DIRECTION DU TRAVAIL SUR UTERUS UNICICATRICIEL A LA ...
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RAHARIVOLOLONA Rinah Henitsoa DIRECTION DU TRAVAIL SUR UTERUS UNICICATRICIEL A LA MATERNITE BEFELATANANA Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Doctorat en Médecine
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RAHARIVOLOLONA Rinah Henitsoa
DIRECTION DU TRAVAIL SUR UTERUS UNICICATRICIEL A
LA MATERNITE BEFELATANANA
Thèse pour l’obtention du Diplôme d’Etat de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2018 N° 9085
DIRECTION DU TRAVAIL SUR UTERUS UNICICATRICIEL A LA
MATERNITE BEFELATANANA
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 09 Janvier 2018
à Antananarivo
Par
Madame RAHARIVOLOLONA Rinah Henitsoa
Née le 21 mars 1992 à Volosarika Ambanidia
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE (Diplôme d’Etat)
Directeur de thèse : Professeur RANDRIAMBELOMANANA Joseph Anderson
MEMBRES DU JURY
Président : Professeur RANDRIAMBELOMANANA Joseph Anderson
Juges : Professeur RAVELOSON Nasolotsiry Enintsoa
: Professeur RATOVONDRAINY Willy
Rapporteur : Docteur RAKOTOZANANY Besaina
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
DEDICACES ET REMERCIEMENTS
DEDICACES
Je dédie cette thèse :
-A DIEU mon Père Céleste, « C’est de Lui, par Lui, et pour Lui que sont toutes choses.
A Lui la gloire dans tous les siècles » Rom 16 :36.
-A mes parents, qui ne se sont pas lassés à m’éduquer, me conseiller et à m’aider
moralement et financièrement. Veuillez retrouver ici le fruit de vos efforts.
-A Tahiry, qui m’a accompagné depuis.
-A mes frères, qui ont pu me supporter pendant ces années.
-A toute ma famille, qui m’a soutenue moralement.
- A Mes amies, avec qui j’ai partagé ces années d’études : amicaux souvenirs du temps
revolu.
-A la promotion « Sandratra »
-Merci également aux Docteurs ANDRIANTOKY Valery et Barbara,
-A Toutes et tous qui ont contribué, de près ou de loin, à la réalisation de cette thèse.
Je vous remercie. Que le Seigneur vous bénisse !
A NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RANDRIAMBELOMANANA Joseph Anderson
-Professeur Agrégé d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Gynécologie
Obstétrique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
-Directeur Adjoint Technique à l’hôpital Manarapenitra Andohatapenaka.
« Vous nous avez bénéficié de votre enseignement. Nous vous remercions de votre
accueil et d’avoir bien voulu accepter la direction et la présidence de la présente thèse.
Permettez-nous de vous exprimer ici notre respectueuse reconnaissance et notre
profonde gratitude».
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur RAVELOSON Nasolotsiry
-Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Réanimation Médicale
à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
-Responsable de Mention Sciences Paramédicales à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo.
-Chef du service de l’Accueil Triage Urgence Réanimation du CHU Befelatanana.
« Vous nous faites un très grand honneur en acceptant de juger ce travail auquel vous
êtes d’un apport capital. Croyez en notre sincère reconnaissance
et recevez notre haute considération. »
Monsieur le Docteur RATOVONDRAINY Willy
-Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Neuro-chirurgie à la Faculté
de Médecine d’Antananarivo.
-Médecin Lieutnant-Colonnel, Chef du Service de Neuro-chirurgie à l’hôpital de
Soavinandriana.
« Vous avez si gentiment et si spontanément accepté d’être membre du jury de cette
thèse malgré votre emploi du temps très chargé. Soyez assuré de toute notre
reconnaissance et de notre profonde gratitude ».
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur RAKOTOZANANY Besaina
-Spécialiste en Gynécologie Obstétrique.
-Chef du service de l’Accueil Triage Urgence au CHUGOB.
« Malgré les différentes obligations et occupations que vous avez, vous avez accepté
avec satisfaction de défendre cette thèse. Vous nous avez accepté votre aide et vos
conseils tout au long de la réalisation de ce travail. Soyez assuré de notre
reconnaissance et de nos sincères remerciements ».
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur SAMISON Luc Hervé
« Tous nos respects.»
A TOUS NOS MAITRES DE LA FACULTE DE MEDECINE ET DES
HOPITAUX D’ANTANANARIVO
Pour les précieux enseignements qu’ils nous ont prodigués.
« Notre reconnaissance et notre profonde estime.»
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE LA
FACULTE DE MEDECINE
« Nos plus vifs remerciements.»
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION ............................................................................................................ 1
PREMIERE PARTIE : RAPPELS .................................................................................... 1
I. ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL ......................................... 27
I.1. GENERALITES ............................................................................................... 27
I.2. ETIOLOGIES DES CICATRICES UTERINES .............................................. 27
I.3. MODE D’ACCOUCHEMENT ........................................................................ 30
II. DIRECTION DU TRAVAIL ................................................................................. 1
II.1. DEFINITION ................................................................................................... 36
II.2. INDICATION ................................................................................................... 36
II.3. CONTRE-INDICATIONS ................................................................................. 1
II.4. MOYENS ......................................................................................................... 38
II.5. CONDUITE DE LA DIRECTION DU TRAVAIL SUR UTERUS CICATRICIEL ... 43
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS .................................................. 1
I. METHODES ....................................................................................................... 47
I.1. OBJECTIFS .......................................................................................................... 47
I.2. CADRE DE L’ETUDE ......................................................................................... 47
I.3. TYPE DE L'ETUDE ............................................................................................. 48
I.4. POPULATION D'ETUDE .................................................................................... 49
I.5. MODE D'ECHANTILLONNAGE ....................................................................... 49
I.6. TAILLE DE L'ECHANTILLON .......................................................................... 49
I.7. VARIABLES D'ETUDES ..................................................................................... 49
I.8. OUTILS DE COLLECTE DE DONNEES .......................................................... 50
I.9. MODE D’ANALYSE DES DONNEES ............................................................... 50
I.10. LIMITE DE L’ETUDE ......................................................................................... 1
I.11. CONSIDERATIONS ETHIQUES ...................................................................... 51
II. RESULTATS ......................................................................................................... 1
II.1. RESULTATS DESCRIPTIFS ............................................................................. 52
II.2. RESULTATS ANALYTIQUES ............................................................................ 1
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ............................................................................ 1
I PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE ....................................................................... 80
I.1 FREQUENCE................................................................................................... 80
I.2 ETAT CIVIL ..................................................................................................... 80
I.3. ANTECEDENTS OBSTETRICAUX……………………………………… 54
I.4. GROSSESSE ACTUELLE .................................................................................. 82
II EVALUATION DE LA DIRECTION DU TRAVAIL ........................................ 83
II.1. INDICATION DE LA DIRECTION DU TRAVAIL ........................................... 84
II.2. PARAMETRES OBSTETRICAUX.................................................................... 84
II.3. PARAMETRES FŒTALES ................................................................................ 85
II.4. MOYENS ............................................................................................................ 86
II.5. SURVEILLANCE ............................................................................................... 88
II.6. DUREE DU TRAVAIL........................................................................................ 88
II.7. ISSUE MATERNELLE ....................................................................................... 89
II.8. ISSUE FŒTALE ................................................................................................ 91
CONCLUSION ................................................................................................................. 1
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
LISTE DES TABLEAUX
Pages
Tableau I : Risques néonatals liés à la voie d'accouchement……………………….7
Tableau II : Répartition des parturientes selon l’âge maternel…………….......……27
Tableau III : Répartition des parturientes selon le secteur d’activité………………..28
Tableau IV : Répartition des parturientes selon la parité…………………………....29
Tableau V : Répartition des indications d'OCA chez les parturientes ....................... 31
Tableau VI : Répartition des parturientes selon l'intervalle entre OCA et
. accouchement ........................................................................................ 32
Tableau VII : Répartition des parturientes selon l'âge gestationnel ............................. 33
Tableau VIII : Répartition des parturientes selon le nombre de CPN ........................... 34
Tableau IX : Répartition des parturientes selon le lieu de CPN ................................. 35
Tableau X : Répartition des parturientes selon le prestataire des CPN ..................... 36
Tableau XI : Répartition des parturientes selon l'indication de la direction du
travail.…………...…………………………………………………... 37
Tableau XII : Répartition des parturientes selon les paramètres fœtaux ...................... 38
Tableau XIII : Répartition des parturientes selon les paramètres obstétricaux ............. 39
Tableau XIV : Répartition des parturientes selon les techniques de la direction
du travail................................................................................................. 40
Tableau XV : Répartition des parturientes selon la surveillance du travail ................. 41
Tableau XVI : Répartition des parturientes selon la durée du travail ........................... 42
Tableau XVII : Répartition des complications maternelles ............................................ 44
Tableau XVII : Répartition du pronostic fœtal ............................................................... 45
Tableau XIX : Analyse de l'échec de la direction du travail selon l'âge maternel. ....... 46
Tableau XX : Analyse de l'échec de la direction du travail selon la parité. ................. 47
Tableau XXI : Analyse de l'échec de la direction du travail selon l'antécédent
. d’AVB .................................................................................................... 48
Tableau XXII : Analyse de l'échec de direction de travail selon l'indication de la
. césarienne antérieure .............................................................................. 49
Tableau XXIII: Analyse de l'échec de la direction de travail selon .
.. le motif de la direction de travail .......................................................... 50
Tableau XXIV: Analyse de l'échec de direction du travail selon le moyen utilisé. ........ 51
Tableau XXV : Analyse de l'échec de direction du travail selon la durée de
la contraction utérine ............................................................................ 52
Tableau XXVI: Analyse du rythme cardiaque fœtale selon l'issue
. de la direction du travail. ....................................................................... 53
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure 1 : Type de cicatrice utérine ................................................................................. 29
Figure 2: Accouchement avec utérus cicatriciel. Conduite de l'épreuve utérine ........... 45
Figure 3: Répartition des parturientes selon la notion d'AVB après OCA ..................... 55
Figure 4 : Répartition des parturientes selon l'indication d'OCU ................................... 68
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 : Risques maternels liés à la voie d’accouchement
Annexe 2 : Cadre logique
Annexe 3 : Fiche d’observation
LISTE DES ABREVIATIONS
ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists
ARCF : Anomalie du rythme cardiaque fœtal
AVB : Accouchement par voie basse
CHUGOB : Centre Hospitalier Universitaire de Gynécologie Obstétrique de
kljjjjllj Befelatanana
CNGOF : Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français
CPAC : Césarienne Prophylactique Après Césarienne
CPN : Consultation Prénatale
CSB : Centre de Santé de Base
CU : contraction utérine
DFP : Disproportion Fœto-pelvienne
Min : Minute
MFIU : Mort Fœtale In Utero
OCA : Opération Césarienne Antérieure
OCU : Opération Césarienne d’ Urgence
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
OR : Odds Ratio
RAM : Rupture Artificielle des Membranes
RCF : Rythme Cardiaque Foetal
SA : Semaine d’Aménorrhée
TAVB : Tentative d’accouchement par Voie Basse
INTRODUCTION
INTRODUCTION
Un utérus cicatriciel est un utérus porteur d'une ou plusieurs cicatrices
myométriales en un endroit quelconque du corps ou de l'isthme, à la suite d'une
intervention chirurgicale ou d'un traumatisme [1] dont la cause essentielle est
l'antécédent d'opération césarienne [2]. Durant ces dernières décennies, le taux de
césarienne ne cesse d’augmenter allant de 15,5 à 20,8% dans les pays développés [3],
25,1% au Sénégal [4] et 34% à la Maternité Befelatanana [5], avec une augmentation en
parallèle du nombre d’utérus cicatriciels qui est passé de 1% à 10,3% en France, [6, 7]
et 6,7% à Madagascar [8]. Or, la présence d’utérus cicatriciel constitue un facteur de
risque de morbidité obstétricale pour les grossesses ultérieures dont le plus redouté est
la rupture utérine avec ses conséquences catastrophiques pour la mère et le fœtus [9,
10]. Néanmoins, le risque de rupture utérine est dose-dépendant d’ocytocine [2].
La décision de la voie d’accouchement en présence d’un utérus cicatriciel est
devenue une question quasi-quotidienne pour l’obstétricien entre une césarienne
prophylactique et une tentative d’accouchement par voie basse appelée épreuve utérine
[11]. La Littérature confirme que le choix de l’accouchement par voie basse est une
option raisonnable pour la majorité des patientes porteuses d’utérus cicatriciel [12]. De
plus, le bénéfice immédiat d’une césarienne itérative n’est pas clairement démontré.
Afin de diminuer le temps du travail et d’augmenter le taux de réussite d’une
épreuve utérine [13], une « direction du travail », peut être réalisée. C’est un ensemble
de moyens mis en œuvre pour modifier le déroulement de l'accouchement permettant
soit la normalisation d'un accouchement dystocique, soit l'amélioration du confort
maternel, [14] qui ne doit nuire ni à la mère ni au fœtus. Les moyens sont mécaniques
(amniotomie) et médicamenteux (ocytocine, analgésie péridurale) [15].
En effet, la direction du travail sur utérus cicatriciel est surtout indiquée en cas
d’anomalie de dilatation cervicale ou anomalie de progression de la présentation [16].
La direction du travail est fréquemment utilisée en obstétrique, avec une proportion de
43% à Brest [17] et 11,1% à Madagascar [18]. Mais sa pratique est peu étudiée. De plus,
à la maternité Befelatanana, la proportion d’échec de direction du travail sur utérus
cicatriciel est élevée à 60% [18].
Plusieurs facteurs influencent l’échec de l’épreuve utérine parmi lesquels la
pratique inappropriée de la direction du travail. Face à ce taux élevé d’échec et à
1
l’absence d’étude sur la direction du travail sur utérus cicatriciel à Madagascar, il nous
est utile de mener une étude dans ce sens.
Ainsi, notre objectif principal est d’évaluer les facteurs d’échec de la direction du travail
en cas d’épreuve utérine sur utérus unicicatriciel au CHU-GOB. Nos objectifs
secondaires sont de :
- Décrire les caractères épidémio-cliniques des parturientes ayant subi une
épreuve utérine dirigée sur utérus unicicatriciel ;
- Evaluer les techniques de la direction de travail en cas d’épreuve utérine sur
utérus unicicatriciel.
- Evaluer l’indication, les résultats et le pronostic materno-fœtal de la direction du
travail.
Pour ce faire, notre étude comprendra trois parties :
- en première partie: rappels
- en deuxième partie: la méthodologie et les résultats
- en troisième partie: la discussion et les suggestions
Une conclusion terminera cette étude.
2
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. ACCOUCHEMENT SUR UTERUS CICATRICIEL
I.1. GENERALITES
L’utérus cicatriciel se définit comme un utérus comportant en un endroit
quelconque de l’isthme ou du corps, une ou plusieurs cicatrices myométriales.
C’est un utérus porteur de plaie survenue pendant ou en dehors de la grossesse.
La fréquence des utérus cicatriciels est variable selon les pays :
- En France, elle est de 10% [6].
- En Afrique, elle est plus basse : 9,7% [19].
On parle d’un utérus unicicatriciel lorsque l’utérus est porteur d’une seule cicatrice.
I.2. ETIOLOGIES DES CICATRICES UTERINES
Les cicatrices utérines peuvent être d’origine obstétricale ou gynécologique.
I.2.1. Cicatrices obstétricales
I.2.1.1. Cicatrices de césarienne
Elles représentent la première étiologie des utérus cicatriciels.
