Diagnosticos de Enfermeriapara El to de Neurovasculares
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIAPARA EL DEPARTEMENTO DE NEUROVASCULARES
ANSIEDAD
Vaga sensación de malestar o amenaza acompañado de una respuesta autonómica; sentimiento de aprehensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
FACTORES RELACIONADOS
Cambio en:
-Situación económica.
-El entorno
-El estado de salud
-Los patrones de interacción
-Las funciones del rol.
-El rol.
Exposición a toxinas
Asociación familiar
Herencia
Contagio interpersonal
Transmisión interpersonal
Crisis de maduración
Crisis situacionales
Estrés
Abuso de sustancias
Amenaza de muerte
Amenaza en:
-La situación económica
-El entorno
-El estado de salud
-Los patrones de interacción
-Las funciones del rol
-El rol
Amenaza al auto concepto.
Conflicto inconsciente sobre las metas esenciales de la vida
Conflicto inconsciente sobre los valores de la vida
Necesidades no satisfechas-
RIESGO DE ASPIRACION
Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, oro faríngeo, o sólidos o líquidos.
FACTORES RIESGO
Disminución de la motilidad gastrointestinal
Retraso en el vaciado gástrico
Depresión del reflejo tusigeno
Depresión del reflejo nauseoso
Cirugía facial
Traumatismo facial
Tubos gastrointestinales
Incompetencia de los esfínteres esofágico inferior
Aumento del volumen gástrico residual
Aumento de la presión intragastrica
Deterioro de la deglución
Administración de medicación
Traumatismo de cuello
Cirugía de cuello
Cirugía oral
Traumatismo oral
Presencia de tubo endotraqueal
Presencia de tubo de traqueostomia
Reducción del nivel e conciencia
Situaciones que impiden la elevación de la parte superior del cuerpo
Alimentación por sonda
Cerclaje mandibular
DEFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACION
Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentación
FACTORES RELACIONADOS
Deterioro cognitivo
Disminución o falta de motivación
Malestar
Barreras ambientales
Cansancio
Deterioro musculosqueletico
Deterioro neuromuscular
Dolor
Deterioro perceptual
Ansiedad grave
Debilidad
DETERIORO DE AUTOCUIDADO: BAÑO E HIGIENE
Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de baño e higiene-
FACTORES RELACIONADOS
Deterioro cognitivo
Disminución o falta de motivación
Barreras ambientales
Dificultad par percibir una parte corporal
Dificultad para percibir la relación especial
Deterioro musculosqueletico
Deterioro neuromuscular
Dolor
Deterioro perceptual
Ansiedad grave
Debilidad y cansancio
RIESGO DE CAIDAS
Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico
FACTORES RELACIONADOS
Disminución del estado mental
Disminución de la fuerza en las extremidades inferiores
Dificultad en la marcha
Mareos al extender el cuello
Mareos al girar el cuello
Problemas en los pies
Alteración del equilibrio
Deterioro de la movilidad física
Neuropatías
Hipotensión ortostática
Cambios de glucosa posprandial
Dificultades visuales
CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL DISMINUIDA
Compromiso de la dinámica de los mecanismos que normalmente compensan un aumento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados de la presión intracraneal, de referencia en respuesta a una variedad de estímulos nocivos o no
FACTORES RELACIONADOS
Lesiones cerebrales
Descenso de la presión de perfusión cerebral menor o igual 50-60mmhg
Aumento sostenido de la PIC.=10-15mmhg
Hipotensión sistémica con hipertensión intracraneal.
DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL
Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir, y usar un sistema de símbolos.
FACTORES RELACIONADOS
Falta de personas significativas
Alteración de las percepciones
Alteración del auto concepto
Alteración de la autoestima
Alteración del sistema nervioso central-
Barreras físicas (traqueotomía, intubación)
Efectos secundarios de la medicación
Debilitamiento del sistema musculosqueletico
CONFUSION CRONICA
Deterioro irreversible, de larga duración o progresivo del intelecto y de la personalidad, caracterizado por disminución de la capacidad para los procesos de pensamiento intelectuales, y manifestado por transtornos de la memoria, de la orientación, y dela conducta
FACTORES RELACIONADOS
Enfermedad de alzheimer.
