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Guía clínica para la vigilancia de lanutrición, el crecimiento y el desarrollodel niño menor de cinco años

Derechos reservados, Copyright © 2003:Instituto Mexicano del Seguro Social

Revista Médica del IMSS

SuplementoSupplement 1 2 0 0 3Volumen

Volume 4 1

edigraphic.com

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S47-S58 MG S47

edigraphic.comsustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

Introducción

La satisfacción de los requerimientos biológicos,nutricionales, afectivos y psicosociales durantelos primeros cinco años de vida de los niños esde importancia trascendente para el desarrollode adultos sanos y con probabilidad de alcanzaruna vida productiva. El crecimiento y el desa-rrollo normal del niño en estas etapas indicanque se están cubriendo sus necesidades en losaspectos mencionados.1,2

Juan Antonio Trejo y Pérez,1

Sergio Flores Hernández,2

Rosalba Peralta Mosco,3

Vindia Fragoso Pedraza,4

Hortensia Reyes Morales,1

Mario AlbertoOviedo Mota,†

Eduardo Escobar Barrios5

1Unidad de InvestigaciónEpidemiológica

y en Servicios de Salud2División de Investigación

Epidemiológicay en Servicios de Salud3 Hospital de Pediatría,

Centro Médico NacionalSiglo XXI

4Unidadde Medicina Familiar 15

†Médico familiar5Unidad de Medicina Física

y Rehabilitación RegiónCentro

Autores 1 y 2 adscritosa la Coordinación

de Investigación en Salud

Instituto Mexicanodel Seguro Social

Comunicación con:Juan Antonio Trejo.

Tel.: 5627 6900,extensión 5407.Fax: 1054 6382.

Dirección electrónica:juan.trejo@imss.gob.mx

Palabras clave! desarrollo del niño! neurodesarrollo del niño! estimulación temprana! nutrición y desarrollo! programa del niño sano

Key words! child development! neurodevelopment in the

child! early stimulation! nutrition and development! well-child program

Guía clínicapara la vigilancia de la nutrición,el crecimiento y el desarrollodel niño menor de cinco años

RESUMENEl sitio ideal para realizar las acciones encami-nadas al cuidado y seguimiento del crecimiento yel desarrollo del niño son las clínicas de atenciónprimaria, donde paralelo a la atención de pade-cimientos agudos frecuentes o a las accionespreventivas en el niño sano, puede hacerse lavigilancia de estos aspectos. Para facilitar estatarea al médico familiar y a la enfermera materno-infantil, se construyó una guía clínica sustenta-da en evidencia, con el objetivo de otorgarlesrecomendaciones para la vigilancia de la nutri-ción, el crecimiento y desarrollo del niño quepermitan la prevención, identificación y criteriosde referencia de las desviaciones de la normali-dad en el crecimiento y desarrollo. La evidenciafue seleccionada de las publicaciones registra-das en Cochrane Library y Medline en el periodo1980 a 2002. La estructura de la guía presentauna secuencia de decisiones semejante a la queenfrenta el médico en su práctica cotidiana. Seincluyen elementos para la educación y copar-ticipación de los padres en la estimulación tem-prana del neurodesarrollo.

SUMMARYPrimary-care clinics where medical care also canbe offered are proper places to provide care andfollow-up for child development. These evidencebased clinical practice guidelines provide recom-mendations to both primary-care practitioners andmaternal and child care nurses for nutrition, growth,and development surveillance that facilitate pre-vention and identification of deviations from normalgrowth and development. Publications appearingin the Cochrane Library and Medline databasesfrom 1980 to 2002 were reviewed. The guidelines’structure presents a decision pathway similar tothat faced by family physicians in their everydaypractice. Elements for parental education and co-participation in early neurodevelopment stimu-lation are included.

El sitio ideal para realizar las acciones enca-minadas al cuidado y seguimiento del crecimientoy desarrollo del niño es el primer nivel de aten-ción,3 donde las evaluaciones periódicas del niñosano, las solicitudes de atención para padeci-mientos frecuentes como las infecciones respi-ratorias agudas y la gastroenteritis aguda debenser percibidas como oportunidades para la conti-nuidad de estas actividades. En las unidades deprimer contacto las acciones relacionadas con elcrecimiento y desarrollo se pueden agrupar en:

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Juan AntonioTrejo y Pérez et al.

