Dilatation FAV sous écho - jficv.com · Pourquoi la question se pose? •ATL FAV : •Echoguidage?...
Transcript of Dilatation FAV sous écho - jficv.com · Pourquoi la question se pose? •ATL FAV : •Echoguidage?...
Dilatation FAV sous échoDr Antoine DIARD
Médecin Vasculaire
Bordeaux
Pourquoi la question se pose?
•ATL FAV : • Echoguidage? Echonavigation?• Répétition des actes:• Exposition aux RX patients et opérateurs• Produits de contraste iodé avant dialyse
Echoguidage
• La ponction, mais pas seulement:• Avant la procédure:
• Données de l’examen oriente la stratégie (choix du site de ponction, du matériel et du déroulement de la procédure)
• Pendant la Procédure:• Ponction, progression du guide, de la sonde
• Repérage, franchissement et positionnement du matériel sur la lésion cible
• Adaptation de la stratégie en temps réel.
• Après la procédure:• Contrôle de l’efficacité
• Dépistage, traitement des complications
L’echoguidage
• Moins d’échec et de complications
• Moins d’irradiation du patient et du personnel
• Moins de contre indication
• Economie de temps et d’argent
RISQUED’ÉVÉNEMENTINDÉSIRABLE
MAÎTRISEDU PRATICIEN«AVEUGLE »
?
Recommandations
Tim Maecken, MD; Thomas Grau, MD, PhDUltrasound imaging in vascular access Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 5 (Suppl.)
Recommandat ions
sur
l 'uti l isat ionde
l 'échographie
lors
de
la
mise
en
placedes
accès
vasculaires
Paul
J.
Zetlaoui 1,
Hervé
Bouaziz 2,
Denis
Jochum 3,
Eric
Desruennes4,
Nicolas
Fritsch 5,
Frédéric
Lapostolle 6,Thierry
Pirotte 7,
Stéphane
Villiers8,
Sébastien
Pierre9
1. Hôpi tal
de
Bicêtre,
service
d'anesthésie-réani mation,
78,
rue
du
Général -Leclerc,
94275 Le
Kremlin-Bi cêtre,
France
2. Hôpi tal
Central ,
CO
no4,
service
d'anesthési e-réani mati on
chi rurgicale,
54035
Nancy, France
3. Groupe
hospitalier
du
Centre
Alsace
(GHCA),
hôpital
Albert-Schw ei tzer,
service
d'anesthésie-réanimation, Colmar,
France
4. Institut
Gustave-Roussy,
service
d'anesthésie-réanimati on,
Vi llejui f,
France
5. Hôpi tal
d'i nstruction
des
Armées
Robert-Picquéservice
d'anesthésie-réanimation,
Vi llenave-d'Ornon, France
6. Hôpi tal
Avicenne,
université
Pari s
13,
Sorbonne
Paris
Cité,
EA
3509,
Samu
93,
UF recherche-ensei gnement-qualité,
Bobigny,
France
7. Uni versité
Cathol ique
de
Louvain,
cliniques
universitaires
Saint-Luc,
service
d'anesthésiologie, Bruxell es,
Belgique
8. Hôpi tal
Sai nt-Louis,
service
d'anesthésie -réani mation
chirurgicale,
1,
avenue
Claude-Vellefaux, 75475
Pari s
cedex
10,
France
9. Institut
universitaire
du
cancer
Toulouse–Oncopol e,
uni té
d'anesthésiologie,
Toulouse, France
Correspondance :
Sébastien Pierre,
Instit ut
universitaire
du
cancer
Toul ouse–Oncopole,
unité
d' anesthési ologie, 1,
avenue
Irène-Jol iot-Curi e,
31059
Toulouse
cedex
9,
France.
pi erre.sebastien@iuct-oncopol e.fr
Guidelines on
the
use
of
ul t rasound
guidance
for
vascular
access
Disponible sur
i nternet
le
:
22 janvier
2015
Reco
mm
an
dati
on
sfo
rma
lisées
d'e
xp
ert
s
Anest h
Reanim.