Accidente vascular cerebral
Traumatismo craneal
Psicosis de korsakoff
Demencia de miltiinfarto.
DETERIORO DE LA DEAMBULACION
Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno
FACTORES RELACIONADOS
Deterioro cognitivo
Estado de desacondicionamiento
Depresión
Restricciones ambientales
Miedo a las caídas
Deterioro del equilibrio
Deterioro de la visión
Fuerza muscular insuficiente
Falta de conocimiento
Resistencia limitada
Deterioro musculoesqueletico(contracturas)
Deterioro neuromuscular
Obesidad
Dolor
DETERIORO DE LA DEGLUCION
Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la estructura o función oral, faríngea o esofágica.
FACTORES RELACIONADOS
Problema con la conducta alimentaria
Estados con una hipotonía significativa
Cardiopatía congénita
Incapacidad para desarrollarse
Antecedentes de alimentación por sonda
Obstrucción mecánica (edema, tubo de traqueostomia, tumor)
Deterioro neuromusmular(disminución o ausencia del reflejo nauseoso, disminución de la fuerza o distensión de los músculos implicados en la masticación, deterioro perceptual, parálisis facial)
Desnutrición proteica
Transtornos respiratorios
Conducta auto lesiva
Anomalías de la vía aérea superior
Parálisis cerebral
Implicancia de los nervios craneales
RESPUESTA DISFUNCIONAL AL DESTETE DEL VENTILADOR
Incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles del soporte ventilatorio mecánico, lo que interrumpe y prolonga el periodo de destete.
FACTORES RELACIONADOS
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Alteraciones del patrón del sueño
Dolor o malestar no controlado
Ansiedad: moderada, intensa
Disminución de la motivación
Disminución de la autoestima
Temor
Desesperanza
Déficit de conocimiento sobre el papel del enfermero sobre el proceso del destete
Historia de múltiples intentos fracasados de destete
DOLOR AGUDO
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.
FACTORES RELACIONADOS
Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos)
DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA
Disfunción en la eliminación urinaria
FACTORES RELACIONADOS
Obstrucción anatómica
Multicausalidad
Deterioro sensitivo motor
Infección del tracto urinario
ESTREÑIMIENTO
Reducción de la frecuencia normal de evacuaciones intestinales, acompañada de eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.
FACTORES DE RIESGO
Debilidad de los músculos abdominales
Negación habitual
Falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar
Problemas durante la defecación
Hábitos de defecación irregulares
Actividad física insuficiente
Cambios ambientales recientes
Confusión mental
RIESGO DE ESTREÑIMIENTO
Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas.
FACTORES DE RIESGO
Negación o falta de respuesta habitual a la urgencia de defecar
Hábitos de defecación irregulares
Actividad física insuficiente
Debilidad de los músculos abdominales
Depresión
Estrés
Confusión Mental
Disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal
Deshidratación
Aporte insuficiente de fibras
Aporte insuficiente de líquidos
Malos hábitos alimenticios
Antiácidos que contengan aluminio
Anti colinérgicos
Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Diuréticos
Antiinflamatorios no esteroideos
Sedantes
RIESGO DE GLUCEMIA INESTABLE
Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa-azúcar
FACTORES DE RIESGO
Conocimiento deficiente sobre el manejo de la diabetes
Nivel de desarrollo
Aporte dietético
Monitorización inadecuada de la glucemia
No aceptación del diagnostico
Falta de cumplimiento del plan terapéutico de la diabetes
Falta de plan terapéutico de la diabetes
Manejo de la medicación
Aumento de peso
Perdida de peso
HIPETERMIA
Elevación de la temperatura corporal por encima de lo normal
FACTORES RELACIONADOS
Anestesia
Disminución de la capacidad de sudar
Deshidratación
Exposición a ambientes excesivamente calientes
Uso de ropa inadecuada
Aumento de la tasa metabólica
Enfermedad
Medicamentos
Traumatismos
Actividad vigorosa
HIPOTERMIA
Temperatura corporal por debajo de la normalidad
FACTORES RELACIONADOS
Envejecimiento
Consumo de alcohol
Lesiones del hipotálamo
Reducción de la capacidad para tener escalofríos
Disminución de la tasa metabólica
Evaporación de la sudoración de la piel en un entorno frio
Exposición al frio o a entornos fríos
Enfermedad
Inactividad
Desnutrición
Medicamentos
Traumatismos
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO
Súbita perdida de orina al realizar actividades que aumentan la presión intraabdominal.
