DIABETES MELLITUS - Facultad de Medicina - UNNE · Bajo peso: hipercalórico (2500-3000 cal/d) ......

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DIABETES MELLITUS-TRATAMIENTO

NO FARMACOLÓGICO-

Dra. Marianela Aguirre AckermannMedicina IU.N.N.E.

Recomendaciones Nutricionales en Diabetes

Terapia Médica-Nutricional es importante para prevenir DBT, manejar DBT ya existente, y enlentecer desarrollo complicaciones DBT (no DBT tipo 1)Particular atención a sobrepeso/obesidadSituaciones específicas: niños y jóvenes, embarazadas, insulinotratados.

Dcare vol 30, sup1, 2007

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Modelo de cambios intencionales en la conducta (Prochaska)

Etapa precontemplativa: sin intención de cambiosContemplativa: consciencia del problema, con análisis de las posibilidades de cambio, pero no está todavía dispuesto a hacerlo. (¿y si fracaso?)Preparación: etapa de decisiones. Compromiso de cambio. Está en condiciones favorables si llega aquí a la consulta.Acción:comienza una nueva conducta. Cambios.Mantenimiento de la acción:se trabaja para estabilizar su cambio conductual y evitar las recaídas.

Diabetes: Programa de Tratamiento: 5 pilares

Plan alimentarioActividad físicaEducación diabetológicaFármacosAutomonitoreo

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Estudios clínicos muestran disminución 1% - 2% Hgb A1cMetanálisis muestran reducción LDL col 15-25 mg/dl, la mejoría se ve en 3-6 meses.Metanálisis muestran mejoría HTA en DBT con tto no farmacológico.



En sobrepeso, se recomienda plan hipocalórico (500-1000 cal menos que las estimadas)En DBT con IMC > 35 kg/m2 se recomienda cirugía bariátrica (77% ptes logran “curación”DBT:normoglucemia sin medicación)No se recomiendan dietas muy bajas en HC

(< 130 g/dia)


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Diabetes:Plan alimentario

Objetivos:- Normalizar el peso corporal- Corregir las alteraciones metabólicas y normalizar el medio interno - Sea agradable, fácil de realizar y acorde a su situación económica

Diabetes:Plan alimentarioPrescripción Dietética

Debe ser individual, adaptado a cada paciente.Debe tener en cuenta factores dependientes:

-del individuo: edad, sexo, peso corporal, situación biol. (cto, embarazo, lactancia)

-de la enfermedad: forma clínica, momento evolutivo (acidosis) y

-del tratamiento

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Cuantificación: usando porciones estandarizadas: tazas, cucharas etcEs conveniente una anamnesis alimentaria periódicamente La causa principal de incumplimiento es la falta de conocimiento del plan de alimentaciónAl intensificar la educación diabetológica mejora el cumplimiento del plan alimentario


Se divide en 4 etapas:- Fórmula sintética- Lista de alimentos- Distribución- Preparación

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Fórmula sintética:Comprende:- cálculo del valor calórico total

- cálculo del contenido de los principios alimentarios

Determinación inicial del VCT

El VCT en el paciente con DBT no difiere del sano.

Depende de edad, sexo y actividad física.

En niños: 1000 cal. Más 100 cal por cada año de edad (ejemplo: 5 años: 1500 cal)

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Determinación inicial del VCT

Normopeso: suficiente para mantener pesoBajo peso: hipercalórico (2500-3000 cal/d)Sobrepeso: hipocalórico

Tener en cuenta que:Con dietas 800 cal el GMB baja un 15%Con dietas 1200 cal el GMB baja un 5%

Cálculo del VCT: cal/kg peso deseable

504540T. muy int.

454035T. intenso

403530T. moderado

353025T. liviano

302520Reposo

Bajo peso

NormalObeso

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Dietas moderadas en calorías

Entre 1200-1800 calorías/díaContienen las recomendaciones mínimasTienden a modificar la conducta alimentariaHipograsa, baja en azúcares simplesAumento de la ingesta de fibraCociente gramo/caloría > 1Son completos, moderados y placenterosPueden seguirse mucho tiempo

Dietas de muy bajo valor calórico

< 800 calorías/día. 100 g de HCSuplementadas con vitaminas, mineralesInducen más a la caída del GMB y menor efecto térmico de los alimentosNo contribuyen al cambio en los hábitos alimentariosAlto porcentaje de recuperación de peso

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Características de macronutrientes

73,7549Calorías por gramo

PobreBuenaBuenaPobreAutorregulación(cap para estimular su propia oxidac)

SíSíSíNoVías metab transferencia exceso a otrocompartimento

NingBajoNingAltaCap almacenamiento corpAltaBajaBajaAltaDensidad energéticaVariabAltaBajaAltaContribución energética/d

EstimAltaAltaBajaCap para suprimir hambre

AlcoholEstim

HdeCInterm

ProtAlta

GrasaBajaCapacidad saciógena

Características de macronutrientes

“La grasa aparece como el macronutriente que domina el sistema regulatorio del peso

corporal, desde que es muy pobremente regulada tanto a nivel de consumo como a

nivel de oxidación”

