CUESTIONARIO MULTIMODALArnold A. Lazarus (1981)

Modificado por Dr. Héctor González Ordi

Fecha de realización_____________________

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre y apellidos______________________________________________________Domicilio______________________________________________________________Teléfono fijo_________Teléfono móvil_________________ E-mail________________Edad __________ Sexo___________ Estado civil______________ Nº hijos________Profesión_____________________________________________________________Nivel de estudios alcanzado_______________________________________________

Describa el motivo por el cual ha decidido consultarnos (cuándo comenzó y cuál ha sido su evolución a lo largo del tiempo):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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BIOLÓGICO

¿Le preocupa algún aspecto de su salud física?. Especifique:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué fármacos está usted tomando en este momento? (especifique nombre, para qué los toma y momento del día en que los toma)

______________/______________ (mañana __ mediodía __ tarde __ noche__)______________/______________ (mañana __ mediodía __ tarde __ noche__)______________/______________ (mañana __ mediodía __ tarde __ noche__)______________/______________ (mañana __ mediodía __ tarde __ noche__)______________/______________ (mañana __ mediodía __ tarde __ noche__)______________/______________ (mañana __ mediodía __ tarde __ noche__)______________/______________ (mañana __ mediodía __ tarde __ noche__)

¿Come usted adecuadamente?: Sí __ No__Si no es así, especifique porque________________________________________________________________________________________________________________

¿Hace ejercicio de forma regular?: Sí__ No__Si lo hace, ¿de qué tipo y con qué frecuencia?_____________________________________________________________________________________________________

Marque con una “x” lo que proceda:nunca alguna vez a menudo casi siempre

Tranquilizantes.Antidepresivos AnalgésicosHipnóticosOtros:Cannabis (porros, marihuana, etc)CaféTabaco (cigarrillos, puros, pipa)AlcoholCocaínaAnfetaminas (pastillas)Alucinógenos (LSD, tripis, etc)HeroínaOtros:DiarreaEstreñimientoConstipadosAlergiasHipertensiónCardiopatíasDolor de cabeza (jaquecas)Dolor de espaldaDolor abdominalDespertarse demasiado tempranoDormir en excesoSueño inquieto o poco reparadorComer en excesoInapetenciaInsomnio NauseasVómitosOtros:________________________________

2

Qué enfermedades físicas ha tenido (indique la edad) o tiene (indique “actualmente”):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha sufrido alguna intervención quirúrgica? Indique la razón._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Algún miembro de su familia ha tenido enfermedades físicas (indique quién y qué ha padecido)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Algún miembro de su familia ha sufrido algún tipo de enfermedad mental (indique quién y el tipo de enfermedad)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha recibido golpes en la cabeza o ha sufrido pérdida de la consciencia alguna vez? Si es así, por favor, detalle la experiencia:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuánto mide usted? ____________ cms

¿Cuánto pesa usted? ____________ kgs

Si es mujer, ¿son sus menstruaciones regulares? Sí __ No__. Si no es así, especifique porque______________________________________________________

¿Experimenta molestias premenstruales? Sí__ No__. Si es así, especifíquelas:__________________________________________________________________________________________________________________________________________

3

AFECTIVO

De las siguientes emociones, subraye las que más frecuentemente experimenta usted:

IrritabilidadEnfadoIraTristezaApatíaNerviosMiedoAngustiaPánico

AlegríaEuforiaFelicidadEnergíaRelajaciónSatisfacciónExcitaciónOptimismoEsperanza

EnvidiaCelosCulpabilidadDesesperanzaArrepentimientoDesamparoAburrimientoTensiónDesdicha

Describa sus miedos principales:1. ___________________________________________________________________2. ___________________________________________________________________3. ___________________________________________________________________4. ___________________________________________________________________5. ___________________________________________________________________

¿Qué emociones quisiera usted sentir más a menudo?:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué emociones quisiera usted sentir menos frecuentemente?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué emociones positivas ha sentido usted recientemente?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿En qué situaciones es más probable que pierda el control de sus emociones?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué situaciones le calman o le tranquilizan?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Por favor, complete las siguientes frases:

- Si le contara cómo me siento actualmente, diría_________________________________________________________________________________________________________________

- Una de las cosas de las que más me siento orgulloso/a es________________________________________________________________________________________________________

- Una de las cosas de las que me siento culpable es______________________________________________________________________________________________________________

- Mi mayor felicidad es______________________________________________________________________________________________________________________________________

4

- Una de las cosas que más me entristece es____________________________________________________________________________________________________________________

- Si no temiera ser yo mismo/a, podría llegar a___________________________________________________________________________________________________________________

- Me enfado mucho cuando__________________________________________________________________________________________________________________________________

- Si me llego a enfadar con usted______________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué hobbies o distracciones le resultan más relajantes?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FÍSICO (sensaciones)

Subraye aquello que se aplique a usted actualmente:

JaquecasMareosPalpitacionesEspasmos muscularesTensiónProblemas sexualesIncapacidad para relajarseMolestias intestinalesMolestias estomacalesZumbidos en los oídosAdormecimiento de brazosAdormecimiento de piernas

TicsFatigaContraccionesDolor de espaldaTembloresDesvanecimientoOír cosasLlanto frecuenteRubor en la caraProblemas en la pielRespiración agitadaSensación de ahogo

Sequedad de bocaSudoración en excesoDolor en el pechoTaquicardiaRechazo a ser tocadoPérdida de memoriaAccesos de calorTensión muscularHormigueoVisión borrosaSensación de volverse locoSensación de morirse

IMÁGENES

Subraye, entre las imágenes mentales de la siguiente lista, las que acuden a su mente aunque usted no las busque deliberadamente:

Imágenes sexuales placenterasImágenes infantiles desagradablesImágenes de soledadImágenes de impotenciaImágenes agresivasImágenes familiares positivas

Imágenes sexuales desagradablesImágenes extrañas sobre mi mismo/aImágenes negativas sobre mi futuroImágenes positivas sobre mi futuroImágenes negativas sobre mi pasadoImágenes positivas sobre mi pasado

Me imagino a mi mismo/a……… (subraye lo que se aplique a usted):

siendo maltratado/ano enfrentándome a algotriunfanteperdiendo el controllastimando a otros

teniendo el control sobre lo que me rodeafallandoavergonzadodolido/adecepcionado/a

5

¿Qué imagen acude a su mente más frecuentemente? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Describa una imagen/visión/fantasía muy placentera para usted:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Describa una imagen/visión/fantasía muy desagradable para usted:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Describa el lugar donde usted se sentiría más seguro/a:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene pesadillas?: Sí__ No__Si es así, por favor, describa el contenido de las mismas:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

COGNITIVO

Subraye entre los siguientes calificativos, aquellos que le describen:

Inteligente – seguro – valioso – ambicioso – sensible – leal – confiable – arrepentido – desvalorizado – inútil – malo – loco – considerado – respetuoso – bueno – confuso – confiado – feo – estúpido – honesto – atractivo – incompetente – desconcentrado – desmemoriado – competente – perseverante – trabajador – decepcionante – suicida – doy siempre una buena imagen de mi mismo/a – descuidado – extraño -

¿Cuál es su idea o pensamiento más irracional?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene ideas o pensamientos repetitivos, que se cuelan en su cabeza una y otra vez? Sí__ No__. Si es así, por favor, descríbalos:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6

Subraye de la siguiente relación de pensamientos los que se podrían aplicar a usted:

DPN - Si me dejan solo/a, apenas podría valerme por mi mismo.- Ser rechazado/a es lo peor que me podría pasar.- Necesito que otros me ayuden a tomar decisiones o decirme qué es lo mejor.- No es bueno enfadarse o contrariar a los demás.

EVIT - Si los demás se acercan a mi, descubrirán mi yo “real” y me rechazarán,- Tengo miedo a que los demás puedan hacerme daño.- Si no pienso en un problema no tengo que hacer nada al respecto.- Ojos que no ven, corazón que no siente.

