Actualizacion del EPOC

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD): TEACHING SLIDE SET

ACTUALIZACIÓN EPOC

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© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: TEMAS

§ Definición y panorama general

§ Diagnóstico y Evaluación

§ Opciones terapéuticas

§ Tratamiento de la EPOC estable

§ Tratamiento de las exacerbaciones

§ Manejo de comorbilidades

§ Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Updated 2014


§ Definición y panorama general § Diagnóstico y Evaluación







Updated 2014


Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

Definición EPOC§ Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente del flujo

aéreo, usualmente progresiva, asociada a respuesta inflamatoria crónica exagerada de las vías aéreas y pulmones a gases o partículas nocivas.

§ Las exacerbaciones y comorbilidades agragan severidad.



Mecanismo subyacente: Limitación del flujo aéreo.

Enfermedad de vías aéreas pequeñas

• Inflamación de las vías respiratorias

• Fibrosis de las vías respiratorias, tapones luminales

• Aumento de la resistencia de las vías respiratorias

Destrucción del Parénquima

• Pérdida de uniones interalveolares

• Pérdida de la retracción elástica

LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


Impacto del EPOC

§ Causa de morbimortalidad a nivel mundial

§ Se estima un próximo aumento en la prevalencia de la enfermedad debido a la exposición de la población a factores de riesgo y al envejecimiento de la misma

§ Fuerte impacto económico



Partículas

Envejecimiento de la Población


Factores de Riesgo para EPOC




§ Diagnóstico y Evaluación § Opciones terapéuticas






Updated 2014


DIAGNÓSTICO

Los síntomas de EPOC incluyen

Historia de exposición a Factores de Riesgo

Espirometría


Diagnóstico y Evaluación



Diagnóstico y EvaluaciónRECOMENDACIONES PARA CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA


§ Los objetivos de la evaluación de la EPOC son determinar la gravedad de la enfermedad, incluyendo la severidad de la obstrucción al flujo aéreo, el impacto en el estado de salud del paciente, y el riesgo de futuros eventos.

§ Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes con EPOC, y debe ser considerado activamente y tratar de manera apropiada si está presente.



Diagnóstico y Evaluación



Valorar limitación de flujo aéreo: ESPIROMETRÍA

§ La espirometría se debe realizar después de la administración de una dosis adecuada de un broncodilatador inhalado de acción corta para minimizar la variabilidad.

§ Una FEV1/FVC post-broncodilatador <0.70 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo.

§ Siempre que sea posible, los valores deben ser comparados con los valores normales relacionados con la edad para evitar el sobrediagnóstico de la EPOC en los ancianos.


Espirometría normal



Espirometría característica del paciente con EPOC leve a moderado



Determinar la gravedad de la enfermedad, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros (por ejemplo, exacerbaciones) para guiar la terapia. Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:

Evaluación del EPOC: Objetivos.



§Valorar síntomas

§Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)

§Riesgo de exacerbaciones

§Comorbilidades

Evaluación de EPOC

§Valorar síntomas

§Evaluar el grado de limitación al flujo aéreo mediante espirometría

§Evaluar el riesgo de exacerbaciones

§Evaluar comorbilidadesssess symptoms

Test de evaluación EPOC(CAT)

o

Cuestionario clínico de EPOC (CCQ)

o

Escala mMRC de Disnea



(http://catestonline.org).

(http://www.ccq.nl)


PUNTUACION

TOTAL© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Breathlessness Measurement using the Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire




Evaluación de EPOC

§Valorar síntomas



§Comorbilidades




Clasificación de Severidad del Flujo aéreo* A partir de FEV1 post broncodilatador

En pacientes con FEV1/FVC post BD < 0.70:

GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del valor de ref

GOLD 2: Moderada 50% < FEV1 < 80% del valor de ref

GOLD 3: Grave 30% < FEV1 < 50% del valor de ref

GOLD 4: Muy grave FEV1 < 30% del valor de ref




Evaluación de EPOC

§ Valorar síntomas

§ Grado de limitación al flujo aéreo (espirometría)


§Comorbilidades



Utilizar historial de exacerbaciones y la espirometría. Dos o más exacerbaciones en el último año o un FEV1 <50% del valor de referencia son

indicadores de alto riesgo. Una o más hospitalizaciones por exacerbación de EPOC se

considera de alto riesgo.


Evaluación de EPOC

§Valorar síntomas



§Comorbilidades




Evaluación EPOC: Comorbilidades

Comorbilidades frecuentes en EPOC:

§ Enfermedades cardiovasculares

§ Osteoporosis

§ Infecciones respiratorias

§ Ansiedad y la depresión

§ Diabetes

§ Cáncer de pulmón

§ Bronquiectasias

Estas condiciones afectan el pronóstico y aumentan las

hospitalizaciones. Buscar en forma sistemática y tratarlas.




