Dr Céline Goffinet: Sténose Aortique - Introduction théorique (BHC Symposium 2012)
DISSECTION AORTIQUE TRAUMATIQUE
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DISSECTION AORTIQUE DISSECTION AORTIQUE TRAUMATIQUETRAUMATIQUE
DESC de REANIMATION MEDICALELyon Décembre 2006
Sandrine BAYLEUniversité de SAINT-ETIENNE
DEFINITIONDEFINITION Rupture longitudinale de la média de l’aorte
déchirure et existence de 2 canaux nommés vrai chenal et faux chenal
Propagation médiale, sus adventitielle et longitudinale plutôt que circonférentielle dans la dissection spontanée
Classification de Stanfordtype A : aorte ascendante et crosse aortiquetype B : aorte descendante
Classification de De Bakeytype 1 : ensemble de l’aortetype 2 : aorte ascendantetype 3 : aorte descendante en aval de la sous clavière gauche
TRAUMATISME EXTERNETRAUMATISME EXTERNE
Traumatisme fermé par mécanisme de décélération horizontale ou verticale avec choc violent (AVP passager, piétons, accident d’avion, défenestration)
Energie cinétique transmise aux organes profonds avec mobilisation antérieure du bloc aorte asc-cœur alors que aorte desc maintenue par le médiastin postérieur atteinte fréquente de l’isthme aortique à la jonction arche aortique et partie proximale de l’aorte desc (85%) car zone fragile (insertion ligamentum arteriosum) A case of aortic dissection caused by blunt chest trauma Sohtaro Mimasaka et al Forensic Science International 2002
Cours DU échocardiographie 2004-2005 Ph VIGNON Trauma cardiaque
TRAUMATISME EXTERNETRAUMATISME EXTERNE
Trauma thoracique fréquent (1/3) avec mortalité importante (2ème place derrière TC) bien qu’en (31% mortalité globale dont 63% attribuées à des lésions traumatiques de l’aorte, fréquemment rupture, plus rarement dissection (11%). Dissection plutôt que rupture si facteurs de risque, choc moins violent et mécanisme de compression)
Trauma abdominal avec dissection aorte abdominale également possibleA case of aortic dissection caused by blunt chest trauma Sohtaro Mimasaka et al Forensic Science International 2002
Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004
TRAUMATISME INTERNETRAUMATISME INTERNE
Incidence du traumatisma iatrogène surtout du fait de l’expansion des techniques :
- coronarographie/ artériographie
- contre pulsion aortique
- clampage aortique per opératoire
Traumatic dissection of the aorta (external and iatrogenic trauma) Meszaros I et al 2001 orv hetil
FACTEURS PREDISPOSANTSFACTEURS PREDISPOSANTS
2 FACTEURS DE RISQUE EN :- Age- Athérosclérose
Autres facteurs :- HTA et poussée hypertensive- Pouls- Déchirure des vasa vasorum- Maladie de Marfan- Maladies inflammatoires de l’aorte
A case of aortic dissection caused by blunt chest trauma Sohtaro Mimasaka et al Forensic Science International 2002 and Aortic dissecting aneurysms S.K.Wilson et al 1982 Arch Pathol Lab Med and Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004
SEMIOLOGIESEMIOLOGIE
Aucun signe sensible ni spécifique
Polytraumatisé : coma, état de choc, emphysème sous cutané, fracture sternum
Douleur thoracique interscapulaire, toux, dyspnée, hémoptysie ou sur le trajet de l’aorte
Douleur intolérable
EXMENS PARACLINIQUESEXMENS PARACLINIQUES
ECG et ETT : peu d’intérêt, IARadio pulmonaire : normale ou signes :
- élargissement du médiastin ≥ à 8 cm - effacement du bouton aortique - contour aortique anormal- hématome du dôme pleural- fractures sternum, côtes- déviation trachée et sonde naso-gastrique
AORTOGRAPHIEAORTOGRAPHIE
Diagnostic positif, localisation de la dissection, de l’arche aortique, des TSA, lésions artères collatérales
Invasif et long (>1heure), faux négatifsRisque rupture secondaire Difficile si multiples traumas, patient instable
et en urgence
Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993
Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993
ETO MULTIPLANETO MULTIPLAN
Examen de référence des traumas fermés, systématique si diagnostic suspecté et si possible
CI : risque respiratoire, lésions instables du rachis, délabrement facial problème dans le cas des polytraumatisés (possible si intubé/ventilé)
Sensibilité 95% et spécificité ≥ 90%Expérience opérateur, artéfacts, zone aveugleDiagnostic et suivi ( efficacité du traitement et
absence de complication)Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon et al American College of Chest Physicians 2000 et cours DU échocardiographie 2004-2005
