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REPORTE DE CASOS

Rosario Alarcón1 , Pía Ramírez2,Tatiana Yañez2, Francisco Alarcón3, Felipe Solís4

1Dermatóloga. Prof. Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. 2Internas de Medicina. Facultad deMedicina. Universidad de Concepción. 3Alumno de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad San Sebastián.4Alumno de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Hospital Clínico Guillermo GrantBenavente de Concepción, Chile.

Dermatol Pediatr Lat 2006; 4(3): 204-210.

Displasia ectodérmica hipohidrótica, apropósito de un caso

ResumenLas displasias ectodérmicas (DE) son genodermatosis congénitas difusas, no progresivas, que cursan con undesarrollo anormal de los tejidos derivados del ectodermo: piel, pelo, uñas, dientes y glándulas sudoríparas ecrinas.El tipo más frecuente de DE es la hipo/anhidrótica, cuya característica más relevante es la disminución delas glándulas sudoríparas, acompañada de alteraciones de pelo, dientes, uñas y dismorfia facial.Presentamos un caso de DE hipohidrótica en lactante de sexo femenino evaluada en nuestro policlínico porpiel muy seca desde su nacimiento, lesiones eccematosas, cabello escaso y alteraciones dentales. La madrerelata falta de sudoración en la niña e intolerancia al calor con episodios recurrentes de fiebre de hasta 41°C.

Palabras clave: Displasia ectodérmica; Anhidrosis; Hipohidrosis.

AbstractEctodermal dysplasias (EDs) are a group of congenital heterogeneous and non-progressive inheriteddisorders that share primary defects in the development of tissues derived from embryonic ectoderm: skin,hair, nails, teeth and eccrine sweat glands.Hypohidrotic/anhydrotic ED is the most common variant of ED and it is characterized by eccrine glanddysfunction, hair anomalies, dental abnormalities, onychodysplasias, and distinctive facial features.We present a case of Hypohidrotic Ectodermal Dysplasia in a 22-month-old girl who was referred to ourclinic because of marked dry skin since birth, eczematous lesions, sparse scalp hair and dental anomalies.Her mother noticed the absence of sweating and heat intolerance, with recurrent bouts of fever as high as41°C in her daughter.

Key words: Ectodermal dysplasias; Anhydrotic; Hypohidrotic.

Correspondencia:Dra. Rosario AlarcónCorreo Electrónico:

rosalarc@gmail.comRecibido:10/12/06

Aprobado: 27/12/06

Introducción

La displasia ectodérmica (DE) agrupa una granvariedad de cuadros clínicos que compartenrasgos comunes como el compromiso de doso más de las siguientes estructuras: pelo, dien-tes, uñas, glándulas sudoríparas y otras estruc-turas ectodérmicas1-3.

Su frecuencia es variable y la prevalencia de laDE hipohidrótica, la más frecuente, se estimaen torno a 1/100 000 recién nacidos.

Las DE no son puras, pueden coexistir conalteraciones del mesodermo y, más raramentedel endodermo. Se han descrito entre 150 y200 variantes de DE, 30 de ellas estudiadas a

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nivel molecular con la identificación del genresponsable.

En 1980 Solomon y Keuer, y más adelante en1984 Freire-Maia y Pinheiro, así como poste-riores actualizaciones en 1994 y en el 2001establecieron una clasificación de estas enfer-medades en seis grupos dependiendo de lascuatro alteraciones clínicas principales: onico-displasia, tricodisplasia, hipodoncia e hipohi-drosis, siendo el compromiso de apéndicescutáneos y ectodermo oral (pelo, dientes, uñasy glándulas sudoríparas) la base de su sistemade clasificación. Con los recientes avances enla identificación de la alteración genética cau-sal de varias DE, se han comunicado nuevasclasificaciones. Lamartine, en el 2003, basadoen los defectos fisiopatológicos subyacentes,ordenó las DE en los siguientes cuatro gruposfuncionales: (1) defectos en la comunicaciónintercelular y señalización, (2) defectos en laadhesión, (3) defectos del desarrollo, y (4)otros. De la misma forma, en el 2005, Priolo yLagana reclasificaron las DE en dos grupos fun-cionales principales: (1) defectos en la interac-ción epitelio mesénquima y (2) defectos en elcitoesqueleto y solidez celular4-7.

Aunque muchas DE también incluyen anorma-lidades de otras estructuras (queratinocitos,melanocitos, glándulas mamarias, timo, tiroi-des, hipófisis anterior, médula suprarrenal,mucosa oral, nasal, rectal y genital, oído exter-no, sistema nervioso central, cristalino, córnea,conjuntiva, glándula y conducto lagrimal), éstasdeben ser lo suficientemente prominentespara ser catalogadas como pertenecientes aeste grupo de enfermedades3.

