Enciclpedia Nutricion Felina Royal

7/27/2019 Enciclpedia Nutricion Felina Royal

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DVM, Responsablede Publicaciones

Cientficas,Grupo

de Comunicacin

de Royal Canin

DVM, PhD,Dipl. ACVN,Dipl. ECVCN

Director CientficoNutricin Salud ,

Centro de InvestigacinRoyal Canin

BVSc (Hons) PhD,Dipl. ACVIM,Dipl. ACVN

Directorade Comunicacin

Cientfica,Royal Canin USA

Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott

Nutricin

E n c i c l o p e d i a d e l a

Cl nica Felina

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Diabetes

181

Diabetesmellitus felina:estrategias nutricionales

Thomas A. LUTZ

DVM, PhD

181

AGNE:cido graso no esterificado

AGPI: cido graso poliinsaturadoAGPI n-3:cido graso poliinsaturado omega-3

DM: diabetes mellitus

DM1: diabetes mellitus tipo 1

DM2: diabetes mellitus tipo 2

DMID: diabetes mellitus insulinodependiente

DMNID: diabetes mellitus no insulinodependiente

FT:fibras totales

GIP: gastric inhibitory peptide. Polipptido

insulinotrpico dependiente de glucosa o

pptido inhibidor gstrico

GK:glucoquinasaGLP-1:pptido 1 anlogo al glucagn

GLUT (1, 2 4): transportador de glucosa tipo

1, 2, 4

IAPP: islet amyloid polypeptide. Polipptido

amiloide de los islotes

IGF-1: insuline-like growth factor. Factor de

crecimiento similar a la insulina tipo 1IL-1:interleuquina beta

IST:insuline sensitivity test. Prueba de sensibi-lidad a la insulinaIVGTT: intravenous glucose tolerance test. Prue-baintravenosa de tolerancia a la glucosaMS:materia secaPEA:prueba de estimulacin con arginina

PEG:prueba de estimulacin con glucagnPPAR-: receptor gamma activado por el pro-liferador de peroxisomasTNF-: tumor necrosis factor alpha. Factoralfade necrosis tumoral

ABREVIATURAS EMPLEADAS EN ESTE CAPTULO

1 - Prevalencia de la diabetes mellitus felina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

2 - Cuadro clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

3 - Especificidades del metabolismo felino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

4 - Clasificacin de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

5 - Introduccin a la diabetes mellitus felina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

6 - Aspectos fisiolgicos del control del equilibrio nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

7 - Fisiopatologa de la diabetes mellitus felina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

8 - Diabetes mellitus transitoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

9 - Consecuencias a largo plazo de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

10 - Diagnstico de la diabetes mellitus felina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

11 - Estrategias teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

12 - Aspectos dietticos del tratamiento de la diabetes mellitus felina . . . . . . . . . . . . . . . . . 20613 - Dietas altas en protenas y la funcin renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

14 - Recomendaciones prcticas para la alimentacin del gato diabtico . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

Preguntas ms frecuentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Informacin nutricional de Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218


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La diabetes mellitus es una enfermedad endocrina frecuente enel gato. Su prevalencia ha aumentado a lo largo de los ltimos30 aos siendo la media aproximada de 1 de cada 200 gatos.

Este aumento podra estar directamente relacionado con el

aumento de la obesidad felina. La diabetes felina tiene muchos

puntos en comn con la diabetes mellitus tipo 2 humana (DM2),

sobre todo desde el punto de vista de la fisiopatologa, factores de

riesgo y estrategias teraputicas. Las recomendaciones nutricio-

nales para el gato diabtico han ido cambiando a lo largo de estos

ltimos aos y en la actualidad se incide sobre el uso de dietas

relativamente altas en protenas y bajas en carbohidratos. La

definicin de un alimento alto en protenas y bajo en

carbohidratos vara segn los autores, pero en general, estos

trminos hacen referencia a un contenido respecto a la materiaseca de un 50% o superior de protenas y de un 15% o inferior

de carbohidratos. Estos valores se especificarn en el captulo en

caso necesario. La dieta adecuada, junto con el tratamiento

de insulina bien controlado, permite aumentar la probabilidad

de remisin de la diabetes felina. En este captulo se revisa la

fisiopatologa y tratamiento de la diabetes felina, teniendo en

cuenta las necesidades nutricionales del gato y la recomendacinde un alimento alto en protenas y bajo en carbohidratos.

Diabetes mellitus felina:

estrategias nutricionales

Thomas A. LUTZ

DVM, PhD

Thomas Lutz se licenci por la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Berln en 1989. Realiz el doctorado en el Instituto de FisiologaVeterinaria de la Universidad de Zurich en 1991. En 1995, complet el doctorado en la Universidad de Queensland (Brisbane, Australia)

sobre la diabetes mellitus felina, y en 1999 regres al Instituto de Fisiologa Veterinaria de la Universidad de Zurich como director de inves-

tigacin. Desde 2004, es profesor de Fisiologa veterinaria aplicada en Zurich. Sus mbitos de investigacin preferidos abarcan la regulacin

neuroendocrina de la ingesta alimentaria y la diabetes mellitus felina. Ha publicado ms de 80 artculos cientficos en revistas de referen-

cia.

Diabetes


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1 - Prevalencia de la diabetes mellitus felinaLa diabetes mellitus (DM) es una enfermedad endocrina fre-cuente en el gato. Su prevalencia se sita entre 1:400 y 1:100(Panciera y col., 1990; Rand y col., 1997). Un estudio retros-pectivo realizado a partir de casos de hospitales veterinariosmuestra que la prevalencia de la diabetes felina se ha multipli-cado por un factor de 10 en los ltimos 30 aos. Mientras queen 1970 se daba menos de un caso por cada mil gatos, en 1999se dieron ms de doce casos por mil (Prahl y col., 2003; 2007).Sin embargo, en el mismo periodo, la mortalidad ha descendi-do desde ms del 40% hasta menos del 10%, lo cual demuestraque es posible tratar con xito a los gatos diabticos. En parte,esto puede explicarse por la mejor comprensin de la fisiopato-

loga de la diabetes felina. Los factores de riesgo que se han detener en cuenta para el desarrollo de esta enfermedad son laedad, el sexo y la obesidad (Tabla 1).

Relacin entre diabetes mellitusfelina y obesidad

Este ltimo factor de riesgo es probablemente el responsable delaumento de la prevalencia actual de la DM felina, ya que la obe-sidad felina est directamente relacionada con la resistencia a la

insulina(Scarlett y col., 1994; Hoenig, 2006; 2007; vase tambinla Fisiopatologa de la diabetes felina)y la obesidad es frecuente engatos: de un 20% a un 35-40% de los gatos presentan sobrepesou obesidad(Baral y col., 2003; Lund y col., 2005; Diez et Nguyen,2006; German, 2006).

La influencia de la edad

En general, la DM felina afecta a gatos de edad madura y avanzada, y de manera ms marcada a partirde los 7 aos. La probabilidad de desarrollar diabetes en gatos menores de 1 ao es un 50% menor que

en gatos de ms de 10 aos(Prahl y col., 2003).

Influencia del sexo y esterilizacin

El riesgo de diabetes parece ser mayor en el gato macho que en la hembra. Esta situacin es similar enlas personas, al menos antes de la edad media de menopausia, pero por el momento se desconoce larazn de esta predisposicin ligada al sexo en el gato. Probablemente no est relacionada de maneradirecta con las hormonas sexuales, ya que la mayora de los machos estn esterilizados, y la esteriliza-cin no influye en el riesgo de desarrollo de diabetes en gatos con el mismo peso y edad (Prahl y col.,2003).

La influencia de la raza

Pocos estudios se han realizado para investigar la posible predis-posicin racial. En un estudio retrospectivo norteamericano, nose demostr una mayor prelevancia en algunas razas, aunque s seobserv un menor riesgo en los gatos de raza respecto a los comu-nes(Prahl y col., 2003). Sin embargo, algunos datos australianosrevelan una mayor prevalencia en la raza Burms(Rand y col.,1997)(Figura 1). En Inglaterra, se ha observado una predisposi-cin similar(McCann y col., 2007). A falta de ms estudios delmismo tipo en lugares diferentes de Australia e Inglaterra, nopodemos generalizar estas observaciones.

1-Prevalenciadeladiab

etesmellitusfelina

Figura 1 - Gato Burms

Segn un estudio austrialiano,el gato de raza Burms est predispuestogenticamente a la diabetes mellitus

(Rand y col., 1997). Sin embargo,la predisposicin racial sigue debatindose.

183

Diabetes

TABLA1 FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO

DE LA DIABETES MELLITUS(DM) EN EL GATO(Nelson, 2005; Rand et Marshall, 2005 ; McCann y col., 2007)

Edad La DM felina es ms frecuente

en gatos mayores

Sexo La DM afecta con ms

frecuencia al macho

Esterilizacin

Factor de riesgo indirecto, ya que

la esterilizacin favorece la obesidad

Obesidad Los gatos obesos tienen

ms riesgo de desarrollar DM

Actividad fsica La DM es ms frecuente

en gatos inactivos

Raza Burms?

Tratamientos Acetato de megestrol,

glucocorticoides

Enfermedad subyacente Infeccin sistmica, estomatitis


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de carbohidratos no debera superar el 40% sobre MS. En gatos que consu-man un alimento alto en protenas (54% de MS) no se observ una hiper-glucemia pospandrial(Martin y Rand, 1999) (Figura 4A), salvo cuando seaadan cantidades bastante elevadas de azcares simples(Figura 4B). Estoexplica probablemente en parte, por qu los alimentos altos en protenas, esdecir, prximos a su dieta carnvora, son beneficiosos para controlar el meta-bolismo de los nutrientes en el gato diabtico (vase ms adelante).

Las necesidades de aminocidos esenciales, como la arginina y la taurina, engeneral, son elevadas en los gatos. Se ha indicado la deficiencia de taurinacomo factor etiolgico que contribuye al desarrollo de la DM. Sin embargo,la posible utilidad de la taurina para prevenir o reducir la retinopata o laneuropata diabtica(Francis y col., 2006) no debera considerarse comoevi-dencia de la relacin causa-efecto. No existe ningn estudio que permita

establecer dicha asociacin en gatos.

Gluconeognesis intensa

En el gato, la gluconeognesis a partir de los aminocidos no se reduce aun-que la ingesta proteica sea insuficiente (Rogers y col., 1977).

La actividad de las enzimas de la gluconeognesis es mucho ms elevada engatos que en perros(Washizu y col., 1998; Washizu y col. 1999; Takeguchi ycol., 2005). Por otro lado, los gatos parecen presentar una deficiencia de la

funcin de la glucoquinasa heptica (GK) por baja expresin de la GK o pormenor actividad(Washizu y cols, 1999; Schermerhorn, 2005; Tanaka y cols,2005). Sin embargo, la regulacin de la actividad de la GK en el gato pare-ce ser diferente a la de otras especies, ya que la actividad de la protena regu-ladora de la GK es muy dbil (Schermerhorn, 2005), y en otras especies laactividad de la glucoquinasa sera mucho mayor. La actividad de las otrasenzimas clave de la gluclisis, como la hexoquinasa, que quiz compense enparte la dbil actividad de la GK, es mayor en el gato que en el perro (Was-hizu y cols, 1999).

