ecografia en endocrinologia

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Ecografía enEndocrinología

Autores

Dr. Juan Esteban FantiEspecialista en ecografía.

Especialista universitario en diagnóstico por imágenes - UBA.Especiallista en medicina nuclear.

Jefe del servicio de ecografía del Hospital Sirio Libanés.

Dra. M. Florencia FantiEspecialista en ecografía.

Médico ecografista del Hospital Militar.Médico ecografista del Hospital Sirio Libanés.

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INDICE

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Ecografía en endocrinología

INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Glándula tiroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1) Ecografía tiroidea : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Nódulos tiroideos benignos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Nódulos tiroideos malignos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2) Doppler-color tiroideo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

3) Punción guiada por ecografía: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4) Ecografía de cuello en el control del cáncer tiroideo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

5) Elastoultrasonografía (EUS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

En conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Glándula paratiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Enfermedad poliquística del ovario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Glándulas suprarrenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Tumores pancreáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

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Separata Montpellier 2011 - Vol. 19 N°4

INTRODUCCIÓN

La ecografía es un método de diagnóstico por imágenes que es usado en forma generalizada para laevaluación de todo el cuerpo y que desde la década del setenta, época de su introducción, ha evo-lucionado tecnológicamente en forma ininterrumpida. Es un método no invasivo que no utiliza ra-diación ionizante y hasta la fecha no se ha demostrado patología asociada a su uso rutinario.

Esta separata tiene la finalidad de acercar al lector, tanto médico clínico como endocrinólogo, loselementos habitualmente utilizados por los especialistas en ecografía para el diagnóstico de las le-siones relacionadas con la patología endocrina.

Desarrollaremos su uso en el estudio de la glándula tiroidea, de las glándulas paratiroideas, de lasglándulas adrenales, de los tumores funcionantes del páncreas y de las gónadas femeninas y mascu-linas desde el punto de vista fundamentalmente endocrinológico, teniendo en cuenta que es muydifícil hacer una distinción absoluta entre lo endocrinológico y lo no endocrinológico.

GLÁNDULA TIROIDEA

El método de diagnóstico más sensible para detectar patología tiroidea no palpable es la ecografía;sin embargo, su baja especificidad obliga a utilizar la punción aspirativa con aguja fina (PAAF) a finde determinar si el nódulo es maligno o benigno. La baja especificidad es debida a la superposiciónde las características ecográficas del cáncer y de las lesiones benignas.

En el estudio de la patología tiroidea esta metodología involucra:

1) Ecografía tiroidea

2) Eco Doppler color tiroideo

3) PAAF de tiroides y de adenomegalias, guiada por ecografía

4) Ecografía de cuello en el control del Ca tiroideo

5) Elastoultrasonografía

1) Ecografía tiroidea :

El paciente debe ser estudiado preferentemente en decúbito supino con hiperextensión del cuellopara realizar la inspección y la palpación, y con transductor de frecuencia variable entre 7 y 12 Mhz.Debe rastrearse con innumerables cortes sagitales y axiales con la finalidad de reconstruir tridi-mensionalmente la morfología glandular y conocer con precisión los límites cefálicos y los caudalesde ambos lóbulos y del istmo. No detallaremos aquí la anatomía, sino que nos detendremos esen-cialmente en su utilidad, a saber:

a) evaluar la morfología glandular (tamaño, agenesia total o parcial, hipoplasia lobar).

b) determinar la presencia de nódulos y de lesión asociada.

c) determinar el tamaño de los nódulos y sus características ecográficas.

d) realizar el seguimiento de los nódulos post-tratamiento.

e) realizar el screening en los pacientes con riesgo de cáncer (radiación cervical, antecedentes deCa familiar).

f) rastrear el resto del cuello para descartar compromiso de partes blandas y/o secundarismo gan-glionar, así como también la presencia de restos del conducto tirogloso y de patología extra ti-roidea coexistentes.

Por lo tanto, es preciso recalcar que en la evaluación de la glándula tiroidea es necesario efectuar,concomitantemente, la ecografía tiroidea y la ecografía del resto del cuello o partes blandas.

Aproximadamente el 40% de la población general tiene nódulos tiroideos no palpables ni visibles delos cuales, alrededor del 9%, son malignos. La ecografía asociada al Doppler-color permite seleccio-nar los nódulos de mayor riesgo de malignidad para realizar el estudio citológico por medio de laPAAF guiada por ecografía, siendo imprescindible la presencia de un citólogo y un ecografista conexperiencia.

Debe tenerse en cuenta que todos los signos ecográficos expuestos se superponen en las lesionesbenignas y malignas, por lo que la decisión de la biopsia de tal o cual nódulo quedará supeditada fuer-temente al criterio del especialista en ecografía.

En general los nódulos benignos se presentan como masas sólidas de bordes netos, quísticas o só-lido-quísticas, con macrocalcificaciones y en cáscara de huevo, pudiendo observarse halo periféricocompleto o incompleto. Generalmente son múltiples y tienen poca vascularización en su interior.

Los quistes coloideos tienen generalmente el signo de la cola del cometa. Suelen verse frecuente-

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mente en los adolescentes y la mayoría de las veces disminuyen, tanto en número como en tamañocon los controles sucesivos, siendo controvertido el valor patológico de los mismos en la adoles-cencia y en la juventud.

Los nódulos malignos generalmente son heterogéneos, de bordes mal definidos; la gran mayoría sonhipoecoides, más altos que anchos, siendo altamente específicas las microcalcificaciones (psamo-mas) y la vascularización predominante en su interior.

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Clasificación de los nódulos tiroideos Tabla I

Nódulos Malignos

Ca papilar representa el 90% de todos los cánceres tiroideos; la mayoríatiene apariencia sólida, y son hipoecoides; predominantementesólidos con componente coloideo; con irregularidad de susbordes; presentan calcificaciones puntiformes (psamomas); 10a 20% son multicéntricos; tienen en su interior señal vascularTipo II o Tipo III.

Ca folicular es sólido, hiperecoico o isoecoico; algunos tienen componentequístico; aproximadamente el 80% presentan el signo del halocompleto; tienen en su interior señal vascular Tipo II o Tipo III.

Ca medular sólido hipoecoico; con borde irregular; tienen en su interiorvascularización anárquica Tipo III.

Linfoma tiroideo 95% tiene antecedente de Hashimoto; es más común en el noHodgkin; es de apariencia sólida e hipoecoide; con irregularidadde los bordes; uninodular o multinodular.