Les cicatrices de césarienne peuvent être corporéales, segmentaires ou segmento-
corporéales.
I.2.1.1.1. Cicatrices corporéales
Les cicatrices corporéales ou de mini-césariennes sont considérées comme
fragiles et présentent un risque de 6 à 33% de ruptures utérines graves [20, 21] imposant
ainsi une césarienne prophylactique.
3
I.2.1.1.2. Cicatrices segmentaires
Le segment inférieur développé en fin de grossesse est un4 zone mince et peu
contractile, de structure lamellaire, recouverte de péritoine décollable.
Les cicatrices segmentaires sont jugées solides et le risque de rupture utérine lié à ce
type de cicatrice est estimé à 0,2 à 0,8%. En effet, depuis la généralisation de
l'hystérotomie segmentaire transversale, la survenue de la rupture utérine sur utérus
cicatriciel est devenue moins brillante avec comme corollaire une diminution importante
de la morbidité et de la mortalité materno-fœtales. C'est cette constatation qui a permis
d'envisager l'épreuve utérine chez les patientes antérieurement césarisées [22]. Les
cicatrices de césariennes segmentaires verticales n'exposent pas à un risque supérieur à
celui des cicatrices segmentaires transversales [22].
I.2.1.1.3. Les cicatrices segmento-corporéales
L’incision faite est longitudinale. Les cicatrices segmento-corporéales ont un
pronostic similaire de la corporéale [1].
4
Figure 1 : Type de cicatrice utérine
Source : Francis P. Accouchement par césarienne : Incision. Education Prenatale
Ontario. 2016 ; Consultable à l’URL :
http://www.educationprenataleontario.ca/wp.content/uploads/2016/02/Incisions
FR.png
5
I.2.1.2. Cicatrices de rupture utérine
Elles sont très fragiles.
I.2.2. Cicatrices gynécologiques
Ce sont des cicatrices corporéales pratiquées en dehors de la grossesse. Elles
sont de qualité suffisante pour autoriser la voie basse [24, 25].
Ces cicatrices peuvent être :
- Des cicatrices de myomectomie par ablation d’un ou plusieurs fibromes
intéressant le myomètre.
- Des cicatrices de plasties utérines par réparation des malformations utérines.
- Des cicatrices de perforation utérine après curetage intra-utérin pour fausses
couches spontanées ou interruption volontaire de grossesse.
- Des cicatrices par traumatisme abdominal direct ou indirect.
- Des cicatrices de résection utérine pour réimplantation tubaire ou résection de la
portion interstitielle de la trompe dans les salpingectomies. Elles sont fragiles
[26].
I.3. MODE D’ACCOUCHEMENT
Le choix se fait entre deux options :
La césarienne prophylactique ou césarienne programmée après césarienne CPAC
l’épreuve utérine ou tentative de voie basse après césarienne TVBAC [27].
En effet, les risques maternels sont différents suivant l’option choisie (Annexe 1).
Généralement, la voie d’accouchement est discutée vers la trente-sixième semaine
d’aménorrhée [28].
I.3.1. La Césarienne prophylactique
C’est la réalisation de césarienne d’emblée en cas d’accouchement sur utérus
cicatriciel avant tout début de travail. La césarienne doit être réalisée après 39 SA pour
diminuer la morbidité respiratoire fœtale [3].
6
I.3.1.1. Indications
- Trois antécédents de césarienne hors Mort Fœtale Intra Utérine.
- Utérus tricicatriciel.
- Indice de masse corporel supérieur à 50.
- Poids estimatif fœtal supérieur à 4500 g.
- Choix du couple après informations éclairées [3].
I.3.1.2. Risques
Tableau I : Risques néonatals liés à la voie d'accouchement [3].
Epreuve utérine Césarienne
prophylactique
Mort fœtale in utéro 0,5-2,3‰ 0-1,1‰
Mort périnatale 1-2,9‰ 0-1,8‰
Mort-né 1,1‰ 0,6‰
Encéphalopathie anoxo-ischémique 0,8‰ 0‰
Détresse respiratoire
Transitoire
3 6
Sepsis néonatal 5 et 1 2 et 0
7
I.3.2. L’épreuve utérine
I.3.2.1. Définition
C’est la conduite de l’accouchement sur un utérus cicatriciel [29] et comporte
trois risques essentiels : la rupture utérine, la souffrance fœtale, et l’échec [30, 31].
Il s’agit d’une épreuve dynamique et non d’une épreuve de force.
La plupart des collèges recommande qu’une épreuve utérine soit favorisée
lorsque la mère présente des conditions favorables. Il est donc important, d’une part, de
bien sélectionner les candidates et, d’autre part, de surveiller étroitement le travail
d’accouchement pour affirmer avec un minimum de risques [28].
I.3.2.2. Indications
Les critères reposent sur les renseignements de l’Opération Césarienne
Antérieure (OCA) et de la grossesse en cours [3], associés à la présence d’éléments de
surveillance du bon déroulement du travail.
une seule cicatrice segmentaire transversale sur utérus malformé,
incision verticale segmentaire,
fermeture utérine en plusieurs plans en post myomectomie,
antécédent de deux opérations césariennes si la situation obstétricale est
favorable,
grande multipare.
• Renseignements sur grossesse étudiée :
grossesse supérieure à 41 SA,
grossesse gémellaire,
absences de pathologies maternelles et/ou fœtales contre indiquant la voie
basse et/ou le temps nécessaire prévisible pour conduire une épreuve de
travail,
confrontation fœto-pelvienne non défavorable à l’évidence,
confrontation favorable entre pelvimétrie et biométries fœtales et en
absence de déflexion persistante de la tête fœtale,
absence de surdistension utérine importante (hauteur utérine ≤ 38 cm),
8
présentation céphalique,
placenta non recouvrant, non inséré sur la cicatrice,
centre obstétrical avec une infrastructure adaptée et une équipe obstétricale
qualifiée, prête à tout moment,
accord de la parturiente et/ou après une information éclairée [3, 32].
I.3.2.3. Contre-indications
Les situations où la césarienne prophylactique est indiquée sont les contre-indications
de l’épreuve utérine. A savoir :
antécédent d’incision classique ou corporéale ou de chirurgie utérine
fundique
contre-indications à l’accouchement par voie basse tel que le placenta
prævia,
incapacité d'effectuer une césarienne d'urgence (personnel soignant et
matériel insuffisant) [3].
I.3.2.4. Surveillance
Il faut appliquer les mêmes règles de surveillance et d’organisation comme pour tout
accouchement. Le partogramme doit suivre les différentes phases du travail, avec
quelques particularités :
- La dynamique utérine est surveillée par une tocométrie externe permanente tant
que les membranes ne soient pas rompues [33]. En sachant que l’hypocynésie
est la cause la pus fréquente d’anomalie de dilatation.
- Une attention particulière est portée sur l’évolution de la dilatation cervicale car
une stagnation de la dilatation ne doit pas se prolonger au-delà de deux heures.
- Tout signe d’appel faisant suspecter une rupture utérine doit faire pratiquer une
césarienne en urgence.
- L’expression utérine est fortement proscrite.
- La durée des efforts expulsifs ne doit pas excéder 30 minutes.
- La révision utérine n’est pas systématique.
9
- La surveillance après accouchement se fait de façon habituelle, avec une étude
attentive des pertes sanguines [34, 1].
Selon le CNGOF :
- L’enregistrement en continu du rythme cardiaque fœtal est recommandé dès
l’entrée en travail [3, 35]. Il doit être plus précis que dans l’accouchement
normal.
- Il n’y a pas d’intérêt à la mise en place systématique d’une tocométrie interne
pour la surveillance du tonus et de l’activité utérine durant le travail chez des
patientes avec antécédent de césarienne. La tocométrie interne peut être un outil
utile pour enregistrer les contractions si la qualité d’enregistrement en
tocométrie externe est insuffisante mais elle ne permet pas de prédire ou de
diagnostiquer la rupture utérine [3].
I.3.2.5. Complications
Les principales complications de l’épreuve utérine sont l’échec conduisant à la
pratique d’une césarienne au cours du travail et la survenue d’une suspicion de pré-
rupture ou de rupture utérine.
I.3.2.5.1. Facteurs diminuant la chance de réussite
- Antécédent de césarienne pour non progression du travail ou non descente de la
présentation à dilatation complète.
- Prise de poids importante durant la grossesse.
- Obésité maternelle.
- Petite taille maternelle.
- Macrosomie.
10
- Age maternel supérieur à 40 ans.
- Age gestationnel supérieur à 40 SA
- Induction du travail.
- Antécédent de travail dystocique et récurrence de l’indication en question [32].
I.3.2.5.2. Rupture utérine
La rupture utérine survient dans 0,1% à 0,5% des utérus cicatriciels et 0,2% à
0,8% des épreuves utérines. Elle est associée à une morbidité maternelle sévère de
l’ordre de 15% (hystérectomie, transfert en réanimation, lésions viscérales associées,
transfusions sanguines). La morbidité observée lors d’une rupture utérine après
césarienne paraît cependant moins sévère que celle observée lors d’une rupture utérine
sur utérus sain. La mortalité maternelle en lien avec la rupture utérine paraît faible
(<1%). La mortalité périnatale liée à la rupture utérine est comprise entre 3% et 6% à
terme et le taux d’asphyxie entre 6% et 15% [3].
La rupture utérine est suspectée devant :
La triade classique associant : douleurs sus-pubiennes continues (distinctes des
contractions utérines), diminution de l’intensité des contractions utérines, métrorragies.
Les autres signes sont : état de choc, anomalie du rythme cardiaque fœtal, aspect de
l’utérus en bi sac et arrêt de la dilatation malgré une activité utérine normale.
Le tableau clinique est généralement peu bruyant; le signe d’appel le plus précoce est
représenté par les anomalies du rythme cardiaque fœtal [36].
11
II. DIRECTION DU TRAVAIL
II.1. DEFINITION
La direction du travail est un processus pour stimuler l’utérus afin d’augmenter la
fréquence, la durée et l’intensité des contractions [37]. Selon le CNGOF, la direction du
travail permet d’obtenir une diminution du temps de travail en cas d’anomalie de la
dilatation, une dynamique utérine correcte et une reprise de la dilatation.
Ainsi, les troubles acido-basiques responsables de souffrance fœtale peuvent être
diminués. Toutefois, la direction du travail ne doit pas être une menace pour le fœtus ou
la parturiente [38]. Sa conduite active repose sur un diagnostic précis du début du travail
puis sur une détection précoce et un traitement rapide de l’insuffisance des contractions.
L’ACOG encourage les praticiens à diriger le travail sur utérus cicatriciel de la même
manière et la même rigueur qu’ils l’auraient fait avec un utérus intact [35].
L’échec de la direction du travail est définit par l’absence de progression du travail
malgré les moyens mis en œuvre et qui nécéssite une extraction fœtale par césarienne.
II.2. INDICATION
Toute anomalie survenant pendant le travail doit faire l’objet d’une recherche
étiologique précise, telle qu’une dystocie mécanique, dynamique ou cervicale.
Le travail est dirigé lorsqu’il y a dystocies (dynamique, de démarrage, cervical).
II.2.1. Dystocies dynamiques
Une dystocie dynamique correspond à toute anomalie contractile [39]. Selon
Magnin, il s’agit de « l’ensemble des phénomènes qui perturbent le fonctionnement du
muscle utérin, lors des contractions de travail, pouvant avoir pour conséquence une
inefficacité sur la dilatation cervicale » [40]. Elle correspond à une anomalie de la
contractilité utérine et aboutit à une dilatation inférieure à 1cm/h, alors que la vitesse de
dilatation normale est de 1cm/h ou plus [39, 40]. C’est l’analyse du partogramme qui
permet de diagnostiquer une dystocie dynamique [39].
12
. Hypocinésie
L’hypocinésie est la cause la plus fréquente des anomalies de la dilatation au cours
d’une épreuve utérine.
Cette anomalie se traduit par des CU régulières mais de fréquences insuffisantes, deux
contractions sont espacées de plus de 3 minutes, de durée < à 70 secondes et
d’intensité < 30 mmHg. Ceci aboutit à une dilatation cervicale <1cm/h [39-41].
Elle peut être d’origine primaire (grande multiparité, malformation utérine,
fibrome utérin) ou secondaire (présentation dystocique, DFP, obstacle prævia,
surdistension utérine, présentation mal fléchie, analgésie péridurale (APD) trop précoce,
utilisation excessive de sédatifs ou d’analgésie) [40, 42].
II.2.2. Dystocies de démarrage
Ce nom fut donné par Lacomme, dans des situations où l’on observe une
absence de la dilatation cervicale chez des femmes, souvent des primipares, ayant des
contractions douloureuses et mal tolérées qui ne cèdent pas spontanément [39, 43, 44].
Si la phase de latence est supérieure à 20h pour une nullipare et à 14h pour une
multipare, alors Friedman parle de dystocie de démarrage [41]. Pour l’OMS
(Organisation Mondiale de la Santé), la phase de latence doit être supérieure à 8 heures
pour parler d’une dystocie de démarrage [20,22].
II.2.3. Dystocies cervicales
Il s’agit d’une stagnation de la dilatation alors que la patiente est franchement
en travail, lorsqu’elle est entrée dans la phase active, on observe une horizontalisation
de la courbe de dilatation au partogramme [45].
13
II.3. CONTRE-INDICATIONS
II.3.1. Contre-indications absolues
- Disproportion fœto-pelvienne
- Obstacles prævia
- Présentations dystociques (front, transverse)
- Souffrance fœtale aigue ou en début de travail
- Hypertonie utérine quand l’accouchement n’est pas imminent
- Sensibilité à l’ocytocine.
II.3.2 Contre- indications relatives
- Grande multiparité
- Présentation de siège
- Grossesses multiples
- Hydramnios
- Trouble cardio-vasculaire
- Hypertension artérielle sévère
- Prédisposition aux embolies amniotiques (mort fœtale in-utéro, hématome rétro-
placentaire) [44, 46, 47].
Devant ces signes, la direction du travail peut être réalisée mais sous surveillance
renforcée et plus attentive.
II.4. MOYENS
Plusieurs techniques sont utilisées, entre autres, les techniques mécaniques et
médicamenteuses.
II.4.1. Mécanique
Rupture artificielle des membranes ou amniotomie
L’amniotomie consiste à percer la poche des eaux au cours du travail, à l’aide
d’un amniotome. Cet acte entraîne une meilleure application de la présentation fœtale,
une libération de Prostaglandine E2 PGE2 et une augmentation du taux d’ocytocine
14
[48] qui permettront :
une maturation du col
une coordination des contractions utérines
une accélération de la vitesse de dilatation cervicale
une diminution des dystocies cervicales [41, 46].
Ceci s’effectue sur des membranes intactes, au cours d’un toucher vaginal [46].
La rupture artificielle des membranes est associée aux ocytociques lors de la direction
du travail, pour être mieux efficace [49].
Il est recommandé de pratiquer une RAM avant la mise en place du Syntocinon®
sauf dans trois cas : la dystocie de démarrage, la présentation haute et mobile et la
présentation podalique.
Son indication est utile si on juge important de procéder à un monitorage interne
du fœtus ou de recueillir du liquide amniotique pour une inspection visuelle.
Elle est bénéfique pour le nouveau-né du fait qu’elle diminue le taux l'APGAR<7 à la
5ème minute [48].
II.4.2. Médicamenteux
L’utilisation de médicaments agissant sur la CU se fait lorsque l’état du col et
des membranes le permet.
On distingue : les ocytociques et l’anesthésie péri-durale.