4 - Clasificacin de la diabetesmellitus

Se han descrito diversas formas de diabetes mellitus en el hombre y otras especies. La siguiente termi-nologa se basa en la fisiopatologasubyacente y se utilizar a lo largo de este captulo. La diabetes melli-tus se puede dividir en diabetes mellitus de tipo 1 (DM1) y en diabetes mellitus de tipo 2 (DM2)(Tabla 2).

En el hombre, se solan emplear para esta clasificacin los trminos de diabetes juvenil y diabetes deladulto, respectivamente. No obstante, el gran aumentode la obesidadinfantilha provocado que actual-mente hasta el 50% de los nios diabticos sufran DM2, mientras que antes slo la padeca un 5-10%.Por lo tanto, los trminos de juvenil y adulto ya no deben utilizarse.

La diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) y la diabetes mellitus no insulinodependiente(DMNID) son dos trminos descriptivos que hacen referencia a la necesidad o no de tratar al pacien-te diabtico con insulina para controlar el metabolismo. No reflejan estos trminos la fisiopatologasubyacente, y por tanto no se utilizarn en este captulo.

Desde el punto de vista fisiopatolgico, la diabetes ms frecuente del gato se asemeja a la DM2 huma-na(vase Henson y OBrien, 2006), que se describe a continuacin. Aunque en el gato se han descritomodificaciones histolgicas en los islotes pancreticos indicativos de DM1 (Nakayama y col., 1990),parece que son muy pocos casos. Adems, los gatos no desarrollan autoanticuerpos contra los antge-

4-Clasificacindeladiabetesmellitus

FIGURA4B INFLUENCIA DE LA DIETA SOBRELA GLUCEMIA POSPANDRIAL EN EL GATO

Ausencia de hiperglucemia pospandrial en 12 gatos querecibieron alimentos altos en protenas (54% de protenasy 8% de hidratos de carbono, sobre materia seca), excepto alaadir un 20% de glucosa.

0

2

-20

30

60

90

120

150

180

210

240

270

300

330

360

4

6

8

10

12

14

16

18

alimento con glucosa aadida (20%)alimento alto en protenas

Tiempo despus de comer

Glucemia(mmol/l)

185

Diabetes

Debido a su dieta carnvora natural baja en carbohidratos, el gatoha desarrollado una gran capacidad de gluconeognesis a partir delos aminocidos.

Lenfant/RC

comida


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5-Introduccinaladiab

etesmellitusfelina

nos de las clulaso contra la insulina(Hoening y col., 2000), lo cual contradice la hiptesis de unaforma de diabetes autoinmune tpica de la DM1. Por ltimo, hoy se admite que en la fisiopatologa dela DM2 intervienen tambin procesosinflamatorios e inmunomediados (Donath y col., 2005).Aspues,la presencia de un proceso inflamatorio no descarta la DM2.

5 - Introduccin a la diabetesmellitus felina

Principales anomalas asociadas a la diabetes mellitusfelina

Desde el punto de vista fisiopatolgico, la diabetes felina y la DM2 humana, son endocrinopatas com-parables. Para comprender mejor las modificaciones subyacentes, en este captulo, se hace referencia adatos obtenidos en modelos experimentales, normalmente en roedores.

Las principales anomalas que se encuentran en el gato diabtico y en la DM2 humana son:- resistencia a la insulina, que provoca una alteracin en la utilizacin de los nutrientes en los tejidos

sensibles a la insulina.- alteracin de la funcin de las clulasdel pncreas, que provoca anomalas en la secrecin y falta

de insulina y amilina.- depsitos amiloides en los islotes pancreticos por la precipitacin de la amilina (polipptido amiloi-

de de los islotes)(Figura 5).

Otras anomalas se comentarn ms adelante. Todava se debate si la disfuncin primaria en la DM2es la alteracin de las clulas o la alteracin de la actividad de la insulina. Estas dos anomalas gene-ralmente estn presentes en el momento del diagnstico y contribuyen a deteriorar el estado metab-lico. Debido a la glucotoxicidad, ambas anomalas contribuyen a la perpetuacin de la enfermedad.

Diabetes mellitus felina y la gentica

En el hombre, la determinacin de los factores genticos que predisponen a la aparicin de DM2 esobjeto de intensas investigaciones. Varias mutaciones y polimorfismos genticos se han asociado a unmayor riesgo de desarrollar la DM2 en ciertas personas con diabetes(Barroso, 2005; Malecki, 2005).Sin embargo, el gran aumento de la frecuencia de DM2 en el hombre no es el resultado de un cambio

principal gentico, sino ms bien de un cambio en el modo de vida, incluyendo la abundancia dealimento y la ausencia de actividad fsica, que le hace ms vulnerable a la obesidad y, por tanto, a laDM2. As, un contexto gentico que resultaba favorable en el pasado puede tener efectos nefastos enla actualidad.

186

Diabetes

TABLA2 CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS FELINA

Tipo de diabetes Frecuencia

en el gato Principales anomalas

Diabetesmellitus primaria

Diabetes mellitus de tipo 1 (DM1) rara destruccin autoinmunomediada de las clulas del pncreas

Diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) al menos el 90%

de los casosdisfuncin de las clulas, insulinorresistencia,

amiloidosis de los islotes pancreticos

Otras causasde DM (tambin

denominadasDM secundarias)

Enfermedadantagonista

Infeccin

alrededor del 10%de los casos

insulinorresistencia

Pancreatitis,tumor pancretico

destruccin de las clulas

Acromegalia efecto antagonista de la GH

Inducida por esteroides ejemplo: gatos tratados con progesterona (acetato de megestrol)

DM = diabetes mellitus GH = hormona de crecimiento


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6-Aspectosfisiolgicosdelcontroldelequilibrionutricional

El conocimiento sobre el posible papel de la gentica en el desarrollo de la diabetes est mucho menosavanzado en el gato que en el hombre. Ciertos gatos podran presentar una predisposicin a la intole-rancia a la glucosa. Se ha visto que en gatos que han desarrollado una disminucin ms importante dela sensibilidad a la insulina al ganar peso, la secrecin basal de insulina es ms elevada y la sensibilidada la insulina es ms dbil durante la 1 fase de respuesta a la insulina (Appleton y col., 2001b).Wilkinsy col. (2004)han descrito resultados similares. Adems, algunos estudios sugieren la existencia de unapredisposicin racial a la DM en los gatos de raza Burms(Rand y col., 1997). A pesar de estos indi-cios, no se conoce el modo de transmisin ni la naturaleza de los genes que podran estar implicados.

6 - Aspectos fisiolgicos del controldel equilibrio nutricionalAntes de detallar la fisiopatologa de la diabetesfelina, se resumirn brevemente algunos aspec-tos del papel que desempean factores hormo-nales clave. En un animal sano,la secrecinpan-cretica de insulina est controlada por numero-sos nutrientes(Figuras 6 y 7). La accin de lainsulina sobre los tejidos diana es mediada por el

receptor de insulina. La fijacin de la insulinasobre el receptor, activa al receptor intrnseco dela tirosina quinasa, y los efectos son tanto inme-diatos, como la translocacin del transportadorde glucosa sensible a la insulina GLUT4 y modi-ficacin de la actividad de las enzimas metabli-cas, como retardados por la influencia sobre latranscripcin gnica. Estos efectos retardadosestn ligados al factor de transcripcin PPAR(receptor gamma activado por el proliferador deperoxisomas). Este factor de transcripcin es lamolcula diana de los frmacos antidiabticostiazolidinadionas, que aumentan la sensibilidada la insulina.

187

Diabetes

FIGURA5 PRINCIPALES ALTERACIONES FISIOLGICAS EN LA DIABETES FELINA

Modo de vidaEntornoGentica

Esterilizacin

Aumento de cidosgrasos y triglicridossricos

Deterioro delas clulas

Resistencia a la insulina

Disminucin de la expresinde la GLUT 4 (transportadorsensible a insulina)

Amiloidosis pancretica +

secrecin inadecuadade insulina y de amilina

OBESIDAD DIABETES

Derivados de lasulfonilurea K+

Ca2+

Ca2+

CaMK

Glut2

Insulina

ATP Secrecinde insulina

Fosforilacin delas protenas

Glucosa

FIGURA6 REGULACIN DE LA SECRECIN DE INSULINAPOR LAS CLULAS DEL PNCREAS

La glucosa penetra en lasclulasdel pncreas graciasal transportador de glucosaGLUT2. Es metabolizada enlas mitocondrias a travs de lagluclisis y del ciclo de Krebs.El adenosn trifosfato (ATP)provoca el cierre de los canalesde K+ sensibles al ATP, queson tambin lugares de accindel frmaco sulfonilurea. Elresultado es una despolarizacinque abre los canales de Ca2+

sensibles al voltaje. El flujo de

Ca2+provoca la activacin delas quinasas dependientes deCa2+ (CaMK) y, finalmente,la secrecin de insulina.


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6-Aspectosfisiolgicosdelcontroldelequilibrionutricional

188

Diabetes

Deteccin de la glucosapor el pncreas en elgato

Tras la administracin intravenosa u oral de glu-cosa, se produce un fuerte aumento de la secre-cin de insulina. Asimismo, la administracinintravenosa de aminocidos como la argininaaumenta la secrecin de insulina en el gato.Cuando el gato se alimenta segn su naturaleza,la secrecin de insulina inducidapor los nutrien-tes parece muy eficaz, ya que no hay hipergluce-mia pospandrial, cuando la dieta es alta en pro-tenas (Figuras 4 A y B). Sin embargo, queda

por aclarar la participacin de los aminocidosrespecto a la glucosa en el aumento pospandrialde la insulina circulante.(Schermerhorn, 2006).A pesar de la baja actividad de la GK heptica,la GK pancretica est presente en el gato y suactividad parece comparable a la de otras espe-cies. La GK es uno de los elementos clave quedeterminan la sensibilidad a la glucosa(Schuit ycol., 2001). Otros elementos clave como las

subunidades de los canalesde potasio sensibles alATP(Figuras 6 y 7), Kir6.2 y SUR1, tambinse han caracterizado en el gato (Schermerhorn,2006).

Potenciacin de la estimulacin de la secrecin deinsulina por las incretinas

Las hormonas incretinas, destacando al pptido 1 anlogo al glucagn (GLP-1) y al polipptido insu-linotrpico dependiente de glucosa (GIP, anteriormente denominado pptido inhibidor gstrico),potencian la secrecin de insulina por estimulacin de los nutrientes. Las incretinas son hormonas quese liberan como respuesta a los nutrientes y que potencian la secrecin pancretica de insulina. Lasincretinas generan una respuesta insulnica ms fuerte cuando la glucosa se administra por va oral, encomparacin con la va parenteral(Drucker, 2001).

