Contents IJS 2017 Chinese Edition - Elsevier

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Contents IJS 2017 Chinese Edition

Editorial by Editor-in-Chief Joseph Lau

编者的话 …………………………………………………………………………………………………………………..Page 3

Is contralateral exploration justified in endoscopic total extraperitoneal repair of clinical unilateral groin hernias: A Prospective cohort study

内窥镜下全腹膜外修复单侧腹股沟疝对侧探查是否有必要：前瞻性队列研究 ……..Page 4

Time trends in cataract surgery and after-cataract laser capsulotomy in Taiwan: A population-based retrospective cohort study

台湾白内障手术和后发性白内障切开术的时间趋势：全人口的回溯性世代研 ……Page 18

The systematic classification of urinary stones combine-using FTIR and SEM-EDAX

联合采用傅里叶变换红外光谱分析、扫描电镜和 X-射线能谱分析对泌尿系结石进行系统

性分类 …………………………………………………………………………………………………………………Page 38

The predictive value of integrated inflammation scores in the survival of patients with resected hepatocellular carcinoma: A Retrospective Cohort Study

综合炎症评分对肝细胞癌切除术后患者生存率的预测价值：一项回顾性队列研究

……………………………………………………………………………………..........................................Page 59

Laparoscopic left-sided hepatectomy for the treatment of hepatolithiasis: A comparative study with open approach

腹腔镜左侧肝切除术治疗肝胆管结石：一项与开腹手术的对比研究 ……………………Page 87

A nomogram to predict prognosis after surgery in early stage non-small cell lung cancer in

elderly patients

列线图在预测高龄早期非小细胞肺癌患者预后中的价值 ………………………………Page 103

Transplantation versus hepatectomy for HCC beyond the Milan criteria: A propensity score analysis

超米兰标准肝癌肝移植和肝切除术比较性研究：倾向得分匹配分析 ………………….Page 112

Geographical variation and trends in outcomes of laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy with or without splenic vessel preservation: A meta-analysis

在保留脾脏腹腔镜胰体尾切除术中应否切除脾血管的地域差异和疗效影响：一项 Meta分

析 …………………………………………………………………………………………………………………………..Page 132

Salvage resection for recurrent or metastatic hepatocellular carcinoma after percutaneous ablation therapy

拯救性切除治疗经皮消融治疗后复发或转移肝细胞癌 …………………………………………Page 149

http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/hainanyx201505030

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编者的话

International Journal of Surgery 从创刊至今，在短短的十多年间已经确立在外科杂志

中的国际地位。这杂志的影响因子，投稿数目，投稿作者的国家或地区来源，和文章素

质，近年都有显著的上升。这些成就得来不容易，有赖于各方面的努力，才能达到今天的

成果。我尤其特别要感谢这杂志的管理和行政主编 Mr. Riaz Ahmed Agha，Elsevier 出版社

的同仁们，和所有编委会的成员所作出的贡献。

这杂志中文版的开创，是经过编委会多年的研究和讨论才决定下来。从 2014 年 12

月的中文创刊版，转眼间中文版的第三版就将会出版。这中文版的出版主要有两个目的：

（一）重视中国外科医师在外科学上所做出的贡献，（二）希望能透过中文版，把这原来

是英文外科杂志中已经刊登的由中国医师所写的好文章，再用中文发表一次，目的是让多

一些中国外科医师能看到。希望更多中国医师对这杂志有更深刻认识，向这杂志投稿。

所有选进这第三版中文版的文章，都是近年在 International Journal of Surgery 英文发

表后，经过严格挑选出来，然后寄回到原作者手中，让他们自己翻译成为中文。这些在英

文版和中文版都刊登的文章并不会构成一稿两投的问题，因为中文版中的文章都是经过

International Journal of Surgery 的编委会和 Elsevier 出版社同意才刊登的。

在此我特别要恭贺在这中文本刊登文章的作者们，您们做出的研究水平得到国际上

的认同。祝愿您们的研究通过这中文版能够在中国广泛流传。更希望您们在现有的研究基

础上更上一层楼。最后希望您们将来再多投稿到 International Journal of Surgery。

刘允怡

中国科学院院士

2018 年 3 月

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Is contralateral exploration justified in endoscopic total extraperitoneal repair of clinical unilateral groin hernias: A Prospective cohort study

English Language Version

内窥镜下全腹膜外修复单侧腹股沟疝对侧探查是否

有必要：前瞻性队列研究

结构性摘要

背景数据：腹腔镜下成人疝修补的临床优势在于允许外科医生探查无症状的对侧腹股沟疝。我们进行了

一项前瞻性研究，比较了进行和没有进行对侧探查的腹腔镜下全腹膜外疝修复（TEP）后对侧异时性腹

股沟疝（CMIH）的发生情况。

方法：2007年11月至2012年11月，接受单侧腹腔镜下TEP修复的151名连续就诊患者入选本研究，部分进

行对侧探测，部分未进行对侧探查。记录并分析术前、术中和术后因素。主要终点是对侧腹股沟疝的发

生。术后患者在门诊进行常规随访。

结果：探查组有68名患者、非探查组有46名患者最终满足入选要求，接受分析。除年龄外，两组间

其它所有人口统计学数据无显著差异。探查组68名患者中有23名患者（33.8%），在首次修复时观察

到至少有一个隐匿性对侧腹股沟疝，并获得修复。与非探查组较高的CMIH（6/46, 13%）发生率相

比，在中位随访时间超过3年的时间内，探查组对侧探查阴性的患者，仅1名患者出现异时腹股沟疝

（1/68, 1.4%）。围手术期指标（如：手术时间、麻醉需求、并发症和慢性疼痛等）两组无显著差异。

结论：腹腔镜下进行单侧腹股沟疝的TEP修复时，有必要同时探查对侧腹股沟，并对发现的缺陷进行

修复，其具有较好的安全性，也能有效预防后期CMIH的发生。

关键词：腹腔镜；腹股沟疝；对侧探查

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743919116309608

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前言

腹腔镜技术用于腹股沟疝的治疗，始于20世纪90年代早期。腹腔镜下腹股沟疝修复减少术后疼痛，能

使患者更早开始正常活动，加快恢复，同时复发率也较低[1-3]。与开放手术不同相比，腹腔镜手术的优势

是同时能探查对侧腹股沟解剖结构，一旦发现对侧腹股沟隐匿性缺陷，即可同时进行修补[1]。虽然内脏损

伤的风险很低，经腹腹膜前腹腔镜（TAPP）手术并不是完全不会导致损伤[1]。

TAPP手术时，对侧腹股沟探查发现约10-25%的患者同时存在对侧腹股沟隐匿性缺陷[2]。腹腔镜下

TAPP的临床优势是允许外科医生探查无症状的对侧腹股沟疝，而且无需额外切口，同时对发现的对侧

缺陷可以一并修补。因此，患者避免未来额外进行手术、二次麻醉、再次病假和医疗开支。

另一个标准的腹腔镜技术是腹腔镜下全腹膜外（TEP）技术，它不仅有腹腔镜手术的有点，同时创伤

小，无需打开腹膜腔。然而，与腹腔镜下TAPP手术不同的是，TEP手术时进行对侧探查，相比TAPP手术

需要更广泛的腹膜前空间，因此有可能增加探查相关的损伤。因此，TEP手术时是否需要进行常规的对

侧腹股沟探查还需进一步研究[1]。进行对侧探查时的另一个问题是，对于探查阴性的患者，对侧放置

网是否有必要。目前为止，尚未有研究比较内镜下进行和没有进行对侧隐匿性腹股沟疝探查的单侧

TEP修补的临床疗效。因此，我们设计了一项前瞻性比较研究，旨在回答文献中未解决的问题。

方法方案

2007年11月至2012年11月，151名连续就诊、无前期开放手术修补的、原发性单侧腹股沟疝成人患者

入选本研究。研究方案获得XXXX伦理委员会的批准。入选标准是需要手术治疗的原发性单侧腹股沟疝，

同时患者签署知情同意。排除标准是不能接受全麻、前期有下腹部大手术或同时进行除疝气修补外的其

它手术治疗。

常规进行对侧腹股沟探查患者，一旦发现对侧隐匿性缺陷，则采用网进行修补，这些患者入选对侧

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探查组，仅接受单侧原发性疝修补的患者入选非探查组。主要转归是疝修补术后对侧腹股沟疝的临床