Evaluación combinada de EPOC




Diagnóstico Diferencial: EPOC/ASMA




§ Todas las patologías respiratorias que cursan con obstrucción bronquial.§ Por ejemplo la sobreposición de patologías, especialmente cardiovasculares,

dificultan evaluar la gravedad de la condición respiratoria.

a) Asma. b) Fibrosis pulmonar. c) Bronquiectasias. d) Tuberculosis pulmonar. e) Cardiopatías.

Diagnóstico DiferencialEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

Guia GES EPOC 2013

Pruebas adicionales

§RADIOGRAFÍA DE TÓRAX : Comorbilidades.

§VOLÚMENES PULMONARES Y CAPACIDAD DE DIFUSIÓN.

§OXIMETRÍA Y GASES ARTERIALES: Necesidad de oxígeno suplementario .

§ALFA -1-ANTITRIPSINA : Ascendencia caucásica 45 años o historia familiar.˂

§PRUEBA DE ESFUERZO Y TM6M.

§Otras variables: FEV1 , la tolerancia al ejercicio (distancia máx o consumo

máximo de oxígeno) , pérdida de peso y disminución de la PaO2.




Pruebas adicionalesEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

Guía GES EPOC 2013




§ Opciones terapéuticas § Tratamiento de la EPOC estable





Updated 2014


Opciones Terapéuticas: Claves.

§ ABANDONO DE TABAQUISMO§ Manejo de riesgos§ Manejo de síntomas y exacerbaciones§ Los fármacos no han demostrado reducir el deterioro

de la función pulmonar a largo plazo§ Inmunizaciones (Influenza, Pneumococo)




Consejería breve para cése del hábito tabáquico

ASK ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE



= PREGUNTAR a todos

= ADVERTIR, educar

= EVALUAR voluntad

= ASISTIR, ayudar

= SEGUIMIENTO establecer contactos


Opciones Terapéuticas: Reducción de Riesgos

§ Cese del hábito tabáquico (consejerías, sustitutivos nicotínicos)

§ Prevención de Tabaquismo§ Exposición laboral§ Contaminación doméstica y atmosférica§ Actividad Física




Opciones Terapéuticas: Tratamiento Médico de EPOC

Agonistas b2

Agonistas b2 de acción corta

Agonistas b2 de acción larga

Anticolinérgicos

Anticolinérgicos de acción corta

Anticolinérgicos de acción larga

Combinación de Agonista b2 de acción corta + Anticolinérgico en un inhalador

Combinación de Agonista b2 de acción larga + Anticolinérgico en un inhalador

Metilxantinas

Corticoides inhalatorios

Combinación de Agonista b2 de acción larga + corticoides en un inhalador

Corticoides Sistémicos

Inhibidores de la Fosfodiesterasa-4




Opciones Terapéuticas: Tratamiento Médico de EPOC



Opciones Terapéuticas: Broncodilatadores




§ Tratamiento inhalado es el de elección

§ La prescripción es “a demanda” o siguiendo una pauta de regulación de síntomas.

§ La elección del broncodilatador es individualizada (Anticolinérgicos, Ago b2, teofilina)

§ Broncodilatadores de acción prolongada reducen las exacerbaciones y tiempo de hospitalización, mejoran los síntomas y el estado de salud.

§ El Tiotropio mejora la efectividad de la rehabilitación pulmonar.

§ Se prefiere la combinación de broncodilatadores a la monoterapia de éstos en altas dosis.

§ En pacientes con FEV1 < 60% , reduce sintomatología, mejora la función y la calidad de vida y reduce exacerbaciones.

§ Existe mayor riesgo de neumonia.

§ El abandono puede provocar exacerbaciones en algunos pacientes.


Opciones Terapéuticas: Corticoides InhaladosEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC



Opciones Terapéuticas:


Terapia Combinada

Corticoides SistémicosNo a largo plazo


§ EPOC GOLD 3 y 4 mas historia de exacerbaciones y bronquitis crónica.

§ Roflumilast, reduce las exacerbaciones tratadas con corticoides orales.


Inhibidores de la Fosfodiesterasa 4

Teofilina

§ Menor efectividad y menor tolerancia que los broncodilatadores de acción larga

§ En asociación con el Salmeterol mejora la FEV1 más que el Salmeterol sólo.

§ En dosis bajas reduce las exacerbaciones, pero no mejora la función pulmonar posterior al broncodilatador.

