Dr. Alejandro Varas B.Geriatra. Médico InternistaCONACEMDOCENTE:

U. de ValparaísoU. Andrés BelloU. del Mar

Sub especialidad: Deterioro Cognitivo y Demencias

Becas: Universidad ComplutenceHospital Cruz Roja, MadridHospital Ostra GôtemburgoUniversidad de BarcelonaHospital Generalité Geriatric

Lugar de Trabajo: Unidad de Geriatría, Hospital NavalUnidad de Geriatría, Clínica Ciudad del

Mar

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS DEMENCIAS

Dr. Alejandro Varas B.Geriatra Hospital Naval

Escuela de Medicina U. del Mar

DEMENCIA DEFINICIÓN TRASTORNO DE LAS CAPACIDADES COGNITIVAS ALTERACIONES CONDUCTUALES DISMINUCIÓN DE LA AUTONOMÍA

CARACTERISTICAS

DETERIORO DEL NIVEL PREVIO DE FUNCIONAMIENTO

INTERFERENCIA SIGNIFICATIVA CON EL TRABAJO O ACTIVIDADES SOCIALES HABITUALES

EPIDEMIOLOGÍA

AFECTA PRINCIPALMENTE A MAYORES DE 65 AÑOS

ESTADOS UNIDOS Y EUROPA: 5% > DE 65 AÑOS

LA CIFRA SE DUPLICA CADA 4 AÑOS HASTA TASA 30% > DE 80 AÑOS CHILE: 100.000 PERSONAS PRESENTAN

DEMENCIA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: DENTRO 10

PRIMERAS CAUSAS DE MUERTE

DEMENCIA EN EL MUNDO

24 MILLONES 2001 43 MILLONES 2020 81 MILLONES 2040 120 MILLONES 2050

COSTOS

315.000 MILLONES DE DÓLARES, EN EL MUNDO 485.000 MILLONES, COSTO GLOBAL

ESTADOS UNIDOS: 3 MILLONES CASOS DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

COSTO POR DIABETES: 56 BILLONES TABAQUISMO: 265 BILLONES DEMENCIA: 485 BILLONES

FÁRMACO ECONOMÍA

LOS FÁRMACOS HAN PROBADO MEJORÍAS SIGNIFICATIVAS DE COMPORTAMIENTO Y FUNCIONALIDAD

ACHEI: RIVASTIGMINA DURANTE 3 AÑOS AHORRÓ UN TOTAL DE 1.100 LIBRAS ESTERLINAS POR CADA PACIENTE TRATADO EN INGLATERRA

MEMANTINA: AHORRO EN HORAS DE TRABAJO DEL CUIDADOR

DISMINUCIÓN DE INSTITUCIONALIZACIÓN

Existen intervenciones psicosociales efectivas para mantener la inserción social de los adultos mayores por el tiempo más prolongado posible, evitando o postergando la institucionalización.

Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría. Ministerio de Salud

En el estudio sobre carga de enfermedad realizado en Chile en 1993, las demencias (Alzheimer y tipo Alzheimer) figuran en el 12º lugar de las principales enfermedades causantes de pérdida de años de vida saludable por muerte prematura o discapacidad (Indicador AVISA)

El subdiagnóstico de las demencias es muy frecuente, aproximadamente un 30 a 40% de los pacientes con demencia atendidos en la atención primaria no han sido diagnosticados:

Falta de formaciónAusencia de guías clínicas

Iliffe et al, 2002

Estándares de Calidad SEGG 2007

Los AM que presentan pérdida de memoria deben ser evaluados

Para la valoración del deterioro cognitivo se deben utilizar herramientas validadas y estandarizadas

A todos los AM con demencia se les debe realizar una valoración integral periódica

Se debe informar al cuidador de la persona con demencia de los recursos disponibles para demencias en la comunidad

A los cuidadores de AM con enfermedad de Alzheimer se les debe ofrecer programas de educación para el manejo de la enfermedad

