CardiovascularDiseases

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Annual subscription: E 26,00 - Abroad: 70 US Dollars - Institutions: E 52,00 - Abroad: 140 US Dollars.Single issue: E 8,00 - Arrear: E 13,00 (for Italy) - Authorization Court of Rome n. 104/86 of 12/2/86 -Issued on December 2013 by Digital Print Store srl - Rome.

Vol. XXX n. 1/2 - January/June 2013 - Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma

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Managing EditorAntonio Primavera

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Ischemic Heart Disease S.L. Chierchia

Heart Failure M. Volterrani

Interventional Cardiology I. Sheiban

Geriatric Cardiology M. Waingarten

Nutrition and Metabolism F. Dioguardi

Heart and Kidney G. Cice

Cardiovascular Endocrinology A. Aversa

Ecocardiography M. Henein

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La morte cardiaca improvvisa nei giovani

S.Scarparo P., Cinque A., Gatto M.C., Marceca A., Adamo F., Vassallo M.G., Di Pietro R., Ceccacci A., Salvi N., Placentino F.,Bruno P., Pennacchi M., D’Ambrosi A.

Guida all’impianto di ICD: dalle linee guida alle nuove strategie di

stratificazione prognostica

Ceccacci A., Salvi N., Adamo F., Placentino F., Cinque A, Scarparo P.,

Vassallo M.G., Gatto M.C., Marceca A., Di Pietro R., Nusca B.,

Pascaretta A., Pecoraro A., Stio R.E.

Vareniclina e rischio di eventi cardiovascolari

Sconci F.R., Abatecola V., Adamo F., Cinque A., ScarparoP., Vassallo

M.G., Gatto M.C., Salvi N., Marceca A., Ceccacci A., Di Pietro R

Nursing care in catheter ablation of recurrent ventricular

tachycardia

Anzini M., Vitrella G., Sinagra G.

The additional values of Cardiac Magnetic Resonance in

Cardiology: Ischemic Disease

De Lazzari M., Perazzolo Marra M., Cacciavillani L.

Implantation of cardioverter defibrillators in the young and sport

Boriani G., Cristallini J., Diemberger I., Ziacchi M., Valzania C.,Martignani C., Biffi M.

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Cardiologia dello Sport

Paolo Zeppil l i

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INTRoDuzIoNe

La morte cardiaca improvvisa (MCI) nei giovani haun impatto devastante sulle famiglie e sulla società.

La MCI viene definita come morte naturale dovutaa cause cardiache, preceduta da improvvisa perditadi coscienza, che si verifica entro un’ora dall’insor-genza dei sintomi (1). La genesi non traumatica el’immediatezza della precipitazione degli eventisono da ascriversi ad aritmie cardiache maggioriche producono l’arresto cardiocircolatorio. Le arit-mie fatali responsabili dell’arresto cardiaco sono learitmie ventricolari e, tra queste, la fibrillazioneventricolare. Meno frequente (15-20% dei casi) èl’esordio con bradiaritmie, come asistolia, blocco

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La morte cardiaca improvvisa nei giovani

Scarparo P., Cinque A., Gatto M.C., Marceca A., Adamo F., Vassallo M.G., Di Pietro R.,Ceccacci A., Salvi N., Placentino F., Bruno P., Pennacchi M., D’Ambrosi A.

“Sapienza” Università di Roma; Policlinico “Umberto I”; Dipartimento di Scienze Cardiovascolari,Respiratorie, Nefrologiche, Anestesiologiche e Geriatriche

International Journal of Cardiovascular Diseases

2013; Vol. XXX; 1/2; 1-44; C.E.S.I. Publisher, Rome

ABSTRACTLa morte cardiaca improvvisa (MCI) nei giovani è unevento sempre allarmante. Queste tragiche morti rap-presentano un grave ed irrisolto problema di sanitàpubblica con un impatto devastante non solo sullefamiglie, ma anche sulla comunità medica. La MCIviene definita come morte naturale, inaspettata, dovutaa cause cardiache che si verifica entro un’oradall’insorgenza dei sintomi. La MCI nei soggetti <35anni (escludendo i bambini) ha un’incidenza che variada 0.6 a 6.2 su 100000. Le principali patologie checausano un aumentato rischio di sviluppare MCI sonola cardiomiopatia ipertrofica, l’origine anomala dellecoronarie, le miocarditi, la displasia aritmogena delventricolo destro e le channellopatie. Quest’ultime

includono le anomalie ereditarie dei canali ionici: lasindrome del QT lungo, la sindrome del QT corto, latachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergicafamiliare e la sindrome di Brugada, patologie chespesso rimangono occulte fino allo scatenarsi di arit-mie fatali. L’avvento di efficaci terapie, comel’impianto del defibrillatore, ha sollevato un accesodibattito sulla necessità di uno screening universaleper diagnosticarle tempestivamente. La scoperta diefficaci strumenti preventivi e predittivi è quindi lachiave per ridurne l’impatto. Questa rewiew esaminala diffusione dei programmi di screening elettrocardio-grafico nei giovani per individuare i soggetti a rischioe riassume le attuali raccomandazioni su come unoscreening appropriato può ridurre l’incidenza di MCI.

ABSTRACTSudden cardiac death (SCD) in the young is always adevastating event. These tragic deaths represent aserious unresolved public health problem relevant for theemotional impact, not only for the victim’s family butalso for the medical community. SCD represents anabrupt, natural and unexpected death due to a cardiova-scular cause that occurs suddenly, typically, within onehour from the onset of the symptoms. Estimates of theincidence of SCD in the people under 35 years (notincluding the infants) vary broadly from 0.6 to 6.2 per100.000 persons. The most common diagnoses thatincrease risk for SCD in the young include hypertrophiccardiomyopathy, coronary artery abnormalities forwrong sinus origin, myocarditis, arrhytmogenic rightventricular cardiomyopathy and ion channelopathies.The latter category includes hereditary disease such as

the long-QT syndrome, short-QT syndrome, catechola-minergic polymorphic ventricular tachycardia andBrugada syndrome, among other less common channelo-pathies. These diseases are typically undetected beforefatal arrhythmias. In the young population most episo-des occur in individuals without previously knownheart disease. The advent of effective therapies for thesediseases, particularly implantable cardioverter defibrilla-tors (ICD), has prompted calls for universal screening toenable timely diagnosis of occult heart diseases.Therefore the discovery of effective prediction and pre-vention modalities is the key to reducing the burden ofSCD. The purpose of this review is to discuss the imple-mentation of a large scale ECG screening programs inthe adolescents to identify people at high risk and sum-marize recent observations about how an appropriatescreening can reduce the incidence of SCD.

Address for correspondence:Alessandra D’Ambrosi Dipartimento di Scienze Cardiovascolare, Respiratorie,Nefrologiche, Anestesiologiche e GeriatricheViale del Policlinico, 195 - 00185 – RomaTel +39 040 3994477E-mail: alessandra.dambrosi@gmail.com

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atrioventricolare completo ed attività elettrica senzapolso. Occorre, tuttavia, sottolineare che tali condi-zioni sono spesso il risultato della registrazione tar-diva dell’evento.

epIDeMIoLoGIa

In Europa e negli Stati Uniti più di 1000 personemuoiono ogni giorno di MCI, con un’incidenzaannuale che varia da 50 a 100 casi su 100.000 nellapopolazione generale (2). È stata stimata un’inci-denza di MCI nei soggetti < 35 anni (escludendo ibambini) che varia da 0.6 a 6.2 casi su 100.000. LaMCI giovanile è responsabile di più di 2500 vittimeall’anno negli Stati Uniti e di circa 1000 in Italia(3). Nei giovani l’esordio è subdolo perché l’aritmiafatale si verifica in soggetti asintomatici, senza pre-cedente storia di cardiopatia, spesso con cuori strut-turalmente normali (4-6). Diversi “triggers” comel’attività fisica, sbilanci elettrolitici e fattori neuror-monali possono interagire nello scatenare aritmiefatali. Sebbene la MCI manifesti una predominanzamaschile in tutte le classi di età, essa rappresentaun’importante modalità di morte anche nella donna(7). La MCI nella donna giovane è un evento raro equasi sempre si associa a malattie non ateroscleroti-che, quali la miocardite, il prolasso della valvolamitrale, la dissezione coronarica spontanea, cardio-miopatie eredo-familiari e anomalie congenite8. Ilperiodo peripartum è particolarmente a rischio diMCI, soprattutto in presenza di un substrato cardio-vascolare patologico (9,10).

ezIoLoGIa

Nei soggetti adulti le sindromi coronariche acutesono le principali cause di MCI, mentre nella popo-lazione giovanile sono più frequenti la cardiomiopa-tia ipertrofica, la displasia aritmogena del ventricolodestro, cardiomiopatia dilatativa, le miocarditi, leanomalie congenite come l’origine anomala dellecoronarie e la coartazione aortica, la sindrome diWolff-Parkinson-White (WPW), più rare sono lemalattie infiltrative o da accumulo. In circa il 10-20% delle morti improvvise però non si riesce adidentificare una causa cardiaca strutturale all’auto-psia (11-14). Nel 20% dei parenti di primo grado diquesti soggetti sono state diagnosticate malattiedella conduzione elettrica, quali la sindrome del QTlungo, del QT corto, la tachicardia ventricolare poli-morfica catecolaminergica familiare e la sindrome

di Brugada, queste prendono il nome di channello-patie perché causate da difetti genetici a carico deicanali ionici delle cellule miocardiche (15-18).Sono argomento, di grande attualità in seguito allerecenti morti improvvise di alcuni giovani atleti.Clinicamente le manifestazioni variano dalla com-pleta assenza di segni clinico-strumentali alla MCI,comunque la maggior parte di queste sindromi puòessere identificata o sospettata con un sempliceECG a riposo.

CaRDIopaTIe NoN STRuTTuRaLI

Le channellopatie sono patologie aritmogene la cuipatogenesi è legata ad alterazioni elettriche, su basegenetica, dei canali ionici di membrana del sodio edel potassio a livello cardiaco. L’identificazione deldifetto genetico, oltre che favorire la stratificazionedel rischio aritmico, consente la diagnosi nei sog-getti apparentemente sani e l’inquadramento dellapatologia.

Sindrome del QT lungo

La sindrome del QT lungo è caratterizzata da unaprolungata fase di ripolarizzazione cardiaca, allun-gamento dell’intervallo QT (il limite superiore cor-retto per la frequenza cardiaca è 0.44 secondi, tutta-via può avere una durata maggiore: 0.46 sec negliuomini e 0.47 sec nelle donne) ed è associata atachiaritmie ventricolari maligne (torsioni di puntao tachicardie ventricolari polimorfe) che si manife-stano in genere in occasione di sforzi fisici o stressemotivi e determinano un alto rischio di morteimprovvisa. L’incidenza nella popolazione è di 1:2.500. Allasindrome del QT lungo può essere attribuito il 20%circa delle MCI giovanili con autopsia negativa.L’aumento dell’intervallo QT può essere congenitoo acquisito, in quest’ultimo caso conseguenzadell’assunzione di farmaci, quali la chinidina, sota-lolo, amiodarone, antidepressivi triciclici, tetracicli-ne o di squilibri elettrolitici: ipokaliemia, ipomagne-semia e digiuno. La patogenesi della forma conge-nita riconosce mutazioni dei geni codificanti per icanali del sodio e del potassio, con conseguente ina-deguata apertura dei canali del potassio ed inade-guata chiusura di quelli del sodio.La sindrome del QT lungo può avere una trasmis-

sione sia dominante (sindrome di Romano-Ward)che recessiva (sindrome di Lange-Nielse) quest’ulti-ma molto meno frequente, si accompagna a sorditàneurosensoriale e decorso più maligno. Attualmente

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sono state identificate centinaia di mutazioni a cari-co di 12 geni che predispongono alla sindrome. Lamutazione genica più frequente (circa il 45% deicasi) è a carico del gene KCNQ1 (LQT1) che regolail funzionamento della corrente lenta di uscita delpotassio (IKS), sono frequentemente coinvoltianche i geni KCNH2 (LQT2) e SCN5A (LQT3)codificanti rispettivamente il canale del potassioIKR e il canale del sodio INa. Le mutazioni inLQT1, caratterizzate all’ECG da un’onda T a baselarga, sono fortemente associate ad eventi cardiaciindotti dallo sforzo fisico, in particolare dal nuoto,le mutazioni in LQT2, caratterizzate da un’onda Tbifasica o di bassa ampiezza con distorsione marca-ta del profilo (notch), sono correlate ad eventi che siverificano dopo stimoli acustici e durante il periodopostpartum, mentre in LQT3, caratterizzate daun’onda T stretta con lungo segmento ST isoelettri-co, gli eventi compaiono a riposo o durante ilsonno. È importante identificare le basi genetiche sotto-stanti poiché queste influenzano fortemente larisposta alla terapia antiaritmica. I soggetti con la sindrome del QT lungo possonomanifestare o meno l’allungamento del QT all’ECGa riposo. In considerazione del fatto che le aritmieventricolari tendono a svilupparsi durante stimola-zione adrenergica, nei casi dubbi si consiglia di ese-guire un test da sforzo assistendo così ad un allun-gamento del tratto QT ed all’alternanza dell’onda T,indicativa di instabilità elettrica. In questi casi èopportuno, inoltre, eseguire una registrazione Holterdelle 24 ore per valutare l’effetto di varie sollecita-zioni (stimoli uditivi, visivi, Valsalva) in grado diprovocare aritmie ventricolari.

