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06.12.2004 Carl-von-Basedow-Klinikum Merseburg-Querfurt
Die chirurgische Behandlung des
Dekubitalulkus
06.12.2004 Carl-von-Basedow-Klinikum Merseburg-Querfurt
Dekubitus - Ursachen:
Definition und HistorieDefinition:
Geschwür - und Nekrosebildung der Haut infolge lokaler Druckeinwirkung („Druckgeschwür“). Dieses Geschwür kann im schwersten Fall sämtliche Hautschichten betreffen.
Zählt zu den chronischen Wunden (verheilen nicht innerhalb von 6Wochen nach Entstehung)
Ableitung von: „Gangraena per decubitum“ =
„faulige Wunde durch das Liegen“
• erste Berichte in der Bibel und aus Ägypten
• erste medizinische Veröffentlichung 1593
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Dekubitus - Ursachen:
Äußere und innere Faktoren
Feuchtigkeit
Medikamente
Falsche
Kleidung
Mangelhafte
Hygiene
Falsche
Lagerung
Druck
Reibung
Scherkräfte
ÄußereEinwirkungen
auf die BewegungSchlechte Hebe-
und Mobilisierungs-technik
Durchblutungs-störungen
NeurologischeSchädigung
InfektionInkontinenz
EingeschränkteMobilität
SchlechterErnährungszustand
Austrocknung
Alter
Körpertemperatur
Begleit-erkrankungen
Körpergewicht
Innere Faktoren Äußere Faktoren
Psychologische undsoziale Faktoren
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Dekubitus - Ursachen:
Risikogruppen
• ältere Menschen (Immobilität, Inkontinenz, Gewebetoleranz,
Medikamente, Mangelernährung)
• orthopädische Patienten (Hüftfraktur)
• Intensivpatienten (Immobilität, Medikamente)
• Schwerst mehrfach Behinderte (Immobilität)
• neurologische Patienten (Immobilität)
• Krebspatienten (Kachexie, Mangelernährung)
• Patienten mit Diabetes mellitus (Durchblutungsstörungen)
• Raucher (Durchblutungsstörungen)
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Dekubitus - Klassifikation:
Klassifikation nach Stadien
Je länger die Druckeinwirkung auf ein Hautareal bestehen bleibt,desto schwerwiegender sind die Schädigungen.
Bei der Klassifikation orientiert man sich daran, welche Gewebeschichten durch die Druckschädigungen bereits zerstört wurden
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Gängig ist die Einteilung in 4 Stadien (I-IV)
• American National Pressure Ulcer Advisory Panel (ANPUAP)
• Prof. Seiler (Basel)
Dekubitus - Klassifikation:
Klassifikation nach Stadien
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Dekubitus - Klassifikation:
Stadium I
ANPUAP Seiler
Scharf begrenzte Hautrötung bei intakter Haut, die sich „wegdrücken“ lässt. Richtungsweisend können auch eine Überwärmung der Haut, eine Verhärtung oder ein Ödem sein. Bei Personen mit dunkler Hautfarbe kann sich eine Entfärbung der Haut zeigen.
Die Epidermis ist noch nicht geschädigt. Es ist jedoch ein scharf umgrenzter roter Fleck zu erkennen. Dieser lässt sich per Fingerdruck "wegdrücken". Bei kontinuierlicher Druckentlastung verschwindet die Hautrötung nach einigen Stunden bis Tagen.
Schematische Darstellung Bild
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Dekubitus - Klassifikation:
Stadium II
ANPUAP Seiler
Teilverlust der Epidermis bis hin zur Dermis. Eshandelt sich um ein oberflächliches Ulkus undkann sich klinisch als Abrasion (Abschabung),Blase oder flacher Krater manifestieren.
Findet keine Druckentlastung statt, kommt es zurverstärkten Einlagerung von Flüssigkeit mitanschließender Blasenbildung. Beim Aufplatzendieser Blasen entsteht eine nässende, sehrinfektionsanfällige Schädigung der Epidermis undder Dermis.
Schematische Darstellung Bild
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Dekubitus - Klassifikation:
Stadium III
ANPUAP Seiler
Schädigung aller Hautschichten (Epidermis,Dermis, Subkutis), die bis zu den unter der Hautliegenden Faszien reichen kann, wobei diesejedoch noch nicht betroffen sind. Tiefes, offenesGeschwür mit oder ohne Beeinträchtigung desangrenzenden Gewebes.
Die durch die dauernde Druckeinwirkungabgestorbenen Hautzellen bilden eine schwarze,sogenannte nekrotische Schicht. Diese kann nacheiner gewissen Zeit aufbrechen. Muskulatur,Bänder und Sehnen werden sichtbar; gelegentlichist der noch intakte Knochen zu sehen.