发生。所有患者术前均告知对侧探查或不探查的风险。对侧腹股沟隐匿性缺陷定义为探查时发现直径

不超过1 cm的筋膜缺损，或真正的疝囊突出腹壁外。缺陷的大小同时观察，与腹腔镜剪尖端对照确定

长度。所有手术由2名有丰富经验的外科医生进行，他们在地区教学医院进行了超过250例的标准腹腔

镜TEP手术。患者基础特征包括人口统计学数据、体重指数（BMI，kg/m2）、美国麻醉学家协会危险

组。记录每个疝的特征（哪一侧、类型和症状）。记录术中数据包括手术时间、手术转换、术中/术后

并发症、慢性疼痛和手术时发生的任何问题。前瞻性收集所有的围手术期数据，进行后期的回顾性分

析。

手术操作

所有患者采用全麻。在麻醉诱导时单次静脉注射1000 mg头孢唑啉作为预防。不常规使用Foley导管，

除非患者前期有下腹部小手术或尿路手术（开腹股沟疝修补术、阑尾切除术、套管针膀胱造瘘）史。

修补网为聚丙烯单丝网。所有患者的修补网贴附在腹腔镜贴片（Protack®, Covidien, Norwalk, CT）上。

脐下做一2 cm切口，随后10-mm的Hassan端放置在脐正下方，方便放置10-mm的30度镜，用手指

和内镜的钝端分离，制备腹膜外腔。随后充入二氧化碳造成气腹，压力为13 mmHg。腹膜外腔制备好

后，中线部位垂直放置两个5-mm的套管针。对于直接和小型的间接疝囊，在切除后完全还原。对于大

的间接疝囊，完全还原囊一般需要更长时间以便切除。因此，我们优选在内环水平结扎和切除囊。分

离危险三角、疼痛三角和黑塞耳巴赫氏三角。随后通过脐端放置10×15 cm聚丙烯网。网覆盖整个耻骨

肌孔，用腹腔镜的平头贴附。对侧腹股沟探查时，分离出内侧（Retzius）腹膜前间隙，方便清楚的定

位股骨、闭孔和直接疝缺损，但是侧（Bogros）孔轻轻分离，直到远端精索无腹膜覆盖。如果观察到

隐匿性腹股沟缺陷，同时采用上述相同的技术，将两片网重叠覆盖在中线进行修补。释放腹腔气体。

采用1-0羟乙酸乳酸聚酯缝线缝合10-mm的端筋膜，同时缝合皮肤。

术后处理和随访

手术后，所有患者转入病房，尽早进食和下床活动。按需给予止痛药处理术后疼痛。患者能行走、

进食和排尿后即可出院。术后1周、3个月进行门诊随访，随后每6个月一次随访。所有患者的随访时间

至少1年。异时性疝气是指有症状的（肿块和/或疼痛）或临床能观察到的疝。记录术后伤口状态、血

肿、血清肿、并发症、患侧疝复发和对侧疝。记录术后住院期间以及出院后止痛所使用的麻醉药的量。

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血清肿患者建议8周后再次随访，如果血清肿持续，则进行穿刺抽吸。慢性疼痛定义为持续6个月的疼

痛。

统计分析

采用意向治疗分析。连续变量表示为均数±标准差。连续变量采用Shapiro-Wilk检验评价正态分布。

基于变量是否正态分布，采用Mann-Whitney U检验或独立样本T检验比较连续变量。对于分类变量，采

用Fisher精确检验和卡方检验比较。P值小于0.05为具有统计学显著性。统计分析采用针对Windows系统

的SPSS（13.0版，SPSS, Inc., Chicago, IL）。

结果

研究期间，151名原发性单侧腹股沟疝患者符合入选标准。图1展示试验流程。81名对侧探查组患

者中有13名患者失访，非探查组70名患者中有24名患者失访。探查组有68名患者，非探查组有46名患

者进入最终分析。除年龄外（分别为50.1岁和56.8岁；p=0.03），两组患者在基础状态下的人口统计学

数据相当。腹股沟疝的特征两组之间也无显著差异（表1）。

随访期间未观察到主要并发症（表2）。虽然无统计学显著性，探查组的中位手术时间更长

（p=0.06）。没有患者转换为开放手术修补。在对侧探查组，仅1名患者出现患侧的腹股沟疝复发

（1/68, 1.4%）。两组患者的手术时间和手术相关并发症发生率相似。非探查组有2名患者出现血清肿，

持续超过6周，需要穿刺抽吸。探查组和非探查组分别有4名患者和3名患者出现慢性疼痛，但两组无显

著性差异。两组中位随访时间超过3年，随访时间无显著性差异（36.3±51.9个月vs. 37.5±18.2个月；

p=0.88）（表2）。两组患者在住院期间和出院后使用的总吗啡当量无显著性差异。非探查组的平均住

院时间长于探查组（分别为29.8小时 vs 24.2小时；p=0.01）。

对侧探查组68名患者有23名（33.8%）存在至少一处隐性对侧腹股沟疝，在原发性疝修补术时一并

修补（表2）。到目前为止，探查到对侧腹股沟缺陷并接受修补的患者，未观察到疝复发。与非探查组

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异时性对侧腹股沟疝（CMIH）高发生率（6/46, 13%）相比，对侧腹股沟探查阴性的患者仅1名出现异

时性腹股沟疝（1/68, 1.4%）（p=0.02）。临床检查能发现异时性腹股沟疝导致一些临床症状（肿块和/

或疼痛）。7名患者发生对侧腹股沟疝，出现于原发性疝修补术后的3个月至5年。大部分的CMIH

（85%）发生于原发性疝修补术后3年内。对异时性对侧腹股沟疝修补时的患者年龄进行分析发现，85%

的患者发生于70岁以后。

讨论

临床上，单侧腹股沟疝修补术后发生异时性对侧腹股沟疝也很常见，长期比较临床试验显示，其

发生率约为10%[3,4]。如果对侧腹股沟疝能在最初的原发性疝修补术时即诊断并治疗，则能避免再次

手术、再次麻醉、再次病假和额外的医疗开支。腹腔镜手术可以很好解决该问题，因为它能同时进行

双侧腹股沟探查，而无需额外切口和增加医疗开支。到目前为止，仅一项比较研究证实TAPP术时同时

对侧探查和修补对侧腹股沟疝的临床优势。本研究结果显示，30%对侧隐匿性腹股沟疝在未来1年内进

展为临床腹股沟疝。如果这些对侧隐匿性腹股沟疝在探查时就能修补，这些隐匿性腹股沟疝能得到预

防。据我们所知，本研究是第一个比较临床试验，比较了进行和不进行探查对侧腹股沟的腹腔镜TEP

手术。

本研究显示，在腹腔镜TEP手术修补单侧腹股沟疝时，探查对侧腹股沟，有33%的患者至少存在一处隐

匿性腹股沟疝。该结果与前期研究显示的TAPP或TEP手术修补术时探查对侧无症状腹股沟时显示的10~30%

的腹股沟缺陷发生率相似[5-9]。此外，本研究还发现，接受单侧内镜下TEP手术而无对侧腹股沟探查的患者，

后期发生CMIH的风险显著高于接受探查和修补的患者（13% versus 1%, p=0.02）。虽然对侧探查有可能增

加手术时间（62 versus 55 min），但是与非探查组相比，额外探查并未增加手术相关并发症、术后镇痛剂剂

量和慢性疼痛发生率。同时，对于有经验的医生来说，对侧腹股沟探查时增加的手术时间也非常有限。该

结果与前期比较单侧和双侧内镜下TEP修补术的研究结果一致[6,10]。因此，我们证实，对于单侧腹股沟疝

患者，采用内镜下TEP修补术时同时修补对侧隐匿性腹股沟缺陷是安全的，能有效预防后期发生CMIH。

与传统的开腹修补术相比，腹腔镜下腹股沟疝修补术（TAPP或TEP）的临床优势在于，能提供所

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有潜在患侧疝缺陷的全景视野，而后者会导致未来疝气的发生[1]。此外，腹腔镜手术能很方便探查潜