En el hombre y en ratas, la secrecin de GLP-1 es consecuencia de la ingesta de alimento y su nivelsanguneo aumenta en la fase pospandrial. Parte de la secrecin de GLP-1 se debe al efecto directo dela glucosa intraluminal en las clulas L del leon, por mecanismos sensibles a la glucosa. Se piensa, sin

embargo, que los nutrientes tambin estimularan indirectamente la liberacin ileal de GLP-1, ya queel nivel plasmtico de GLP-1 aumenta unos minutos tras la comida, es decir, mucho antes de que cual-quier nutriente haya alcanzado el leon (Drucker, 2001). El potente efecto insulinotrpico del GLP-1depende de la glucosa y desaparece cuando el nivel plasmtico de glucosa es inferior a unos 4,5 mmol/l(80 mg/dl). Por lo tanto, el GLP-1 no suele provocar hipoglucemia. El GLP-1 potencia la liberacinde insulina estimulada por la glucosa, probablemente interaccionando con los canales de K+ depen-dientes del ATP (vase ms arriba yFigura 6), pero tambin por los efectos relacionados directamen-te con la secrecin de insulina.

Parece que el GLP-1 tambin estimula la biosntesis de insulina y la sntesis de las clulas sensibles ala glucosa, en particular al transportador de glucosa GLUT2 y a la glucoquinasa. Por ltimo, el GLP-1 tambin tiene efectos trficos en las clulasy sus precursores, ya que estimula su diferenciacin yproliferacin. Este efecto va acompaado de una inhibicin de la apoptosis de las clulasque pare-ce tener una funcin importante en el desarrollo de la DM2 del ser humano(Donath y col., 2005)y

El metabolismo de los aminocidos (AA) y de los cidos grasos (AG) origina

la formacin de ATP, al igual que el metabolismo de la glucosa (vase Figura 6).Algunos aminocidos como la arginina provocan la despolarizacin directa (transporteelectrognico) de la membrana de las clulas e induce un flujo de Ca2+. Los cidosgrasos activados (AG-CoA) tambin pueden liberar Ca2+ desde el medio intracelular.CPT-1: carnitina palmitoil transferasa-1

FIGURA7 REGULACIN DE LA SECRECIN DE INSULINAPOR LOS AMINOCIDOS(AA) Y CIDOS GRASOS(AG)

EN LAS CLULAS DEL PNCREAS

AG

AG

Na+

ATP

CTP-1

AG-CoA

AA

AA

Insulina

K+Ca2+

Ca2+

Ca2+

CaMK

Secrecin de insulina

Fosforilacin delas protenas


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7-Fisiopatologadeladiab

etesmellitusfelina

189

Diabetes

probablemente de la DM felina. La GPL-1, al igual que la amili-na, disminuye la liberacin de glucagn. Esta accin depende dela glucosa, ya que este efecto existe en caso de euglucemia o dehiperglucemia, pero no en caso de hipoglucemia porque en estecaso la accin del glucagn es necesaria e importante.

Amilina pancretica

Las clulas del pncreas tambin producen la amilina que se sin-tetiza y secreta junto con la insulina como respuesta a los estmu-los adecuados (Lutz y Rand, 1996).Lafaltadeamilinaydesusefec-tos metablicos podra desempear un papel en el desarrollo de laDM2 humana y la DM felina. Estos efectos son independientes dela tendencia de la amilina humana y de la felina a formar depsi-tos amiloides; otro factor importante que contribuye a la aparicin

de la DM felina (OBrien, 2002). Al menos, tres efectos hormo-nales de la amilina sonimportantes porsu participacin en la regu-lacin del metabolismo de los nutrientes:- inhibicin de la ingesta de alimentos(Lutz, 2005)- modulacin de la secrecin del glucagn pancretico reduciendo

la hiperglucemia pospandrial excesiva(Edelman y Weyer, 2002)- regulacin del vaciado gstrico(Edelman y Weyer, 2002).

La importancia fisiolgica de estos efectos se ha demostrado clara-

mente en el ser humano y en los roedores, pero todava ningunode estos efectos se ha confirmado en el gato. Sin embargo, un estu-dio preliminar realizado en gatos sanos revela que la amilinapodradisminuir el nivel de glucagn circulante (Furrer y col, 2005)Figu-ra 16. En el ser humano, est autorizada la pramlintida (Symlin7), un anlogo de la amilina, como tratamiento adyuvante de lainsulina para los pacientes diabticos, por su efecto reductor de lasecrecin de glucagn e inhibidor del vaciado gstrico.

7 - Fisiopatologa de ladiabetes mellitus felina

Resistencia a la insulina en la diabetes mellitus felina

Despus de la alteracinde la funcin de lasclulas del pncreas, la segunda caractersticams impor-tante de la DM2 humana y de la DM felina, es la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina,o menor sensibilidad a la insulina se caracteriza por una respuesta reducida de los tejidos diana de lainsulina, frente a una determinada cantidad de insulina. En personas resistentes a la insulina, la cap-tura insulinodependiente de la glucosa se reduce de manera considerable. Aunque el aumento de la

secrecin de insulina puede compensar en parte la resistencia a la insulina, posteriormente se desarro-llar la intolerancia a la glucosa o hiperglucemia, ya que la hiperinsulinemia no se puede prolongar oel estrs mantenido sobre las clulasprovoca su agotamiento(Figura 8).

> Pruebas para determinar la sensibilidad a la insulina

Las pruebas tradicionales que permiten medir la sensibilidad a la insulina son la prueba intravenosa detolerancia a la glucosa (IVGTT) (OBrien y col., 1985; Appleton y col., 2001a,b)o la prueba de sensi-bilidad a la insulina(IST; Feldhahn y col., 1999; Appleton y col., 2001a,b). La IVGTT mide la glucosasangunea y la concentracin de insulina tras la administracin intravenosa de una dosis de glucosa.

En el gato sano, la semivida de la glucosa plasmtica (T 1/2 de la glucosa) no debe ser superior a unos75-80 min.(Lutz y Rand, 1996; Appleton y col., 2001a,b). La prueba de sensibilidad a la insulina midedirectamente el efecto hipoglucemiante de la insulina (Appleton y col., 2001a,b).

FIGURA8 CRCULO VICIOSO DE LA RESISTENCIAA LA INSULINA, DISFUNCIN DE LAS CLULAS

Y GLUCOTOXICIDAD, QUE EN OCASIONES PROVOCAEL AGOTAMIENTO DE LAS CLULAS Y DIABETES

La resistencia a la insulina, a veces debida a la obesidad o a lapredisposicin gentica, y a la alteracin de las clulasprovocandola disminucin de la secrecin de insulina, inducen a la intoleranciaa la glucosa y a la hiperglucemia secundaria. Como consecuencia, lademanda para la secrecin de las clulas restantes, aumenta.Adems, la glucotoxicidad altera progresivamente la funcionalidadde las clulas, favoreciendo la resistencia a la insulina. Finalmente,las clulas pancreticas ya no consiguen producir suficienteinsulina, lo cual conduce a la diabetes mellitus.

ObesidadPredisposicin gentica

Tipo de alimentacinOtras enfermedades

HiperinsulinemiaAumento del estrs

en las clulasrestantesGlucotoxicidad

Resistencia a la insulina

Intolerancia a la glucosaHiperglucemia

Patologa subyacente,alteracin de las clulas


11/42


etesmellitusfelina

Los gatos diabticos o en fase prediabtica presentan concentraciones de glucosa superiores en laIVGTT y una semivida prolongada de la glucosa. La insulinemia en ayunas es variable ya que hay estu-dios en los que se indica un aumento pero no se observa en otros (Nelson y col., 1990).

> Mecanismos de la resistencia a la insulina

En los gatos diabticos, la alteracin en la tolerancia a la glucosa se debe a la reduccin de la respues-ta de insulina(OBrien y col., 1985)y a la reduccin de la sensibilidad a la insulina. Esta ltima es seisveces menor en el gato diabtico que en el gato normal(Feldhahn y col., 1999). Todava se descono-cen los mecanismos concretos que explican la resistencia a la insulina tanto en el hombre como en elgato(Reaven, 2005; Reusch y col., 2006b)pero, al igual que en el ser humano, las causas principales dela resistencia felina a la insulina son la obesidad y la vida sedentaria. La sensibilidad a la insulina esmarcadamente inferior en los gatos obesos que en los gatos sanos (vase ms adelante).

> Factores que favorecen la resistencia a la insulina

Las causas genticas de la disfuncin de los receptores o de post-receptores no se hanestudiado en pro-fundidad en el gato, pero en la actualidad existen herramientas moleculares que van a permitir mejo-rar el conocimiento de los mecanismos responsables de la resistencia perifrica a la insulina. La aten-cin se centra sobre todo en los transportadores de la glucosa en los tejidos sensibles a la insulina y enlas citoquinas activasque son liberadas por el tejido adiposo (Brennan y col.,2004; Hoenig y col., 2007a;Zini y col., 2006).

La diferencia entre machos y hembras respecto a la sensibilidad a la insulinaest poco aclarada. Porotro lado, se ha demostrado que los machos presentan una menor sensibilidad a la insulina y concen-traciones basales de insulina ms elevadas que las hembras(Appleton y col., 2001a; Rand y Marshall,2005). Este ltimo estudio se realiz con gatos delgados que reciban alimentos de elevado contenidoen carbohidratos. Pero todos, tanto los machos como las hembras, estaban esterilizados en el momen-to de realizar el estudio. Por consiguiente, es poco probable que esta diferencia en cuanto a la sensibi-lidad a la insulina pueda explicarse por un efecto directo de las hormonas sexuales. Sin embargo, estasdiferencias podran explicarse por un efecto muy precoz de las hormonas sexuales antes de la esterili-zacin o bien por un efecto indirecto de las hormonas sexuales.

Por otro lado,la obesidad es el principal factor de riesgo de resistencia a la insulina y el aumento depeso en las hembras se produce ms rpidamente que en los machos (Martin y Siliart, 2005). Estos datoscontrastan con otro estudio realizado por Hoenig y col. (2007b) en el quela insulinaprovoca un aumen-

to de la oxidacin de la glucosa en los machos castrados mientras que las hembrasesterilizadas mantienen una mayor oxidacin de los cidos grasos como res-

puestaalainsulina.Estadiferenciametablicaligadaalsexopodrafavo-recer la acumulacin ms rpida de masa grasa en los machos que

en las hembras, lo cual explicara el riesgo ms elevado de DMen el macho castrado. No obstante, los mismos autores handemostrado tambin que el estado sexual no es un factor de

riesgo por s solo si se comparan los parmetros de la cin-tica de la glucosa entre los gatos delgados y los obe-

sos(Hoenig et coll, 2007a,b).Los glucocorticoides y los progestgenos sonhormonas directamente antagonistas de la insu-lina y representan otras posibles causas de resis-tencia a la insulina. Adems, al menos en otrasespecies, los glucocorticoides aumentan elconsumo de alimento y por lo tanto contribu-

yen al desarrollo de obesidad. El hipertiroidismoy el exceso de hormona de crecimiento (acrome-

galia) disminuyen la tolerancia a la glucosa, pro-bablemente debido al desarrollo de una resistenciaperifrica a la insulina (Hoenig y Ferguson, 1989;

Feldman y Nelson, 2004).YvesLanceau/R

C/Chartreux

190

Se necesitan ms estudiospara determinar la influencia

del sexo en la sensibilidada la insulina y el desarrollo

de la DM felina.

