DOPPLER EN OBSTETRICIAGESTACION DE ALTO RIESGO. ACTUALIZACION

COMPONENTES DE LA ONDA DOPPLER

SISTOLECARDIACA

DIASTOLEFASE ACTIVA FASE PASIVA :

RESISTENCIA PERIFERICA DEPENDIENTE.

RESISTENCIA PERIFERICA

> REGULACION DEL TONO VASCULAR: ARTERIAS FETALES

> HISTOLOGIA DE ARTERIAS: PLACENTA.

CORAZON FETAL

> COMPLACENCIA: DISTENSIBILIDAD.

> CONTRATIBILIDAD : CONTRATIBILIDAD MIOCARDICA

> POST-CARGA: PLACENTA

DOPPLER PUEDE REFLEJAR LA ALTERACION FUNCIONAL CARDIACA INDEPENDIENTE DE LA CAUSA.

CIRCULACION FETAL

ORDEN DE LA CIRCULACIONVENA UMBILICAL------1DUCTUS VENOSO-----2AD--------------------------------3FORAMEN OVAL---------4AI----------------------------------5VI----------------------------------6AORTA--------------------------7CAROTIDAS-----------------8CEREBRALES...............9

1

2

35

6

78 9

4

CIRCULACION FETAL

CIRCUITO PARALELOVENA UMBILICAL Y VENAS CAVAS------1AD--------------------------------------------------------------2VD--------------------------------------------------------------3A. PULMONAR------------------------------------------4DUCTUS ARTERIOSO------------------------------5AORTA DESCENDENTE-----------------------------6FETO GENERAL EXCEPTO CORAZON------7PLACENTA (A.UMBILICAL)------------------------------------------8

1

12

3

4 5

6

78

SHUNT IMPORTANTE

EL ISTMO AORTICO ES LA UNION DE LOS DOS CIRCUITOS.

ISTMO

> ES UNA ZONA DE UNION DE DOS CIRCUITOS PARALELOS

> SU CIRCULACION ESTA SUPEDITADA AL GRADIENTE DE PRESION DE CADA CIRCUITO.

NORMAL

ALTA RESISTENCIA VASCULARCEREBRAL

BAJA RESISTENCIA VASCULAR PLACENTARIA

CIRCULACION ISTMICA DESCENDENTE

REDISTRIBUCION ARTERIAL: ISTMO ESTA ENTRE DOS CIRCUITOS

VASODILATACION CEREBRAL

ALTERACION HISTOLOGICAVASOS PLACENTARIOS

INVERSION ISTMICA CIRCULATORIA EN FASE PASIVA DIASTOLICA: RESISTENCIA DEPENDIENTE

EVALUACION PLACENTARIA

MATERNOA. UTERINA

FETALA. UMBILICAL

EVALUACION PLACENTARIA

MATERNOA. UTERINA

FETALA. UMBILICAL

INADECUADAPLACENTACION

AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR

CAIDA DIASTOLICA

CAIDA DIASTOLICA

LLEVA A

CAMBIOS MATERNOS EN ADECUADA PLACENTACION : INVASION TROFOBLASTICA DE ESPIRALADAS: A UTERINA

FORMACION DE LAGOS , POR DILATACION ESPIRALADA, DISMINUYE LA RESISTENCIA VASCULAR DE ARTERIAS UTERINAS.

CAMBIOS DEL LADO FETAL EN ADECUADA PLACENTACION: DESARROLLO VELLOSITARIO: ARTERIA UMBILICAL QUE SE ABRE EN MULTIPLES RAMAS

DESARROLLO VELLOSITARIO: MAYOR CANTIDAD DE VELLOSIDADES: MENOR RESISTENCIA A CIRCULACION UMBILICAL

PLACENTACION NORMAL

BAJA RESISTENCIA UMBILICAL:BUENA DIASTOLE

BAJA RESISTENCIA UTERINA: BUENA DIASTOLE

LADO FETAL

LADO MATERNO

PLACENTACION NORMAL

> LOS CAMBIOS DEL LADO MATERNO SON INICIALES, PRECOCES PORQUE SE FORMAN LOS LAGOS POR DILATACION ESPIRALADA.

> LOS CAMBIOS FETALES SON MAS NOTORIOS CON LA HIPERTROFIA PLACENTARIA, VELLOSITARIA POR LO QUE HAY QUE ESPERAR A 2DO TRIMESTRE.

PLACENTACION EN PRIMER TRIMESTRE

> SE EVALUA CON DOPPLER DE ARTERIA UTERINA.

IMPACTOS DE INADECUADA PLACENTACION SOBRE EL FETO

> SE EVALUA EN 2DO Y 3ER TRIMESTRE CON DOPPLER DE ARTERIA UMBILICAL .

