Endocrinologia Bases I

8/15/2019 Endocrinologia Bases I

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INTRODUCCION

• Sub especialidad de la medicina interna, que enlaza la ciencia básicay la clínica.

• Control humoral del funcionamiento del organismo. Starling acuñ el

termino hormona para la !secretina".

• Sistema integrado# $ndocrino % inmune % neurologico.

• Señal # $ndocrina % &aracrina % 'utocrina ( )u*tacrina.

• +omeostasis # diersos e-es.

• $-e hipotalamo % hipofiso % onadal

/0 00 n2+ 3+ % 4S+ $56 7esto

• $-e hipotalamo % hipofiso % tiroideo

/00 0 72+ 7S+ 786 79

• $-e hipotalamo % hipofiso % adrenal

/0 00 C24 'C7+ Cortisol5


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INTRODUCCION 2

• $-e +ipotalamo +ipofisis

/ ((( :;&'' &2;3'C7=>'

• &atrones de secrecin# Circadiano (( >ictameral

• &$2=4$2=C;S

&'>C2$'S &'2'7=2;=:$S

=nsulina % glucagon( Somatostatina &7+ Calcitonina

• $nfermedades endocrinas# &or sobre produccin hormonal, infra

produccin hormonal, respuesta tisular alterada, tumores de

glándulas endocrinas.

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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSDEFINICIÓNDEFINICIÓN

Grupo de enfermedades metabólicas caracteriadasGrupo de enfermedades metabólicas caracteriadaspor !iper"lucemia# debido a un defecto en lapor !iper"lucemia# debido a un defecto en lasecreción de insulina# en su acción# o ambas$ Lasecreción de insulina# en su acción# o ambas$ La

!iper"lucemia crónica est% asociada a lar"o plao!iper"lucemia crónica est% asociada a lar"o plaocon da&o# disfunción ' falla de di(ersos ór"anos#con da&o# disfunción ' falla de di(ersos ór"anos#especialmente los o)os# ri&ones# ner(ios# coraón 'especialmente los o)os# ri&ones# ner(ios# coraón '(asos san"u*neos$(asos san"u*neos$

E+pert Committee on t!e Dia"nosis and Classification of DiabetesE+pert Committee on t!e Dia"nosis and Classification of DiabetesADA ,--.ADA ,--.


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?

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LOSCLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LOSDISTURBIOS DE LA GLUCEMIADISTURBIOS DE LA GLUCEMIA

I$ Diabetes mellitus tipo ,I$ Diabetes mellitus tipo ,a$a$ /ediad/ediadaa por proceso ipor proceso innmumunene b$b$ Idiop%ticoIdiop%tico 01atolo"*a propia01atolo"*a propia

II$ Diabetes mellitus tipo 2II$ Diabetes mellitus tipo 2

III$ Otros tipos espec*ficosIII$ Otros tipos espec*ficosA$ DefeA$ Defecctos "en3ticostos "en3ticos en laen la funfunciónción dde le la c3lulaa c3lula4$ Defe4$ Defecctos "en3ticostos "en3ticos eenn lla aa accióncción dde le la insulinaa insulinaC$C$ EnfermedadesEnfermedades ddelel pp%%nnccreas e+reas e+óócrinocrinoD$ Endocrinopat*asD$ Endocrinopat*asE$ IndE$ Inducucido por dro"as 5 produido por dro"as 5 producctos 6u*micostos 6u*micos7$ Infec7$ InfeccioncionesesG$ 8*ndromes "en3ticos asociadG$ 8*ndromes "en3ticos asociadooss a laa la diabetesdiabetes

I9$ Diabetes mellitusI9$ Diabetes mellitus "estacional"estacional

ADA ,--.ADA ,--.:;O ,---:;O ,---


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@

PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS

D/ tipo ,D/ tipo , D/ tipo 2D/ tipo 2

&redomina en edad A 5B años

:eficiencia absoluta de insulina

/destruccin auto(inmune

=ndiiduo delgado

Síntomas# polidipsia, polifagia y

adelgazamiento

:escompensacin tipo cetosis

+erencia asociada al sistema +3'