Sindrome del QT corto

La sindrome del QT corto è caratterizzata da unaccorciamento dell’intervallo QT e da un aumentatorischio di aritmie atriali e ventricolari. Sono stateidentificate le mutazioni di cinque geni codificantiper il canale del potassio: KCNH2 (SQT1), KCNQ1(SQT2) e KCNJ2 (SQT3) e del canale del calciotipo L: CACNA1 (SQT4) e CACNB2b (STQ2)(19). Il quadro elettrocardiografico è caratterizzatoda QT < 320 ms (QTc < 340 ms) e onde T alte eappuntite nelle precordiali, le onde T sono simme-triche nella SQT1 e asimmetriche nella SQT2-4,nella SQT 2 le onde T possono essere invertite,nella SQT5 può essere presente un sopraslivella-mento del tratto ST delle precordiali destre a tiposindrome di Brugada.

Sindrome di Brugada

La sindrome di Brugada è una sindrome aritmica atrasmissione autosomica dominante dovuta nel 20-30% dei casi a mutazioni sul gene SCN5A che codi-fica per il canale del sodio, può causare MCI inpazienti giovani e asintomatici. L’arresto cardiaco sipresenta principalmente nei maschi fra la terza e laquarta decade della vita, interessa maggiormente gliuomini del Sud-Est asiatico. Storicamente l’indivi-duazione è avvenuta negli anni 80 ad opera di Nava,Martini e Tiene, anche se la sindrome prende ilnome dei fratelli Brugada che ne hanno fatto unadescrizione nel 1992. Due ipotesi eziologiche sonoancora oggetto di conferma: alcuni riconosconoun’anomalia strutturale carico del ventricolo destro,altri, ritengono si tratti di anomalie funzionali dellaripolarizzazione. Le basi genetiche sono state dimo-strate con l’identificazione della mutazione dellostesso gene che determina la sindrome del QT lungoforma LQT3 che codifica per i canali del sodio. Lasindrome di Brugada presenta tre differenti espres-sioni elettrocardiografiche. È caratterizzata da bloc-co di branca destra (BBD) e sopraslivellamento deltratto ST nelle derivazioni precordiali destre (V1-V3) che possono essere intermittenti e indotte oamplificate dai bloccanti dei canali del sodio (20).Il tipo 1 è diagnostico ed è caratterizzato dal sopra-slivellamento del tratto ST “coved type”, concavo,di almeno 2 mm (0.2 mV) seguito da una gradualediscesa del segmento ST ed onda T negativa. Il tipo1 nelle derivazioni V1-V3 si presenta simile ad unBBD. Diversamente da un vero BBD l’onda S nellederivazioni precordiali di sinistra è assente o pre-senta un’ampiezza notevolmente inferiore rispettoall’onda J delle derivazioni precordiali destre. Iltipo 2 presenta il cosiddetto “saddle-back pattern”con punto J maggiore di 2 mm ed un sopraslivella-mento del tratto ST di almeno 1 mm con un’onda Tpositiva o bifasica. Il tipo 2 può essere osservatoanche in soggetti sani. Il tipo 3 presenta il “saddle-back pattern” con punto J inferiore a 2 mm, unsopraslivellamento del tratto ST ed un’onda T posi-tiva. Il tipo 3 è frequente anche in soggetti sani. Ipattern di tipo 2 e 3 non permettono di fare diagno-si, in questi casi va eseguito il test alla flecainideper confermare il sospetto clinico. Esistono notevolicontroversie riguardo al trattamento della sindromedi Brugada e all’opportunità dell’impianto di undefibrillatore (ICD). Devono essere evitati farmaciche possono indurre aritmie quali gli antiaritmici diclasse IA e IC, gli antidepressivi triciclici, gli alfastimolanti, i betabloccanti, gli anestetici, gli oppioi-

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di, gli antiemetici, gli antipsicotici e la cocaina.Attualmente l’uso del defibrillatore è indicato inclasse Ia in quei pazienti che hanno già sperimenta-to un episodio di arresto cardiaco a causa di aritmieventricolari maligne (21).

Tachicardia ventricolare polimorfa

catecolaminergica

La tachicardia ventricolare polimorfa catecolami-nergica è una sindrome aritmica ereditaria che simanifesta con sincope indotta da attività fisica ocon morte improvvisa. L’ECG a riposo è spessonormale, il test ergometrico può evidenziareun’extrasistolia ventricolare importante con salve ditachicardia ventricolare (TV) monomorfe o bidire-zionali che possono degenerare, con il prosegui-mento dello sforzo, in TV polimorfa. Nel 30% deicasi è presente una storia familiare di MCI o sinco-pe indotta dallo sforzo. In questi soggetti sono stateriscontrate mutazioni a carico del gene per il recet-tore della rianodina (50% dei casi), o più raramentedel gene per la calsequestrina.

CaRDIopaTIe STRuTTuRaLI

Cardiomiopatia ipertrofica

La cardiomiopatia ipertrofica è una malattia geneti-ca strutturale relativamente comune (1:500), masolamente una minoranza dei casi sviluppa insuffi-cienza cardiaca o aritmie. È una malattia autosomi-ca dominante determinata da oltre 1400 mutazioni acarico di 11 geni che codificano per le proteine delsarcomero come la miosina e la troponina. La car-diomiopatia ipertrofica è la causa più comune diMCI nei giovani e negli atleti agonisti. La diagnosiclinica è basata sull’identificazione ecocardiografi-ca o con risonanza magnetica di un ventricolo sini-stro ispessito, ma non dilatato, in assenza di altremalattie cardiache (es. stenosi aortica) o sistemiche(es. ipertensione arteriosa) che possano produrreipertrofia evidente del ventricolo sinistro. I testgenetici posso essere dirimenti nei pazienti condisordini metabolici (malattia di Fabry, PRKAG2 emalattia di Nanon LAMP2) nei quali il pattern diipertrofia del ventricolo sinistro è simile a quellodella cardiomiopatia ipertrofica, ma differente nellafisiopatologia, nel decorso e nella gestione terapeu-tica (22,23). L’ipertrofia del ventricolo sinistro sisviluppa dinamicamente dopo un periodo variabiledi latenza, spesso durante l’adolescenza, quando losviluppo accelerato si accompagna a un aumentonotevole dello spessore della parete del ventricolo

sinistro. L’impianto di ICD è indicato sia in preven-zione primaria (classe I) nei pazienti ad alto rischiosia in prevenzione secondaria. In alcuni casi, oppor-tunamente valutati, si può usare l’amiodarone insostituzione dell’ICD (24). I betabloccanti trovanola loro indicazione in quanto riducono la frequenzacardiaca e la forza di contrazione del ventricolosinistro diminuendo il consumo miocardico di ossi-geno. Il verapamil migliora i sintomi e aumenta lacapacità di esercizio fisico grazie ai suoi effetti sulrilasciamento e sul riempimento ventricolare. Per ipazienti che sviluppano insufficienza cardiaca graverefrattaria ai farmaci, classe NYHA III-IV associataad ostruzione all’efflusso del ventricolo sinistro lamiectomia rimane l’opzione terapeutica preferita.Nei pazienti che non possono essere sottoposti achirurgia un’alternativa è l’ablazione alcolica delsetto che crea una necrosi con conseguente assotti-gliamento del setto e allargamento del trattod’efflusso. La cicatrice così indotta rappresenta peròun substrato aritmogeno potenzialmente instabile ingrado di causare tachiaritmie ventricolari letali.

Displasia aritmogena del ventricolo destro

Displasia aritmogena del ventricolo destro è unamalattia ereditaria caratterizzata da perdita progres-siva di cellule muscolari miocardiche che vengonosostituite da tessuto fibroso ed in piccola parteanche da tessuto adiposo con conseguente “distro-fia” muscolare che facilita la formazione di aneuri-sma ventricolare e conseguente instabilità elettricacon rischio di morte improvvisa. È responsabile del20% dei casi di MCI, con prevalenza maggiore neigiovani atleti. L’esordio della malattia avviene tipi-camente tra l’adolescenza e i quarant’ann (25). Lemutazioni genetiche, trasmesse con carattere auto-somico dominante a penetranza incompleta, riguar-dano geni che codificano per proteine desmosomia-li. I geni coinvolti codificano per la desmoplachina,la placoglobina giunzionale, il recettore cardiacoper la rianodina placofilina 2 e il fattore di crescitatrasformante ?3. Immagini eccellenti del ventricolo destro possonoessere ottenute con la risonanza magnetica che per-mette di misurare il volume, la funzione ventricola-re, la massa ventricolare, l’ispessimento della pareteed, inoltre, di dimostrare la sostituzione miocardicafibroadiposa tanto da essere considerata il gold stan-dard per l’imaging del ventricolo destro. La diagno-si si basa sul riconoscimento dei criteri diagnosticidefiniti dalla Task Force del Working Group onMyocardial and Pericardial Disease della Società

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Europea di Cardiologia che ha formulato dei criteriche tengono conto di fattori strutturali, funzionali,istologici, elettrocardiografici, aritmici e genetica(26). Sulla base di questa classificazione, la diagno-si viene formulata quando sono presenti due criterimaggiori o uno maggiore e due minori o quattrominori di gruppi diversi (Tabella 1).

Cardiomiopatia dilatativa idiopatica

La cardiomiopatia dilatativa idiopatica è una sindro-me caratterizzata da dilatazione cardiaca ed altera-zione della funzione sistolica di uno o entrambi iventricoli. Deriva da alterazioni muscolari intrinse-che al muscolo cardiaco, geneticamente determina-te. I geni interessati corrispondono a proteine delcitoscheletro e non del sarcomero come nella formaipertrofica. La prevalenza è di circa 5-8 casi su100.000 per anno ed è tre o quattro volte più fre-quente nei maschi afroamericani.

prevenzione primaria

Considerato il basso tasso di sopravvivenza extrao-spedaliera degli arresti cardiaci, la prevenzione pri-maria è quindi l’unica soluzione efficace per identi-ficare i soggetti a rischio e proteggerli da eventifatali. Ancora oggi, solo l’8% dei casi riceve unacorretta rianimazione cardiopolmonare al di fuoridell’ospedale e sopravvive (27). L’avvento di effi-caci terapie come l’impianto del defibrillatore haaperto un acceso dibattito sulla necessità di istaurareuno screening universale per diagnosticare tempe-stivamente queste patologie occulte e ridurne iltasso di mortalità. La prevenzione della MCI in soggetti che praticanoattività sportiva agonistica, tramite uno screeningche autorizzi la partecipazione alle competizioni, ètutt’ora argomento dibattuto: mentre, negli sportivisi accetta l’utilità e necessità della visita medica conanamnesi e sull’esame obiettivo, ci sono disparità divedute, soprattutto fra autori americani ed europei,

Tab. 1 – Criteri per la diagnosi di Displasia aritmogena del ventricolo destro

DISFUNZIONE GLOBALE E/O REGIONALE ED ALTERAZIONI STRUTTURALIMaggiore: Dilatazione severa del ventricolo destro

Aneurismi localizzati del ventricolo destroDilatazione severa segmentale

Minore: Dilatazione lieve globale del ventricolo destroDilatazione segmentale lieveIpocinesia regionale del ventricolo destro

CARATTERIZZAZIONE TISSUTALE DELLE PARETIMaggiore: Sostituzione fibroadiposa dei miocardio alla biopsia endomiocardica

ANOMALIE DELLA RIPOLARIZZAZIONE ALL’ECGMinore: Onde T invertite (V2 e V3) in soggetti di età >12 anni in assenza di BBD

ANOMALIE DELLA DEPOLARIZZAZIONE/CONDUZIONE ALL’ECGMaggiore: Onde ipsilon o incremento localizzato della durata del QRS (>110 ms) da V1-V3Minore: Potenziali tardivi all’ECG ad alta risoluzione

ARITMIEMinore: Tachicardia ventricolare sostenuta o non sostenuta a morfologia BBS

Extrasistoli ventricolari frequenti (>1000/24 h all’Holter)

STORIA FAMILIAREMaggiore: Familiarità di malattia confermata all’autopsia o chirurgiaMinore: Familiarità di morte giovanile (<35 anni) da sospetta displasia

aritmogena del ventricolo destroFamiliarità di malattia (diagnosi clinica basata sui presenti criteri)

sull’utilità in termini d’efficacia, danni e costidell’aggiunta dell’esame elettrocardiografico. La legge italiana (D.M. 18 febbraio 1982) prevedel’obbligo della visita periodica per l’idoneità sporti-va comprensiva di ECG, sia a riposo che sotto sfor-zo, per tutti coloro che a qualunque età intendanopartecipare ad attività agonistiche. Il modello italia-no rappresenta un metodo preventivo per la tuteladella salute dei giovani atleti, che spesso effettuanola prima visita cardiologica e l’ECG in tale occasio-ne. Corrado et al. in uno studio prospettico, dal1979 al 1996, hanno studiato le cause di MCI defi-nite all’autopsia di soggetti con età < 35 anni dellapopolazione del Veneto (2 milioni) e il follow up di34.000 atleti sottoposti allo screening per l’idoneitàagonistica, per valutarne l’impatto sulla riduzionedella MCI ed in particolare sulla MCI dovuta a car-diomiopatia ipertrofica considerata una delle mag-giori cause di MCI negli atleti. La diagnosi disospetta cardiomiopatia ipertrofica negli atleti fuprevalentemente clinico-elettrocardiografica, consuccessiva conferma ecocardiografica. Il rischio dimorte improvvisa da cardiomiopatia ipertroficanegli anni dello screening si ridusse di circa 3,5volte rispetto ai non atleti (28). Lo studio della popolazione, suddivisa in atleti ago-nisti sottoposti a screening e non atleti non sottopo-sti a screening, mostrava che le uniche cause diMCI con differenze statisticamente significative traatleti e non atleti erano la cardiomiopatia aritmoge-na del ventricolo destro (22,4% vs 8,2%) e l’origineanomala delle arterie coronariche (12,2% vs. 0,5%),oltre che la cardiomiopatia ipertrofica (2%vs.7,3%). Questo perché la cardiomiopatia ipertrofi-ca è fortemente prevenuta negli atleti dallo scree-ning obbligatorio comprensivo di elettrocardio-gramma. Negli USA, in circa un terzo di casi, lacausa di MCI, negli atleti <35 anni, è rappresentatadalla cardiomiopatia ipertrofica; in Italia, invece, lacausa più frequente di MCI è rappresentata dalladisplasia aritmogena del ventricolo destro (13%),dalla coronaropatia (20%) e solo nel 7% dei casidalla cardiomiopatia ipertrofica. Questa riduzionedelle MCI associate a cardiomiopatia ipertrofica èl’effetto della precoce diagnosi elettrocardiograficadurante lo screening degli atleti.Durante l’intero periodo 3035 atleti con cardiopatiasospetta allo screening su 42386 totali, ottennerol’idoneità dopo test aggiuntivi (ecocardiogramma,test da sforzo, Holter ECG, RM cardiaca, studioelettrofisiologico e coronarografia), configurando un7,2% di falsi positivi. In seguito allo screening furo-