Metástasis tiroideas son de apariencia sólida, hipoecoide y heterogénea; uninodularo multinodular. Las más comunes son: Ca de colon, melanoma,mama y pulmón.

Nódulos Benignos

Quistes son anecoides; tienen bordes netos; presentan el signo de la“cola de cometa”

Adenomas son quísticos o sólidos; tienen pared definida; presentan elsigno del halo; con macro calcificación en su interior; o calcifi-cación en cáscara de huevo

Tiroiditis de Hashimoto presenta nódulos pequeños o grandes; con límites bien defini-dos o pobremente definidos; no tiene señal vascular en su in-terior; se observan septos fibrinoides únicos o múltiples; llevaa la hipotrofia glandular

Nódulos tiroideos benignos:

Incluyen quistes simples, adenoma coloide, adenoma folicular, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditissubaguda, tiroiditis aguda supurada.

a) quistes coloideos: muy frecuentes de encontrar a toda edad y especialmente en la adolescencia,son anecoides (sin ecos en su interior) y, al Doppler-color, no tienen señal vascular ni en la pe-riferia ni en el interior (Fig. 1 y 2). Presentan el signo de la “cola de cometa”.

b) nódulo adenomatoso: hiperplasia de célulasfoliculares benignas; a menudo son múltiples,acumulan coloide y desarrollan degeneraciónquística. La mayoría de las veces tienen com-ponente coloide dominante y, cuando presen-tan el signo de la “cola de cometa”, sonbenignos con especificidad cercana al 100%.Al Doppler-color predomina la señal vascularen la periferia y, en muchas oportunidades, ca-recen de flujo. (Fig. 3)

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Figura 1 y 2. Quistes coloideos simples. Imagen anecoide de bordes bien definidos. Se observa foco ecogénico de coloide

denso “signo de la cola de cometa” (entre cruces).

Figura 3. Nódulo adenomatoso. Imagen hipoecoide sólida de

bordes bien definidos.

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Figura 4 y 5. Adenomas foliculares. Nódulos hipoecoides de bordes definidos y halo completo. Se observa una calcificación pun-

tiforme en su interior (entre cruces)

c) adenoma folicular: son similares ecográficamente a los nódulos adenomatosos, generalmentetienden a la calcificación y con Doppler color tienen señal vascular predominantemente perifé-rica (Fig. 4 y 5)

d) tiroiditis de Hashimoto: es una de las patologías más frecuentes mediada por anticuerpos quedañan la glándula con infiltrados linfocitarios de aspecto micro y macro nodular, asociado engran número a tabiques fibrinoides cicatriciales y a adenomegalias menores a 10mm, con y sinhilio vascular generalmente ubicadas en el compartimiento linfático anterior del cuello (VI) (Fig.6 y 7). Al Doppler color tienen señal vascular periférica y, en oportunidades, toda la glándula obien todo un lóbulo están hipervascularizados, lo que sugiere tiroiditis en actividad.

Es útil recordar una patología muy poco frecuente que es el linfoma primario o secundario enla glándula tiroidea, siendo el no Hodgkin el más frecuente. En casi el 90% de los pacientes hayantecedentes de tiroiditis de Hashimoto previa.

e) tiroiditis subaguda de De Quervain: siendo una entidad de diagnóstico clínico, es muy poco loque puede aportar la ecografía; sobre todo por ser un estudio que es desaprobado siempre porel paciente debido al dolor. La glándula ecográficamente puede estar aumentada de tamaño sinlesión focal definida o bien presentar áreas de menor ecogenicidad a nivel subcapsular. Al Dop-pler color estas áreas son avasculares o con pobre vascularización periférica (tipo I). Habitual-mente se observan ganglios inflamados con hilio vascular.

f) tiroiditis aguda supurada: entidad muy rara donde la ecografía tiene muy poca utilidad, salvo paraidentificar la extensión del absceso y permitir el control del drenaje guiado del mismo. La ima-gen característica es de una formación heterogénea predominantemente hipoecoide con o sinseptos y material en suspensión (detritos).

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Figura 6 y 7. Tiroiditis de Hashimoto. Cortes longitudinales de ambos lóbulos tiroideos. Se observa una disminución del tamaño

de los mismos con múltiples imágenes hipoecoides de aspecto pseudonodular y tabiques o septos fibrinoides entre ellos.

Nódulos tiroideos malignos:

Incluyen el cáncer papilar; el folicular, el anaplásico (los dos últimos más comunes en áreas con dé-ficit de yodo) y el cáncer medular.

a) cáncer papilar: representa casi el 80% de los cánceres tiroideos. Las características ecográficasdel Ca papilar es muy variable e inespecífico. Habitualmente es hipoecoico con márgenes mal de-finidos, microcalcificaciones y señal vascular dominante en el interior; otras veces tiene compo-nente coloide con microcalcificaciones y heterogeneidad acústica (Fig. 8 y 9). Los gangliosmetastásicos suelen remedar la imagen del nódulo de origen, y representan, en el 10% de loscasos, la forma de presentación clínica y ecográfica inicial (Fig. 18).

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Figura 8. Carcinoma papilar. Corte longitudinal (A) y transversal (B) de un nódulo hipoecoide de bordes mal definidos (flechas)

con microcalcificaciones en su interior (punta de flecha).

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Figura 9. Carcinoma papilar. Corte longitudinal y transversal de un nódulo Hipoecoide de bordes parcialmente definidos con tres

imágenes ecogénicas en su interior que corresponden a focos de microcalcificaciones.

Figura 10. Carcinoma folicular. Nódulo Hipoecoide sólido con

ecos en su interior y halo incompleto.Figura 18. Se observa un ganglio en el compartimiento lateral

izquierdo del cuello (CLIC) de forma semiovalada pero con

imágenes ecogénicas en su interior (puntas de flechas) que

corresponden a focos de microcalcificaciones.

b) cáncer folicular: es el segundo en frecuencia detrás del papilar con aproximadamente 14% detodos los cánceres tiroideos. Pueden originarse en adenomas foliculares benignos. Rara vez metas-tatizan en ganglios cervicales. Este cáncer puede presentarse como hiperecoide y, a veces, isoecoidecon halo incompleto (Fig. 10)

c) cáncer medular: representa aproximadamente el 5% de los Ca tiroideos. La calcitonina elevada su-giere evaluar la glándula y detectar el o los nódulos que, cuando son hereditarios, están relaciona-dos con el MEN tipo II; siendo, en el 90% de estos casos, multicéntricos y bilaterales. Casi siempredebuta con metástasis en ganglios, pulmón, hueso e hígado; y, algunas veces, con invasión de partesblandas del cuello. En estos pacientes debe realizarse siempre ecografía de las glándulas adrenalespara detectar el feocromocitoma, ya que muchas veces cursa sin elevación de las catecolaminas. Eco-gráficamente es de aspecto sólido, hipoecoide, bordes irregulares, con focos ecogénicos mayores alos del Ca papilar que representan depósito de amiloide, y tiene señal vascular intensa en el inte-rior (Tipo III).