ETO MULTIPANETO MULTIPAN
Localise la déchirure intimale avec la porte d’entrée et l’extension sans le diamètre de l’aorte ou du pseudo anévrysme, évalue l’hémodynamique
Signes positifs : - contour symétrique - porte d’entrée, flap intimal parallèle à la paroi
- pas d’aliasing, flux laminaire - extension et type variables - pas d’hématome - thrombus (faux chenal) - vitesses doppler différentes (< dans faux
chenal)Différencie l’hématome intra mural traumatique sans
porte d’entrée de la dissection aortique
Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon American College of Chest Physicians 2000
Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon American College of Chest Physicians 2000
Aorte ascendante : dissection de type A
Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon American College of Chest Physicians 2000
Aorte descendante : dissection de type B
TDM et IRMTDM et IRM
TDM thoracique et mieux encore TDM multibarette - Sensibilité 80 à 99%, spécificité 100%- rapide,disponible en urgence, précis, non
invasif - diagnostic de l’ensemble des lésions du
polytraumatisé (bilan extensif : pulmonaire,pleural…)- localise la porte d’entrée, le flap intimal,
différencie l’hématome intra mural de la dissection
IRM : encore peu utilisée (100% Se et SP), contexte d’urgence, nécessite patient stable et coopérant
Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004
Emergency endovascular stent grafting of a traumatic thoracic aortic dissection S.A.STAMENKOVIC et alInt J Clin Pract 2004
Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004
Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi Radiographics et al 2004
Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993
Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
Aiguës :- extension : signes neurologiques- rupture aortique dans le péricarde, le médiastin,
la plèvre, le péritoine sinon possible retour dans la lumière aortique
- décès du fait de la dissection par tamponnade, occlusion artère coronaire, rupture ou d’autre lésion mortelle chez le polytraumatisé
Chroniques :- anévrysme disséquant- séquelles neurologiques
THERAPEUTIQUE THERAPEUTIQUE MEDICALEMEDICALE
Grave et hautement létalStratification de l’urgence avec bilan lésionnel du
polytraumatisé (détresse respiratoire, neurologique )Conditionnement, prise en charge de l’état de choc,
prise en charge de la douleur Surveillance tensionnelle : éviter les variations, Bêta
Bloquants pour énergie cinétique et vélocité flux sanguinSeule si hémodynamique stable et examen de contrôle
à 48 heures pour juger de l’évolutionChirurgie retardée si pas de critère de gravité clinique
et écho et si risque de complication chirurgicale
Cours DU échocardiographie 2004-2005 Ph VIGNON Trauma cardiaque
THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE CHIRURGICALECHIRURGICALE Thoracotomie de sauvetage : lourde mortalité (extension de la dissection,
CEC, clampage aortique) mais nécessaire ( RVA+tube aortique) si type 1 ou A avec IA.
Traitement endovasculaire percutané par prothèse ou stent au niveau de la dissection pour l’oblitérer et thromboser le faux chenal (contrôle ETO : absence de flux couleur dans faux chenal ) si localisée, possible sur l’aorte ascendante et descendante,
Traitement endovasculaire avec moins d’évènement indésirable ( absence de trouble neurologique) et mortalité moindre à court terme
temps procédure, anesthésie, temps de séjour (7 jours contre 40), meilleure récupération physique, moins de traitement inotrope et de transfusion, alternative possible si CI chirurgicale
Complications : dissection aortique rétrograde aigüe et formation d’un pseudo anévrysme et pas de recul sur le long terme
Emergency endovascular stent grafting of a traumatic thoracic aortic dissection S.A.STAMENKOVIC et al Int J Clin Pract 2004 and Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement C.A.Nienaber et al New England Journal of Medicine 1999 and Endovascular stent graft treatment of thoracic aortic disease Garzon G et al 2005 Radiographics and Endovascular treatment of thoracic aortic disease Alessandro S.bortone et al 2004 Circulation
Emergency endovascular stent grafting of a traumatic thoracic aortic dissection S.A.STAMENKOVIC et al Int J Clin Pract 2004