FACTORES RELACIONADOS
Cambios degenerativos en los músculos pélvicos
Presión intraabdominal alta-
Deficiencia del esfínter uretral interno
Debilidad delos músculos pélvicos.
RIESGO DE INFECCION
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
FACTORES DE RIESGO
Enfermedades crónicas.
Inmunidad adquirida inadecuada.
Alteración de las defensas primarias (roturas de la piel, traumatismo de los tejidos, disminución de la acción ciliar, estasis de los líquidos corporales, cambio de P.H. de las secreciones, alteración del peristaltismo)
Alteración de las defensas secundarias (disminución de la hemoglobina, leucopenia, supresión de la respuesta inflamatoria).
Aumento de la exposición ambiental a ambientes patógenos.
Inmunosupresión.
Procedimientos invasivos
Insuficiencia de conocimientos para evitar exposición a los agentes patógenos.
Desnutrición.
Agentes farmacológicos (inmunosupresores)
Rotura de las membranas amnióticas.
Traumatismo.
Destrucción tisular
INSOMIO
Transtorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
FACTORES RELACIONADOS
Patrón de actividad
Ansiedad.
Depresión
Factores ambientales (ruido, exposición a la luz del día/oscuridad, temperatura/humedad ambiental, entorno no familiar)
Temor
Cambios hormonales relacionados con el sexo
Duelo
Higiene del sueño inadecuada (actual)
Toma de estimulantes
Toma de alcohol.
Deterioro del patrón de sueño normal
Medicamentos
Malestar físico (temperatura corporal, dolor, falta de aliento, tos, reflujo gástrico, nauseas, incontinencia
Estrés (patrón pre sueño meditabundo)
DETERIORO DE LA INCONTINENCIA CUTANEA
Alteración de la epidermis, la dermis o ambas
FACTORES RELACIONADOS
-Externos
Sustancias químicas
Extremos de edad
Humedad.
Hipertermia
Hipotermia
Factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión sujeciones).
Medicamentos
Estar mojado.
Inmovilización física.
Radiación.
-Internos
Alteraciones del estado de los líquidos
Alteración de la pigmentación
Alteraciones del turgor (cambios de elasticidad)
Factores de desarrollo
Alteración del estado nutricional (obesidad emaciación)
Déficit inmunológico
Alteración de la circulación
Alteración del estado metabólico
Alteración de la sensibilidad.
Prominencias óseas
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada
FACTORES DE RIESGO
-Externo
Sustancias químicas
Excreciones
Extremos de edad.
Hipertermia
Hipotermia
Humedad
Factores mecánicos (fuerzas cizallamiento, presión, sujeciones)
Estar mojado.
Inmovilización física
Radiación
Secreciones
-Internos.
Alteración de la pigmentación
Alteración del turgor (cambios de elasticidad)
Factores de desarrollo
Alteración del estado nutricional (obesidad emaciación)
Alteración de la circulación
Alteración del estado metabólico
Alteración de la sensibilidad
Factores inmunológicos
Medicación
Factores psicogenéticos
Prominencias óseas
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR
Lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria de los tejidos subcutáneos
FACTORES RELACIONADOS
Alteración de la circulación.