在的对侧腹股沟缺陷，无需对技术进行特殊的调整，同时能对这些缺陷进行修补。与TEP手术不同的

是，TAPP手术能快速评价对侧腹股沟疝，而无需额外的分离。因此，单侧TEP修补术时对侧探查进行

的腹膜前分离增加了损伤的风险。在TEP手术时对侧探查阴性的患者，术后平均3年的随访期内，对侧腹

股沟疝的发生风险约为1%[7,9]。我们研究也证实，对侧疝气的发生率非常低（平均3年的随访期内为

1.4%）。令人惊讶的是，文献显示无或很少有疾病直接与对侧探查相关[7,9,11]。因此，采用当前的腹腔镜

下TEP修补单侧腹股沟疝时，探查对侧腹股沟一般来说是安全的，探查阴性的患者，未来发生对侧腹股沟疝

的风险较低。因此，我们不推荐在对侧探查阴性的患者中预防性使用修补网。

在腹腔镜手术时代，TAPP或TEP手术时探查单侧腹股沟疝患者的对侧腹股沟，能发现10~30%的患者

存在对侧腹股沟缺陷，而且探查并不会增加后期发生CIMH的风险[5-9]。然而，Zendejas的研究显示，内镜

下TEP修补术时初始探查对侧腹股沟阴性的患者，CMIH的发生率较高（平均5.9年的随访期内为8.1%的患

者），每年的风险增加1.2%[11]。该临床研究中，广泛前腹膜分离（包括内侧[Retzius]和外侧[Bogros]前

腹膜间隙）后无症状的对侧腹股沟疝发生率较高（32%）。如果将证实的CMIH和接受修补的探查阳性

患者划为临床腹股沟疝患者，该研究中对侧腹股沟疝的风险高达40%。在Zendeja的研究中，他们明确

了进行广泛的前腹膜间隙的分离，这是导致复发增加的原因。因此，对于腹腔镜下单侧腹股沟疝修补

术患者，不推荐进行广泛的对侧探查和分离。

因此，最为重要的是对侧前腹膜间隙的分离程度。一个很好的例子就是前列腺癌患者的腹腔镜/机器

人根治性前列腺切除术，后者被证实会导致腹股沟疝的形成[12]。一项随机临床试验比较了前列腺癌的不同

干预措施对后期腹股沟疝发生的影响，结果显示，发生的风险与疝的类型和手术分离的程度相关[13]。因此，

我们推荐采用微创或不进行外侧（Bogros）前腹膜分离，探查无症状的对侧腹股沟时仅分离腹壁下血

管和腹股沟内环，因为以目前的手术不能完全避免后期发生CMIH，任何前腹膜结构都能防止患者后期

发生腹股沟疝。

腹股沟疝的发生原因非常复杂，包括腹股沟部位的结构薄弱已经腹腔内压增加进一步导致该结构

变薄。因此，我们认为，单侧腹股沟疝修补术时，如果存在对侧腹股沟部位缺陷（隐匿性疝），那么

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单侧疝修补术后对侧腹股沟很容易进展为临床明显的疝，因为对患侧腹股沟部位加强后，在腹压增加

的情况下，对侧更容易发生疝。本研究结果支持该推测，因为大部分的CMIH（85%）发生于单侧腹股

沟疝修复后的前3年（图1）。我们结果也证实了人群为基础的研究结果，即：老年疝患者（尤其是年龄

超过70岁），发生双侧疝的风险显著高于年轻人[14]。此外，组织强度随着年龄的增加逐渐下降，也常

常导致老年人群疝发生率增加。因此，腹股沟疝（包括一侧疝修补术后对侧腹股沟疝）风险随着年龄

的增加而增加。对于70岁及以上患者，或者后期手术或麻醉风险增加的患者，我们推荐腹腔镜单侧腹

股沟疝TEP修补术时进行对侧腹股沟的探查。

本研究的不足之处包括样本量较少、回顾性研究。同时，由于非随机分组导致明显选择偏倚，而

且两组患者分别由两个不同的医生进行手术。虽然随访的时间较长，但是还需更长时间的随访来证实

本研究结果。此外，非探查组患者的年龄较大，因此有可能其共患病较多。这也可以解释为什么非探

查组的平均住院时间较探查组长。然而，未来还需大样本的前瞻性随机研究来证实我们的结果。

结论

总之，腹腔镜TEP修补单侧腹股沟疝时，进行对侧腹股沟探查并同时对隐匿性缺陷进行修补，具

有较好的安全性，能有效预防后期CMIH的发生。对于接受单侧腹股沟疝修补的70岁及以上患者，或者

后期手术和麻醉风险较高的患者，腹腔镜下单侧TEP修补术时强烈推荐进行对侧腹股沟探查。采用目

前的腹腔镜TEP技术，进行对侧腹股沟探查一般来说是安全的，对于探查阴性的患者，后期发生对侧

腹股沟疝的风险较低。因此，对于对侧腹股沟探查阴性的患者，不推荐预防性使用修补网。然而，如

果高度推荐或者患者要求进行对侧腹股沟探查，医生可推荐微创外侧前腹膜间隙分离技术，尽可能多

的保留前腹膜结构以保证腹股沟区的完整性。

致谢：我们感谢 Simon Hall 对本文的英文编辑做出的努力。

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缩写

TAPP: laparoscopic transabdominal preperitoneal

腹腔镜下经腹腹膜前

TEP: total extraperitoneal

全腹膜外

BMI : body mass index 体重指数 ASA: American Society of Anesthesiologists risk

美国麻醉医师学会风险

CMIH: metachronous contralateral inginal hernia

异时性对侧腹股沟疝

利益冲突声明

本文作者无任何利益冲突。

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(TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)]. Surgical endoscopy 2011;25(9), 2773-2843.

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13

图注

图1 整个临床试验的患者处理流程图表1 114名有和无常规对侧腹股沟探查的单侧腹股沟疝修补术患者基础特征

特征对侧探查无对侧探查 P值

病例数 68 46 年龄，岁 50.1(16.4) 56.8(14.8) 0.03

性别 0.18 男 56 42 女 12 4

BMI, kg/m2 23.5(3.2) 22.9(2.6) 0.35

ASA危险组 0.14 I 31 14 II 30 29 III 7 3

临床表现, 人数. 0.36 肿块 1 0 疼痛或不适 29 25 同时发生 38 21

疝的特征, 人数. 左侧 34 14 0.06 右侧 34 32 内侧 12 8 0.12 外侧 46 35 股骨侧 1 1 灯笼裤状疝 9 2

数据表示为均数（SD）或患者绝对人数

ASA =美国麻醉医师学会

BMI =体重指数.