Guía clínica para vigilanciadel crecimiento

y desarrollo del niño

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a) Tratamiento de enfermedades intercurrentes.b) Educación a la madre en la detección de los

signos de evolución desfavorable de enfer-medades comunes.

c) Referencia al segundo nivel de atención paradiagnóstico y tratamiento de padecimientosque requieren de los recursos hospitalarios.

d) Capacitación a la madre en la utilización delas curvas de crecimiento.

e) Vigilancia de la aplicación del esquema na-cional de inmunizaciones.

f) Acciones de apoyo por los profesionales detrabajo social.

Objetivos

" Proporcionar al médico familiar y a la enfer-mera materno-infantil herramientas prácticaspara el seguimiento y control de la nutrición,crecimiento y desarrollo del niño menor decinco años de edad.

" Facilitar al médico familiar y a la enfermeramaterno-infantil la detección de las desvia-ciones en la nutrición, crecimiento y desa-rrollo del niño menor de cinco años.

Usuarios

Médicos familiares y enfermeras materno-infan-tiles en el primer nivel de atención.

Población blanco

Niños menores de cinco años de edad sin comor-bilidad crónica como diabetes mellitus tipo 1, cán-cer, insuficiencia renal, síndrome nefrótico oinmunodeficiencia.

Definiciones operativas1,2,4-7

" Primera consulta: idealmente debe darse enel curso de la primera o segunda semana devida neonatal; el principal beneficio radicaen la evaluación basal del crecimiento y deldesarrollo, así como la identificación de sig-nos de alarma para daño neurológico.En muchas ocasiones la primera consulta seotorga fuera del tiempo ideal y debe aprove-charse la oportunidad para vigilar la nutrición,el crecimiento y el desarrollo cuando el me-nor de cinco años es llevado a consulta porpadecimientos comunes como diarrea, infec-ción respiratoria u otras enfermedades agudas.

" Participación de la enfermera materno-infantil:este personal se ha capacitado en el InstitutoMexicano del Seguro Social para realizar la vi-gilancia prenatal de la mujer embarazada conbajo riesgo obstétrico y la vigilancia del cre-cimiento y desarrollo del niño sano sin facto-res de riesgo, quienes han sido clasificadoscomo tales por el médico familiar. Su trabajodebe desarrollarse en equipo con este últimoa quien apoya y del cual puede recibir aseso-ría siempre que la necesite.

" Factores de riesgo para la nutrición, el crecimientoy el desarrollo: aquellos que cuando están pre-sentes aumentan la probabilidad de que elniño desarrolle anormalidad en la nutrición,crecimiento y desarrollo. La presencia de unoo más de estos factores requiere seguimientomensual. Se reconocen como factores de ries-go la prematurez, el bajo peso al nacimien-to, la hipoxia neonatal, el analfabetismo dela madre y pertenecer a una familia incom-pleta.

Cuadro ISignos de alarma para daño neurológico

Recién nacido • Cabeza constantemente hacia atrás• Tono muscular bajo

Tres meses de edad • Manos empuñadas• Atrapamiento del pulgar• Antebrazos en pronación

Cinco meses • Piernas juntas y difíciles de separar• Apoyo en puntas de los pies • Falta de rodamientos

A cualquier edad • Presencia de asimetríaen postura o movimiento

• Alteraciones de succión o deglución• Alteraciones en el llanto

y falta de consolabilidad• Alteraciones del tono muscular

La presencia de cualquiera de ellos es suficiente para el envío del niñoal segundo nivel de atención

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Juan AntonioTrejo y Pérez et al.Guía clínica paravigilanciadel crecimientoy desarrollo del niño

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" Seguimiento: la periodicidad para revisar al niñodepende de la edad de éste:

0 a 2 meses = mensual2 a 12 meses = cada dos meses

13 a 24 meses = cada tres meses25 a 60 meses = cada cuatro a seis meses

" Dieta adecuada: aspecto educativo a cargodel médico familiar, quien debe promoverque la dieta del niño sea suficiente y ade-cuada para la edad, considerando los alimen-

tos de la región y el costo. Promover que lalactancia materna sea sostenida durante losseis meses de vida.