no squalificati 879 atleti (2%) per cause cardiache.Pelliccia et al. hanno sottoposto a valutazione eco-cardiografica 4450 atleti appartenenti a squadrenazionali per verificare la possibilità di cardiomio-patie ipertrofiche non rilevate dallo screening elet-trocardiografico; sono state riscontrate 12 alterazio-ni ecocardiografiche, ma nessuna cardiomiopatiaipertrofica; 2 di 4 atleti che mostravano un ispessi-mento settale ai limiti si rivelarono successivamenteaffetti da cardiomiopatia ipertrofica. Dimostraronocosì che negli atleti lo screening elettrocardiografi-co è efficace nell’identificare le cardiomiopatieipertrofiche e quindi l’esame ecocardiografico routi-nario non è indispensabile come componente delloscreening di base per l’identificazione della cardio-miopatia ipertrofica (29). Nel 2006 Corrado et al. hanno dimostrato che il pro-gramma di screening in Italia ha ridotto l’incidenzadi MCI negli atleti da 3.6 su 100.000 a 0.4 su100.000 all’anno, riportando un sostanziale decre-mento del tasso di mortalità tra gli atleti agonisti90%, mentre l’incidenza non cambiava in manierasignificativa nella popolazione di non atleti agonisti.Infatti dallo screening elettrocardiografico è esclusala gran parte della popolazione giovanile che nonpratica sport a livello agonistico, ma pratica attivitàfisica a livello amatoriale o nelle scuole, per cui èrichiesto un semplice certificato di sana e robustacostituzione. Questa popolazione è risultata comun-que essere maggiormente a rischio di MCI perchénon controllata. Holst e altri hanno dimostratoun’incidenza di MCI minore tra gli atleti rispetto ainon atleti (1.21 su 100.000 vs 3.76 su 100.000all’anno) (30). Maron ed altri hanno stimato che100-150 di questi casi accadevano durante garesportive (31).L’esperienza italiana dello screening sportivo conECG mostra che quest’ultimo migliora notevol-mente la sensibilità nella scoperta di alterazionicardiovascolari o di reperti predittivi di esse (sen-sibilità che nel caso della cardiomiopatia ipertrofi-ca sfiora il 100%), purchè si tenga conto anche dialcune alterazioni elettrocardiografiche o di reperticlinico/anamnestici; peraltro tale screening, senzaannullare del tutto la possibilità di falsi negativi,aumenta certamente il numero dei falsi positivi edei casi incerti, il che può comportare indebitesqualifiche, necessità di indagini aggiuntive e fol-low up prolungati con aumento dei costi, ansia efrustrazione negli atleti. In Europa l’esperienza italiana è stata largamenteaccettata ed è sfociata nella formulazione di docu-

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menti di consenso sull’utilizzo dello screening com-prensivo di ECG (2005). La Società Europea diCardiologia (ESC) e la Commissione OlimpicaInternazionale (OIC) raccomandano che tutti gliatleti che praticano attività sportiva a livello agoni-stico debbano essere sottoposti ad un ECG a riposooltre ad un’attenta anamnesi ed esame obiettivo31.Nel 2010 sono state proposte dalla Section of SportsCardiology, European Association ofCardiovascular Prevention and Rehabilitation lelinee guida per l’interpretazione dell’ECG negliatleti, queste hanno lo scopo di discriminare il piùpossibile le alterazioni elettrocardiografiche legateall’allenamento degli atleti (80%) per lo più rappre-sentate da bradicardia sinusale, blocco AV di primogrado, ripolarizzazione precoce, aumento di voltag-gio del complesso QRS non accompagnato da altrisegni di ipertrofia/sovraccarico del VS, da quellesospette di anomalie cardiovascolari (32). L’American Heart Association (AHA update 2007),in accordo con l’American College of CardiologyFoundation, raccomanda per i ragazzi che fannosport la visita sportiva con anamnesi ed esameobiettivo, comprendente 12 punti, la positività diuno di questi punti impone l’obbligo di un’ulteriorevalutazione cardiologica, però spesso questo scree-ning viene effettuato anche da personale non medi-co (33). Un programma di screening su un’ampiapopolazione negli atleti degli USA che impone unECG a 12 derivazioni, come quello proposto dallaESC e dalla IOC richiederebbe considerevoli risorseche attualmente non ci sono (34). Pur non negando-ne l’utilità nella scoperta di pericolose malattie car-diache; la dichiarazione adduce ragioni legate allasostenibilità economica dell’iniziativa ed al numeronon trascurabile dei falsi positivi, che comportereb-bero ulteriori valutazioni e test, ansia, e forse imme-ritata squalifica (35). D’altra parte il gruppo di lavo-ro non respinge arbitrariamente programmi di scree-ning atletico su base volontaria con test non invasiviattuati selettivamente su piccola scala in comunitàlocali se ben disegnati e realizzati con prudenza.

DISCuSSIoNe

È in corso un acceso dibattito negli USA riguardo almiglior approccio per prevenire la MCI nei giovani.Alcuni supportano l’aggiunta dell’ECG alla visitamedica per l’idoneità sportiva, in considerazionedell’ampia riduzione dei casi di MCI dimostrata daCorrado. Altri sono ancora critici riguardo a questaimplementazione per la bassa accuratezza, per i

costi e per le conseguenze cliniche, economiche epsicologiche dei falsi positivi. Maron in uno studiocomparativo ha confrontato la casistica veneta con idati della popolazione del Minnesota, in cui loscreening si basa sulla sola anamnesi ed esame fisi-co: tra il 1993 ed il 2004, secondo questo studio,non ci furono differenze significative nella inciden-za di MCI negli atleti tra le due regioni, a sostegnodella non necessità nello screening dell'esame elet-trocardiografico o di personale specializzato36.Sostenendo che l’omogenea popolazione del Venetonon può essere estrapolata per formulare raccoman-dazioni specifiche per gli USA. Inoltre ci sono alcu-ne controversie sulla decisione dei criteri di cut offin base ai quali distinguere ciò che è normale da ciòche non lo è. Infine la gestione terapeutica deipazienti asintomatici in cui si riscontrano alterazionielettrocardiografiche allo screening deve esserevalutata caso per caso in base al rapportorischio/beneficio. Il devastante impatto di eventi diMCI anche se relativamente poco frequenti giustifi-ca la limitazione delle competizioni nei giovaniatleti per ridurre il rischio correlato a malattie car-diache silenti. Le decisioni d’idoneità e di squalificaper la futura partecipazione atletica nei soggetti conalterazioni cardiache, basate sul grado di rischioassociato all’esercizio, dovrebbero essere prese inconformità con i criteri della conferenza diBrethesda N. 36.1537.

CoNCLuSIoNI

Pur se rara, la tragica situazione di giovani cheimprovvisamente muoiono nel corso di un’attivitàsportiva, in assenza di sintomi precedenti l’evento,rappresenta un fenomeno che merita attenzione.Adolescenti e giovani adulti, inclusi gli atleti, costi-tuiscono un gruppo meritevole di speciali conside-razioni. Poiché la maggior parte dei decessi è di tipoaritmico, la possibilità di identificare i soggetti arischio prima che si verifichi l’evento aritmicopotenzialmente fatale, promette un impatto a lungotermine più significativo di quello che si può ottene-re nelle popolazioni più anziane. Infine programmi per la comunità volti a ridurre iltempo d’azione nelle emergenze cardiovascolari el’insegnamento delle manovre di rianimazione car-diopolmonare hanno mostrato avere efficacia inmolti casi di arresti cardiaci.

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10 PAGINA PUBBLICITARIA

INTRoDuzIoNe

La morte improvvisa è una delle cause di decessopiù frequenti nei Paesi industrializzati. In Italia col-pisce dai 50.000 ai 70.000 individui l’anno, circa 1ogni 9 minuti, rappresentando da sola il 15% deidecessi totali e il 50% di quelli in pazienti coninsufficienza cardiaca (1). Prevalentemente èespressione di tachiaritmie ventricolari maligne,come la tachicardia ventricolare sostenuta e lafibrillazione ventricolare. L’esito è infausto se nonsi ricorre ad una terapia adeguata entro pochi minu-ti dall’esordio. Considerando che nel 70% dei casisi manifesta in ambiente extra-ospedaliero, si stima

che solo il 5% dei pazienti riesce a sopravvivere.Dalla metà degli anni ‘80, l’approccio terapeuticoall’insufficienza cardiaca, si giova, oltre alla tera-pia farmacologica ottimizzata, dell’impianto di undispositivo elettrico intracardiaco (ICD) in grado diriconoscere l’aritmia maligna e di defibrillare, albisogno, il muscolo cardiaco. Dagli anni ‘90 numerosi studi hanno dimostratol’effettiva efficacia di questi dispositivi in terminidi riduzione della mortalità a medio e lungo termi-ne sia in prevenzione secondaria, che in prevenzio-ne primaria in soggetti accuratamente selezionati.Infatti, i risultati di alcuni recenti trial randomizzaticome il Multicenter Automatic DefibrillatorImplantation Trial II (MADIT II) (2) e il SuddenCardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)(3), hanno contribuito ad ampliare le indicazioniall’impianto di questo device. Le ultime linee guidaeuropee, pubblicate nel maggio 2012, pongonoun’indicazione di classe I, con un livello di eviden-

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Guida all’impianto di ICD: dalle linee guida

alle nuove strategie di stratificazione prognostica

Ceccacci A., Salvi N., Adamo F., Placentino F., Cinque A, Scarparo P., Vassallo M.G.,Gatto M.C., Marceca A., Di Pietro R., Nusca B., Pascaretta A., Pecoraro A., Stio R.E.

“Sapienza” Università di Roma, Policlinico “Umberto I”, Dipartimento di Scienze Cardiovascolari,Respiratorie, Nefrologiche, Anestesiologiche e Geriatriche

International Journal of Cardiovascular Diseases

2013; Vol. XXX; 1/2; 11-18; C.E.S.I. Publisher, Rome

RIaSSuNTOLa morte cardiaca improvvisa è tra le maggiori causedi morte nei pazienti con insufficienza cardiaca, pre-sentando un’incidenza in Italia compresa tra 50000 e70000 pazienti/anno. La terapia dello scompenso car-diaco si avvale dagli ultimi 20 anni di un defibrillato-re cardiaco impiantabile (ICD) in grado di ridurresignificativamente la mortalità a medio e lungo ter-mine. Le ultime linee guida europee, prendendo inesame frazione d’eiezione del ventricolo sinistro (FE)

e classe NYHA, pongono l’indicazione all’impiantodell’ICD ad un gruppo eterogeneo ed ampio dipazienti. Tale approccio ha contribuito ad un notevo-le incremento del numero di impianti, parallelamen-te all’aumento della spesa sanitaria, con beneficiriscontrati in una percentuale prossima solo al 20%dei pazienti. Si denota pertanto la necessità di nuovimarcatori prognostici di morte cardiaca improvvisain grado di selezionare con maggior accuratezza ipazienti candidabili alla terapia con ICD.

ABSTRACTSudden cardiac death (SCD) is one of the most commoncauses of death in patients with heart failure. The currentannual incidence of SCD in Italy is likely to be in therange of 50000 to 70000 patients per year. Over the last20 years, the Implantable Cardioverter Defibrillator(ICD) has been the cornerstone of heart failure therapydemonstrating a significant mild and long-term mortalityreduction. The last Heart Failure European Guidelines,which recommend the implantation of the ICD on the

basis of the left ventricular ejection fraction and theNYHA classification, extend the indications of ICDimplantation to a vast and heterogeneous population. Asa result of this strategy, the implantation of the ICD hasconsiderably raised, as well as the health care spending,but the beneficial effects have been showed in only 20% ofthe population. Therefore, we consider necessary to high-light new prognostic markers of sudden cardiac death inorder to better select the candidates who may obtain thegreater benefit from the implantation of the ICD.