Solomon y cols, sugieren que el desorden debeser congénito, difuso y no progresivo para serconsiderado como DE3.

El compromiso o no de las glándulas sudorípa-ras permite en la práctica clínica distinguir entreDE anhidróticas/hipohidróticas y DE hidróticas.

Las DE tipo anhidrótica/hipohidrótica (DEH)son las más reportadas en la literatura. Sucaracterística más sobresaliente es la disminu-

ción o ausencia de las glándulas sudoríparas,junto con otras alteraciones de la epidermis ysus anexos1-3,8.

Las cuatro principales DEH descritas en la lite-ratura son: síndrome Christ-Siemens-Touraine;displasia ectodérmica-ectrodactilia-fisura labio-palatina; síndrome de Rapp-Hodgkin y síndromede Hay-Wells (síndrome AEC)8.

Caso clínico

Lactante de sexo femenino, nacida a las 41semanas de gestación por parto vía vaginal, pri-mogénita de padres sin antecedentes mórbi-dos, embarazo controlado, con rotura de mem-branas a las 20 horas de iniciado el trabajo departo y durante el curso de un cuadro febrilmaterno;APGAR 8-9-9-9, peso y talla adecua-dos a su edad gestacional.

Al momento del nacimiento se describe pielseca, descamativa, fina, enrojecida, arrugadaespecialmente en cara, palmas y plantas.Durante los tres días posteriores a su naci-miento evoluciona febril (39-40°C), con con-juntivitis bilateral, realizándose tratamientoantibiótico empírico. Los exámenes de labora-torio, incluyendo VDRL, fueron normales.

En consulta genética se descartan tanto con-sanguinidad como antecedentes familiares depatologías similares.

Se informa desarrollo psicomotor normal parasu edad. Sin anomalías cardiopulmonares niabdominales, evaluadas por especialistas.

A los 21 meses es enviada a nuestro policlíni-co, donde inicia controles periódicos, porsequedad cutánea y escasez de pelo. La madrerelata infecciones oculares y de vías respirato-rias superiores a repetición, además de perío-dos de alzas de temperatura (hasta 41ºC) inex-plicables y de difícil manejo, especialmente conel abrigo y en época estival. Al examen físicollama la atención la piel seca y descamativa,hipohidrosis, cabello ralo, castaño claro, epican-to, hipertelorismo, cejas y pestañas muy esca-

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sas, hiperpigmentación grisácea periorbitaria,nariz pequeña, secreciones nasales abundantesy de mal olor, aplanamiento del puente nasal,narinas planas, pequeñas, labios evertidos, dosincisivos centrales superiores de forma cónica(que habían erupcionado a los 15 meses) (Fig.1-3). Dermatoglifos normales. Uñas de manosnormales, uñas de pies hiperconvexas.

La evaluación odontológica, por radiografía yortopantomografía a los 22 meses, reveló brotesdentarios escasos en ambos maxilares (Fig. 4).

Fig. 1. Pelo escaso y claro.

Fig. 4. Brotes dentarios escasos, de forma cónica en ambosmaxilares.

Fig. 2. Hipertelorismo, cejas y pestañas escasas,hiperpigmentación y arrugas periorbitarias. Narinas planas.Protrusión de labios.

Fig. 3. Incisivos centrales superiores cónicos.

Fig. 5.Asimetría de los senos maxilares con menor desarrollo delizquierdo.

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La evaluación inmunológica reveló hipersensi-bilidad a dermatofagoides, pastos, árboles ymalezas, con IgE 240UI/ml (normal hasta60UI/ml). En la evaluación por otorrinolaringo-logía se diagnosticó sinusitis crónica por locual permaneció en controles periódicos endicho servicio. Se realizó estudio radiológicoque mostró asimetría de senos maxilares conmenor desarrollo del izquierdo (Fig. 5).

Con estas características, aunque no tenemosconfirmación genética, proponemos el diag-nóstico clínico de DEH ligada al X o síndromede Christ- Siemens-Touraine.

Discusión

La DEH fue descrita por Thurnam en 1848.Christ en 1913 la catalogó como un defectoectodérmico congénito y Siemens (1921)reconoció su patrón de herencia autosómicarecesiva ligada al X.Touraine, en 1936 descri-bió las manifestaciones clínicas de la enferme-dad. Desde entonces se le conoce como sín-drome de Christ-Siemens-Touraine o DEHligada al X (DEHL-X)2.