&redomina en edad 8B años

:eficiencia relatia 0 resistencia

insulínica

=ndiiduo generalmente obeso,

sedentario e hipertenso

=nicio insidioso, a eces

asintomático o por complicaciones

crnicas

:escompensacin tipo comahiperosmolar

+erencia poligDnica


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E

INCIDENCIA DE LA DM TIPO 1 ENINCIDENCIA DE LA DM TIPO 1 ENALGUNOS PAÍSESALGUNOS PAÍSES

< = ,< ,= 2< 2= >< >= ?<

IncidIncideencia 5 ,


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F

DEFECTOS METABÓLICOS EN LADEFECTOS METABÓLICOS EN LADM TIPO 2DM TIPO 2

Adaptado de De 7rono$ Diabetes ,-Adaptado de De 7rono$ Diabetes ,-

;I1ERGLUCE/IA;I1ERGLUCE/IA

RE8I8TENCIA A LA IN8ULINARE8I8TENCIA A LA IN8ULINA

CA1TACIHNCA1TACIHN DE GLUCO8ADE GLUCO8A

DI8/INUIDADI8/INUIDA

P P Á ÁNCREAS NCREAS 8ECRECIHN DE7ICIENTE8ECRECIHN DE7ICIENTEDE IN8ULINADE IN8ULINA

1RODUCCIHN ;E1TICA DE1RODUCCIHN ;E1TICA DE

GLUCO8A AU/ENTADAGLUCO8A AU/ENTADA

HÍGADO HÍGADO

TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR


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O/INO8O OCTETO

Secrecin de

=nsulina alterada

&roduccin deglucosa hepática

aumentada

Captacin delucosa

disminuida

+=&$23GC$


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1B2eprinted from Primary Care, 5@, 2amlo(+alsted H', $delman SI, 7he natural history of type 5 diabetes. =mplications forclinical practice, EE1%EFJ, K 1JJJ, Lith permission from $lseier.

Desarrollo ' 1ro"resión de Diabetes 2' sus Complicacionesa

a2epresentacion conceptual.

>iel de =nsulina>iel de =nsulina

=nsulino resistencia=nsulino resistencia

&roduccin +epatica de&roduccin +epatica deglucosaglucosa

lucosa &ostprandiallucosa &ostprandial

lucosa de ayunolucosa de ayuno

4uncin celula beta4uncin celula beta

&rogresion de :iabetes


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GL1, ' GI1acti(as

Liberación delas !ormonas

incretinasintestinales p%ncreas

Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa(HG)

mediante su efecto sobre la función de las células delos islotes

'daptado de HrubaMer &3, :rucMer :N. Endocrinology 5BB8O18?#5@?9(JO Pander < y cols. Lancet 5BB5O9?J#F58(9BO 'hrDn H. Curr Diab Rep 5BB9O9#9@?(E5O +olst NN. Diabetes Metab Res Rev 5BB5O1F#89B(81O

+olz , Chepurny ;. Curr Med Chem 5BB9O1B#58E1(F9O Creutzfeldt Q;C y cols. Diabetes Care 1JJ@O1J#?FB(@O:rucMer :N. Diabetes Care 5BB9O5@#5J5J(8B.

In"estión de

alimentos

E+iste delicadobalance entre Ins '"luca"on J ;G

E+iste delicadobalance entre Ins '

"luca"on J ;G

tracto "astrointestinal

c3lulas betac3lulas alfa

Captación 'almacenamiento

de la "lucosaen los mFsculos

' otros te)idos

Glucodependiente Insulina

de las c3lulas beta0GL1, ' GI1

Gluca"ónde las c3lulas alfa

0GL1,Glucodependiente

8ecreción de la"lucosa al torrente

san"u*neo por partedel !*"ado

El f d l i i di i l


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El efecto de las incretinas disminu'e en ladiabetes tipo 2

R p ≤ B,B?.

'daptado de >aucM < y cols. Diabetologia 1JF@O5J#8@(?5.

lucosa por ía oral =soglucDmicos % glucosa por ía intraenosa

B

%1B

1B

1?

5B

G l u c o s a e n

p l a s m a ( e n o s o

0 m m o l 5 l 2

?

