DIABETES Y COMPLICACIONES CARDIORENALES

@Cristob_Morales

#DmCardioRenal

@C

ris

tob

_M

ora

les

UG

C E

ND

OC

RIN

OLO

GÍA

Y

N

UT

RIC

IÓ

N

HO

SP

ITA

L V

IR

GE

N M

AC

AR

EN

A. S

EV

IL

LA

DTRA UGC: DRA MARTINEZ BROCA

FEAS: DRA RABAT, DR.MARTIN , DRA.CUESTA, DRA GONZALEZ,DRA

HERNANDEZ, DR TORRES, DRA.SERRANO, DRA CAMPOS, DR.MORALES,

DRA GARCIA, DRA OLIVA, DRA TOUS, DR. JIMENEZ, DRA MENDEZ

ENFERMERIA: MAR CASADO, CARMEN POLVILLO, PEPA MUÑIZ, SAFA

ALMUSTANI, ANA Mª MORALES, JOSEFA BARRIOS , Mª DOLORES GARCIA

INVESTIGACION: IRENE CABALLERO,ALICIA JUSTEL ,MARIA ESLAVA,

MARISA MOYA, MARIA LUISA GARCIA, MARIA JOSE POLVILLO, MARIA

DUQUE, CARLOS GARCIA, PILAR ALARCON, MARIA CORONEL, JOSE

MANUEL CARRETERO.SILVIA SALAZAR MIR: CARLOS ARANA, LUNA

FLORENCIO, MARIA SEVILLANO, ROCIO DOMINGUEZ, REYES

@endoMAC@endoMAC

@Cristob_Morales

11 AÑOS CUIDANDO, FORMANDO E INNOVANDO EN DIABETES

HDDHOSPITAL DE DIA DE DIABETES

AÑOS

@C

ris

tob

_M

ora

les

i-MACDIABETES ENDOCRINO & NUTRICION

U N I D A D D E I N V E S T I G A C I O N

87 ENSAYOS CLINICOS F2-F3-F4

47 INVESTIGADOR PRINCIPAL6 COORDINADOR NACIONAL

40 SUBINVESTIGADOR

@Cristob_Morales

@Cristob_Morales

PREVALENCIA DE DIABETES

FISIOPATOLOGIA

OBJETIVOS DE CONTROL

@Cristob_Morales

DIA

BE

TE

SA

NT

I---------

DIA

BE

TIC

OS

OR

AL

ES

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UB

CU

TA

NE

OS

@Cristob_Morales


@Cristob_Morales

1501-1504

2015

CR

.M

OR

ALE

S 2014

@C

ris

tob

_M

ora

les

@C

ris

tob

_M

ora

les

OB-DM2

COMINGIS

@Cristob_Morales

Síntomas Cardinales de la Diabetes

Pérdida de peso

Hiperglucemia

Glucosuria

Diuresis osmótica

Poliuria

Polifagia

Polidipsia

@Cristob_Morales

@Cristob_Morales

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

Bilous R y Donnelly R Handbook of Diabetes 4ª ed. Página 13.

DIABETES TIPO 1 (5-15%)

- Destrucción de las células β pancreáticas (carencia absoluta de

insulina)

• Autoinmunitaria (tipo 1a 90%)Anticuerpos contra las células de los islotes, signos de destrucción autoinmunitaria de las células β

• Idiopática (tipo 1b 10%) Sin signos de autoinmunidad

- Conocida anteriormente como diabetes mellitus insulinodependiente

(DMID)

DIABETES TIPO 2 (85-95%)- Variable

Combinación de resistencia a la insulina y disfunción de la secreción de insulina por las células β (carencia relativa de insulina)

- Conocida anteriormente como diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID)

@Cristob_Morales

Bilous R y Donnelly R. Handbook of Diabetes 4ª ed. Páginas 206-207

DIABETES GESTACIONAL

- Intolerancia a la glucosa que se descubre por primera vez en el embarazo

- Comprende la DM1no reconocida, la DM2 y la alteración de la tolerancia a la glucosa

- Afecta al 1-14% de los embarazos en EE.UU. y al 3-5% de los embarazos en el UK

- Habitualmente se resuelve después del parto, pero es probable que reaparezca en embarazos

posteriores

- Aumenta el riesgo de DM2

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES:

- MODY (diabetes del adulto de comienzo juvenil)

- Defectos genéticos de la función de las células β o la acción de la insulina

- Enfermedades del páncreas exocrino

- Endocrinopatías

- Relacionada con fármacos o sustancias químicas

- Formas infrecuentes de diabetes de base inmunitaria

- Otros síndromes genéticos asociados a la diabetes

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

@Cristob_Morales

@Cristob_Morales

Costes de la diabetes en España

Crespo C, Brosa M, Soria-Juan A et al. Avances en Diabetología 11/2013; 29(6):182–189

Resultados: El coste directo total anual de la DM ascendió a 5.809 millones de euros, que representó el 8,2% del

gasto sanitario total.