Al parecer entre el tercer y cuarto mes degestación ocurriría la detención de la madura-ción de algunos tejidos derivados del ectoder-mo (piel, anexos y dientes)9. Se ha identificadoal gen responsable de esta entidad (ED1) en laregión cromosómica Xq12-q13.1, el cual cons-ta de 12 exones, ocho de ellos encargados decodificar una proteína transmembrana, la ecto-displasina (EDA-A)10; la cual forma parte de lafamilia del factor de necrosis tumoral (TNF) ydesempeña un papel en la regulación de la for-mación de estructuras ectodérmicas. La EDA-A se expresa en queratinocitos y células epi-teliales de la vaina radicular externa de folícu-los pilosos y glándulas sudoríparas2,3,11. La vía detransducción de señales de la EDA-A se activaen un momento crítico durante el desarrollode este grupo específico de células epiteliales.Con esta activación, un factor de transcrip-ción, el NF-kB, es traslocado al núcleo de estascélulas epiteliales alterando la expresión de unnúmero desconocido de genes diana. Este

cambio produce un efecto tanto en la prolife-ración, como en la supervivencia celulares. Sehan identificado más de 50 mutaciones del genED1. Aparentemente no existiría correlaciónentre el tipo de mutación y las manifestacionesclínicas2.

Dos proteínas más, miembros de la familia dereceptores de FNT, interactúan con la ED1: elreceptor de la ectodisplasina o receptor anhi-drótico de la ectodisplasina 1 (EDAR 1) el cualposee una porción intracelular que se liga auna segunda proteína intracitoplasmática(EDARADD: EDAR-associated death domain).Mutaciones en estas proteínas se han identifi-cado como responsables de algunas formas clí-nicas de DEH con patrones de herencia auto-sómico dominante o recesivo; entidadesmenos frecuentes que el clásico patrón ligadoal X1,12,13. Finalmente, mutaciones en el genNEMO, el cual también codifica una moléculade señalización de un paso posterior en la víade la ED1, originan la DEH asociada a inmuno-deficiencia (DEH-ID)1,2.

El patrón de herencia recesivo asociado al cro-mosoma X, justifica su predominancia enpacientes del género masculino (relación H/Mde 5:1), así como su expresión clínica florida, adiferencia de las portadoras del gen, quienesexpresan todas o solo algunas de las manifes-taciones clínicas de la enfermedad de maneraatenuada, así los dientes pueden ser escasos opresentar alteraciones estructurales leves. Laenfermedad puede ser heredada de una madreportadora o ser consecuencia de una muta-ción de novo. Cerca del 70% de los varonesafectados heredan la mutación de una madreportadora2. En los casos de herencia de DEHautosómica dominante y recesiva, la clínica essimilar en niños y niñas.

Aspectos clínicos. Los varones afectados pue-den nacer con descamación acentuada de lapiel y eventualmente con membrana colodion,como ocurre en las ictiosis congénitas2,3,8,14,15. Elcabello es ralo, fino y rubio, y en otras zonas elpelo puede ser escaso o ausente con pestañasy cejas disminuidas; en la pubertad el cabellopuede oscurecerse e incrementar de espe-

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sor2,3,8. Las uñas pueden estar ausentes o hipo-plásicas en el recién nacido y su crecimiento esgeneralmente muy lento8.

Existe intolerancia al calor en grado variablecomo consecuencia de un número reducidode glándulas sudoríparas, lo cual limita la sudo-ración y la pérdida del calor corporal. En estospacientes la piel es fina, delicada y seca debidoal número reducido de glándulas sebáceas, lascuales pueden ser rudimentarias. Con la edadlas glándulas sebáceas del rostro se tornanhiperplásicas manifestándose pequeñas pápu-las perladas de color carne a blanquecinosemejando milio. Todas estas característicasson responsables de la sequedad cutánea, der-matitis xerodérmica y descamación furfuráceaictiosiforme, presentes en estos pacientes.2,3,8,13-

20. Además existe hiperqueratosis palmo plan-tar, arrugas finas, lineales e hiperpigmentacióna nivel periocular y peribucal1-3,8. Las glándulasde los oídos, nariz y boca se encuentran dis-minuidas o ausentes ocasionando cúmulos decerumen, obstrucción nasal con descargadensa, fétida y adherente, sinusitis, e infeccio-nes recurrentes del tracto respiratorio supe-rior, xerostomía, voz ronca y dificultades en laalimentación en la infancia1-3,8-9. En el rostro sepuede observar además hundimiento nasal ensilla de montar, frente prominente, hipoplasiadel tercio medio facial, narinas anchas, pabello-nes auriculares sobresalientes, labio inferiorprotuberante, evertido, panuveítis21, hipertelo-rismo y epicanto bilateral.2

Las uñas son a menudo engrosadas en su parteproximal y delgadas en su porción distal. Suforma es variable y puede observarse coiloni-quia, microniquia o hipercurvatura transver-sal8. Con respecto a las alteraciones dentariasse han descrito coronas cónicas o puntiagudas,hipoplasia del esmalte, número reducido oausencia completa de dientes y retraso en lacronología de la erupción2,3,8,16. Es importanteresaltar que, a pesar de la ausencia de dientes,el crecimiento de los huesos maxilares es deforma normal, sin embargo la hipodoncia impi-de el desarrollo del proceso alveolar, llevandoa una reducción de su dimensión vertical yprotrusión de labios. En ocasiones la detección

de surcos gingivales hipoplásicos es un indiciotemprano que orienta hacia el diagnóstico2, 16.