" Signos de alarma para el desarrollo psicomotor:cuando alguno de ellos está presente se jus-tifica el envío del niño al segundo nivel deatención por la probabilidad de daño neu-rológico (cuadro I).

" Criterio de referencia al segundo nivel de aten-ción por sospecha de retraso en el desarrollopsicomotor: las áreas a evaluar en el desarrollopsicomotor son:

Cuadro IIDesarrollo psicomotor normal en los dos primeros años de la vida

Áreas por evaluar en el desarrollo psicomotor

Edad Motriz gruesa Motriz fina Lenguaje Socialización

1 mes No sostiene la cabeza Mano empuñada Llanto consolable Reconoce la vozFija la mirada en de la madreobjetos a 30 o 40 cm

2 meses Sostén parcial de la cabeza Abre manosLlanto Inicia sonrisa socialSigue objetos con la mirada Balbuceos

4 meses Sostiene la cabeza Control ojo-mano-boca Se arrulla Identifica a la madreRodamientos Agarra objetos Vocaliza

8 meses Se sienta Cambia objetos de una Monosílabos: mapa Llora y hay angustiaMete las manos mano a otra ante la separaciónpara no caerse

10 meses Se arrastra Toma dos objetos Imita sonidos Junta objetosInicia gateo Aplaude e intenta juegos

12 meses Gatea Señala con el índice Emite de 3 a 5 palabras, AplaudeCamina con ayuda Pinza incluyendo mamá y papá

Juega soloDa y toma objetos

18 meses Sube escaleras Introduce objetos Forma frases Ayuda a vestirseUsa la cuchara Señala las partes de su

cuerpo que se le nombran

24 meses Corre Saca objetos Forma oraciones cortas Participa en juegosInvestiga Ejecuta indicaciones grupalesGarabatea sencillas Patea la pelotaImita una línea

Dos áreas afectadas en la edad evaluada = retraso en el desarrollo

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:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidémoiB arutaretiL :cihpargi-deM

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

" Motriz gruesa" Motriz fina" Lenguaje" Socialización

El cuadro II referente al desarrollo neuro-lógico del niño en esas áreas fue construidoa partir de la prueba de Denver revisada(DDST-R).8 Se seleccionaron conductas quea la edad correspondiente deben estar pre-sentes en más de 80 % de los niños. Dos áreasafectadas aumentan la probabilidad de que elniño referido tenga retraso psicomotor (III).

" Estimulación temprana: es el conjunto de ac-ciones temporalmente oportunas tendentesa mejorar o favorecer las conductas norma-les del desarrollo psicomotor; se aprovechanlas experiencias recibidas del medio externodonde el niño se desenvuelve y se cuida lacalidad y cantidad de los estímulos que el niñorecibe. La madre o responsable del niño serácapacitada por el médico familiar y deberádestacarse la importancia de llevar a cabo conregularidad los ejercicios en casa (anexos 1 a 3).

Selección de la evidencia

La selección de los artículos para la construcciónde esta guía se realizó de la siguiente manera:

" Las palabras clave para la búsqueda fueron:development of children, neurodevelopment inchild, early intervention, early stimulation,nutrition and development, development test,parental roles in development, evaluation andchildhood and development, programs in homeand child development. La revisión fue reali-zada a partir del año de 1980 al 2002.

" Se consultó la base de datos CochraneLibrary, en donde se buscaron las revisionessistemáticas; en el registro de investigacionescontroladas, los ensayos clínicos relaciona-dos con el diagnóstico y prevención de lasalteraciones del crecimiento y desarrollo.

" En Medline fueron consultados los ensayosclínicos controlados publicados posterior ala fecha de las revisiones sistemáticas locali-zadas en Cochrane Library. Posteriormentese extrajeron todos los artículos indepen-dientemente de su metodología.

" Se realizó una búsqueda dirigida de las guíaspara la práctica clínica que existieran publi-cadas en las diferentes páginas electrónicas.

" Se identificaron dos revisiones sistemáticasen Cochrane Library; 36 ensayos clínicosen el registro de investigaciones controla-das; cincuenta y seis artículos en Medline(las palabras clave estaban en el título delartículo); no se encontraron guías clínicas so-bre el campo de interés.