CAPACIDAD DE DEFENSA DEL FETO: AUTOREGULACION

> REDISTRIBUCION DE SANGRE A CEREBRO , SE EVALUA CON DOPPLER CEREBRAL -ARTERIA CEREBRAL MEDIA - Y EN CASOS SEVEROS CON INVERSION DEL FLUJO DIASTOLICO A NIVEL ISTMICO AORTICO.

PLACENTACION ANORMAL: DISMINUCION DIASTOLICA

LADO FETAL LADO MATERNO

SCREENING DE ARTERIAS UTERINAS: INADECUADA PLACENTACION

> SU ALTERACION SE ASOCIA A AUMENTO DE INCIDENCIA DE PRE ECLAMPSIA , HIPERTENSION INDUCIDA POR EMBARAZO ANTES DE LAS 37 SEMANAS, RCIU PREVIO A LAS 28 SEMANAS Y PARTO PRE TERMINO.

> TERAPIA PREVENTIVA CON ASPIRINA A BAJAS DOSIS ES UTIL : 0.5 MGR /PESO/DIA.

> MIENTRAS ANTES SE COMIENZE MEJOR.

> EFECTIVIDAD DE ASPIRINA VS PLACEBO: MEJORA 4 VECES EL PRONOSTICO.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

HIPOXIA AUMENTO DIASTOLICO POR VASODILATACION

ANEMIA FETAL

AUMENTO SISTOLICO YDIASTOLICO

ACM: HIPOXIA: DISMINUCION DEL INDICE DE PULSATIBILIDAD

SISTOLE---DIASTOLE / MEDIA

AUMENTA DIASTOLE: BAJA NUMERADORAUMENTA LA MEDIA: SUBE EL DENOMINADORINDICE : DISMINUYE

VASODILATACION CEREBRAL

DUCTUS VENOSO

> AL SER UN VASO ESTRECHO LA VELOCIDAD AUMENTA Y LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA NO SE TRANSMITEN EN FORMA ACENTUADA COMO EN LA VCI

> POR ESA RAZON LA SISTOLE AURICULAR TIENE FLUJO ANTEROGRADO Y NO RETROGRADO.

> ESTO CAMBIARIA SI EL DIAMETRO DEL DUCTUS VENOSO AUMENTA Y PASAN A TRANSMITIRSE LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA.

> IMPIDE QUE LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA SEAN TRANSMITIDOS A VENA UMBILICAL

DUCTUS VENOSO----- VENA UMBILICAL

DUCTUS VENA UMBILICAL

ZONA DE ESTRECHEZ.AUMENTO VELOCIMETRICO.LA SISTOLE AURICULAR NO PUEDE OPONERSE AL FLUJO ANTEROGRADO DEL DUCTUS NORMAL

EL DUCTUS BLOQUEA QUE LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA SEAN TRANSMITIDOS

VENA CAVA INFERIOR

LA VENA CAVA INFERIOR, TRANSMITE EXACTAMENTE LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA , CON FLUJO RETROGRADO EN LA SISTOLE AURICULAR POR AUMENTO DE LA PRESION AURICULAR. EL CALIBRE Y LA CONEXION DIRECTA A AD ( SIN INTERPOSICION DE VASO ESTRECHO COMO EL DUCTUS) HACE QUE SEA UN REFLEJO EXACTO DE LOS CAMBIOS DE PRESION CARDIACA.

DOPPLER EN RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

> GRAVEDAD DEL ESTADO FETAL

> FRECUENCIA DE MONITOREO DOPPLER

> MOMENTO DE INTERRUMPIR EMBARAZO

> IDENTIFICAR VERDADERO RCIU POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA VS FETO PEQUEÑO CONSTITUCIONAL.

COMPARTIMENTO MATERNO

> LO EXPRESA LA ARTERIA UTERINA: EL DOPPLER ANORMAL DE LA ARTERIA UTERINA INDICA PLACENTACION INADECUADA. LA CAUSA MAS COMUN ES LA TROMBOFILIA PERO PUEDEN SER OTRAS CAUSAS INMUNOLOGICAS, DE ORIGEN MATERNO, QUE AFECTAN VELLOSIDADES TROFOBLASTICAS.

> CUALQUIERA SEA LA CAUSA EL PROBLEMA PRIMARIO ES DEL COMPARTIMENTO MATERNO .

> DOPPLER DE ARTERIA UTERINA: SCREENING DE ESTE COMPARTIMIENTO.

INSUFICIENCIA PLACENTARIA DE CAUSA MATERNA

> AFECTA PRIMARIAMENTE EL DOPPLER DE ARTERIA UTERINA.

> COMO ESPEJO DEL LADO FETAL LA ARTERIA UMBILICAL.

> COMO ESPEJO DE LA AUTOREGULACION FETAL , LA REDISTRIBUCION DE FLUJO , SE MANIFIESTA EN LA ACM.