14

表2 手术特征和并发症


手术时间, mins

中位数 62

55

0.06

术中并发症 1.00 手术转换, % 0 0 输精管损伤,% 0 0 动脉出血,% 0 0

术后并发症复发 1 0 伤口感染 1 0 附睾炎 1 0 尿潴留 0 0 6周时血清肿、血肿 0 2 皮下气肿 0 1

慢性疼痛（6个月） 4/68 3/46 0.94

异时性对侧腹股沟疝 1/68 6/46 0.02

随访时间（月）（范围） 30.5 (6-57) 39.4 (8-66) 0.88

数据表示为中位数或患者绝对人数

15

表3 住院时间和止痛药剂量


总吗啡当量, mg/kg 0.035 (0.05) 0.042 (0.11) 0.67

出院后止痛药（对乙酰氨基酚）

总剂量, mg/kg 6.3(14.1) 10.8(18.9) 0.14

术后住院时间, h 24.2(11.6) 29.8(12.2) 0.01

数据表示为均数（SD）或患者绝对人数

16

图1 整个临床试验的患者处理流程图

原发性单侧腹股沟疝患者入

选 (n=151)

失访(N=13) 失访(N=24)

异时性对侧腹股沟疝

(n= 6 )

无对侧腹股沟

疝(n= 40 ) 无对侧腹股沟疝 (n=

67 )

异时性对侧腹股沟

疝(n= 1 )

TEP 无对侧腹股沟探查组 (n= 46 ) TEP 有对侧探查组 (n= 68 )

单侧内镜下TEP修补术无对侧腹股沟探查 (N=70) 内镜下 TEP修补同时对侧腹股沟探查，如有

腹股沟疝缺陷一并修复(N=81)

17

Highlights 亮点

内镜下TEP修补单侧腹股沟疝时进行对侧腹股沟探查，发现隐匿性腹股沟缺

陷时一并修补，该手术是可行的、安全的，能有效预防对侧腹股沟疝的发

生。

对于年龄为70岁及以上的单侧腹股沟疝修补患者，或者后期手术和麻醉风险

较高的患者，强烈推荐内镜下单侧TEP修补术时进行对侧腹股沟探查。

对于对侧腹股沟探查阴性的患者，没有必要预防性使用修补网，因为后期发

生疝的风险较低。

18

Time trends in cataract surgery and after-cataract laser capsulotomy in Taiwan: A

population-based retrospective cohort study


台湾白内障手术和后发性白内障切开术的时间趋势：全人口的回溯性世代研究

李建兴 1、钟佳玘 2、林耕国 1、余光辉 3、郭昶甫 3、史丽珠 2,3,4,*

1林口长庚医院眼科

2长庚大学医学院公共卫生学科生物统计咨询中心

3林口长庚医院风湿过敏免疫科

4长庚大学分子医学研究中心生物统计核心实验室

*通讯作者：史丽珠教授

Email：[email protected]

地址：台湾桃园市龟山区文化一路 259 号

电话：(03)211-8800 # 5119

传真：(03)211-8363


mailto:[email protected]