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Dekubitus - Klassifikation:
Stadium IVANPUAP Seiler
Hautverlust über die gesamte Hautdicke mitausgedehnten Gewebsnekrosen und Schädigungder Muskeln, Sehnen und Knochen mit oder ohneTaschenbildung.
Die Wunde ist nun so tief, dass der Knochenbetroffen ist. Das Knochengewebe weist nun eine
Entzündung, Osteomyelitis, auf.
Schematische Darstellung Bild
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Klinik
5 - 10 % (700.000)
Alten- u. Pflegeheim
30 % (100.000)
Homecare - Patienten
3 - 7 % (40.000)
ca. 840.000 PatientenMehrkosten: 2.500 €
2.1 Mrd €
*Statistisches Bundesamt / Literatur
Dekubitus:
Prävalenz & Kosten in Deutschland
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Bei der VAC-Therapie handelt es sich um eine reine substitutive Innovation derWundbehandlung. Es entstehen keine sogenannten Add-on-Kosten.
Bei der VAC-Therapie handelt es sich um eine reine substitutive Innovation derWundbehandlung. Es entstehen keine sogenannten Add-on-Kosten.
Alle Studien zeigen auf, dass die VAC-Therapie vergleichsweise zu herkömm-lichen Methoden der Wundbehandlung Kosteneinsparungen aufweisen, sowohl
im ambulanten, im stationären und im Pflegebereich.
Alle Studien zeigen auf, dass die VAC-Therapie vergleichsweise zu herkömm-lichen Methoden der Wundbehandlung Kosteneinsparungen aufweisen, sowohl
im ambulanten, im stationären und im Pflegebereich.
Eine Aufnahme der VAC-Therapie in den Leistungskatalog derGesetzlichen Krankenkassen ist aus gesundheitsökonomischer Sicht
bezüglich der Kosten und Ausgaben zu empfehlen.
Eine Aufnahme der VAC-Therapie in den Leistungskatalog derGesetzlichen Krankenkassen ist aus gesundheitsökonomischer Sicht
bezüglich der Kosten und Ausgaben zu empfehlen.
Die VAC-Therapie verkürzt die Behandlungsdauer um bis zu 75 Prozent im Ver-gleich zu herkömmlichen Methoden der Wundbehandlung.
Die VAC-Therapie verkürzt die Behandlungsdauer um bis zu 75 Prozent im Ver-gleich zu herkömmlichen Methoden der Wundbehandlung.
Die wichtigsten Ergebnisse
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Dekubitus - Konsequenzen:
Klinische Konsequenzen
Patienten mit Dekubitus zeigen
• erhöhte Sterblichkeit (Mortalität)
• erhöhte Krankheitshäufigkeit (Morbidität)
• längere Krankenhausaufenthalte
• mehr Komplikationen
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Dekubitus - Konsequenzen:
Klinische Konsequenzen
Allmann et al., 1999
• Krankenhausaufenthalt 2,4-fach verlängert
• häufiger nosokomiale Infektionen (46% vs. 20%)
• andere Komplikationen im Krankenhaus (87% vs. 43%)
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Dekubitus - Prävention:
Maßnahmen
• Vermeidung der Druckeinwirkung durch entsprechende
Lagerung
• tägliche Kontrolle der Haut
• Hautpflege
• Vermeidung von Mangelernährung
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Dekubitus - Prävention:
Maßnahmen
Status Aktion
Geringer / reduzierter Appetit
Patient isst höchstens die Hälfte der angebotenenSpeisen
Zusätzliche Gabe von proteinreicherTrinknahrung (z.B. Fortimel)
Sehr geringer Appetit / Unzureichende oraleNahrungsaufnahme
Patient isst weniger als die Hälfte derangebotenen Speisen
Zusätzliche Gabe von hochkalorischer plusproteinreicher Trinknahrung (z.B. Bioplus undFortimel) oder Sondenernährung über Nacht
Kein Appetit / Keine orale Aufnahme möglich Sondenernährung (ggf. energie- und proteinreich)
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Therapie des Dekubitus:
Wundbehandlung und Wundverband
• Reinigung der Wunde
konsequentes chirurgisches Debridement
→ Keime ↓, Infektionsgefahr ↓
• Feuchte Wundbehandlung
Wunde darf nicht austrocknen, da sonst die zum Gefäß- und Gewebe-
aufbau notwendigen Zellen absterben
• Vakuum Versiegelung
schneller Aufbau von Granulationsgewebe
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Therapie des Dekubitus:
Wundbehandlung und Wundverband
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Vakuum - Versiegelung
Wachstumsreizdurch
Gewebsdistraktion
Keimreduktiondurch Entzug
des Nährbodens
Keimbarrieredurch
Polyurethanfolie
sauberes, gut durchblutetes
Granulationsgewebe
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Warum modernes Warum modernes Wundmanagement?Wundmanagement?