@B 15B 1FB

Tiempo 0min

B

8B

@B

FB

I n s u l i n a 0 m U 5 l 2

5B

Controles sanos Diabetes tipo 2

B

1B

1?

5B

G l u c o s a e n

p l a s m a

( e n o s o 0 m m o

l 5 l 2

?

Tiempo 0min

B

8B

@B

FB

I n s u l i n a 0 m U 5 l 2

5B

%? %1B @B 15B 1FB %?

(1B @B 15B 1FB(? (1B @B 15B 1FB(?

RR R R R R R

R RR

$fecto normal de

las incretinas:isminucin del efecto de

las incretinas


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Alta capacidad4a)a afinidad

4a)a capacidadAa)a afinidad

K ,< ""lucosa

@


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BASE GENÉTICA PARA LA DM TIPO 2BASE GENÉTICA PARA LA DM TIPO 2

• Ries"o entre !ermanosRies"o entre !ermanos• ;ermano "emelo id3ntico afectado ,< M ?


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:='H$7$S ;$>=C'

:$4$C7;S $>$7=C;S :$ 3' C$3G3' H$7'

A$ /OD 0 /aturit' Onset Diabetes out!

/OD , Cromosoma 2 Cromosoma ,2# ;N7 ,a

/OD ? Cromosoma ,># I17, 0KK

/OD = Cromosoma ,.# ;N7,b

/OD B Cromosoma 2# Neuro D,

H$ DIA4ETE8 /ITOCONDRIAL

/0 +>4 # +epatic >uclear 4actor /00 # =&4 # =nsulin &romotor 4actor


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/OD//aturity Onset Diabetes outh

CARACTER8TICA8 CLNICA8

/enores de 2= a&os

7uerte !istoria familiar de D/

;erencia autosómicodominante

Asintom%tica 5 oli"osintom%tica

1eso normal

;iper"licemia le(e crónica

8ecreción de insulina deficitaria

Ausencia de resistencia a la insulina

Autoinmunidad ne"ati(a

No relación a ;LA


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LADA0Latent Autoimmune Diabetes Adult

2 M ? de la D/ de inicio en adultos


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OTRA8 DE8CRI1CIONE8 CLINICA8OL9IDADA8

• :iabetes de la malnutricin # 7ipo N y tipo P.

• :iabetes


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5B

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LAASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LADM TIPO 2DM TIPO 2

• Distribución uni(ersalDistribución uni(ersal

• 1re(alencia (ariable en la población ' "rupos1re(alencia (ariable en la población ' "rupos3tnicos3tnicos

• Relacionado a la industrialiación ' al estiloRelacionado a la industrialiación ' al estilode (ida occidentalde (ida occidental

• Incidencia creciente especialmente en pa*sesIncidencia creciente especialmente en pa*sesen desarrolloen desarrollo


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PREVALENCIA DE DM (AJUSTADA PORPREVALENCIA DE DM (AJUSTADA POR


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55

PREVALENCIA DE DM (AJUSTADA PORPREVALENCIA DE DM (AJUSTADA POREDAD) ENTRE LOS 30 !" A#OS$ PARAEDAD) ENTRE LOS 30 !" A#OS$ PARA

AMBOS SE%OS EN ALGUNAS POBLACIONESAMBOS SE%OS EN ALGUNAS POBLACIONES

:;O Tec! Rep 8eries ,--?:;O Tec! Rep 8eries ,--?

C!ina EE$UUbr 4rasil EE$UUn" EE$UU!isp NaurF

<

,<

2<

><

?<

=<

B<

1 r e ( a l e n c i a 0 L 2

C!ile Rusia Italia Tunisia India 7i)i 1imaEE$UU


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59

PREVALENCIA DE DM TIPO 2 ENPREVALENCIA DE DM TIPO 2 ENAMÉRICA LATINAAMÉRICA LATINA

1A81A8 EdadEdad 1re(alencia1re(alencia0a&os0a&os 0 0

Ar"entina#Ar"entina# A(e))!ne"! A(e))!ne"! 2


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PROYECCIÓN GLOBAL DEL AUMENTOPROYECCIÓN GLOBAL DEL AUMENTODE INDIVIDUOS CON DM TIPO 2DE INDIVIDUOS CON DM TIPO 2

/cCart!' and immet$ ,--./cCart!' and immet$ ,--.; in" et al$ ,--; in" et al$ ,--

2=


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5?