Diabetes


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Disfuncin de las clulas del pncreas

La segunda caracterstica ms importante de la diabetes felina es la alteracin de

la funcionalidad de lasclulas. Suele observarse la disminucin notableo ausen-cia de la primera fase de secrecin de insulina y el retraso de la segunda fase deliberacin de insulina. Aunque en ocasiones la concentracin basal de insulinano vara, la capacidad global de secrecin de insulina disminuye claramente en elgato diabtico(Figura 9). En la mayora de los casos, se desconoce la alteracinsubyacente a nivel molecular, de esta disfuncin de las clulas .

Dado quela insulina y la amilina se secretan a la vez, lasmismas anomalas o simi-lares, afectan a la secrecin de amilina (Figura 9). Sin embargo, la fase tempra-na de la DM felina parece estar relacionada con una hiperamilinemia relativa

(Lutz y Rand, 1996). Todava no se sabe con certeza si esta mayor secrecin ini-cial de amilina contribuye a la aceleracin de la formacin de los depsitos deamiloide pancretico (vase ms adelante). Podra tratarse tambin de una res-puesta adaptativa para controlar mejor la glucemia, ya que la amilina inhibe lasecrecin del glucagn pospandrial (vase a continuacin).

Unavezestablecidala secrecin deficiente de insulina, consecuentemente se llegaa un estado de hiperglucemia. La hiperglucemia prolongada, altera progresiva-mente la funcin de las clulas . Este fenmeno denominado glucotoxicidad, se

explicar a continuacin(Prentki y col., 2002). Otras complicaciones tambinsurgen como consecuencia de los fenmenos inflamatorios que actualmente seconsideran importantesen el proceso fisiopatlogico, conduciendo a la disfuncinde las clulas(Donath y col., 2005; vase ms adelante).

Obesidad y aparicinde la diabetes mellitus

El reciente aumento de la prevalencia de la DM felina es verdaderamente unaconsecuencia del incremento de la obesidad felina. Los gatos obesos tienen un

riesgo cuatro veces superior de desarrollar diabetes que los gatos delgados, y comomnimo un 60% de los gatos obesos se vuelven diabticos(Hoenig, 2006a,b). Porotra parte, al igual que en el hombre, el grado de obesidad parece estar directa-mente relacionado con el aumento del riesgo de DM. En los estudios realizados


etesmellitusfelina

FIGURA9 CONCENTRACIONES PLASMTICAS DE AMILINA E INSULINA EN EL GATO NORMALY EN EL GATO CON INTOLERANCIA A LA GLUCOSA.

Se inyecta la glucosa (1 g/kg PC) por vaintravenosa y las concentraciones de amilina y deinsulina se miden por radioinmunologa. A pesar delas concentraciones basales invariables de amilina einsulina, la capacidad de secrecin global de las clulasdisminuye claramente en los gatos con intoleranciaa la glucosa. La semivida de la glucosa es inferior

a 80 minutos en los gatos tolerantes a la glucosa y essuperior a 80 min. en los gatos con intolerancia a laglucosa. (vase tambinFigura 22).

FIGURA10 PUNTUACIN DE LA CONDICIN CORPORAL

Puntos Caractersticas

Muy delgado: 1- Costillas, columna vertebral,

huesos plvicos visibles fcilmente(pelaje corto)

- Prdida evidente de masa muscular- Ausencia de grasa palpable en el trax

Delgado: 2

- Costillas, columna vertebral,huesos plvicos visibles

- Cintura abdominal evidente- Grasa abdominal mnima

Ideal: 3

- Costillas, columna vertebral no visiblespero fcilmente palpables

- Cintura abdominal evidente- Poca cantidad de grasa abdominal

Sobrepeso: 4

- Costillas, columna vertebralpalpables con dificultad

- Ausencia de cintura abdominal- Distensin abdominal evidente

Obeso: 5

- Depsitos adiposos masivos en eltrax, columna vertebral y abdomen.- Distensin abdominal masiva

0

5

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 15 30 45 60 75

10

15

20

25 Tolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa

Tiempo despus de la administracin de la glucosa(1 g/kg peso corporal)

Insulina(UI/ml)

Amilina(pmol/l)

191

Diabetes


13/42

porScarlett y col. (Scarlett y col., 1994; Scarlett y Donoghue, 1998), losgatos con sobrepeso y los gatos obesos tienen 2,2 veces y 6 veces msposibilidadesrespectivamente de serdiabticos que los gatos con pesoptimo. Existen distintos sistemasparaevaluar la condicin corporal.La escala ms utilizada se basa en un sistema de 5 puntos (Figura 10)(en el que la puntuacin 3 corresponde al ideal) o de 9 puntos (5 esel ideal) (vase el captulo1). Por consiguiente, debeevitarse el exce-so de peso para reducir el riesgo de aparicin de la DM en el gato(Scarlett y Donoghue, 1998).

Una vez instaurada la obesidad, la produccin de calor y por lo tantolas necesidades energticas calculadas respecto al peso metablico,disminuyen (Hoenig y col., 2006c ; 2007a,b), lo cual contribuye amantener la obesidad excepto si la ingesta de alimento se controla

rigurosamente. Sin embargo,Nguyen y col. (2004a,b)demostraronque el gasto energtico total no vara en los machos castrados y nocastrados de diferente peso si se calcula en funcin del peso metab-lico o de la masa magra. Ahora bien, el gasto energtico total se cal-cul de distinta manera que en el estudio de Hoenig y col. (2007b), locual podra explicar la diferencia entre ambos estudios.

> Obesidad y resistencia a la insulina

Losgatos obesospresentan un mayor riesgo de desarrollar DM,ya quesu nivel basal de insulina es ms elevado, su perfil de secrecin de insulina medido por la IVGTT esanormal y son resistentes a la insulina(Biourge y col., 1997; Scarlett y Donoghue, 1998; Appleton y col.,2001b; Hoenig y col., 2002 ; 2007b). Segn la tcnica experimental y el grado de obesidad, la sensibi-lidad a la insulina disminuye desde un 50% hasta ms del 80%. En la Figura 11se muestra la relacinentre la tolerancia a la glucosa y el peso del gato (vase tambin la Figura 13). La tolerancia a la glu-cosa del gato se considera anormal cuando la semivida de la glucosa es superior a 80 min. en la IVGTT(Lutz y Rand, 1995).

La resistencia a la insulina parece estar relacionada con la disminucin de la expresin del transporta-dor de glucosa sensible a la insulina (GLUT4), en cambio no afecta a la expresin del GLUT1, trans-

portador de glucosa no insulinodependiente (Brennan y col., 2004). Esto aparece muy pronto en eldesarrollo de la obesidad, antes de que se detecte la intolerancia a la glucosa. Cabe destacar que la uti-lizacin de glucosa parece ser normal en los gatos obesos a niveles basales de insulina. Sin embargo, encaso de estimulacin (por ejemplo durante una IVGTT), la sensibilidad a la insulina, y tambin la efi-cacia de la glucosa, es decir su capacidad para favorecer su propia utilizacin, se reduce alrededor de un50%(Appleton y col., 2001b; Hoenig y col., 2006c; 2007a,b).

> Obesidad y metabolismo lipdico

Las concentraciones basales de cidos grasos no esterificados (AGNE) de los gatos obesos son superio-

res a las de los gatos delgados. Esto demuestra que en los gatos obesos, el metabolismo del msculoesqueltico tiende a utilizar preferentemente cidos grasos en lugar de glucosa. La menor actividad dela lipoproten lipasa en el tejido adiposo, junto con la mayor actividad de la lipoproten lipasa y de laslipasa sensibles a hormonas en los msculos de los gatos obesos (Hoenig et coll, 2006b, 2007b), podrafavorecer la redistribucin de los cidos grasos del tejido adiposo hacia el msculo esqueltico (Hoenigy col., 2006). La acumulacin de lpidos en el msculo esqueltico de los gatos obesos podra disminuirla sensibilidad a la insulina, puesto que las modificaciones del metabolismo lipdico provocan una alte-racin de la seal de insulina y modifican la expresin del GLUT4 (Wilkins y col., 2004; Brennan ycol., 2004). En los gatos obesos, aumentan tanto los lpidos intramiocelulares, como los extramiocelu-lares. Todava queda por demostrar si el nivel elevado de lpidos intramiocelulares afecta a la expresin

del GLUT4, y por tanto a la sensibilidad a la insulina, y en caso afirmativo, cmo. En general, la obe-sidad favorece claramente el desarrollo de la resistencia a la insulina en el msculo (Wilkins y col.,2004).

7-Fisiopatologadeladiabetesmellitusfelina

192

Diabetes 0

20

40

60

0 2 4 6 108

80

100

140

120

165

FIGURA11 ASOCIACIN ENTRE LA TOLERANCIAA LA GLUCOSA(DETERMINADA POR LA SEMIVIDA

DE LA GLUCOSAIVGTT) Y EL PESO CORPORALEN GATOS CLNICAMENTE NORMALES

El lmite para la semivida de la glucosa suele ser el inferior a 80 min.En gatos con sobrepeso, la semivida aumenta de manera significativaen comparacin con los gatos de peso ptimo (Lutz y Rand, 1995).

peso (kg)

Sem

ividadelaglucosaplasmtica(min)


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Aunque el hecho de que los gatos esterilizados aumenten de peso es conocido desde hace tiempo, slorecientemente, se han llevado a cabo estudios ms especficos para determinar las causas. En los gatosesterilizados, el aumento del peso corporal y la disminucin de la sensibilidad a la insulina asociada, sedebe tanto al aumento de la ingesta de alimentos como a la disminucin de las necesidades energti-cas(Root y col., 1996; Biourge y col., 1997; Fettman y col., 1997; Harper y col., 2001; Hoenig y Fergu-son, 2002; Kanchuk y col., 2002; Kanchuk y col., 2003) . No obstante, la disminucin de las necesida-des energticas es controvertida, ya que no se observa en todos los gatos macho (Kanchuk y col., 2003).Existen distintas explicaciones para aclarar estos diferentes resultados.Kanchuk y col (2003)determinaron los gastos energticos con respecto a la masa magra. As asumanque el aumento de peso en los gatos sobrealimentados se corresponde bsicamente con el aumento detejido adiposo, que es metablicamente inactivo(Kanchuk y col., 2003; vase tambin Martin y col.,2001). En cualquier caso, el riesgo de obesidad es mayor en los gatos esterilizados.

