How to Write Case Notes Using the SOAP Format

CONFIDENTIAL 2

Why SOAP Notes?

• Most of the clinical work we do today in medicine is problem-focused

• In late 1960’s, Dr.Lawrence L. Weed developed a system of “problem-oriented medical record (POMR)”

• SOAP notes are the fundamental element of POMR with the intention of improving the quality and continuity of health care services by enhancing communication among health care professionals and by assisting them in better recalling the details of each patient case

CONFIDENTIAL 3

What are SOAP Notes?

• S (Subjective): pertinent positives and negatives from a focused Hx in a narrative form

• O (Objective): relevant positive and negative physical findings and test results

• A (Assessment): list of differential Dx in priority of most likely or important as determined from S and O

• P (Plan): list of further diagnostic W/U, advice, Rx, and F/U based on A

CATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAH(PROBLEM ORIENTED MEDICAL

RECORD=POMR)Marcellus Simadibrata K

Pradana Suwondo

Pertemuan Kolegium dengan KPS SpI Fakultas Kedokteran Universitas Pendidikan di Indonesia

PENDAHULUANPENDAHULUAN Permenkes 7491/XII/Menkes/PER/XII/1989: Permenkes 7491/XII/Menkes/PER/XII/1989:

Medical record/rekam medik Medical record/rekam medik keterangan keterangan tertulis/terekam: identias, anamnesis, tertulis/terekam: identias, anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosis, pelayanan tindakan medik, pengobatan rawat pelayanan tindakan medik, pengobatan rawat inap, rawat jalan, gawat darurat.inap, rawat jalan, gawat darurat.

Fungsi Catatan medik: keterangan, pelengkap Fungsi Catatan medik: keterangan, pelengkap dokumen, alat evalulasi peserta pendidikan, dokumen, alat evalulasi peserta pendidikan, membiasakan pembuat catatan medik membiasakan pembuat catatan medik membuat daftar prioritas membuat daftar prioritas pemeriksaan/tindakan.terapi,dan bahan pemeriksaan/tindakan.terapi,dan bahan penelitianpenelitian

1. Catatan medik tradisional: bersifat issue oriented, keterangan disusun tidak beraturan

2. Problem Oriented Medical Record (POMR=CMBM) ; Dr. Larry Weed sejak 1969, penonjolan masalah-masalah yang dialami penderita, bersifat menyeluruh (komprehensif) dan tiap masalah yang ada mudah dilihat , tidak kecolongan/ terlupakan.

Tabel 1. Perbandingan Catatan Medik Tradisional dan CMBM

Tradisional CMBM

- Anamnesis:.

. Keluhan utama

. Riwayat Penyakti Sekarang

. Riwayat Penyakit Dahulu- Pemeriksaan Fisik

- Pemeriksan Laboratorium Rutin

- Ringkasan

- Diagnosis Kerja

- Diagnosis Banding

- Penatalaksanaan / Pengobatan

- Pemeriksaan Penunjang

- Kesimpulan

-Data Dasar

. Anamnesis:

. Keluhan Utama

. Riwayat Penyakit Sekarang

. Riwayat Penyakit Dahulu

. Pemeriksaan fisik

. Pemeriksaan Laboratorium Rutin- Ringkasan- Daftar Masalah- Penilaian Tiap Masalah- Rencana:

. Diagnosis

. Pengobatan

. Penyuluhan

- Kesimpulan

Catatan: Masalah pada CMBM sebaiknya berupa Diagnosis kerja/banding atau sindrom atau bila tidak dapat berupa gejala atau kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang.

Tujuan: standarisasi pengumpulan data dan analisis

data medik membantu pengembangan kumpulan data dinamik dan segera mudah dimulai. meningkatkan kualitas pelayanan meningkatkan keterampilan pemecahan masalah(problem solving) memudahkan penilaian prestasi dokter memudahkan penelitian

Catatan Medik Berorientasi Masalah(CMBM=POMR)

MANFAAT CMBM

Evaluasi dan perencanaan lebih sistematis

Data disampaikan dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis dan dinamis, narasi yang lebih baik dan logik

Menggambarkan pemikiran si pembuat(dokter)

Mampu mengemukakan masalah utama dan sampingan secara singkat tapi lengkap.