Otras características fenotípicas son aplasiatibial, glándulas mamarias aplásicas o hipoplási-cas1,8, reflujo gastroesofágico durante la lactan-cia y retardo del crecimiento (20-40%) que serecupera en una fase ulterior18.

La DEH-ID puede diferenciarse de la DEHL-Xpor la presencia de defectos inmunitariosvariables (entre ellos la hipersecreción deIgM), osteopetrosis y linfedema, y es causadapor mutaciones en el gen NEMO2,22.

El diagnóstico prenatal se realiza a través deultrasonografía tridimensional (identificaciónde características faciales a partir de la sema-na 30) y de forma invasiva con biopsia de pielfetal o el estudio genético de vellosidadescoriónicas23.

La detección de DEHL-X en recién nacidos yen los primeros años de la infancia resulta difí-cil, la hiperpirexia de origen desconocido en elRN podría ser orientadora. La hipotricosis ehipodoncia pueden no estar aún presentes y sihay sospecha clínica la biopsia cutánea será deutilidad en la búsqueda de hipoplasia o aplasiade folículos pilosebáceos y/o glándulas sudorí-paras1-3,7,8,10,20.

El diagnóstico diferencial se plantea con otrasdisplasias ectodérmicas hipohidróticas comodisplasia ectodérmica-ectrodactilia-fisuralabiopalatina (síndrome EEC), síndrome deRapp-Hodgkin y síndrome de Hay-Wells (sin-drome AEC). La DEH con hipotiroidismo, pre-senta además hipotricosis, pero los dientesson normales, las uñas distróficas y la piel pre-senta hiperpigmentación moteada cafesosa3. Elsíndrome diente y uña de Fried presenta hipo-tricosis, hipodoncia y labios evertidos promi-nentes con sudoración normal. El síndromede Basan se caracteriza por hipotricosis, hipo-doncia e hipohidrosis pero cursa con distrofiaungueal severa y ausencia congénita de der-matoglifos3. Diagnósticos diferenciales másalejados son la ictiosis congénita y la sífiliscongénita3.

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El tratamiento de la DEHL-X se basa en cui-dados de la piel con productos emolientes ehidratantes, la utilización de ropa húmeda si sepractica alguna actividad física importante y eluso de corticoides tópicos o sistémicos encasos de eccematización asociada.

Vargas y cols.24 comunican un trabajo en el quedescriben el uso de factor de crecimiento epi-dérmico en infusión continua endovenosa enlos primeros dos meses de vida con el fin deinducir la activación y desarrollo de las glándu-las sudoríparas.

El seguimiento odontológico individualizado esde especial importancia, adaptando las diferen-tes terapias al período de desarrollo del niño.Cuanto más precoz se hace el diagnóstico, másexitoso será el tratamiento y requiere un con-trol multidisciplinario, previniendo las compli-caciones.

Generalmente el pronóstico de la enfermedades bueno, a no ser que se asocien síntomas decompromiso sistémico. La hiperpirexia, que hasido reportada por Clark en el 31% de loscasos en el período neonatal, puede ser causade mortalidad, convulsiones y secuelas neuro-lógicas. La frecuente presencia de episodios deasma y eczema con elevación de IgE junto conhipogamaglobulinemia podría ayudar a explicarel aumento de la susceptibilidad a infecciones.

Nuestra paciente presenta los signos clásicosde la DEHL-X como piel seca, fina y descama-tiva, hipotricosis, alteraciones ungueales,hipohidrosis con tendencia a episodios dehiperpirexia y dismorfia facial. También desta-can como elemento fundamental en el diag-nóstico las alteraciones numéricas y estructu-rales en la dentición, que en pacientes de sexofemenino como la nuestra, se expresan endiferente grado de severidad. En este casoobservamos hipodoncia y aspecto cónico dedientes erupcionados.

Otros signo que apoya el diagnóstico deDEHL-X es la susceptibilidad que ha presenta-do nuestra paciente a padecer episodios deeccema de moderada intensidad, así como

infecciones a repetición de la vía aérea supe-rior, que la han obligado a mantener controlespermanentes con equipo multidisciplinario.

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