MANUAL KOMITE MEDIK RS MUTIARA HATI MOJOKERTO

Pedoman Tata Kelola Tenaga Medik Fungsional

KOMITE MEDIK RS MUTIARA HATI MOJOKERTO

TAHUN 2012 - 2015

BAB I

PENDAHULUAN

Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto merupakan suatu wadah profesional

medik / dokter fungsional yang keanggotaannya berasal dari kelompok staf medik dan atau

yang mewakili. Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto bertugas untuk : Memberikan

saran kepada Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto berkaitan dengan pelayanan medik,

mengkoordinasikan pelayanan medik dan mengarahkan pelayanan medik sesuai Visi-Misi

Rumah Sakit, menangani hal-hal yang berkaitan dengan Etika Profesi Kedokteran,

menyusun kebijakan baku pelayanan medis yang harus dilaksanakan oleh semua KSM dan

meningkatkan mutu program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta menginisiasi kegiatan

penelitian & pengembangan. Sebagai Konsep Dasar dan Filosofi dari Komite Medik RS

Mutiara Hati Mojokerto adalah Perpaduan antara ketiga komponen yang terdiri dari Etika

Profesi, Mutu Profesi dan Evidence-Based Medicine (EBM).

A. Dasar hukum & Struktur Komite Medik RSMH. Kabupaten Bekasi

Keberadaan Komite Medik di RS Mutiara Hati Mojokerto merujuk pada pada :

1. Keputusan Menteri Dalam Negeri RI, No. 1 Tahun 2002, Tentang Pedoman Susunan

Organisasi dan Tata kerja Rumah Sakit Daerah.

2. Keputusan Menteri Kesehatan RI, No. 983/Menkes/XI/1992, Tentang Pedoman

Organisasi Rumah Sakit Umum.

3. Keputusan Menteri Kesehatan RI, No. 631/Menkes/SK/IV/2005, Tentang Pedoman

Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit.

4. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Depkes. No. 811/2/2/VII/1993, Tentang

Petunjuk Pelaksanaan Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum.

5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik, Depkes. No. HK.00.06.2.3.750 tanggal

14 Juli 1995, Tentang Pembentukan dan Tata Kerja Komite Medik di Rumah Sakit.

Selanjutnya sebagai legalisasi pengesahan Komite Medik Rumah Sakit, diatur sebagai

berikut :

1. Rumah Sakit milik Departemen Kesehatan. Ditetapkan dengan Keputusan Direktur

Jenderal Pelayanan Medik setelah mendapat usulan dari Direktur Rumah Sakit.

2. Rumah Sakit yang bukan milik Departemen Kesehatan. Ditetapkan dengan Keputusan

Pemilik Rumah Sakit atas usul Direktur Rumah Sakit.

2

B. Riwayat Pembentukan Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto

Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto pertama kali dibentuk pada tahun 2011

bersamaan dengan awal dimulainya operasional RS Mutiara Hati Mojokerto, pada masa awal

pembentukaannya jumlah dokter fungsional hanya sekitar empat orang dengan aktifitas yang

masih amat terbatas hal ini terjadi karena keterbatasan fasilitas dan sarana operasional

Komite Medik sementara pemegang Stakeholder di RS masih belum memiliki persepsi

mengenai Konsep Komite Medik yang sesungguhnya sehingga perhatian terhadap organisasi

ini masih amat kecil sekali. Masa kepengurusan Komite Medik diatas berakhir pada tahun

2012.

Selanjutnya untuk memenuhi persyaratan suatu rumah sakit dan juga sehubungan

dengan telah berakhirnya masa tugas pengurus lama Komite Medik, maka pada tahun 2011

dilakukan pemilihan ulang Ketua dan Pengurus Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto

untuk periode tahun 2012 - 2015. Selanjutnya Ketua terpilih saat itu juga membentuk

Susunan Kepengurusan Komite Medik yang terdiri dari: Wakil Ketua, Sekretaris dan

Bendahara. Susunan Pengurus Komite Medis yang telah dibentuk, oleh Ketua Komite Medik

diserahkan ke Direktur Rumah Sakit untuk disahkan dan dibuatkan Surat Keputusan.

C. Kerangka Sistem & Alur Kebijakan Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto

I. Kebijakan (Policy)

1. Visi dan Misi Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto terkait erat dan menjadi satu

kesatuan dengan Visi dan Misi RS Mutiara Hati Mojokerto.

2. Sistem Komite Medik tentunya juga terintegrasi dan menjadi satu kesatuan dengan

Sistem RS Mutiara Hati Mojokerto di bidang profesi Medis.