" El material localizado fue reproducido y en-tregado para su lectura individual a cada unode los integrantes del grupo constructor dela guía. La selección de los artículos para ladecisión de su inclusión final fue realizadapor discusión entre los elementos del grupo,con base en los criterios de las guías para losusuarios de la literatura médica que han sidopublicados en JAMA entre 1993 y 2000.

Anotaciones en algoritmo y texto

La numeración arábiga consecutiva que apareceen el algoritmo de la guía clínica identifica lasecuencia de los conceptos que sustentan lasrecomendaciones que aparecen a continuación.Los números romanos entre paréntesis en eltexto, refieren al lector a la sección de la notaeditorial, donde se explica el tipo de evidenciapublicada que apoya las recomendaciones emi-tidas en la guía.

1. Primera consulta y seguimiento: el seguimientorutinario del crecimiento es una actividadampliamente aceptada y es un componentehabitual de los servicios de cuidado prima-rio de la salud en todo el mundo. Su objetivoprincipal es la detección temprana y opor-tuna de las desviaciones de la normalidad,seguida de acciones específicas para lograrsu corrección. La frecuencia del seguimientotiene una amplia variabilidad de acuerdo conla región geográfica estudiada, y es claro queno está evaluado el número ideal de revisio-nes por año en la edad correspondiente enrelación con su impacto en la salud de losniños. Por lo anterior, el esquema propues-to con una frecuencia intermedia está sus-tentado sólo por el consenso de grupos deexpertos (III).9

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Cuadro IIIParámetros de referencia en el crecimiento y nutrición de niños menores de cinco años

Desviación Indicadorestándar peso/edad

+2 a +3 = Obesidad+1 a +2 = Sobrepeso+1 a -1 = Peso normal-1 a -2 = Desnutrición leve-2 a -3 = Desnutrición moderada-3 y menos = Desnutrición grave

MD = Mediana

Desviación Indicadorestándar talla/edad

+2 a +3 = Alta+1 a +2 = Ligeramente alta+1 a -1 = Talla normal -1 a -2 = Ligeramente baja -2 y menos = Baja

MD = Mediana

MG Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S47-S58S52

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Cuadro IVParámetros de referencia en el crecimiento y nutrición de niñas menores de cinco años

MD = Mediana MD = Mediana

Desviación Indicadorestándar peso/edad

+2 a +3 = Obesidad+1 a +2 = Sobrepeso+1 a -1 = Peso normal-1 a -2 = Desnutrición leve-2 a -3 = Desnutrición moderada-3 y menos = Desnutrición grave

Desviación Indicadorestándar talla/edad

+2 a +3 = Alta+1 a +2 = Ligeramente alta+1 a -1 = Talla normal -1 a -2 = Ligeramente baja -2 y menos = Baja

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2. Estado completo de inmunización: de acuerdocon la norma oficial mexicana y la normainstitucional, al nacimiento los niños debenrecibir vacuna BCG; vacuna oral contra po-liomielitis a los dos, cuatro y seis meses y alos dos y cuatro años de edad; así como va-cuna pentavalente (difteria-tétanos-tosferina-Haemophylus influenzae tipo B y hepatitis B) alos dos, cuatro y seis meses de edad. De igualforma, refuerzos de DPT a los dos y cuatroaños de edad. Finalmente, vacuna triple viral(sarampión-rubéola-parotiditis) a los 12 me-ses y a los seis años de edad. Se habla de estadode inmunización completa cuando por me-dio de la cartilla nacional de vacunación sedemuestra que un niño ha recibido las dosiscorrespondientes para su edad.Los esquemas nacionales de vacunación enlos diferentes países están en función de laspropuestas de la Organización Mundial de laSalud; sin embargo, existen otros factores queinfluyen en la selección: la tecnología dis-ponible, la organización política y social delpaís, el acceso de la población a los serviciosde salud, los costos y la situación epidemio-lógica de cada área geográfica en particular.Debe destacarse que durante este proceso dedecisión debe predominar la búsqueda delmáximo beneficio que puede derivarse dela selección de un esquema nacional de va-cunación, y restringir cuanto sea posible lasreacciones adversas secundarias a la aplica-ción de los diferentes inmunógenos selec-cionados (IV, IV y IV).4,5,10