II.4.2.1. Ocytociques
Elles sont constituées par l’ocytocine (Dénomination Commune Internationale),
son nom commercial était le Syntocinon®. Il s’agit d’une hormone peptidique produite
par les noyaux de l’hypothalamus et entreposée dans d’hypophyse (Schmidt 2003) [50].
L’ocytocine est un utéro-tonique puissant qui accentue la force contractile de
l’utérus et régularise les contractions utérines [41, 46, 47] permettant d’obtenir des
contractions utérines toutes les 2 à 3 minutes. Sa prescription ne doit pas être
systématique dans le cadre du travail dirigé.
15
II.4.2.1.1. Administration du Syntocinon®
L’administration du Syntocinon® comprend sa préparation, sa voie
d’administration, sa posologie, ses interactions médicamenteuses et enfin sa
prescription.
II.4.2.1.2. Préparation de la perfusion du Syntocinon®
Le Syntocinon® est une solution commerciale dont la forme galénique est
une ampoule de 1ml contenant -5 unités internationales (UI) d’oxytocine
- et des excipients (acétate de sodium, chlorobutanol,
alcool éthylique, acide acétique et eau pour préparation injectable). Sa conservation
s’effectue au réfrigérateur dont la température est comprise entre +2°C et +8°C [51].
La dilution de l’ampoule se fait dans du sérum physiologique isotonique ou dans
du glucosé à 5%. Une ampoule de 5UI est diluée dans 500 ml le plus souvent. On peut
aussi le diluer dans 49 ml de glucosé isotonique à 5% s’il est administré à l’aide d’une
seringue électrique de 50 ml. L’administration d’ocytocine nécessite un monitorage
utérin et fœtal dès la mise en route de la perfusion et ce, jusqu’à l’accouchement, afin
de dépister précocement une souffrance fœtale ou une anomalie utérine [51].
La perfusion de Syntocinon® doit être placée en dérivation d’une perfusion
d’entretien (contenant un sérum physiologique) car il ne doit pas être ajouté d’autre
substance au Syntocinon® [46, 47]. Associée à d’autres médicaments, le débit de la
perfusion d’ocytocine pourrait être augmenté. Or, l’ocytocine doit être administrée avec
un débit contrôlé et augmenté prudemment jusqu’à l’obtention d’une bonne dynamique
utérine [46].
II.4.2.1.3. Voie d’administration du Syntocinon®
L’administration d’ocytocine se fait uniquement par voie intraveineuse (IV) [46,
47]. L’injection directe en intramusculaire ou en IV, les administrations nasales et
per linguales sont contre-indiquées au cours du travail du fait de la trop grande quantité
de produit injecté. Ce médicament doit être administré par perfusion intra-vasculaire,
sous contrôle médical très strict, avec un débit faible afin de ne pas voir apparaître des
effets secondaires graves.
16
La perfusion est obligatoirement régulée par une pompe volumétrique ou une seringue
électrique assurant un débit régulier (1 goutte équivaut à 0,5 milli-unité si la dilution a
été effectuée dans un sérum à 500 ml) [47]. Si l’administration se fait à débit constant,
l’activité utérine augmente progressivement pendant 20 à 30 minutes. Après avoir
débuté la perfusion de Syntocinon®, la posologie de celle-ci est déterminante dans le
travail dirigé, afin d’obtenir le meilleur travail sans effets indésirables.
II.4.2.1.4. Posologie
Le but de la perfusion est d’obtenir des CU semblables aux contractions
physiologiques. La mise en route de la perfusion s’effectue à un débit initial compris
entre 2 à 8 gouttes/min (ce qui équivaut à 1 et 4 mUI/min, soit 0,1 à 0,4 ml/min, soit 6 à
24 ml/h si la dilution est effectuée dans un soluté de 500 ml) [51].
L’augmentation du débit doit être régulière, par palier de 10 à 15 ml/h toutes les
30 à 40 minutes ; une fréquence d’augmentation plus rapide ne montre pas de bénéfice
autre qu’un travail moins long et pourrait entraîner des effets indésirables [52, 53].
Les doses d’ocytocine injectées lors d’un travail dirigé doivent toujours être inférieures
aux doses d’ocytocine injectées pour un déclenchement. Cette dernière est souvent
obtenue avec des doses faibles : 1 à 5 mUI/min, mais parfois 10 à 15 mUI/min, en
fonction de la réponse de l’utérus à cette hormone [41, 46]. Au-dessus de la quantité
d’ocytocine nécessaire pour obtenir une bonne dynamique utérine, un risque
d’hypertonie utérine, d’hypersystolie et donc de souffrance fœtale apparaît [41].
Le débit maximal injecté est de 40 gouttes/min (soit 20mUI/min ou 120 ml/h).
La demi-vie dans le sang de la mère de l’ocytocine dure 2 à 3 minutes. Cependant la
durée d’action du Syntocinon® est de 30 minutes environ pour la voie IV. Ceci permet
de contrôler facilement l’effet utéro-tonique de la perfusion. La liaison plasmatique est
faible et l’élimination se fait essentiellement par les reins et le foie [41, 46].
L’arrêt de la perfusion entraîne une diminution, rapide au début et plus lente
ensuite, de l’intensité et de la fréquence des CU. Il faut environ 40 minutes pour revenir
à la CU antérieure, à la mise en route d’une perfusion de Syntocinon®. Cet acte est utile
en cas d’hyperstimulation utérine [46, 47].
17
La posologie doit être respectée pour ne pas mettre en danger la vie de la patiente et de
son enfant. Toutefois, l’injection d’ocytocine doit être vigilante face aux interactions
médicamenteuses.
II.4.2.1.5. Interactions médicamenteuses
- Anesthésie péri-durale : concomittante ou successive, l’ocytocine peut
potentialiser l’effet vaso-constricteur des sympathomimétiques.
- Certains anesthésiques volatils tels que le cyclopropane ou l’halothane ont la
faculté d’aggraver l’effet hypotenseur de l’ocytocine et de réduire son action
utérotonique ; des troubles du rythme fœtal et maternel sont susceptibles
d’apparaître [41, 47].
- Les prostaglandines peuvent également potentialiser l’effet de l’ocytocine [41,
51].
II.4.2.1.6. Effets indésirables
Ils sont classés en effets généraux et en effets utérins.
-Effets généraux
hypotension artérielle
tachycardie suivie d’une hypertension artérielle puis de bradycardie et d’une
augmentation de pression veineuse centrale
pour une dose ˃120mUI /min, l’ocytocine a un effet anti-diurétique et se
manifeste par des nausées, des vomissements, d’une céphalée puis d’un coma
avec des convulsions et d’hyponatrémie.
Exceptionnellement : rash, réaction anaphylactoide, choc anaphylactique [46,
52].
-effets utérins
Hyperstimulation utérine se traduisant par une hypercinésie d’intensité et /ou de
fréquence.
Rupture utérine
18
II.4.2.2. Analgésie péridurale
Type : Pethidine (Dolosal) ; Nalbuphine (Nubain) ; Fentanyl
Longtemps contre-indiquée en cas d’utérus cicatriciel du fait qu’elle peut
masquer la douleur annonciatrice de rupture utérine, la péridurale n’augmentait pas les
risques de rupture et ne faisait pas disparaitre ses signes cliniques car l’anesthésie ne
touchant pas le péritoine.
Il n’existe pas de contre-indication à la péridurale en cas d’utérus cicatriciel. En effet, il
n’influe guère ni sur la durée de travail, ni sur la durée de l’expulsion, ni sur le pronostic
de l’épreuve.
Son intérêt réside sur le confort de la patiente, et l’éviction de l’anesthésie
générale en cas de révision utérine [54].
II.5. CONDUITE DE LA DIRECTION DU TRAVAIL SUR UTERUS
CICATRICIEL
La direction du travail s’établit par rupture artificielle des membranes (RAM) à 3-
4cm de dilatation puis par la mise en place d’une perfusion d’ocytocine s’il n’y a pas eu
de réponse dans les 30 à 60 minutes après la RAM [3, 55, 56].
Si la présentation fœtale est très haute, il est recommandé de mettre en place une
perfusion de Syntocinon®, avant de pratiquer la RAM, à cause du risque de procidence
du cordon. L’amniotomie peut être réalisée avec prudence une heure après, même si la
présentation reste identique [56].
En cas de dilatation stationnaire, il est recommandé de pratiquer une amniotomie en
première intention [3].
Il faut employer la dose d’ocytocine la plus faible possible nécessaire à l’obtention
d’une dynamique utérine satisfaisante [10].
Toutefois, si la dilatation ne dépasse toujours pas 1 cm/heure malgré une dynamique
correcte, il faut se poser à nouveau le problème de DFP ou de présentation mal fléchie,
et faire appel à un obstétricien.
-En phase active, lorsque la dilatation reste identique pendant 2 heures, même si le RCF
est correct, la césarienne est recommandée [1, 29].
19
-En phase de latence, il n’y a pas de recommandation.
La dose initiale recommandée en termes d’efficacité et limitant les effets délétères est de
2 mUI/min sur 500cc de sérum avec 5UI d’ocytocine.
L’augmentation des doses doit respecter un intervalle minimal de 30 minutes pour juger
l’effet de chaque palier et elle doit être inférieure à 4 mUI /min.
Les augmentations des doses sont à poursuivre jusqu’ à l’obtention d’une activité
utérine satisfaisante. La dose maximale est de 20 mUI / min.
Une surveillance de l’activité utérine et du rythme cardiaque fœtal doit être réalisée dès
que l’ocytocine est administrée [56].
20
Figure 2: Accouchement avec utérus cicatriciel. Conduite de l'épreuve utérine.
Source : Magnin G. Accouchement sur utérus cicatriciel. In : Merger R, dir. Précis
d’Obstétrique. 6ème Edition. Paris : Masson ; 2001. 237- 45.
EXAMEN : clinique et paraclinique
ETUDE du dossier : nature de la cicatrice,
indication et date de la césarienne antérieure
Epreuve utérine acceptée
Rupture artificielle des membranes ± Tocographie interne
Péridurale
Dilatation régulière
1 cm/h
ACCOUCHEMENT
VOIE BASSE
Stagnation de
dilatation
Activité utérine
normale
Hypocinésie
Syntocinon -Stagnation de
dilatation > 2h
-Dilatation < 1
cm/h
CESARIENNE
21
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. OBJECTIFS
I.1.1. Objectif Principal
Evaluer les facteurs d’échec de la direction du travail au cours d’une épreuve utérine
sur utérus unicicatriciel.
I.1.2. Objectifs Spécifiques
- Décrire les caractères épidémio-cliniques des parturientes ayant subi une
épreuve utérine dirigée sur utérus unicicatriciel.
- Evaluer les techniques de la direction de travail en cas d’épreuve utérine sur
utérus unicicatriciel.
- Evaluer l’indication, les résultats et pronostic materno-fœtal de la direction du
travail.
- Emettre des recommandations selon les résultats.
I.2. CADRE DE L’ETUDE
Cette étude a été menée à la Maternité Befelatanana.
Ce centre est construit en 1952 et fonctionnel depuis le 11 février 1957. C'est un centre
de référence national niveau III en matière de gynécologie obstétrique et de santé de la
reproduction. Il est situé au centre de la ville d'Antananarivo, au 4ème arrondissement,
dans le quartier de Mahamasina, rue Ravelonanosy Mpampivelona. C’est à la fois un
centre de formation et de recherche pour les étudiants en médecine, les internes de
spécialité en gynécologie-obstétrique, en pédiatrie et en anesthésie réanimation et les
élèves paramédicaux.
I.2.1. Services et unités
La maternité comprend quatre étages et accueille en moyenne 10500 patientes en
hospitalisation annuelle grâce à ses services et unités. L’hôpital est doté d’une direction
technique et d’une direction administrative, lesquelles sont régies par la direction
22
d’établissement. Celle-ci gère directement le service de communication et des relations
extérieures, ainsi que le service d’appui à la qualité et évaluation.
La direction technique compte sept services subdivisés en 14 unités réparties comme
suit :
• Service de pathologie obstétricale : Unité d’accouchement, Unité de
grossesse à risque, Unité d’obstétrique et suite de couche.
• Service de pathologie gynécologique : Unité de la gynécologie médicale et
Unité de la gynécologie chirurgicale.
• Service de néonatalogie : Unité de réanimation néonatale, Unité
kangourou et nurserie.
• Service de la santé de la reproduction : Unité de consultation externe
gynécologique et de planning familial, unité de consultation prénatale,
post-natale et vaccination.
• Service de Triage-Urgence- Réanimation-Bloc opératoire : Unité de triage-
urgence et bloc opératoire, unité de soins intensifs et de réanimation.
• Service d’imagerie et de biologie : Unité d’imagerie médicale
(échographie), Unité de biologie (laboratoire).
• Service d’appui à l’hygiène et la stérilisation.
• Centre « VONJY » : pour la prise en charge des enfants victimes de
violences sexuelles.
Quant à la Direction administrative, elle dispose également de sept services :
• Service du personnel ;
• Service de comptabilité ;
• Service de cession ;
• Service des entrées, statique et archive ;
• Service de sécurité et environnement ;
• Service de logistique et maintenance ;
• Service des actions sociales.
I.3. TYPE D'ETUDE
Il s'agit d'une étude rétrospective, type cas-témoins ; réalisée sur une durée de deux ans
allant du 1er mai 2014 au 31 mai 2016.
23
I.4. POPULATION D'ETUDE
Ont été étudiées les parturientes porteuses d’utérus unicicatriciel, ayant subi une
épreuve utérine à la Maternité Befelatanana durant la période d’étude.
I.4.1. Critères d'inclusion
Toutes les parturientes ayant subi une épreuve utérine sur utérus unicicatriciel, à terme
et une direction du travail.
Cas :
Toutes les parturientes qui ont échoué la direction du travail, et accouché par césarienne
au CHUGOB.
Témoins :
Toutes les parturientes qui ont réussi la direction du travail, et accouché par voie
basse au CHUGOB.
I.4.2. Critères d'exclusion
Les dossiers incomplets.
I.5. MODE D'ECHANTILLONNAGE
L’échantillon a été fait par mode exhaustif pour les cas et les témoins.
I.6. TAILLE DE L'ECHANTILLON
Nous avons colligé 69 parturientes dont 29 cas et 40 témoins.
I.7. VARIABLES D'ETUDES
Les paramètres étudiés sont :
-les caractéristiques générales de la patiente: âge exprimé en année, ethnie, profession
(secteur I, secteur II, secteur III, femme au foyer)
-les antécédents obstétricaux de la parturiente :
.gestité : nombre de grossesses portées par la patiente, (primigeste = 1, paucigeste = 2
24
ou 3, multigeste ≥ 4)
. parité : nombre d’accouchements antérieurs (paucipare = parité 1 ou 2, multipare =
parité ≥ 3)
.les éventuels antécédents d'accouchement par voie basse
.les circonstances de la césarienne antérieure (date, indication, âge gestationnel)
-les données de la grossesse étudiée :
. âge gestationnel exprimé en Semaine d’Aménorhée SA.
. Notion de Consultation Prénatale CPN: nombre (< 4 ou ≥4), prestataire (sage-femme,
médecin), lieu (hôpital public, Centre de Santé de Base CSB, Centre Privé).
.Intervalle inter-génésique (délai en mois entre la césarienne antérieure et cet
accouchement)
-déroulement de l'accouchement :
.dilatation cervicale à l’admission exprimée en cm
.mode de mise en travail : spontané ou déclenché
.épreuve utérine :
direction du travail: indication, moyens, paramètres fœtaux et maternels (RCF, CU,
poche des eaux), solutés de dilution du syntocinon, débit initial, anomalie liée au
syntocinon pendant le travail, durée du palier, dose maximale.