19

摘要

目标：估计 2000 年至 2010 年台湾白内障手术和后发性白内障切开术的发生率，探讨

其危险因素和时间趋势。

材料与方法：采用台湾全民健康保险研究资料库中的三个（2000 年、2005年、2010

年）抽样百万归人档，约 300 万人的纵向健康保险资料库(Longitudinal Health Insurance

Databases, LHID)。指标年(index year)为三个不同年度的抽样归人档的年份，即

LHID2000 指标年为 2000年、LHID2005 指标年为 2005 年、LHID2010 指标年为 2010

年。

结果：2000、2005及 2010 年第一眼白内障手术的年龄标准化发生率分别为每 10 万人

口 324（95%信赖区间=288~363）、317（95%信赖区间=288~353）、342（95%信赖区

间=308~379）。白内障手术的危险因素包括年龄、性别、糖尿病、地理区域和收入

(p<0.05)。白内障手术后 2 年内后发性白内障切开术发生率，2000 年为 23.3％，2005

年下降至 14.6％，2010年为 12.9％。后发性白内障的发生与指标年、年龄、性别、门

住院患者及人工水晶体边缘设计有显著关系(p<0.05)。

结论：经年龄标准化后，白内障手术发生率在 2000 年至 2010 年维持稳定。而后发性

白内障切开术的发生率在此 10 年间有明显降低。

关键词：白内障手术、后发性白内障切开术、时间趋势、台湾

20

1. 前言

随着全球人口年龄老化，白内障发生率的趋势是一值得重视的课题。在西澳和美

国，白内障手术的发生率逐渐增加[1,2]。瑞典白内障手术的发生率从 1992年上升到

2000 年，从 2000 年到 2008 年保持稳定[3]，然后从 2008 年到 2012 年再次上升[4]。

开刀是治疗白内障最有效的方法。但是，约 30％的患者出现后发性白内障或后囊

混浊(posterior capsule opacification, PCO)后遗症，导致术后视力不佳[5]。幸运的是，可

采用 Nd-YAG 雅铬激光（即后发性白内障切开术）快速，安全，有效的解决术后发性

白内障的后遗症。多数医疗机构的数据和病例对照研究结果显示，后发性白内障的发

生率有下降[5,6]，却没有全人口的后发性白内障发生率的数据。本研究估计 2000 年，

2005 年和 2010 年台湾地区白内障手术和后发性白内障切开术的发生率和危险因素。

2. 材料与方法

2.1 资料源

1995 年台湾实行强制性单一国民健康保险（NHI）制度，截至 2014 年，99.9％人

口纳保[7]。三个纵向健康保险资料库（LHIDs）提供研究用途，分别为：LHID2000，

LHID2005 和 LHID2010。LHID2000 为 1996 年至 2000 年间纳保用户随机抽样 100 万

人。而 LHID2005 和 LHID2010，则是 2005 年和 2010 年当年纳保用户分别随机抽样各

100 万人。此三个 100万归人档包含自纳保至 2013 年门诊和住院在 NHI的数据。LHID

与全人口资料在性别分布无统计显著差异[8]。

本研究的主要数据来源是 LHID2000，LHID2005 和 LHID2010。我们将 LHID2000

的 2000 年，LHID2005 的 2005 年及 2010 年的 LHID2010 定义为指标年份(index year)。

本研究经台湾长庚医院人体试验伦理委员会核准（103-7184B）。由于所有数据都是完

全匿名，所以免除受试者同意书签署。

21

2.2 研究设计

本研究采用三个回溯性世代(retrospective cohort)研究。由于删除了罕见疾病患者的

数据，所以每个百万归人的人数略少于一百万[9]。首先将 LHID2000、LHID2005 及

LHID2010 具有相同加密身份证号码的个人排除（只保留 LHID2000），以避免病人重

复计算。接着排除栏位在性别、出生日期有遗漏者，或数据异常者（死亡日期在指标

年之前）。为了避免在固定世代[10]中随着时间的推移老化，及指标年份前数据不死偏

差的问题[11]，本研究只计算三个指标年份的白内障手术的盛行率和发生率。又对白内

障手术患者进行两年的追踪，以获得第二次白内障手术或后发性白内障切开术的发生

率（图 1）。

2.3 白内障手术和后发性白内障切开术的操作定义

以卫生福利部中央健康保险署的诊疗项目代码为依据，白内障定义采用论酬病例

计代码 97605K、97606A、97607B、97608C、97601K、97602A、97603B。白内障手术

为 86008C、后发性白内障切开术为 60013C、60014C。

2.4 糖尿病、收入、气候（日照）

糖尿病的定义为至少一次住院诊断或至少两次门诊诊断。疾病诊断代码在 2000 年

前为 Acode=A181，2000年后以国际疾病分类第九修订临床修改(ICD-9-CM)代码

=250。收入以投保金额，得三分位数和依赖度分类。由于北回归线(the Tropic of

Cancer)贯穿台湾，因此将台湾分为亚热带、中间和热带三个地区。

22

2.5 统计方法

白内障手术盛行率的计算，分子是接受白内障手术的人数，分母是指标年份(index

year)的承保人数。在白内障手术发生率的计算，先排除在指标年份前 3 年内有进行白

内障手术者，以获得指标年份的新个案（即新接受白内障手术者）。因健保资料没有

记录哪一只眼睛接受白内障手术，所以发生率是指第一只眼睛的“接受”白内障手术

的人数，除以三个指标年的风险人群数。发生率的 95%信赖区间，是假设资料符合卜

瓦松分布(Poisson distribution)来计算。本研究采用世界卫生组织标准人口[12]进行直接

年龄标准化，以便比较三个指标年份的发生率。分析接受白内障手术的影响因素，则

采用卜瓦松回归(Poisson regression)分析。采用卡方检定，比较各组间的数据。在计算

后发性白内障切开术的发生率方面，对白内障手术患者进行追踪，直到患者有接受后

发性白内障切开术、死亡或白内障手术后至多 2 年，先发生的事件即为停止追踪的时

间点。分母为接受白内障手术后的追踪时间总和，分子则为追踪时间内接受后发性白

内障切开术的人数。采用 Cox 比例风险模型探讨哪些因素与后发性白内障切开术有

关。本研究之显著水平为 0.05。

3. 结果

3.1 白内障手术的盛行率及发生率

2000 年、2005年及 2010年分别有 3896 人（4652只眼睛）、4304 人（5188 只眼

睛）、4904人（6111只眼睛）接受白内障手术。盛行率分别为每 10 万人口 406、449

及 540。第一只眼睛的发生率为每 10 万人口 324、358 及 441（图 1）。

男性、女性在年龄别白内障手术发生率很相似。从 45-49 岁开始，随着年龄增

加，白内障手术发生率也明显增加，75-79 岁达到一个高峰，随后开始下降。女性的年

龄别发生率曲线比男性高且略偏左，显示女性接受白内障手术的年龄较轻（图 2）。

23

2000 年、2005年及 2010年的年龄标准化后第一眼白内障手术发生率分别为每十万人

口 324（95%信赖区间=288~363）、317（95%信赖区间=288~353）、342（95%信赖区

间=308~379）。

热带地区的白内障手术发生率高于北部地区（亚热带）（表 1、图 3a）。年龄标

准化后，亚热带地区的发生率为每十万人口为 306（95%信赖区间=283~331）、中间地

区为 317（95%信赖区间=240~413）、热带地区为 393（95%信赖区间=349~440）（图

3b）。

糖尿病患者的白内障手术发生率明显高于没有糖尿病者，分别为每十万人年 2021

及 289(p <0.0001)。中等收入者的白内障手术发生率最高，高收入者的发生率最低(p

<0.0001)。多变量分析结果显示，性别、年龄、有无糖尿病、地理区域及收入均与白内

障手术的发生率有显著相关（表 1）。

在第一眼白内障手术后三个月内的第二眼白内障手术发生率，从 2000 年、2005 年

及 2010 年有明显的增加（图 4）。2000 年、2005年及 2010 年，在同一年双眼都有接

受白内障手术的比例也有增加的趋势，分别为 24.3%(756/3114)、25.7%(882/3430)及

30.2%(1207/3998)（未呈现详细结果）。

3.2 后发性白内障切开术的发生率

在白内障手术后 2 年内，接受后发性白内障切开术的比例 2000 年为

23.3%(n=725)，2005 年及 2010 年分别下降至 14.6%(n=501)、12.9%(n=517)（图 1）。

同一年双眼都有接受后发性白内障切开术的比例从 2000 年 11.1%下降至 5.8%（2005

年）及 5.0%（2010 年）。三个指标年份(2000、2005、2010)的后发性白内障切开术发

生率，均为术后三个月内最高，术后第一年后有下降，随后趋向稳定状态（图 5）。

24

不论男性或女性，后发性白内障切开术的发生率，都是随着年龄增长而下降。除

90 岁以上，各年龄层的女性发生率高于男性（图 6）。

Cox 比例风险模型结果显示，指标年份、性别、年龄、门住院及人工水晶体类

型，与后发性白内障切开术的发生率有显著相关。相对于 2000 年，2005年、2010 年

的后发性白内障切开术调整后风险比为 0.60、0.64。在性别方面，女性相对于男性的后

发性白内障切开术调整后风险比为 1.32。在年龄方面，后发性白内障切开术调整后风

险比，随着白内障手术的年龄增长而减少。住院患者的后发性白内障切开术调整后风

险比为门诊患者的 1.35。相对于圆型(round-edged)人工水晶体，方型(square-edged)水晶

体的后发性白内障切开术调整后风险比为 0.76。有无糖尿病及地理区域，与后发性白

内障切开术的发生率没有显著关系（表 2）。

3.3 门诊住院状态及人工晶状体

三个指标年份数据均显示，大多数的白内障手术都在门诊进行。住院进行的比例

从 2000 年 12.4%，逐渐下降至 8.4%（2005 年）、6.2%（2010 年）。2000 年几乎所有

白内障手术中植入的人工水晶体都是圆型，而在 2010 年约 60%的植入工水晶体为方型

(square-edged)（表 3）。