3. Ketetapan Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto merupakan pedoman bagi

seluruh SMF di lingkungan RS Mutiara Hati Mojokerto dalam menjalankan Fungsi

Keprofesian di bidang Pelayanan Medik.

4. Sidang Pleno merupakan sidang tertinggi Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto

dalam pengambilan keputusan yang menyangkut hal Kebijakan Komite Medik &

Sistem yang berlaku di Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto.

a. Peserta Sidang Pleno terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota Komite Medik.

Ketua, Wakil Ketua dan Anggota Komite Medik mempunyai hak bicara dan hak

suara sedangkan Sekretaris Komite Medik hanya mempunyai hak bicara.

3

b. Sidang Pleno dipimpin oleh Ketua Komite Medik dengan didampingi, Wakil

Ketua dan Sekretaris Komite Medik.

c. Sidang Pleno dianggap sah jika dihadiri oleh sekurang kurangnya separuh dari

Anggota Komite Medik ditambah satu. Bila korum tidak tercapai, maka secepat

cepatnya dalam 15 (lima belas) menit dan selambat lambatnya 24 (dua puluh

empat) jam, sidang dinyatakan sah tanpa memandang korum.

d. Keputusan Sidang Pleno diambil secara musyawarah dan mufakat. Dalam hal

yang tidak memungkinkan, keputusan diambil dengan pemungutan suara menurut

suara terbanyak.

II. Kode Etik Profesi Medis

1. Kode Etik Profesi Medik RS Mutiara Hati Mojokerto merupakan satu kesatuan

dengan Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Sumpah / Janji Dokter yang

berlaku mengikat bagi seluruh Profesi Medis di Indonesia.

2. Sidang Etika Profesi Komite Medik merupakan sidang Komite Medik dalam

pengambilan keputusan yang menyangkut hal Etika Profesi Medis di lingkungan RS

Mutiara Hati Mojokerto.

a. Peserta Sidang Etika Profesi Komite Medik terdiri dari Ketua, Wakil Ketua,

Sekretaris dan Anggota Komite Medik. Ketua, Wakil Ketua dan Anggota Komite

Medik mempunyai hak bicara dan hak suara sedangkan Sekretaris Komite Medik

hanya mempunyai hak bicara.

b. Sidang Etika Profesi Komite Medik dipimpin oleh Ketua Komite Medik atau

Wakil Ketua atau anggota yang telah diberi wewenang oleh Ketua Komite Medik

dengan didampingi Sekretaris Komite Medik.

c. Sidang Etika Profesi Komite Medik dianggap sah jika dihadiri oleh sekurang

kurangnya separuh dari Anggota Komite Medik ditambah satu. Bila korum tidak

tercapai, maka secepat cepatnya dalam 15 (lima belas) menit dan selambat

lambatnya 24 (dua puluh empat) jam, sidang dinyatakan sah tanpa memandang

korum.

d. Keputusan Sidang Etika Profesi Komite Medik diambil secara musyawarah dan

mufakat berdasarkan penilaian dalam kerangka format tertentu yang disiapkan.

Dalam hal yang tidak memungkinkan, keputusan diambil dengan pemungutan

suara menurut suara terbanyak.

4

e. Keputusan Sidang Etika Profesi Komite Medis diserahkan kepada Ketua Komite

Medis untuk disampaikan dalam bentuk rekomendasi sebagai bahan

pertimbangan Direksi.

f. Format Penilaian Sidang Etika Profesi Komite Medis dibuat tersendiri dan

disiapkan oleh Komite Medik.

5

BAB II

SUSUNAN KEANGGOTAAN

Keanggotaan Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto terdiri dari : Ketua

Kelompok Staf Medis (KSM) dan anggota KSM di Rumah Sakit. Susunan Keanggotaan

Komite Medik terdiri dari ;

1. Ketua merangkap anggota

2. Wakil Ketua merangkap anggota

3. Sekretaris Organisasi merangkap anggota

4. Bendahara merangkap anggota

5. Anggota ( terdiri dari Ketua KSM dan Anggota KSM )

6. Sekretaris Eksekutif ( Pegawai Sekretariat / non medis )

Dalam pelaksanaan tugasnya Komite Medik membentuk Sub-Komite sesuai dengan

keperluan dan kebutuhan Rumah Sakit. Dalam mengelola suatu Program Khusus / Masalah

khusus yang mempunyai linggkup kerja bersinggungan dengan bidang diluar bidang medis

diperlukan suatu Panitia Khusus, Panitia Khusus tersebut merupakan kelompok kerja khusus

yang dibentuk untuk mengatasi masalah khusus dan berada dibawah koordinasi Komite

Medik, didalam Panitia Khusus mungkin terdapat beberapa anggota yang bukan merupakan

Anggota Komite Medik. Panitia Khusus yang dibentuk disesuaikan dengan kebutuhan

Rumah Sakit.