PS-A - Soy autosuficiente pero necesito que otros me ayuden a alcanzar mis objetivos.- Me gusta tener relaciones estrechas pero no a costa de ser dominado/a.- Encuentro intolerable ser dominado o controlado por los demás.- Me gusta hacer las cosas a mi manera.

PARN - Creo que en general no se puede confiar en los demás.- Debo estar constantemente alerta respecto a las intenciones de los otros.- La gente se aprovecha de los demás si le dan la oportunidad.- A menudo la gente dice una cosa y quiere decir otra.

NARC - Me considero una persona muy especial.- Es muy importante obtener reconocimiento, elogio y admiración.- Sólo me comprenden las personas tan inteligentes como yo.- Tengo todas las razones para esperar grandes cosas de la vida.

HIST - No me gusta que la gente me ignore.- Necesito relacionarme con la gente constantemente.- No soporto el aburrimiento.- Los sentimientos son mucho más importantes que lo racional.

OCD - Me considero una persona muy responsable.- Es importante que cualquier tarea se realice a la perfección.- Debo controlar mis emociones en todo momento.- Los detalles son muy importantes en cualquier cosa.

ANTS - Tengo que preocuparme por mi mismo/a.- Vivimos en una selva en la que sobreviven los más fuertes.- No me importa demasiado lo que los demás piensen de mí.- Si quiero algo, debo hacer todo lo necesario para conseguirlo.

ESQZ - Disfruto más haciendo las cosas a solas que con los otros.- Las relaciones con los demás son complicadas y coartan la libertad.- Es mejor estar solo/a que acompañado/a- Yo establezco mis propias normas y metas

Complete las siguientes frases:

- Soy una persona que__________________________________________________________- Toda mi vida_________________________________________________________________- Desde que era pequeño/a______________________________________________________- Me cuesta admitir que_________________________________________________________- Lo que no puedo perdonar es___________________________________________________- Lo bueno de tener problemas es_________________________________________________- Lo malo de crecer es__________________________________________________________- Una de las formas en que podría ayudarme a mi mismo/a, pero que no hago es_______________________________________________________________________________________

De la siguiente relación, subraye los pensamientos que tenga usted con frecuencia:

no debo equivocarme – debo hacerlo todo bien – cuando no sé, debo disimular que sé – soy víctima de las circunstancias – mi vida está controlada por fuerzas externas – otros son más felices que yo – es muy importante complacer a los demás – no debo arriesgarme nunca – no merezco ser feliz – si ignoro mis problemas desaparecerán – soy responsable de hacer felices a los demás – debo esforzarme en ser perfecto – básicamente hay dos formas de hacer las cosas: la correcta y la incorrecta.

7

CONDUCTAS

Subraye las siguientes conductas que se apliquen a usted:

Comer en excesoBeber demasiadoDrogarseVomitarConductas rarasTrabajar en excesoDejar las cosas para despuésReacciones impulsivasDescontrol emocional

Ideas de suicidioIntentar suicidarmeCompulsionesFumar en excesoAislarse de los demásTics nerviososFalta de concentraciónProblemas para dormirFobias

Dejar el trabajoInsomnioIndecisiónVaguearConductas agresivasGritarGolpear o tirar cosasNo comerNo hablar de mis problemas

¿Hay alguna actitud, hábito o forma de actuar que quisiera cambiar?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene usted algún talento o habilidad de la que se sienta orgulloso/a?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Qué quisiera hacer más a menudo?_____________________________________________________________________

¿Qué quisiera hacer menos?_____________________________________________________________________

¿Qué quisiera usted empezar a hacer?_____________________________________________________________________

¿Qué quisiera usted dejar de hacer?_____________________________________________________________________

¿Cómo emplea su tiempo libre?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Suele dedicarse a hacer multitud de tareas o actividades que llenan su tiempo pero no tienen mucho sentido?________________________________________________

¿Practica o ha practicado yoga, meditación, relajación, o actividades relacionadas?_____________________________________________________________________

¿Qué otras técnicas, procedimientos o terapias ha intentado anteriormente para resolver sus problemas?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8