El coste farmacológico fue de 2.232 millones de euros, donde los fármacos antidiabéticos aportaron 861 millones de

euros (15%). Las tiras reactivas de automonitorización de glucemia capilar contribuyeron en 118 millones de euros (2%).

El coste total de complicaciones en general fue de 2.143 millones de euros.

Objetivo: Estimar los costes directos generados por la diabetes mellitus (DM), tanto de tipo 1

como tipo 2, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud.

Material y método: Estudio del coste de la enfermedad mediante un enfoque de prevalencia, a

través del análisis y la revisión de las bases de datos y de la literatura relacionada con el uso de

recursos en la DM. Las categorías de costes directos anuales considerados fueron: hospitalarios

(incluyendo la atención ambulatoria), atención primaria (incluyendo pruebas complementarias y

tiras reactivas de automonitorización de glucemia capilar) y fármacos. Para los costes no

relacionados, solo se incorporó el sobrecoste. Adicionalmente, se analizó el coste de las

complicaciones independientemente de la categoría de costes donde se hubiesen originado.

Todos los costes fueron actualizados a euros de 2012.

@Cristob_Morales

@Cristob_Morales

Se analizaron TODOS los informes de alta del H.V. Macarena en una semana elegida al azar. (10-14 dic 2012)

DIA

BE

TE

S Y

H

OS

PITA

L

544 altas

120 DM

CR.MORALES 2013

22,2% DE LAS ALTAS

@Cristob_Morales

“TENGO UN POCO DE AZUCAR”

“Pero de la buena”

FUMO LO NORMAL

NO SOY HIPERTENSO, PERO TOMO

2 PASTILLAS PA LA TENSION (CUANDO

ME ACUERDO)

COMO VOY A TENER EL COLESTEROL ALTO SI NO COMO

NADA CON GRASA

( Y ME TOMO TODOS LOS DIAS UN DANACOL)

@cristob.morales

@Cristob_Morales

DM:COMPLICACIONES MICRO-MACROVASCULARES

29% of people with diabetes aged

≥40 years have diabetic

retinopathy3

16% of people aged >65 years with diabetes die of stroke4

60% of non-traumatic lower-limb amputations

occur in diabetes patients ≥20 years old3

50–80% of people with diabetes die of cardiovascular

disease2

44% of new kidney failure cases are

observed in patients with diabetes3

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th edn. 2015. www.idf.org/diabetesatlas (accessed 22 Feb 2016); 2. WHO. 10 Facts about Diabetes: www.who.int/features/factfiles/diabetes/facts/en/index5.html (accessed 22 Feb 2016); 3. Adapted

from: CDC 2014 National Diabetes Fact Sheet: www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdf (accessed 22 Feb 2016); 4. American Heart Association. Statistical Fact Sheet. 2014 www.heart.org/idc/groups/heart-

public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_462019.pdf (accessed 22 Feb 2016)

http://www.shutterstock.com/subscribe.mhtml


Prevalencia de las complicaciones de la diabetes(National Health and Nutrition Examination Survey, 1999–2004)

Deshpande AD, et al. Phys Ther. 2008;88:1254-64.

Co

mp

lic

ac

ion

es

(%

)

0

25

15

5

Infarto de miocardio

Dolor torácico

Enfermedad coronaria

Ictus

Nefropatía crónica

Problemas en los pies

35

30

20

10

Lesión ocularInsuficiencia cardíaca congestiva

9,8 9,5 9,1

6,6

27,8

22,9

18,9

7,9

La ECV encabeza la mortalidad en España

La ECV sigue situándose como la primera causa de muerte representando el 29,66% del total de fallecimientos, lo que la sitúa por encima del cáncer (27,86%) y de las enfermedades del sistema respiratorio (11,08%).*

*INE 2014-Causas de defunción.