Bersifat sebagai alat komunikasi tertulis dan sarana pendidikan

Adanya konsistensi mulai dari data dasar , daftar masalah , tatalaksanan sampai kesimpulan

Menekan biaya perawatan

Tatalaksana penderita/masalah seutuhnya

Kemungkinan lupa kecil sekali

1. Catatan waktu masuk(admission note): a. Data dasar(data base) i Anamnesis ii. Pemeriksaan fisik iii. Pemeriksaan laboratorium rutin b. Penilaian(assessment) dan rencana(plan) i. Ringkasan(summary) ii. Daftar masalah(problem list) iii. Penilaian(assessment) iv. Rencana(plan) c. Catatan lanjutan(progress note) a. Sujektif(Subjective data) b. Objektif(Objective data) c. Penilaian(Assessment) d. Rencana(plan)

KOMPONEN CMBM

DATA DASAR

Data SubjektifIdentitas

Anamnesis

Data ObjektifPem. Jasmani(rutin/non rutin)

Pem.Penunjang dasar(rutin/non rutin)

Data ObjektifPem. Jasmani(rutin/non rutin)

Pem.Penunjang dasar(rutin/non rutin)

PLANNINGDiagnosis

TerapiPenyuluhan

MASALAH &PENGKAJIAN

S.O.A.P.Subjective(Gejala)Objective(Tanda + Pemeriksaan PenunjangAssesment(Pengkajian)Planning(Diagnosis, Terapi, Penyuluhan)

DIAGNOSIS AKHIR

Gambar 1. Kerangka CMBM

Harus lengkap: semua kelainan penting harus tertulis,

Harus teliti

Mengandung kesan analitik: mencerminkan deskripsi riwayat penyakit(keluhan dan gejala) untuk penilaian masalah dan penatalaksanaan

Data subjektif: data dari anamnesis

Data objektif: data dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium

Data Subjektif Data Objektif

Apa yang dikatakan pasien kepada dokterAnamnesis, mulai dari keluhan utama sampai pada anamnesis sistem

Apa yang dokter temukan pada pemeriksaan fisikSemua temuan pada pemeriksaan fisikHasil laboratorium

KOMPONEN DATA DASAR

Tujuan anamnesis: mendapat informasi menyeluruh pasien, data medis organobiologis, psikososial, lingkungan pasien

Jenis anamnesis: auto dan allo

Sistematika anamnesis:1.Identitas penderita2.Keluhan utama3.Riwayat penyakit sekarang4.Riwayat penyakit dahulu5.Riwayat kesehatan keluarga6.Anamnesis sistem7.Riwayat pribadi sosial ekonomi dan budaya

DATA SUBJEKTIF

Komponen AnamnesisKomponen Anamnesis

Identifikasi Waktu pengambilan data pasienIdentias: usia, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinanSumber data, dari pasien sendiri/anggota keluarga/teman/surat rujukan atau rekam medik

Reliabilitas Tingkat dapat dipercaya bervariasi, tergantung daya ingat pasien, kepercayaan dan mood

Keluhan utama Gangguan terpenting ayng dirasakan penderita hingga membawa pasien datang mencari pertolongan. Sebaiknya dilengkapi dengan lama keluhannya tersebut

Riwayat Penyakit Sekarang

Penjelasan keluhan utama, deskripsi perkembangan gejala keluhan utama tersebut. Dimulai saat pertama kali penderita merasakan keluhan tersebut.Menemukan gejala penyerta dan deskripsinyaTermasuk pikiran dan perasaan pasien tentang penyakitnyaTermasuk obat-obat yang digunakan, riwayat alergi, riwayat merokok, riwayat alkohol

Riwayat Penyakit Dahulu

Keterangan terperinci semua penyakit yang pernah dialami dan dituliskan menurut urutan waktuPenyakit yang diderita sewaktu anak-anakPenyakit yang didertia sesudah dewasa beserta waktu terjadinyaRiwayat pemeliharaan kesehatan, seperti imunisasi, screening test, pengaturan pola hidup.

Riwayat Keluarga Riwayat ayah, ibu, saudar, umur, kedaan kesehatan masing-masing bila masih hidup atau umur waktu meninggal dan sebabnya. Gambarkan bagan keluarga yang berhubungan dengan keadaan ini.Tuliskan hal yang berhubungan dengan peran hereditas atau kontak di antara anggota keluarga ayng dekat atau agak dekat. Ada/tidaknya penyakit spesifik dalam keluarga, misal hipertensi, penyakit koroner dll.

Riwayat Pribadi, Sosial, Ekonomi dan Budaya

Jelaskan tingkat pendidikan, sosial ekonomi, pola hidup

Anamnesis Sistim Tuliskan semua keluhan dan kelainan patologik yang bukan bagian penyakit sekarang dan yang belum ditulis dalam bab penyakit dahulu

Temuan pada pemeriksaan fisik: penilaian status mental, keadaan kulit, kelenjar getah bening, kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorok, leher, jantung, paru, abdomen, refleks, tanda vital(tekanan darah, denyut nadi, napas, suhu, tingkat kesadaran), tinggi badan, berat badan dan lingkar kepala.