Opciones Terapéuticas:



§Inmunizacion contra la Influenza y el Neumococo: En Chile se administra en forma anual a mayores de 65 años o portadores de enfermedades crónicas.

§En pacientes menores de 65 años se recomienda con una FEV1 < 40%

§La vacuna Polisacarida 23 valente, se encuentra disponible en Chile para todos los pacientes de 65 y más años, por 1 sola vez.


Opciones Terapéuticas: Otros fármacos


Guía GES EPOC 2013


Opciones Terapéuticas: Otros fármacos



§ Todo paciente EPOC se beneficia de los programas de entrenamiento, con mejoría en la tolerancia al ejercicio, la disnea y la fatiga.

§ Programa de rehabilitación pulmonar efectiva es de 6 semanas.

§ Si la práctica de ejercicio se mantiene en el hogar, el estado de salud también se mantiene.


Opciones Terapéuticas: Rehabilitación



§ Oxigenoterapia: La administración a largo plazo de oxígeno (>15 horas por día) en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado aumentar la sobrevida en pacientes con hipoxemia grave de reposo.

§ Apoyo ventilatorio: La combinación de la ventilación no invasiva (VNI) con la terapia de oxígeno a largo plazo puede ser de alguna utilidad en un subgrupo seleccionado de pacientes, especialmente en aquellos con hipercapnia diurna pronunciada.


Opciones Terapéuticas: Otros Tratamientos



§ La cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) es más eficaz que la terapia farmacológica en los pacientes con enfisema predominante del lóbulo superior y baja capacidad de ejercicio.

§ En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy grave, el trasplante de pulmón ha demostrado mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional.


Opciones Terapéuticas: Cirugía






§ Manejo de la EPOC estable § Tratamiento de las exacerbaciones




Updated 2014


§ Reducir factores de riesgo.

§ Evaluación y manejo individualizados.

§ Rehabilitación y actividad física.

§ Terapia farmacológica reduce síntomas, exacerbaciones y mejora la tolerancia al ejercicio.

§ Agonistas b2 de acción prolongada y anticolinérgicos se recomiendan sobre los preparados de acción corta.


Manejo de EPOC estable: ClavesEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC


§ Se prefieren los broncodilatadores inhalados.

§ En pacientes con riesgo alto de exacerbaciones se recomienda la terapia a largo plazo de corticoides inhalados asociados a broncodilatadores de acción prolongada.

§ No se recomineda a largo plazo la monoterapia con corticoide oral o inhalado

§ Roflumilast puede ser usado para reducir exacerbaciones en pacientes con FEV1 < 50%, bronquitis crónica o exacerbaciones frecuentes.


Manejo de EPOC estable: ClavesEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC


§ Disminuír síntomas

§ Mejorar tolerancia al ejercicio

§ Mejorar el estado de salud

Reduce Síntomas

ReduceRiesgos


Manejo de EPOC estable: ObjetivosEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC


§ Prevenir la progresión de la enfermedad

§ Prevenir y tratar exacerbaciones§ Reducir mortalidad

§ Manejo de factores de riesgo

- Dejar de fumar

- Reducir contaminación doméstica

- Reducir exposición laboral§ Vacunación contra la influenza


Manejo de EPOC estable: Todo EPOCEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC



Manejo de EPOC estable: No farmacológicoEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC


Manejo de EPOC estable: FarmacológicoEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC


Manejo de EPOC estable: FarmacológicoEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

Guía GES EPOC 2013

Manejo de EPOC estable: AmbulatorioEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

Guía GES EPOC 2013





§ Manejo de la EPOC estable

§ Manejo de las exacerbaciones § Manejo de comorbilidades



Updated 2014



Manejo de exacerbacionesEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC


§ Infecciones virales son la causa mas frecuente§ El diagnóstico es exclusivamente clínico,

basado en el relato del paciente de un cambio agudo en los síntomas habituales.

§ El objetivo del tratamiento es minimizar el impacto de la exacerbación actual y prevenir exacerbaciones futuras.


Manejo de exacerbaciones: ClavesEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC


§ Se prefieren los agonistas b2 inhalados de acción corta, asociados o no a anticolinérgicos de acción corta.

§ Los antibióticos y los corticoides pueden acortar el tiempo de recuperación, mejorando la función pulmonar (FEV1) y la hipoxemia(PaO2), además de reducir la recaída precóz, la falla del tratamiento y la estadía hospitalaria.

§ La mayoría de las exacerbaciones pueden prevenirse.


Manejo de exacerbaciones: ClavesEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC


Síntomas y Función

pulmonar

Impacto en la calidad

de vida

Aumenta el Costo

económico

Aceleran el deterioro

de la función pulmonar

Aumentan la mortalidad

EXACERBACIONES


Consecuencias de las exacerbacionesEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC


§ GSA: PaO2 < 60mmHg con o sin PaCO2 > 50mmHg con oxígeno ambiental indica falla respiratoria.