INSUFICIENCIA PLACENTARIA DE CAUSA MATERNA

LADO MATERNO

LADO FETAL

CAIDA DIASTOLICA: AUMENTO DE INDICES QUE EVALUAN RESISTENCIA PERIFERICA COMO :I. RESISTENCIA E I. PULSATIBILIDAD.

LADO FETAL: EXPRESA EL ESTADO FETAL, A SU VEZ DEPENDIENTE DEL GRADO DE AFECCION PLACENTARIA

LADO FETAL: CAPACIDAD DE AUTOREGULACION: CENTRALIZACION DEL FLUJO

DUCTUS VENOSO: MECANISMOS DE INVERSION DE ONDA A

AUMENTO DE RESISTENCIA UMBILICAL------AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE AORTA DESCENDENTE----AUMENTO DE RESISTENCIA DE DUCTUS ARTERIAL------AUMENTO DE PRESION DE AD Y VD-----SE TRANSMITE A DUCTUS EN CONTRACCION AURICULAR CON INVERSION DE ONDA A ( SISTOLE AURICULAR)

TAMBIEN LA ACIDOSIS POR HIPOXIA, PROVOCA DAÑO MIOCARDICO, LA INSUFICIENCIA CARDIACA LLEVA A UN AUMENTO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL: INVERSION DE ONDA A DE DUCTUS

VENA UMBILICAL

1)MONOFASICO NORMAL

2)BIFASICO PATOLOGICO

3)TRIFASICO TERMINAL

ESTADIO DOPPLER : CRADO 1

DISMINUCION DIASTOLICA DE A. UMBILICALCENTRALIZACION: AUMENTODIASTOLEACM

INDICE DE PULSATIBILIDAD : RELACION UMBILICO-CEREBRAL: MAYOR DE 1,08

FLUJO VENOSO NORMALO LEVE DISMINUCION: DIFICIL DE EVALUAR .

ESTADIO DOPPLER GRADO 2

DISMINUCION DE ONDA A DE DUCTUS

AUSENCIA DE DIASTOLE EN AU (UMBILICAL)

MAXIMA CENTRALIZACION EN ACM (CEREBRAL MEDIA)

INCIPIENTE ONDA BIFASICA EN VENA UMBILICAL

LOS CAMBIOS VENOSOS SUTILESPUEDEN AYUDAR A DIFERENCIAR: FALSOS CAMBIOS DE VERDADEROS CAMBIOS EN AU Y ACM

ESTADIO DOPPLER GRADO 3

INVERSION DIASTOLICA DE ISTMO AORTICO

ALTA RESISTENCIA PERIFERICA GENERALY PLACENTARIA

BAJA RESISTENCIA CEREBRAL: VASODILATACION.

GRAADIENTE

FASE PASIVA QUE DEPENDE DE GRADIENTEDE PRESION

ESTADIO DOPPLER GRADO 4

DUCTUS CON ONDA A RETROGRADA

AU: DIASTOLE RETROGRADA

SEUDO NORMALIZACION CEREBRAL POR EDEMA

VENA UMBILICAL TRIFASICA

PERFIL BIOFISICO

> SE ALTERA EN PERIODO DOPPLER 3-4 .

> CAMBIOS INICIALES PUEDEN VERSE EN DOPPLER 2.

> O SEA SON TARDIOS EN MANIFESTARSE.

> CUANDO INGRESAMOS EN DOPPLER 2 HAY ACIDOSIS.

INTERRUPCION DE EMBARAZO: FETOS MAYORES DE 28 SEMANAS.

> ESTADIO GRADO 2 : AUSENCIA DE FLUJO DIASTOLICO DE ARTERIA UMBILICAL SUMADO A CENTRALIZACION MAXIMA.

> PUEDE AYUDAR UNA ONDA A PROFUNDA DE DUCTUS .

> INCIPIENTE FLUJO BIFASICO DE VENA UMBILICAL.

> NO ESPERAR A ESTADIO 3 O ALTERACION CLINICA FETAL ( PERFIL) DADO QUE ES ALTA LA SECUELA NEUROLOGICA Y LA MORTALIDAD.

EXCEPCION EN EMBARAZOS MENORES A 28 SEMANAS

> ES CONVENIENTE ESPERAR SUPERAR LAS 28 SEMANAS.

> LUEGO INTERRUMPIMOS

> SEGUIMIENTO CADA 48 CON FLUJO DIASTOLICO AUSENTE Y DIARIO CON FLUJO REVERSO.