Conceptos generales sobre la glucotoxicidad,

lipotoxicidad y glucolipotoxicidadEl sistema de deteccin de la glucosa en el pncreas parece que es similar en la especie felina y en otrasespecies. En lasFiguras 6y7se muestra cmo la glucosa y los cidos grasos libres (o AGNE) estimu-lan la secrecin de insulina de forma normal. Adems, la glucosa estimula la expansin normal de lamasa de las clulas . Los dos mecanismos inducidos por la glucosa (captura por el GLUT2 y prolife-racin celular) parecen estar directamente relacionados a travs de distintas seales intracelulares(Prenki y Nolan, 2006). Las incretinas como el GLP-1 y los cidos grasos libres estimulan a su vez elefecto de la glucosa sobre la proliferacin de las clulas . El GLP-1 protege a las clulas de la apop-tosis y estimula el crecimiento de las clulas.

En el estudio dePrentki y col. (2002), se demostr que las concentraciones de glucosa inferiores a 10mmol/l (180 mg/dl) no suelen ser txicas para las clulaspancreticas. De hecho, la hiperglucemiapospandrial fisiolgica provoca la proliferacin de las clulas (Donath y col., 2005). Del mismo modo,concentraciones fisiolgicas elevadas y aisladas de cidos grasos no son txicas, al menos cuando elnivel de malonil-CoA es reducido. Malonil-CoA es un producto derivado del metabolismo de la glu-cosa en las clulas que inhibe la recuperacin de los cidos grasos por las mitocondrias para su pos-terior oxidacin. Los cidos grasos favorecen la secrecin de insulina aumentando el Ca 2+ y el diacil-glicerol (Figura 7). Los problemas surgen cuando la hiperglucemia y el aumento de cidos grasos seproduce al mismo tiempo y durante periodos prolongados. Aunque la secrecin de insulina aumenta

inicialmente por el efecto de la glucosa y cidos grasos-CoA de cadena larga (Figuras 6 y 7), el mar-cado aumento de la glucosa, la activacin de los cidos grasos y de molculas de seal lipdica provo-can su posterior disminucin y promueven la apoptosis. Estos efectos se denominan respectivamenteglucotoxicidad y lipotoxicidad. Puesto que la lipotoxicidad es ms evidente en caso de hiperglucemiasubyacente, se prefiere el trmino glucolipotoxicidad.(Prentki y Nolan, 2006).

Existen pocos estudios sobre la glucotoxicidad y la lipotoxicidad en gatos. En opinin del autor, dadaslas numerosas semejanzas entre la DM felina y la DM2 de roedores y sobre todo la DM2 humana(Hen-son y OBrien, 2006), varios de los aspectos que se abordan a continuacin probablemente tambin

sean ciertos para el caso del gato.

La reduccin de la masa de las clulas inducida por la hiperglucemia crnica y la glucotoxicidad, esconsecuencia del desequilibrio entre la neognesis celular, proliferacin y apoptosis de las clulas (Donath y col., 2005). Durante la hiperglucemia y la hiperlipidemia crnicas, la glucosa, los cidos gra-sos saturados y los triglicridos se acumulan en las clulas e inducen la liberacin de citoquinas, pro-vocando la disminucin de la secrecin de insulina y apoptosis de las clulas . A nivel celular, la glu-cotoxicidad est relacionada con la disfuncin mitocondrial en la que aumenta el metabolismo oxida-tivo de la glucosa como consecuencia del estrs oxidativo asociado de las clulas del pncreas(Prent-ki y Nolan, 2006). Los compuestos reactivos del oxgeno pueden detoxificarse (biotransformarse), a

expensas del ATP y disminuyendo en la misma proporcin la secrecin de insulina (Figuras 6 y 7).

La disfuncin del metabolismo lipdico, del ciclo de los triglicridos y cidos grasos libres tambin con-tribuye a la insuficiencia de las clulas. Esta disfuncin conlleva a la acumulacin de cidos grasos-


194

Diabetes

El trmino de glucotoxicidad o mejordicho de glucolipotoxicidad no es nuevo

(Rossetti y col., 1990), y en los ltimosaos se ha progresado bastante en elestudio de sus causas y mecanismossubyacentes. La glucotoxicidad y lipoto-xicidad se debe al defecto en el acopla-miento estmulo-secrecin, provocandola insuficiencia de las clulas. Ambosfenmenos se producen con la suficien-te rapidez como para que la hipergluce-mia mantenida durante slo algunosdas produzca la disminucin de trans-

porte de glucosa. El aumento de los ci-dos grasos libres durante 24 horas dis-minuye la secrecin de insulina.

GLUCOTOXICIDADY LIPOTOXICIDAD


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17/42


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Glucagn pancretico, en el desarrollo de la diabetesmellitus felina

Elglucagnpancreticocomofactor patgeno en eldesarrollo de la DM se hadejado de estudiar, duran-te muchos aos dada la prioridad absoluta que se ha asignado a la falta de insulina. Ahora bien, la insu-

ficiente inhibicin de la secrecin de glucagn, especialmente en el periodo pospandrial inmediato,parece ser un factor importante en la hiperglucemia pospandrial(Figura 15)(OBrien y col., 1985;Furrer y col., 2005; Tschuor y col., 2006). La hiperglucagonemia diabtica parece estar directamenterelacionada con la insuficiencia de amilina y, por consiguiente, con la desinhibicin de la secrecin delglucagn. Esto tambin podra suceder en el gato(Figura 16)(Furrer y col., 2005). Slo queda pordeterminar hasta qu punto.

Amiloidosis pancretica

La caracterstica morfolgica ms frecuente es la amiloidosis pancre-

tica (Figura 17A y B) (Yanoy col., 1981; OBrien y col., 1985; John-son y col., 1986; Johnson y col., 1989; Lutz y col., 1994; Lutz y Rand,1997). Se encuentran depsitos de amiloide en muchos gatos quepadecen diabetes y en gatos con intolerancia a la glucosa, un estadioque se califica tambin como prediabtico(Johnson y col., 1986; Wes-termark y col., 1987; Lutz y Rand, 1995). La amiloidosis pancreticadesempea aparentemente un papel importante en la patogenia de laDM2 y de la DM felina, ya que contribuye a la prdida progresiva delas clulas , caracterstica de esta enfermedad (Hppener y col.,2002).

Los depsitos de amilioide del pncreas contienen bsicamente ami-lina, de ah la otra denominacin de la amilina: polipptido amiloi-de de los islotes o IAPP(Westermark y col., 1987). La tendencia de laamilina pancretica a precipitary a formar depsitos de amiliode exis-te solamente en algunas especies, entre ellas, los seres humanos, losprimates y los gatos(Westermark y col., 1987; Johnson y col., 1989) .Slo estas especies desarrollan de manera natural un sndrome comoel de la DM2.

La condicin necesaria es la presencia en el interior de la molcula deamilina, de una secuencia de aminocidos especfica del hombre y delgato (no de la rata), independiente de la accin hormonal de la ami-lina, pero que predispone a la formacin de agregados fibrilares inso-lubles de amilina. Una segunda condicin necesaria es la hipersecre-cin de amilina, que provoca el aumento de su concentracin en losislotes pancreticos(Cooper, 1994). Sobre todo durante el inicio dela formacin de amiliode cuando los oligmeros solubles de amilinacontribuyen a la toxicidad y luego a la prdida de clulas (Hppe-ner y col., 2002; Butler y col., 2003; Konarkowska y col., 2006; Mat-veyenko y Butler, 2006). La tercera condicin necesaria todava maldefinida es la disfuncin de las clulas del pncreas que provoca unatransformacin anmala de la amilina (Ma y col., 1998).

Como ya se ha mencionado antes, los estadios precoces de la DM feli-na se caracterizan por unahiperamilinemia (OBrieny col., 1991; Lutzy Rand, 1996). Esto podra favorecer el depsito de amilina en ami-loide pancretico. La insuficiencia progresiva de las clulas en los

estadios ms avanzados de la DM felina provoca una disminucin enlos niveles de amilina circulante(Johnson y col., 1989; Ludvik y col.,1991; Cooper 1994).


197

Diabetes

Figura 17A Islote pancretico en un gato con depsito significa-

tivo de amiloidecompuesto principalmente por precipitados de amilina,hormona secretada por las clulas.

Figura 17B Islote pancretico en un gato sano control.Tincininmunohistoqumica con amilina: las clulas intactas se colorean derojo, el amiloide de rosa.

ThomasLutz

ThomasLutz


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Importancia cuantitativade los depsitos de amiloideen el pncreas del gato

El depsito de amiloide en los islotes del pncreas es la caracterstica

histolgica principal de la diabetes felina, pero es interesante obser-varque tambinse encuentra en los gatos no diabticos.Algunospro-ducen inclusounacantidad importante de amiloidesin porellomani-festar signos clnicos(Figura 18)(Lutz y col., 1994). La prevalenciade la presencia de amiloide pancretico aumenta con la edad(Figu-ra 19), al igual que la prevalencia de la diabetes felina. Sin embargo,hay que constatar que los gatos diabticos forman depsitos de ami-loide mucho ms grandes que los gatos sanos y que la extensin delos depsitos est directamente relacionada con la intensidad de los

signos clnicos de la DM felina(OBrien y col., 1985; Johnson y col.,1989; Lutz y col., 1994). La asociacin entre la cantidad de amiloidepancretico y la intolerancia a la glucosa se observa durante la eva-luacin de la semivida de la glucosa plasmtica mediante la pruebade IVGTT(Figura 20).

Por desgracia, aunque el amiloide pancretico desempee un papelimportante en la fisiopatologa de la DM felina, no se ha confirmadoin vivo. Por consiguiente, no constituye en la actualidad un marcadortil para el pronstico de esta enfermedad.

De manera general, los estudios realizados en roedores transgnicosdemuestran claramente que el amiloide derivado de la amilina tieneuna funcin importante en el desarrollo y la progresin de la DM2.Losoligmerossolubles de amilina de bajo peso molecular en las espe-cies que poseen una secuencia de aminocidos amiloidognicos sonresponsables de la apoptosis de las clulas (Muff y col., 2004). Sinembargo, an no se han aclarado los acontecimientos primarios queoriginan la formacin de estos oligmeros txicos en la DM2.

Relacin entre hiperglucemiay amiloidosis pancretica

Actualmente no se ha demostrado ninguna relacin entre los princi-pales factores que provocan la insuficiencia de las clulas (gluco-lipotoxicidad y amiloide derivado de la amilina) del gato. Sin embar-go, es posible que modificaciones del medio intracelular inducidas porun nivel de glucosa o de cidos grasos elevado (estrs intracelular)creen condiciones favorables para la formacin y precipitacin de las

fibrillas de amiloide. La forma ms txica para las clulasson las fibrillas de amilina compuestas poroligmeros de bajo peso molecular, formadas probablemente durante el estadio precoz de la enfermedad.Cualquier terapia dirigida a controlar la glucemia y, por tanto, a reducir la demanda excesiva de las clu-lasdel pncreas lo antes posible, en el desarrollo de la enfermedad, puede favorecer la remisin de ladiabetes observada en las DM transitorias (vase ms adelante).