Sub-Komite dan Panitia Khusus ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit atas usul

Ketua Komite Medik setelah mendapatkan kesepakatan dalam Rapat Komite Medik. Adapun

Susunan Sub-Komite dan Panitia Khusus yang berada didalam Komite Medik terdiri dari :

1. Ketua merangkap anggota

2. Sekretaris anggota

3. Anggota

Ketua Sub-Komite dan Ketua Panitia Khusus adalah salah seorang anggota Komite

Medik, Sekretaris dan anggota Sub-Komite ditetapkan oleh Ketua Sub-komite / Ketua Panitia

Khusus. Berikut dibawah ini adalah Sub-Komite dan Panitia Khusus yang koordinasinya

berada dibawah Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto, yaitu :

1. Sub-Komite Kredensial dan Proktoring

2. Sub-Komite Peningkatan Mutu Pelayanan-Pendidikan Pelatihan, Penelitian &

Pengembangan.

6

3. Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi

4. Sub-Komite Farmasi, Terapi dan Alat Kesehatan

5. Sub-Komite Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi Nosokomial

6. Sub-Komite Rekam Medik

7. Sub-Komite Akreditasi

Beberapa Panitia Khusus yang koordinasinya berada dibawah Komite Medik, yaitu;

1. Panitia Audit Medik

2. Panitia Patient Safety

7

BAB III

TUGAS, WEWENANG & TANGGUNG JAWAB

Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto secara organisasi berada dibawah

Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto, adapun Tugas kewenangan dan tanggung jawab dari

Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto adalah untuk Menjamin Pelayanan Medik yang

sesuai dengan Standar Mutu Pelayanan Profesi, Pelayanan Medik yang berdasarkan pada

Evidence Base Medicine, berpayung pada Kaidah Etika Profesi dengan pendekatan Patient

Safety.

A. Tugas Komite Medik

1. Memberikan Saran dan Pertimbangan kepada Direktur berkaitan dengan pelayanan

medis dalam hal :

a. Pengawasan dan Penilaian Mutu Pelayanan Medis

b. Peningkatan Program Pelayanan, Pendidikan dan Pelatihan serta Penelitian dan

Pengembangan dalam Bidang Medis

c. Pengaturan permintaan cuti dan mengikuti acara-acara seminar di luar RS

Mutiara Hati Mojokerto.

2. Mengkoordinasikan Pelayanan Medis dan Mengarahkan Pelayanan Medis sesuai

Visi-Misi Rumah Sakit

3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan Etika Profesi Kedokteran serta memantau,

mengevaluasi dan menilai pelaksanaan Konsep Etika Profesi dalam semua aspek

pelayanan medis.

4. Membantu Direktur dalam menyusun kebijakan baku Standar Pelayanan Medis yang

harus dilaksanakan oleh semua KSM serta mengupayakan pengembangan program

pelayanan serta memantau pelaksanaannya.

B. Wewenang Komite Medik

1. Memberikan usul rencana kebutuhan tenaga kelompok staf medis.

2. Memberikan pertimbangan tentang rencana pengadaan, penggunaan dan

pemeliharaan instrument medis dan alat kesehatan lain.

3. Memonitoring dan mengevaluasi proses pembuatan formularium serta penggunaan

obat di Rumah Sakit.

8

4. Memonitoring dan mengevaluasi efektivitas dan effisiensi dari penggunaan

instrument kedokteran di Rumah Sakit.

5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengukur kewenangan profesi staf

medis fungsional (Peer Review).

6. Membahas dan menyetujui standar pelayanan medis dan terapi yang telah disusun

oleh masing-masing KSM.

7. Memberikan Rekomendasi tentang kerjasama antara Rumah Sakit dengan pihak lain

baik perorangan maupun lembaga yang berhubungan dengan pelayanan medis.

8. Membentuk panitia-panitia untuk membantu pelaksanaan tugas Komite Medik yang

disesuaikan dengan keperluan dan kebutuhan Rumah Sakit.

C. Tanggung Jawab

1. Ketua Komite Medik bertanggung jawab atas Pelaksanaan Tugas dan Wewenangnya

kepada Direktur Rumah Sakit.