d) cáncer anaplásico: representa el 1 al 2% de los cánceres tiroideos y es muy agresivo. Invade lo-calmente y rápidamente metastatiza en ganglios y a distancia. Ecográficamente es una lesión sólidahipoecoide, heterogénea, con bordes irregulares e invasión de tejidos adyacentes. La vasculariza-ción puede ser escasa debido a la necrosis intratumoral dado el rápido crecimiento.

2) Doppler-color tiroideo:

La técnica Doppler-color ha sido utilizada en la evaluación de los nódulos tiroideos con la finalidadde obtener signos que sugieran riesgo de malignidad y así decidir cuándo efectuar la punción guiada.

La clasificación sobre los tipos de vascularización de los nódulos tiroideos ampliamente aceptada es:

1) Tipo I: ausencia de flujo dentro del nódulo.

2) Tipo II: flujo periférico

3) Tipo III: flujo en el interior

En función de nuestra experiencia y de la variabilidad entre diferentes observadores, nosotros cre-emos que es más práctico dividirla en cuatro tipos; sobre todo porque, con los nuevos equipos, escasi nula la cantidad de nódulos sin señal vascular:

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1) Tipo I: vasos periféricos (Fig. 11)

2) Tipo II a: vasos en el interior y en la periferia, éstos predominantes (Fig. 12).

3) Tipo II b: vasos en el interior y en la periferia, aquéllos predominantes (Fig13).

4) Tipo III: vasos sólo en el interior (Fig. 14 a y 14 b)

Esto permite aumentar la sensibilidad de la técnica, ya que el II b y el III serían de alto riesgo y eltipo I y el tipo IIa, de bajo riesgo, aumentando de este modo la sensibilidad del método.

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Figura 11. Corte longitudinal de un nódulo sólido con vascularización tipo I. Se observan sólo vasos periféricos.

Figura 12. Corte longitudinal de un nódulo sólido con vascularización tipo IIa. Se observa vascularización central y periférica

siendo ésta dominante.

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Figura 13. Corte longitudinal de un nódulo sólido con vascularización tipo IIb. Se observan vasos periféricos y centrales siendo

éstos dominantes.

Figura 14ª. Corte longitudinal de un nódulo sólido (entre pun-

tas de flecha) observándose vascularización sólo en el interior

del mismo (flecha) tipo III.

Figura 14b. Nódulo sólido hipoecoide (entre cruces) donde se

observa un vaso central único. Tipo III.

Mención especial reviste la denominada disminu-ción generalizada de la ecogenicidad con aumentodifuso de la vascularización al Doppler-color, ha-llazgo atribuible a la enfermedad tiroidea autoin-mune con actividad elevada de anticuerpos, quehemos observado sobre todo en los pacientescon Hashimoto con predisposición al hipertiroi-dismo (Fig. 15; 16 y 17).

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Figura 15. Doppler-color en un paciente con tiroiditis de Hashimoto. Se observa un aumento generalizado de la vascularización.

Figura 16. Corte transversal de ambos lóbulos en un paciente con Tiroiditis de Hashimoto. Se observa una disminución gene-

ralizada de la ecogenicidad del lóbulo izquierdo en comparación con el derecho.

Figura 17. Doppler color en el mismo paciente de la figura anterior. Se observa un aumento generalizado de la vascularización

en el lóbulo izquierdo en comparación con el derecho.

3) Punción guiada por ecografía:

Por convención todos los nódulos de 10mm o mayores deben ser punzados. Los nódulos de menortamaño serán punzados si existieren signos ecográficos de malignidad o síndrome MEN II o radio-terapia previa en cuello. Consideramos necesaria la presencia de un citólogo durante la punción, de-bido a que en la Argentina el costo-beneficio no involucra los precios del primer mundo y nuestrapoblación de pacientes es, por naturaleza, renuente a someterse a nuevas punciones.

La presencia del citólogo permite determinar la calidad del material extraído y evitar así la repeti-ción de la técnica; más aún cuando, a medida que aumenta la edad, nos encontramos con que másdel 50% de las mujeres mayores de 70 años tienen nódulos.

Desde el trabajo de Solares y col.(4), en que la incidencia de Ca tiroideo era del 5%, hemos llegadoa una tasa del 15% actual, según estadística de Yassa (5). Si bien no son comparables, debido a queel primero es en autopsias y el segundo en biopsias con aguja fina, ésta última cifra está más cercade lo que nosotros hallamos en la práctica diaria.

En general el método es bien tolerado por la mayoría de los pacientes, no requiriéndose el estudiode la coagulación; salvo que haya antecedente de discrasia familiar; en cuyo caso, debe ser el espe-cialista en hemostasia quien decida qué estudios realizar. En los pacientes anticoagulados y antiagre-gados es el mismo especialista quien debe decidir el manejo de la medicación.

Debemos resaltar que la mayoría de los pacientes acceden a nuestro Centro con miedo al proce-dimiento y al resultado, lo cual genera ansiedad y temor al dolor y potencia la falta de colaboración;más aún si es menester obtener más material citológico y si se ha producido hemorragia subcutá-nea o subcapsular tiroidea (las más comunes). El método no requiere anestesia local, pero hemosobservado que la aplicación de crema anestésica en la piel una hora antes del estudio, según la pro-puesta de una colega, genera un efecto placebo que permite punzar con mayor tranquilidad.

Nosotros usamos una aguja 25G, la cual se avanza y retrocede, al alcanzar el nódulo, en aproxima-damente diez oportunidades, dejando que el material ascienda por capilaridad; y sólo utilizamos as-piración cuando no logramos llenar el “tip” de la misma, o bien si parece tratarse de coloide muyespeso. Como sólo trabajamos con citólogo presente, podemos reiterar la punción del nódulo sos-pechoso de malignidad hasta que obtengamos una cantidad suficiente de material celular, tanto paraconfirmarlo como para descartarlo.