4. 讨论

4.1 白内障手术率

随着人口老龄化、白内障手术和人工水晶体的进步，越来越多的患者接受白内障

手术来改善视力。西澳大利亚州接受白内障手术的患者人数从 1980 年到 1998 年增加

了三倍，从 102 人增加到 345 人（每 10 万人年）[1]。在瑞典，每年的白内障手术率

25

（每 10 万人年）从 1992年的 447 增加到 2009年的 900 [3]。在美国，白内障手术的平

均年发生率每 10 万人为 1980-2004 年期间 511 人，2011 年增加到 1100人[2]。从 2008

年到 2012 年，瑞典白内障手术率（每 10 万人年）从 800 增加到 1000，荷兰从 1060 增

加到 1100，马来西亚则是在 200 至 300 [4]。遗憾地，由于没有进行年龄调整或年龄标

准化，各地白内障手术率很难互相比较。

本研究结果，白内障手术发生率（每 10 万人口）从 2000 年的 324 人上升到 2010

年的 441 人。年龄标准化或采用卜瓦松回归年龄校正后，发生率没有年度差异。台湾

NHI实施「论病例计酬」严格控制成本和数量，每位眼科医师每月最多施行 40 次白内

障手术，且年龄小于 55岁的病人需要进行术前同行评审，应是造成台湾白内障手术率

稳定的部分原因。

与单侧手术相比，双侧白内障手术成本效益较高，患者满意度提高。文献亦显示

第二眼白内障手术更早和更频繁[2]。在本研究中，同年接受双侧白内障手术比例从

2000 年的 24.3％上升到 2010 年的 30.2％。值得注意的是，接受双侧白内障手术的平均

间隔为 2 个月，且在这三个指标年均保持稳定。部分原因应是台湾 NHI限制双侧白内

障的两次手术之间不得少于 1 个月。

4.2 后发性白内障切开术率及人工水晶体的边绿

术后后囊混浊是白内障手术的多种生理原因造成。术后后囊混浊的发病机制为囊

状袋中残留晶状体上皮细胞和纤维的增殖、迁移和异常分化造成。近年后发性白内障

发生率的下降与开刀技术、人工水晶体材料和边缘设计有关。一项对 23,440 只眼睛进

行长达 10 年的回顾性研究发现，降低后发性白内障似乎与植入人工水晶体的边缘锐度

有关[13]。据估计，后发性白内障切开术的发生率从 1980 年代的 50％下降到 1990 年

代初 10％以下[6]。本研究中，后发性白内障切开术的发生率也从 2000 年的 23.3％显

26

著下降到 2010 年的 12.9％。在过去的 10 年中白内障手术技术（从囊外白内障摘除术

（ECCE）到白内障超声乳化术）和人工水晶体设计（从圆型边缘到方型边缘），应是

减少后发性白内障发病率的原因。本研究结果显示，植入方形人工晶状体的患者术后 2

年内的后发性白内障切开术风险要低于植入圆形人工晶状体的患者（校正后的 HR =

0.76）。

台湾后发性白内障手术后 3-6 个月的后发性白内障切开术发生率最高，此后逐渐

下降。 1998 年的一项系统性综述报告指出，后遗症后囊混浊发生率的综合估计值

（95％CI）在第 1 年为 11.8％（9.3％-14.3％），在第 3 年为 20.7％（16.6％-

24.9％），和术后第 5 年 28.4％（18.4％-38.4％）[14]。台湾后发性白内障切开术的论

量计酬可解释白内障术后前 3 个月内后发性白内障切开术的最高比例的原因。

4.3 年龄和性别（白内障手术率、后发性白内障切开术率）

接受白内障手术的患者平均年龄（岁）为西澳 72.7，瑞典 75，美国 73。在本研究

中，第一只眼睛接受白内障手术的平均年龄为 69.6 岁。西澳大利亚州 60 岁以上的患者

比例为 88％，瑞典为 90％以上，美国为 89％，台湾为 84％。台湾接受白内障手术的

平均年龄较年轻，年龄小于 60 岁的患者比例较高，可能与台湾高近视率较高有关

[15,16]。

白内障手术高峰发生在 75-79 岁，与其他研究相似[2]。由于白内障为一老化现

象，所以年龄最大患者发生率最高应是合理。80岁以后白内障手术率逐渐下降，因为

该组中许多患者已经接受白内障手术或者可能不适合接受手术。相比之下，使用 NHI

资料库对 55 岁以下患者白内障手术的发生率有低估之虞，因为年龄小于 55 岁的患者

必须接受术前同行评审才能开刀，有些患者愿意自行支付而不是等待 4 个月的复查，

所以不会出现在 NHI资料库。

27

目前和过去的研究中，女性白内障手术和白内障手术的发生率均高于男性[1-4]。

可能与台湾男性（2000年 73.79 岁至 2010 年 75.96 岁）和女性（2000 年 79.63 岁至

2010 年 82.47 岁）的平均余命差异有关。女性皮质性白内障患病率较高，女性更喜欢

使用医疗系统[17]，可解释白内障手术率和后发性白内障切开术的性别差异。

4.4 气候（白内障手术率、后发性白内障切开术率）

白内障与阳光暴露有关。热带地区白内障手术率高于亚热带地区，而中间地区的

白内障手术率则是稍高于亚热带地区 [18]。虽然台湾是一个小岛，北回归线贯穿其

中。本研究结果显示，热带地区居民的白内障手术风险高于台湾其他地区。一研究报

导成人白内障发生和阳光暴露没有关联[19]。但本研究似乎支持白内障与阳光暴露有

关。

目前仍没有研究探讨阳光暴露和后发性白内障之间的关系。本研究结果显示地理

区域对后发性白内障切开术的发生率没有显著的关系，即太阳暴露与短期（2 年）后发

性白内障关系不大。

4.5 糖尿病（白内障手术率、后发性白内障切开术率）

文献显示，65 岁以下糖尿病患者的白内障患病率增加 3-4 倍，65 岁以上患者的白

内障患病率高达两倍[20]。本研究结果也显示，糖尿病患者的白内障手术风险显著高于

非糖尿病患者。

糖尿病与后发性白内障的关联尚不清楚。一项研究报导糖尿病在白内障术后 4 年

时并没有增加后囊混浊的发生率，但是糖尿病的罹病长短会增加后囊混浊的发病风险

[21]。另一研究显示糖尿病患者后囊混浊发生率较低，这可能是因晶状体上皮细胞的增

28

殖减少引起[22]。本研究中，糖尿病对白内障手术后 2 年内的后发性白内障切开术的发

生率没有关系。

4.6 门诊、住院

在美国，由于 1984 年的医疗保健财政管理政策要求几乎所有联邦医疗保险

(Medicare)承保用户，其白内障手术都应在门诊进行，所以白内障手术从住院手术改为

门诊手术。一项比较门诊和住院白内障手术的临床、自评健康和成本的研究发现，门

诊白内障手术比住院手术更具成本效益，又 4 个月的术后结果相似[23]。目前，大多数

白内障手术是在门诊进行，台湾也不例外，所以住院手术比例会持续下降。

4.7 研究限制

本研究有以下限制：

(1)由于 ICCE，ECCE 和白内障超声波乳化的比例数据不可靠，因此未考虑手术技

术的时间变化。

(2) 55 岁以下患者白内障手术的发生率可能被低估，因为有些患者接受手术而不是

由 NHI支付。

(3)接受治疗的发生与保险制度的申报制度有关，所以开刀率不等于疾病发生；然

而，疾病的发生率和治疗的数据均值得重视。

5. 总结

29

在 2000 年至 2010 年间白内障手术发生率维持稳定。而后发性白内障切开术的发

生率有明显降低。

伦理考虑

本研究已获得长庚医疗财团法人人体试验伦理委员同意执行（103-7184B）。

致谢

本研究采用全民健康保险研究资料库，是由台湾卫生福利部中央健康保险署提

供，由台湾国家卫生研究院管理。本研究结果与结论不代表台湾卫生福利部中央健康

保险署及台湾国家卫生研究院的立场。本研究感谢长庚纪念医院的经费支持

（BMRP300）。

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outpatient and inpatient cataract surgery: a randomised clinical trial, J. Clin. Epidemiol.

54 (1) (2001) 23-29.

33

表 1 采用卜瓦松回归分析白内障手术的危险因素(n=2,822,924)

n 白内障手术

（每 100,000）

未调整调整后

RR (95%CI) RR (95%CI)

指标年份

2000 959,838 3114(324) 参考组参考组

2005 956,668 3430(358) 1.11 (1.05, 1.16) 0.97 (0.92, 1.02)

2010 906,418 3998(441) 1.36 (1.30, 1.43) 1.04 (0.99, 1.09)

性别

男 1,405,266 4910(349) 参考组参考组

女 1,417,658 5632(397) 1.13 (1.09, 1.18) 1.12 (1.08, 1.17)

年龄（岁）

<50 2,122,188 390(18) 0.01 (0.01, 0.01) 0.01 (0.01, 0.01)

50-59 317,694 1184(372) 0.23 (0.21, 0.24) 0.24 (0.23, 0.26)

60-69 191,675 3117(1626) 参考组参考组

70-79 132,848 4363(3284) 2.06 (1.96, 2.15) 2.00 (1.91, 2.09)

80-89 51,930 1409(2713) 1.74 (1.63, 1.85) 1.70 (1.59, 1.81)

≥90 6,589 79(1199) 0.81 (0.65, 1.02) 0.82 (0.65, 1.02)

地理区域

亚热带 2,029,376 6702(330) 参考组参考组

中间 139,331 664(476) 1.44 (1.33, 1.56) 1.00 (0.92, 1.08)

热带 646,506 3413(528) 1.47 (1.41, 1.54) 1.25 (1.20, 1.31)

遗漏值 7,711 33(428) 1.29 (0.92, 1.82) 0.77 (0.55, 1.08)

糖尿病

有 136,590 2761(2021) 7.08 (6.78, 7.39) 1.53 (1.46, 1.60)

没有 2,686,334 7781(289) 参考组参考组

收入

高 586,191 835(142) 参考组参考组

34

中 617,445 3931(636) 4.49 (4.17, 4.84) 0.86 (0.79, 0.94)