2. Ketua Sub-Komite bertanggung jawab atas Pelaksanaan Tugasnya kepada Ketua

Komite Medik.

D. Masa Kerja Komite Medis

Masa Kerja Kepengurusan Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto selama satu

periode adalah 3 (tiga) tahun.

Selesai masa kepengurusan, Ketua Komite Medik memberikan laporan kegiatan pada

Rapat Anggota Komite Medik, dan Ketua Komite Medik dapat dipilih kembali maksimal

2 (dua) kali berturut-turut bila sebagian besar para anggota menghendaki.

E. Biaya Operasional Komite Medis

Biaya operasional Komite Medik dibebankan pada Anggaran Rumah Sakit

9

BAB IV

TATA KERJA

A. Agenda kerja

Dalam pelaksanaan tugas Komite Medik sangat memerlukan dukungan dari Direktur

dan Staf Manajemen baik dari Jajaran Pelayanan Medik, Penunjang Medik maupun dari

semua lini dan fungsi operasional terkait di Rumah Sakit. Mengingat sangat banyaknya

tugas, wewenang dan tanggung jawab yang harus dilakukan oleh Komite Medik maka

diperlukan kerjasama dari seluruh jajaran dan lingkup terkait diatas. Agar dapat berfungsi

dengan baik maka selain dukungan, kerja sama yang baik, Komite Medik juga

memerlukan Agenda Kerja yang tersinkronisasi dan tertata dengan agenda kerja jajaran

diatas, hal ini untuk mengurangi terjadinya friksi dan tumpang tindihnya suatu acara atau

kegiatan Komite Medik dengan Kegiatan dari lingkup kerja lain yang dapat berakibat

mengurangi target pencapaian kegiatan. Secara administratif agenda kerja Komite Medik

adalah sebagai berikut:

Penjelasan Agenda :

1. Presentasi Kasus Sulit, Pertemuan ini dimaksud untuk membahas kasus yang

kompleks dan sulit serta perlu untuk dipelajari guna mencari upaya untuk

penanganan yang lebih baik dan lebih optimal, seperti Kasus Kejadian Tidak

Diharapkan (Adverse Event), Kasus dengan penanganan yang sulit, kasus yang

sedang menjadi masalah di masyarakat serta kasus lain yang disepakati oleh anggota

untuk dibicarakan. Juga termasuk didalamnya adalah diskusi dan pembahasan pada

kasus kematian pasien (Death Case).

2. Pertemuan atau Rapat Sub-Komite dan Panitia Khusus . Rapat atau pertemuan ini

diadakan khusus untuk mengidentifikasikan dan membahas masalah yang dihadapi

10

Kamis KEGIATAN

Minggu I Presentasi Kasus Kematian (Death Case) atau Kasus Sulit

Minggu II Pertemuan Rutin dengan semua Ketua Sub-Komite

Minggu III Rapat Rutin dengan semua Anggota Komite Medik

Minggu IVVisite Ruangan dengan Direktur / Jajaran Yanmed dan Penunjang

Medik

Minggu V Journal Reading

oleh Sub-Komite ataupun Panitia Khusus guna mencari solusi yang diperlukan untuk

mengatasi dan memecahkan masalah tersebut diatas.

3. Rapat Rutin semua Anggota Komite Medik: Rapat Rutin dilakukan untuk

membahas dinamika masalah umum yang muncul di RS Mutiara Hati Mojokerto

dan berkaitan dengan Komite Medik, Sub-Komite, Panitia Khusus maupun KSM.

4. Journal Reading : Adalah kegiatan ilmiah yang berupa Diskusi dan Pembahasan

Journal ilmiah dalam rangka meningkatkan wawasan keilmuan dan dilakukan

secara bergilir.

5. Visite Ruangan : Kegiatan ini dilakukan dengan mengunjungi ruangan Perawatan /

UGD / OK / ICU / untuk mendapatkan secara langsung masalah yang ada diruangan

tersebut dan memerlukan upaya penanganan yang cepat dan tepat demi

terlaksananya peningkatan dan pengendalian mutu pelayanan.