Data hasil laboratorium: segera tidak harus lengkap.

DATA OBJEKTIF

Terdiri dari 4 tahapan:1. Penulisan ringkasan2. Menyusun daftar masalah3. Membuat pengkajian masing-masing

masalah4. Membuat rencana untuk menegakkan

diagnosis dan pengobatan

PENILAIAN DAN RENCANA

RINGKASAN DATA KLINISMenggambarkan keadaan khas pasien

Harus singkat berisi hal penting dan penekanan pada riwayat penyakit sekarang.

Mencakup umur, jenis kelamin, keluhan utama dan lama sakit.

Mencakup data sangat menonjol dan penting dari pemeriksan jasmani dan laboratorium

Terlihat adanya pesan yang penting dengan memfokuskan perhatian si penyusun status dan pembaca status pada kasus yang sekarang ditangani.

Penulisan ringkasan sudah dapat menggunakan istilah medis.

Tidak dalam bentuk essay, melainkan dalam bentuk daftar temuan data klinis yang ada, terutama yang mendukung daftar masalah yang nantinya disusun. Data-data klinis yang tidak ditemukan, namun penting dalam menyusun masalah, dapat dicantumkan.

DAFTAR MASALAH

Masalah utama: masalah yang dirasakan penderita berhubungan dengan keluhan utama.

Masalah dapat berupa diagnosis atau bila tidak dapat disatukan berupa sindrom atau gejala atau kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik atau laboratorium atau kondisi non medik.

Daftar masalahBentuk perumusan masalah

Gejala

Tanda

Sindrom

Hasil laboratorium abnormal

Diagnosis klinik

Diagnosis patologik

Kondisi non medik yang mempengaruhi kesehatan pasien

Demam, konstipasi dan nyeri abdomen, nyeri dada dan fatique

Udema, S3 gallop dan ronkhi basah paru, masa abdomenSindrom disentri, Sindrom dispepsia

Gangguan fungsi hati, anemia dan darah samar di feces

Gagal jantung

Sirosis hati

Mau cerai, tak bekerja, miskin, masalah sosial dan demografi lainnya

PENGKAJIAN

Berisi bagaimana pendapat pemeriksa mengenai masalah yang dibuat dan data yang ada

Berisi pemikiran dokter(berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit dll) terhadap data subjektif dan objektif yang ada.

RENCANA

Terdiri dari tindak lanjut diagnostik dan penatalaksanaan.

Penatalaksanaan meliputi pengobatan dan penyuluhan,.

Rencana-rencana tersebut harus memperhitungkan segi cost effectiveness.

Memastikan diagnosis dan memungkinkan diagnosis banding

Direncanakan pemeriksaan apa saja yang masih diperlukan untuk memastian diagnosis.

Apa perlu konsultasi

Pertimbangkan pemilihan alat bantu diagnostik cost effectiveness: sederhana s/d canggih.

a. RENCANA DIAGNOSTIK

Pengobatan Simtomatik: untuk menghilangkan rasa sakit walau patofisiologi belum jelas.

Pengobatan Kausal/spesifik: obat yang benar-benar menyembuhkan penyakit berdasarkan patofisiologi dan penyebab

Pencegahan Komplikasi: penatalaksanaan tidak menimbulkan komplikasi

Pengobatan jangka panjang: bila perlu pengobatan/perawatan lanjut diluar rumah sakit(rumah)

b. RENCANA TERAPI

Rencana edukasi/penyuluhan yang akan diberi kepada pasien sehubungan masalah-masalah yang dihadapi pasien.

Perlu penjelasan mengenai rencana diagnostik dan terapi, agar pasien/keluarga mengerti dan terlibat dalam tatalaksana pasien.

Misal anjuran perubahan pola makan, olahraga, pencegahan penularan dll.

c. RENCANA EDUKASI/ PENYULUHAN

KESIMPULAN: Kesan umum (overall impression)

penutup penulisan catatan medis hari pertama.

Berupa kalimat yang dapat memberikan gambaran mengenai patofisiologi dan patogenesis disease entity yang ada.

Misal: “Pasien laki-laki 50 tahun dirawat degan Diabetes Melitus tipe II dengan komplikasi nefropati”

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

PROGNOSIS: Prediksi bagaimana perkembangan penyakit

pasien dan mengenai kemungkinan pasien tersebut mengalami kesembuhan dan kekambuhan.

Informasi prognosis diambil dari penelitian yang ada, outcome tergantung umur, kelamin, ras dll.