Productos irritantes químicos
Déficit de líquidos
Exceso de líquidos
Deterioro de la inmovilidad física
Déficit de conocimientos
Factores mecánicos (presión, cizallamiento, fricción)
Factores nutricionales (déficit o exceso nutricional)
Radiación.
Agentes térmicos (extremos de temperatura).
DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO
Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la membrana alveolar- capilar
FACTORES RELACIONADOS
Cambios de la membrana alveolar-capilar.
Desequilibrio ventilación perfusión-
LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
FACTORES RELACIONADOS
-Ambientales
Fumador pasivo
Irritación por el humo.
Tabaquismo.
-Obstrucción de las vías aéreas
Espasmo de las vías aéreas.
Mucosidad excesiva
Exudado alveolar
Cuerpos extraños en las vías aéreas
Vía aérea artificial
Retención de las secreciones
Secreciones bronquiales
-Fisiológicos
Vías aéreas alérgicas
Asma
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Hiperplasia de las paredes braquiales
Infección
Disfunción neuromuscular
DETERIORO DE LA MEMORIA
Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades conductuales.
FACTORES RELACIONADOS
Anemia.
Disminución del gasto cardiaco
Excesivas alteraciones ambientales
Desequilibrios de líquidos y electrolitos
Hipoxia
Trastorno neurológicos.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD EN LA CAMA
Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama.
FACTORES RELACIONADOS
Deterioro cognitivo
Desacondicionamiento.
Conocimientos deficientes
Limitaciones ambientales (tamaño de la cama, tipo de cama, equipo de tratamiento, sujeciones).
Falta de fuerza muscular
Deterioro musculosqueletico
Deterioro neuromuscular-
Obesidad
Dolor
Medicamentos sedantes.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA
Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o mas extremidades.
FACTORES RELACIONADOS
Intolerancia a la actividad.
Alteración del metabolismo celular
Ansiedad
Índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad-
Deterioro cognitivo
Contracturas articulares
Mala forma física
Disminución de la resistencia
Estado de humor depresivo.
Disminución del control muscular.
Disminución de la masa muscular
Disminución de la fuerza muscular
Falta de conocimiento respecto al valor de la actividad física
Retraso del desarrollo
Malestar
Desuso.
Rigidez articular.
Perdido de integridad de las estructuras óseas.
Desnutrición selectiva o generalizada.
Medicamentos
Deterioro musculosqueletico
Deterioro neuromuscular
Dolor.
Prescripción de restricción de movimientos
Sedentarismo
Deterioro sensorio perceptivo
DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL
Alteración de los labios y tejidos blandos de la cavidad oral.
FACTORES RELACIONADOS
Barreras para el autocuidado oral
Barreras para el cuidado profesional
Quimioterapia
Irritantes químicos (alcohol, tabaco, alimentos, ácidos, drogas, uso habitual de irritantes u otros agentes nocivos)
Disminución de las plaquetas
Disminución de la salivación
Conocimientos deficientes sobre la higiene oral adecuada
Deshidratación
Depresión
Disminución de la salivación
Conocimientos deficientes sobre higiene oral adecuada
Deshidratación
Depresión
Disminución de los niveles hormonales (en mujeres)
Higiene oral inefectiva
Infección
Compromiso inmunitario
Inmunosupresión
Desnutrición.
NAUSEAS
Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.
FACTORES RELACIONADOS
Trastornos bioquímicos (uremia, cetoacidosis diabética, embarazo)
Enfermedad esofágica
Distención gástrica.
Irritantes gástrica
Aumento de la presión intracraneal
Tumores intraabdominales
Laberintitos
Tensión en la capsula hepática
Meningitis
Enfermedad de meniere
Mareo causado por el movimiento
Dolor
PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ
La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
FACTORES RELACIONADOS
Ansiedad.
Posición corporal
Deformidad ósea
Deformidad de la pared torácica
Deterioro de la cognición
Disminución de energía o fatiga
Hiperventilación.