En algunos nódulos muy duros usamos aguja 23G y 21G con aspiración, dado que suele tratarse delesiones secundarias a fibrosis, predominantemente por tiroiditis de Hashimoto.

Cuando encontramos adenomegalias sin hilio vascular en los compartimientos VI, IV y Va, los pun-zamos para descartar metástasis; aún en los casos en los que no se haya comprobado el primarioen la punción de los nódulos sospechosos, ya que podría tratarse de un microcarcinoma. Ademásdel estudio citológico, realizamos dosaje de Tg en el lavado de la aguja.

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4) Ecografía de cuello en el control del cáncer tiroideo

La evaluación del cuello (aquí llamada partes blandas) permite la identificación de trombos tumora-les en las venas tiroideas y yugulares, y el compromiso de los tejidos peritiroideos; hallazgos que sue-len ser observados en el Ca medular, el Ca anaplásico y raramente en el Ca folicular. Deberecordarse que 15 a 20% de los pacientes con nódulos malignos (generalmente Ca papilar) tienenmetástasis ganglionares. Los ganglios afectados habitualmente son los ubicados en el compartimientolinfático anterior (VI) y en los compartimientos IVa y Va.

Los ganglios metastásicos tienen necrosis quística en el 25%, microcalcificaciones en el 50% y sonhiperecoicos en el 80% de los pacientes (Fig. 18). Debemos recordar que la forma ovalada del gan-glio y la presencia de hilio son hallazgos habituales en los de etiología benigna (Fig. 19, 20a y 20b).

En el post-operatorio de la tiroidectomía total es muy frecuente confundir las secuelas de la ciru-gía con tejido restante, o bien creer que se trata de recurrencia tumoral. Ello se debe a la presen-cia de granulomas cicatriciales y de neuromas, cuya característica ecográfica típica es la de unaimagen hipoecoide con centro ecogénico, y que se diferencian sólo porque los últimos generalmenteson superficiales y dolorosos, hallándose en algunos casos por detrás de la carótida.

Otra imagen que suele ser confundida con tejido restante es la del timo, visible en ocasiones en elhueco supraesternal.

Es importante evaluar en forma sistemática cada compartimiento del cuello, en búsqueda de ado-nomegalias sospechosas, y correlacionar con el dopaje de tiroglobulina; ya que muchas veces hemosencontrado pacientes con estudios PET que han resultado falsos positivos.

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Figura 18. Se observa un ganglio en el compartimiento lateral

izquierdo del cuello (CLIC) de forma semiovalada pero con

imágenes ecogénicas en su interior (puntas de flechas) que

corresponden a focos de microcalcificaciones.

Figura 19. Imágenes ganglionares ovaladas, hipoecoides ubica-

das en el compartimiento lateral del cuello.

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Figura 20 a y 20b. Evaluadas con Doppler-color se observa señal vascular en el hilio de todos los ganglios encontrados, hallazgo

habitual en los de etiología benigna.

5) Elastoultrasonografía (EUS)

Un capítulo aparte merece la elastoultrasonografía (EUS), metodología en desarrollo aún y que, uti-lizando la capacidad de medir la elasticidad del tejido que constituye un nódulo, permite identificar,por medio de una técnica más objetiva, las lesiones sugestivas de malignidad; lo que sumaría unanueva herramienta para decidir el estudio histológico, más aún en los casos en que la citología ini-cial no coincidió con los hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad o fue inespecífica. La EUSprovee una medida de la elasticidad de un tejido al aplicarle una fuerza conocida, midiendo el gradode distorsión que se produce en la misma al atravesar dicho tejido. Ya se sabe que no se puede uti-lizar en los nódulos tiroideos con macrocalcificaciones, en los menores de 8mm, en los que tienenmás del 20% de componente quístico y en los conglomerados nodulares. Esto limita fuertementesu utilidad, siendo probablemente útil en casos seleccionados; aunque un método derivado de estatécnica, el de “autocorrelación combinada”, ha demostrado una excelente sensibilidad y especifici-dad. Pero no pueden aún considerarse definitivos estos resultados, necesitándose más trabajos pros-pectivos.

Semiológicamente la palpación es un método que permite identificar la tensión de una lesión acce-sible al tacto y, por lo tanto, ser utilizada como herramienta para decidir efectuar estudios citoló-gicos o histológicos; pero al ser subjetivo, deja libradas las decisiones a la experiencia y además nopermite el análisis de los nódulos que no son palpables o están por detrás de otro palpable. Ejem-plos de ello son las lesiones mamarias y las prostáticas, accesibles al examen semiológico, dejandofuera de posibilidad de análisis aquellas lesiones que están alejadas de la superficie. Mejorando la sen-sibilidad y reduciendo la subjetividad de la palpación, se puede obtener un impacto significativo enel pronóstico de los cánceres de mama, de la próstata y de tiroides.

En un esfuerzo por mejorar la sensibilidad de la palpación y proveer una medida cuantitativa de lopalpable, hay investigadores que están trabajando en las innovaciones tecnológicas en imágenes paramostrar, con un mapeo cuantitativo, la elasticidad de las lesiones. Se ha demostrado que la EUS per-mite distinguir entre el Ca papilar y otras lesiones con el índice de elasticidad calculado por estemétodo con especificidad del 96% y sensibilidad del 82%. Otros estudios han demostrado que la EUSpuede ser usada para decidir la PAAF en los nódulos con citología indeterminada o no diagnósticaen punciones previas, siendo de utilidad en la selección de los pacientes pasibles de cirugía.

Creemos que este método aún no ha alcanzado el desarrollo tecnológico para pasar a ser un mé-todo auxiliar de uso rutinario y de costo accesible.

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En conclusión

1) La ecografía permite detectar nódulos no palpables en la población general (incidentalomas).

2) Todo nódulo debe ser evaluado con ecografía de tiroides y de partes blandas del cuello paradescartar la presencia de adenomegalias sugestivas de secundarismo, las anomalías del con-ducto tirogloso, la presencia de patología asociada (tanto paratiroidea como adenomegaliasmetastásicas en otros compartimientos que sugieran malignidad de otro origen), y tambiénde tumores laterales del cuello.

3) Es fundamental utilizar asociadamente la ecografía convencional y el Doppler-color junto ala PAAF en el diagnóstico de la patología tiroidea.

4) Las lesiones malignas y benignas suelen presentarse al mismo tiempo; y más aún el Ca papi-lar, que es multicéntrico entre el 10 y el 20% de los casos; por lo que la multinodularidad nogarantiza benignidad.