B. Alur Pengelolaan Masalah

1. Masalah dari dalam / internal

Keterangan :

a. Masalah yang datang dari dalam (internal) yang memiliki kaitan dengan

pelayanan medis dapat langsung direspon oleh Komite Medik atau Direktur

Rumah Sakit.

b. Bila Direktur Rumah Sakit yang terlebih dahulu mengetahui dan merespon

masalah, maka Direktur berkoordinasi dengan Komite Medik dan selanjutnya

memberikan disposisi kepada Ketua Komite Medik untuk menyelesaikan masalah

tersebut dari sisi kewenangan Komite Medik.

c. Komite Medik mengadakan pertemuan dalam Rapat Komite Medik dengan

SubKomite / Panitia atau SMF yang terkait masalah untuk membahasnya.

11

MASALAH INTERNAL

KOMITE DIREKTUR RSMH

SUB KSM

d. Permasalahan yang sudah dibahas dan diberikan solusinya kemudian dibuatkan

rekomendasinya oleh Ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah Sakit untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

2. Masalah dari luar / eksternal

Penjelasan Alur Penanganan1. Masalah yang datang dari luar / eksternal akan diterima dan direspon oleh

Direktur Rumah Sakit.2. Direktur Rumah Sakit akan menyeleksi kasus perkasus, kasus yang berhubungan

dengan pelayanan atau profesi medis akan dikoordinasikan dan di disposisikan ke Ketua Komite Medik.

3. Ketua Komite Medik mengadakan pertemuan untuk membahas masalah dengan Sub-Komite, Panitia Khusus atau KSM yang terkait masalah tersebut.

4. Permasalahan yang sudah dibahas dan diberikan solusinya kemudian direkomendasikan oleh Ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah Sakit untuk digunakan sebagaimana mestinya.

12

MASALAH

DIREKTUR RSMH

KOMITE MEDIK

SUB KOMITE SMFSMF

3. Pembahasan Kasus Kematian ( Death Case) / Kasus Sulit

DIREKTUR

Prosedur Pembahasan Kasus

1. Kasus kematian (Death Case) / kasus sulit yang dimunculkan untuk dibahas mempunyai kriteria sebagai berikut:a. Pada saat datang dirawat di RS, tanda-tanda vital dan kesadaran pasien masih

dalam batas normal tetapi keadaan pasien memburuk terjadi di atas 48 jam setelah dalam perawatan dokter tanpa diketahui penyebabnya.

b. Diagnosa saat pasien masuk sampai perawatan dokter berakhir sangat meragukan atau belum jelas.

c. Kasus pasien yang dihadapi sangat kompleks dan memerlukan penanganan multidisiplin.

d. Terdapat dugaan adanya masalah pada Prosedur Pelayanan Medis.

2. KSM yang mempunyai kasus :

a. Untuk kasus kematian pasien yang bermasalah harus melaporkan ke Komite

Medik paling lambat 1 minggu setelah pasien tersebut meninggal.

b. Sedangkan untuk kasus sulit sulit dengan kemungkinan yang bermasalah

harus melapor ke Komite Medik.

3. Komite Medik mendisposisikan ke Sub-Komite Peningkatan Mutu Pelayanan

untuk mengadakan pertemuan ilmiah.

4. Sub-Komite peningkatan mutu pelayanan membuat surat pemberitahuan kepada

KSM terkait untuk menghadiri acara ilmiah.

13

KOMITE MEDIK

SMF KSMSUB KOMITE PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

DIREKTUR RSMH

KSM

KASUS

5. Hasil pembahasan kasus dan kesimpulan di buat oleh Sub-Komite Peningkatan

Mutu Pelayanan & Litbang yang ditanda tangani oleh Ketua Peningkatan Mutu

Pelayanan & Litbang dan diketahui ketua oleh Ketua Komite Medik.

6. Dari Ketua Komite Medik hasil pembahasan kasus tersebut dibuat

rekomendasinya untuk diserahkan kepada Direktur RSMH untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

14

BAB V

Sub Komite & Panitia Khusus Komite Medik

Dalam melaksanakan tugasnya Komite Medik RS Mutiara Hati Mojokerto dibantu

oleh Sub-Komite dan Panitia Khusus yang terdiri dari:

1. Sub-Komite Kredensial dan Proctoring

2. Sub-Komite Peningkatan Mutu Pelayanan-Penelitian & Pengembangan

3. Sub-Komite Etika dan Disiplin Profesi

4. Sub-Komite Farmasi, Terapi dan Alat Kesehatan

5. Sub-Komite Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi Nosokomial

6. Sub-Komite Rekam Medik

7. Sub-Komite Akreditasi

Panitia Khusus yang dibentuk untuk mengatasi masalah khusus yang dibentuk untuk

mengatasi masalah khusus, adalah :

1. Panitia Audit Medik

2. Panitia Patient Safety

Susunan keanggotaan Sub Komite dan Panitia Khusus adalah sebagai berikut :

1. Ketua merangkap anggota

2. Sekretaris merangkap anggota

3. Anggota

Ketua Sub-Komite dan Panitia Khusus diangkat dengan Surat Keputusan Direktur RS

Mutiara Hati Mojokerto atas usul Ketua Komite Medik dengan proses pembentukannya

sebagai berikut :

1. Komite Medik mengadakan rapat dengan agenda Pembentukan Sub-Komite atau Panitia

Khusus.