2015;
1:
183 –189
en
ligne
sur
/
on
line
onwww .em-consulte.com/ revue/ anreawww .sciencedirect.com
Irradiation médicale Multiplicité des explorations
Expositions médicales aux radiations1
Dose reçue
(mSv)
Type de
rayonnement –
énergie (kV)
Particularités
Radiographie dentaire Une grande variété dans les expositions peut exister suivant
les appareils util isésRétro-alvéolaire 0,001–0,008 X, 50 kV
Panoramique 0,03 X, 50 kV
Radiographie osseuse La divulgation d'une informat ion claire et systématique sur la
dose reçue au pati ent reste encore à parfaireMembres et articulati ons 0,01 X, < 50 kV
Bassin 0,7 X, < 50 kV
Mamm ographie
(dose glandulaire
moyenne)
2 + 2 X, 30 kV La dose moyenne au sein dépend également de sa densité :
plus le sein est dense, plus la dose est élevée
Scannographie L'utili sation de produits de contraste iodés pendant l'examen
pourrait augmenter la dose équivalenteCérébral 2,3 X, 75–100 kV
Abdomino-pelvien 10 X, 75–100 kV
Angiographie La dose dél ivrée lors de la pose de stent peut être importante
(jusqu'à 200 mSv)Conventionnel le 3–10 X, 90–120 kV
Coronarographie 8–30 X, 90–120 kV
1Données de l'IRSN (http:/ / www.irsn.fr) à l'exception des mammographies [10].
Optimisation du radioguidage: Diminution de la dose délivrée
Effet des faibles doses
• Effets de l’exposition aux radiations: • Pas de linéarité des effets par rapport à la dose
• Faibles doses: • certaines agissent comme ‘vaccination’ taux de réparation cellulaire
(Protéine ATM)
• Mais Il existe une fragilité d’une partie de la population au niveau de gènes sensibles aux radiations : mutation Gène ATM, BRCA1, BRCA2 excès de risque cancer du sein (x10)
• Grande variabilité en fonction rythme de répétition des expositions
Les faibles doses de radiations : vers unenouvel le lect ure de l'évaluat ion du risque ?
Anne-Fleur Perez, Clément Devic, Catherine Colin, Nicolas Foray
Syn
thèse
Bull Cancer 2015; 102: 527–538
en lig ne sur / on line onw ww.em -consulte.com/ revue/ bulcanw ww.sciencedirect .com
Est-ce légitime?
• Non infériorité des résultats vs RX seuls?
• Plus de risque ou moins de risque pour le patient?
• Procédure simplifiée ou complexifiée pour l’opérateur?
• Etend les indications de traitement?
• Dilate FAV sous écho: Pour qui , sous quelles conditions.
Angioplasties écho-guidées des accès vasculaires d’hemodialyse
F. ABBADIE (1), D.AGUILERA (2), G. KOSMADAKIS (2)
(1) Unité de médecine vasculaire, centre hospitalier de Vichy.
(2) Service de maladies métaboliques et dialyse, centre hospitalier de Vichy
Méthodes
• Inclusion de toutes les angioplasties de FAV de dialyse pratiquées sous écho-doppler au CH Vichy du 1er janvier 2015 au 1er juillet 2016
• Exclusion :
• Recanalisation d’occlusion complète
• Angioplastie de sauvetage (débit <100 mL/min.)