.durée du travail,
.issue : - Accouchement par voie basse (durée, extraction instrumentale)
-Césarienne en urgence (indication)
-Pronostic Materno-fœtale : hémorragie du post-partum, rupture utérine, hystérectomie
d’hémostase, poids à la naissance exprimé en g, Apgar à M5, durée de réanimation,
transfert en néonatalogie, décès maternel, décès fœtal.
I.8. OUTILS DE COLLECTE DE DONNEES
Les données ont été recueillies sur une fiche individuelle préétablie.
I.9. MODE D’ANALYSE DES DONNEES
Les données ont été analysées par Microsoft Excel 2007 et Epi Info 7.
Pour l’étude analytique, l’Odds ratio a été utilisé avec un Intervalle de Confiance à 95%
(IC à 95%) et une valeur de p <0,05 était statistiquement significative.
25
I.10. LIMITE DE L’ETUDE
-Aucune étude n’a été menée sur la direction du travail sur utérus cicatriciel, et nous
avons dû comparer les résultats par rapport à l’épreuve utérine ne tenant pas compte de
la direction du travail et à des études sur la direction du travail en général ainsi qu’à des
recommandations.
-Toutes les pratiques professionnelles ne sont pas univoques. En effet, le Syntocinon®
devrait être utilisé dans un cadre théorique bien précis. Cependant, les pratiques varient
en fonction des sages-femmes et les patientes ne nécessitent pas la même utilisation de
ce médicament.
I.11. CONSIDERATIONS ETHIQUES
Pour cette étude, les procédures de recrutement des cas à travers les dossiers ont
respecté les recommandations de l’Hôpital et avec l'accord de la Direction.
L’anonymat a été respecté.
Les données recueillies ont été traitées par une seule personne.
26
II. RESULTATS
II.1. RESULTATS DESCRIPTIFS
II.1.1. Fréquence
Sur 129 épreuves utérines réalisées au sein du CHUGOB, 69 parturientes ont
rempli les critères d’inclusion soit 53,4%. Parmi lesquelles, 29 ont échoué l’épreuve
utérine après direction du travail soit 42% d’échec.
II.1.2. Profil épidémio-clinique
II.1.2.1. Etat-civil
II.1.2.1.1. Age maternel
Le tableau ci-dessous montre la répartition des parturientes selon l’âge maternel
inférieur à 28 ans, 28-36 ans ou plus de 36 ans.
Tableau II : Répartition des parturientes selon l'âge maternel
Age
(ans)
Cas
n=29 (%)
Témoins
n=40 (%)
< 28 19 (65,5) 22 (55)
[28-36] 8 (27,5) 15 (37,5)
>36 2 (6,9) 3 (7,5)
L’âge moyen a été de 27,5 ans +/- 4,2 chez les cas et 27,9 ans +/- 5,6 chez les
témoins.
L’âge inférieur à 28 ans est corrélé à la pauciparité avec une différence non
significative (p=0,05).
27
II.1.2.1.2. Profession
Le tableau ci-dessous nous montre la répartition des parturientes selon qu’elles
sont dans le secteur 1, 2 ,3 ou des femmes au foyer.
Tableau III : Répartition des parturientes selon le secteur d'activités
Secteur d’activités
Cas
n=29 (%)
Témoins
n=40 (%)
Secteur 1 3 (10,3) 3 (7,5)
Secteur 2 2 (6,9) 7 (17,5)
Secteur 3 14 (48,2) 14 (35)
Femme au foyer 10 (34,4) 16 (40)
La majorité des cas (48,28%) a travaillé dans le secteur tertiaire, tandis que la
majorité des témoins (40%) a été des femmes au foyer suivies du secteur tertiaire
(35%).
Les femmes travaillant dans le secteur tertiaire ont plus de chance d’avoir la poche des
eaux intacte avant le travail avec une différence significative (p=0,04) et d’avoir une
anomalie cardiaque fœtale avec une différence significative (p=0,04). Ces femmes ont
plus tendance à avoir une anomalie de durée de la contraction utérine avec p=0,02.
28
II.1.2.1.3. Secteur
Les 65,52% des cas viennent du secteur rural. Par contre, la répartition des
témoins se partage à parts égales.
II.1.2.2.Antécédents obstétricaux
II.1.2.2.1. Parité
Le tableau ci-dessous montre la répartition des parturientes selon la pauciparité
ou multiparité.
Tableau IV : Répartition des parturientes selon la parité
La parité moyenne chez les cas est de 1 +/- 0,2. Tandis que la parité moyenne
chez les témoins est de 1,1 +/- 0,3. La pauciparité domine à 93,1% chez les cas et 85%
chez les témoins.
Parité Cas
n = 29(%)
Témoins
n = 40 (%)
Paucipare 27 (93,1) 34 (85,0)
Multipare 2 (6,9) 6 (15)
29
II.1.2.2.2.Accouchement par voie basse après la césarienne
antérieure
La figure ci-dessous montre la répartition des parturientes selon la notion
d’ accouchement par voie basse après la césarienne antérieure.
Tous les cas n’ont pas d’antécédent de voie basse après l’OCA. Seulement 20%
des témoins ont un AVB après l’OCA.
Figure 3: Répartition des parturientes selon la notion d'AVB après OCA
30
II.1.2.2.3. Indication de la césarienne antérieure
Le tableau ci-dessous expose la répartition des indications de la césarienne
antérieure selon qu’elle soit faite pour non progression du travail, non descente à
dilatation complète, présentation dystocique ou autres.
Tableau V : Répartition des indications de l'OCA chez les parturientes
Autres* : placenta prævia (5), macrosomie (4), HTA (4)
La non progression du travail occupe la majorité des indications d’OCA des cas
avec 37,9%, tandis que les autres indications, représentent l’indication majoritaire des
OCA des témoins ; mais la présentation dystocique est l’indication principale.
Indication OCA Cas
n =29 (%)
Témoins
n =40 (%)
Non progression du travail 11(37,9) 9 (22,5)
Non descente à dilatation
complète 1 (3,4) 0 (0)
Présentation dystocique 8 (27,5) 13 (32,5)
Autres* 9 (31,03) 18(45)
31
II.1.2.2.4.Intervalle OCA – accouchement
Le tableau ci-dessous montre la répartition des intervalles entre la césarienne
antérieure et l’accouchement étudiée.
Tableau VI : Répartition des parturientes selon l'intervalle entre OCA et
. accouchement
La distribution de cette variable est symétrique, ainsi la médiane chez les cas
s’élève à 47,55± 17,16 mois avec un minimum de 24 mois et un maximum de 98 mois.
La médiane chez les témoins s’élève à 47,4± 30,72 mois avec un minimum de 16 mois
et un maximum de 192 mois.
Intervalle OCA
et accouchement (mois)
Cas
n = 29 (%)
Témoins
n = 40 (%)
≤18 0 (0) 2 (5,0)
19-36 11 (37,7) 6 (15)
>36 18 (62,3) 17 (80)
32
II.1.2.3. Grossesse actuelle
II.1.2.3.1. Age gestationnel
Le tableau ci-dessous montre la répartition des parturientes selon l’âge gestationnel
compris entre 37 et 41 SA ou supérieur à 41 SA.
Tableau VII : Répartition des parturientes selon l'âge gestationnel
En moyenne, l’âge gestationnel chez les cas : 39 SA +/- 1,5 et chez les témoins :
39 SA +/- 1,4. Un âge gestationnel supérieur à 41 SA a été vu dans 7,6% (n=8) des cas
et 25% (n=10) des témoins.
Age Gestationnel
(SA)
Cas
n = 29 (%)
Témoins
n = 40 (%)
37 – 41 21 (72,4) 30 (75,0)
> 41
8 (7,6)
10 (25,0)
33
II.1.2.3.2. Consultations prénatales
• Nombre
Le nombre de consultations prénatales fait par les parturientes est réparti dans le
tableau ci-dessous selon qu’elle soit faite moins de quatre fois ou plus de quatre fois.
Tableau VIII : Répartition des parturientes selon le nombre de CPN
La majorité des cas et des témoins ont fait plus de 4 CPN avec respectivement
89,7% et 72,5%.
Les patientes ayant suivi une CPN inférieure à 4 présentent plus ou moins de chance de
réussite de la direction du travail avec p = 0,03.
Nombre de CPN Cas
n = 29 (%)
Témoins
n = 40 (%)
<4 3 (10,3) 11 (27,5)
≥4
26 (89,7)
29 (72,5)
34
• Lieu de CPN
Le lieu de consultation prénatale est réparti dans le tableau ci-dessous selon qu’elle soit
faite dans un centre de santé de base ou autre.
Tableau IX : Répartition des parturientes selon le lieu de CPN
Le lieu de prédilection pour les CPN est représenté par le CSB chez près de deux
tiers des cas et des témoins.
Lieu de CPN Cas
n = 29 (%)
Témoins
n = 40 (%)
CSB 19 (65,5) 24 (60,0)
Autres que CSB 10 (34,5) 16 (40)
35
• Prestataire de CPN
Le prestataire des consultations prénatales est réparti dans le tableau ci-dessous
selon qu’elles soient réalisées par une sage-femme ou un médecin.
Tableau X : Répartition des parturientes selon le prestataire des CPN
Le prestataire le plus commun pour les CPN est représenté par les sages-femmes
chez plus de 80% des cas que des témoins.
Prestataire des CPN Cas
n = 29 (%)
Témoins
n = 40 (%)
Sage-femme 27 (93,1) 33 (82,5)
Médecin 2 (6,9) 7 (17,5)
Aucun 0 (0,0) 0 (0,0)
36
II.1.2.4. Evaluation de la direction du travail
II.1.2.4.1. Indication de la direction du travail
L’indication de la direction du travail est répartie dans le tableau ci-dessous
selon qu’elle soit faite pour dystocie cervicale ou dystocie dynamique ou autres.
Tableau XI : Répartition des parturientes selon l'indication de la direction du
. travail
Indication Cas
n = 29 (%)
Témoins
n = 40 (%)
Dystocie cervicale 18 (62) 11 (27,5)
Dystocie dynamique 7 (24,1) 20 (50)
Autres* 4 (13,7) 9 (22,5)
Autres* : poches des eaux rompues principalement.
La dystocie cervicale constitue le premier motif de la direction du travail chez
celles qui ont échoué. Tandis que celles qui ont réussi ont été dirigées pour dystocie
dynamique. La dystocie cervicale présente un risque plus élevé d’échec de la direction
du travail que les autres indications avec une différence significative (p=0,003).
37
II.1.2.4.2.Paramètres fœtaux
Les paramètres fœtaux selon l’état de la poche des eaux à l’admission et la durée
de la rupture des poches des eaux sont répartis dans le tableau ci-dessous.
Tableau XII : Répartition des parturientes selon les paramètres fœtaux
Les poches des eaux ont été intactes dans plus de la moitié des parturientes.
Paramètres fœtaux Cas
n (%)
Témoins
n (%)
Etat de la poche des eaux à
l’admission:
Intacte 20 (68,9) 23 (57,5)
Rompue 9 (31,1) 17 (42,5)
Durée de la rupture des
poche des eaux jusqu’à
l’admission au triage :
< 6 h 7(24,1) 10 (25)
6 à 12 h 0 (0) 6 (15)
> 12 h 2 (6,9) 1 (2,5)
38
II.1.2.4.3.Paramètres obstétricaux
Les paramètres obstétricaux selon la dilatation cervicale à l’admission, le
mode de mise en travail sont répartis dans le tableau ci-dessous.
Tableau XIII : Répartition des parturientes selon les paramètres obstétricaux
Paramètres obstétricaux Cas
n = 29 (%)
Témoins
n = 40 (%)
Dilatation à l’entrée au
triage (cm):
< 3 1 (3,4) 4 (10)
≥ 3
Mode de mise en travail :
Spontané
Déclenché
28 (96,5)
29 (100)
0 (0,0)
36 (90)
39 (97,5)
1 (2,5)
La dilatation à l’entrée a été ≥ 3 cm dans la majorité des cas et des témoins et le
début du travail spontané chez tous les cas et 97,5% des témoins.
39
II.1.2.4.4. Technique de direction du travail
Les techniques de direction du travail selon les moyens utilisés, le débit initial et
maximal d’ocytocine sont répartis dans le tableau ci-dessous.
Tableau XIV : Répartition des parturientes selon les techniques de la direction du
. travail
Technique de direction du travail Cas
n (%)
Témoins
n (%)
Moyens :
Amniotomie seule 11 (37,9) 18 (46,1)
Ocytocine seule 13 (44,8) 22 (53,8)
Amniotomie puis ocytocine
5 (17,2)
0 (0,0)
Débit initial d’ocytocine :
< 8
5 (51,7) 15 (37,5)
≥8
1 (3,4)
7 (17,5)
Débit maximum d’ocytocine :
Inférieur à 20 m UI/ min 16 (55,1)
22 (55)
L’association amniotomie-ocytocine n’a été pratiquée que chez 5 parturientes
(17,2%). L’ocytocine a été administré par perfusion intra-veineuse dans du SGI avec un
débit initial à 4 dans 93,7% des cas, et à 8 dans 31,8% des témoins et a été augmenté
toutes les 30 mn dans 100% ; avec un débit maximal ne dépassant pas 20 mUI /min.
Seulement 1 parturiente des cas et témoins a présenté un effet secondaire de l’ocytocine
à type d’hypertonie utérine.
40
II.1.2.4.5. Surveillance du travail
La surveillance du travail soit par tocométrie externe seule, soit par
partogramme seul ou combiné est répartie dans le tableau ci-dessous.
Tableau XV : Répartition des parturientes selon la surveillance du travail
Paramètres Cas
n = 29 (%)
Témoins
n = 39 (%)
Eléments de surveillance :
Tocométrie externe seule
3 (10,3)
0 (0)
Partogramme seul 19 (65,5) 29 (72,5)
Tocométrie
et partogramme
7 (24,1)
10 (25)
La surveillance du travail par partogramme seul a été constatée chez 70,5% des
parturientes.
41
II.1.2.5. Durée du travail
La durée du travail est répartie dans le tableau ci-dessous.
Tableau XVI : Répartition des parturientes selon la durée du travail
Durée du travail
(heure)
Cas
n (%)
Témoins
n (%)
Durée du travail (médiane) 9,3 4.12
La durée du travail est presque doublée chez les parturientes ayant échoué la
direction du travail (9h 3 mn contre 4h 12 mn).
42
II.1.2.6. Extraction instrumentale
La majorité des parturientes (97,5%) n’avait pas bénéficié d’extraction instrumentale.
II.1.2.7. Indication de l’OCU
Les indications des césariennes d’urgence sont réparties dans la figure ci-
dessous, selon qu’elles soient indiquées pour ARCF, stagnation de dilatation cervicale,
non engagement à dilatation complète ou autres.
La stagnation > 4 cm a occupé l’indication majoritaire des OCU (58%).
Figure 4 : Répartition des parturientes selon l'indication d'OCU
7(24%)
0%
17 (58%)
3 (10,3%) 2 (7%)0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
ARCF Stagnation
<4cm
Stagnation >
4cm
Non
engagement à
dilatation
complète
Autres
43
II.1.2.8. Issue maternelle
Les complications maternelles sont réparties dans le tableau ci-dessous.
Tableau XVII : Répartition des complications maternelles
Les complications maternelles ont été rares. Aucune rupture utérine a été
constatée.