Address for correspondence:Stio R.E.Dipartimento di Scienze Cardiovascolari,Respiratorie, Nefrologiche, Anestesiologiche e GeriatricheViale del Policlinico 15500100 – RomaE-mail: rocco.stio@libero.it

za A, all’impianto di ICD in prevenzione seconda-ria e come prevenzione primaria nei pazienti sinto-matici in classe NYHA II-III, con una frazione dieiezione (FE) ≤ 35%, in terapia medica ottimale daalmeno 3 mesi e con un’aspettativa di vita superio-re a 1 anno, per ridurre il rischio di morte cardiacaimprovvisa (Classe I e Livello di evidenza B sel’insufficienza cardiaca IC ha un’eziologia nonischemica) (4). Purtroppo, questi due parametri, laFE e la classe NYHA, presentano dei limitinell’identificare la popolazione più appropriataall’impianto di ICD. Infatti, nella pratica clinica,con questi indici e con l’atteggiamento difensivodella medicina contemporanea, si è assistito ad unacrescita esponenziale del numero di impianti di taledispositivo con un significativo incremento deicosti della prevenzione primaria.Un limite definito a priori di FE è il criterio diinclusione di maggior rilievo comune a tutti i prin-cipali trials sulla prevenzione primaria medianteimpiego di ICD. La maggior parte di essi fissa il limite di FE a ≤35%. Infatti, nello studio SCD-HeFT (3) il valoremassimo di FE è di 35%, mentre i pazienti arruolatipresentano una FE mediana del 25%, con un rangeinterquartile dal 20% al 30% (5). L’analisi del sot-togruppo pari al 17% dei pazienti inclusi nello stu-dio con FE > 30% non ha evidenziato alcun van-taggio dalla terapia con ICD. Anche i pazienti esa-minati nello studio MADIT e MADIT II hanno pre-sentato un andamento simile per i sottogruppi convalori di FE prossimi al limite superiore di cut-off(6). Sebbene l’analisi dei sottogruppi non possadimostrare in maniera indissolubile come l’indiceFE debba essere riconsiderato, soprattutto se leapparenti differenze non raggiungono la significati-vità statistica, queste analisi post-hoc sollevanoimportanti quesiti per quanto concerne l’applica-zione su un’ampia popolazione del parametro FEprestabilito. Inoltre, la FE presenta numerosi limiti intrinseci alparametro stesso. Infatti, il suo calcolo comportadelle semplificazioni sulla geometria del ventrico-lo, non fornisce informazioni dettagliate sulla fun-zione regionale, il suo valore è influenzato dallostato di carico del ventricolo sinistro, non è un indi-ce affidabile nell’identificazione precoce delladisfunzione ventricolare sinistra e per la completaassenza di una uniformità metodologica è forte-mente operatore dipendente. Nonostante la lettera-tura scientifica abbia quindi evidenziato i limiti

della FE come indice per la stratificazione progno-stica, nella pratica clinica si pone ancora l’accentosu tale parametro per l’indicazione all’impianto diICD nei pazienti post-infarto miocardico (IM) e neipazienti con cardiomiopatia non ischemica (7).Parallelamente alla FE, anche il valore predittivodella classe NYHA è piuttosto controverso. È noto,infatti, che l’incidenza di morte improvvisa aritmi-ca è in percentuale più elevata nei pazienti conclasse funzionale NYHA II rispetto alla classi III-IV dove invece risulta fortemente prevalente lamorte per scompenso cardiaco progressivo. Questo dato indicherebbe una relazione inversa traseverità dello scompenso e morte improvvisa arit-mica, suggerendo che la prevenzione primaria condefibrillatore impiantabile potrebbe essere più utilenelle classi funzionali più basse. È stato stimato che più di un terzo di tutte le morticardiache improvvise si verifica tra i pazienti conpatologia cardiaca nota, con FE > 35%, in assenzadi altri noti fattori di rischio per aritmie maligne.Un altro 30% delle morti risulta essere la primamanifestazione clinica di patologie non diagnosti-cate (8). I maggiori trials infatti identificano unamortalità nella popolazione di controllo intorno al20% per eventi aritmici maggiori evidenziando,quindi, come in circa l’80% dei pazienti seleziona-ti, l’impianto di un ICD, derivante dall’appli -cazione delle vigenti linee guida, non sia appropria-to. Se a questo gruppo si va poi ad aggiungere ilgruppo dei pazienti in cui l’impianto del dispositi-vo non sia stato efficace per malfunzionamento,come l’inadeguata erogazione di scariche, si rag-giunge una percentuale di impianti non utili prossi-mi al 90% delle istallazioni, frutto di un approcciosistematico su larga scala relativamente ad unapatologia a bassa incidenza nel gruppo dei pazientidefinito dalle linee guida. Si denota, pertanto, lanecessità di valutare nuove strategie di stratifica-zione prognostica per identificare sottogruppi adalto rischio, in cui possa essere giustificata la pre-venzione mediante terapia con ICD.Gli studi sull’impianto di ICD non analizzano suf-ficientemente l’intervallo di tempo trascorso tral’infarto e la misurazione FE, o tra la misurazionedella FE e la randomizzazione. Infatti, nessuno stu-dio ha previsto che la misurazione della FE o diqualche altro marker venisse ripetuta nel corso deltempo. La natura “statica” di questi studi non puòpertanto valutare correttamente una fisiopatologiadinamica come quella della cardiopatia ischemica e

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non ischemica, tale da indurre modificazioni nelcorso del tempo in grado di influenzare la stabilitàdei markers prognostici. Il concetto di profilo dirischio dinamico viene introdotto per permetterel’analisi qualitativa e quantitativa delle modifica-zioni dei markers di rischio in funzione del tempo.Infatti, questa ipotesi si basa sul fatto che i marca-tori, come il rimodellamento cardiaco dopo uninfarto miocardico, le proprietà anatomiche dellearee cicatriziali, la progressione della malattiaischemica, le variazioni di fattori emodinamici edelettrofisiologici, siano tutti dei processi attivi e illoro potere prognostico possa quindi variare neltempo. La riduzione della FE appare essere quindisolamente la conseguenza finale dell’azione di altrifattori determinanti lo sviluppo del substrato arit-mogeno come l’ischemia acuta, la cicatrice miocar-dica, la disfunzione autonomica, gli squilibri elet-trolitico-metabolici e il polimorfismo genetico. Perla natura dinamica della fisiopatologia post-IM,una ridotta FE a seguito di un infarto miocardicoacuto può migliorare nel tempo (9), d’altra parteuna FE > 35% può ridursi nel tempo come effettodi un avvenuto rimodellamento negativo o a segui-to di un danno ischemico. Relativamente alla tempistica di impianto dell’ICD,post-IM, se da un lato, dai dati emersi dallo studioVALsartan In Acute myocardial iNfarcTion(VALIANT) (10), è risultato evidente un rischio diIM elevato nel primo mese dall’evento infartuale,sia il trial The defibrillator in acute myocardialinfarction trial (DINAMIT) (11) che i primi datiderivanti dallo studio the Insulin ResistanceIntervention after Stroke Trial (IRIS), entrambicondotti su pazienti con evento infartuale avvenutoda meno di 40 giorni e FE < 35%, non hanno dimo-strato un beneficio nell’impianto precoce del dispo-sitivo ICD in termini di riduzione della mortalità amedio termine.Tale incongruenza sembrerebbe essere correlataalla stessa fisiopatologia del remodeling post-infar-tuale che predispone a complicanze ischemiche eda deficit di pompa su cui l’ICD non agisce se nonposticipando l’evento aritmico finale senza influen-zare la storia clinica del paziente. Da ciò ne discen-de che l’efficacia del dispositivo è maggiore, comeda linee guida (classe I livello di evidenza A), neipazienti ischemici con rimodellamento cardiacoconsolidato (> 40 gg dall’evento ischemico).È quindi intuitivamente non corretto accettare apriori che una singola misurazione, in un definitoistante, sia necessariamente un fattore prognostico

attendibile. Dal momento che la stabilità deimarkers di rischio nel tempo non è stata sistemati-camente analizzata nelle sperimentazioni con ICD,il valore potenziale delle misurazioni seriate comestrategia per l’analisi dinamica del rischio richiedeulteriori studi.

NuoVI MaRCaToRI pRoGNoSTICI

La dipendenza dalla FE come indicatore unico epredominante per l’impianto di ICD è oggetto di unfervente dibattito all’interno della comunità scienti-fica (12). Diversi autori hanno orientato la lororicerca verso l’individuazione di nuovi parametri dirischio per la morte improvvisa, tra cui: la duratadel QRS, l’intervallo QT, l’Heart Rate Variability(HRV), l’alternanza dell’onda T (TWA), la sensibi-lità barorecettoriale (BRS) e la scintigrafia miocar-dica con metaiodobenzilguanidina (MIBG).

Durata del QRS

Le stime sulla prevalenza del prolungamento delQRS nella popolazione con insufficienza cardiacacronica congestizia oscillano tra il 20% e il 50%(13). Numerosi studi osservazionali suggeriscono,infatti, che il prolungamento del QRS sia un fattoreprognostico negativo nei pazienti con ridotta FE, inparticolare se dovuta a patologia coronarica (14). Ilprolungamento del QRS oltre ad essere un markerper le patologie miocardiche avanzate, potrebbealtresì contribuire direttamente ad un aumento dellamortalità, poiché un’attivazione ventricolare nonsincrona può determinare essa stessa una riduzionedell’efficienza cardiaca e l’insorgenza di aritmie. IlCoronary Artery Surgery Study (CASS) (15) ha rile-vato che i pazienti con blocco di branca presentanouna patologia coronarica più estesa, una FE mediapiù bassa, e una mortalità a 2 anni maggiore rispettoai pazienti con normale durata del QRS. La presenzadi un blocco di branca sinistra risulta essere un pre-dittore indipendente di mortalità cardiovascolare perla morte cardiaca improvvisa (16). La Rete Italianadi insufficienza cardiaca congestizia dopo aver esa-minato il ruolo del blocco di branca sinistra, ha rile-vato, nei pazienti che presentavano tale alterazione,una maggiore prevalenza di insufficienza cardiacaavanzata e un rischio di morte cardiaca improvvisa aun anno superiore del 35% rispetto al gruppo con-trollo. Sebbene lo studio DEFINITE (17) non abbiaevidenziato alcuna relazione tra durata del QRS e lamortalità totale a medio termine, il ruolo del prolun-gamento del QRS, come fattore prognostico negati-

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vo per morte aritmica e totale, è stato confermato dauna serie di analisi dei sottogruppi degli studiMUSTT, MADIT-II, SCD-HeFT (5) dimostrandocome una durata del QRS > 120 ms sia un importan-te fattore prognostico, indipendente rispetto alla FE,per stratificare i pazienti che avrebbero potuto bene-ficiare della terapia con ICD. In conclusione, unmoderato numero di dati mostra come l’ampiezzadel QRS possa identificare i pazienti ad alto rischiodi morte cardiaca improvvisa. Attualmente questoparametro non è considerato un attendibile fattoreprognostico a causa delle limitazioni intrinsechederivanti dalle analisi di sottogruppi, in assenza distudi prospettici specifici.

Intervallo QT e dispersione QT

Alcuni studi osservazionali hanno associato il pro-lungamento dell’intervallo QT ad un aumento dimortalità nei pazienti con alterata funzione ventri-colare (18). Anche se il rapporto tra l’intervallo QTe il rischio cardiovascolare globale è stato ampia-mente dimostrato in popolazioni di grandi dimen-sioni. Gli studi che valutano l’intervallo QT comefattore prognostico per il rischio di morte cardiacaimprovvisa nei soggetti che non presentano la sin-drome del QT lungo hanno fornito risultati contra-stanti, ma in generale correlano il prolungato inter-vallo QT all’aumento del rischio aritmico. Inoltrela variabilità intra/inter-operatore riduce la riprodu-cibilità della misurazione del QT cosi come ladispersione del QT. La dispersione dell’intervalloQT appare un indice affidabile della disomogeneitàdella ripolarizzazione ventricolare. Molte evidenzecliniche riportano che un’elevata dispersionedell’intervallo QT risulta essere associata ad aritmieventricolari maggiori e a morte cardiaca improvvi-sa, sebbene alcuni studi recenti sembrano smentirequesta associazione (19). I cambiamenti dinamici del QT sono stati proposticome marker di instabilità nella ripolarizzazione,quindi di rischio di aritmico.Infatti, nel singolo paziente il rapporto QT/RRrisulta essere un parametro altamente stabile. Unaumento repentino nel rapporto tra il QT e l’inter-vallo RR è associato a morte cardiaca improvvisa ead un incremento di mortalità. A supportare ciò, inun’analisi condotta su 476 pazienti dello studioMADIT-II che hanno ricevuto ICD per la preven-zione primaria di morte cardiaca improvvisa,l’aumento nella variabilità dell’intervallo QT èstata associata ad un aumento di TV o FV. Talieventi si sono manifestati anche nel 22% dei

pazienti del quartile più basso per la variabilità QT. Alla luce di questi dati, la variabilità dell’intervalloQT, la dispersione dell’intervallo QT e il prolunga-mento del tratto QT risultano essere fattori progno-stici negativi di morte cardiaca improvvisa pocoattendibili nei pazienti che non presentano la sin-drome del QT lungo.

Heart Rate Variability (HRV)

Resta acceso il dibattito su quali fattori possanoalterare la HRV. A causa delle modificazioni delsistema autonomo e della conseguente modulazio-ne della frequenza cardiaca nel corso della giorna-ta, le componenti ad alta e bassa frequenza risulta-no essere, infatti, dei parametri alquanto variabili.Pertanto, si tende ad analizzare questo parametromediante registrazioni a breve termine che riduco-no la prevalenza di fluttuazioni dinamiche poten-zialmente confondenti. Nella maggior parte deglistudi, l’HRV fornisce un significativo e indipen-dente apporto prognostico. Lo studio AutonomicTone and Reflexes After Myocardial Infarction(ATRAMI) (20) ha infatti messo in evidenza comeuna HRV ridotta (ad 1 mese dall’IMA) avesse unpeso prognostico sfavorevole ad un follow-up di 2anni dall’evento cardiaco. Nello studio DINAMIT(11), 675 pazienti post-IM con ridotta FE e bassoHRV sono stati randomizzati a ricevere la terapiacon ICD, ma non è stata riscontrata alcuna diffe-renza significativa in termini di sopravvivenzarispetto al gruppo controllo. La mortalità aritmica del gruppo ICD appare ridot-ta, sebbene sia stato evidenziato un aumento relati-vo della mortalità non aritmica. La ridotta HRV inquesti pazienti sembra essere, pertanto, un markerdi una patologia emodinamicamente più avanzata,e i pazienti nel gruppo ICD che hanno ricevutoshock appropriati sono, in seguito, deceduti perinsufficienza cardiaca congestizia. Dai risultati dianalisi multivariate emerge, quindi, come la ridottaHRV non sia un fattore predittivo di morte aritmicasebbene incrementi il rischio di mortalità globalecon un hazard-ratio di 1.46, suggerendo in tal modoun possibile ruolo come marker prognostico per lamortalità non aritmica.