PORQUE 28 SEMANAS: LA MORTALIDAD NEONATAL DISMINUYE LUEGO DE LAS 28 SEMANAS

ANTES DE LAS 28 SEMANAS: ESPERAMOS EL ESTADIO 3: DUCTUS VENOSO ES EL MAS SENSIBLE PARA CAMBIO DE ESTADIO

MORTALIDAD DECRECE LUEGO DE LA SEMANA 28

ESPERAMOS ALTERACION DE DUCTUS PARA INTERRUMPIR

RCIU POSTERIOR A

LAS 33 SEMANAS.

NUEVO CAPITULO DEL RETRASO DE CRECIMIENTO

AFECCIÓN PLACENTARIA MENOR DEL 20%

RCIU TARDÍO POSTERIOR A LAS 33 SEMANAS.

AUSENCIA DE HIPERTENSIÓN O HIPERTENSIÓN PRE PARTO O INTRA PARTO.

DOPPLER DE ARTERIAS UTERINAS EN SEMANAS 11-14 NORMAL

EL FETO NO SUFRE HIPOXIA PRECOZ

FALTA DE OXIGENOTARDIA.

El FETO CRECE SIN CARENCIAS.

EL FETO AL NO HABER SUFRIDO CARENCIAS HASTA LAS 33 SEMANAS , NO TIENE CAPACIDAD

ADAPTATIVA , NUNCA LE FALTÓ NADA, LO PRIMERO QUE HACE ES REDISTRIBUIR SANGRE A CEREBRO

RCIU EL PRIMER SIGNO DOPPLER ES LA

REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO. CONTRARIAMENTE LA ARTERIA

UMBILICAL, NO SE AFECTA DADO QUE ES UNA REDUCCIÓN FUNCIONAL MENOR

DEL 20% DE LA PLACENTA.

INSUFICIENCIA TARDIA

FETO MAL

ME DEFIENDOREDISTRIBUYO

A CEREBROPERO NO ESTOYACOSTUMBRADO

PLACENTA MAL

AL SER UNA ALTERACIÓNMENOR DEL 20%,LA ARTERIA UMBILICALNO SE AFECTA.

SECUENCIA DOPPLER

SE INVIERTE : PRIMERO SE REDISTRIBUYE FLUJO.

MIENTRAS ES NORMAL LA ARTERIA UMBILICAL Y NUNCA FUE PATOLOGICA LA

ARTERIA UTERINA

GRAVEDADEL RCIU TARDIO ES EL MAS FRECUENTE.LO GRAVE ES QUE EL FETO NO ADAPATADO SE MUERE MÁS FACIL. NO LO DIAGNOSTICAMOS PORQUE TODO VA BIEN HASTA LAS 33 SEMANAS.

OBITO FETAL TARDÍOLA MAYORÍA SON INSUFICIENCIAS PLACENTARIAS MENORES DEL 20%.AL VENIR CON TODOS LOS CONTROLES NORMALES NO SE HACE DOPPLER A LAS 34-35 SEMANAS DE RUTINA. LOS FETOS HIPOXICOS TARDÍOS , TOLERAN MAL EL PARTO VAGINAL

QUE ABRIÓ ESTE CAPÍTULO

MUERTE FETAL “IDIOPATICA” EN 3ER T TARDÍO.MUERTE FETAL INTRA-PARTO DE CAUSA “DESCONOCIDA”

DOPPLER DE 3ER TRIMESTRE: FETO PEQUEÑO MÁS REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO

AUMENTO DIASTOLICO EN ACM

INVERSION DIASTOLICA DE DUCTUS

TENER EN CUENTA

EL INDICE UMBILICO-CEREBRAL TOMA EN CUENTA TANTO LA REDISTRIBUCIÓN DE

FLUJO A CEREBRO ,COMO LA REDUCCIÓN DE LA DIASTOLE DE ARTERIA UMBILICAL.

ES ÚTIL PARA AMBOS TIPOS DE RETRASOS: PRECOZ Y TARDIO: DEBE SER MENOR DE

1.08

CUANDO INTERRUMPIMOS 33-36 SEMANAS

REDISTRIBUCIÓN DE FLUJO. CON AUMENTO DEL FLUJO DIASTOLICO EN ACM , Y EN

CONSECUENCIA, SE ALTERA EL INDICE UMBILICO-CEREBRAL.

CUANDO INTERRUMPIMOS A LAS 37 SEMANAS

FETO PEQUEÑO , PESO DEBAJO DE PERCENTILO 3 ( NO DA LUGAR A

VARIANTE RACIAL) PERO CON DOPPLER NORMAL.

FETO PEQUEÑO RACIAL : EMCIMA DE PERCENTILO 3

> DOPPLER NORMAL.

> LIQUIDO AMNIOTICO NORMAL.

ANEUPLOIDIAS E INFECCIONES

> RCIU CON LIQUIDO AMNIOTICO AUMENTADO

> NORMAL INDICE UMBILICO-CEREBRAL.

MUCHAS GRACIAS