Deterioro cognitivo en Chile MINSAL-INE, 2003MINSAL-INE, 2003

270 mil personas

Conclusiones y recomendaciones OMS, 20061. La demencia es una enfermedad2. Afecta a 24 millones de personas en el mundo3. Conciencia del problema es muy baja4. Se puede hacer mucho por la calidad de vida de las

personas5. Los gobiernos deben asumir el problema e

incorporarlo en los programas de salud y servicios de bienestar

6. Es prioritario reforzar los servicios de cuidado primario

7. Organizaciones estatales, ONG´s, profesionales y cuidadores deben trabajar juntos y combatir los estigmas

MINISTERIO DE SALUD Y DEMENCIAS

Programa de Salud del Adulto Mayor

Programa de Salud Mental

Control de Salud del Adulto Mayor

Plan Nacional de Salud Mental

“La calidad de vida después de haber cumplido las etapas

anteriores del ciclo vitales una responsabilidad

ética de la máxima importancia”

Guías para Atención Primaria

GUÍAS CLÍNICASGUÍAS CLÍNICAS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

DE LAS DEMENCIASDE LAS DEMENCIAS20072007

Grupo de Trabajo de DemenciasSociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía

Guías para especialistas

CONCLUSIONES

EL CRECIMIENTO SOSTENIDO DE LA POBLACION DE ADULTOS MAYORES HA DETERMINADO QUE LA DEMENCIA CONSTITUYA YA UN PROBLEMA

DE SALUD PUBLICA MAYOR

EXISTEN EVIDENTES FALENCIAS TANTO EN EL NIVEL PRIMARIOCOMO EN LOS NIVELES DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA RESPONDER OPORTUNA

Y EFICAZMENTE EN DIAGNOSTICO Y EN TRATAMIENTO

SE NECESITA CON URGENCIA CREAR SISTEMAS ESTRUCTURADOS, INTEGRALES

Y ARTICULADOS DE ATENCION DE DEMENCIAS EN TODOS LOS SERVICIOS DE SALUD

Epidemiología Enfermedad de Alzheimer:

El 25% de los casos de E Alzheimer, tienen un familiar afectado

Hay familias en que la enfermedad comienza temprano, 5ta o 6ta década y afecta la descendencia de manera autosómica Dominante.

Pacientes que padecen el Sdr de Down, padecen estos cambios ya en 3 o 4ta década.

En principio se debilitan lentamente la memoria y la capacidad de tomar decisiones, en un plazo aproximado de 10 años.

La mayor incidencia de EA en la mujer estaría relacionada con su mayor longevidad.

Prevalencia de los 4 tipos principales de demencia

EA

DVa

DCL

DLF

Otras60%

5%5%

15%

15%

DCL pura 3%DLF

Otras

DCL con EA, 12%

DVa Mixta, con EA, 10%

D Va Pura 5%

EA

Disbalance en Neurotransmisores en EA

Los 2 neurotransmisores principales han sido estudiados:

Acetil Colina (ACh) Los niveles de acetilcolina son anormalmente

bajos – esta es la base para el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa

Glutamato Se ve una elevación en los niveles de este

neurotransmisor excitatorio en la enf de Alzheimer.

Glutamato como neurotransmisor

Es un neurotransmisor excitatorio Principal

Activo casi en 1/3del total de sinapsis en el SNC

Gln

GlnGlut

Glut

GlutGlut Glut

ATP

ADP

Glutaminase

Glutaminesynthetase

ATP

ADP

Na+

Na+Na+ Na+

Glutamate receptor subtypes

Glut

Neurona Presináptica

GliaNeurona Postsinaptica

Kornhuber, with permission

Aprendizaje y memoria El aprendizaje y la memoria se ven

facilitados por la plasticidad neuronal

La Potenciación al Largo Plazo (LTP) representa los cambios sinápticos en que se basa la formación de la memoria