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Fórmula sintética en DiabetesVCT: según peso. Dieta hipocalórica, independientemente de la pérdida de peso, mejora la sensibilidad insulínica y niveles glucémicos.Proteínas:15-20% (60-90 g/d).Nefropatía: 0,8g/kg/dGrasas:25-30% (7%g saturada, 10% poliinsaturada, 13 % monoinsaturada.Colesterol <300 mg/d)HC: 50-60% (250-300 g/d)Edulcorantes:-nutritivos: (2-4 cal/g)-no nutritivos


Principios Alimentarios: se ha modificado en los últimos años, se ha aumentado el valor de HC hasta valores normales, aconsejando no superar estos valores por posibilidad de hiperTGL en pacientes con DBT 2, y controlando la cantidad y calidad de las grasas.

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Hidratos de CarbonoMonosacáridos: glucosa (dextrosa) en frutas, maíz dulce, jarabe de maíz, miel y fructosa (levulosa) junto con glucosa y sucrosa en miel y frutas.Disacáridos: sucrosa (azúcar de mesa; en caña de azúcar, melaza), maltosa, lactosaPolisacáridos: almidón, dextrina (x hidrólisis del almidón), glucógeno, celulosa, hemicelulosa (en vegetales, y cubierta externa granos), pectina(manzana,cítricos,zanahoria) gomas y mucílagos(semillas)Fibra soluble:pectinas, gomas,mucílagos.Salvado de avena, cebada, leguminosas.Insoluble: celulosa, hemicelulosa: trigo, granos enteros. Lignina: frutas c/ cásc. y semillas comest.

Hidratos de Carbono

No sólo tener en cuenta cantidad y calidad de glúcidos sino capacidad de ser digeridos y velocidad de absorción.No se recomiendan menos de 130 g/diarios de HCMonitorear HC, conteo de HC e intercambios, ya que es el mayor determinante de glucosa postprandial

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Indice Glucémico

Relación entre la respuesta glucémica a un alimento en comparación con la respuesta a una cantidad equivalente de glucosa. (En relación a un valor patrón de 100 asignado a la glucosa)

Se considera indice glucémico bajo a valores menores de 55 Bajo IG = 55 o menosIG Medio = 56 - 69Alto IG = 70 o mas

Indice GlucémicoFactores que influencian la rta. glucémicaNaturaleza y propiedades de los glúcidos: cantidad de amilosa y amilopectina, almidón encapsulado, índice glucémico: glucosa 100, sacarosa 65, lactosa 46, fructosa 30Presencia de otros nutrientes: grasas, fibrasTextura de los alimentos: granos intactosProcedimiento de elaboración del alimento:gelatinización (copos)

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Indice Glucémico

Alto IG: glucosa-sacarosa-miel-papas fritas –pan baguette – galletitas de agua-corn flakes-puré de papa- calabaza

Intermedio IG: salvado de avena-trigo- fideos arroz-frutas desecadas-remolacha- batata

Bajo IG: fructosa: naranjas-peras-manzanas-duraznos-leche y yogurt-porotos-lentejas-pastas-soja-arvejas-frutas secas- maníes- all bran

En Diabetes tipo 1

Insulinoterapia debe integrarse al plan de comidas y actividad físicaEn insulinoterapia intensificada, usar insulina rápida ajustada según conteo de HCLa insulina debe ajustarse al ejercicio planeado. Ante ejercicio no planeado, pueden necesitarse HC extra.

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Proteínas15-20 % VCT, o 1 a 1,3 g/kg peso teórico (60-90 g/d)

Se deben aumentar en infancia, adolescencia, embarazo, infecciones agudas y crónicas (pie diabético, pielonefritis), postoperatorio, desnutridos y todo estado hipercatabólico.

Se deben disminuir en insuficiencia renal en relación con filtrado glomerular. Nefropatía: 0,8/kg/d. Vuelven a aumentarse cuando comienza diálisis.

Para proveer una cantidad de aminoácidos esenciales, el 50% de las proteínas será origen animal

Grasas: fuentes alimentarias

Saturadas:no tienen dobles ligaduras (mirístico,palmítico) En grasa láctea,carne vacuna, cordero,

cerdo, piel de pollo, cacao, aceite coco y palmaMonoinsaturadas:contiene un doble enlace (oleico) aceite oliva, ac. canola, ac. soja, frutas secas, palta, aceitunasPoliinsaturadas: contiene un mín. de 2 dobles enlaces. Son esenciales y se dividen en: omega 6 y omega 3Colesterol: esterol en memb cel. de tej. animales Grasas trans: por proceso de hidrogenación de cis

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Grasas alimentarias

Omega 6: ác linoleico, en semillas de maíz, girasol, uva (aceites).Precursor PGI2,TXA2, efecto pro-trombótico. Disminuyen LDL y HDLOmega 3: - ác linolénico, en semillas de soja, lino, chía, (aceites) y frutos secos

-EPA Y DHA pescados de mar (caballa salmón arenque atún). Precursor PGI3,TXA3previenen formación coágulos, vasodilatación.