Paramètres maternels Cas
n (%)
Témoins
n (%)
Complications :
Pré-rupture 0 (0,0) 0 (0,0)
Rupture utérine 0 (0,0) 0(0,0)
Hémorragie du post-partum 0 (0) 1 (2,5)
Hystérectomie d’hémostase 0 (0,0) 0(0,0)
Transfusion 0 (0,0) 0 (0,0)
Décès 0 (0,0) 0 (0,0)
Aucune 29 (100) 39 (93,0)
44
II.1.2.9. Issue fœtale
L’issue fœtale selon l’indice d’Apgar à M5, la couleur du liquide
amniotique, la notion de réanimation néonatale, le transfert en néonatalogie ou le
décès du nouveau-né sont répartis dans le tableau ci-dessous.
Tableau XVIII : Répartition du pronostic fœtal
Paramètres fœtaux Cas
n (%)
Témoins
n (%)
Indice d’Apgar < 7 à M5 3 (10,3) 2 (5)
Liquide amniotique méconial 13 (44) 13 (32,5)
Réanimation néonatale 6 (20,6) 6 (15)
Transfert en service de
néonatalogie 10 (34,4) 9 (22,5)
Décès du nouveau-né 1 (3,4) 0 (0,0)
Le poids de naissance moyen est de 3 312 g +/- 439 chez les cas et de 3 126 g
+/- 416 chez les témoins.
L’issue néonatale est satisfaisante tant chez les cas que chez les témoins, la majorité
dans chaque groupe présentant un Indice d’Apgar à M5 ≥ 7, avec de faibles proportions
de décès et de réanimation néonatale. Néanmoins, le risque de réanimation néonatale et
de transfert en service de néonatalogie est augmenté en cas d’échec de la direction du
travail mais la différence n’est pas significative.
45
II.2. RESULTATS ANALYTIQUES
Analyse des facteurs d’échec de la direction du travail.
II.2.1. Age maternel
L’âge maternel, réparti selon l’échec ou la réussite de la direction du travail, est
analysé dans le tableau ci-dessous.
L’âge maternel n’a pas d’influence sur la direction du travail (OR=1).
Tableau XIX : Analyse de l'échec de la direction du travail selon l'âge maternel.
AGE
(ans)
ECHEC
n = 29 (%)
REUSSITE
n = 40 (%)
OR
IC (95%)
P
<28
17 (58,6)
22 (55,0)
1,1
[0,4-3,0]
0,3
>28
12 (41,38)
18 (45,0)
46
II.2.2. Parité
La parité, répartie selon l’échec ou la réussite de la direction du travail, est
analysée dans le tableau ci-dessous.
La pauciparité est fortement associé à un risque d’échec de la direction du travail
mais n’est pas statistiquement significative (p=0,1).
Tableau XX : Analyse de l'échec de la direction du travail selon la parité.
PARITE ECHEC
n =29 (%)
REUSSITE
n =40 (%)
OR
IC (95%)
P
Paucipare
27 (93,1)
34 (85,0)
2,3
[0,4-12]
0,1
Multipare
2 (6,9)
6 (15,0)
47
II.2.3. Antécédent d’AVB
L’antécédent d’accouchement par voie basse, réparti selon l’échec ou la réussite
de la direction du travail, est analysé dans le tableau ci-dessous.
L’absence d’antécédent de voie basse est fortement associée à un risque d’échec
de la direction du travail avec une différence statistiquement significative (p=0,03).
Tableau XXI : Analyse de l'échec de la direction du travail selon l'antécédent
. d’AVB
ANTECEDENT
De voie basse
ECHEC
n =29 (%)
REUSSITE
n =40 (%)
OR
IC (95%)
P
Non
23 (79,3)
23 (57,5)
2,8
[0,9-8,4]
0,03
Oui
6 (20,6)
17 (42,5)
48
II.2.4. Indication de l’OCA
L’indication de la césarienne antérieure, répartie selon l’échec ou la réussite de la
direction du travail, est analysée dans le tableau ci-dessous.
L’OCA pour non progression du travail présente un risque plus élevé d’échec de
direction du travail que les autres indications mais l’association n’est pas significative
(p=0,1).
Tableau XXII : Analyse de l'échec de la direction du travail selon l'indication de la
. césarienne antérieure
Indication de la
césarienne
antérieure
ECHEC
n =29 (%)
REUSSITE
n =40 (%)
OR
IC (95%)
P
Non
progression du
travail
11 (37,9)
9 (23,0)
2,03
[0,7-5,8]
0,1
Autres
18 (62,0)
31 (77,0)
49
II.2.5. Indication de la direction du travail
Le motif de la direction du travail, réparti selon l’échec ou la réussite de la
direction du travail, est analysé dans le tableau ci-dessous.
La pratique de la direction du travail pour dystocie cervicale s’associe fortement
à un risque d’échec avec une différence significative (p=0,003).
Tableau XXIII : Analyse de l'échec de la direction de travail selon le motif de la
. direction de travail
Motif de la
direction du
travail
ECHEC
n =29 (%)
REUSSITE
n =40 (%)
OR
IC (95%)
P
Dystocie
cervicale
18 (62,0)
11 (27,5)
4,1
[1,4-11,60]
0,003
Autres
11 (37,9)
29 (72,5)
50
II.2.6. Moyens de direction du travail
Les moyens de direction, répartis selon l’échec ou la réussite de la direction du
travail, sont analysés dans le tableau ci-dessous.
L’utilisation d’ocytocine seule pour diriger un travail présente une chance de
réussite de la direction avec une différence non significative (p=0,3).
Tableau XXIV: Analyse de l'échec de direction du travail selon le moyen utilisé.
Moyen de
direction du
travail
ECHEC
n =29 (%)
REUSSITE
n =40 (%)
OR
IC (95%)
p
Ocytocine
13 (44,8)
23 (57,5)
0,66 0,3
[0,2-1,8]
Autres
qu’Ocytocine
16 (55,1)
17 (42,5)
51
II.2.7. Durée des contractions utérines
La durée des contractions utérines, selon l’échec ou la réussite de la direction du
travail, est analysée dans le tableau ci-dessous.
Une contraction utérine de durée anormale s’associe à un risque d’échec de
direction de travail mais la différence n’est pas significative (p=0,3).
Tableau XXV : Analyse de l'échec de direction du travail selon la durée de .
. contraction utérine
Durée de CU ECHEC
n =29 (%)
REUSSITE
n =40 (%)
OR
IC (95%)
P
Anormale
5 (17,2)
5 (12,5)
1,41
[0,36-5,43]
0,3
Normale 24 (82,7) 35 (87,5)
52
II.2.8. Rythme cardiaque fœtal
Le rythme cardiaque fœtal, réparti selon l’échec ou la réussite de la direction du
travail, est analysé dans le tableau ci-dessous.
Un rythme anormal pendant la direction du travail est associé fortement à
l’échec de la direction du travail avec une différence significative (p=0,01).
Tableau XXVI : Analyse du rythme cardiaque fœtal selon l'issue de la direction .
. du travail.
Rythme
Cardiaque
Fœtal
ECHEC
n =29 (%)
REUSSITE
n =40 (%)
OR
IC (95%)
P
Anormale
6 (20,6)
2 (5)
4,9
[1,6-10,8]
0,01
Normale
23 (79,3)
38 (95)
53
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I PROFIL EPIDEMIO-CLINIQUE
I.1 FREQUENCE
Dans notre étude, nous avons trouvé un taux de direction du travail sur utérus
unicicatriciel de 53,4% (n=69) parmi les parturientes qui ont subi l’épreuve utérine,
pendant la période d’étude dont 57,9% réalisé par l’ocytocine. Cette proportion est plus
élevée en la comparant au résultat de l’étude réalisée en 2014 dans le même centre [18]
qui était de 11,1%, et également de celle réalisée au Maroc qui était de 34,9% [58] sur
l’utilisation de l’ocytocine sur utérus unicicatriciel.
Ces variations pourraient s’expliquer, d’une part, par les variables étudiées par ces
études qui n’ont pas pris en compte l’amniotomie ; et d’autre part, par l'essai
d'accouchement par voie basse sur utérus unicicatriciel qui a pris un essor important de
42 à 70 % selon les séries [35, 59, 60].
L’augmentation de la fréquence de la direction du travail sur utérus cicatriciel va avec
l’augmentation de la pratique de l’épreuve utérine qui est de plus en plus recommandée
par diverses organisations. Ainsi l’utilisation de l’ocytocine est controverse sur le risque
de rupture utérine.
I.2 ETAT CIVIL
I.2.1. Age maternel
L’âge moyen de nos parturientes était de 27,5 ans (Tableau II). Ce chiffre est
proche de l’étude d’Adama au Burkina Faso [61] et de Cisse [62], qui ont trouvé
respectivement 26 ans et 29 ans. Dans les pays en voie de développement telle que
l’Afrique, les femmes ont tendance à accoucher à bas âge, ce qui pourrait expliquer
cette tranche d’âge qui correspond au moins à une deuxième parité vu que l’âge
inférieur à 28 ans est associé à la pauciparité.
Dans notre étude, l’âge maternel n’influence pas sur l’issue d’une direction du
travail (Tableau XIX), alors que la littérature retrouve un âge supérieur à 28 ans comme
facteur d’échec de l’épreuve utérine et il en est de même pour la direction du travail
[63].
54
I.2.2. Profession
La majorité de nos parturientes (48,2%) ayant échoué la direction du travail ont
eu un niveau intellectuel assez élevé car elles ont travaillé dans le secteur tertiaire
(Tableau III). Cette prédominance de secteur tertiaire contraste à l’étude faite au Niger
en 2003 [19] et au CHUGOB, qui a mis en exergue le taux des ménagères prédominant
à 70,3% et 54,9% respectivement [18] pour une épreuve utérine. Néanmoins, dans les
pays en développement, les parturientes avec utérus unicicatriciel ont un niveau socio-
économique bas dans 52,3% et seulement 4,3% ont un niveau élevé [64].
Dans notre étude, les femmes travaillant dans le secteur tertiaire ont un pronostic
péjoratif pendant le travail avec un risque d’anomalie cardiaque fœtale et anomalie de la
contraction utérine (p<0,05) pouvant expliquer notre taux d’échec plus élevé (Tableau
III). Ces risques pour ces femmes pourraient être dû à une fatigue durant la grossesse.
I.3. ANTECEDENTS OBSTETRICAUX
I.3.1. Parité
Nos parturientes étaient des paucipares (Tableau IV). Ce résultat est comparable
à l’étude faite au Nigéria [19] et au Dakar [62] dont la pauciparité domine à 71% et
45,5% respectivement. Par contre, l’étude d’Adama au Burkina Faso retrouve la
prédominance de la multiparité [61].
Cette pauciparité majoritaire est expliquée par le nombre élevé des césariennes
premières concernant les primipares [65, 66].
Nous avons trouvé que la pauciparité semble être associée à un risque d’échec de
la direction du travail (Tableau XX). Par contre, dans la littérature, il n’y a pas
d’influence démontrable de la parité sur l’issue d’un accouchement [67].
I.3.2. Notion d’accouchement par voie basse
L’antécédent d’accouchement par voie basse surtout réalisé après la césarienne
antérieure constitue le principal facteur de réussite d’une épreuve utérine dans 94 %. Ce
taux est de 83% si la voie basse a été faite avant la césarienne [18, 68, 69].
Dans notre série, seulement 1/3 des parturientes ont eu un antécédent de voie
basse (Figure 3). Toutes les parturientes qui ont échoué la direction du travail n’avaient
55
pas d’antécédent de voie basse après la césarienne. L’absence de voie basse antérieure
est fortement associée à un risque d’échec de la direction du travail (OR=2,8) avec une
différence significative (p=0,03) (Tableau XXI).
L’absence de voie basse antérieure est un facteur d’échec de la direction du travail.
Nous proposons que devant une parturiente avec utérus cicatriciel sans antécédents
d’accouchement par voie basse et qui présente une dystocie, la décision d’une direction
du travail devrait se faire avec le couple pour une tentative de direction ou une
césarienne d’emblée.
I.3.3. Indication de la césarienne antérieure
La majorité des parturientes qui ont échoué la direction du travail ont eu de
césarienne antérieure pour non progression du travail (37,9%) tandis que celles qui ont
réussi avaient eu de césarienne pour présentation dystocique (32,5%) (Tableau V).
Une corrélation significative existe entre l’issue d’une épreuve utérine et l’indication de
la césarienne antérieure. Dinsmoor MJ retrouve dans son étude qu’un antécédent de
césarienne pour travail dystocique est le plus souvent associé à un échec ultérieur
d’essai de voie basse [70]. De plus, ce résultat est confirmé par Shipp TD en retrouvant
un taux d’échec de voie basse augmenté en cas de stagnation du travail. Shipp TD et
Rosen MG retrouvent un succès d’épreuve du travail lorsque l’indication pour la
première césarienne était une présentation du siège [63].
Ces études coïncident avec la nôtre, qui a trouvé une corrélation positive entre
l’indication de césarienne antérieure pour non progression du travail et l’échec de la
direction du travail, sans que la différence soit significative (p=0,1) (Tableau XXII).
Néanmoins, la littérature dit que le taux de succès d’essai d’accouchement par voie
basse est le même pour les patientes qui ont eu une césarienne pour dystocie dans la
deuxième partie du travail que pour les patientes ayant eu une césarienne pour une autre
indication [56].
I.4. GROSSESSE ACTUELLE
I.4.1. Intervalle inter-génésique
Dans notre analyse, le délai moyen entre la césarienne antérieure et le second
56
accouchement a été de 47,5 mois (Tableau VI). Or, la majorité des femmes ont été des
paucipares, où le second accouchement pourrait correspondre à la grossesse étudiée.
Un intervalle inférieur à 18 mois est un facteur de sur-risque de rupture utérine en cas
d’épreuve utérine. Shipp et al retrouvent un risque de rupture utérine trois fois plus
élevé en cas d’épreuve utérine réalisée moins de 18 mois après la césarienne [71]. Par
contre, il n’y a aucune augmentation du risque de rupture utérine si le délai entre deux
grossesses est d'au moins 12 mois [11]. C’est pour cela que nous n’avons pas eu des cas
de rupture utérine chez les parturientes ayant eu une épreuve utérine dirigée, vu que
notre intervalle est assez long (Tableau XVII).
En considérant ces données, le taux d’échec devrait être moindre. Seulement ce
décalage réside sur le fait que l’intervalle inter-génésique ne joue pas à lui tout seul le
facteur de risque d’échec de direction du travail.
Néanmoins, un espacement de grossesse devrait être considéré en cas
d’antécédent de césarienne.
I.4.2. Age gestationnel
L’âge gestationnel moyen dans notre analyse a été de 39 SA (Tableau VII). Le taux
d’échec des femmes avec un âge gestationnel supérieur à 41 SA est de 44,4%. Cette
proportion est comparable à l’étude de Zelop CM menée sur 12 années qui a évoqué que
le risque de rupture utérine n’est pas augmenté de manière significative lors d’une
épreuve utérine après 42 SA. Contrairement, la littérature évoque un âge gestationnel >
41 SA comme un facteur d’échec de l’épreuve de travail [56, 72].
II EVALUATION DE LA DIRECTION DU TRAVAIL
Les progrès réalisés ces dernières années dans la prise en charge des utérus
cicatriciels grâce à une meilleure direction du travail et la généralisation des césariennes
segmentaires ont rendu possible l’accouchement par voie basse chez les patientes
antérieurement césarisées [73]. L’ACOG encourage les praticiens à diriger le travail sur
utérus cicatriciel de la même manière et avec la même rigueur qu’ils l’auraient fait avec
un utérus intact [35].