• Feuchte Wundbehandlung
• Thermische Isolation
• Phasengerechte Versorgung der Wunden
• Lange Verbandswechselintervalle
• Atraumatische Verbandwechsel
• Bakterienfeindliches Milieu/ Abtötung
• Geschlossenes System (doppelte Keimbarriere)
• Zwischen den Verbandswechseln
→quantitative Wundbegutachtung
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• modernes Wundmanagement
+Feuchte Wundbehandlung ohne Sekretstau
+Kontrollierte Wundkontraktion
+Verbesserung der lokalen Durchblutung
+Reduktion des Wundödems
+Bakterienreduktion durch Eliminierung
+Zwischen den Verbandwechseln
→qualitative Wundbegutachtung
+Indikationserweiterung:
Infektionen/freiliegende Sehnen-Muskeln-Knochen
Warum V.A.C.Warum V.A.C.®®--Therapie ?Therapie ?
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Erfolgsgeschichte der V.A.C.Erfolgsgeschichte der V.A.C.®®--TherapieTherapie
• 1989 - erste wissenschaftliche Forschungen durchProf. L. Argenta (Patentinhaber) & Prof. M.Morykwas(Wake Forest University, North Carolina,USA)– Entwicklung eines vakuum-assistiertenWundverschlusses mit PU-Schaumz. Behandlung chronischer Wunden
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Erfolgsgeschichte der V.A.C.Erfolgsgeschichte der V.A.C.®®--TherapieTherapie
• zeitgleich Entwicklung der „Vakuumversiegelung“ durch Dr. Wim Fleischmann(Unfallchirurgische Klinik der Universität Ulm)– Versorgung traumatischer Wunden mit einem höheren Unterdruck
und PVA-Schaum• 1994 - Einführung des V.A.C.®-Systems in Europa
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Anwendungsgebiet der V.A.C.Anwendungsgebiet der V.A.C.®®--TherapieTherapie
• Wundbehandlung akuter und chronischer Wunden!
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Wirkungsweise
• Wundreinigung durch eine kontinuierliche Drainage
• Reduktion des Wundödems • Verbesserung der Durchblutung • Beschleunigung der Granulation • Reduktion der Bakterienkolonisation• Vermeidung von Kreuzinfektionen • Wundkontraktion durch Zugwirkung • Feuchte Wundbehandlung ohne
Sekretstau
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Milliman-Studie (Home Care) USA 2002 N = 97.000 (Managed Care: Medicare & Commerical)
Kosten der Wundversorgung USA: 7,7 Milliarden US$
Übertragen auf Deutschland: ~ 2,3 Milliarden EUR
Ungefähr 0,7% der US-Bevökerung ist diagnostiziert mit einer der 12 Wundtypen und 0,1% der US-Bevölkerung kann mit V.A.C. erfolgreich behandelt werden = 270.000
Übertragen auf Deutschland: ~ 82.000
Kosten der Wundversorgung USA: 7,7 Milliarden US$
Übertragen auf Deutschland: ~ 2,3 Milliarden EUR
Ungefähr 0,7% der US-Bevökerung ist diagnostiziert mit einer der 12 Wundtypen und 0,1% der US-Bevölkerung kann mit V.A.C. erfolgreich behandelt werden = 270.000
Übertragen auf Deutschland: ~ 82.000
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Milliman-“Übertragung“ auf Deutschland (Home Health)
80.000 V.A.C.-Patienten
Einsparung/Patient: US$ 3.700
80.000 V.A.C.-Patienten
Einsparung/Patient: US$ 3.700
Einsparung gesamt:
€ 300.000.000*)
*) konservative Schätzung
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AlterAlter
PsychePsyche
DurchblutungDurchblutung MobilitätMobilität
ErnährungErnährung
AllgemeinzustandAllgemeinzustand
ImmunstatusImmunstatus
MedikamenteMedikamente
InfektionInfektion
Weitere Faktoren der Wundheilung
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Die Heilung der Wunden undVerletzungen geschieht seit jeher,
und sicher auch noch morgen, nach bestimmten Gesetzen.
Die Heilung der Wunden undVerletzungen geschieht seit jeher,
und sicher auch noch morgen, nach bestimmten Gesetzen.
Die Natur folgt nicht Dir,sondern Du mußt ihr folgen.
Paracelsus (1493-1541)
Die Natur folgt nicht Dir,sondern Du mußt ihr folgen.
Paracelsus (1493-1541)
Gestern - Heute - Morgen
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Gegründet am 07. Oktober 2003 durch:
Prof. Dr. med. M.StorckKlinik für GefäßchirurgiePark-Krankenhaus Leipzig-Südost GmbH
Dipl.med. G.MeißnerKlinik für ChirurgieCarl-von-Basedow Klinikum MerseburgBereich Querfurt