T-Wave alternans (TWa)

Dalla letteratura scientifica emerge come la T-wavealternans sia un fattore predittivo di eventi aritmicisia nei pazienti con patologia coronarica che neipazienti con cardiomiopatia dilatativa. Il test TWAè considerato positivo se è presente un’alternanza

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di onda T > 1,9 microV con una frequenza di inizio< 110bpm. Tanno e colleghi, in uno studio pacing-inducing dell’alternanza dell’onda T, hanno rileva-to che l’aumento del cut-off della frequenza cardia-ca può aumentare il valore predittivo negativo al100% a costo, però, di un inferiore valore preditti-vo positivo (21). Nonostante le evidenti correlazio-ni tra l’alternanza dell’onda T e l’aumentato rischioaritmico, gli studi pubblicati sono limitati dai cam-pioni altamente selezionati di pazienti e dalla man-canza di randomizzazione. Un recente studio diBloomfield e colleghi (22) effettuato su 177pazienti con malattia coronarica e FE ≤ 30% hasuggerito che alternanza dell’onda T può esseremigliore della durata del QRS per identificare ipazienti che possono beneficiare di ICD. Lo stessostudio ha evidenziato un indice di rischio per mor-talità a 2 anni di 4.8 per i pazienti positivi al TWAtest e di 1,5 per i pazienti con una prolungata dura-ta del QRS. Uno studio multicentrico (23) effettua-to su 549 pazienti (49% con malattia coronarica)con FE < 40% sottoposti al test dell’alternanzadell’onda T ha dimostrato che a un follow-up di 2anni il tasso di incidenza di morte o di tachiaritmiaventricolare sostenuta non fatale si attesta al 12,3%nei 162 pazienti con test positivo, al 17,5% nei 198pazienti con un test indeterminato, e al 2,5% nei189 pazienti con test negativo (hazard ratio 6.5 perun test anormale). Il tasso di incidenza era significativamente più ele-vato nei pazienti con cardiopatia ischemica e nonischemica, sia positivi che negativi al test dell’alter-nanza dell’onda T (rispettivamente 16,8% e 13,3%per un risultato anormale rispetto al 4,8% e 0% perun risultato normale). Una meta-analisi (24) di 19studi che hanno incluso 2608 pazienti ha dimostratoche alternanza dell’onda T è un forte predittore dieventi aritmici nei pazienti con insufficienza cardia-ca ischemica (rischio relativo 2.42, 95% IC 1,30-4,50) e insufficienza cardiaca non ischemica (rischiorelativo 3,67 , 95% IC 1,50-8,96). La possibilità di avere a disposizione del clinico unametodica non invasiva, ad altissima sensibilità e conun buon valore predittivo positivo rende la TWA unmetodo di screening molto interessante per stratifi-care pazienti che saranno solo successivamenteindagati con ulteriori test ed eventualmente trattaticon una terapia antiaritmica come l’impianto didefibrillatori. Nonostante ciò, ulteriori dati sononecessari per determinare come implementarel’impiego di questo test nella pratica clinica.

Sensibilità Barocettoriale (BRS)

Alcuni studi hanno dimostrato in modo convincen-te lo stretto legame tra la riduzione della sensibilitàbarorecettoriale e l’aumentato rischio di gravitachiaritmie ventricolari. Lo studio prospettico di La Rovere et al. (25) haesaminato la BRS in 78 pazienti post-IM con unfollow-up di 2 anni, durante i quali si sono verifica-ti 7 decessi cardiovascolari, tra cui 4 morti improv-vise, evidenziando come la BRS fosse significati-vamente ridotta nei 7 pazienti deceduti. Un passoimportante verso la determinazione della BRS perla stratificazione del rischio dopo infarto miocardi-co è stato aggiunto dallo studio ATRAMI (20).Contrariamente alla maggior parte degli studi pre-cedenti, ATRAMI è uno studio prospettico chevaluta l’accuratezza della BRS e HRV nel predirela mortalità cardiaca. Il trial ha utilizzato valori dicut-off prospettico definiti per entrambi i markers.Nei 1284 sopravvissuti al IM, sono stati valutatiHRV e BRS al momento della dimissione ospeda-liera. Al follow-up a 21 mesi sono stati riscontrati44 decessi e 5 arresti cardiaci non fatali. Gli autori riportano inoltre che la riduzione dellaHRV o della BRS, attraverso un’analisi multivaria-ta, sono risultati essere correlati con un rischio dimorte cardiaca aumentato rispettivamente di 3,2(con IC 95% 1,4-7,4) e 2,8 (con IC 95% 1,2-6,2).L’associazione tra ridotta BRS e FE < 35% presen-ta inoltre un rischio relativo di mortalità di 8,7 (conIC 95% 4,3-17,6). Si evidenzia pertanto come, a seguito di un infartomiocardico acuto, l’analisi dei riflessi parasimpati-ci sia un significativo fattore prognostico di morta-lità indipendente dalla FE o da altri stratificatori dirischio non invasivi (20). L’analisi della BRS si somma al valore prognosticodella HRV, il che significa che le misurazionidell’attività riflessa del tono simpatico e parasim-patico non siano ridondanti ma possono essere con-siderati complementari. Nel gruppo dei pazienti con FE < 35%, quelli conBRS conservata hanno mostrato un significativobeneficio in termini di sopravvivenza a 2 anni. Ciòappare ancor più evidente per i principali eventiaritmici (3% contro il 16%). La BRS può essere, pertanto, considerata un utileparametro per la stratificazione del rischio di mortecardiaca improvvisa nei pazienti con malattia coro-narica sebbene ulteriori studi siano necessari perstabilire l’utilità clinica di questo parametro nellastratificazione del rischio.

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La scintigrafia miocardica con metaiodobenzil-

guanidina (MIBG)

Lo studio più rilevante condotto finora sull’argo-mento è l’AdreView Myocardial Imaging for RiskEvaluation in Heart Failure (ADMIRE-HF) (26) diJacobson et al. Si tratta di uno studio prospetticoche ha arruolato 961 pazienti con insufficienza car-diaca in classe NYHA II-III e FE ≤35%. I pazientisono stati sottoposti a scintigrafia con AdreView(MIBG) con calcolo del rapporto cuore-mediastino(H/M) e quindi sono stati seguiti per un follow-upclinico di 2 anni. Un rapporto H/M ≥1,60 è risultato essere un fattoreprognostico protettivo (HR 0,40; p <0,001), anchecome variabile continua. Oltre al rapporto H/M infase tardiva, anche il parametro della estensione deldeficit di innervazione è risultato avere un impor-tante valore prognostico in pazienti con insufficien-za cardiaca. Partendo dal presupposto che ladisfunzione del sistema nervoso autonomo rivestaun ruolo chiave nello sviluppo di aritmie ventrico-lari e sulla base dei risultati di studi precedenti cheindicavano una relazione tra suscettibilità aritmicaed estensione della denervazione simpatica misura-ta mediante imaging con mIBG, Boogers e collabo-ratori hanno indagato il ruolo della mIBG-SPECTnel predire la presenza di aritmie ventricolari per lequali è appropriato l’impianto di ICD (27). A talescopo 116 pazienti con insufficienza cardiaca infase avanzata non affetti da cardiopatia ischemicatrattati con ICD sulla base delle correnti indicazionisono stati arruolati e seguiti nel follow-up (23 ± 15mesi). I risultati di questo studio hanno messo inevidenza come maggiore è l’estensione del difetto

di innervazione individuato da un cut-off nel sum-med score > 26, maggiore è il rischio di aritmieventricolari e più appropriata è la terapia con ICD.I pazienti con estesi deficit di innervazione miocar-dica mostrano infatti un rischio 10 volte maggioredi scariche adeguate dell’ICD (50% vs 5%, p <0,01) rispetto ai pazienti con deficit di innervazionemeno estesi. Gli autori concludevano che il parametro relativoalla estensione della denervazione simpatica car-diaca rilevata mediante mIBG-SPECT potrebbe infuturo avere un ruolo nella stratificazione delrischio di morte aritmica in pazienti eleggibili perICD (27).

CoNCLuSIoNI

Appare evidente che, ad oggi, le linee guida impon-gano l’impianto ICD in prevenzione primaria dellamorte improvvisa sulla base di parametri pocoaccurati.Recentemente, numerosi studi hanno proposto altremetodiche che potrebbero affiancare FE e classeNYHA, in modo da costituire un sistema prognosti-co multiparametrico integrato più sensibile e speci-fico finalizzato ad una migliore stratificazione deipazienti a rischio di morte cardiaca improvvisa.Alla luce di questi dati sarebbe, quindi, auspicabileuno studio prospettico che analizzasse sinergica-mente, attraverso analisi multivariate, l’effettivopotere predittivo di questi parametri attualmentenon considerati dalle vigenti linee guida.

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INTRoDuzIoNe

Il fumo rappresenta la prima causa prevenibile dimortalità in tutto il mondo e la principale minacciaper la salute pubblica a livello mondiale (1). Ladisassuefazione dal fumo è il provvedimento singo-lo più efficace tra le modificazioni dello stile divita per la prevenzione delle malattie cardiovasco-

lari e non cardiovascolari (sindrome coronaricaacuta e patologia cerebro-vascolare). Di conse-guenza, qualsiasi intervento che aiuti le persone asmettere di fumare, avrà un forte impatto sullamortalità, riducendo le patologie associate al fumo. Tra le nuove terapie farmacologiche per la disas-suefazione dal fumo vi è la vareniclina, un agonistaparziale del recettore nicotinico dell’ acetilcolina?4?2, la quale risulta essere efficace e sicura nellacessazione del fumo sia in fumatori sani che infumatori affetti da patologie cardiovascolari. Essainoltre è risultata superiore al placebo e al bupro-pione in differenti studi randomizzati, controllati,in doppio cieco (2). Alcuni recenti studi clinici controllati randomizzati

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Vareniclina e rischio di eventi cardiovascolari

Sconci F.R., Abatecola V., Adamo F., Cinque A., ScarparoP., Vassallo M.G., Gatto M.C.,Salvi N., Marceca A., Ceccacci A., Di Pietro R.

“Sapienza” Università di Roma; Policlinico “Umberto I”; Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche, Anestesiologiche e Geriatriche

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2013; Vol. XXX; 1/2; 19-22; C.E.S.I. Publisher, Rome

RIASSUNTOLa farmacoterapia per la disassuefazione dal fumosta acquisendo sempre maggiore rilevanza in ambi-to clinico. Tra le nuove strategie terapeutiche emer-ge un farmaco di recente commercializzazione: lavareniclina, agonista parziale del recettore nicotini-co dell’acetilcolina ?4?2, la quale è risultata associa-ta a tassi di cessazione del fumo a lungo terminesuperiori rispetto a quelli in assenza di supportofarmacologico. La prescrizione del farmaco deveessere subordinata alla raccolta dell’anamnesi psi-chiatrica perché gli effetti collaterali della varenicli-na, seppure molto rari, sono associati a gravi eventiavversi come la depressione, l’alterazione del tonodell’umore e pensieri suicidari.

In letteratura sono stati condotti numerosi studisulla valutazione dell’efficacia e sicurezza dellavareniclina nella disassuefazione dal fumo sia inpazienti sani che in pazienti con patologie cardiova-scolari. Alcuni di questi studi hanno evidenziatol’associazione della vareniclina ad un aumentatorischio di eventi cardiovascolari maggiori; al contra-rio, altri lavori scientifici non hanno evidenziatotale associazione. Tali risultati contrastanti hanno sollevato perples-sità sulla sicurezza e l’efficacia di questo nuovo far-maco in ambito cardiovascolare, aprendo pertantouna viva discussione sulla possibile associazionedella vareniclina ad un aumentato rischio cardio-vascolare.

ABSTRACTThe pharmacotherapy for smoking cessation is emergingas a new therapeutic approach. In this setting, varenicli-ne (V), a partial agonist of the nicotinic acetylcholinereceptor ?4?2, is associated with high rate of smokingcessation in the long term follow-up. The use of the V should be associated to a psychologicalsupport. In fact, the side effects of V, although very rare,are associated with serious adverse events such asdepression, altered mood and suicidal thoughts.

In the literature, several studies have been conducted toevaluate the efficacy and safety of V in smoking cessa-tion in healthy patients and in patients with cardiova-scular disease. Some of these studies have shown theassociation of V with an increased risk of major cardio-vascular events. On the contrary, other published papers showed that Vis absolutely safe in term of major adverse cardiovascu-lar events. In our opinion, V is an useful weapon in the“war” to the smoking status.

Address for correspondence:Francesca SconciDipartimento di Scienze Cardiovascolari, Respiratorie, Nefrologiche, Anestesiologiche e GeriatricheViale del Policlinico, 15500166 – RomaE-mail: francescasconci@libero.it

sull’efficacia della vareniclina hanno sollevato per-plessità sulla sua sicurezza in ambito cardiovasco-lare, riscontrando un maggior numero di infartimiocardici non fatali e di patologie vascolari peri-feriche tra i pazienti a cui veniva somministratavareniclina rispetto al placebo (3). Tali risultati,quindi, hanno indotto la Food and DrugAdministration ad emettere, nel Novembre 2007,un avviso di sicurezza sul farmaco evidenziando unlieve aumento del rischio cardiovascolare legatoall’uso di vareniclina (4). Successivamente a taleavviso di sicurezza sono stati effettuati molteplicistudi nei quali sono stati riscontrati aumenti signifi-cativi del rischio di eventi cardiovascolari maggiorinei consumatori di vareniclina rispetto al placebo(5). Tuttavia recentemente sono stati pubblicatimolteplici lavori scientifici tra i quali quello dellostatistico danese Svanstrom che sembra confutare irisultati ottenuti dagli studi precedenti, asserendoche la vareniclina non è associata ad un aumentatorischio cardiovascolare (6). Nella nostra trattazione esporremo i principali mec-canismi d’azione del farmaco e faremo una revisio-ne critica degli studi presenti in letteratura inte-grandoli con la nostra esperienza clinica.