低 555,377 2239(403) 2.88 (2.66, 3.11) 1.09 (1.04, 1.15)

依赖者 1,063,911 3537(332) 2.36 (2.19, 2.54) 0.97 (0.92, 1.02)

RR=rate ratio 危险比, CI=confidence interval 信赖区间

35

表 2 采用 Cox回归分析第一眼手术接受后发性白内障切开术的危险因素(n=5818)

n 后发性

白内障切开术

No. (%)

未调整调整后

HR (95%CI) HR (95%CI)

指标年份

2000 1792 352(19.6%) 参考组参考组

2005 1908 230(12.1%) 0.58 (0.49, 0.69) 0.60 (0.51, 0.71)

2010 2118 234(11.1%) 0.53 (0.45, 0.63) 0.64 (0.52, 0.79)

性别

男 2745 338(12.3%) 参考组参考组

女 3073 478(15.6%) 1.28 (1.11, 1.47) 1.32 (1.15, 1.52)

白内障手术的年龄（岁）

<50 257 52(20.2%) 1.35 (1.00, 1.82) 1.51 (1.12, 2.05)

50-59 666 111(16.7%) 1.09 (0.87, 1.36) 1.15 (0.92, 1.44)

60-69 1636 250(15.3%) 参考组参考组

70-79 2372 323(13.6%) 0.89 (0.75, 1.05) 0.90 (0.77, 1.07)

80-89 836 78(9.3%) 0.60 (0.47, 0.78) 0.65 (0.51, 0.84)

≥90 51 2(3.9%) 0.26 (0.07, 1.05) 0.26 (0.07, 1.06)

门诊/住院

门诊 5228 707(13.5%) 参考组参考组

住院 590 109(18.5%) 1.42 (1.16, 1.74) 1.35 (1.10, 1.65)

人工水晶体类型

圆型 3871 607(15.7%) 参考组参考组

方型 1488 152(10.2%) 0.63 (0.53, 0.75) 0.76 (0.61, 0.95)

未注明 459 57(7.9%) 0.78 (0.59, 1.02) 0.77 (0.59, 1.01)

糖尿病

有 1449 203(14.0%) 1.01 (0.86. 1.18)

没有 4369 613(14.0%) 参考组

36

收入

高 492 70(14.2%) 参考组

中 2263 323(14.3%) 1.01 (0.78, 1.31)

低 1233 181(14.7%) 1.05 (0.80, 1.39)

依赖者 1830 242(13.2%) 0.94 (0.72, 1.22)

地理区域

亚热带 3716 521(14.0%) 参考组

中间 403 56(13.9%) 0.99 (0.75, 1.30)

热带 1680 236(14.1%) 1.01 (0.86, 1.17)

遗漏值 19 3(15.8%) 1.20 (0.39, 3.74)

HR=hazard ratio 风险比, CI=confidence interval 信赖区间.

37

表 3 白内障手术植入人工水晶体类型和门诊/住院比例

整体 2000 2005 2010 p

白内障手术 10,542 3114 3430 3998

门诊/住院 <0.0001a

门诊 9618(91.2%) 2727(87.6%) 3142(91.6%) 3749(93.8%)

住院 924(8.8%) 387(12.4%) 288(8.4%) 249(6.2%)

人工水晶体类型 <0.0001a

圆型 6893(65.4%) 2913(93.6%) 2691(78.5%) 1289(32.2%)

方型 2835(26.9%) 0(0%) 453(13.2%) 2382(59.6%)

未注明 814(7.7%) 201(6.5%) 286(8.3%) 327(8.2%)