5) Los nódulos quísticos puros son benignos, siendo invariablemente predictor de benignidad elsigno de la “cola de cometa”.

6) Si un nódulo tiroideo sólido es hiperecoide, la probabilidad de malignidad es del 4%; si es iso-ecoide, es del 25%; y si es hipoecoide, la probabilidad alcanza el 63%.

7) La presencia de halo es un signo de benignidad cuando es completo; cuando es incompleto,baja mucho el valor predictivo del mismo. Debe recordarse que las neoplasias foliculares pue-den tener halo completo o incompleto.

8) Las calcificaciones en cáscara de huevo y las macro calcificaciones suelen ser observadas enlas patologías benignas; no obstante algunos Ca. papilares no sólo tienen micro calcificacio-nes, sino que también tienen macro calcificaciones.

9) La señal Doppler en el interior de las lesiones nodulares (tipo III) las convierte en lesionesde alto riesgo; por lo que, si la citología fuera inconclusiva o no suficiente para diagnóstico,debe sugerirse la cirugía con fin diagnóstico y/o terapéutico.

10) Si un nódulo fuese hipoecogénico, de bordes irregulares, con microcalcificaciones y midieramás de 5mm debe ser punzado con aguja fina bajo control ecográfico; más aún si el pacientetiene antecedente de Ca familiar, antecedente de radioterapia cervical o exposición a la ra-diación sobre todo en la niñez. El ecografista debe sugerir la PAAF guiada ante dos o más deesos signos ecográficos, ya que tendrá una probabilidad muy alta de ser maligno.

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11) Si sólo tuviera uno de esos signos ecográficos, debe ser evaluado con Doppler-color; y si lavascularización es tipo III, también se debe sugerir la PAAF, independientemente de su ta-maño.

12) En todo bocio multinodular debe sugerirse la PAAF, cuando la o las lesiones superen los10mm; aún si no tuvieren signos ecográficos de malignidad, debiéndose tomar como mínimomuestreo de cuatro de los nódulos.

13) Al haber aproximadamente un 2% de falsos negativos en la PAAF, los nódulos benignos debenser controlados al año por ecografía y por Doppler-color; y si aumentaren de tamaño en un20% o bien la señal vascular cambiare, debería volverse a realizar la PAAF. Nosotros creemosque el aumento debe ser midiendo siempre sólo el diámetro mayor, y no todos los diáme-tros o en dos de ellos, como está publicado, porque la medición de la tres dimensiones ge-nera gran variabilidad interobservador; recordando que el aumento del tamaño de un nódulono es criterio de sospecha de malignidad, ya que la incidencia de Ca en estos pacientes es iguala la de la población general.

14) Por todo lo anterior, el objetivo primordial del ecografista es diferenciar los pacientes conprobabilidad de tener cáncer de tiroides (1,5% de todos los cánceres) de los que tienen le-siones benignas, proponiendo la PAAF y separando los pacientes con nódulo de alto riesgode malignidad de los de bajo riesgo.

GLÁNDULA PARATIROIDES

Las glándulas paratiroides, debido a su pequeño tamaño, no son visibles ecográficamente en condi-ciones normales. Por lo tanto se hacen visibles en la ecografía (US) cuando se ven afectadas por al-guna patología, siendo las más comunes el adenoma, la hiperplasia y el carcinoma.

La ecografía de paratiroides se realiza utilizando la misma técnica de estudio que para la tiroides. Elpaciente debe ser estudiado en decúbito supino con hiperextensión del cuello (previa inspección ypalpación), con transductor de frecuencia variable entre 7 y 12 MHz

Por su bajo costo y simplicidad, la US es el método electivo para el estudio de la patología parati-roidea. Su uso está dirigido a la búsqueda de adenomas que estén relacionados con el hiperparati-roidismo, siendo en el 80% de los casos un adenoma único. La apariencia ecográfica es siemprehipoecoide. Suelen medir entre 5 y 20mm, y su localización más frecuente es en el área paratiroi-dea inferior (Fig. 21 y 22).

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Figura 21. Corte transversal y longitudinal de la tiroides donde

se observa en el área paratiroidea una imagen hipoecoide de

10mm ubicada en relación posterior con el polo superior del

lóbulo derecho.


se observa en el área paratiroidea una imagen hipoecoide de

aspecto lobulado ubicada en relación con el polo inferior del

lóbulo derecho.

Ocasionalmente el adenoma y el cáncer paratiroideo pueden tener componente quístico y/o calci-ficación heterotópica. Los quistes paratiroideos (generalmente no funcionantes) se caracterizan porser de pared lisa, y con líquido tipo “cristal de roca” al ser punzado con aguja fina bajo guía ecográ-fica (Fig. 23 y 24). Debe tenerse en cuenta que, en el hiperparatiroidismo, cuando el paciente padecede tiroiditis de Hashimoto, suele ser muy difícil diferenciar el adenoma paratiroideo de las adeno-megalias visibles en dicha patología. La mayor diferencia entre uno y otro radica en el tamaño, ya querara vez las adenomegalias son mayores de 5mm. Normalmente suelen estar agrupadas y no tien-den a ser tan hipoecoides como los adenomas paratiroideos. Ante la duda sugerimos realizar unaPAAF de dichas lesiones para hacer el diagnóstico diferencial (Fig. 25).

Para aumentar la sensibilidad del estudio ecográfico combinamos la ecografía convencional con elestudio Doppler-color, aunque hay adenomas muy pequeños que no tienen señal vascular.

Existen situaciones que dificultan la exploración imagenológica, tales como: el hábito constitucionaldel paciente (obesidad o cuello corto); la presencia de adenomas muy pequeños (menores de 1cm);la existencia concomitante de bocio tiroideo y la presencia de localizaciones paratiroideas ectópi-cas. La no visualización de patología tiroidea con US no descarta la presencia de microadenomas ode hiperplasia funcional, por lo que es imprescindible utilizar al menos dos métodos de diagnóstico.

La tomografia computada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden detectar nódulos paratiroi-deos en cualquier situación anatómica del cuello, siendo su mayor limitación el tamaño de los mis-mos.

El centellograma tiene mayor especificidad y valor predictivo positivo; pero la actividad metabólicaglandular influye en el límite de detección del adenoma, y se han encontrado falsos positivos en latiroiditis autoinmune aguda, en el bocio multinodular y en el adenoma de células de Hürthle.