La activación de receptores NMDA por el glutamato es crucial para la inducción de LTP y la plasticidad neuronal

Rol del glutamato en la Fisiopatología de EA La activación del receptor NMDA se requiere

para LTP (Potenciación al Largo Plazo)

Danysz et al 2000Mg2+ Glutamato Calcio

receptor AMPA

NeuronaPresinaptica

NeuronaPostsinaptica

receptor NMDA

Na+

[Ca2+]

Rol del glutamato en la Enf de Alzheimer En la Enf de Alzheimer, puede haber

incremento en la actividad de las sinapsis glutamatérgicas

Muerte neuronal luego de agresión crónica

Déficit Cognitivo debido a decremento en la relación señal - ruido

El déficit de energía aumenta los niveles de glutamato, etc.

Llevando a una activación leve tónica de los receptores NMDA

Mecanismo de Acción La Memantina es un antagonista no

competitivo voltaje dependiente de afinidad moderada al receptor NMDA

Ebixa bloquea el efecto de la elevación tónica patológica en los niveles de glutamato, que llevarían a disfunción neuronal

Sin embargo, preserva la activación fisiológica a través del receptor lo que se requiere para el aprendizaje y memoriaMemantine SmPC

Indicaciones

Tratamiento de pacientes con enfermedad de Alzheimer en etapas moderada y severa.

Demencia vascular Enfermedad de Alzheimer Leve

Anatomía Patológica

1. Depósitos betaamiloides (AB) extracelular

- Depósitos difusos carentes de componentes neuríticos.

- Placa neurítica : Es lesión mixta

Parte central : Depósito focal AB

Corona : Prolongaciones con

proteína Tau

Hipótesis de la Cascada

Depósitos AB Acumulación proteína Tau Pérdida sináptica y neuronal

Estos procesos están relacionados entre sí.

¿Qúe lesiones aparecen primero?¿Qué lesiones causan síntomas?

Clínica: Los ovillos neurofibrilares (NF) son la mejor correlación del déficit cognitivo

Enfermedad de Alzheimer (EDA) familiar- Mutación de proteína precursora del

amiloide (PPA)- Inducen mayor secreción de AB- Esto también ocurre en la trisomía 21- Luego: Aparece primero acumulación de

AB

Población General- La aparición de enfermedad NF precede

casi 30 años al AB.- Las lesiones se distribuyen de forma

selectiva en forma sucesiva en las áreas corticales

Clínica de EDA

Demencia de inicio insidioso y pérdida progresiva de la memoria y otras funciones cognitivas que afectan el lenguaje, la capacidad visoespacial, la función ejecutiva, la orientación, la práctica y el comportamiento.

EDA y Demencia vascular (DV)

En el DSM-IV los criterios sintomáticos para EDA y DV son idénticos, excepto en la presencia y ausencia de enfermedad cerebrovascular (infartos o ictus)

El diagnóstico es complejo. Comparten factores de Dg.

- Ej: DV inicial: Insidioso, lento, sin signos focales ni infartos en TAC.

Muchas veces una DV pasa desapercibida en personas con Dg EDA.

Deterioro Cognitivo Mínimo Criterios Dg1. Notificación por paciente o por tercero de

problemas cognitivos2. Notificación por tercero de pérdida cognitiva

o funcional del año anterior3. Función intelectual general conservada4. Constatación de deterioro de la memoria y/o

de otros dominios por pruebas cognitivas5. Dificultades leves en AVD6. Ausencia de demencia

Factores Vasculares y EDA

EDA: AB Alois Alheimer describió: - Angiopatía amiloide- Degeneración del endotelio- Alteración membrana vascular- Microangiopatía por denervación

Muchas de estas alteraciones microvasculares patológicas pueden causar enfermedad cerebrovascular o ser desencadenadas por factores de riesgo vascular

Una EDA menor + DV menor pueden combinarse y causar síntomas, en que cada una por separado no habrían presentado.