Terdiri dari: ad vitam, ad functionam, ad sanationam.

Bersifat ringkas dan singkat, namun berisi hal esensial.

Berisi catatan perubahan subjektif dan objektif, serta penilaian selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness mengutamakan keselamatan penderita dalam pencapaian kesehatan optimal.

Rencana pemeriksaan yang sepadan dengan tujuan perawatan dan isi penyuluhan kepada penderita dan keluarga.

Berisi perjalanan, perkembangan penyakit

Berisi data baru yang penting secara singkat

Berisi perubahan pada keluhan/gejala penderita.

Berisi kesimpulan hasil pemeriksaan penunjang yang baru diterima.

CATATAN LANJUTAN

Isi Catatan Lanjutan secara umum

1. Apakah keluhan dan gejala penderita sekarang? Adakah perubahan?

2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani?

3. Apakah ada data laboratorium baru?4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan

dari berbagai masalah medik satu dengan yang lain?5. Adakah rencana yang baru dalam rencana

diagnostik dan pengobatan penderita?6. Apakah ada keterangan diagnostik baru?7. Apakah penderita menjadi lebih baik atau lebih

buruk?8. Apakah obat yang dipilih bekerja baik?9. Apakah tindak lanjut medik diagnostik dan

pengobatan berjalan atau direncanakan?

Cara Penulisan data dengan format POMR: SOAP

1. Subjective(Data subjektif): berisi perasaan penderita terhadap keluhannya sekarang, seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip.

2. Objective(Data objektif): berisi hasil pemeriksaan jasmani dan laboratorium.

3. Assessment(pengkajian): berisi bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut diatas dan pemikiran dokter(berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit dll) terhadap data subjektif dan objektif yang ada serta perkembangan penyakit. Misal DHF stad I saat ini bebas demem hari ke 3.

4. Plan(Rencana): berisi rencana selanjutnya,diagnostik , pengobatan dan penyuluhan.

CONTOH PENULISAN CMBM

DATA DASAR Tn. EM, Laki-laki, 53 thn, bertempat tinggal di Jakarta, masuk sejak 30-12-2005,

dengan keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk RS. Sejak 1 minggu sebelum masuk RS, terasa nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai, disertai demam tinggi yang timbul mendadak dan terus menerus. Penderita juga merasa sakit kepala terutama di bagian depan kepala, mata menjadi merah dan jika ada sinar penderita merasa silau. Selain itu juga ada keluhan mual dan muntah yang berwarna kuning dan berisi makanan. Lima hari sebelum masuk RS, buang air kecil sedikit, kira-kria dua gelas dalam 24 jam, berwarna kuning. Sejak 4 hari sebelum masuk RS, penderita tidak dapat buang air kecil. Sejak satu ahri sebelum masuk RS badan penderita berwarna kuning dan mata juga berwarna kuning.

Pekerjaan penderita sebagai pengemudi angkutan zat kimia. Di rumah penderita banyak tikus dan penderita mempunyai kebiasaan tidur di lantai. Serta ia sering membersihkan sampah dan selokan di rumahnya. Riwayat pernah menderita sekit kuning, sakit ginjal dan sakit tifus sebelumnya disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kedaan umum tampak sakit berat, kesadaran compos mentis, keadaan gizi sedang, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi dnadi 120x/menit, frekuensi nafas 28 x/menit, suhu 38,50C. Sklera ikterik, jantung dan paru tak ada kelainan, hati teraba 2 jari dibawah lengkung iga, tumpul, kenyal rata dan tak ada nyeri tekan. LImpa tak teraba, asites tidak ada, bising usus normal, pada anggota gerak ada nyeri tekan terutama otot betis dan paha.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb 9,7 g%, lekosit 10.800/mm3, Ureum 282 mg/dl kreatinin 10,6 mg/dl. Gambaran Elektrokardiogram tampak gambaran normal dengan frekuensi 120/menit.

Seorang laki-laki, 53 thn, datang dengan keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Sejak 1 minggu, nyeri/ngilu pda otot lengan dan tungkai, demam tinggi mendadak dan terus menerus, sakit kepala, mata merah, silau, mual, muntah. Sejak 5 hari BAK sedikit, warna kuning. Sejak 4 hari tidak bisa BAK.

Pada PF, tampak sakit berat, hemodinamik stabil, febris 38,5oC, sklera ikterik, hepatomegali, nyeri takan gastroknemius.

