

clínicos.

� Se asocian a una discreta disminución en la frecuencia de exacerbaciones, por lo que puede considerarse en pacientes con tos productiva crónica, secreciones muy espesas, exacerbaciones frecuentes o ingresos hospitalarios por esta exacerbaciones frecuentes o ingresos hospitalarios por esta razón, principalmente si hay mejora de los síntomas con su uso.

� Terapia antitusiva:� Su uso de forma regular no está indicada en pacientes con

EPOC.

� Antibioterapia profiláctica:� El uso profiláctico y continuo de antibióticos no ha demostrado

que tenga efecto sobre la disminución de la frecuencia de exacerbaciones, por lo que no está indicado su uso.

GOLD, 2011

� 1577 pacientes con EPOC severo� azitro 250 mg/d vs. placebo por 1 año en adición a los cuidados

usualesusuales

� Aumentó el tiempo hasta la exacerbación (medias: 266 dias(IC 95%, 227 a 313) vs. 174 días (IC 95%, 143 a 215 (P<0.001).

� La frecuencia de exacerbaciones fue de 1.48 pt/year vs. 1.83 pt/year (P = 0.01)

� No hubo diferencia en las hospitalizaciones

� Mejoría cuestionable es scores de calidad de vida

� Inhibidores de la 4-fosfodiesterasa: el roflumilast es el último fármaco de este grupo; también está representado por cilomilast.� Mejora la función pulmonar y reduce la probabilidad de

exacerbaciones, pero se observó poca repercusión sobre la calidad de vida o los síntomas. Todos los estudios no excedieron el año de duración. (Cochrane)el año de duración. (Cochrane)

� Podría ser una opción terapéutica en asociación al tratamiento broncodilatador en pacientes en estadio grave-muy grave con exacerbaciones frecuentes.

� Efectos secundarios más frecuentes son la pérdida de peso y efectos gastrointestinales .

� Otros fármacos: no existen evidencias para recomendar por el momento el uso de inmunomoduladores, antileucotrienos, nedocromil sódico o estimulantes respiratorios.

GOLD, 2011

GOLD, 2011

Exacerbaciones del EPOC

� Empeoramiento brusco y mantenido en el curso evolutivo del paciente diagnosticado de EPOC, más allá de los cambios diarios que puede sufrir en situación estable y que requiere una modificación del tratamiento habitual. modificación del tratamiento habitual.

� Clínicamente debe estar presente alguno de los siguientes síntomas: 1. aumento de la disnea

2. aumento de la frecuencia o gravedad de la tos

3. cambios en el esputo con aumento de su producción y/o de su purulencia (GOLD, 2011).

� Se reconocen diferentes causas de la EAEPOC y con frecuencia son multifactoriales:

� Infecciones respiratorias. Son la causa más frecuente, en un 50-70%.� Infecciones respiratorias víricas del tracto respiratorio: algunos autores

sugieren que son más frecuentes que las bacterianas y responsables hasta del 56% de todas las exacerbaciones.

� Bacterianas: los gérmenes con mayor frecuencia implicados son: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa y con menor Bacterianas: los gérmenes con mayor frecuencia implicados son: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa y con menor frecuencia S. aureus y enterobacterias. � La pseudomona y otras bacterias Gram negativas suelen estar presentes en las

exacerbaciones más graves.

� Bacterias atípicas como el micoplasma o la clamidia.

� Exposiciones a tóxicos ambientales.

� Empeoramiento de enfermedades coexistentes: la insuficiencia cardíaca aumenta las probabilidades de ingreso hospitalario y de mortalidad, cardiopatía isquémica, tromboembolismo pulmonar o infecciones sistémicas.

� El principal objetivo del tratamiento consiste es prevenir el ingreso hospitalario mediante el diagnóstico y la instauración precoz del tratamiento.

� Tratamiento farmacológico

� Broncodilatadores de acción cortaDeberán incrementarse la dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción corta. broncodilatadores de acción corta.

� Es preferible iniciar el tratamiento con agonistas beta 2 de acción corta porque su inicio de acción es ligeramente más rápido aunque más corto que el bromuro de ipratropio y si la respuesta clínica no es suficiente, puede añadirse el anticolinérgico de acción corta

� LABAs: se recomienda mantenerlos si el paciente los tenía prescritos antes de la exacerbación.

� No existen evidencias a favor de una mayor eficacia entre los distintos sistemas de inhalación y suele ser aconsejable mantener el mismo que el paciente empleaba antes de la exacerbación.

� En pacientes hospitalizados con importante disnea puede ser preferible el sistema de nebulización.