Disminucin de la sensibilidad a la insulinaen los gatos enfermos

Igual que en el hombre, la homeostasis de la glucosa se suele alterar en los gatos con diversas enfer-medades: inflamacin intensa, neoplasia, septicemia, infeccin vrica, estadio terminal de una nefro-pata e insuficiencia cardaca crnica. Una causa subyacente sera la asociacin entre el aumento de lasntesis de las citoquinas proinflamatorias y la presencia de hormonas que contrarregulan la insulina.Esto se ha demostrado en gatos con insuficiencia cardaca congestiva y niveles elevados de TNF-(Meurs y col., 2002).


198

FIGURA19 LOS DEPSITOS DE AMILOIDEAUMENTAN CON LA EDAD(Lutz y col., 1994)

0

5

10

0 5 10 15

15

20

25

30

Edad (aos)%

delvolumendeamiloideconrespecto

alvolume

ndelosislotespancreticos

Los gatos jvenes clnicamente normales tienen pocodepsito de amiloide pancretico detectable o ninguno.

Diabetes

0

0 5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

10

20

30

40

% de volumen de amiloide

Cantidaddegatos(%)

Algunos gatos presentan depsitos significativos de amiloidesin por ello desarrollar signos clnicos de diabetes mellitus(Lutz y col., 1994). El porcentaje del volumende amiloide se calcula con respecto al volumen totalde los islotes (= 100 %).

FIGURA18 FRECUENCIA DE DEPSITOS DE AMILOIDEEN84 GATOS SANOS


20/42


21/42

Existen diferencias entre la diabetes permanentey la diabetes transitoria?

Es difcil predecir el carcter transitorio de la diabetes en el gato mediante la pruebaintravenosa de tolerancia a la glucosa (IVGTT) y la prueba de estimulacin con

glucagn. En un estudio prospectivo se ha evaluado la posibilidad de pre-decir la remisin de la diabetes en el gato mediante una prueba de esti-mulacin con arginina (PEA; Tschuor y col., 2006). Esta prueba se

utiliza con xito en personas con DM2. La glucemia basal es sig-nificativamente ms elevada y la respuesta a la insulina signifi-

cativamente ms baja en el gato diabtico que en el gato nor-mal. El glucagn basal y la respuesta del glucagn a la argi-

nina son significativamente ms elevados en el gato dia-btico. A pesar de estas diferencias evidentes entre el

gato diabtico y el gato normal, no se ha encontradoninguna diferencia significativa entre la diabetes tran-sitoria y la diabetes permanente en ninguno de losparmetros medidos (glucosa, insulina, glucagn).As pues, la PEA no es una prueba eficaz para dife-renciar de manera prospectiva la diabetes transitoriade la diabetes permanente en el gato (Tschuor y col.,

2006); (vase ms adelante y laFigura 25). Reciente-mente se ha estudiado la hiptesis segn la cual las con-

centraciones de IGF-1 podran ayudar a prever una diabetes

mellitus transitoria en el gato, pero esta hiptesis se ha rechazado(Alt y col., 2007).

En los gatos que se produjo la remisin de la DM, siempre es posible la recidiva clnica. En los gatoscon diabetes transitoria suele haber una patologa de los islotes del pncreas. Por tanto, la probabilidadde diagnosticar la diabetes es mayor que en los gatos que estaban sanos. Los antagonistas de la insuli-na (glucocorticoides, acetato de megestrol) o la obesidad podran constituir factores de estrs que favo-recen la recidiva. En general, es imposible pronosticar si van a volver a aparecer los signos clnicos ycundo, de modo que hay que controlar a los gatos que remitieron. La diabetes en ciertos gatos podraevolucionar de un estado subclnico a uno clnico en unos 3 aos (Nelson y col., 1999).

Evolucin del porcentaje de la remisin de la diabetes

La proporcin de gatos con diabetes transitoria parece haber aumentado (alcanza un 70% en algunosestudios), lo cual podra estar relacionado con las recientes recomendaciones dietticas de administrarun alimento alto en protenas y bajo en carbohidratos. Se necesitan ms estudios para poder determi-nar si la mejora se debe al alto contenido proteico (49-57% de la MS en estudios de Frank y col., 2001;Mazzaferro y col., 2003), al bajo contenido en carbohidratos(18% en el estudio de Bennett y col., 2006),o a ambos (vase tambin ms adelante). Tambin hemos confirmado que el porcentaje de remisinde los gatos diabticos es ms elevado que el anteriormente indicado, si reciben un alimento alto en

protenas (alrededor del 54% de protenas, el 8% de carbohidratos en MS; Tschuor y col., 2006). Ennuestro estudio, se ha obtenido una remisin en aproximadamente el 50% de los gatos tratados coninsulina en 4 semanas. Es interesante comentar que la remisin fue precedida de una prdida signifi-cativa de peso.

9 - Consecuencias a largo plazo de la hiper-glucemia diabtica

La hiperglucemia crnica tiene efectos nocivos en las clulas del pncreas que producen insulina y enlos tejidos diana de la insulina (vaseglucotoxicidad). No obstante, la hiperglucemia prolongada tambinparece ser la causa principal de las complicaciones frecuentes de la diabetes felina, que son la neuropata,nefropata y retinopata. Estas afecciones se basan en dos mecanismos subyacentes: la glicosilacin de lasprotenas y la alteracin osmtica vinculada a la acumulacin de los polioles.

9-Consecuenciasalargoplazodelahipe

rglucemiadiabtica

200

Diabetes

La medicin de la glucosuria con unatira reactiva de orina, en la bandejade arena con orina reciente, permitecontrolar fcilmente la evolucin dela diabetes mellitus transitoria haciaun estadio subclnico o clnico.

YvesLanceau/RoyalCanin/SacrdeBirmanie


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Glicosilacin de las protenasy acumulacin de los polioles

Una de las modificaciones precoces de la DM es el aumento inespecfico de la glicosilacin no enzi-mtica de las protenas, que provoca la agregacin anmala de las fibrillas de colgeno, la produccin

de radicales superxido y el deterioro del tejido conjuntivo y de las membranas basales. La acumula-cin del sorbitol, impermeable a las membranas celulares, es responsable de esta alteracin osmticacelular. La aldosa reductasa transforma la glucosa en sorbitol. En condiciones normales, el sorbitol estpresente en pequeas cantidades, pero la hiperglucemia provoca a veces una acumulacin importantede sorbitol cuando la va de utilizacin de la glucosa por la hexoquinasa est saturada.

Neuropata, retinopata y cataratas diabticas

Se desconoce la prevalencia exacta de la neuropata, nefropata y retinopata diabticas en el gato. Laneuropata diabtica provoca la debilidad de los miembros traseros y una marcha plantgrada tpica

(Figura 3). Esta afeccin parece presentar muchas similitudes con la neuropata diabtica humana(Misizin y col., 2007).

Si se instaura el control de la glucemia de manera rpida tras el diagnstico, varias de estas anomalasdesaparecen y la marcha se normaliza. Aunque la nefropata y la retinopata diabticas tambin exis-ten en el gato, en la prctica se observan en muy pocas ocasiones. Desde el punto de vista experimen-tal, la hiperglucemia inducida durante varios aos puede provocar alteraciones en la retina, pero paradetectarla se necesitan tcnicas especficas (comunicacin personal del Dr M. Richter, Unidad de Oftal-mologa, Facultad VetSuisse de la Universidad de Zurich).

Asimismo, y al contrario que en el perro, las cataratas diabticas son tambin muy poco frecuentes enel gato(Figura 22). La formacin de sorbitol en los gatos diabticos de edad avanzada sera muchomenor que en los perros y los gatos jvenes, ya que la actividad de la aldosa reductasa es mucho msmoderada en los gatos de cierta edad(Richter y col., 2002). El exceso de sorbitol es responsable de laslesiones de la retina. A pesar de que la DM sea menos frecuente en los gatos jvenes, estos suelen pre-sentar una opacidad del cristalino como los perros diabticos, probablemente debido a la gran activi-dad de la aldosa reductasa (Richter y col., 2002). Sin embargo, en un estudio se ha puesto en duda laescasa prevalencia de la catarata diabtica en el gato, al demostrar que la opacidad del cristalino sedetecta con mucha ms frecuencia de lo que se crea antes(Williams y Heath, 2006). Por otra parte,

este trastorno aparece en edades ms tempranas en el gato diabtico que en el gato no diabtico.

10 - Diagnstico de la diabetesmellitus felina

El diagnstico de la DM siempre debe incluir la evaluacin de los signos clnicos tpicos de la diabetesno complicada, es decir, poliuria, polidipsia, polifagia y, con el tiempo, prdida de peso. La presenciade uno o variosde estos signos clnicos no es, sinembargo, patognomnica. Debe completarse este estu-dio con anlisis de laboratorio.

10-Diagnsticodeladia

betesmellitusfelina

Figura 22 Catarata en un gatodiabtico.

Porcortesade:Prof.B

.Spiess,

UniversidadVeterinariadeZurich.

201

Diabetes

a


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Hiperglucemia en ayunas

La hiperglucemia en ayunas es una de las claves de la dia-betes del gato, pero este signo de forma aislada no es fia-ble debido al fenmeno de hiperglucemia por estrs

(Figura 23), ms habitual en el gato que en el perro. Laglucemia de un gato con estrs en ocasiones supera los 20mmol/l (360 mg/dl)(Laluha y col., 2004). Por lo tanto, esnecesario descartar la hiperglucemia por estrs antes deinstaurar un tratamiento con insulina (vase ms adelan-te). Del mismo modo, la medicin de la glucosuria puedeinducir a error. La hiperglucemia por estrs, aunque nor-malmente est presente en el gato diabtico y ausente enel gato normal, puede ser lo suficientemente importantecomo para provocar la prdida de glucosa en la orina.

Insulinemia

Los gatos diabticos son incapaces de secretar la suficien-te insulina como para mantener su glucemia en los lmi-tes habituales. No obstante, esta insuficiencia debe rela-tivizarse, ya que la insulinemia puede parecer normal, auncuando sea en realidad baja con respecto a la glucemia.Por lo tanto, la medicin de la insulina en ayunas es engeneral intil a menos que la hipoinsulinemia absolutano

sea muy grande. Adems, esta prueba es muy cara y sumedicin especfica en el gato es de acceso limitado.

La proinsulina o la proporcin insulina/proinsulina podr-an sertiles respectivamente parael diagnstico de la DMen el gato. En el hombre, niveles elevados de proinsulinaen ayunas indican lesiones de las clulasy la proinsuli-na podra servir como marcador precoz de la disfuncincelular. Recientemente se ha publicado la secuencia deaminocidos de la proinsulina felina, de modo quees posi-bleque se pueda disponer de pruebas para facilitar el diag-nstico precoz de la DM felina (Hoenig y col., 2006a).Asimismo, la secrecin de proinsulina parece ms eleva-da en los gatos obesos.