2. Ketua Sub-Komite & Panitia Khusus dipilih oleh Anggota Komite Medik dalam Rapat

tersebut.

3. Sekretaris dan anggota Sub Komite dan Panitia Khusus dipilih oleh Ketua Sub Komite

dan Panitia Khusus.

4. Selanjutnya hasil dari Rapat Komite Medik beserta Daftar Nama Ketua Sub Komite dan

Panitia Khusus yang terpilih diusulkan oleh Ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah

Sakit untuk disahkan dan dibuatkan Surat Keputusannya.

15

Dalam menjalankan tugas Ketua Sub Komite dan Ketua Panitia Khusus bertanggung

jawab kepada Ketua Komite Medik. Adapun Tugas dan Wewenang Sub Komite dan Panitia

Khusus secara umum sebagai berikut :

1. Menerima tugas dari Komite Medik secara tertulis.

2. Mengidentifikasi, menganalisa dan mencari penyelesaian dari masalah sesuai dengan

bidang tugasnya.

3. Menyampaikan pendapat dan rekomendasi tentang suatu masalah kepada Ketua

Komite Medik.

4. Membuat laporan berkala mengenai hasil pelaksanaan tugas .

5. Mengusulkan kepada Komite Medik untuk mengganti, menambah atau mengurangi

anggotanya.

Tata kerja Sub-Komite dan Panitia Khusus :

1. Sub-Komite dan Panitia Khusus mengadakan pertemuan / rapat intern minimal satu

bulan sekali atau sesuai kebutuhan.

2. Sub-Komite dan Panitia Khusus dapat mengundang Narasumber atau Tenaga ahli

untuk membantu menyelesaikan masalah atas izin Ketua Komite Medik.

16

BAB VI

STRUKTUR ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS

KOMITE MEDIK RS MUTIARA HATI MOJOKERTO

A. Struktur Organisasi

17

DIREKTUR RSMH

BENDAHARA SEKRETARIS

KETUA KOMITE MEDIK

WAKIL KETUA KOMITE MEDIK

K ELOMPOK S TAF M EDIK

1. Obstetri Gynekologi2. Kesehatan Anak3. Kulit dan Kelamin4. Radiologi 5. Anestesi

SUB - KOMITE

1. Kredensial & Proktoring2. Etika & Disiplin Profesi3. Farmasi, Terapi & Alat

Kesehatan4. Pencegahan &

Penanggulangan Infeksi Nosokomial

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Medik- Penelitian & Pengembangan

6. Rekam Medik7. Akreditasi Rumah Sakit

PANITIA KHUSUS1. Audit Medik

B. Uraian Tugas

1. Tugas Ketua Komite Medik 1. Mengkoordinir pelaksanaan penyusunan Standar Pelayanan Medis2. Mengkoordinir pelaksanaan Pembinaan Etika Profesi3. Mengkoordinir Kewenangan Profesi KSM4. Mengkoordinir pengembangan Program Pelayanan, Pendidikan, Pelatihan,

Penelitian dan Pengembangan5. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit tentang kebutuhan

tenaga KSM tertentu setelah mendapat usulan dari anggota.6. Merencanakan, mengusulkan sarana, prasarana dan alat yang diperlukan dan

mengelola fasilitas Komite Medik.7. Menandatangani kewenang dan membuat disposisi8. Mendelegasikan wewenang kepada Wakil Ketua apabila berhalangan.9. Mengawasi dan membina Anggota Komite Medik.

2. Tugas Wakil Ketua Komite Medik 1. Membantu dan mewakili Ketua Komite Medik, apabila Ketua berhalangan

melaksanakan tugas.2. Melaksanakan tugas lainnya yang terkait dengan kegiatan Komite Medik atas

rekomendasi dari Ketua Komite Medik.