3. Nutrición y crecimiento normal: la buena nutri-ción es una condición fundamental para elcrecimiento y el desarrollo normal. La dietay sus contenidos influyen en todas las esferasdel desarrollo psicomotor desde las etapasmás tempranas, situación justificada por elimportante crecimiento cerebral en los dosprimeros años de la vida y el progreso de lamielinización. El indicador más fácil, facti-ble y costeable para el seguimiento longitu-dinal del estado nutricional es el peso para laedad, siempre y cuando la medición se reali-ce controlando la variabilidad del instrumentopara medir, la del sujeto que se mide y la delobservador que realiza la medición (Ib, IV).11,12

Los patrones de normalidad son indispensa-bles para el diagnóstico del estado nutricio-

nal; afortunadamente se ha demostrado queno hay diferencias significativas entre losestándares de diferentes regiones geográfi-cas en niños menores de cinco años de edad.De lo anterior se justifica que la norma ofi-cial mexicana utilice las curvas de crecimientopara niños del nacimiento a los 18 años, pro-puestas por los Institutos Nacionales de Sa-lud de Estados Unidos de Norteamérica (IV).1El diagnóstico del estado nutricional deberáser actualizado en cada consulta a la unidadde medicina familiar. Las desviaciones de lanormalidad se harán en función del peso parala edad (cuadros III y IV).

4. Desarrollo psicomotor normal: en las últi-mas dos décadas se ha identificado un cre-ciente interés por la vigilancia longitudinaldel desarrollo de los niños, así como por ladetección temprana del retraso en cualquie-ra de sus esferas. Cuando la anormalidad seidentifica dentro del primer año de edad esposible lograr mayor grado de rehabilitacióndada la plasticidad cerebral en el niño, ca-pacidad que disminuye rápidamente a par-tir del segundo año (IV y IV).13,14

El grueso de la evidencia que apoya la efica-cia de diversos programas de intervencióno estimulación temprana se ha llevado a caboen grupos con riesgo para retraso psicomotorcomo los niños prematuros, los que tienenbajo peso al nacimiento y aquellos con as-fixia neonatal. Aunque en menor volumen,la evidencia sugiere que estos programas be-nefician también a los niños con retraso leveo moderado en alguna esfera específica deldesarrollo.Los instrumentos propuestos en esta guíaclínica respecto al desarrollo pretenden ser-vir para tres objetivos:

a) Familiarizar al médico y a la enfermeramaterno-infantil con las conductas típicasdel desarrollo en los dos primeros años dela vida y facilitarles la identificación de lasanormalidades, que permita una referenciaoportuna y adecuada al siguiente nivel deatención.b) Favorecer en el médico familiar el re-conocimiento de los signos anormales quese asocian con alta probabilidad de dañoneurológico.

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Juan AntonioTrejo y Pérez et al.

Guía clínica para vigilanciadel crecimiento

y desarrollo del niño

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c) Capacitar al médico y a la enfermeramaterno-infantil para prescribir los gruposbásicos de ejercicios de estimulación tem-prana en los niños sanos (Ia, IIa, Ia y Ib).15-18

Referencias

1. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993,control de la nutrición, crecimiento y desarrollo delniño y del adolescente. Criterios y procedimientospara la prestación del servicio. Secretaría de Salud.Diario Oficial de la Federación 28 de noviembre de1994.

2. Dirección de Prestaciones Médicas. Norma técnicapara la vigilancia materno-infantil. México: Coordi-nación de Salud Reproductiva y Materno-Infantil,Instituto Mexicano del Seguro Social; 1995.

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Anexo 1. Ejercicios para estimulación temprana hasta los seis meses de edad

Edad de 4 a 6 meses

Edad de 0 a 3 meses

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Anexo 2. Ejercicios para estimulación tempranaen niños de siete a doce meses de edad

Edad de 7 a 9 meses

Edad de 10 a 12 meses

No utilizar andadera antes de gatear

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Anexo 3. Ejercicios para estimulación temprana en niñosde 13 a 24 meses de edad

MG Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S47-S58S58

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Algoritmo 1. Vigilancia de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño menor de cinco años