Fructosamina y hemoglobina glicosilada

Como ya se ha mencionado antes, ni la medicin de la glucosa en ayunas, ni la de la glucosa urinariason marcadores fiables de la DM felina. Actualmente la fructosamina y la hemoglobina glicosilada sonlos dos marcadores que se utilizan con ms frecuencia para la evaluacin largo plazo de la glucemia enel diagnstico y seguimiento de la DM felina(Tablas 3 y 4). Son productos de la fijacin inespecfica,irreversible y no enzimtica de la glucosa a residuos de aminocidos.

-La fructosaminahace referencia a la suma de protenas sricas glicosiladas; se mide mediante prue-bas de tincin.

-La hemoglobina glicosilada, y sobre todo la fraccin A1c de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), esun producto de la glicosilacin de la hemoglobina y de la glucosa medida por cromatografa; la hemo-globina glicosilada es un marcador diagnstico que raras veces se utiliza en el gato.

La concentracin de fructosamina y de hemoglobina glicosilada es directamente proporcional a la con-centracin media de glucemia a lo largo del tiempo. Ambas dependen igualmente del ritmo medio derecambio proteico de estas dos protenas, ms rpido para las protenas sricas que para la hemoglobi-na. De este modo, la concentracin srica de fructosamina refleja la hiperglucemia media de los lti-

10-Diagnsticodeladia

betesmellitusfelina

0

40

10

160 240 400 560 720 880320 480 800640

30

20

Fructosamina srica (mol/l)

Glucosa(mol/l)

FIGURA23 CONCENTRACIONES SRICAS DE FRUCTOSAMINAEN GATOS NORMOGLUCMICOS Y CON HIPERGLUCEMIA

DE ORIGEN DIABTICO O POR ESTRS

(Segn el Profesor C. Reusch, Facultad Vetsuisse de la Universidad de Zurich)

TABLA3 COMPARACIN DE LA FRUCTOSAMINAY DE LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA

PARA LA EVALUACIN DE LA HIPERGLUCEMIA PERSISTENTE

Caractersticas

comunes

Fructosamina Hemoglobina glicosilada

- Provienen de la fijacin irreversible, no enzimtica e inespecficade la glucosa a los residuos de aminocidos.

- Directamente proporcionales a la glucemia media a largo plazo.- Dependen de la tasa de recambio medio de su protena respectiva,

ms rpido en las protenas sricas que en la hemoglobina.

Caractersticasexclusivas

- Fructosamina se refierea la suma de las protenas sricasglicosiladas que pueden medirsecon pruebas colorimtricas.

- Marcador de la glucemia mediade los ltimos 10 a 14 das.

- Modificada por cambios enla concentracin de protenassricas.

- La hemoglobina glicosilada es unproducto de la glicosilacin de lahemoglobina con glucosa. Se midemediante cromatografa.

- Marcador de la tasa mediade glucemia de las 4 a las8 ltimas semanas.

- Modificada por la concentracinde hemoglobina.

Grupo controlHiperglucemia por estrsGatos diabticosLmite superior de los valoresnormales (365 mol/l)

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grupo, aumenta la sensibilidad a la insulina de los gatos obesos (Hoenig y Ferguson, 2003). No obstan-te, an no se ha demostrado la utilidad de estos medicamentos empleados de forma sistemtica para eltratamiento de la diabetes mellitus felina.

La metmorfina mejora la sensibilidad a la insulina principalmente mediante la inhibicin de la gluco-

neognesis heptica y de la glucogenolisis. Aunque la metmorfina puede provocar efectos metablicosinteresantes en gatos diabticos, su utilizacin como tratamiento habitual es muy controvertida. Unnmero muy reducido de gatos tratados con esta sustancia presentan una mejora. A priori, la met-morfina no aporta ventajas con respecto al tratamiento convencional(Nelson y col., 2004).

La hiperglucemia pospandrial es una caracterstica fundamental de la diabetes mellitus. Por tanto, ladisminucin de la absorcin intestinal pospandrial de la glucosa parecera una alternativa lgica a lateraputica tradicional. Se ha propuesto la utilizacin de la acarbosa, un inhibidor competitivo de laamilasa pancretica y de las glucosidasas de la membrana intestinal. Aunque la acarbosa pueda ralen-tizar la absorcin gastrointestinal de la glucosa, la prescripcin de una dieta alta en protenas se pre-senta como una alternativa mucho ms eficaz.

Opciones teraputicas futuras

Los efectos metablicos beneficiosos de la amilina y del GLP-1 se han descrito anteriormente: inhibi-cin del vaciado gstrico y de la liberacin pospandrial del glucagn (en cuanto a la amilina, vase laFigura 16). Todos estos efectos no se han estudiado an en el gato. La pramlintida (Symlin), un an-logo de la amilina asociado a la insulina, y la exendina-4, un agonista del GLP-1 (Byetta) se utilizanactualmente para el tratamiento de la diabetes humana. Ninguna de estas molculas ha sido utilizadaan en gatos y no existe la seguridad de que ofrezcan ventajas considerables con respecto a los trata-mientos actuales.

Los compuestos qumicos que activan la glucoquinasa han suscitado inters para el tratamiento de ladiabetes(Schermerhorn, 2006). Su utilidad para la clnica es poco probable en un futuro prximo.

12 - Aspectos dietticos del tratamientode la diabetes mellitus felina

Es posible que el alimento ideal del gato diabtico no exista an. No obs-tante, el tratamiento diettico de la diabetes felina ha evolucionadodurante estos ltimos aos. De hecho el principal avance en cuanto almanejodiettico fuela introduccinde dietas altas en protenas ( 45%de las caloras) y bajas en carbohidratos (20% de las caloras).

Puede parecer evidente el alimentar al gato con una dieta alta en prote-nas, similar a su dieta natural. No obstante, este hecho, ha revolucionado

el tratamiento diettico del animal diabtico, que antes se basaba en laadministracin de una dieta alta en carbohidratos digestibles (sobre todo

almidn,30% de las caloras) y alta en fibras totales (50 g de FT por1.000 kcal). Estas recomendaciones probablemente se han extrapolado delas aplicadas a las personas y perros diabticos, pero han quedado obsoletas,

sobre todo en lo que respecta al almidn.

Objetivos generales del tratamientonutricional del gato diabtico

(vase tambin: Biourge, 2005)Dado que la DM felina es una enfermedad similar a la DM2 humana,

uno de los ejes principales del tratamiento y prevencin se basa en elmantenimientodel pesocorporal ideal. Como se describea continuacin,los alimentos altos en protenas son de gran utilidad para la alimentacin

de los gatos diabticos. No obstante, la eficacia es mayor cuando este tipo

12-Aspectosdiet

ticosdeltratamientodeladia

betesmellitusfeli

Yves

Lanceau/RC/Siamois

Uno de los objetivos fundamentales deltratamiento y prevencin de la diabetesmellitus felina es el mantenimiento

del peso corporal ideal.

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elina


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Los gatos diabticos que reciben un alimento hiperproteico (protenas = 57% de materia seca; carbo-

hidratos = 8%) controlan mejor su homeostasis que los gatos que reciben un alimento alto en carbo-hidratos (protenas = 40%, carbohidratos = 24%;Frank y col., 2001). Los alimentos altos en protenaspermiten disminuir la hiperglucemia pospandrial(Figura 4), (por ejemplo, un 63% de protenas, un8% de glcidos segn el estudio deKettelhut y col., 1980; un 54% y un 8%, respectivamente, en el estu-dio deTschuor y col., 2006).

No slo es importante el equilibrio de protenas y carbohidratos de la dieta, tambin lo es la fuente delos carbohidratos. La fuentede carbohidratospara gatos diabticos debe sercompleja y presentarun ndi-ce glucmico bajo (por ejemplo, cebada y trigo). El arroz, que posee un ndice glucmico ms elevadoqueel maz, provoca un mayor aumento de la glucosa pospandrial y de la insulinemia (Rand y col., 2004).

Considerando la baja cantidad de carbohidratos que tienen en la actualidad los alimentos para gatosdiabticos, se piensa que este factor no es relevante. Antes, el ndice glucmico de las dietas altas encarbohidratos para gatos diabticos desempeaba un papel ms importante que el de las dietas actua-les. No se ha investigado ni el papel especfico del ndice glucmico en las dietas hipoglucdicas ni elefecto del origen de los carbohidratos.

Estimulacin de la secrecin endgena de insulina

Una dieta alta en protenas ayuda de igual modo a alcanzar este tercer objetivo, ya que la respuesta de

las clulas del pncreas a los aminocidos, en gatos diabticos, suele mantenerse durante un perodomsprolongado quela respuesta a la glucosa (Kitamura y col., 1999). La argininatiene un efecto poten-te sobre la secrecin pancretica de insulina.

Inters de los alimentos altos en protenaspara el tratamiento de la diabetes mellitus felina

La introduccin de las dietas altas en protenas para gatos diabticos ha representado un gran avanceen el tratamiento de la diabetes mellitus felina. En diversos estudios se ha comprobado que las dietasaltas en protenas mejoran la situacin metablica de los gatos diabticos obesos.

-Hoenig(2006 a,b) demostr que la sensibilidad a la insulina no est normalizada en los gatos obesosque han perdido peso y que reciben una dieta alta en carbohidratos, pero una dieta alta en protenas(45% MS) mejora la sensibilidad a la insulina en los gatos obesos. Sin embargo, no se incluyerongatos diabticos en este estudio.

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FIGURA26: QU ES EL NDICE GLUCMICO?

glucemia

tiempo

glucosa (patrn)

alimento control

En las personas, se mide de la siguiente manera:- Consumo en menos de 13 min de un alimento con 50 g

de carbohidratos.- Seguimiento de la glucemia durante las 2 3 horas siguientes al consumo:medicin del rea bajo la curva (ABC).

- Repeticin del anlisis 2 veces en 8 a 10 individuos.- ndice glucmico (IG) = cociente entre el ABC obtenida con el alimento

analizado y el ABC obtenida con 50 g de glucosa (mtodo de Wolever).- Clasificacin de los resultados:

< 55: IG bajoentre 55 y 70: IG medio> 70: IG alto

En personas, este mtodo no constituye una buena evaluacin prcticade los alimentos, ya que los resultados pueden variar en funcin dela composicin de la comida (qu alimentos acompaan a loscarbohidratos), el mtodo de coccin y los individuos. En los animales,el control de la composicin de los alimentos permite obtenerresultados ms fiables.

elina


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- Se ha comprobado que un alimento hmedo alto en protenas (57% en materia seca y 50% de lascaloras) y baja en carbohidratos (8% MS y 13% de las caloras) (Frank y col., 2001)presenta venta-jas con respecto a un alimento ms alto en carbohidratos (24% MS y 23% de las caloras) y alto enfibras (56 g de fibra total por 1000 kcal). La dosis de insulina puede reducirse hasta un 50% en gatosdiabticos que reciben una comida alta en protenas. En 3 de cada 9 gatos, la insulina puede incluso

retirarse(Frank y col., 2001; Bennett y col., 2006).