Otro método que todavía está en investigación es el SPECT dual con 99mTc MIBI, siendo las limi-taciones de este método las mismas que las del centellograma convencional.

La combinación de dos o más estudios con alta sensibilidad y especificidad aumentan notablementeel éxito diagnóstico. La combinación de la ecografía y el centellograma con 99mTc MIBI resulta lamejor opción, ya que con el centellograma se logran identificar glándulas ectópicas y nódulos no vis-tos en la ecografía; y con la ecografía con Doppler-color pueden verse nódulos muy pequeños nodistinguibles en el centellograma, con actividad metabólica baja y con áreas quísticas o áreas de ne-crosis. Por otro lado estos métodos de diagnóstico son relativamente accesibles por su bajo costoy permiten reducir sensiblemente el tiempo quirúrgico.

Para la localización de adenomas paratiroideos ectópicos, además del centellograma, pueden utili-zarse la TC y sobre todo la RM; siendo su sensibilidad muy alta (88%), principalmente en las locali-zaciones mediastinales.

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Figura 23. Ecografía de cuello donde se observa un quiste sim-

ple de 40mm en una paciente que presenta una tumoración

de aparición brusca en la región inferior del cuello del lado iz-

quierdo.

Figura 24. Corte longitudinal de la región lateral izquierda del

cuello de la misma paciente donde se observa la relación del

quiste con la glándula tiroides. Para hacer diagnóstico diferen-

cial entre un quiste tiroideo o paratiroideo se decide realizar

PAAF donde se obtiene líquido tipo “cristal de roca”.


se observa una imagen hipoecoide de 6mm ubicada en el área

paratiroidea inferior derecha que corresponde a un adenoma

paratiroideo pero que puede confundirse con una adenome-

galia por lo que ante la duda se sugiere PAAF para su diagnos-

tico diferencial.

ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA DEL OVARIO

El tamaño de los ovarios puede medirse a través de la ecografía y varía notablemente dependiendode la edad de la paciente, de sus niveles hormonales y del momento del ciclo menstrual en el que seencuentre. El ovario de una mujer adulta mide en promedio 30 x 20 x 20mm (6cc); sin embargo, espreferible utilizar el volumen para su control (0,52 x largo x ancho x alto). Antes de la menarca el vo-lumen es menor de 3cc; en edad reproductiva es de 9,8cc y en la post-menopausia, menor de 6cc.

El diagnóstico de poliquistosis ovárica se hace combinando los hallazgos clínicos y bioquímicos. Sinembargo, se ha demostrado que a través de la ecografía se pueden observar características típicasde esta enfermedad, tales como el aumento del tamaño ovárico en forma uni o bilateral (mayor de6cc en el post-menstruo inmediato), la visualización de múltiples imágenes foliculares que en su ma-yoría miden entre 5 y 8mm ubicadas en la periferia del ovario (pudiéndose identificar algunos dis-persos en el parénquima), y la ecogenicidad estromal aumentada, siendo éste el signo másespecífico. Estas alteraciones morfológicas del ovario pueden encontrarse hasta en un 80% de las mu-jeres con diagnóstico clínico y bioquímico de síndrome de ovario poliquístico (Fig. 26, 27a y 27b).

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Figura 26. Ecografía ginecológica por vía abdominal donde se observa el ovario derecho con volumen de 21,7cc, imágenes fo-

liculares de ubicación periférica y estroma ecogénico.

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Figuras 27a y b. Ecografía ginecológica por vía abdominal. Se observa el ovario derecho (a) con volumen de 14cc y el izquierdo

(b) con volumen de 11,7cc, ambos con imágenes foliculares de ubicación periférica y central

Debe tenerse en cuenta que las características ecográficas de poliquistosis no son patognomóni-cas, ya que entre el 20% y el 30% de la población de mujeres sanas en edad fértil pueden tener ova-rios con estas características.

El Doppler-color también es útil en el diagnóstico de la poliquistosis ovárica, ya que se puede ob-servar flujo arterial de baja resistencia en el estroma ovárico en los primeros días del ciclo mens-trual, debido al aumento de la vascularización, producto de la elevación de la LH.

También se utiliza la ecografía para el seguimiento de las pacientes en tratamiento, pues han demos-trado cambios significativos tanto en la reducción del volumen ovárico como en la cantidad de fo-lículos y de la ecogenicidad estromal.

GLÁNDULAS SUPRARRENALES

La ecografía es el método de elección para evaluar las glándulas suprarrenales siendo muy alta la sen-sibilidad de la misma en la adrenal derecha y no así en la izquierda, ya que el estómago y el colonpueden dificultar la identificación del área suprarrenal, por lo que siempre debe correlacionarse contomografía computada. En los niños es el método de elección, pues no requiere anestesia generalni utiliza radiación ionizante, siendo claramente visibles ambas glándulas suprarrenales, lo que per-mite el diagnóstico de tumores y el control evolutivo de la hemorragia neonatal.

En todos los pacientes con síndromes pluriglandulares (MEN IIa) debe realizarse ecografía de laglándula tiroides, de las glándulas paratiroideas y de las adrenales.

Los adenomas no funcionantes son frecuentemente hallados en la ecografía abdominal de rutina(2%) (Fig. 28). Los funcionantes generalmente son tumores grandes y su análisis pre-quirúrgico debeser completado con TAC. Pueden ser heterogéneos; pero, en general, son anecoides de aspecto quís-tico. (Fig. 29).

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Figura 28. Corte coronal del abdomen donde se observan el bazo, riñón izquierdo y, en relación con el polo superior del

mismo, una imagen hipoecoide de 27mm de diámetro mayor que corresponde a un adenoma suprarrenal no funcionante.

Figura 29. Corte coronal del abdomen donde se observan el hígado, riñón derecho y, en relación con el polo superior del

mismo, una imagen hipoecoide bien definida con área quística en su interior.

TUMORES PANCREÁTICOS

La ecografía es de poca utilidad en el diagnóstico diferencial de los tumores funcionantes del pán-creas: insulinomas, glucagonomas y gastrinomas. Sólo cuando superan los 15mm de diámetro mayorpueden llegar a ser vistos, dependiendo mucho del lugar en el que se encuentren; ya que en la re-gión caudal son de más difícil diagnóstico. Más raros son el carcinoide, el vipoma y los tumores pro-ductores de péptido pancreático.

INFERTILIDAD

La ecografía se utiliza en la infertilidad de ambos sexos para evaluar el útero y los ovarios en lamujer y los testículos, los conductos deferentes, la próstata y las vesículas seminales en el hombre.Las ecografías más útiles son la transvaginal y la transrectal.