= Demencia mixta

Estudio con TAC en mayores de 85 años- 1/3 personas sin demencia- 2/3 con EDA- Todas ellas tenían lesiones isquémicas de

la sustancia blanca.

Factores de Riesgo EDA

Edad Síndrome de Down Bajo nivel de estudios Antecedentes familiares de demencia

Factores de Riesgo de DV

Síndrome metabólico HTA Dislipidemia DM Apolipoproteína E (Alelo E-4)

Mecanismos Patogénicos Comunes en EDA y DV

Agresión oxidativa Isquemia Disfunción barrera hematoencefálica Sistema Renina – Angiotensina Sistema de vida y stress psicológico

Conclusión

Hay relación entre EDA y factores vasculares pero no está totalmente claro el mecanismo

La relación de EDA y DV tiene implicaciones clínicas (superposición)

Detectar precozmente deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad CV

Los EDA + DV se pueden beneficiar de un tto con Inhibidores con Acetilcolinesterasa.

SINTOMAS NEURPSIQUIÁTRICOS

DE LA EDA

DEPRESION APATÍA. Alteración del Sueño y Apetito IDEAS DELIRANTES. Ansiedad y Alucinaciones AGITACIÓN DETERIORO CALIDAD DE VIDA Y DISFUNCIÓN

DE LAS AVD

TRATAMIENTO DE LA EDA

FARMACOLÓGICOS

MANEJO AMBIENTAL

REHABILITACIÓN Y MANTENCIÓN DE LAS FUNCIONES REMANENTES

TRATAMIENTO TRASTORNO DE MEMORIA

INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERESA- RIVASTIGMINA- DONEPEZILO- GALANTAMINA

ACETILCOLINA: PARTICIPA EN LAS FUNCIONES DE MEMORIA

PÉRDIDA NEURONAS COLINÉRGICAS Y DE

COLINACETILTRASFERASA

EN EL NUCLEO BASAL DE MEYNER (BARTHUS, 2000)

TACRINA: EL PRIMERO EN ALCANZAR USO CLINICO DEMOSTRADO Y

MEDIBLE POR ADAS COG Y CIBIC-PLUS (JORLOW, 1992)

MAL TOLERADO. DESAPARECIÓ

DONEPEZILO:PRIMER INHIBIDOR DE ACETILCOLINESTERASA QUE SE MANTIENE HASTA HOY.

RIVASTIGMINA:DEMOSTRÓ EFICACIA EN DOSIS DE 6 A 12 MG/DIA

(ROSLER, 1999)APROBADO POR FDA, AÑO

2000

GALANTAMINA:APROBADO EN FEBRERO DE 2001. INHIBIDOR DE ACETILCOLINESTERASA Y EFECTO MODIFICADOR

DEL RECEPTOR NICOTÍNICO

(PONTECORVO, 1998)

ANTAGONISTA DEL GLUTAMATOMEMANTINA:

ANTAGONISTA DEL RECEPTOR NMDA

(N-METIL-D-ASPARTATO)

LA ESTIMULACIÓN PATOLÓGICA DE LOS RECEPTORES NMDA, PRODUCE INCREMENTO ANÓMALO DE LA CONCENTRACIÓN INTRACELULAR DE CALCIO Y DA MUERTE CELULAR

MEMANTINA:EFECTO POSITIVO SOBRE

LA COGNICIÓN Y CONDUCTA.

ESTOS EFECTOS SE HAN ESTUDIADO EN

DEMENCIAS MIXAS Y EDA, MODERADA A SEVERA.

TAMBIÉN SE HA VISTO EFECTO POSITIVO EN DV.

NO HAY PRUEBAS QUE DEMUESTRES QUE

DETIENEN LAS DEMENCIAS, PERO SÍ LAS ENLENTECEN.

F I N