Treatment Guidelines from Medical Letter 1 de abril, 2013, Número 128, página 31

Medicamentos para el dolor

Resumen realizado por Dr Carlos BoccardoClínica Médica A.Hospital Vargas de Caracas

Medicamentos para el dolor

RECOMENDACIONES: El dolor nociceptivo puede ser tratado con anal- gésicos no opiáceos o con opiáceos. El dolor neuropático responde menos a opiáceos y debe ser tratado con adyuvantes: antidepresivos, antiepilépticos.La combinación de diferentes tipos de analgésicos puede proveer un efecto analgésico aditivo SIN aumentar efectos adversos

Dolor leve a moderado: los analgésicos no opiáceos, vgr: ASA, acetomino- fen y AINES, son los indicados en estos casos. Si no hay respuesta, se puede usar una combinación de AINES con opiáceos

Dolor severo: están indicados los opiáceos. Pacientes que no responden a un opiáceo pueden responder a otro. La Meperidina (Demerol) no debe usarse por su alta toxicidad del SNC.

MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR

ANALGESICOS NO OPIACEOS

ACETOMINOFÉN: no tiene actividad antiinflamatoria y es menos efectivo que los AINES a dosis completas, pero tiene menos efectos colaterales. La sobredosis puede ser hepatotóxica, sobre todo si el paciente es alchólico o está tomando Isoniacida o barbitúricos.La mayoría de los pacientes sanos, pueden tomar hasta 4 gramos diarios sin efectos adversos. Su uso continuo puede aumentar el efecto de la warfarina y puede subir la TA en hipertensos. Por vía oral es seguro en embarazo.

SALICILATOS: la aspirina es efectiva en dolores leves a moderados, pero se usa más como antiagregante plaquetario. Es gastrolesiva aun en presentaciones protegidas.

MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR

AINES

Su efecto es debido a la inhibición de las dos isoformas de cyclooxigenasa,COX-1 y COX-2. La inhibición de COX-1 disminuye la síntesis de tromboxano en las plaquetas e interfiere con la agregación plaquetaria. La inhibición de COX-2 es responsible del efecto antiinflamatorio de los AINES.Ibuprofeno y naproxeno bloquean ambas COX-1 y COX-2. Celecoxib inhibe selectivamente COX-2

En dosis única los AINES son más efectivos que dosis completas de aceto- minofén o aspirina e incluso que combinaciones de acetominofén con opiá- ceos. Celecoxib es efectivo en tto. de A.R. y osteoartritis. Ketorolac IM o IV es comparable a bajas dosis de morfina. (Notolac)

Diclofenac tiene presentación en parches o gel y solución tópica, su apli- cación tiene un modesto efecto analgésico en osteoartritis

MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR

AINES

Sangramiento: todos los AINES excepto Celecoxib y en menor proporción meloxican, interfieren con la función plaquetaria, pero al suspender el AINE este efecto desaparece (El de la ASA dura 8 dias)

Efectos adversos gastrointestinales: dispepsia, ulceración, perforación, pueden ocurrir con su uso. Celecoxib parece ser el menos gastrolesivo.El uso concurrete con inhibidores de la bomba de protones: vgr: omeprazol o un H2 bloqueador (ranitidina) o el análogo de prostaglandina: misoprostol pueden disminuir la incidencia de toxicidad gastrointestinal

Toxicidad renal: todos los AINES inhiben la prostaglandina renal, disminuyen el flujo renal, causan retención de líquidos, y pueden causar hipertensión e insuficiencia renal. El uso concomitante con diuréticos, la edad e insufi- ciencia cardíaca, cirrosis hepática, los hace más nefrotóxicos

MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR

Efectos cardiovasculares: se ha reportado aumento de cardiopatía isquémica aguda y ACV. Riesgo mayor con diclofenac y menor con naproxeno.

OTROS EFECTOS: igual que ASA, los AINES pueden precipitar crisis de asma bronquial, aumento de aminotransferasas, hepatotoxicidad severa es rara, se ha descrito con diclofenac, se ha reportado pan- creatitis. Con celecoxib hepatitis colestásica.Efectos del SNC: mareos, ansiedad, confusión, somnolencia, depre- sión, desorientación, cefalea y meningitis aséptica.Reacciones cutáneas: dermatitis exfoliativa, Steven-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica.Discrasias sanguíneas, anemia aplásica.

Embarazo: su uso durante el tercer trimestre se ha asociado a cierre prematuro del ductus arterioso e hipertensión pulmonar en el recién nacido