Síndrome de hipo ventilación
Deterioro musculosqueletico
Inmadurez neurológica
Disfunción neuromuscular
Obesidad
Dolor
Deterioro de la percepción
Fatiga de los músculos respiratorios
Lesión de la medula espinal.
TRANSTORNO DE LA PERCEPCION SENSORIAL (ESPECIFICAR: visual, auditiva, cinestesica, gustativa, táctil, olfatoria)
Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe acompañado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o deteriorada a los mismos.
FACTORES RELACIONADOS
Alteración de la integración sensorial
Alteración de la percepción
Alteración de la recepción
Desequilibrio bioquímico
Desequilibrio electrolítico
Excesivo estímulos ambientales
Falta de estímulos ambientales
Estrés psicológico
PERFUSION TISULAR INEFECTIVA (especificar el tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférica)
FACTORES RELACIONADOS
Reducción del aporte de oxigeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.
Alteración de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno
Disminución de la concentración de hemoglobina en la sangre
Problemas de intercambio.
Hipo ventilación
Hipovolemia.
Deterioro del transporte de oxigeno.
Interrupción del flujo arterial
Desequilibrio ventilación perfusión.
RETRASO EN LA RECUPERACION QUIRURGICA
Aumento del número de días del postoperatorio requeridos por una persona para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.
FACTORES RELACIONADOS
Procedimientos quirúrgicos extensos
Obesidad
Dolor
Infección postoperatoria de la zona quirúrgica.
Expectativas preoperatorias.
Procedimiento quirúrgico prolongado.
DETERIORO DE LA RESPIRACION ESPONTANEA
Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.
FACTORES RELACIONADOS
Factores metabólicos.
Fatiga de los músculos respiratorios.
RETENCION URINARIO
Vaciado incompleto de la vejiga.
FACTORES RELACIONADOS
Obstrucción.
Alta presión uretral causada por debilidad del detrusor
Inhibición del arco reflejo
Esfínter potente.
DEPRIVACION DEL SUEÑO
Prolongados periodos de tiempo sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia).
FACTORES RELACIONADOS
Cambio de las etapas de sueño relacionado con la edad.
Demencia
Parálisis familiar del sueño
Actividad diurna inadecuada.
Síndrome de hipersomnolencia nerviosa central idiopática.
Narcolepsia.
Pesadilla
Practicas parentales no inductoras al sueño
Movimientos límbicos periódicos
Malestar prolongado
Apnea del sueño
Sonambulismo
TEMOR
Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
FACTORES RELACIOANADOS
Origen innato o natural (ruido súbito, alturas, dolor, falta de apoyo físico)
Desencadenantes innatos
Barreras idiomáticas.
Respuesta aprendida
Estímulos fóbicos
Deterioro sensorial
Separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante
Falta de familiaridad con la experiencias ambientales
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL
Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal
FACTORES RIESGO
Alteración de la tasa metabólica.
Deshidratación
Exposición a ambientes fríos.
Exposición a ambientes calientes
Extremos de edad.
Extremos ponderales
Enfermedad que afecta a la regulación de la temperatura
Inactividad.
Medicamentos que provocan vasoconstricción
Medicación que provocan vasodilatación
Sedación
Traumatismos que afecta a la regulación de la temperatura
Actividad vigorosa.
TERMOREGULACION INEFICAZ
Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.
FACTORES RELACIONADOS
Envejecimiento
Temperatura ambiental fluctuante
Enfermedad
Inmadurez
Traumatismo.
DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS
Disminución del líquidos intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
FACTORES RELACIONADOS
Perdida activa del volumen de líquidos.
Fallo de los mecanismos reguladores
EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS
Aumento de la retención de líquidos isotónicos
FACTORES RELACIONADOS
Compromiso de los mecanismos reguladores.
Exceso de aporte de líquidos
Exceso de aporte de sodio.
RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS
Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro de los líquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares. Se refiere a perdida o aumento de líquidos corporales o ambos
FACTORES DE RIESGO
Programación para procedimientos invasivos mayores