3. Tugas Bendahara Komite M edik 1. Mengelola keuangan Komite Medik.2. Membuat laporan keuangan dan secara reguler melaporkan saldo keuangan

Komite Medik dalam rapat Anggota Komite Medik minimal tiap semester. 3. Melaksanakan tugas lainya yang ditentukan oleh Ketua Komite Medik

4. Tugas Sekretaris Komite Medik 1. Mengelola tugas-tugas Kesekretariatan2. Mengelola data yang diperoleh dari tiap kegiatan yang berkaitan dengan

Komite Medik menjadi informasi yang dapat digunakan untuk meningkatkan kinerja dan keberhasilan semua anggota Komite Medik.

3. Menyusun kegiatan dan agenda kerja Komite Medik4. Mengatur pelaksanaan Agenda Kerja Komite Medik, yang berkaitan dengan :

a. Jadwal kegiatan dan tempatb. Daftar hadirc. Konsumsid. Undangan dan lain-lain

5. Membuat Notulen Rapat dan mengarsipkannya.6. Melaksanakan tugas-tugas lain yang ditentukan oleh Ketua Komite Medik.

18

5. Tugas Anggota Komite Medik ( KSM ) 1. Mengkoordinasikan dan melakukankan penatalaksanaan pelayanan medis

dalam hal menegakkan diagnosis, melakukan pengobatan, mengupayakan pencegahan akibat penyakit, melakukan upaya peningkatan kesehatan dan pemulihan akibat penyakit, penyuluhan kesehatan, pendidikan dan pelatihan SDM dimasing-masing SMF. pemantauan serta evaluasi hasil pelaksanaan kegiatan.

2. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Medik dan Ketua Sub-Komite Kredensial & Proktoring, berkaitan dengan : a. Rekam jejak calon tenaga medis yang akan bekerja di SMF yang

bersangkutan b. Berpartisipasi sebagai tim dalam proses kredensial calon tenaga medis

yang melamar bekerja di SMF tersebut.3. Memberikan asupan usulan dan pertimbangan berdasarkan prioritas tentang

rencana pengadaan dan pemeliharaan peralatan kesehatan yang diperlukan di SMF nya.

4. Berpartisipasi aktif dalam setiap kegiatan Komite Medik maupun Rumah Sakit.

6. Tugas Sub Komite 1. Sub Komite Kredensial dan Proktoring

1. Membuat persyaratan dan prosedur penerimaan calon tenaga madis yang melamar untuk bekerja sebagai tenaga medis fungsional di RS Mutiara Hati Mojokerto.

2. Mengawasi dan menekankan secara utuh pemahaman Hak dan Kewajiban dokter dan memperhatikan Hak dan Kewajiban Pasien dalam melakukan semua prosedur pelayanan medis di RS Mutiara Hati Mojokerto.

3. Bersama sama dengan Sub-Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Medis-Penelitian dan Pengembangan dalam menetapkan Pedoman Kewenangan Profesi untuk tiap KSM.

4. Meninjau data rekam jejak tenaga medis yang melamar untuk menjadi tenaga medis fungsional di RS Mutiara Hati Mojokerto sebagai salah satu data dasar yang penting dan diperlukan dalam melakukan melakukan Proses Kredensial.

5. Melakukan Kredensial bagi calon tenaga medis di RS Mutiara Hati Mojokerto dan membuat rekomendasinya kepada Ketua Komite Medik dan Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto.

6. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan.7. Membuat laporan secara tertulis semua kegiatan Sub-Komite Kredensial dan

Proktoring Kepada Ketua Komite Medik pada akhir tahun.

2. Sub Komite Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi Nosokomial1. Mengumpulkan data insidens kejadian infeksi yang terjadi selama dalam

perawatan di RS Mutiara Hati Mojokerto.2. Mengidentifikasi penyebab infeksi terjadi dalam masa perawatan.

19

3. Mencari dan mengusulkan solusi yang dapat membantu mencegah terjadinya infeksi nosokomial.

4. Meningkatkan upaya penyuluhan kesehatan kepada pasien dan keluarganya.5. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan. 6. Membuat laporan secara tertulis semua kegiatan Sub-Komite Pencegahan

dan Penanggulangan Infeksi Nosokomial Kepada Ketua Komite Medik pada akhir tahun.

3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi1. Melakukan pengawasan terhadap masalah yang diduga terjadi pelanggaran

Etika Profesi serta secara aktif terus melaksanakan pembinaan Etika dan disiplin Profesi.

2. Melakukan kajian dan investigasi pada dugaan pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi dan merekomendasi sanksi yang adil, tepat dan sesuai pada dugaan pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi.