Mortalidad CV por Comunidades Autónomas

La DM es la 1ª causa ESRD en US

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012

Nu

mb

er

of

pati

en

ts w

ith

ES

RD

Year

Diabetes

Hypertension

Glomerulonephritis

Cystic kidney disease

ESRD, end-stage renal diseaseUS Renal Data System. Annual data report 2014. www.usrds.org/adr.aspx (accessed 22 Feb 2016)

35@Cristob_Morales

CV, cardiovascular; DKD, diabetic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1

Markers of DKD (declining eGFR and worsening albuminuria)

are associated with:

Diabetic kidney disease has serious

consequences

Increased

mortality

Impaired

cognitionRenal events

CV eventsCV death

@Cristob_Morales

People with T2D are at increased risk of heart

failure

38*Synthesised based on data from two clinical studies

1. Gilbert RE et al. Lancet 2015;385:2107; 2. Amaral N et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:239; 3. Cubbon RM et al. Diab Vasc Dis Res 2013;10:330; All webpages accessed Sept 2015

People with diabetes

have a 2- to 3-fold higher risk of

developing HF1

Diabetes confers a 60–80%

greater probability of all-cause

and CV death in those with established HF2,3*

44 43

5147

0

10

20

30

40

50

60

ADHERE ASCEND-HF DOSE RELAX-AHF

Dia

bete

s p

revale

nce (

%)

Prevalence of DM in patients with acute

decompensated HF

39

1. Adams KF et al. Am Heart J 2005;1409;209;

2. O’Connor CM et al. N Engl J Med 2011;365;

3. Felker GM et al. N Engl J Med 2011;364:797;

4. Teerlink JR et al. Lancet 2013;381:29

1 2 3 4


FISIOPATOLOGIA


RE

SIS

TE

NC

IA IN

SU

LIN

ICA

+INSULINA

FUNCION CELULAR BETA

Extrapolation of beta-cell function prior to diagnosis

0

20

40

100

–4 6–10 –8 –6 –2 0 2 4

80

60

–12 8

Diabetes diagnosis

Years from diagnosis

Beta

-cell function (

%,

HO

MA)

@Cristob_Morales

GLUCOSA BASAL ALTERADA

INTOLERANCIA

HIDROCARBONADA

IRESTADO

PREDIABETICODIABETES

INSULINA

ENDOGENA

(FUNCIÓN DE LA

CELULA BETA)

GLUCEMIA EN

AYUNAS

RESISTENCIA INSULINICA

ADAPTADO DE LEVOVITZ. H.DIABETES, OBESITY AND METABOLISM 2006;8:237-249

TIEMPO

DIAGNOSTICO

RESERVA

PANCREATICA

La DM2 es

una enfermedad evolutiva

@Cristob_Morales

b-cell

Secreción

alterada de

insulina

a-cell

Aumento

secreción

Glucagón

Captación

glucosa

disminuida

Efectodisminuidos

incretinas

Disfunción Neuro-transmisores

CR

.MO

RA

LE

S_

20

16

Fisiopatología de

la hiperglucemia

de la DM2

Aumento

reabsorción

glucosa

Aumento producción

glucosa

Lipólisis aumentada

b-cell

Secreción

alterada de

insulina

a-cell

Aumento

secreción

Glucagón

Aumento

reabsorción

glucosa

Aumento

producción glucosa

Lipólisisaumentada

Captación

glucosa

disminuida

Efectodisminuidos

incretinas


CR

.MO

RA

LE

S_

20

16

b-cell

Secreción

alterada de

insulina

a-cell

Aumento

secreción

Glucagón

Aumento

reabsorción

glucosa

Aumento

producción

glucosa

Lipólisisaumentada

Captación

glucosa

disminuida

Efectodisminuidos

incretinas


CR

.MO

RA

LE

S_

20

16

Fisiopatología y farmacoterapia de la hiperglucemia de la DM2

SU/REPA

AgGLP-1

iDPP4

AgGLP1

i-DPP4

METF/TZDs

i-DPP4/ AgGLP1

TZDsiSGLT-2METF

TZDs

GLUCOSURICOS

INS

UL

IN-

SE

NS

IBIL

IZA

DO

RE

SIN

SU

LIN

-SE

CR

ET

OR

ES

16:08

46

insulina

Producción hepática de glucosa

Captación deglucosa

TZD METF/TZDMETF/ TZD

iDPP4

Ag-GLP1

glucagón

glucemia

Lipolisis

Reabsorción de glucosa

iSGLT2

Adaptado de: DeFronzo RA. Diabetes. 200;58(4):773-95.