Grasas alimentariasPescados:

OMEGA 3: caballa 2500mg%, arenque 1600 mg%salmón-sardina-bagre 1200 mg%, merluza 200mg%dorado surubí 500mg%

Relación Om6/Om3: ideal < 10/1Trans: margarina, tapas empanadas y tartas, snacks, galletitas.

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Grasas alimentarias: recomendación en Diabetes

AGSaturados: menos del 7% VCTAG trans: mínimo AGPI w-6 entre 8-10% VCTAGPI w-3: 2-3/semana pescados grasos y 2 gramos diarios de omega 3 vegetal

AGMI: > 12 % VCTColesterol dietario: < 200 mg/día

Dietoterapia: Plan para DiabetesSelección de Alimentos

Leche o yogurt: descremadaQuesos: untables descremados/ frescos descremadosCarne: Vacuna magra 2-3/sem, Pollo sin piel 2/sem, Pescado de mar 2-3/semHuevo: según colesterol.Hortalizas: preferir crudas en ensalada. Preparaciones sin aceite (cazuelas, horno, vapor)

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Otros Vegetales, Cereales y Legumbres: papa, choclo, mandioca, harinas, arroz, pastas, lentejas, porotos, masas de tartas y empanadas: al horno, vapor, con salsa sin frituraFrutas: al natural, sin azúcar agregada.Pan: francés o de salvadoGalletas: 4 equivalen a 1 rodaja de pan de moldeAceite: oliva, soja, maíz, canola. En crudo


Dulces: mermeladas bajas calorías.Bebidas: agua/gaseosas o jugos light, infusiones, caldo desgrasado. Alcohol: no mas de 28-30 g etanol/d hombre y 14 g/d mujer, sin glúcidos.

(Gr. etanol: cc bebida x grad. alcoh. x 0.8 % 100)(Cuidar VCT: 1 gramo de etanol= 7 cal)

Condimentos: albahaca,estragón, laurel, pimienta, orégano, limón, vinagre, comino, nuez moscada, etc: en forma moderada.Sal de mesa: común o modificada si fuera necesario.

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No usar alimentos dietéticos sin consultarPreferir frutas y verduras crudasAl cocinar vegetales elegir cocción al vapor o hervido partiendo de agua caliente.Beber abundante líquido, preferentemente agua.

Edulcorantes

Calóricos o nutritivos: aportan 2-4 kcal/grAlimentos usados como edulcorantes:

sacarosa, glucosa, fructosa, y polialcoholes: sorbitol, manitol, xilitolNo calóricos o no nutritivos: aportan muy pocas kcal: sacarina, ciclamato, acesulfame K, aspartame y sucralosa.

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Dietoterapia: Plan para diabetesSacarina: Valor endulzante 300-400 veces superior azúcar. IDA: 2,5mg/kgAspartame:.Poder endulzante 180-200 veces > al azúcar. IDA: 40mg/kg. Cocción: altera sabor.AcesulfameK: Valor endulzante 200 veces mayor al azúcar. IDA 9 mg/kgSucralosa:deriva de sacarosa. Valor endulzante 600 veces > azúcar. No se modifica con temperaturas extremasCiclamato: valor endulzante 30-60 veces > azúcar.IDA: 11 mg/kg

Dietoterapia: Plan para diabetesIDA: Ejemplo:Persona de 70 kg: puede consumir:65 sobrecitos de aspartame/día6,5 litros de gaseosas diet/día

Fibra: soluble. Consumo diario de 25-30g/fibra soluble-insoluble. Sodio: no > 3 g/d. En HTA y nefropatía < 2g/dAlcohol:no se metaboliza a glucosa e inhibe gluconeogénesis (si no se ingiere con alimentos puede dar hipoglucemia). Ver valor calórico.

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Plan para Diabetes

Tener en cuenta:

Número de comidas y colaciones

Contenido de Na, Ca y Fibra (variable, si hay HTA: hiposódica, Fibra 25 a 35 g/d)

Prevención de ECV

Hgb A1C lo más normal posibleEn normotensos e hipertensos, disminuir el consumo de sodioEn DBT con ICC, reducir sodio <2000mg/d

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Sodio: fuentes alimentarias

1 gr Cl Na contiene 400 mg Na 600 mg ClFuentes alimentarias altas Na: sal, fiambres y embutidos, pickles, productos copetín, alimentos en salmuera, caldos y sopas concentradas, conservas, mariscos, polvo hornear, edulcorantes con base Na (sacarina o ciclamato sódico), sales dietéticas (apio, cebolla, ajo), alimentos congelados, quesos duros, manteca y margarina, panes, galletitas y productos panificación.

Plan hiposódicoContiene < 2500 mg Na

Sales modificadas: disminución 1/3 ClNa, con 2/3 ClK (1 g sal mod = 132 mg Na). Sales dietéticas: no contienen Na, sino ClK,ClMg,etc.

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Plan PERSONALIZADO

¿Cuál es la mejor fórmula de macronutrientes en DBT? La mejor fórmula de combinación de HC, proteínas y grasas varía según circunstancias individualesEl VCT debe ser apropiado para manejo apropiado peso corporal.

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