Diabetische Polyneuropathie Diagnose nach Leitlinien · Bei Risikofuß / bei Diabetischem Fuß -...
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AG-Fuß Rheinland-Pfalz/Saarland
in der Arbeitsgemeinschaft Diabetologie und
Endokrinologie (ADE) Rheinland-Pfalz e.V.Landesgruppe Rheinland-Pfalz
der Deutschen Diabetes Gesellschaft
Diabetische PolyneuropathieDiagnose nach Leitlinien
Zweibrücken, 25.03.2009
1. International consensus and practical guidelines on the managementand the prevention of the diabetic foot (1999, 2000)
2. Evidenzbasierte Leitlinien der DDG (Neuropathie 5/2004, ...Diabetisches Fußsyndrom Update 2008)
3. Nationale Versorgungsleitlinie (... Diabetische Fußkomplikationen)4. SIGN Leitlinie Diabetischer Fuß
31.05.2009 1Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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Eine sichere Festlegung der Diagnose Polyneuropathie nach
klinischen Kriterien und Leitlinien ist beim Diabetiker
notwendig !• Risikofuß? Hochrisikofuß?
• Podologie-Rezept
• Ist Weichschaumbettung nötig ?
• Diabetes-adaptierte Weichbettung ?
• Schuhverordnung ?
31.05.2009 2Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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Bei Risikofuß / bei Diabetischem Fuß - Syndrom
• eine Diabetische Neuropathie
findet sich in 55 – 60 % aller Fälle
• Durchblutungsstörungen der Schlagadern, meistens im Unterschenkel! (pAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit) in 13 – 15 %
• Mischform (Neuropathie + Durchblutungsstörung)
in 25 – 30 %31.05.2009 3Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 4
Beim DFS auch an die Autonome Neuropathie
denken�Auge – Pupille� Ösophagus – Magen – Dünndarm – Dickdarm� Blase – Erektile Dysfunktion
� Schweißdrüsen – vegetative Gefäß-innervierung (Diabetischer Fuß !)���� trockene, schuppige, rosige, warme
Haut, Rhagaden, Risse
�Hypoglycämiewahrnehmung – Gegenregulation� cardiale autonome Neuropathie
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Podologische TherapieGKV-Heilmittel seit 1.08.2002
31.05.2009 5Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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Heilmittelrezept
31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 6
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„nur“ diabetische Polyneuropathie
31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 7
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Was sind eigentlich die Kriterien, um eine diabetische Polyneuropathie sicher zu
diagnostizieren?• Welche diagnostischen Möglichkeiten
gibt es in der Praxis ?• Ist damit Genese und Art der
Neuropathie festzulegen ?• Altersbedingte Änderungen der
Messwerte oder Neuropathie ?• Führen neurophysiologische
Untersuchungen uns weiter? Wann sind diese Untersuchungen nötig ?
31.05.2009 8Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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Neuropathie - Diagnostik
31.05.2009 9Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
Einzelbefunde reichen nicht aus !
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Risikofuß mit Neuropathie
• Anamnese (NSS Neuropathie Symptom Score )
31.05.2009 10Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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�Brennen, Taubheitsgefühl, Kribbeln Parästhesie in den
Füßen, Schwächegefühl, Krämpfe, Schmerzen
�Zunahme der Beschwerden bei Nacht (Aufwachen!)
�Besserung der Beschwerden beim Laufen
�Reduziertes / fehlendes Schmerzempfinden
�Reduziertes / fehlendes Temperaturempfinden
�Fehlstellung der Füße
�Druckstellen und Schwielen an den Füßen
�Wadenkrämpfe in Ruhe
Typische Patientenklagen und Befunde bei Neuropathie (diabetische Nervenschädigung)
31.05.2009 11Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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NSS
31.05.2009 12Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
Lokalisation
Besserung d. Symptome beim
Exacerbation
Symptomatik Fuß U-schenkel
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Risikofuß mit Neuropathie
• Diagnostik (NDS Neuropathie Defizit Score )
31.05.2009 13Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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NDS(EvidenzHärtegrad C für Stimmgabel Test)
ASR
Vibrationsempfinden
Schmerzempfinden
Temperaturempfinden
31.05.2009 14Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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Stimmgabeltest bei älteren Patienten
• Großzehengrundlenk: < 30 Jahren 6/8 und mehr
> 30 Jahren 5/8 o. weniger
• Innenknöchel: bis 40 Jahre 6/8 und mehr > 40 Jahren 5/8 o. weniger
31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 15
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Unterschied- liche
Verläufe der PNP
31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 16
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Neurophysiologische Untersuchungen
begrenzte Aussagefähigkeit als Suchtest: häufig PNP mit normalem neurographischen Befund
aber hoher Stellenwert in der Differenzialdiagnostik der PNP
• Motorische Nervenleitgeschwindigkeit vermindert=pathologisch, aber nicht mit PNP o. Demyelinisierung gleichzusetzen
• Sensible Nervenleitgeschwindigkeit vermindertkann als Zeichen einer Demyelinisierung gewertet werden
• verminderte motorische ReizantwortNadel EMG: Nachweis des Verlustes motorischer Axone, alleine nicht
ausreichend
• verminderte sensible Reizantwort= pathologisch, aber nicht mit Axonverlust gleichzusetzen
• Fehlende Reizantwort31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 17
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Pathologischer Fußdruck und Scherbelastungen +/- PNP
31.05.2009 18Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 19
Neuropathisch bedingte Gelenkversteifung, Muskelatrophie und –verkürzung, Fehlstellung, Deformierung, trockene rissige Haut
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Risikofuß : Fußdeformitäten +/-PNP
31.05.2009 20Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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Neuropathischer Risikofuß
31.05.2009 21Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
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Fazit ?• Ausführliche Anamnese (���� NSS)
• Klinische Untersuchung
mit einfachen Mitteln
(���� NDS)
• Neurophysiologische Untersuchungen, erweiterte Diagnostik ( Neurologe) zur Differenzialdiagnostik b. unklarem Befund31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 22
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 23
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IWGDF-Risikoklassifizierungssystem für das Auftreten von Fußläsionen
• Kategorie Befunde Untersuchungen Risikoeinstufung
• 0 keine sensorische Neuropathie 1 x jährlich Niedriges Risiko
• 1 sensorische Neuropathie 1 x alle 6 Monate Erhöhtes Risiko
• 2 sensorische Neuropathie und 1 x alle 3 Monate Erhöhtes Risiko
Zeichen einer peripheren
arteriellen Verschlusskrankheit
und / oder Fußdeformitäten
• 3 früheres Ulkus 1 x alle 1 bis 3 Monate Hohes Risiko
31.05.2009 24Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens