DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS Y COMPLICACIONESIMSS HGZ 2ASESORES: Dra. Patricia Noemi Yaez Moreno MI Y ENDOCRINOLOGIA Dr. Alvaro Galo Yang SotoPonente: M.I.P. Jos Luis Jimnez AbadaQU ES?Un Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia ocasionada por defectos en la secrecin de la insulina, la accin de la insulina o ambas, que estn asociadas al dao a largo plazo, disfuncin o falla de diversos rganos, especialmente los ojos, riones, nervios, corazn y los vasos sanguineosDIABETES CARE, VOLUME 35, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2012 I. Diabetes de tipo 1 (destruccin de las clulas beta, que habitualmente provoca dficit absoluto de insulina)A. InmunitariaB. Idioptica

II. Diabetes de tipo 2 (vara entre resistencia a la insulina predominante condficit relativo de insulina y defecto secretor de insulina predominante conresistencia a la insulina)III. Otros tipos especficos de diabetesA. Defectos genticos de la funcin de las clulas beta caracterizados por mutaciones en:1. Factor de transcripcin nuclear del hepatocito (HNF) 4a (MODY 1) 2. Glucocinasa (MODY 2)3.HNF-1a(MODY3)4. Factor promotor de insulina (IPF-1; MODY 4) 5.HNF-1a(MODY5).NeuroDl (MODY 6)7. DNA mitocondrial8. Subunidades del canal del potasio sensible a ATP 9. Conversin de proinsulina o insulina

B. Defectos genticos en la accin de la insulina 1. Resistencia a la insulina de tipo A2. Leprechaunismo3. Sndrome de Rabson-Mendenhall4. Sndromes de lipodistrofiaC. Enfermedades del pncreas exocrino: pancreatitis, pancreatectoma,neoplasia, fibrosis qustica, hemocromatosis, pancreatopatafibrocalculosa, mutaciones en el gen de lipasa de carboxil-ster

D. Endocrinopatas: acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma

E. Inducida por frmacos o agentes qumicos: Vacor, pentamidina, cido nicotinico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazxido, agonistas adrenrgicos beta, tiazidas, fenitona, interfern alfa, inhibidores de proteasa, clozapinaF. Infecciones: rubola congnita, citomegalovirus, virus coxsackie

G. Formas infrecuentes de diabetes inmunitaria: sndrome del"hombrergido", anticuerpos contra el receptor de insulina

H. Otros sndromes genticos que a veces se asocian a diabetes: sndrome deDown, sndrome de Klinefelter, sndrome deTurner, sndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, sndrome de Laurence-Moon- Biedl, distrofia miotnica, porfiria, sndrome de Prader-Willi

IV. Diabetes gravidica (GDM)

Nota: MODY, diabetes del joven de inicio en la madurez. Fuente: adaptado de la American Diabetes Association, 2007.

Criterios actuales para el diagnstico de la diabetes : A1C 6,5%

Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/l)

Glucemia en plasma venoso a las 2 horas ! 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)

Paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucmica: glucemia al azar en plasma venoso 200 mg/dl (11,1 mmol/l). DIABETES CARE, VOL 33, SUPLEMENT 1, JANUARY 2010

Criteria for testing for diabetes in asymptomatic adult individuals1. Testing should be considered in all adults who are overweight (BMI 25 kg/m2*) and who have one or more additional risk factors:c Physical inactivityc First-degree relative with diabetesc High-risk race/ethnicity (e.g., African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander)c Women who delivered a baby weighing .9 lb or who were diagnosed with GDMc Hypertension (blood pressure 140/90 mmHg or on therapy for hypertension)c HDL cholesterol level ,35 mg/dL (0.90 mmol/L) and/or a triglyceride level .250 mg/dL(2.82 mmol/L)c Women with PCOSc A1C 5.7%, IGT, or IFG on previous testingc Other clinical conditions associated with insulin resistance (e.g., severe obesity, acanthosisnigricans)c History of CVD2. In the absence of the above criteria, testing for diabetes should begin at age 45 years3. If results are normal, testing should be repeated at least at 3-year intervals, with consideration of more-frequent testing depending on initial results (e.g., those with prediabetes should betested yearly) and risk status.

*At-risk BMI may be lower in some ethnic groups. PCOS, polycystic ovary syndrome.BIOSINTESIS, SECRECION Y ACCION DE LA INSULINA

Clulas beta de los islotes pancreticos.

Una nica cadena de 86 aminocidos, la preproinsulina. El procesamiento proteoltico posterior elimina el pptido sealizador aminoterminal, generando la proinsulina, la cual est emparentada de modo estructural con los factores de crecimiento afines a la insulina I y II, que se unen dbilmente al receptor de insulina.