Las causas ováricas de infertilidad son el hipogonadismo hipogonadotrófico, la enfermedad poliquís-tica del ovario, la falla ovárica prematura y la menopausia. En la ecografía transvaginal se puede mo-nitorear el crecimiento folicular a lo largo del ciclo menstrual con tres ecografías: una, en el últimodía de la menstruación; otra, el día diez; y la tercera, el día catorce. El primer estudio servirá paradescartar quistes no funcionantes; el segundo, para controlar el crecimiento folicular y el tercero,para detectar la ovulación. Pudiendo observarse tanto la separación de la teca de la granulosa, comola identificación del cuerpo lúteo; o, incluso, una pequeña cantidad de líquido libre en el saco deDouglas. El cuerpo lúteo se observa como una imagen hipoecoide o heterogénea que al Doppler-color presenta una corona vascular completa con índice de resistencia bajo (Fig.30). También se uti-liza la ecografía transvaginal para el seguimiento de la inducción de la ovulación, debiéndose evaluarla cantidad de folículos, el tamaño de los mismos, la ecogenicidad y el espesor del endometrio. Debetenerse en cuenta que, con la ecografía transvaginal, pueden evaluarse factores uterinos de inferti-lidad, tales como las anomalías congénitas o la patología miometrial y endometrial.

Hay muchas causas de infertilidad en el hombre. Algunas de ellas, como las causadas por factores obs-tructivos, pueden diagnosticarse por ecografía. La obstrucción puede estar en cualquiera de las par-tes del aparato eyaculador, siendo las más frecuentes la agenesia de los conductos deferentes. Másdel 60% de las causas de obstrucción de la vía eyaculatoria se deben a defectos del desarrollo.

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La ecografía es el método inicial para su diagnóstico, ya que provee información del sistema duc-tal prostático y periprostático. Algunas de esas causas son :

• Agenesia de los conductos deferentes

• Agenesia de las vesículas seminales

• Estenosis inflamatorias

• Obstrucción de los conductos deferentes, de las vesículas seminales o de los conductos eyacu-ladores

• Quistes uretrales.

Las anomalías congénitas de las vesículas seminales y de los conductos deferentes se asocian fre-cuentemente a anomalías renales como la agenesia, ectopía renal cruzada y ectopía pelviana.

Los quistes de las vesículas seminales pueden ser congénitos o adquiridos, secundarios a patologíainflamatoria. Los congénitos se asocian a uréter ectópico que drena en la vesícula seminal o a ano-malías renales.

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Figura 30. Ecografía ginecológica transvaginal donde se observa una imagen heterogenea redondeada en el ovario derecho que

al Doppler-color presenta una corona vascular completa.

La inflamación crónica de las vesículas seminales se traduce en fibrosis y calcificación de las mismas,observándose focos ecogénicos en su pared y litiasis en el interior de las mismas (Fig. 31 y 32).

Los conductos eyaculadores en condiciones normales no son visibles. Por lo tanto, una mínima di-latación se traduce en visualización de la luz y de la pared de los mismos. Pueden obstruirse por com-presiones extrínsecas, principalmente por quistes de la línea media: quistes de la uretra prostática,quistes Müllerianos, quistes del utrículo o quistes Wolfianos. Los quistes Müllerianos y los del utrí-culo son remanentes embriológicos que no están comunicados con el sistema eyaculador y actúanpor compresión; ambos se observan como quistes simples de pared fina, pudiendo los Müllerianosadquirir gran tamaño. Los quistes de los conductos eyaculadores también se observan como quis-tes simples de pared lisa, pero de ubicación para-medial (Fig.33). Es posible también, a través de laecografía transrectal (ETR), hacer punciones guiadas de estos quistes para descomprimir.

Las causas testiculares de infertilidad evaluables por ecografía son:

• Anorquia uni o bilateral

• Hipogonadismo primario o secundario

• Criptorquidia uni o bilateral

• Varicocele

En la anorquia la ausencia de la o las gonadas confirma el diagnóstico, siendo imprescindible combi-nar con la TC multislice.

En los hipogonadismos se suelen observar testículos de menor tamaño con heterogeneidad acús-tica y, a menudo, con microlitiasis (Fig. 34).

En la criptorquidia no se identifican las gonadas en el escroto, siendo en la mayoría de los casos vi-sibles en el trayecto inguinal, y debiéndose correlacionar con la TC multislice cuando no sean vis-tos por la ecografía, ni en el escroto ni en el trayecto inguinal, para descartar su ubicaciónintraabdominal y lograr así disminuir el tiempo quirúrgico.

El varicocele es la dilatación de las venas del plexo pampiniforme y del cordón espermático. Es lacausa más frecuente de alteración en el espermograma y puede ser uni o bilateral. Se debe evaluarel volumen testicular y visualizar la dilatación varicosa de las venas y, con la técnica Doppler-color,evaluar el grado de reflujo, con la maniobra de Valsalva, en decúbito supino y en bipedestación enreposo. Utilizamos la clasificación sugerida por la asociación americana de urología, dividida en cua-tro grados (Fig.35 y 36):

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Figura 31. Ecografía transrectal normal donde se observa la

vejiga y, por debajo de la misma, las vesículas seminales de

ambos lados y los conductos deferentes derecho (CDD) e iz-

quierdo (CDI) medial a las mismas.

Figura 32. Ecografía transrectal en un paciente con diagnóstico

de infertilidad. Se observan ambas vesículas seminales identifi-

cándose en la derecha imágenes ecogénicas (puntas de flecha)

que corresponden a litiasis.

Figura 33. Ecografía transrectal de próstata. Se observan ambos

lóbulos prostáticos con ecogenicidad no uniforme y un quiste

de 4mm paramedial derecho que corresponde al conducto

eyaculador derecho.

Figura 34. Ecografía testicular. Se observan múltiples imágenes

ecogénicas dispersas en todo el parénquima testicular que co-

rresponden a focos de microlitiasis (marcas rojas)

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Figura 35. Eco-Doppler color de cordón espermático. Se identifican dilataciones venosas con flujo espontáneo de pie (Grado IV)

Figura 36. En el mismo paciente de la figura anterior en bipedestación realiza maniobra de Valsalva, observándose un aumento

del reflujo (Grado IV)

Grado I: várices sin reflujo con la maniobra de Valsalva de pie.

Grado II: várices con reflujo con la maniobra de Valsalva sólo de pie

Grado III: várices con reflujo con la maniobra de Valsalva de pie y en el decúbito supino.