GOLD, 2011

� Metilxantinas� No se recomienda el uso generalizado de estos

fármacos en las EAEPOC, ya que no han demostrado de forma consistente mejorías en la función pulmonar y su empleo puede ocasionar importantes efectos secundariosefectos secundarios

� La indicación de teofilina intravenosa se limita a pacientes que no hayan obtenido una respuesta favorable con los broncodilatadores. � Tener en cuenta sus potenciales efectos adversos y sus

interacciones farmacológicas.

GOLD, 2011

� Corticoides sistémicos� Los corticoides sistémicos disminuyen el porcentaje de

fracasos en el tratamiento, la necesidad de tratamiento adicional, los días de ingreso y el riesgo de recaída precoz. Además, mejoran la función pulmonar y la disnea .

� Los pacientes con EAEPOC moderada o grave deberán recibir un ciclo corto de corticoides orales durante 7 a 14 díasun ciclo corto de corticoides orales durante 7 a 14 días� La dosis de prednisona recomendada es de 25-50 mg/día.

� No es necesario suspender los corticoides inhalados durante la pauta de prednisona oral, si el paciente los usaba previamente a la exacerbación.

� La administración de corticoides con nebulización ha demostrado ser una alternativa útil en algunos pacientes con exacerbación moderada-grave sin acidosis respiratoria y puede evitar la hiperglucemia.

GOLD, 2011

� Antibióticos

� El uso de antibióticos, independientemente de los empleados, ha demostrado que reduce el fracaso del tratamiento durante el proceso en más del 50% de pacientes hospitalizados. pacientes hospitalizados.

� Este beneficio no ha podido probarse en los tratados de forma ambulatoria .

� En las EAEPOC moderadas o graves con incremento de la tos y presencia de esputo purulento, reducen la mortalidad a corto plazo en un 77% y disminuyen el riesgo de fracaso de tratamiento en el 53%.

GOLD, 2011

� Se recomienda administrar ATB en:� En pacientes con EPOC moderada-grave y presencia de los

tres síntomas cardinales: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo y de la purulencia del esputo.

� En pacientes con EPOC moderada-grave con dos de los síntomas cardinales si uno de ellos es la presencia de esputo purulento.purulento.

� Presencia de factores de riesgo para una evolución desfavorable: FEV1 previo a la exacerbación < 50%, cuatro o más exacerbaciones al año, coexistencia con otras enfermedades, oxigenoterapia domiciliaria, tratamiento crónico con corticoides orales y haber recibido tratamiento antibiótico reciente.

� Exacerbaciones graves que precisen ventilación mecánica.� Clínica sugestiva de neumonía.

GOLD, 2011

� Duración: 5 a 10 días.

� Las bacterias implicadas en la exacerbación dependen del grado de obstrucción pulmonar y de los antibióticos que el paciente haya recibido previamente:� En pacientes con obstrucción leve o moderada, en general, las

bacterias aisladas con más frecuencia son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis.influenzae y M. catarrhalis.

� En pacientes con obstrucción grave o muy grave, estos mismos organismos suelen estar presentes junto con enterobacteriascomo E. coli o K. pneumoniae.

� Son factores de riesgo para la infección por pseudomona: � la hospitalización reciente; la administración de antibióticos al

menos en cuatro ocasiones al año, o en los últimos tres meses; su aislamiento en una exacerbación previa y en pacientes con exacerbaciones graves o que requieran ventilación mecánica.

� Recomendaciones:� Pacientes con obstrucción moderada al flujo aéreo, sin síntomas de

gravedad y sin factores de riesgo para la infección por pseudomona: en estas circunstancias está indicado iniciar tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico a dosis de 875/125 mg vía oral cada 8 horas. Si no se consiguen los beneficios esperados y en pacientes con alergia a la penicilina, se recomienda levofloxacino 500 mg vía oral cada 24 horas durante 5 días o moxifloxacino 400 mg vía mg vía oral cada 24 horas durante 5 días o moxifloxacino 400 mg vía oral cada 24 horas durante 5 días.

� Pacientes con obstrucción grave o muy grave del flujo aéreo, síntomas de gravedad o factores de riesgo para infección por pseudomona: en estos casos deberá iniciarse tratamiento con antibióticos de segunda línea y preferiblemente con fluoroquinolonas.

� Existen algunos datos que sugieren que los antibióticos de segunda línea pueden ser más eficaces que los de primera en mejorar los síntomas de la exacerbación, aunque sin observar diferencias en la mortalidad (Dimopoulos, 2007).

�MucolíticosNo se dispone de evidencias suficientes para recomendar el uso de mucolíticos en el manejo de la EAEPOC. No han demostrado ningún beneficio sobre la disnea, la función manejo de la EAEPOC. No han demostrado ningún beneficio sobre la disnea, la función pulmonar, la saturación de oxígeno ni la reducción de la estancia hospitalaria (Black, 2004).