57
II.1. INDICATION DE LA DIRECTION DU TRAVAIL
La direction du travail est indiquée en cas d’anomalie de dilatation et de
progression du travail pour obtenir des CU suffisamment fréquentes 3-4 toutes les
10min, de durée suffisante 30-40 s, efficientes avec un bon relâchement interphasaire
[46, 69].
Cette recommandation a été suivie dans notre cas du fait que la dystocie cervicale a
constitué le premier motif de la direction du travail (42%), suivie de la dystocie
dynamique (39%). Par ailleurs, nous avons trouvé que cette indication majoritaire
présente un risque plus élevé d’échec de direction du travail par rapport aux autres
indications avec une différence significative (p=0,003) (Tableau XXIII).
La décision d’une direction du travail devrait être prise devant une dystocie
dynamique. Tandis que devant une dystocie cervicale, la décision de diriger le travail
nécessite une bonne réflexion au cas par cas afin d’augmenter le taux de réussite.
II.2. PARAMETRES OBSTETRICAUX
II.2.1. Mode de mise en travail
Il n’y a pas de contre-indication à réaliser un déclenchement par ocytociques ou
à utiliser les ocytociques en cas d’un utérus cicatriciel, bien qu’il existe une
augmentation modérée du risque de rupture utérine donc d’échec de l’épreuve utérine
[73]. Néanmoins, un travail spontané figure parmi les trois facteurs de réussite avec un
Score de Bishop favorable à l’entrée en travail et un antécédent de voie basse.
Dans notre étude, la majorité du travail a été spontané (la totalité des cas et 97,5% des
témoins) (Tableau XIII) et nous avons trouvé qu’un déclenchement du travail a présenté
moins de risque d’échec de direction de travail qu’un travail spontané mais avec une
différence non significative.
Un travail déclenché associé à la pratique d’une direction du travail pourrait
augmenter la chance de réussite de l’épreuve utérine sur utérus unicicatriciel.
58
II.2.2. Contraction utérine
Le but même d’une direction du travail est d’assurer une contraction utérine
normale en durée et fréquence.
La contraction utérine est normale dans sa durée et sa fréquence chez 85% de nos
parturientes. Notons qu’une anomalie de sa durée expose à un risque d’échec de la
direction du travail mais la différence n’est pas significative (p=0,3) (Tableau XV).
Le suivi de la contraction utérine en salle de naissance est indispensable.
II.2.3. Poche des eaux
Normalement, la poche des eaux se rompt à dilatation complète avant
l’expulsion du fœtus.
La poche des eaux est intacte dans plus de la moitié de nos parturientes (68,9% des cas
et 57,5% des témoins) permettant alors la réalisation d’amniotomie (Tableau XII).
L’intégrité de la poche des eaux à l’entrée en salle de travail est un élément utile
à la réalisation de la direction du travail.
II.2.4. Dilatation cervicale
La prise en charge d’une parturiente en travail prend en considération la
dilatation cervicale ; et devant une stagnation de celle-ci une direction du travail est
indiquée.
A l’entrée en salle de travail, presque toutes nos parturientes ont eu une dilatation
cervicale supérieure à 3 cm (Tableau XIII). Ce facteur prédit le succès d’épreuve de
travail surtout lors de la première partie du travail signant un taux de réussite qui devrait
être élevé mais qui ne l’est pas, concluant que plusieurs facteurs entrent en conflit pour
l’issue de la direction du travail [74].
II.3. PARAMETRES FŒTALES
II.3.1. Rythme cardiaque fœtal
La direction du travail consiste à éviter de nuire la mère et le fœtus ; alors
59
qu’une anomalie du rythme cardiaque fœtal signe une souffrance du fœtus.
Nous avons signalé peu d’anomalies de rythme cardiaque fœtal durant le travail bien
qu’elles sont associées fortement à l’échec de la direction du travail. (Tableau XXVI).
La normalité du rythme présente une chance positive sur la morbidité néonatale pour
l’APGAR supérieur à 7 à la cinquième minute.
Ainsi, il est indispensable d’assurer la normalité du rythme cardiaque fœtal par
la surveillance stricte et rapprochée (toutes les 30 mn) de celui-ci durant la direction du
travail lors d’une épreuve utérine sur utérus unicicatriciel.
II.4. MOYENS
Les moyens utilisés pour la direction du travail sont :
Mécanique par amniotomie.
Médicamenteuses par ocytocine et l’analgésie péri-durale.
II.4.1. Ocytocine
L’utilisation de l’ocytocine durant le travail d’un utérus cicatriciel a été
longtemps une controverse car il y a un risque de rupture utérine. D’autres auteurs ne
trouvent pas de risque de rupture utérine associé à l’utilisation d’ocytocine [75]. C’est le
moyen le plus utilisé lors d’une direction du travail [63].
Les études ne semblent pas montrer d'augmentation significative du risque de rupture
utérine en cas d'utilisation d'ocytocine pour accélérer le travail. Cependant, les auteurs
recommandent la prudence [76] car le risque est dose-dépendant. En effet, des
recommandations existent sur son modelage.
Il est recommandé de ne pas dépasser 120 cc/h (5UI d’ocytocine dans 500cc de serum
glucosé isotonique) au cours d’un travail dirigé pour éviter les complications [38]. La
dose initiale recommandée en terme d’efficacité et limitant les effets délétères est de 2
mUI/min. Une dose élevée initiale et une augmentation de doses sont associées à une
réduction de la durée du travail et l’issue vers une opération césarienne (RR= 0,53; IC=
95% ; 0,38 à 0,75), avec augmentation de la chance d’une voie basse (RR=1,37; IC=
95%= 1,15 à 1,64 [77-79].
En effet, Hinshaw k dans son étude sur l’utilisation précoce d’ocytocine pour traiter une
dystocie primaire a évoqué que l’administration précoce de ce médicament ne réduit pas
60
le risque de césarienne ni l’effet dépressif postpartum à court terme. Par contre, cette
administration raccourcit la durée du travail considérablement et peut réduire l’issue
vers l’accouchement vaginal [80]. Certaines études stipulent que les femmes qui ont
réussi l’épreuve utérine nécessitaient moins d’intervention au cours du travail telle
l’utilisation d’ocytocine [81].
Dans notre étude, l’ocytocine a été utilisée seule chez 50 % des parturientes dont
13 (37%) ont échoué la direction du travail. Son administration a été conforme avec la
littérature et la dose maximale respectée (Tableau XIV). Nous avons trouvé que
l’ocytocine, utilisée seule, pour diriger le travail protège contre l’échec de la direction
du travail mais la différence n’est pas significative (Tableau XXIV).
L’ocytocine est sûre et efficace si les recommandations sont respectées avec une
surveillance étroite sur ses effets et une connaissance du moment quand l’arrêter.
L’administration de l’ocytocine doit être faite en dehors des contre-indications et avec
un bon modelage de la dose.
II.4.2. Rupture artificielle des membranes
L’amniotomie ou la rupture des membranes est l’indication première pour diriger
le travail et est réservée pour une femme présentant une anomalie de progression du
travail. Son utilisation ne se fait pas en priorité devant une dystocie de démarrage, une
présentation haute et mobile ou une présentation podalique [82].
Concernant nos résultats, la pratique de l’amniotomie seule a été faite chez 29
parturientes (42%) et n’est associée à l’ocytocine que chez 5 parturientes (7%). Le taux
d’échec a été de 37% si utilisée seule et 100% lors de l’association à l’oxytocine
(Tableau XIV).
Une méta-analyse réalisée au Nigeria confirme que l’amniotomie est associée à une
réduction de la durée du travail entre 60 et 120 minutes [83]. De plus, il existe une
association statistiquement significative sur l’amniotomie et la baisse de l’utilisation
d’oxytocine OR = 0,79 ; IC =95% = 0,67-0,92 [84]. Néanmoins, sa réalisation ne doit
pas être de routine dans la prise en charge d’un travail [85]. Si elle est utilisée seule, il y
a un risque augmenté de césarienne ; mais associée à l’ocytocine elle a un effet protectif
[85] contrastant à notre résultat. Cette différence pourrait être expliquée par notre
61
indication de la direction du travail qui augmente déjà le risque d’échec et du nombre
limité de cas.
La pratique de l’amniotomie après une indication bien posée permet de diminuer le
risque d’échec de la direction du travail et il serait mieux de l’associer à l’ocytocine.
II.5. SURVEILLANCE
La surveillance des parturientes est indispensable dès l’entrée en travail.
Les moyens pour surveiller le travail sont cliniques par le dressage d’un partogramme
et par la tocométrie. Néanmoins, la tocométrie n’est plus indispensable pour la réussite
du travail d’après une étude faite au Niger [64].
Il est recommandé de surveiller électroniquement de façon continue le rythme cardiaque
fœtal. Cette surveillance apporte, certes, une sécurité supplémentaire dans la gestion du
travail et permet de dépister précocement une souffrance fœtale pouvant favoriser une
rupture utérine, mais elle n’est pas indispensable [10, 67]. Par contre la présence
constante en salle de travail de personnel médical et l’utilisation du partogramme pour
la surveillance du travail pendant toute l’épreuve utérine sont obligatoire [61].
Nous avons constaté l’utilisation plus fréquente du partogramme seule dans 70,5%
(Tableau XV), alors que le premier signe de rupture utérine est une anomalie du rythme
cardiaque fœtal diagnostiqué par la surveillance électronique du fœtus. Pour cela, le
dressage du partogramme est l’élément fondamental pour surveiller un travail mais il
doit être associé à une surveillance fœtale.
II.6. Durée du travail
La durée du travail devrait être réduite si une direction du travail est faite. En effet,
elle est inférieure aux données retrouvées dans la littérature sur un échantillon de
parturientes étudiées par Mylène à Bar Le Duc [38]. D’après Friedman, un travail
naturel dure environ 12h chez une primipare et 8h chez une multipare [21, 22].
Sur une analyse réalisée par Hinshaw, les parturientes ayant bénéficié d’ocytocine
précoce avaient un travail de 5 heures 52 minutes contre 9 heures 8 minutes chez celles
qui ont eu d’ocytocine tardivement [80]. Une politique d’amniotomie précoce et
d’administration d’ocytocine précoce est associée à une diminution dans la durée du
62
travail avec une différence significative de 1 heure 20 minutes ; IC=95% : 1,97 à 0,59
[86]. Dans des épreuves faites, il y a une réduction de 70 minutes dans la durée du
travail [64, 87]. L’ocytocine à dose élevée est associée à une réduction significative de
la durée du travail avec une différence de 3 heures 50 minutes (IC 95% :6,38-0,62)
[77].
Dans notre analyse, nous avons constaté que la durée du travail est doublée chez
les parturientes ayant échoué la direction du travail par rapport à celles qui ont réussi :
9 heures 3 minutes contre 4 heures 12 minutes, 5 h 9 mn de différence (Tableau XVI).
Nous pouvons dire que la direction du travail réussie est bien utile pour raccourcir la
durée du travail. Elle doit être posée précocement dès qu’une réduction du travail soit
recherchée.
II.7. ISSUE MATERNELLE
II.7.1. Accouchement par voie basse
La réussite d’une direction du travail se traduit par un accouchement par voie
basse qui est de l’ordre de 78% si l’ocytocine est utilisée d’après l’étude de
Rasamoelinara [88] et 88% d’après Sakala [89].
Globalement, selon la littérature, environ 70% des patientes ayant un utérus cicatriciel
accouchent par voie vaginale [90]. Philippe Boisselier, après avoir comparé les études
de 7 auteurs, trouvait une moyenne de 45,7% de succès d’épreuve utérine [91] sans
considérer si une direction du travail a été faite ou non. Ce résultat est confirmé par une
étude sur 29 661 patientes ayant un utérus cicatriciel dont le taux de succès d’épreuve
du travail est de 87% chez les patientes ayant déjà accouché par voie vaginale, contre
61% pour celles sans accouchement vaginal [92].
Le taux de succès de l’épreuve utérine est passé de 29,6% en 1999 [93] à 42,5% en
2003. Ceci s’explique par l’utilisation des ocytociques sous surveillance rigoureuse
malgré l’absence de surveillance électronique cardio-tocographique et de l’utilisation de
l’analgésie péridurale. L’administration précoce d’ocytocine pour diriger un travail est
associée à une augmentation de chance d’accouchement par voie basse [21] mais sans
augmentation sur le taux d’extraction instrumentale [94].
La majorité (97,5%) de nos parturientes ayant réussi la direction du travail ne
nécessitait pas l’extraction instrumentale. On a eu 57,97 % de réussite de la direction du
63
travail, un taux assez bas par rapport à la littérature pouvant être expliqué par une
anomalie dans l’indication de la direction du travail.
La décision d’une direction de travail lors d’une épreuve utérine sur utérus
cicatriciel ne doit pas être systématique, et l’indication revient à un spécialiste.
II.7.2. Césarienne en urgence
Le fait d’avoir une césarienne au cours d’une direction du travail signe l’échec
de celle-ci. Dans son étude, Mylène a noté une légère baisse du taux de césarienne suite
à un travail dirigé [38]. Renforcée par une analyse non stratifiée de plusieurs études en
2012, une intervention précoce avec amniotomie et ocytocine est associée à une
réduction modérée du risque de césarienne [86].
Les parturientes de notre étude présentaient 42% d’échec de direction du travail.
Cette proportion est élevée par rapport à la littérature ; le taux d’échec d’une épreuve
utérine est de 20% par Hassim en 2001, au Nigeria ce taux est de 24,5 % [19].
Cette différence pourrait être due à une mauvaise gestion de notre direction.
Une fois l’indication d’une direction du travail est posée, il est de règle de la
mener par du personnel averti et conscient.
II.7.3. Indication de la césarienne en urgence
Dans notre analyse, la stagnation de la dilatation supérieure à 4 cm a occupé
l’indication majoritaire des opérations césariennes au cours d’une épreuve utérine
(58%), vient ensuite l’anomalie cardiaque fœtale (24%) (Figure 4). Ces résultats sont
conformes aux données de la littérature. En effet, au Burkina en 2012, la dystocie
dynamique et la souffrance fœtale aigue dominaient les causes d’échec de l’épreuve
utérine [61]. A Dakar, l’indication opératoire avait été une souffrance fœtale
diagnostiquée sur la base d'une coloration verdâtre du liquide amniotique ou d'une
modification de la fréquence cardiaque fœtale au stéthoscope de Pinard (6 cas) ou un
défaut d'engagement à dilatation complète (5 cas) [62].
Ainsi, si une anomalie du travail est diagnostiquée pendant la surveillance, il
faut penser à une possibilité d’opération césarienne en urgence.
64
II.7.4. Complications
Les complications au cours d’une épreuve de travail sont rares. Dans une étude
de Bambara au Burkina Faso en 2002, les complications maternelles après épreuve
utérine étaient :
5 ruptures utérines dont 3 au cours du travail et 2 après révision utérine,
4 hémorragies de la délivrance,
3 déchirures vaginales liées à l’application de forceps,
2 endométrites dans les suites de couches [68].
Tandis que dans l’étude de Rasamoelinara, aucune rupture utérine n’a été constatée au
cours de l’utilisation d’ocytocine [88]. La rupture utérine n’est pas associée à
l’utilisation d’ocytocine d’après Nielsen sur une étude sur 10 années sur 2036
parturientes [95]. Elle a été de 0,5% et l’hystérectomie peri-partum a été de 0,1% [81].
En effet, le taux de rupture est de 1% avec l’utilisation d’ocytocine et de 0,4% si
l’ocytocine n’est pas utilisée, avec une différence non significative [94]. Il n’y a pas de
différence significative trouvée pour une rupture utérine, mortalité maternelle et morbi-
mortalité fœtale au cours d’utilisation d’ocytocine lors d’une étude de 1777 patientes
[81].