• Angioplastie artérielle exclusivement
Population
Sexe (H/F) (32/18)
Age (ans ) 72.9 (36-93)
Moyen de dialyse
FAV
FAV non utilisée
Cathéter
Encore non dialysé
39 (78%)
11 (22%)
5 (10%)
6 (12%)
Localisation FAV
Avant-bras
Pli du coude
29 (58%)
21 (42%)
78 ATL chez 50 patients
Type de FAV
Radio-céphalique
Ulno-basilique
Brachio-céphalique
Brachio-basilique
Pontage brachio-brachial
Saphène
Prothétique
Allogreffe
27 (54%)
2 (4%)
13 (26%)
5 (10%)
3 (6%)
1 (2%)
1 (2%)
1 (2%)
Résultats : maladie sténosanteIndications
Chute du débit
Défaut de maturation
Veine tendue pulsatile
Difficultés de ponction
44 (56.4%)
13 (16.7%)
15 (19.2%)
6 (7.7%)
Nombre de sténose par patient
Moyenne
1
2
3
1.5
39 (50%)
34 (43.6%)
3 (0.4%)
Localisation(s) sténose(s)
Post-anastomotique abord distal,
Veine de drainage abord distal,
Veine de drainage abord proximal,
Post-anastomotique abord proximal,
Crosse céphalique,
Jonction basilo-brachiale
Artère radiale,
Prothèse:
Anastomose proximale,
pontage,
Anastomose distale
28 (35,9%)
22 (28,2%)
14 (17,9%)
4 (5,1%)
5 (6,4%)
2 (2,6%)
10 (12,8%)
3 (3,8%)
2 (2,6%)
2 (2,6%)
Résultats : faisabilité
Franchissement de sténose, : 100%
Utilisation de la scopie: 3 cas (3,8%)
1 difficulté de franchissement de la sténose finalement franchie par une nouvelle ponction sous écho,
1 image d’ensemble pour la transmission aux collègues néphrologues
1 image de référence pré-thérapeutique avant traitement d’une complication d‘un geste pratiqué dans un autre centre (resténose + faux-anévrysme)
Au final : gestes en totalité effectués sous écho
Avant Après
Complications
Complications aiguës
N 78
Hématome de paroi 39 (50%)
Thrombose complète de la veine 2 (2.6%)
Rupture 1 (1.3%)
Spasme artériel 2 (2.6%)
Thrombose artérielle radiale perte secondaire de la FAV 1 (1.3%)
Pseudo-anévrysme à J12, opéré 1 (1.3%)
Hématome au point de ponction 2 (2.6%)
Guidelines
ArunyJE, et al.Quality improvement guidelines for percutaneous management of the thrombosed or dysfunctional dialysis access. Standards of Practice Committee of the Society of Cardiovascular & Interventional Radiology. J Vasc Interv Radiol 1999;10:491–498.
« Les complications majeures et mineures apparaissent jusqu’à 10% des patients. - Les taux de complication peuvent être attendus à niveau plus bas lors de la prise en charge de FAV non thrombosées. »
Revue de la littérature: Sous RXComplications aiguës DerDerian
2014
Gallagher
2012
Gorin
2012
Wakabayashi
2013
Aktas
2015
Turmel
2001
N 78 336 185 31 4869 228 69
Hématome de paroi 39 (50%) 136 (40,5%) 75 (41%) 1 (0,4%)
Thrombose 3 (3,9%) 5 (1,5%) 4 (5%) 1 (0,4%)
Rupture 1 (1.3%) 32 (9,5%) 35 (19%) 4 (surgical) 1 (0,4%) 9 (13%)
Spasme 2 (2.6%) 26(7,7%) 4 (1,7%)
Hématome au point de ponction 2 (2.6%) 13 (3,9%) 1bactériémie
Ballon rompu nécessitant une
chirurgie
2 (surgical) 1
Pseudo-anévrysme 1 (1.3%) 3 (surgical)
Echec 0 1 (0,5%) 2 (7%) 138 (2,8%)
Simplification des procédures
• écho guidage :
• Gain de temps ou perte de temps?• La navigation sans RX : probablement une perte de temps pour un
praticien expérimenté en RX.• Le gain réel, c’est la qualité de l’analyse diagnostique et de la
cartographie ultrasonore effectuée en amont qui conduit àréaliser le geste thérapeutique approprié et la stratégie de réalisation de la procédure
LIVE
Signe du Sablier
Abandon après nouvelle déthrombose
Sténose intra stent
AMONT du STENT
Aval stent
Défaut de maturation FAV
Suivi
Changement de stratégie