SOCIAL

A. PADRES (U OTROS PROGENITORES O CUIDADORES)

Describa la personalidad de su padre y su actitud hacia usted:¿Nombre? ____________________________________________________________En el pasado_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Actualmente_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Describa la personalidad de su madre y su actitud hacia usted:¿Nombre? ____________________________________________________________En el pasado_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Actualmente_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo considera usted que fue la educación y el trato que sus padres (o progenitores) le dieron durante su infancia?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Podía confiar en sus padres?_____________________________________________

¿Sus padres le comprendían?_____________________________________________

¿Se sentía querido/a y aceptado/a por sus padres?____________________________

¿Quiénes son las personas más importantes en su vida actualmente?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. HERMANOS

Describa la relación con sus hermanos:¿Nombres? ___________________________________________________________

En el pasado_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Actualmente_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C. AMISTADES

¿Entabla amistades con facilidad?__________________________________________

¿Conserva los amigos que tiene?__________________________________________

9

¿Cómo se siente generalmente en situaciones sociales (fiestas, reuniones, etc)?____________________________________________________________________

¿Con quién se siente cómodo/a, relajado/a, a gusto cuando se relaciona?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Con quién se siente incómodo/a, tenso/a, o a disgusto cuando se relaciona?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Expresa usted generalmente sus sentimientos, opiniones y deseos hacia los demás de forma abierta y apropiada?___________________ Describa cuándo y con quién tiene dificultades para expresar sus sentimientos y opiniones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D. MATRIMONIO (O RELACIÓN SENTIMENTAL ESTABLE)

¿Cuánto tiempo antes de su compromiso efectivo conoció a su pareja?____________

¿Cuánto tiempo lleva de matrimonio o relación sentimental estable?_______________

¿Nombre? ____________________________________________________________

¿Qué edad tiene y cuál es la ocupación de su pareja?__________________________

Describa la personalidad de su pareja:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿En qué son ustedes compatibles?______________________________________________________________________________________________________________

¿En qué son ustedes incompatibles?_____________________________________________________________________________________________________________

¿Cómo se lleva usted con su familia política?_________________________________

Relación de hijos de mayor a menor, incluyendo nombre, sexo y edad:1. _______________________________________________________2. _______________________________________________________3. _______________________________________________________4. _______________________________________________________5. _______________________________________________________

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¿Alguno de ellos presenta problemas especiales?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha tenido abortos o partos prematuros?__________________________________________________________________________________________________________________________________________

E. RELACIONES SEXUALES

Describa la actitud de sus padres (o cuidadores) hacia el sexo. ¿Se hablaba de ello en casa?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuándo y cómo recibió usted su primera información sobre sexo?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Cuándo comenzó a darse cuenta de sus propios impulsos sexuales?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ha experimentado sentimientos de culpabilidad por tener experiencias sexuales o masturbarse?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Considera su vida sexual satisfactoria actualmente?__________________________

Mencione cualquier problema sexual que no se haya mencionado anteriormente_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

F. AMBIENTE LABORAL

¿Cómo definiría el ambiente laboral en el que desempeña su trabajo?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Tiene problemas en las relaciones con sus compañeros de trabajo?. Si es así, por favor, explíquelo__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AUTODESCRIPCIÓN

Complete las siguientes frases:

- Una de las formas en que la gente me hace daño es_____________________________________________________________________________________________________________

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- Podría escandalizarme si_______________________________________________________

- Una madre debería___________________________________________________________

- Un padre debería_____________________________________________________________

- Un amigo verdadero debería____________________________________________________

Realice una breve descripción de si mismo, cómo cree usted que sería descrito por:

A. Su pareja sentimental________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B. Su mejor amigo_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C. Alguien que le aborreciera (aunque no exista realmente)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D. Usted mismo/a______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA SECUENCIAL

Describa las experiencias y recuerdos más significativos que tenga dentro de las siguientes edades:

0-5:_________________________________________________________________________6-9:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10-15:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________16-19:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________20-29:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________30-39:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________40-49:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________50-59:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________60-69:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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70 y más_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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