Grado IV: várices con reflujo espontáneo en bipedestación.

CONCLUSIÓN

El objetivo que nos impusimos en esta separata era demostrar la utilidad primordial de la ecogra-fía como método de diagnóstico por imágenes en endocrinología, tanto en los pacientes pediátri-cos como en los adultos.

Es muy importante tener en cuenta que el ecografista debe tener una formación clínica, y preferen-temente endocrinológica, para sentirse permanentemente estimulado a pensar con criterio clínicoendocrinológico; dándole así mayor sensibilidad y especificidad al método, que deberá estar apoyadoen la inspección, la palpación, la anamnesis y los análisis bioquímicos.

Esperamos haber cumplido el objetivo que perseguimos.

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BIBLIOGRAFÍA:

1 Khati, N y col.

Ultrasound of the thyroid and parathyroid glands.

Ultrasound Quarterly. 2003; 19: 162-178

2 Lagalla, R y col.

Echo-Doppler couleur et phatologie thyroidienne.

JEUM 1992; 13:44-47

3 Papini, E y col.

Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules.

JCEM 2002; 87: 1941-1946

4 Ross DS.

Editorial: nonpalpable thyroid nodules –managing and epidemic.

JCEM; 2002; 87:1938-1940

5 Watters,DAK y col.

Role of ultrasound in the management of thyroid nodules.

Am. J. Surgery 1992, 164:654-657

6 Negueruela, María del Carmen.

7 Alexander EK, y col.

Natural history of benign solid and cystic thyroid nodules.

Annals of Intern Medicine 2003; 138: 315-318

8 Solbiati,L y col.

Ultrasound of superficial structures. London.

Churchill Livingstone 1995:49-85

9 Sipos, J y col.

Advances in ultrasound for the diagnosis and management of thyroid cancer.

Thyroid 2009; 19: 1363-1371

10 Ahuja. A y col.

Clinical significance of the comet tail artifact in thyroid ultrasound.

J. Clin. Ultrasound 1996; 24:129-133

11 Sheue-Yann Cheng y col.

Frontiers in thyroid cancer.

Thyroid Editorial 2009;Vol19:1297-1298

- 34 -


12 Rago, T y col.

Real time elastoultrasonography: Useful tool for redefining the presurgical diagnosis in thyroid nodules

with indeterminate or nondiagnostic cytology.

JCEM 2010; 25: 1-7

13 Kim y col.

New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules

of the thyroid.

AJR 2002; 178:687:699

14 Frates y col.

Can color Doppler sonography aid in the prediction of malignancy of thyroid nodules?

JCEM 2006; 91: 3411

15 Cooper y col.

Thyroid 2009; 19: 1167

16 E Vázquez, G. Enríquez, A. Castellote, J. Lucaya, S. Creixell, C Aso, and J. Regas.

US, CT, and MR imaging of neck lesions in children.

Radiographics January 1995 15:105-122

17 S. A. Sohaib, MRCP, FRCR and G. Cook, MRCP, FRCR.

The parathyroid glands.

Imaging 14:115-121 (2002)

18 Mitchell BK, Merrell RC, Kinder BK.

Localization studies in patients with hyperparathyroidism.

Surg Clin North Am 1995; 75:483-498.

19 M L De Feo, S Colagrande, C Biagini, A Tonarelli, G Bisi, L Vaggelli, D Borrelli, P Cicchi, F Tonelli, A

Amorosi, M Serio, and M L Brandi.

Parathyroid Glands: Combination of 99mTc MIBI Scintigraphy and US for Demonstration of Parathyroid

Glands and Nodules.

Radiology February 2000 214:393-402

20 Gooding GAW, Okerlund MD, Stark DD, Clark OH.

Parathyroid imaging: comparison of double-tracer (Tl-201, Tc-99m) scintigraphy and high-resolution

US. Radiology 1986; 161:57-64.

21 Francis IS, Buscombe JR, Loney EL, Dick EA, Berger L, Hilson AJW.

Finding parathyroid adenomas with ultrasound and Tc-99m MIBI SPECT.

Nucl Med Commun 2000; 21:396-397.

- 35 -


22 S. B. Reeder, MD, PhD, T. S. Desser, MD, R. J. Weigel, MD, PhD and R. B. Jeffrey, MD.

Sonography in Primary Hyperparathyroidism Review With Emphasis on Scanning Technique.

J Ultrasound Med 21:539-552 • 0278-4297

23 Y S Kang, K Rosen, O H Clark and C B Higgins.

Localization of abnormal parathyroid glands of the mediastinum with MR imaging.

October 1993. Radiology, 189, 137-141.

24 G Abikhzer, MDCM M Levental, MDCM, FRCPC and C Rush, MDCM, FRCPC.

High resolution MRI in the detection of an intrathymic parathyroid adenoma.

British Journal of Radiology (2006) 79, e78-e80

25 M. B. Gotway, MD, G. P. Reddy, MD, MPH, W. R. Webb, MD, E. T. Morita, MD, O. H. Clark, MD and C. B.

Higgins, MD.

Comparison between MR Imaging and 99mTc MIBI Scintigraphy in the Evaluation of Recurrent or

Persistent Hyperparathyroidism.

March 2001 Radiology, 218, 783-790.

26 F.E.Eleta, y col.

Diagnóstico por imágenes en endocrinología. (2002)

27 Cohen HL, Tice HM, Mandel FS.

Ovarian volumes measured by US: bigger than we think.

Radiology 1990; 177:189-192.

28 Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al.

The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task

force report.

Fertil Steril 2009;91:456–488.

29 Pache TD, Wladimiroff JW, Hop WC, Fauser BC.

How to discriminate between normal and polycystic ovaries: transvaginal US study.

Radiology 1992;183: 421–423.

30 Kimura I, Togashi K, Kawakami S, et al.

Polycystic ovaries: implications of diagnosis with MR imaging.

Radiology 1996;201:549–552.

31 A Kawashima, C. M. Sandler, R. D. Ernst, N Takahashi, M. A. Roubidoux, S. M. Goldman, E. K. Fishman, N.

R. Dunnick.

Imaging of Nontraumatic Hemorrhage of the Adrenal Gland Radiographics July 1999 19:949-963

32 S J Westra, AC Zaninovic, TR Hall, H Kangarloo, MI Boechat.

Imaging of the adrenal gland in children.

Radiographics November 1994 14:1323-1340.

- 36 -


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