3. Melaksanakan Review Kasus dengan dugaan pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi.

4. Bersama dengan Sub-Komite Kredensial melakukan penilaian kepribadian dan watak yang berpotensi menimbulkan pelanggaran Etika Profesi pada proses seleksi calon tenaga fungsional.

5. Melakukan Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan kegiatan.6. Membuat laporan secara tertulis semua kegiatan Sub-Komite Etika dan

Disiplin Profesi kepada Ketua Komite Medik pada akhir tahun.

4. Sub Komite Farmasi dan Terapi dan Alat Kesehatan1. Menyusun formularium dan tatalaksananya berdasarkan mutu layanan

dengan pendekatan evidence-base medicine. 2. Menyusun Sistem Tatalaksana Farmakoterapi RS Mutiara Hati Mojokerto

yang efektif dan efisien.3. Memonitor upaya penggunaan obat secara rasional yang sesuai dengan

kebutuhan serta mempromosikan konsep terapi rasional pada semua anggota Komite Medik.

4. Membuat Standar Terapi bekeria sama dengan semua KSM.5. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.6. Membuat laporan secara tertulis semua kegiatan Sub-Komite Farmasi, Terapi

& Alat Kesehatan kepada Ketua Komite Medik pada akhir tahun.

5. Sub-Komite Peningkatan Mutu Pelayanan Medik - Penelitian & Pengembangan1. Menyusun kebijakan atau upaya yang dapat meningkatkan Mutu Pelayanan

Medik bersama dengan seluruh KSM.2. Menyusun kriteria yang dapat digunakan sebagai Indikator Mutu Pelayanan

Medis dalam Penilaian Fungsi Pelayanan Medis di RS Mutiara Hati Mojokerto secara Self assessment.

20

3. Membuat agenda Presentasi Kasus Sulit / Kasus Bermasalah, Kasus Kematian (Death Case) dan Pembacaan Jurnal Kedokteran (Journal Reading).

4. Bersama sama dengan Sub-Komite Kredensial menetapkan Pedoman Kewenangan Profesi.

5. Membuat agenda pendidikan dan pelatihan (Kongres, Workshop dan Pelatihan Wajib ATLS, ACLS), Spesialisasi atau Subspesialisasi untuk anggota KSM.

6. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.7. Membuat laporan secara tertulis semua kegiatan Sub-Komite Peningkatan

Mutu Pelayanan- Penelitian & Pemngembangan kepada Ketua Komite Medik pada akhir tahun.

6. Sub-Komite Rekam Medis1. Menyusun Kebijakan dalam menjaga Kerahasiaan Rekam Medik. 2. Menyelenggarakan penyuluhan, pembinaan dan penerapan Sistem Rekam

Medik yang baik.3. Mensosialisasikan tanggung jawab RS, Kewajiban dokter untuk mengsisi

Rekam Medik secara lengkap dan benar hak dan kewajiban Pasien berkaitan dengan UU No.29 thn 2004.

4. Membahas dan memantau kelengkapan pengisian status.5. Menetapkan bentuk dan isi formulir data hasil serta menerapkan simbol dan

singkatan yang dipakai.6. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.7. Membuat laporan secara tertulis semua kegiatan Sub-Komite Rekam Medis

kepada Ketua Komite Medik pada akhir tahun.

7. Sub-Komite Akreditasi Rumah Sakit1. Menyusun kebijakan dalam upaya mensosialisasikan proses akreditasi RS

Mutiara Hati Mojokerto pada semua Anggota Komite Medik.2. Mensosialisasikan Tanggung Jawab semua Anggota Komite Medik untuk

menyukseskan Proses Akreditasi di RS Mutiara Hati Mojokerto.3. Menginformasikan secara aktif kemajuan proses akreditasi, kendala /

hambatan yang ada serta secara bersama-sama mencari solusi pemecahannya.4. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan.5. Membuat laporan secara tertulis semua kegiatan Sub-Komite Akreditasi

Rumah Sakit kepada Ketua Komite Medik pada akhir tahun.

8. Panitia Audit Medik1. Menyusun kebijakan atau upaya yang dapat meningkatkan Mutu Pelayanan

Medik bersama dengan SubKomite Peningkatan Mutu Pelayanan Medik dan seluruh KSM.

2. Menyiapkan berbagai bahan runjukan audit medik bersama-sama dengan KSM dan Komite Medik seperti : Pedoman Audit Medis di RS, Standar

21

Pelayanan Medis/Standar Prosedur Operasional dari tiap SMF, Formularium Rumah Sakit dan berbagai bahan rujukan lain.

22