SU/ iDPP4 / AgGLP1

@C

ris

tob

_M

ora

les

NO

HIPOs

SEGURIDAD

CARDIO-RENAL

A1c

PESO

CR.MORALES2016

TRABAJO EN

EQUIPO:

FACILMENTE COMBINABLE

POBLACIONES

ESPECIALES

In this case, CVD is represented by MI or stroke

*Male, 60 years of age with history of MI or stroke

CVD, cardiovascular disease; MI, myocardial infarction

The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015;314:52

Life expectancy is reduced by 12 years in

diabetes patients with previous CVD*

60 End of life

yrs

–6 yrs

–12 yrs

No diabetes

Diabetes

Diabetes + MI

AGEs, advanced glycation end products; ET-1, endothelin-1; FFAs, free fatty acids; GH, growth hormone; NO, nitric oxide;

oxLDL, oxidised low density lipoproteins; vWF, von Willebrand factor

Adapted from: Cai L et al. Cardiovasc Toxicol 2001;1:181; Battiprolu B et al. Cardiol 2010;7:135; Ciccone MM et al. J Diabetes Metab 2014;5:4; Palomer

X et al. Int J Cardiol 2013;168:3160; Fang ZY et al. Endocrinol Rev 2001;54:137; Kim J et al. Circulation 2006;113:1888

T2D is more than hyperglycaemia

T2D & CV disease

InflammationhsCRP Adipokines

IL-1

IL-6

TNF-α

MMPs

CD40-lig

PAI-1Dyslipidaemia

small dense LDL

HDL

FFAs

Triglycerides

ApoB, ApoA-1

HypercoagulabilityPAI-1

Fibrinogen

Antithrombin activity

GH systemIGF-I

IGFBP-1

IBFBP-3

DysglycaemiaBeta-cell dysfunction

Insulin resistance

Oxidative

stressAGEs

oxLDL

PAF acetylhydrolase

Endothelial

dysfunctionvWF

tPA antigen

Adhesion molecules

ET-1

NO

Endothelial dysfunction is common to

microvascular and macrovascular events

TIA, transient ischaemic attack

Versari D et al. Diabetes Care 2009;32(suppl 2):S314

Normal conditions Risk factors Subclinical organ factors Clinical events

Remodelling – hypertrophy

Remodelling – plaque

Microalbuminuria/mild insufficiency

Endothelial function

Myocardial infarction

Heart failure

Peripheral artery disease

TIA, stroke

Aortic aneurysm

Overt proteinuria

End-stage renal failure




FISIOPATOLOGIA


Dia

bete

s...

Co

razo

n&

Riñ

on

¿Alguien duda de esta relación?

@cristob.morales

Glycaemic control (A1c)in general <7.0%

on individual basis <6.5 -6.9%

Antiplatelet therapy

Patients with CV disease

ASA 75-160mg/d

Lipid control (LDL-C)

very high risk <1.8 mmol/L

high risk <2.5mmol/L or – 50%

Blood pressure control

<140/85 mmHg

Nephropathy: syst <130mmHg

Lifestyle modification

European management guidelines: multifactorial

management targets

Rydén et al Eur Heart J 2013;34:3035

A1CTA

LIP

TABACO

PESO

PR

EV

EN

CIÓ

N C

AR

DIO

VA

SC

UL

AR

“CHOCA LOS 5”

5 factores a controlar para

prevenir la enfermedad

cardiovascular

@Cristob_Morales

Reproduced from UKPDS Study Group. Lancet 1998; 352:837–853.

UKPDS randomized years

0

6

7

8

9

0 5 10 15

Conventional

Intensive

6.2% = upper limit of normal rangeMe

dia

n H

bA

1C

(%)

UKPDS:

EFECTO DEL CONTROL GLUCEMICO TEMPRANO

–30

–25

–20

–15

–10

–5

0

Rela

tive r

isk r

ed

ucti

on

(%

)

12%

25%

16%

6%

P = 0.029

P = 0.0099

P = 0.052

P = 0.44

N Engl J Med 2008;359:1577-89. @Cristob_Morales

INTERVENCION

10 años

7,9%

8,5%

7,9%

7,9%

SEGUIMIENTO

10 años

N Engl J Med 2008;359:1577-89. @Cristob_Morales

INFARTO DE MIOCARDIORR: 0,85 (0,74-0,97)

-1

5%

MUERTE (por cualquier causa)

RR: 0,87 (0,79-0,96)

-1

3%

@Cristob_Morales

POR DEBAJO DE

EN EL CONTROL DE TU DIABETES

DIETA Y EJERCICIO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

A1

c

CR

.MO

RA

LE

S16E

ND

O

CA

RD

IO

AP

NE

FR

O

MI

UR

G OF

T

Obje

tivos d

e

contr

ol

@Cristob_Morales

Opciones para monitorización de glucosa

Benjamin, E. Clinical Diabetes 2002;20:45–47GM, glucose monitoring; RT CGM, real time continuous glucose monitoring; SMBG, self-monitoring of blood glucose