VaReNICLINa

La vareniclina è un derivato sintetico dell’alcaloidenaturale citisina contenuto in varie piante dellafamiglia delle leguminose, dotato di attività agoni-sta parziale a livello dei recettori nicotinici ?4?2,ma di rischioso utilizzo clinico per l’elevata tossi-cità (7). La vareniclina è un agonista parziale delrecettore nicotinico dell’acetilcolina ?4?2 e si com-porta quindi sia da agonista (mimando l’azione delneurotrasmettitore naturale) sia da antagonista(annullando l’azione del neurotrasmettitore natura-le) (8). L’affinità di vareniclina per i recettori ?4?2umani è di circa venti volte maggiore rispetto aquelli della nicotina. Questo significa che la pre-senza contemporanea delle due molecole a livellorecettoriale farà formare preferenzialmente il lega-me vareniclina-recettore rispetto a quello nicotina-recettore. La vareniclina inoltre è selettiva per ilrecettore nicotinico ?4?2 (9). In assenza di nicotina la vareniclina esercita uneffetto agonista parziale della nicotina a livello deirecettori ?4?2 ed è in grado di modulare il rilasciodi dopamina a livello del nucleus accumbens.Questa azione determina un controllo dei sintomida sospensione del fumo ed un controllo del desi-

derio incessante di fumare, il “craving”. In presen-za di nicotina la vareniclina esercita un effettoantagonista modulando il rilascio di dopamina cherisulta avere un turn-over ridotto rispetto alla sti-molazione nicotinica. Ciò comporta un minor pia-cere nel fumare e nel prevenire le ricadute. La farmacocinetica della vareniclina è molto linea-re: si somministra oralmente e viene assorbita inmodo completo. La concentrazione plasmaticamassima è raggiunta dopo tre, quattro ore circa epresenta una biodisponibilità elevata non venendoinfluenzata dall’assunzione di cibo né dall’ora diassunzione. La vareniclina si distribuisce in tutti i tessuti, cer-vello compreso, poiché supera la barriera ematoen-cefalica. La sua eliminazione è renale ed avvieneattraverso la filtrazione glomerulare e l’escrezionetubulare attiva (10).

pRINCIpaLI STuDI pReSeNTI

IN LeTTeRaTuRa

Una recente metanalisi, pubblicata da Singh et al,ha messo in dubbio il profilo di sicurezza dellavareniclina. Infatti, questa metanalisi ha evidenzia-to che il trattamento con vareniclina si associa adun aumentato rischio di eventi cardiovascolarimaggiori. I meccanismi ipotizzati essere alla basedi tale associazione sono molteplici e tra questimeritano di essere ricordati i seguenti: la modula-zione del rilascio parasimpatico dal tronco encefali-co al cuore, la liberazione di catecolamine o uneffetto protrombotico (3).Al contrario, un’ulteriore metanalisi (che ha sem-pre esaminato il rischio di eventi cardiovascolarigravi associati all’uso di vareniclina) ha conclusoche l’uso di vareniclina non si associa ad alcunaumento significativo di eventi cardiovascolarimaggiori. Tale meta-analisi ha analizzato ventiduestudi randomizzati, controllati su fumatori adultinei quali è stato confrontato l’uso di vareniclinacon un gruppo di controllo, specificando gli eventicardiovascolari avversi di ciascun gruppo. Due diquesti studi includevano fumatori affetti da malattiecardiovascolari, 11 includevano fumatori con unastoria di malattie cardiovascolare e 9 includevanofumatori sani. Il tasso di eventi cardiovascolaririscontrati nello studio, in corso di trattamento, èstato di 0.63% (34 su 5431) nei gruppi in terapiacon vareniclina e di 0.47% (18 su 3801) nei gruppidi controllo. La stima riassuntiva per la differenzadi rischio uguale a 0.27% (95%intervallo di confi-

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denza da -0.10 a 0.63, P=0.15), sulla base di tutti iventidue studi clinici, non è né clinicamente né sta-tisticamente significativa (11). Sempre in linea con la metanalisi precedentementedescritta, un recente lavoro pubblicato sulla presti-giosa rivista British Medical Journal dal daneseSvanstrom e collaboratori (6) ha valutato se l’usodella vareniclina fosse o meno associato ad unaumento del rischio di gravi eventi cardiovascolariconfrontati con il bupropione. Il campione di studioera significativamente rappresentativo. Sono statiarruolati 17926 fumatori ai quali veniva sommini-strata vareniclina e confrontati con un egual numeridi fumatori ai quali veniva somministrato bupro-pione. Sono stati riscontrati 57 eventi cardiovasco-lari maggiori tra i consumatori di vareniclinarispetto ai 60 eventi riscontrati tra i consumatori dibupropione (7.1 casi per 1000 persone all’anno)hazard ratio per qualsiasi evento maggiore era 0.96(intervallo di confidenza del 95% tra 0.67 e 1.39).L’uso della vareniclina non è stato associato ad unaumentato rischio di sindrome coronarica acuta(1.20,tra 0.75 e 1.91), infarto ischemico cerebrale(0.77, tra 0.4 e 1.48) e morte cardiovascolare (0.51,tra 0.13 e 2.02). In un sottogruppo di analisi, ilrischio di qualsiasi evento cardiovascolare maggio-re non era significativamente diverso tra pazienticon e senza una storia di malattia cardiovascolare(1.24, tra 0.72 2.12) e 0.83 (tra 0.51 e 1.36), rispet-tivamente; P=0.29. Le curve di Kaplan-Meier pereventi cardiovascolari maggiori sono state similiper i consumatori di vareniclina e bupropione finoa 24 mesi di follow-up dopo l'inizio del trattamen-to. I test non hanno mostrato differenze tra i consu-matori di vareniclina e bupropione per qualsiasi

evento cardiovascolare (P = 0,84), sindrome coro-narica acuta (P = 0,44), ictus ischemico (P = 0,44)oppure morte cardiovascolare (P = 0,32) ad un fol-low-up primario di sei mesi. In conclusione, lo stu-dio di coorte di Svanstrom non ha riscontrato unaumentato rischio di eventi cardiovascolari mag-giori associati all’utilizzo della vareniclina rispettoal bupropione per la cessazione del fumo.

CoNCLuSIoNI

La nostra esperienza clinica basata su dati osserva-zionali per la ristrettezza del campione di studio, haconfermato l’efficacia della vareniclina per ladisassuefazione dal fumo; infatti tutti i pazienti chehanno aderito allo studio hanno smesso di fumare. In termini di sicurezza del farmaco, nessuno deinostri pazienti ha presentato effetti collaterali e nonsi è riscontrato nessun evento cardiovascolareavverso durante il periodo di trattamento con vare-niclina. Abbiamo integrato l’approccio farmacolo-gico con il counselling psicologico per aiutare ipazienti a mobilizzare le proprie risorse affinchépotessero affrontare in maniera adattiva e creativail problema della dipendenza da nicotina promuo-vendo un cambiamento atto a garantire un maggiorbenessere. In conclusione la vareniclina può essereconsiderata una valida arma nella lotta contro ilfumo di sigaretta. Infatti, la vareneclina è un farma-co estremamente utile nel facilitare la cessazionedell’abitudine tabagica nella popolazione generalee soprattutto in quei pazienti che, nonostante abbia-no sviluppato un evento cardiovascolare maggiore,non hanno sufficienti stimoli e “forza” per inter-rompere la dipendenza psichica e fisica.

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1. WHO REPORT ON THE GLOBAL TOBACCO EPI-DEMIC :World Health Organization, 2009. h t t p : / / w h q l i b d o c . w h o . i n t / p u b l i c a -tions/2009/9789241563918_eng_full.pdf.2. GONZALES D. PHD, STEFEN I. RENNARD, M.D.,NIDES M., PHD, et al.: for the Varenicline Phase 3 studygroup. Varenicline, an ?4?2 nicotinic acetylcholine recep-tor partial agonist, vs sustained-release bupropion andplacebo for smoking cessation. A randomized controlledtrial. JAMA. 2006; 296: 47-55. 3. SINGH S., LOKE Y.K., SPANGLER J.G., et al.: Riskof serious adverse cardiovascular events associated withvarenicline: a systematic review and meta-analysis.CMAJ 2011; 183:1359-66.4. FDA DRUG SAFETY COMMUNICATION: Chantix(varenicline) may increase the risk of certain cardiova-scular adverse events in patients with cardiovasculardisease. Issued 22 July 2011. Www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ ucm264436.htm.5. HARRISON-WOOLRYCH M., MAGGO S., et al;Cardiovascular events in patients taking varenicline: acase series from intensive postmarketing surveillance inNew Zealand. Drug Saf 2012; 35:33-43.

6. SVANSTROM H., PASTERNAK B., et al. Use ofvarenicline for smoking cessation and risk of serious car-diovascular events: nationwide cohort study. BMJ 2012;345: e 7176 doi: 10.1136/bmj.e 7176.7. NIAURA R., JONES C., KIRKPATRICHP.,:Varenicline. Nat Rev Drug Discov. 2006;5: 537-8. 8. HOGG R.C., BERTRAND D. :Partial agonist as thera-peutic agents at neuronal nicotinic acetylcholine recep-tors. Biochem Pharmacol. 2007;73:459-68.9. ROLLEMA H., CHAMBERS L.K. et al.Pharmacological profile of the ?4?2 nicotinic acetylcholi-ne receptor partial agonist varenicline, an effectivesmoking cessation aid. Neuropharmacology. 2006, doi:10.1016/j.neuropharm.2006.10.016. 10. CHAMPIX: Riassunto delle caratteristiche delProdotto. EMEA; 2006.11. PROCHASKA J., HILTON J.: Risk of cardiovascularserious adverse events associated with varenicline use fortobacco cessation: systematic review and meta-analysis.BMJ 2012;344:e2856.

BIBLIoGRaFIa

INTRoDuCTIoN

Ventricular tachycardia (VT) is a potentially life-threatening arrhythmia because it may lead to ven-tricular fibrillation, cardiac arrest and suddendeath. The majority of patients that suffer from VThave an arrhythmia substrate defined by areas ofventricular scar. It can be the result of necrosis dueto prior myocardial infarction (MI) in the setting ofcoronary artery disease (CAD), but can also resultfrom replacement of myocardial tissue by fibrosisin nonischemic cardiomyopathy (NICM), previous

myocarditis, surgical incisions (1).Implantable cardioverter defibrillators (ICDs) havebecome the standard treatment for patients at highrisk of sudden death due to ventricular arrhythmias.Because implantation of an ICD is not a cure, therisk of the arrhythmia recurrence is not reduced,and repeated ICD shocks can cause not onlypatients’ discomfort and decreased quality of lifebut also the treatment with shocks has been asso-ciated to an increased cardiac mortality (2-3).Although pharmacological treatment can reducerecurrences of sustained arrhythmia, it is associatedwith proarrhythmic actions, frequent toxic effectsand long-term adverse effects (4). These problemshave prompted a search for alternative approachesto decrease recurrence of potentially lethal ventri-cular dysrhythmias. One of these approaches invol-ves ablation of the arrhythmogenic substrate.This review will focus on the procedural and tech-nical aspects related to the nursing care in the abla-tive treatment of VT.

Nursing care in catheter ablation

of recurrent ventricular tachycardia

Mandile L., Oloriz T, Vergara Ph.D. P., Roque C., Della Bella P.,

Arrhythmia Unit and Electrophysiology Laboratories, San Raffaele Scientific Institute, Milano, Italy

International Journal of Cardiovascular Diseases

2013; Vol. XXX; 1/2; 23-30; C.E.S.I. Publisher, Rome

ABSTRACT

Management of Ventricular Tachycardia (VT) mayinvolve discontinuation of offending proarrhythmicdrugs, specific antiarrhythmic therapy with drugs,implantable devices, ablation and surgery. Antiarrhythmic drugs and implantable cardioverter defi-brillators are not a cure and the risk of the recurrence ofarrhythmia is not reduced. To overcome these limita-

tions, catheter ablation of VT currently has an importantrole to control incessant VTs and to reduce or preventrecurrent episodes of sustained VTs. Different approaches and new strategies for mapping andablation have been developed and are currently used bymany centers. A multidisciplinary team is required toperform this procedure. This review will focus on theprocedural and technical aspects related to the nursingcare in the ablative treatment of VT.

ABSTRACT

Il maneggio delle tachicardie ventricolare (TV) può coin-volgere la sospensione dei farmaci pro aritmici, la terapiafarmacologica con gli agenti antiaritmici, l’impianto deidispositivi defibrillatori, l’ablazione transcatetere e lachirurgia. La terapia antiaritmica e i dispositivi defibrillatori nonsono una terapia definitiva e non riducono il rischio diricorrenza aritmica. Per cui, attualmente l’ablazione

trans catetere delle aritmie ventricolari suppone una fer-ramenta importante per il controllo delle aritmie inces-santi e per ridurre o prevenire gli episodi ripetuti di TV.Differenti approcci e nuove strategie per il mappaggio el’ablazione delle aritmie ventricolari sono attualmente inuso in plurimi centri. Un approccio multidisciplinari èassolutamente necessario per eseguire questo tipo di pro-cedure. La presente revisione si centra nei aspetti tecnicie relazionati con l’attività infermieristica nella proceduraablativa delle TV.