La escisin de un fragmento interno de la proinsulina genera el pptido C y las cadenas A (de 21 aminocidos) y B (30 aminocidos) de la insulina

La insulina madura y el pptido C se almacenan juntos y se segregan simultneamente desde los granulos secretores de las clulas beta.La glucosa es el regulador esencial de la secrecin de insulina por la clula beta pancretica, aunque tambin ejercen su influencia aminocidos, cetonas, diversos nutrimentos, pptidos gastrointestinales y neurotransmisores. Las concentraciones de glucosa que pasan de 3.9 mmol/L (70 mg/100 mi) estimulan la sntesis de insulina primordialmente al intensificar la traduccin y el procesamiento de la protena.

Absorcin y Transporte de glucosa:

Captura dependiente o independiente del sodioMediante transportadores:

GLUT 1 y 3: median transporte basal en la mayora de los tejidos, gran afinidad a la glucosa (cerebro y eritrocitos)

GLUT 2: captura el exceso de glucosa para almacenamiento, clulas Beta, hepatocitos

GLUT 4: tejido adiposo y msculo, responde a los niveles perifricos de glucosa, la insulina aumenta su expresin en la membrana celular

GLUT 5: Borde en cepillo de cels. Intestinales, espermatozoides, transporte de fructuosa

DIABETES MELLITUS TIPO 2La resistencia a la insulina y la secrecin anormal de sta son aspectos centrales del desarrollo de DM de tipo 2. Aunque persisten las controversias en cuanto al defecto primario, en su mayor parte los estudios se inclinan a favor de que la resistencia a la insulina precede a los defectos de su secrecin, y que la diabetes se desarrolla slo si la secrecin de insulina se torna inadecuada.FISIOPATOLOGIALa diabetes mellitus de tipo 2 se caracteriza por una menor secrecin de insulina, por resistencia a dicha hormona, por produccin excesiva de glucosa por el hgado y por el metabolismo anormal de grasa.

Al evolucionar la resistencia a la insulina y surgir hiperinsulinemia compensatoria, los islotes pancreticos en algunas personas no pueden ya conservar el estado hiperinsulinmico y en ese momento surge IGT, que se caracteriza por incrementos en el nivel de glucemia posprandial. La disminucin ulterior en la secrecin de insulina y el incremento de la produccin de glucosa por el hgado culminan en la diabetes franca con hiperglucemia en el ayuno. Por ltimo surge insuficiencia de las clulas beta.Un signo notable de la DM de tipo 2 es la resistencia a la insulina, que es la menor capacidad de la hormona para actuar eficazmente en los tejidos destinatarios (en particular msculo, hgado y grasa) y es consecuencia de una combinacin de susceptibilidad gentica y obesidad. La resistencia es relativa, porque los niveles supranormales de insulina circulante normalizarn la glucemia plasmtica.Las adipocinas, adems de regular el peso corporal, el apetito, y el gasto de energa, tambin modulan la sensibilidad a la insulina.

La mayor produccin de cidos grasos libres y de algunas adipocinas puede causar resistencia a la insulina en msculos de fibra estriada y en el hgado.

Por ejemplo, los cidos grasos mencionados disminuyen la utilizacin de glucosa por parte de los msculos de fibra estriada, estimulan la produccin de glucosa por el hgado y aminoran la funcin de las clulas beta. En la obesidad disminuye la produccin de adiponectina por parte de los adipocitos, que es un pptido insulinosensibilizante, y ello podra contribuir a la resistencia a la insulina, por parte del hgado.

Los productos de los adipocitos y las adipocinas tambin generan un estado inflamatorio y ello podra explicar por qu aumentan los niveles de marcadores de inflamacin como IL-6 y la protena C reactiva en la DM de tipo 2COMPLICACIONESLas complicaciones principales afectan a la micro y macrocirculacin de varios tejidos y rganos.

COMPLICACIONES AGUDAS

COMPLICACIONES CRONICAS COMPLICACIONES AGUDASHipoglucemia.

Estado hiperosmolar hiperglicmico

Cetoacidosis diabtica

HIPOGLUCEMIASe define como hipoglucemia como cifras de glucemia 600 mg/dl , deshidratacin y ausencia de acidosis debido a cuerpos cetonicos .Factores precipitantes Cuadro clnico FatigaPoliuriaPerdida de pesoDeshidratacinSequedad de mucosasDisminucin de volmenes urinariosHipotensin Taquicardia

Dorantes Cuellar Yolanda, Endocrinologa Clnica, 3a Ed, Manual moderono 2008 387-430

Cetoacidosis diabticaEs producto de una deficiencia absoluta o relativa de insulina, se trata de una triada compuesta:Hiperglucemia >300 mg/dlCetosis con cetonas totales en sangre >3mmol/dlAcidosis con pH sanguneo