Nous avons trouvé : aucune rupture utérine ni de décès maternel (Tableau XVII).
La direction du travail présente moins de complications maternelles par rapport à
une épreuve de travail non dirigé.
Le personnel de santé doit être informé du bénéfice apporté par la direction du travail.
II.7. ISSUE FOETALE
Une dose élevée d’ocytocine ne présente pas de différence significative sur la
morbi-mortalité néonatale [87, 80].
II.7.1. Morbidité
Les enfants nés par voie vaginale après épreuve du travail ont le même pronostic
que ceux nés par voie vaginale classique [96]. Globalement les complications
néonatales sont rares sans considérer le mode d’accouchement chez les femmes avec
utérus cicatriciel [2].
Cisse à Dakar n’a pas noté de différence statistiquement significative de la cotation
65
d'Apgar en fonction du mode d'accouchement (p = 0,26) [62]. Tandis que Fraser dans
ses épreuves randomisées, a évoqué qu’une amniotomie précoce réduit le risque d’avoir
un score d’Apgar inférieur à 7 à la cinquième minute. (OR = 0,5; IC=95%= 0,3-0,9)
[84]. Le résultat de cette étude est comparable à notre résultat car la morbidité néonatale
est moindre après direction du travail : l’indice d’Apgar inférieur à 7 à la cinquième
minute a été trouvé dans les 7,2% de nos parturientes et le transfert en service
néonatalogie a été nécessaire dans 27,5%. Mais la morbidité est plus prononcée si la
direction du travail a échoué. Nous avons constaté qu’un liquide amniotique non clair
présente plus de risque de réanimation avec une différence significative (p=0,05) car
une anomalie du couleur du liquide pourrait être signe de souffrance fœtale (Tableau
XVIII).
Ainsi, la surveillance de la couleur du liquide amniotique après amniotomie est
prédictive de la morbidité néonatale et doit être prise en compte. Il est indispensable
d’assurer une bonne surveillance de la direction du travail afin de diminuer la morbidité
fœtale.
II.7.2. Mortalité
Dans notre série, seulement un décès néonatal a été constaté. Ce résultat est
conforme à une épreuve utérine réalisée à Dakar qui n’a donné aucune mortalité
périnatale [62].
L’issue néonatale est beaucoup plus satisfaisante après réussite d’une direction du
travail.
66
CONCLUSION
CONCLUSION
La direction du travail lors d’une épreuve utérine sur utérus unicicatriciel a
représenté 53,4%. Nos parturientes étaient âgées en moyenne de 27,8 ans, avec un
intervalle inter génésique supérieur à 18 mois dans 98,5%. L’indication de la direction
du travail a été la dystocie cervicale dans 42% et la dystocie dynamique dans 39%. Les
moyens de direction utilisés ont été l’ocytocine seule dans la moitié des cas et dans
42,7% par amniotomie seule. Le travail a été surveillé par le partogramme seul dans
70,6%.
Le taux d’échec de la direction du travail a été de 42%. Les facteurs d’échec ont
été l’absence d’antécédent d’accouchement par voie basse (OR=2,8), la dystocie
cervicale (OR= 4,1) et l’anomalie du rythme cardiaque fœtal (OR=4,9). Cependant, la
pauciparité, l’indication de la césarienne antérieure pour non progression du travail et la
durée anormale de la contraction utérine ont exposé les parturientes à l’échec de la
direction du travail sans que la différence soit significative. L’âge n’influence pas sur
l’issue de la direction du travail. L’indication majoritaire d’une césarienne en urgence
après échec de la direction du travail a été représentée par la stagnation de la dilatation
(58,6%).
Le pronostic de la direction du travail a été bon pour la mère. Aucun cas de
rupture utérine n’a été répertorié. Le pronostic fœtal est mauvais en cas d’échec de la
direction du travail.
La connaissance de ces facteurs d’échec de la direction du travail des utérus
cicatriciels permettra à l’obstétricien de moduler sa décision. La mise en place d’un
protocole sur la direction du travail améliorerait le pronostic materno-fœtal au cours
d’une épreuve utérine sur utérus cicatriciel. Néanmoins, une étude sur un échantillon
plus important permettrait d’obtenir des résultats plus significatifs.
67
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Cassignol C, Rudigoz RC. Grossesse et utérus cicatriciel. EMC Obstétrique.
2003; 1-15 [Article 5-016-D-20].
2. Sentilhes L, Vayssière C, Beucher G, Deneux-Tharaux C, Deruelle P,
Diemunsch P, et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for
clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians
(CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Sep; 170(1): 25-32.
3. CNGOF. Accouchement en cas d’utérus cicatriciel : recommandations pour la
pratique clinique—Texte des recommandations (texte court). J Gynecol Obstet
Biol Reprod. 2012; 41(8): 824-830.
4. Faye EHO, Dumont A, Diop- Toure I, Cisse CT, Ndoye A. Uterine rupture
during trial of labor after previous cesarean. . Am J Obstet Gynecol. 1991;
165(4): 996-1001.
5. Ramarokoto M. Accouchement sur uterus cicatriciel : Aspects épidémio-
cliniques. [Thèse]. Médecine Humaine : Antananarivo. 2014; 8659 : 46p.
6. Pronostic de l’accouchement de la femme antérieurement césarisée. A propos de
209 cas. J Gynécol Obstét Biol Reprod. 1983; 12(2): 193-206.
7. Guyot A, Carbonnel M, Frey C, Pharisien I, Uzan M, Carbillon L. Rupture
utérine: facteurs de risque, complications maternelles et foetales. J Gynecol
Obstet Biol Reprod. 2010 Mai; 39: 238-45.
8. Razafindratovo K. Mode d’accouchement des utérus cicatriciels [Mémoire].
Gynécologie Obstétrique: Antananarivo. 2005. 60p.
9. Hohlfeld P, Vial Y. Place et résultats de l'épreuve de travail après une ou
plusieurs césariennes : à propos de 1124 cas. Méd Hyg. 1996; 54 : 2115.
10. Flamm BL, Newman LA, Thomas SJ, Fallon D, Yoshida MM. Vaginal
birth after cesarean delivery : Results of a 5 year multicenter collaborative
study. Obstet Gynecol. 1990; 76: 50-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sentilhes%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23810846
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vayssière%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23810846
11. Lehmann M, Hedelin G, Sourgue C. Facteurs prédictifs de la voie
d' accouchement des femmes ayant un utérus cicatriciel. J Gynécol Obstét
Biol Reprod. 1999 ; 28 : 253-62.
12. Guise J, Denman M, Emeis C, Marshall N, Walker M, Fu R, and al.
Vaginal birth after cesarean: new insights on maternal and neonatal
outcomes. Obstet Gynecol. 2010 ; 115 : 1267-1278.
13. Hinshaw K, Simpson S, Cummings S, Hildreth A, Thornton J. A
randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation
to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women. BJOG. 2008
Sep. doi: 10.1111/j.1471-0528.2008.01819.x.
14. Ricbourg A, Brugier C, Mezzadri P, Desfeux P, Delpech Y, Madzou S et
coll. Déclenchement artificiel et direction du travail. Paris. EMC
Obstétrique; 2012 Feb. [Article 5-049-D-28] - Doi : 10.1016/S0246-
0335(12)52501-9.
15. Lansac J, Carbonne B, Pierre F. Le partogramme : un outil toujours actuel
pour évaluer la qualité des soins en obstétrique. J Gynécol Obstét Biol
Reprod. 2007 Feb; 36(1) : 2-7.
16. Haumonte J B, Raylet M, Sabiani L. Quels facteurs influencent la voie
d’accouchement en cas de tentative de voie basse sur utérus cicatriciel. J
Gynécol Obstét Biol Reprod. 2012; 41(8): 735-52.
17. Clémence C. Pronostic obstétrical et utérus uni-cicatriciel : l’indication de
la première césarienne a-t-elle un impact sur la voie d’accouchement ?
étude rétrospective au Centre Hospitalier Régional Universitaire de Brest à
partir de 176 dossiers de janvier à décembre 2011. J Gynécol Obstet.
2013 ; dumas-00862566.
18. Rakotozanany B. Accouchement sur utérus unicicatriciel au CHU-GOB
[Mémoire]. Gynécologie Obstétrique: Antananarivo; 2016. 124p.
19. Nayama M, Nouhou M, Chekaraou M.C, Idi N, Garba M, A. Tahirou et
coll. Prise en charge obstétricale des utérus cicatriciels à la Matérnité
Issaka Gazobi de Niamey. étude prospective à propos de 314 parturientes
sur 1 an. Méd Afr Noire. ai 2007 : 290-5.
20. Papiernick E, Cabrol D, Pons JC. Obstétrique. 1ère édition. Flammarion.
1998: 1191-204.
21. Rosenberg P, Goffine RP, Goffinet F, Philippe A, Nisand I. Mesure
échographique de l’épaisseur du segment inférieur pour évaluer le risque
de rupture utérine. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1997; 26; 5: 513-9.
22. Haddad S, Maria B. L’accouchement des femmes ayant un utérus
cicatriciel. Press Méd. 1996; 25; 17: 813-7.
23. Francis P. Accouchement par césarienne : Incision. Education Prenatale
Ontario. 2016 ; Consultable à l’URL :
http://www.educationprenataleontario.ca/wp.content/uploads/2016/02/Incisions
FR.png
24. Bensaid F, Filali A, Moussaoui D, Bezad R, Chraibi C, EL Fihri S, et al.
Accouchement des utérus cicatriciels à la maternité des C Rabat, Maroc, à
propos de 200 cas. Rev Fr Gynécol Obstet. 1996 ; 91 ; 5 : 217-22.
25. Tshicombo K, Mputi L, Nguma M, Wolanby M, Tozin R, Yanga N R, et al.
Accouchement chez la gestante zaïroise antérieurement césarisée. Analyse
de 145 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 1991; 20: 568-74.
26. Su C F, Tsai H J, Chen G D, Shih YT, Lee MS. Uterine rupture at scar of
prior laparoscopic cornuostomy after vaginal delivery of a full- term
healthy infant. J Obstet Gynaecol Res. 2008; 34: 688-91.
27. Lehmann M, Hedelin G, Sourgue C. Facteurs prédictifs de la voie
d'accouchement des femmes ayant un utérus cicatriciel. J Gynécol Obstét
Biol Reprod. 1999 ; 28 : 253–62.
28. Nicol J, Pablo C, Michel B. Accouchement vaginal après césarienne en
2010. Rev Med Suisse. 2004; 2.
29. Silver RM. Implications of the first cesarean: perinatal and future
reproductive health and subsequent cesareans , placentation issues, uterine
rupture risk, morbidity, and mortality. Semin Perinatol. Oct 2012 ; 36(5) :
315-23.
30. Boulanger JC. Utérus cicatriciel et accouchement. Mise à jour en
Gynécologie Obstétrique. Paris Diffusion Vigot; 1984 : 202 – 33.
31. Canis M, Schoeffer P, Monteillard C. Accouchement par voie basse après
césarienne: Utilisation de l' analgésie péridurale et des ocytociques . Rev
Fr Gynécol Obstét.1985 ; 80 : 49 – 53.
32. Organisation Mondiale de la Santé. Mortalité maternelle : récapitulatif des
données disponibles. Communiqué OMS. Genève. 2006; 46 :1-2.
33. Devoe L, Croom C, Youssef A. The prediction of controlled uterine
rupture by the use of intrauterine pressure catheter. Obstet Gynecol. 1992 ;
80 : 626-9.
34. Poulain P, Seconda. Prise en charge de l’accouchement des patientes ayant
un antécédent de césarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010; 38:48-
57.
35. Adjahoto EO, Edouevi DK, Hodonou KAS. Factors predicting outcome
of trial of labor after prior cesarean section in a developing country. EM-
consulte.2001. Doi : JGYN-04-2001-30-02-0368-2315-101019-ART8.
36. Emmanuel A. Utérus cicatriciel. Cours de DES. Gynécologie-obstétrique.
14 février 2004. http ://alcciago.free.fr.
37. Hany A, Michel B, Yap-Seng C, Arri C, Therese D, Bukola F, and al.WHO
Recommendations for augmentation of labour. Switzerland : Geneva.
2014.
38. Mylene C. Le travail dirigé par Syntocinon; évaluation menée à la
maternité de Bar-le-Duc [Mémoire]. Obstétrique : Nancy. 2010 : 74.
39. Lewin D. Obstétrique. L’accouchement phénomène physiologique.
Dystocies mécaniques. Paris : Ellipses. 1993. 137–47, 188-91. 254p.
40. Cabrol, Pons D, Goffinet JC. Traité d’obstétrique. Flammarion Médecine-
Sciences. Juin 2005. 1154p.
41. Delforge E. Syntocinon. Guide professionnel de la sage-femme. 2è
édition. Paris. 2006. 157-64.
42. Hourdin A. Guide pratique de clinique périnatale. Les études hospitalières.
Février 2008, 139-50. 394p.
43. Richy M. Le travail dirigé par syntocinon [Mémoire]. Obstétrique:
Marseille. 2006.
44. Barbe P. L'utilisation de l'ocytocine au cours du travail spontané
[Mémoire]. Obstétrique : Besancon ; 2006. 75p.
45. Cabrol F, Goffinet D. Protocoles cliniques en obstétrique. Dystocies
dynamiques et mécaniques. 2e édition. Paris : Masson ; 2005, 181- 6.
226p.
46. Lansac J, Marret H, Oury JF. Pratique de l’accouchement. 4e édition.
Masson ; 2006, pp 157-96, pp 213-32 et pp 273-310. 554p.
47. Vidal. 28è édition. Paris; 2006. Syntocinon; p700.
48. Cabrol D, Carbone B, Lucidarme P, Rouxel C. Encyclopédie médicale et
chirurgicale. Elsevier. Paris. Obstétrique. 2008 ; 5-049-D-27, 5-049-Q-10.
49. Berg M, Bergqvist L, Dencker A, Ladfors L, Lilja H, Thorsén LS. Early
versus delayed oxytocin augmentation in nulliparous women with
prolonged labour a randomised controlled trial. BJOG. 2009 Mar; 116(4):
530-6.
50. Tabea A. Dossier : Les hormones de l’accouchement. « Wie beein flussen
Neodortex und limbsches Gehirn das Geburtsgeschehen und die damit
verbundenen hormona blaufe ?Wie Konnen diese Erdenntnisse in der
Hebammenq beit genutzt werden ? Berner Fachhochschule – Gesundheit,
Hebammenschule. 2007.
51. Audra P, Pasquier JC, Thoulon JM. La surveillance du travail avant,
Pendant et après l’accouchement. Pratiques gynécol obstét. Paris: Masson.
2003; pp 130-50. 360p.
52. Cabrol D, Goffinet F, Pons JC. Traité d’obstétrique. Paris : Médecine-
Sciences Flammarion; 2003, pp 741-51. 1158p.
53. Curry SL, Ingardia CJ, Kobetitsch ES, Lazor LZ, Philipson EH. A
randomized comparaison of 15 and 40 minute dosing protocols for labor
augmentation and induction. Obstet Gynecol. 1993 Dec; 82(6): 1009-12.
54. Camus M, Lefebvre G, Iloki CH. Utérus cicatriciel : Accouchement par
voie basse sous analgésie péridurale. J Gynécol Obstét Biol Reprod. 1989;
18: 379 – 87.
55. Bujold E, Blackwell SC, Hendler I. Modified Bishop’s score and
induction of labor in patients with a previous cesarean delivery. Am J
Obstet Gynecol. 2004; 191 : 1644-8 –(Medline).