Address for correspondence:Leonardo MandileArrhythmia Unit and Electrophysiology LaboratoriesDepartment of Cardiology and Cardiothoracic Surgery,ospedale S. Raffaele, via olgettina 60, Milano, Italy.Fax: +39-02 26437326Tel: +39-02 26433689 email: leonardomandile@yahoo.it

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INSTITuTIoNaL ReQuIReMeNTS

A fully functional laboratory for VT ablation inclu-des a dedicated work space, an anteroom housingthe programmed stimulator, recording system, anddedicated mapping system. A positive pressureventilation system with air exchange cycles mee-ting any mandated regulations for air exchange is astandard operating requirement. Standard medicalgases, accessible from an outlet console, shouldinclude oxygen and compressed air (for a ventila-tor), as well as a vacuum line for suction. All labo-ratories should be equipped with at least one, andpreferably two, biphasic DC defibrillators. Onedefibrillator is connected to the patient via disposa-ble defibrillation pads, whereas the other defibrilla-tor serves as a backup device.In our laboratory, before the procedure starts, nur-ses prepare and turn on the echocardiographymachine.A physiological recorder, usually the monitor ofthe defibrillator itself, should be located adjacent tothe patient, for nursing access, and should have thecapability to monitor pulse oximetry, non-invasiveand intra-arterial blood pressure, and to record oneor more ECG tracings. A programmed stimulatorshould have a constant current source, at least twoand preferably four output channels and the capabi-lity of synchronizing its output to the native orpaced rhythm. Current digital recording systemsare capable of continuously recording a 12-leadECG simultaneously, along with intracardiac elec-trograms from three or more catheters during thestudy. Display monitors for real-time intracardiacand ECG recordings, and for review purposes areessential requirements. Some laboratories may alsoprefer monitors for additional display of electroa-natomical maps.Ventricular tachycardia ablation procedures arecomplex and should be carried out with trained per-sonnel, typically with two nurses trained in DCdefibrillator use and CPR. An anaesthesiologistmust attend the procedure. Someone expert in ope-rating the mapping systems should be present.

aNeSTHeSIa

Either conscious sedation or general anaesthesiamay be used. General anaesthesia provides morecomplete relief of discomfort and has the advanta-ge of avoiding patient movement, thereby facilita-

ting the process of vascular access, epicardialaccess, and catheter manipulation and ablation. Amajor disadvantage of general anaesthesia is therisk of VT inducibility. It is desirable to avoidgeneral anaesthesia and deeper levels of sedation inpatients with catecholamine-sensitive VTs, particu-larly if VT was not inducible at a prior procedure.If general anaesthesia is used during epicardialmapping and ablation procedures, paralytic agentsshould be avoided, since these may prevent identi-fication of the phrenic nerve location by high out-put pacing.Some patients with depressed left ventricular ejec-tion fraction may need some hemodynamic supportduring the procedure by intraortic balloon pump.We usually used as a drugs for anesthesia inductionand maintenance: midazolam, fentanyl, sevofluora-ne, propofol, rocuronium bromide. Drugs for emer-gency, such as atropine, adrenaline, noradrenaline,lidocaine, calcium chloride and etilefrine hydroch-loride, should be promptly available. Remifentanilhydrochloride and inotropic drugs are usually usedin continuous infusion during the procedure.

MoNIToRS uSeD DuRING THe pRoCeDuRe

Electrocardiogram (ECG): Attached to twelvesticky electrode patches placed on the chest.Oximeter monitor: It is attached to a small clip pla-ced on the patient’s finger that checks the oxygenlevel of the blood.An IV (intravenous) line: usually a central intrave-nous access, in general the external jugular vein, isobtained by the anaesthesiologist. Blood pressure monitor: in a non-invasive way, con-nected to a blood pressure cuff on the patient’s armthat checks the blood pressure throughout the abla-tion every five minutes and in an continuous invasi-ve way throughout left radial artery cannulation.External Patches: these patches have the functionof external defibrillator, pacemaker or cardioverterif necessary during the procedure. One sticky patchshould be attached to the chest and the other onepositioned on the center of the back. Fluoroscopy: A large X-ray machine will be posi-tioned above you to help the doctors see the cathe-ters during the procedure.External Patches for the mapping system: the diffe-rent options to guide a VT ablation procedure are aconventional fluoroscopy technique and the CARTOor Ensite NavX non-fluoroscopic mapping systems. ICD Management: before starting with the map-

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ping or ablation it is necessary to turn off the anti-tachycardia therapies of the defibrillator (antitachy-cardia pacing and shocks) to avoid the terminationof the VT and the shocks. During the procedureusually it is placed on VVI, 40-50 beats per minutemode. After the main procedure was done, ICD isreprogrammed to monitor plus therapy mode.

VT aBLaTIoN INDICaTIoNS

In the context of structurally normal heart, ablationis indicated when the patients are symptomatic forpremature ventricular complexes (PVC) or VTsunresponsive to medical therapy with beta-blockersand calcium channel-blockers and symptomatic, orwhen PVC/VT are considered the cause of car-diomyopathy. Regarding non-ischemic VT and VF, ablation isindicated (Class I) in a sustained monomorphic VTin patients at low risk of sudden death when drugtherapy is not effective, not tolerated, or not prefer-red; in case of Bundle branch reentrant VT and alsoas an adjunctive treatment for VT storm in patientswith an ICD. In the context of VT with ischemic origin VT theablation procedure is indicated in patients after myo-cardial infarction with an ICD who present repetitivemonomorphic VT that lead to multiple shocks orwho present drug-refractory incessant VT or “elec-trical storms”, unresponsive to drug treatment and toantitachycardia pacing mode (5-7).

VT aBLaTIoN eNDpoINTS

The ablation procedure proceeds in steps. Aftervascular access is obtained, we try to induce thearrhythmia by programmed ventricular stimulationto confirm the diagnosis and to establish whetherabolishing inducible VT is a potential endpoint forthe procedure. Electroanatomical mapping is usual-ly performed at the beginning of the procedure, inorder to locate the substrate, followed by ablation.Programmed ventricular stimulation is performedat the end of the procedure, to assess the acuteeffect of the ablation.Prevention of inducibility of any VT is defined ascomplete success (class A); ablation of the clinicalVT(s) with persistent inducibility of ≥1 nonclinicalsustained VTs was defined as partial success (classB). The inability to prevent the reinduction of ≥1 cli-nical VT(s) was considered a failure (class C) (8).

VT aBLaTIoN appRoaCH

The approach for VT ablation can be endocardial orepicardial (Fig. 1). In case of suspected epicardialsubstrate a subxyphoid approach is used (9). An epi-cardial approach should be considered an imagingtest showg epicardial involvment, previous failure ofan endocardial ablation, or ECG morphology meetscriteria suggestive for epicardial origin. An importantcriteria for possible epicardial VT origin based onECG characteristics is the presence of a wide QRS

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Fig. 1 – Endocardial and epicardialapproach for VT ablation.

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during VT, and a slurring of the initial part of theQRS complex (pseudodelta) (10). Pericardial access is usually obtained prior to ventri-cular endocardial access and the subsequent need forintraprocedural anticoagulation; with patients undergeneral anesthesia, the pericardium was mainlyaccessed via percutaneous subxiphoid puncture, aspreviously described (11), using an epidural needle

(Tuohy bevel, 18 gauge, 1.3 * 80 or 150 mm; Braun,Kronberg, Germany) originally developed toperform epidural access. The needle has a smoothlycurved distal end, intended to facilitate entry into athe epicardial space, to decrease the likelihood of atraumatic myocardial puncture (Fig. 2). In cases ofprevious cardiac surgery or difficult pericardialaccess, a surgical subxiphoid or lateral thoracotomy

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Fig. 2 – Percutaneous subxiphoid pericardial access.

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approach can be performed. The endocardial LV access is usually obtainedeither retrograde through the aortic valve and throu-gh the intraatrial septum by a transseptal puncture.During LV mapping and ablation, patients are syste-mically anticoagulated with heparin. Intraoperativeanticoagulation schemes differ between centres. Weusually start with an initial bolus of unfractionatedheparin of 100 Units/Kg, followed by continuousintravenous administration of 1000- 1500 Units/hour, in order to maintain a target ACT of 200-250seconds. Multi-electrode arrays, due to high throm-bogenicity, may require an ACT ≥300 seconds (8).

X-RaY SYSTeM aND 3D MappING

Every clinical electrophysiology (EP) laboratory isequipped with an X-ray system designed to providefluoroscopic imaging of the heart. Using fluoro-scopy as an imaging guide, the procedure consistsof inserting a catheter inside the heart, near the areafrom which originates the abnormal cardiac electri-cal activity, then delivering RF currents through thecatheter tip to ablate the arrhythmogenic area.While the fluoroscopic procedure is still used inover 90% of ablations, its limitation in providing areliable 3D geometry is evident when workingupon complex cases like ventricular tachycardia(VT). Recent 3D systems which integrate elec-trophysiological signals with anatomy to providegeometry are extremely useful in situations whereradiation needs to be limited as much as possible,and to increase the efficiency and shorten the dura-tion of RF catheter ablation. The ENSITE system (Endocardial Solutions, St.Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, USA) has twodifferent techniques for mapping: the contact map-ping system, wherein points assimilate anatomicand physiologic information in reference to sevenlocation patches applied to the skin at different pla-ces, and the non-contact mapping by a balloonarray. The contact mapping system, NavXTM, iscapable of displaying 3D positions of many cathe-ters. This is achieved by applying a 5.6 kHz currentthrough orthogonally-located skin patches on thepatient. The target is positioning electrodes as closeas possible to the camera of interest. A coin isusually placed at the place corresponding to thecamera of interest on the surface of the chest tocheck with fluoroscopy the correct position of thecamera of interest. There are three couple of pat-ches to cover the three spatial axis: Front/Back,

Right/Left and Neck/Leg. The recorded voltageand impedance at each catheter’s electrodes gene-rated from this current allows their distance fromeach skin patch to be triangulated with the help of areference electrode that is usually positioned on thepatient’s back. This determines their positions inspace and the three-dimensional images of eachcatheter can then be displayed. Chamber geometrycan be determined thereafter by moving a mappingcatheter along the endocardial surface (12). The non-contact mapping proceeds by using amulti electrode array (MEA). The array is compri-sed of 64 braided surgical-steel wires with a polya-mide coating. The unipolar electrodes are createdby removing a small area of insulation for eachwire. The MEA is introduced into the body, likeany other catheter through the femoral veins, and isinflated to 7.5 ml after positioning it at the centreof the chamber of interest. CARTO (Biosense-Webster Inc, Diamond Bar,CA) consists of a mapping catheter with miniaturi-zed coils at the tip, a magnetic field generator loca-ted underneath the patient, a unit which analysesthe current generated by the coils in the catheter-tipand a post-processing graphical display unit. Thelocation pad fixed beneath the patient table hasthree coils that generate low magnetic fields. Theemitted fields possess well-known temporal andspatial distinguishing characteristics that encodethe mapping space around the patient’s chest. Thelocation is mapped in three-dimensions, with refe-rence to a fixed point. Each of the sensor locationsis determined by its distance from the location pad.Three dimensional reconstruction is performed bycalculating the distance between the two sensors.The three distances determine the location, orienta-tion and rotation of the catheter . The CARTO system is termed a point-by-point tech-nology; multiple positions of the magnetic tip cathe-ter are required inside the heart chamber to create acomplete three-dimensional depiction of the cham-ber of interest . The activation time is referencedagainst an ECG lead or an intracardiac catheter. TheCARTO 3™ System is the third generation techno-logy from Biosense Webster. Multiple catheter tipsand curves can be visualized on the electroanatomicmap. Catheters such as the multi-polar Lasso canfurther enhance the collection of points and increasethe mapping speed (13). With this kind of technology we can perform a com-plete three-dimensional reconstruction of the cameraof interest, usually the left ventricle, including acti-

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vation mapping during tachycardia, entrainmentmapping, substrate mapping during sinus rhythm,and pace mapping by pacing from the area of intere-st to compare with VT morphology (Fig. 3). Theoverlap of the endocardial and epicardial mapsallows a precise evaluation of relation between thetwo structures and may helpful to localize adjacentendocardial and epicardial ablation sites in case ofdeep intramyocardial substrates.

RaDIoFReQueNCY aBLaTIoN

It has been shown that substrate mapping duringSR is as successful technique for VT ablation.However, the ideal situation to perform VT abla-tion is during arrhythmia if VT is hemodynamical-ly well tolerated by the patient. Anyway, duringprogrammed ventricular stimulation to induce VT,the nurse has to pay careful attention to the arterialpressure and the patient’s level of consciousness; incase a VT was induced nurses can be asked to deli-ver a shock from the external defibrillator, in orderto restore sinus rhythm. Each laboratory should have a dedicated RF gene-rator unit that is designed for catheter ablation withthe capability for irrigated-tip RF ablation.The optimal parameters to guide power titration for

irrigated RF ablation are not completely defined.The largest experience has been obtained with a 3.5mm electrode, with external irrigation at 10–25mL/min with power settings up to 30 W and at 30mL/min for power of >30 W (2mL/min duringmapping and 17ml/min during ablation in case weused the Cool Flex ablator catheter from St. judeMedical) . For endocardial ablation, initiation ofRF current at 30–35 W and increasing power toachieve an impedance fall of 10–15 ohm whilemaintaining electrode temperature <40–45°C isreasonable.Irrigation becomes especially important for epicar-dial RF ablation. Although the risk of embolismdue to char formation does not exist for epicardialablation, the absence of electrode cooling from cir-culating blood markedly limits energy delivery.Thus, to increase the depth of epicardial lesion for-mation, irrigation is mandatory. External irrigationinfuses saline into the pericardium, necessitatingaspiration during the procedure. The optimal infu-sion rates for epicardial irrigated ablation rangingfrom 17 to 30 mL/min. The nurse must check theadequate drainage of the saline infusion from peri-cardial space to prevent pericardial tamponade.