N&' DE PERSONAS CON DM PORN&' DE PERSONAS CON DM PORGRUPO DE EDADGRUPO DE EDAD

1* Y PROYECCIÓN PARA 202* 1* Y PROYECCIÓN PARA 202*

; in"$ ,--; in"$ ,--

1a*ses en Desarrollo1a*ses en Desarrollo 1a*ses Desarrollados1a*ses Desarrollados

<

2<

?<

B<

G<

,


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5@

DIABETES Y MORBILIDADDIABETES Y MORBILIDAD

• 1rimera causa de ce"uera1rimera causa de ce"ueraad6uiridaad6uirida

• 1rimera causa de in"reso a1rimera causa de in"reso apro"ramas de di%lisis en elpro"ramas de di%lisis en elprimer mundo ' entre lasprimer mundo ' entre las

tres causas m%s frecuentestres causas m%s frecuentesen Am3rica Latinaen Am3rica Latina

• Importante determinante deImportante determinante deamputaciones de miembrosamputaciones de miembros

inferioresinferiores

• Entre los principalesEntre los principalesfactores de ries"ofactores de ries"ocardio(ascular cardio(ascular


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5E

CAUSAS DE MUERTE EN LA DMCAUSAS DE MUERTE EN LA DMTIPO 2TIPO 2

1anram G$ Diabetolo"ia ,-.1anram G$ Diabetolo"ia ,-.

= ?


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5F

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR POR LAMORTALIDAD CARDIOVASCULAR POR LAPRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO+PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO+

<

2<

?<

B<

G<

,

No D/

D/

Tasa de mortalidadTasa de mortalidad 0,


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II$ TA/IAE DE D/ EN 1ER8ONA8II$ TA/IAE DE D/ EN 1ER8ONA8

A8INTO/ATICA8A8INTO/ATICA8

Criterios para tamiar D/ en adultosCriterios para tamiar D/ en adultos


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Criterios para tamiar D/ en adultosCriterios para tamiar D/ en adultosasintomaticos 0,asintomaticos 0,

•Sedentarismo

•4amiliar de primer grado con :<

•$tnia6raza de alto riesgo /Igr. 'fricano 'mericano, 3atino, >atio 'mericano, 'siatico 'mericano, de

islas del &acifico•


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Recomendaciones Tamiando D/ en personaspasintomaticasasintomaticas

• +aga la prueba en gente con sobrepeso /=


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III$ DETECCION DIAGNO8TICOIII$ DETECCION DIAGNO8TICO

DE D/ GE8TACIONAL 0GD/DE D/ GE8TACIONAL 0GD/


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RecomendacionesRecomendacionesD t i Di ti d D/G 02


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Deteccion ' Dia"nostico de D/G 02Deteccion ' Dia"nostico de D/G 02

• 7amizar mu-er con :


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Tamia)e ' D+ de D/GTamia)e ' D+ de D/G

• +aga una prueba de 77; de E?(g midiendo

glucosa plasmática basal 1 y 5 horas , entre 58%5Fsemanas de gestacin en mu-eres no :*preiamente como :


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1re(encion5Retardo de D/21re(encion5Retardo de D/2

• 2eferir ptes con =7 /', =4 /$, or '1C

?.E"@.8T /$ a programas # % Con ob-etio de ba-ar ET de peso corporal.

% 'l menos 1?B min6Sem actiidad física moderada

• Considere metformina para preencin de :


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9E

PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LAGLUCOSA

IndicacionesIndicaciones• Indi(iduosIndi(iduos con "lucemia en a'unas entre ,


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9F

CRITERIOS PARA DIAGNÓSTICOCRITERIOS PARA DIAGNÓSTICO ADA ADA 1,1,

En ausencia de descompensación metabólica a"uda# estos criteriosEn ausencia de descompensación metabólica a"uda# estos criteriosdeben ser confirmados en otras ocasionesdeben ser confirmados en otras ocasionesQQ