56. Coulm B, Tessier V. Oxytocin administration during spontaneous labor:
Guidelines for clinical practice. Chapter 4: Oxytocin efficiency according
to implementation in insufficient spontaneous labour. Rev Sage-Femme.
2016.
57. Jacques L, Philippe D, Jean-François O. Pratique de l’accouchement. 5è
édition. Emc. 2011. 594p.
58. Abbassi H, Aboulfalah A, Karroumi M, Bouhya S, Bekkay M..
Accouchement des utérus cicatriciels : peut-on élargir l'épreuve utérine ? J
Gynécol Obstét Biol. 1998 juin; 27. Doi : JG-06-1998-27-4-0368-2315-
101019-ART74. 425p.
59. Kharasse T. Accouchement sur utérus cicatriciel (A propos de 614 cas).
[Thèse]. Médecine Humaine: Casa Blanca. 2006. 18p.
60. Alison G, Cahill AG, Odibo AO, Genifer E, Allsworth JE, George A, et al.
Frequent epidural dosing as a marker for impending uterine rupture in
patients who attempt vaginal birth after cesarean delivery. Am J Obstet
Gynecol. 2010; 202: 355:1-5.
61. Adama D, Zekiba T, Jean Louis O, Oumarou T, Moussa B. Issue des
accouchements sur utérus cicatriciel dans un hôpital universitaire au
Burkina. Pan Afr Med J. 2012; 12: 95.
62. Cisse CT, Ewagnignon E, Terolbe I, Diadhiou F. Accouchement sur utérus
cicatriciel au CHU de Dakar. J Gynecol Obstet Biol Reprod. © Masson.
Paris. 1999 ; 28: 556.
63. Shipp TD, Zelop CM et al. Intrapartum uterine rupture and dehiscence in
patients with prior lower uterine segment vertical and transverse incisions.
Obstet Gynecol. 1999; 94: 735-40.
64. Gupta P, Jahan I, Jograjiya GR. Is vaginal delivery safe after previous
lower segment caesarean section in developing country? Niger Med J.
2014; 55: 260-5.
65. Benzineb N, Bellasfar M, Bouguerra B, Amri MT, Sfar R. Accouchement
par voie basse après césarienne. Rev Fr Gynécol Obstét. 1998 ; 93 : 282-4.
66. Berger D, Richard H, Grall JY, Leveque J, Giraud JR, Poulain P. Utérus
cicatriciel. Résultats et sélection des patientes à l'accouchement par voie
basse. J Gynécol Obstét Biol Reprod. 1991; 20: 116-22.
67. Ilesanmi A, Fakunle B, NkwochaG, Umejioke C and Okunlola M. Vaginal
birth after one caesarean section in a low resource settingetting – Obio
Cottage Hospital, Port Harcourt. Inter Res Journal of Med and Medical
Sciences. March 2014; ISSN: 2354-211X. 2(2), pp. 40-3.
68. Bambara M, Rouamba A, Yaro S, Ouattara H, Lankoande J, Kone B.
Accouchement sur utérus cicatriciel. A propos de 120 cas à la maternité du
CHU Sanou Souro de Bobo-Dioulasso Burkina Faso.
Méd Afr Noire. Nov 2007. 561-568.
69. Diadhiou M. L’Accouchement sur utérus cicatriciel au CHU de DAKAR.
[Thèse]. Obstétrique: Dakar. 2004; 115: 59.
70. Dinsmoor MJ, Broke EL. Predicting failed trial of labor after primary
caesarean section. Obstet Gynecol. 2004; 103: 282-6.
71. Shipp TA. Interdelivey interval and risk of symptomatic uterine rupture.
Obstet Gynecol. 2001; 97: 175-7.
72. Zelop CM, Shipp TA, Cohen A. Trial of labor after 40 weeks’gestation in
women with prior caesarean. Obstet Gynecol. 2001 ; 97 : 391-3.
73. D’Ercole C, Bretelle F, Piechon L, Shojai R, Boubli L. Is cesarean section
indicated for the cicatricial uterus? J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2000;
29: 51-67
74. Shaheen N, Khalil S, Iftikhar P. Prediction of successful trial of labour in
patients with a previous caesarean section. J Pak Med Assoc. 2014 May;
64(5): 542-5.
75. Boulvain M. Trial of labour after caesarean section in sub-Saharan
Africa: a meta-analysis. BJOG. 1997; 104(12): 1385-90.
76. Utérus cicatriciel : peut-on limiter les risques de ruptures. Cesarine.
2015.www.cesarine.org
77. Mori R, Tokumasu H, Pledge D, Kenyon S. High dose versus low dose
oxytocin for augmentation of delayed labour. Syst Rev. 2011 Oct 5; (10):
CD007201. Doi :10.1002/14651858.CD007201. pub2.
78. Rossen J, Ostborg TB, Lindtjorn E, Schulz J, Eggebo TM. Judicious use of
oxytocin augmentation for the management of prolonged labor. Acta
Obstet Gynecol Scand. 2016 Mar; 95(3): 355-61. doi: 10.1111/aogs.12821.
Epub 2015 Dec 8.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Iftikhar%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25272540
79. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, Thomas J. Package of care for
active management in labour for reducing caesarean section rates in low-
risk women. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8; (4): CD004907.
doi: 10.1002/14651858.CD004907.pub2.
80. Hinshaw K, Simpson S, Cummings S, Hildreth A, Thornton J. A
randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation
to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women. BJOG. 2008
Sep; 115(10): 1289-95; discussion 1295-6. doi: 10.1111/j.1471-
0528.2008.01819.x.
81. Hehir MP, Mackie A, Robson MS Simplified and standardized intrapartum
management can yield high rates of successful VBAC in spontaneous
labor. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Aug 23:1-5. doi:
10.1080/14767058.2016.1220522. Epub ahead of print.
82. Fournie A, Parant O, Desprats R. Pratique de l’accouchement: la direction
du travail. 4è edition. Paris: Elsevier Masson; 2006: 157-64.
83. Onah LN, Dim CC, Nwagha UI, Ozumba BC. Effect of early amniotomy
on the outcome of spontaneous labour: a randomized controlled trial of
pregnant women in Enugu, South-east Nigeria. Afr Health Sci. 2015 Dec;
15(4): 1097-103. doi: 10.4314/ahs.v15i4.7.
84. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for
shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007. doi :
10.1002/14651858.CD000015.
85. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening
spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. Jan 2013; (1):
CD006167. doi: 10.1002/14651858.CD006167. pub3.
86. Wei S, Wo BL, Qi HP, Xu H, Luo ZC, Roy C and al. Early amniotomy and
early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage
spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database Syst
Rev. 2013 Aug 7; (8): CD006794.doi:10.1002/14651858.CD006794.
pub4.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dowswell%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18843671
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cummings%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18715415
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hildreth%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18715415
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thornton%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18715415
87. Shuqin W, Bi Lan W, Hui-Ping Qi, Hairong Xu, Zhong-Cheng Luo,
Chantal Roy, and al. Early amniotomy and early oxytocin for prevention
of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with
routine care. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 9: CD006794. doi:
10.1002/14651858.CD006794.pub3.
88. Rasamoelina R. Pronostic de l’accouchement sur utérus cicatriciel au
centre hospitalier de Soavinandriana. Mémoire . Obstétrique :
Antananarivo ; 2007. 25 p.
89. Sakala EP, Kaye S, Murray RD, Munson LJ. Oxytocin use after previous
cesarean: why a higher rate of failed labor trial? Obstet Gynecol. 1990
Mar; 75(3 Pt 1):356-9.
90. Sibony O, Alran S, Oury JF. Vaginal birth after cesarean section: X-ray
pelvimetry at term is informative. J Perinat Med. 2006; 34: 212-5.
91. Akotionga M, Lankoande J, Dipama A, Toure B, Dao B,
Kone B. L’accouchement sur utérus cicatriciel à la maternité du centre
hospitalier national Yalgado Ouedraogo : étude rétrospective à propos de
625 cas. Sci Tech. juillet - décembre 1995 ; XXII.
92. Landon MB, Leindecker S, Spong CY et al. The MFMU Cesarean
Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous
cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005 ; 193 : 1016-23.
93. Wei SQ, Luo ZC, Xu H, Fraser WD. The effect of early oxytocin
augmentation in labor: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2009 Sep ;
114(3): 6419. doi:10.1097/AOG.0b013e3181b11cb8.
94. Deneux-Tharaux C. Utérus cicatriciel: aspects épidémiologiques. J
Gynecol Obstet Biol Repris. Paris. 2012.
95. Nielsen TF, Ljungblad U, Hagberg H. Rupture and dehiscence of cesarean
section scar during pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol. 1989
Mar; 160(3): 5690-73.
96. Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E.
Utérine rupture during induced or augmented labor in gravid women with
one prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 1999; 181: 882-6.
F 97. Flamm BL, Goings JR, Fuelberth NJ, Fischermann E, Jones C, Hersh E.
Oxytocin during labor after previous cesarean section: results of a
multicenter study. Obstet Gynecol. 1987 Nov;70(5):709-12.
ANNEXE 1
Tableau XXVII : Risques maternels liés à la voie d'accouchement [3]
TAVB* CPAC**
Mortalité + ++
Rupture utérine ++ +
Thrombo-embolie ++ ++
Infection du post-partum ++ ++
Morbidité maternelle + +
TAVB* : Tentative d’Accouchement par Voie Basse
CPAC** : Césarienne Prophylactique Après Césarienne
CADRE LOGIQUE
Evaluation des facteurs
d’échec de la direction du
travail
Age et Antécédent obstétricaux : Parité, Antécédent de voie
basse, Indication d’OCA
Indication et moyens de la direction du travail
durée de contraction utérine, rythme cardiaque fœtal
Caractères épidémio-clinique Etat civil : âge, secteur, profession
Antécédents obstétriques : géstité, parité, notion d’AVB, OCA
et ses indications, intervalle inter-génésique.
Données de la grossesse étudiée : âge gestationnel,
consultation prénatale (nombre, prestataire, lieu).
Evaluation de la direction du
travail
Indication : dystocie dynamique, cervical, autres
Paramètres fœtales : rythme cardiaque fœtal, liquide
amniotique, poche des eaux
Paramètres obstetricaux : dilatation cervicale à l’entrée, mode
de mise en travail.
Moyens : ocytocine, amniotomie, perfusion, PSE, débit initial,
débit maximal
Surveillance : tocographie, partogramme
Durée du travail
Issue maternelle : AVAC, extraction instrumentale, OC en
urgence et ses indications, complications
Issue fœtale : Morbidité : APGAR à M5, liquide amniotique,
notion de réanimation, transfert en néonatalogie, Mortalité
VELIRANO
« Eto anatrehan’Andriamanitra Andriananahary, eto anoloan’ireo mpampianatra
ahy sy ireo mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity, ary eto
anoloan’ny sarin’i HIPPOCRATE,
Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny masoko,
ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo haboraka amiko ary ny asako tsy avelako
atao fitaovana hanantontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitankeloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny taranany
ny fahaizana no raisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha
mivadika amin’izany. »
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Directeur de thèse :
Signé : Professeur RANDRIAMBELOMANANA Joseph Anderson
VU ET PERMIS
D’IMPRIMER Le Doyen de la Faculté de
Médecine d’Antananarivo Signé : Professeur
SAMISON Luc Hervé
Name and first name : RAHARIVOLOLONA Rinah Henitsoa
Thesis title : LABOR AUGMENTATION IN SCARED UTERUS IN MATERNITE
. BEFELATANANA.
Option : Obstetric
Number of pages : 67 Number of tables : 26
Number of figures : 4 Number of bibliographic references : 97
SUMMARY
Introduction : Labor augmentation in women with previous cesarean section increases
the successful rate of a trial of labor. Regarding the risk of uterine rupture, the high level
of a failed labor and the lack of study for this topic, our principal objective is to evaluate
the factors of failure in labor augmentation in trial of labour.
Methods : Retrospective study of population enduring a labor augmentation in scared
uterus in maternite Befelatanana during 01st mey 2014 till 31th mey 2016 was done.
Results : Out of 129 women who were given TOL, 69 (53,4%) labor augmentation was
done. The mean age was 27.8 years old. The labor was accelerating for cervix dystocy
in 42%. The oxytocin was used alone in 50.7% of cases and the amniotomy alone in
42.7% of women. Labor was monitored by the use of partogram only in 70.6%.
Labor augmentation failed in 42% and the factors of failure were: no vaginal delivery in
the past (OR: 2.8), a labor augmentation for cervix dystocy (OR : 4.1) and the
abnormality of fetal heart rythm (OR: 4.9). Emergency cesarean section was done for
stagnation of dilatation in 58.6%. Maternal prognosis was good with no uterine rupture.
The perinatal prognosis was good with the success of labor augmentation.
Conclusion : The knowledge of these factors allows the obstetricians to modulate his
decision. A directive have to be elaborated in order to assure a safe labor augmentation.
Keywords : labor augmentation, Madagascar, oxytocin, scared uterus, try of labor.
Director of thesis : Professor RANDRIAMBELOMANANA Joseph
Anderson
Reporter of thesis : Doctor RAKOTOZANANY Besaina
Author’s address : Lot I 14 Lohanosy Ambohijanaka
Nom et prénoms : RAHARIVOLOLONA Rinah Henitsoa
Titre de la thèse : DIRECTION DU TRAVAIL SUR UTERUS UNICICATRICIEL A
LA MATERNITE BEFELATANANA.
Rubrique : Obstétrique
Nombre de pages : 67
Nombre de tableaux : 26
Nombre de figures : 4 Nombre de références bibliographiques : 97
RESUME
Introduction : La direction du travail sur utérus cicatriciel augmente la réussite d’une
épreuve utérine. Cependant, face au risque de rupture utérine, au taux élevé d’échec de
la direction du travail dans notre contexte ainsi que l’absence d’étude sur ce sujet, notre
objectif principal est d’évaluer les facteurs d’échec de la direction du travail.
Méthodes : Une étude cas-témoins sur la direction du travail sur utérus unicicatriciel a
été menée à la maternité Befelatanana du 01 mai 2014 au 31 mai 2016. L’échec de la
direction du travail définissait les cas, et la réussite définissait les témoins.
Résultats : Sur 129 épreuves utérines, 69 cas de direction du travail ont été faite, soit
53,4%. L’âge moyen des parturientes a été de 27,8 ans. La direction du travail a été
indiquée pour dystocie cervicale dans 42%. Les moyens utilisés ont été surtout
l’oxytocine seul (50,7%) et l’amniotomie seul (42,7%). Le partogramme seul a été
l’outil de surveillance utilisé dans 70,6%.
L’échec a été de 42% avec facteurs d’échec : l’absence d’antécédent de voie basse
(OR=2,8-p =0,03), la dystocie cervicale (OR=4,1-p=0,003) et l’anomalie du rythme
cardiaque fœtale (OR=4,9-p=0,01). L’échec de la direction du travail a été dans 58,6%
dû à la stagnation de la dilatation cervicale. L’issue maternelle a été favorable, sans cas
de rupture utérine. Le pronostic néonatal est bon pour une direction du travail réussie.
Conclusion : La connaissance de ces facteurs d’échec permettra à l’obstétricien de
moduler sa décision. L’élaboration d’un protocole améliorerait le pronostic.
Mots clés : Direction du travail, épreuve utérine, Madagascar, oxytocine, utérus
. cicatriciel.
Directeur de thèse : Professeur RANDRIAMBELOMANANA Joseph Anderson
Rapporteur de thèse : Docteur RAKOTOZANANY Besaina
Adresse de l’auteur : Lot I 14 Lohanosy Ambohijanaka