Fig. 3 – Electroanatomicalendocardial map showing late-ral scar on the left ventricule.

poSTpRoCeDuRaL MaNaGeMeNT

Nursing care after the ablations involves frequentmonitoring of vital signs and groin sites, withchecks every 15 minutes for the first hour, thenchecks twice every hour. The patient is transferredto the holding area or inpatient room, when thesheaths are removed, the inotropic drugs are with-drawn suspended and the vital signs and cardiacrhythm are stable.A decrease in blood pressure is treated initiallywith intravenous fluids and may be related to seda-tion, a vagal response to sheath removal, or hypo-volemia. Sustained decreased blood pressure thatdoes not respond to fluids, especially if chest painoccurs is followed up byusing emergent echocardiography to rule out peri-cardial effusion. A second possible complication isbleeding or hematoma at the groin site. Any furtherbleeding at the groin site requires direct manualpressure for an additional 10 to 20 minutes.Patients must maintain bed rest for at least 4 hourswith the head of the bed elevated to no greater than30°. The urinary catheter is left in place until bedrest restrictions are removed. Afterward, the cathe-ters are removed, but the sheaths are left in untilthe blood thinner wears off. Typically, this requiresthe patient to lie still for several hours, to preventbleeding from the puncture sites. During this periodthe patient remains under ECG and blood pressuremonitoring. We always perform an echocardiogramat the end of the procedure. It is necessary also check pericardial drainage and

diuresis after the procedure. In patients whounderwent epicardial ablation we routinely useintrapericardial corticoids and we wait severalhours before removing the drainage, until we are

sure that there is no pericardial effusion. Slightdiscomfort and bruising in the groin area can occur,and some patients experience self-limited mildchest pain resulting from inflammation caused bythe ablation lesions.

CoNCLuSIoNS

Ablation can be lifesaving for patients with inces-sant ventricular tachycardia and can decrease fre-quent episodes of ventricular tachycardia, thatcause repeated shocks by the ICD.Clinical and hemodinamical management of VTablation is complex since the procedure is usuallyperformed in patients with structural heart diseaseand comorbidities. The procedure requires different approaches andvascular accesses. Generally, it is performed byepicardial and endocardial approach, in the lattercase with transseptal and transaortic access.Technically, it is also a very complex procedure,due to the advanced navigation systems for 3D ana-tomical reconstruction.Thus, VT ablation requires a multidisciplinaryteam. Nursing care, in this process, represents acrucial role; it requires specific knowledge, dedica-ted training and a careful and systematic methodo-logy to be applied during the procedure.

DISCLoSuReS

Dr. Paolo Della Bella (PDB) is consultant for StJude Medical and has received honoraria for lectu-res form Biosence Webster, St Jude Medical andBiotronik. No conflicts of interest for the otherauthors.

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BIBLIoGRaFIa

IMpLaNTaBLe CaRDIoVeRTeR

DeFIBRILLaToRS (ICDS) aS a STRaTeGY

To pReVeNT SuDDeN DeaTH

IN HIGH-RISk paTIeNTS

The history of implantable cardioverter defibrilla-tors started with the pioneering experience ofMichael Mirowski early in the sixties, who startedto conceive the idea of an implantable device ableto defibrillate the heart. It took around ten yearsfrom preliminary experimental studies until thefirst implant in man was performed on February4th 1980 in Baltimora, USA. After the first humanimplant, FDA approved the clinical use of ICD forvery selected patients with previous drug refractoryrecurrent ventricular tachyarrhythmia and cardiacarrest.A series of randomized clinical trials validated theuse of ICDs both in the setting of secondary andprimary prevention with evidence of the ability toimprove the outcome and reduce mortality in com-

parison to control. After the initial experience ofthe setting of secondary prevention of sudden death(i.e. use in patients with previous ventriculartachyarrhythmias or cardiac arrest) the ICD wasproposed in the setting of primary prevention (i.e.in patients at high risk of sudden death). In patientswith left ventricular dysfunction a meta-analysispublished by Al-Khatib et al. (Am Heart J 2005)showed how the reduction in arrhythmic mortalitywas translated into a significant reduction in totalmortality. In Figure 1 the results of a metanalysisof primary prevention trials on the effects of ICDtreatment on overall mortality (left panel) andarrhythmic mortality (right panel) are shown (1).The validation of the role of the ICD as a lifesaving therapy was associated with a substantialchange in the characteristic of the device and theimplanted system with the possibility since thenineties to implant the device and leads transve-nously in the pectoral region (Figure 2).

CaRDIaC aRReST aND SuDDeN CaRDIaC

DeaTH DuRING SpoRT aCTIVITIeS

It is well known how cardiac arrest may occurduring sports activity and a recent paper fromFrance (2) reports the occurrence of sudden death

Implantation of cardioverter

defibrillators in the young and sport

Boriani G., Cristallini J., Diemberger I., Ziacchi M., Valzania C., Martignani C., Biffi M.

Istituto di Cardiologia, Università di Bologna, Italy

International Journal of Cardiovascular Diseases

2013; Vol. XXX; 1/2; 37-42; C.E.S.I. Publisher, Rome

ABSTRACT

Implanted ICDs are an important resource for preven-ting sudden death in patients at risk of ventriculartachyarrhythmias. The indications should derive fromcurrent guidelines. The italian regulations indicate thatin patients carrying an ICD, competitive sport activityshould in general not be allowed. Only in case of sportswith low intensity of physical activity (golf or sailing)the patient can be allowed to practice sport, anyway atleast 6 months after the device implant or last appropria-te intervention and with some cautions for avoidingtrauma to the pectoral region. Also in Europe sport acti-

vity is not allowed in a patient carrying an ICD with theonly exceptions of sports with limited cardiovasculardemand. In the United States there is at present a con-troversy with regard to the possibility of competitive ath-letes to practice sport after implantation of a cardioverterdefibrillator. Anyway, specific programming of the ICDis needed in order to avoid inappropriate shocks. Sincelead failure remains an issue, important activity with theupper arm when ipsilateral to the ICD lead should beavoided.

Key words: sport, cardioverter-defibrillator, suddendeath, arrhythmia.

Address for correspondenceProf Giuseppe BorianiIst. CardiologiaVia Massarenti 9- 40138 BolognaFax +39 051 344859E-mail: giuseppe.boriani@unibo.it

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Fig. 1 – Results of a metanalysis of primary prevention trials on the effects of ICD treatment on overall mortality andarrhythmic mortality. Source: Al-Khatib SM, Sanders GD, Mark DB, et al. Implantable cardioverter defibrillators andcardiac resynchronization therapy in patients with left ventricular dysfunction: randomized trial evidence through 2004.Am Heart J 2005; 149: 1020-34.

Fig. 2 – ICD detection and treatment of a ventricular tachyarrhythmi.

during sport activity both in the setting of youngcompetitive athletes and in the setting of the gene-ral population practicing sports. In this nationalsurvey performed from 2005 to 2010 and related tosubjects 10 to 75 years of age the overall burden ofsports-related sudden death was 4.6 cases per mil-lion population per year, with 6% of cases occur-ring in young competitive athletes. More than 90%of cases occurred during recreational sports and themean age of subjects was 46 ± 15 years. Bystandercardiopulmonary resuscitation was performed inonly one third of cases, but cardiopulmonary resu-scitation and initial use of cardiac defibrillationwere strong independent predictors for survival tohospital discharge (it occurred in 15.7% ofsubjects).In Italy there are specific laws for complete scree-ning of athletes participating to competitive sportactivity so there is a plan for preventing suddendeath by identification of structural heart disease orelectrical heart disease at risk of ventriculartachyarrhythmias (usually hypertrophic cardiomyo-pathy, arrhythmogenic right ventricular cardiomyo-pathy, dilated cardiomyopathy, prolonged QTinterval, Brugada syndrome, etc) (3, 4, 5, 6).However, some subjects may anyway present aventricular fibrillation during sport activity, forundetected heart disease, so a multistage plan forpreventing sudden death should consider, as afurther step apart screening, the availability inmany sport centers of automatic external defibrilla-tors. Broader dissemination of semiautomaticexternal defibrillators in the community and inareas where recreational and sport activities areperformed should be the basis for promoting awider implementation of early defibrillation (7).

IMpLaNTaBLe CaRDIoVeRTeR

DeFIBRILLaToRS

aND pHYSICaL aCTIVITY

In Italy around 60000 ICDs are implanted per yearand some of them are implanted in young healthypatients affected by so called “channelopathies” oraffected by hypertrophic cardiomyopathy, in theabsence of underlying left ventricular dysfunction.The italian regulations (6) indicate that in patientscarrying an ICD, competitive sport activity shouldin general not be allowed. Only in case of sportswith low intensity of physical activity (golf or sai-ling) the patient can be allowed to practice sport,

anyway after six months from last appropriatedevice intervention and with some cautions foravoiding trauma to the pectoral region. In theUnited States there is at present a controversy withregard to the possibility of competitive athletes topractice sport after implantation of a cardioverterdefibrillator.In US a prospective registry organized by RachelLampert named “ICD sports safety registry” is cur-rently enrolling patients who have made the deci-sion to participate in competitive sport despitehaving an ICD implanted (8). The aim of this pro-spective study is to give some information on whathappens to athletes who perform sport whilecarrying an ICD. Preliminary results have been pre-sented at the Heart Rhythm Society by RachelLampert. The registry enrolled 372 athletes with anICD with a median age of 23 years with a rangebetween 10 and 60 years. The most common dia-gnoses in these athletes were long QT syndrome in73 cases, hypertrophic cardiomyopathy in 65 andarrhythmogenic right ventricular cardiomyopathyin 53. Around 40% of the patients had previousexperience of ventricular tachyarrhythmias. In amedian follow up of 31 months, 18% of the athle-tes received shocks. No deaths occurred. While 9%of the athletes received a shock during sport practi-ce, no serious adverse sequelae occurred in rela-tionship with the shock. The study confirms thatreliability of the implanted leads remains an impor-tant issue with 3% of lead malfunction at 5 yearsand 10% at 10 years. It is an open issue since sportpractice may actually increase the risk of lead mal-function in comparison to a normal population ofpatients carrying an ICD.In Europe, the current guidelines (9, 10) give speci-fic restrictions for patients implanted with a device.In particular, sports are allowed for patientscarrying a pacemaker only if the activity is of lowto moderate cardiovascular demand; for patientsimplanted with a defibrillator competitive sportswith medium to high cardiovascular demand arenot allowed, while only in case of competitivesport with low dynamic or static cardiovasculardemand it is possible to permit the activity. Animportant issue is related to leisure time sport acti-vity which has to be allowed in patients with anICD only in case of low to moderate cardiovasculardemand. In general view, sport practice for patientscarrying an ICD carries not only the risk of ICDactivations but also some potential risk in case ofbody contact with the potential for skin perforation

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over the can of the device (12). In case of sportswith important arm movements ipsilateral to thelead (Figure 3), there is a substantial risk to increa-se lead failure, so it’s important to avoid extremeipsilateral movements immediately after theimplant and even at long term in case of sportssuch as volleyball, basketball, tennis, climbing, andthe others with important involvement of armmovements (12, 13).In Europe, for patients carrying an ICD, as alreadystressed, competitive sport are not allowed but lei-sure time physical activity can be considered afterat least 6 weeks after the implant. Anyway, the

issue of inappropriate shocks has to be consideredsince for any patient carrying an ICD there is a riskof device activation for reasons other than a ventri-cular tachyarrhythmia (14). This can be due tosupraventricular tachyarrhythmia at high ventricu-lar rate or to inappropriate detection of nonarrhythmic signals such as electromagnetic interfe-rence, oversensing of atrial activity or double coun-ting of ventricular events for T wave oversensing.For this reason it is important to prevent inappro-priate shocks by appropriate programming of thedevice and in some cases by prescription of beta-blockers in order to prevent sinus tachycardia at

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Fig. 3 – Chest X-ray showing positioning of the lead and the can in a conventional pectoral ICD implant. It is clear howa pronounced activity with the left arm may impose an excessive stress to the lead at the site of venous entry through thesubclavian vein and under the clavicle.

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high rates. There are also specific recommenda-tions for ICD programming according tounderlying etiology (15). In the specific setting ofpatients with channelopathies or electrical diseases,the authors recommended to program the devicewith a single detection zone for heart rates of morethan 200 beats per minute and to avoid program-ming of ATPs since the possibility to have succes-sful interruption of a ventricular tachyarrhythmia inthe setting of channelopathies is relatively low. Ifspecific algorithms for avoiding T waves oversen-sing are available, search for T waves is recom-mended. In the last years it emerged how transvenous leadsfor ICD represent the dark side of ICD systemimplant. A series of recalls were raised in the lastyears for Medtronic Sprint Fidels ICD lead andmore recently for St. Jude Riata ICD lead (17).These malfunctions raised a lot of concern amongpatients carrying these leads and required specificmeasures for preventing inappropriate shocks andfor assuring reliability in device functioning.

CoNCLuSIoNS

In conclusion, implanted ICDs are an importantresource for preventing sudden death in patients atrisk of ventricular tachyarrhythmias. The indica-tions should derive from current guidelines. InEurope and in Italy sport activity is not allowed ina patient carrying an ICD with the only exceptionsof sports with limited cardiovascular demand.However, for leisure time activity some physicalactivity can be considered with appropriate checkof the degree of cardiovascular involvement also inrelationship with underlying heart diseases.Anyway, physical activity should be allowed inspecific cases only at least 6 months after the devi-ce implant or last appropriate intervention. A speci-fic programming of the ICD is needed in order toavoid inappropriate shocks. Since lead failureremains an issue, important activity with the upperarm when ipsilateral to the ICD lead should beavoided.

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BIBLIoGRaFIa

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INTeRNaTIoNaL JouRNaL oF CaRDIoVaSCuLaR DISeaSeS

INSTRuCTIoNS FoR auTHoRS

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1. Duran CMG. Pericardium in valve operations. AnnThorac Surg 1993; 56: 1-2.

Tables

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