§ Placa radiográfica: excluye otros diagnósticos.

§ ECG: cardiopatías asociadas.

§ Recuento GR: policitemia, anemia, sangrado.

§ Exacerbación con expectoración purulenta es suficiente para indicar ATBterapia.

§ Otras pruebas: alteración electrolítica, diabetes, desnutrición.

§ Espirometría es poco fiable durante la exacerbación.


Manejo de exacerbaciones: Evaluar gravedadEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC


Corticoides sistémicos: Acortan la recuperación, la hospitalización y las recaídas. Mejoran la FEV1y la PaO240 mg Prednisona/día por 5 días

La nebulización con magnesio como adyuvante al salbutamol en el manejo de una exacerbación, no tiene efecto sobre la VEF1.


Manejo de exacerbaciones: Opciones terapéuticas



§ Los 3 síntomas cardinales: - Aumento de disnea- Expectoraciones aumentadas- Expectoración purulenta aumementada

§ Todo paciente que requiera VM


Manejo de exacerbaciones: Antibióticos



§ Acidosis respiratoria

§ Polipnea

§ Severidad de la disnea

§ Complicaciones

§ Estadia intrahospitalaria.

§ Mortalidad

§ Necesidad de intubación.


Manejo de exacerbaciones: Opciones terapéuticas


Ventilación NO Invasiva en paciente hospitalizado por exacerbación aguda mejora:


Manejo de exacerbaciones: Indicaciones de hospitalización


EPOC exacerbado si:

§ Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus descompensada, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.

§ Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los síntomas.

§ Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.

§Hipoxemia progresiva.

§Hipercapnia progresiva.

§Deterioro del estado mental de ingreso.

§ Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo o Inadecuado cuidado en el hogar.

Indicaciones de hospitalizaciónEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC






§ Manejo de las exacerbaciones

§ Manejo de comorbilidades § Síndrome Overlap EPOC Asma (ACOS)


Updated 2014


§Con frecuencia las EPOC coexisten con otras patologías que, en general, no debieran afectar el pronóstico si se mantienen bien tratadas.

§La enfermedad cardiovascular (Enf isquémica, ICC, FA, HTA) es una comorbilidad mas importante y frecuente de EPOC.

§El beneficio del uso de betabloqueantes cardioselectivos en la insuficiencia cardiaca es mayor que el riesgo incluso en EPOC grave


Manejo de comorbilidadesEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC


Manejo de comorbilidadesEstrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC

§ Osteoporosis, ansiedad y depresión empeoran el diagnóstico

§ Cáncer de pulmón es la causa más habitual de muerte en pacientes con EPOC moderada

§ Infecciones graves del árbol bronquial son frecuentes.§ Diabetes y síndrome metabólico son habituales en

pacientes con EPOC y también revisten impacto en el pronóstico










Updated 2014



Capítulo especial que se publicará este año en el lanzamiento del

GINA 2014


Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)



Síndrome Overlap EPOC/Asma (ACOS)


El síndr ome de la enf er medad pulmonar obst r uct iva - Asma cr ónica (EPOC ) se solapan ( ACOS ) es una ent idad clínica aún vagament e def inido

comúnment e encont r ado . ACOS r epr esent a apr oximadament e el 15-25% de las enf er medades de las vías r espir at or ias obst r uct ivas y los pacient es

exper iment an peor es r esult ados en compar ación con el asma o EPOC solo. Los pacient es con ACOS t ienen los f act or es de r iesgo combinados de f umar

y la at opia , son en gener al más j óvenes que los pacient es con EPOC y exper iment an exacer baciones agudas con mayor f r ecuencia y mayor

sever idad de la EPOC en solit ar io .










Updated 2014


§ Prevención de la EPOC es la medida mas costo efectiva.

§ Se requiere una espirometría para realizar el diagnóstico de la EPOC, la presencia de un post-broncodilatador FEV1/FVC <0.70 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo persistente y por lo tanto de la EPOC.

§ Los efectos beneficiosos de la rehabilitación pulmonar y la actividad física no puede ser exagerada.


Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: Conclusiones

§ Evaluación de la EPOC incluye a los síntomas, grado de LFA, riesgo de exacerbaciones y comorbilidades

§ Evaluación combinada establece la base del manejo.

§ Se deben tratar las exacerbaciones de la EPOC.

§ BUSCAR y tratar las comorbilidades


Estrategia Global para Diagnóstico, Manejo y Prevención de EPOC, 2014: Conclusiones

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