- Segn los datos que poseemos(Tschuor y col., 2006), la utilizacin de una dieta hmeda alta en pro-tenas (54% en materia seca) y baja en carbohidratos induce un aumento de la tasa de remisin de ladiabetes (entre un 50% y un 70%) en relacin a lo descrito anteriormente. De hecho, esto se produ-ce incluso antes de que la reduccin de peso sea evidente. Aunque las dietas altas en protenas sonbien conocidas por facilitar la prdida de peso en los gatos (Szabo y col., 2000; Michel y col., 2005),esto no parece ser necesario para obtener beneficios en gatos diabticos.

Importancia de los alimentos altos en protenas

para la prevencin de la diabetes mellitus felina

Se ha sugerido que las clulas del pncreas de los gatos no estn adaptadas a una dieta hiperglucdi-ca y que este tipo de dieta puede ser perjudicial. (Es importante precisar que los calificativos alta enprotenas y alta en carbohidratos no siempre se utilizan de modo uniforme. En general, un alimen-to alto en protenas contiene como mnimo un 50% de protenas en materia seca, mientras que unalimento alto en carbohidratos contiene entre un 30 y un 50% de glcidos). Todava queda por defi-nir la influencia a largo plazo de una dieta hiperglucdica sobre la probabilidad de que aparezca diabe-tes en gatos sanos. Segn un estudio, la sensibilidad a la insulina disminuye y la hiperinsulinemia pre-valece en los gatos que reciben un alimento alto en carbohidratos en comparacin con los gatos que

reciben un alimento alto en protenas(Hoenig, 2002). Por otro lado, en un estudio realizado en gatoscon peso normal no se ha observado ninguna diferencia entre un alimento alto en protenas (aproxi-madamente un 57% MS de protenas y un 22% MS carbohidratos) y un alimento con una cantidadmoderada de protenas (protenas = 32% MS, carbohidratos = 49% MS) respecto a la concentraciny la sensibilidad a la insulina durante una prueba de hiperglucemia provocada por va intravenosa ouna prueba de estimulacin con arginina (Leray y col., 2006). Es necesario realizar ms estudios paraanalizar con ms profundidad la influencia directa del contenido en protenas o carbohidratos de unalimento sobre la aparicin de resistencia a la insulina, fallo de las clulas y, por ltimo, aparicinde la diabetes mellitus en los gatos.

Los mecanismos subyacentes que permitiran explicar las ventajas de una dieta hiperproteica no seconocen con precisin. Podran estar vinculados a un descenso del nivel del IGF-1 (Leray y col., 2006;Alt y col. ,2007;destacan que el nivel bajo de IGF-1 en gatos diabticos puede normalizarse medianteel tratamiento con insulina). No obstante, en el estudio de Leray y col.no se observa un efecto con-creto de un alimento seco alto en protenas (50% de caloras) sobre la sensibilidad a lainsulina en gatos con peso normal. Esto es diferente en otras especies. En la actualidadno se ha establecido todava el efecto beneficioso de un alimento alto en protenas paraprevenir la aparicin de diabetes mellitus.

Contenido de carbohidratos y fibrasen el alimento para el gato diabtico

El alimento tradicional de los gatos diabticos contena unas concentraciones relativa-mente elevadas de almidn ( 30% de caloras) y de fibras ( 50 g FT/1.000 kcal). Seconsidera que las fibras vegetales son beneficiosas, porque retardan el vaciado gstricoy la absorcin intestinal de la glucosa, aumentan la sensibilidad a la insulina y mejoranel control del metabolismo de los nutrientes a travs de las hormonas digestivas(Nel-son y col. 2000). Hasta ahora, las fibras viscosas solubles se consideraban muy intere-santes, porque retardan el transporte de la glucosa hacia la superficie de la mucosa gas-

trointestinal(Nelson, 2005).En un estudio se compar el efecto sobre el control de la diabetes de dos dietas hme-das con un contenido proteico que corresponda aproximadamente al 40% de la ener-ga. Una de ellas contena pocos carbohidratos (12% de la energa) y pocas fibras(0,1 g/100 kcal) y la otra era moderada en carbohidratos (26% de la energa) y alta en

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Diabetes

Las semillas de psyllium se han utilizado tradicionalmente por sus

virtudes como reductoras del apetito en dietas para perder peso.Gracias a su capacidad de retencin de agua, los muclagos formanun gel voluminoso en presencia del agua del estmago y ralentizanel vaciado gstrico.

RolandHours

fib ( l d d d 5 /100 k l) (B l 2006) El d d d b lfe

lina


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fibras (alrededor de 5 g/100 kcal)(Bennett y col., 2006). El porcentaje de remisin de diabetes ms ele-vado se logr con la primera dieta (> 60% frente a aproximadamente un 40%). Parece pues que unnivel bajo de carbohidratos es beneficioso y compensa el contenido relativamente bajo de fibras de estadieta.

En un estudio llevado a cabo porNelson y col.(2000) se ha demostrado que una dieta con un conte-nido considerable de fibras (13% en materia seca) es ms interesante que una dieta que contiene unaescasa cantidadde fibras (2%en materiaseca) cuando la cantidad de protenas es similar (44% en mate-ria seca). No obstante, la dieta alta en fibras contena tambin menos carbohidratos (27% frente al38% en materia seca). Es posible que el efecto combinado de todos estos elementos sea responsable delas ventajas observadas en el estudio.

En la actualidad se admite que la dieta ideal de un gato diabtico debe ser alta en protenas y baja encarbohidratos. Con estas condiciones es posible que el nivel de fibra tenga menos importancia. No obs-tante, al ralentizar el trnsito gastrointestinal, las fibras dietticas desempean un papel importante en

la alimentacin de los gatos diabticos. Asimismo, el elevado contenido en fibras del alimento tiendea diluir la concentracin energtica, factor que ayuda a controlar el consumo de alimento.

Funcin de determinados cidos grasos

Tambin se ha estudiado el papel que desempean determinadoscidos grasos en los gatos obesos. En un estudio se compar unadieta alta en cidos grasos poliinsaturados omega-3 (AGPI n-3;20,1% de grasas en MS; los AGPI n-3 constituyen el 9,6% de gra-sas) con un alimento control con escasas concentraciones de

AGPI n-3 (19,8% de grasas; 1,5% de AGPI n-3) . La dieta alta enAGPI n-3 mejora el control a largo plazo de la glucemia y dismi-nuyela insulinemia (Wilkins y col., 2004). Porel contrario, losci-dos grasos saturados se consideran perjudiciales para el manteni-miento de la normoglucemia. Estas observaciones podran funda-mentarse en la activacin o aumento de la expresin de PPAR-gamma y, por tanto, en un aumento de la sensibilidad a la insuli-na.

Oligoelementos y antioxidantes

El cromose ha considerado un cofactor esencial para la activi-dadde la insulina. Se desconoce el mecanismo exacto porel cualaumenta la sensibilidad a la insulina. Sin embargo, los datos soncontradictorios y no permiten ninguna conclusin. Por consi-guiente, no puede recomendarse la utilizacin del cromo. Quesepamos, no se ha publicado el efecto del cromo en los gatos dia-bticos. Sus efectos beneficiosos parecen inapreciables en rela-cin con otros tratamientos.

El vanadio, otro oligoelemento, parece poseer efectos similaresa los del cromo, pero por mecanismos distintos. Slo se disponede resultados preliminares, los cuales sugieren que el vanadiopodra tener efectos beneficiosos en el gato diabtico. La dosisrecomendada es de 0,2 mg/kg al da, administrados con la comi-da o el agua(Nelson, 2005).La hiperglucemia crnica provoca glucotoxicidad, lo que favo-rece la degeneracin progresiva de las clulas y la resistencia ala insulina. Esto se debe, en parte, al aumento del estrs oxidati-vo intracelular. Segn los datos que poseemos, la generalizacinde la utilizacinde antioxidantes para reducir estosefectosno hasido objeto de estudios adecuadamente controlados en gatos. Sinembargo, la inocuidad de estos compuestos permite contemplarla posibilidad de incluirlos en los alimentos.

12-Aspectosdietticosdeltratamientodeladiabetesmellitusf

Los cidos grasos trans (AGT) son una forma especfica de grasas insaturadas. La

mayora de los cidos grasos naturales insaturados tienen una configuracin cis,pero en el caso de los AGT, la configuracin espacial es diferente,ya que los tomosde hidrgeno se encuentran en los lados opuestos del doble enlace. Las carnes derumiantes y los productos lcteos son ricos en AGT de forma natural. La transfor-macin de la forma cis a la forma trans tiene lugar en el rumen. Tambin puedenobtenerse concentraciones elevadas de AGT durante la hidrogenacin industrial o ladesodorizacin de aceites vegetales. Las materias grasas obtenidas de los rumian-tes contienen entre un 5 y un 8% de AGT, pero las concentraciones pueden elevar-se hasta un 45% en los aceites parcialmente hidrogenados.

AGT y nutricin humana

Los posibles riesgos asociados al consumo deAGT han suscitado un inters pblico.Los AGT del alimento podran aumentar la resistencia a la insulina y, por tanto,representaran un factor de riesgo de aparicin de DM2. La sustitucin de los AGTpor otros cidos grasos poliinsaturados sera pues una medida beneficiosa para laprevencin de la diabetes. Como consecuencia, muchos pases exigen un etiqueta-do con informacin clara sobre los AGT. Algunos pases, como Dinamarca, restringenincluso la venta de aceites y grasas que contengan una concentracin elevada deAGT (es decir, ms del 2% de AGT en Dinamarca). En los Estados Unidos, los AGTdeben especificarse en el etiquetado.

No todos los AGT son iguales

Es muy importante insistir en el hecho de que no todos los AGT son iguales.Los quese obtienen tras el tratamiento industrial de los aceites vegetales presentan efectosnegativos que no se encuentran en los AGT producidos por la fermentacin micro-biana del rumen. Entre los primeros, por lo menos uno de ellos, el cido C18 trans-vaccnico, podra ejercer incluso un efecto positivo sobre la salud. En efecto, estecido graso puede ser metabolizado en cido linoleico conjugado, cuyas propieda-des antidiabticas y anticancergenas ya han sido demostradas en animales.

Los AGT en la alimentacin de perros y gatos

Actualmente no existe razn alguna para creer que la presencia de AGT procedentesde carne de rumiantes en los alimentos para perros y gatos pueda tener un efectoperjudicial. Todava no existe ningn estudio sobre este tema. Tambin queda porestudiar la distincin entre la influencia de los AGT de origen natural o los de origenindustrial.

CIDOS GRASOS TRANSPatricia A. Schenck, DVM, PhD

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Diabetes

En la configuracin trans,los tomos de hidrgeno estn enlos lados opuestos del doble enlace.

Configuraci

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