X 1rueba oral de tolerancia a la "lucosa no recomendado como deX 1rueba oral de tolerancia a la "lucosa no recomendado como de

rutinarutina$$

•8*ntomas su"esti(os K "lucemia al aar de 2


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9J

CATEGORÍAS DE TOLERANCIA A LACATEGORÍAS DE TOLERANCIA A LAGLUCOSAGLUCOSA

GlicemiaGlicemia 0m"5dl0m"5dl

Cate"or*aCate"or*a A'unoA'uno CasualCasual 2 !s 01OTG2 !s 01OTG

NormalNormal @ ,


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8B

UNITED -INGDOM PROSPECTIVEUNITED -INGDOM PROSPECTIVEDIABETES STUDYDIABETES STUDY

• Ensa'o cl*nicoEnsa'o cl*nico secuenciadosecuenciado# controlado# multic3ntrico# con# controlado# multic3ntrico# condiferentes modalidades de tratamiento de la D/ tipo 2diferentes modalidades de tratamiento de la D/ tipo 2

• Es6uema con(encional + intensi(oEs6uema con(encional + intensi(o Ob)eti(o "lucemia en a'uno ,


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81

EFECTOS DEL TRATAMIENTOEFECTOS DEL TRATAMIENTOINTENSIVO VS CONVENCIONALINTENSIVO VS CONVENCIONAL

Reducción de Ries"oReducción de Ries"o


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85

CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIALCONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

/uertes por /uertes por diabetesdiabetesp J


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89

LECCIONES DEL U-PDSLECCIONES DEL U-PDS

U 1rospecti(e Diabetes 8tud' Group$ Lancet ,--U 1rospecti(e Diabetes 8tud' Group$ Lancet ,--U 1rospecti(e Diabetes 8tud' Group$ 4/ ,--U 1rospecti(e Diabetes 8tud' Group$ 4/ ,--

• Control intensi(o de la "lucemia disminu'ó en unControl intensi(o de la "lucemia disminu'ó en un2= las complicaciones micro(asculares para2= las complicaciones micro(asculares paracada reducción del , en la ;bA,c$ 8in reduccióncada reducción del , en la ;bA,c$ 8in reducciónimportante en el ries"o de complicacionesimportante en el ries"o de complicaciones

macro(asculares$macro(asculares$

• El control m%s r*"ido de la presión arterial fueEl control m%s r*"ido de la presión arterial fueefica en reducir la incidencia de accidentesefica en reducir la incidencia de accidentes

cardio(ascularescardio(asculares


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>$N< 9?JO1?, J de ;ctubre 5BBF

O4ETI9O8


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O4ETI9O8

• :eterminar si el beneficio microascular delcontrol temprano de la glicemia se mantenía.

• :eterminar el efecto a largo plazo sobre las

complicaciones macroasculares.

RE8ULTADO8


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RE8ULTADO8

:e los pacientes asignados a terapia intensia @8Tcontinuo con combinacin de +.;. 0 insulina,

comparado con el 8@T de los que habían sido

designados a terapia conencional.

• $l J5(JET de los pacientes acudi a las clínicas delGV&:S, con una media de seguimiento de [email protected]ños

para el grupo de tratamiento con insulina y

sulfonilWreas y 1E,E años en el grupo con

metformina. Con F.? años de seguimiento postensayo y F,F años respectiamente.


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Resultados


49/52

• $n el grupo que había sido asignado a terapia intensia con sulfonilurease insulina, hubo una reduccin de#

Complicaciones de :


50/52

•$n el grupo que había sido asignado a terapia intensia conmetformina hubo una reduccin de#

Complicaciones de :


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• 3os beneficios persistieron a pesar de la perdidatemprana de la diferencia entre los alores de

+b'1c, entre los grupos de terapia intensia y

conencional, con algunas diferencias entre los

pacientes que habían sido tratados consulfonilureas(insulina, y los que habían sido

tratados con metformina.

• 'demás se demostr la disminucin del riesgo de

infarto de miocardio a largo plazo.

OTRO8 E8TUDIO8 I/1ORTANTE8 ENDIA4ETE8 /ELLITU8


52/52

DIA4ETE8 /ELLITU8

• :CC7 # Se lleo a cabo en :; 5 # Se lleo a cabo en :

Endocrinologia Bases I

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