Pemeriksaan Laboratorium Hb 9,7 g%, Lekosit 10.800/mm3, Ureum 282 mg/dl Kreatinin 10,6 mg/dl

RINGKASAN

1. Leptospirosis2. Gagal Ginjal Akut

MASALAH

1. Leptospirosis

Dipikirkan leptospirosis karena adanya sesak napas/tanda hepatomegali, anemia ringan, lekositosis dan peninggian ureum kreatinin. Kemungkinan kontak dengan tikus cukup kuat melihat banyak tikus dirumah penderita serta sering membersihkan got, pemikiran kearah leptospirosis ikterik hemorrhagika lebih diperkuat, walaupun demikian dipikirkan kemungkinan lain(diagnosis banding) kemungkinan hepatitis virus fulminan belum dapat disingkirkan, dimana ditemukan gagal hati, demam dan kuning.

PENILAIAN/ PENGKAJIAN

a. Rencana DiagnostikPemeriksaan mikroskop lapangan gelapPemeriksaan serologi leptospira SGOT. SGPT, Bilirubin HBsAg, IgM anti-HBc, IgM anti-HAV

b. Rencana Pengobatan Tirah baring Makanan lunak / saring Kalau intake tak cukup parenteral Penisilin procain 2 x 1,2 juta unit Ampisilin kalau dirasa perlu

c. Rencana EdukasiMengenai perlunya diet dan tirah baringMengenai penularan

PENILAIAN/ PENGKAJIAN

1. Gagal Ginjal Akut

Dipikirkan gagal ginjal akut karena terdapat oliguria, mual, anemia, peninggian ureum dan kreatinin

PENILAIAN/ PENGKAJIAN

a. Rencana DiagnostikNa, K, Cl, serum ; Na, K, Cl, urin Kreatinin Ukur reproduksi urin/ jam, evaluasi dalam 6 jam

b. Rencana Pengobatan Keseimbangan cairan Diuretik kalau ternyata produksi urin < 50 cc/ 24 jam Diit rendah protein

c. Rencana EdukasiPerlunya pengukuran urinPerlunya keseimbangan cairan

PENILAIAN/ PENGKAJIAN

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 53 tahun dengan diagnosis Leptospirosis dengan komplikasi gagal ginjal akut.

Prognosis: - Ad vitam : dubia ad malam - Ad functionam: dubia ad bonam - Ad sanactionam: bonam

CATATAN LANJUTAN

1. Masalah LeptospirosisS : Badan makin kuningO : Sklera ikterik, badan ikterik, bilirubin total 27,3 mg%A : dugaan masih tetap leptospirosis, keadaan pasien stabilP : - Pengobatan: tirah baring, diet lunak rendah protein 40

g, penisilin procain 2 x 1,2 juta unit - Penyuluhan: menerangkan penderita dan keluarga

tentang perkembangan keadaan penyakit.

CATATAN LANJUTAN

2. Masalah Gagal ginjal akutS : Kencing berkurangO : - lidah kering, turgor menurun, RR 36x/menit, Kussmaul - Diuresis 25 cc/24 jam - Ureum 292 mg/dl natrium 132 mEq/l - Kreatinin 20,6 mg/dl, Kalium 4,2 mEq/lA : - Faal ginjal makin menurun - Asidosis metabolikP : - Pemeriksaan: o keseimbangan cairan & elektrolit untuk atasi faal ginjalo Pemeriksaan segera astrup untuk diagnosis asidosis metabolik - Pengobatan :o Infus Nacl 0.9% 6 jam/kolf untuk mengatasi dehidrasio Furosemid 2 ampul i.v. untuk mengatasi fase anuria - Penyuluhan :o Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang perkembangan keadaan

penyakit penderita yang makin memburuk saat ini.

Hari Ketiga PerawatanMasalah: Kesadaran menurunS: mengigau, tak sadarkan diriO: kesadaran somnolentA: kesadaran menurun karena ensefalopati

metabolikP : - Pemeriksaan: konsul neurologi(tidak ada kelainan dibidang neurologi) - Pengobatan: tirah baring - Penyuluhan: menjelaskan kepada keluarga penderita tentang keadaan penyakit penderita saat ini.

Bahan Bacaan

• Suwondo P. Draft Pedoman Catatan Medik Berorientasi Masalah.2008.

• Widodo D. Problem Oriented Medical Record. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Last Modified: 25 Juli 2005.

• University of washington. The problem list. Dalam introduction to clinical medicine. Disitasi dari: http://www.courses.washington.edu/medicine/seattle/WO5problemslist.shtml. disitasi tanggal 12 Desember 2005.

• Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. The Practice of Medicine. Dalam: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13th edition. mcGraw-Hill 1994. h.1-6

• ---------. Definition of prognosis. Disitasi dari: http:/www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=5061. disitasi tanggal 7 Januari 2006.

Terima Kasih