SMBGReal Time CGM Flash

GM

100

MONITORIZACION DE GLUCOSA

@Cristob_Morales

Objetivos de Control ADA2017

ADA. Diabetes Care 2014;35:S11–S63

Objetivos de la Asociación Americana de Diabetes (ADA)

HbA1C < 7,0% (individualizado)

Glucosa

Preprandial70-130 mg/dL

Glucosa

Postprandial< 180 mg/dL

Presión

Arterial< 140/90 mmHg

Lípidos

LDL: < 100 mg/dL < 70 mg/dL (con diagnóstico de ECV)

HDL: > 40 mg/dL

> 50 mg/dL

TG: < 150 mg/dL (1,69 mmol/l)

HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; TG = triglycerides.

#DmCardioRenal

@Cristob_Morales

@cristob.morales

A A1C

B BLOOD PRESSURE

C COLESTEROL

D DRUGS CARDIO-SAFE

E EXERCISE /EATING

S SMOKING

H HIPOs FREE

OBJETIVO DE CONTROL EN EL

PACIENTE CON DM2

@Cristob_Morales

Aunque los objetivos parezcan imposibles…

ENDO SIEMPRE AL ATAQUE!!

@cristob_morales

Ocasión de Gol de Yasushi Endo. Final del Mundial de Clubs, Real Madrid vs Kashima 17Dic16

EXERCISE/EATING

¿TRATAMOS PARA EL ÉXITO O TRATAMOS DESPUES DEL

FRACASO?

@Cristob_Morales

MEDICINA

4p PERSONALIZADA

PARTICIPATIVA

PREDICTIVA

PREVENTIVA

CR.MORALES2016

“Vida Real” Del EC a nuestros pacientes del día a día

@Cristob_Morales

@Cristob_Morales

DIABETES CARE, VOLUME 33, NUMBER 6, JUNE 2010

“GRACIAS STEVEN NISSEN: CONTIGO EMPEZO TODO”

@Cristob_Morales

@Cristob_Morales

82

CANVAS-R8

(n = 5700)Albuminuria

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

SAVOR-TIMI 531

(n = 16,492)1,222 3P-MACE

EXAMINE2

(n = 5380)621 3P-MACE

TECOS4

(n = 14,724)≥ 1300 4P-MACE

LEADER6

(n = 9340)≥ 611 3P-MACE

SUSTAIN-67

(n = 3297)3P-MACE

DECLARE-TIMI 5815

(n = 17,150)≥ 1390 3P-MACE

EMPA-REG OUTCOME®5

(n = 7034)≥ 691 3P-MACE

CANVAS10

(n = 4365)≥ 420 3P-MACE CREDENCE17

(n = 3700)Renal + 5P-MACE

CAROLINA®11

(n = 6000)≥ 631 4P-MACE

ITCA CVOT9

(n = 4000)4P-MACE

EXSCEL14

(n = 14,000)≥ 1591 3P-MACE

iDPP4

SGLT2

GLP1 ERTUGLIFLOZIN CVOT18

(n = 3900)3P-MACE

OMNEON13

(n = 4000)4P-MACE

CARMELINA12

(n = 8300)4P-MACE + renal

REWIND16

(n = 9622)≥ 1067 3P-MACE

2021

ELIXA3

(n = 6068)≥ 844 4P-MACE

HARMONY Outcomes19

(n = 9400) 3P-MACEDEVOTE(n = 7000)

EECC SEGURIDAD CARDIOVASCULAR

EN ANTIDIABÉTICOS (DM2)

@Cristob_Morales


FISIOPATOLOGIA


#DmCardioRenal

@Cristob_Morales

¿QUIEN TIENE QUE TRATAR AL PACIENTE CON DIABETES?

Dia

bete

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CEM

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razo

n..

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EN

CIÓ

N 2

ª o

1ª E

CV

@cristob.morales

CON LOS RESULTADOS CV DE SGLT2/GLP1 ¿cual pensáis que es la indicación de estos fármacos?

@cristob.morales

@cr

isto

b.m

ora

les

@Cristob_Morales

CR.MORALES

TRABAJO EN EQUIPO

@cr

isto

b.m

ora

les

FARMACOS INNOVADORES

@Cristob_Morales

DIABETES Y COMPLICACIONES CARDIORENALES

Health & Medicine

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