a 卡方检定

38

The systematic classification of urinary stones combine-using FTIR and SEM-EDAX

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743919117303047

联合采用傅里叶变换红外光谱分析、扫描电镜和 X-射线能谱分析对泌尿系结石

进行系统性分类

马瑞红 a, * 罗小兵 a 李琴 b 钟海强 a

a 广州市南沙区第六人民医院检验科，中华人民共和国广州南沙 511470；

b 美国耶鲁大学医学院呼吸，重症和睡眠科

*通讯作者.通讯地址:中华人民共和国广州市南沙区大岗镇兴业路 7 号南沙区第六人民

医院 511470

电子邮箱: [email protected]（马瑞红），[email protected]（罗小兵），

[email protected]（李琴），[email protected]（钟海强）

亮点：

泌尿系结石分为八类，包括草酸钙、无水尿酸结石等。

最常见的结石类型为草酸钙结石，其次是无水尿酸结石。

扫描电镜显示它们呈现多样性的微观结构。

X-射线能谱分析显示它们呈现不同的元素组成和分布。

摘要：

背景：为探讨泌尿系结石形成的潜在机制，对中国大样本量的泌尿系结石进行成分和

微观结构的系统化分析。

材料和方法：从我院泌尿外科获取 2437 例泌尿系结石。用傅里叶变换红外光谱分析结

石的物质成分。同时，联合扫描电镜和 X-射线能谱仪观察结石的微观结构和元素分

布。






39

结果：泌尿系结石分为 8 类，由草酸钙结石（1301/2437, 53.39%）、磷酸钙结石

（131/2437, 5.38%）、无水尿酸结石（434/2437,17.81%）、磷酸镁铵结石（12/2437,

0.49%）、尿酸钠结石（5/2437, 0.21%）、磷酸氢钙结石（4/2437, 0.16%）、胱氨酸结

石（3/2437, 0.12%）、混合型结石（547/2437, 22.45%，包括 10 种亚型）组成。电镜

下它们呈现出不同的微观结构：草酸钙结石见板状、砖块状、多面体形或栅栏状晶

体，磷酸钙结石为大小相似的毛刺球形或粗糙球形或树皮样晶体，无水尿酸结石见朽

木样或岩石状晶体，磷酸镁铵结石见小球形或碎石块状晶体，尿酸钠结石见碎木屑状

晶体，磷酸氢钙结石多见呈木材断面样晶体，胱氨酸结石多见堆砌的六角形晶体，混

合型结石多由以上两种或两种以上的晶体混合而成。同时，能谱分析显示它们呈现不

同的元素组成及分布。

结论：在中国泌尿系结石可分为八类，并呈现出多样化的微观结构和元素组成。不同

类型的泌尿系结石其形成过程可能不同。

关键词：泌尿系结石；傅里叶变换红外光谱；扫描电镜； X-射线能谱仪；草酸钙结

石；磷酸钙结石

1. 引言

尿石病从古埃及开始折磨人类[1]，到现在它仍然是世界上许多地方泌尿科门诊最

重要的疾病，包括欧洲、美洲和亚洲[2-4]。作为一种广泛性疾病，估计它的流行率在

美国为 13%，在欧洲为 5~9%，在亚洲为 1~5%[5]。结石的复发率在 1 年时约为 10%，5

年时为 33%，10 年时为 50%[6]。此外，流行率和发病率呈上升趋势，这与现代的生活

方式有关：如液体摄入量少，高热量、高盐饮食，缺乏膳食纤维和碱，同时因为缺乏

运动而加剧[7]。由于高发病率和复发率，尿石病对全世界的公共卫生来讲无疑都是相

当大的负担。明确病因并制定有效的预防尿石病的计划很重要。泌尿系结石化学成分

分析是研究人员获得疾病进展见解的一种方法[8]。此外，成分和微观结构记录着结石

形成的信息，因此，微观结构研究可为泌尿系结石形成机制的研究提供重要的线索。

然而，泌尿系结石的微观结构研究很少。本研究为基于微观结构分析进一步研究泌尿

系结石的发生提供了客观依据。

40

在目前的研究中，红外光谱分析、扫描电镜和 X-射线能谱分析首次联合应用于泌尿

系结石的系统化分析。红外光谱用于分析泌尿系结石的物质成分，同时，扫描电镜和

X-射线能谱仪联合用于结石的微观结构和元素成分的研究。

2. 材料与方法：

2.1 伦理声明

标本采集程序已向每位患者解释。每位患者都签署了知情同意书。整个研究过程

遵循 1975 年赫尔辛基宣言概述的原则（修订于 1983 年和 1989 年）。这项研究由广州

市南沙区第六人民医院的伦理委员会批准。

2.2 研究对象和标本

泌尿系结石来自 2013 年 9 月至 2016 年 8 月我院泌尿外科的 2437 例泌尿系结石患

者。这些患者包括 1603 例男性，年龄 11～91 岁，平均年龄（50.89±14.55）岁，和

834 例女性，年龄 12～87 岁，平均年龄（49.35±12.75）岁。两组的年龄无统计学差

异。

2.3 傅里叶变换红外光谱分析泌尿系结石的成分

采用傅里叶变换红外光谱法分析 2437 例泌尿系结石的成分：对于剖面层次结构清

晰者分层分别称取 2mg。另外，对于无分层结石直接称取 2mg。标本与 KBr 粉末按

1:150mg 的比例混匀，充分研磨，用于制片。采用布鲁克傅立叶变换红外光谱仪

（TENSOR27，德国）分析泌尿系结石的主要成分，其频率范围为 400-～4000cm-1，分

辨率为 4 cm-1。纯度达 99%的标准品购自 Sigma 化学公司（美国密苏里圣路易斯）。通

过泌尿系结石与标准对照谱图比较确定结石成分[9, 10]。

2.4 扫描电镜和 X-射线能谱仪分析微观结构和元素

随机抽取 720例泌尿系结石，包括所有仅通过傅里叶变换红外光谱分析不能确定

类型的结石，行扫描电镜分析。剖面层次结构清晰者分层分别取直径为 3～5mm 的结石

颗粒 1～2颗，另外，对于无分层者直接取 1～2颗直径为 3～5mm的结石颗粒，用导电

双面胶固定于样品台上。一颗表面朝上，一颗剖面朝上。将分析面磨平，使样品表面

41

和底面平行。60℃干燥过夜。接着，经干燥后的标本经金溅射镀膜（ETD-2000，中

国），行蔡司扫描电镜（EVO LS10，德国）观察摄影。加速电压为 20kv。将感兴趣区

放大至 400 倍，采用 X-射线能谱仪（X-Max,英国，牛津）分析元素组成和分布。然

后，放大至 1000，3000，6000，10000，20000倍分析微观结构。元素范围 B5～U92，

只要重量百分比超过 0.01%均可被检测到。根据傅里叶变换红外光谱分析和 X-射线能

谱仪分析及扫描电镜，确定每种物质成分的微观结构，并用扫描电镜观察各物质成分

的含量及分布情况。

2.5 结石类型鉴定

对结石剖面层次结构清晰者，根据傅里叶变换红外光谱分析判断结石类型。对于

无分层者，红外光谱分析表面和核心，二者成分一致者直接判断结石类型，不一致者

结合扫描电镜下物质成分含量和分布情况将结石分类：以某一种物质成分为主含有少

量其他成分者结石类型判定为此物质成分的结石，如草酸钙，磷酸钙，无水尿酸，胱

氨酸，磷酸镁铵，磷酸氢钙，尿酸钠；有两种或以上物质成分，且其每种成分含量相

似，结石被判定为混合型结石，如草酸钙-磷酸钙，草酸钙-尿酸，草酸钙-磷酸镁铵，

尿酸-磷酸钙混合型结石等。

3. 结果

3.1 泌尿系结石被分为 8 类 10 种亚型

通过系统性分类，2437 例泌尿系结石分为 8 类，分别包括草酸钙结石

（1301/2437, 53.39%）、磷酸钙结石（131/2437, 5.38%）、无水尿酸结石

（434/2437,17.81%）、磷酸镁铵结石（12/2437, 0.49%）、尿酸钠结石（5/2437,

0.21%）、磷酸氢钙结石（4/2437, 0.16%）、胱氨酸结石（3/2437, 0.12%）、混合型结

石（547/2437, 22.45%，包括 10 种亚型）。草酸钙结石分为一水草酸钙和二水草酸

钙，前者占 82.9%（1078/1301，623 例为单纯的一水草酸钙，455 例为一水草酸钙为主

成分，含有少量其他成分）。

多数情况下，一水草酸钙结石呈土黄色或棕色，质地极硬，有时剖面呈环层状

（图 1A,B）。与此不同，二水草酸钙结石呈象牙色外观，质地硬但未见分层（图

1C,D）。磷酸钙结石多呈灰白色或藕色，质脆（图 1E），磷酸镁铵结石多为石灰白色

42

外观，质脆（图 1F）。无水尿酸结石为金黄色或玉米黄色，球形巨大结石直径达 6cm

重 70g（图 G,H）。胱氨酸结石为琥珀色外观，质软（图 2A），磷酸氢钙结石和尿酸

钠结石分别为浅棕色、灰色或灰黄色（图 2B,C）。

混合型结石因混合成分的不同呈现不同的外观（图 2D,E,F,G,H），本研究发现 10

种亚型的混合型结石，包括草酸钙-磷酸钙混合型，草酸钙-尿酸混合型，草酸钙-磷酸

镁铵混合型，草酸钙-磷酸氢钙混合型，草酸钙-胱氨酸混合型，尿酸-磷酸钙混合型，

磷酸钙-磷酸氢钙，草酸钙-尿酸-磷酸钙混合型，草酸钙-尿酸-磷酸镁铵混合型，草酸钙

-磷酸钙-磷酸镁铵混合型，其中草酸钙-磷酸钙混合型最常见，占混合型结石的 88.5%。

最常见的泌尿系结石类型为草酸钙结石，其次是无水尿酸结石和草酸钙-磷酸钙混合型

结石。各类型结石的红外光谱图见图 3-5.

43

图 1 各类泌尿系结石的外观：A,B. 一水草酸钙结石. C. 二水草酸钙结石. D.一水草酸钙、

二水草酸钙混合结石（外层为二水草酸钙，核心为一水草酸钙）。E. 磷酸钙结石. F. 磷

酸镁铵结石. G,H. 无水尿酸结石.

44

图 2 各类泌尿系结石的外观：A. 胱氨酸结石. B.磷酸氢钙结石. C. 尿酸钠结石. D,E. 草酸

钙-磷酸钙混合型结石. F.草酸钙-尿酸混合型结石. G. 草酸钙-磷酸镁铵混合型. H. 草酸钙-

胱氨酸混合型结石。

45

图 3 三种最常见泌尿系结石类型的典型红外谱图：A. 一水草酸钙结石. B. 二水草酸钙结

石. C. 无水尿酸结石. D. 磷酸钙结石（羟基磷灰石含有少量碳酸磷灰石）。 E. 磷酸钙结

石（碳酸磷灰石含有少量非晶形碳酸磷酸钙）。

46

图 4 四种少见泌尿系结石类型的红外光谱图：A. 胱氨酸结石. B. 磷酸氢钙结石. C. 磷酸

镁铵结石. D. 尿酸钠结石.

47

图 5 三种混合型泌尿系结石的红外光谱图：A. 一水草酸钙-磷酸钙混合型. B. 二水草酸

钙-磷酸钙混合型. C. 一水草酸钙-尿酸混合型. D.一水草酸钙-胱氨酸混合型.

3.2 扫描电镜下各类泌尿系结石的微观结构

扫描电镜下，一水草酸钙结石显示板状、砖块状的一水草酸钙晶体呈紧密有序堆

叠或交错排列（图 6A, B），二水草酸钙结石显示多面体形、栅栏状的二水草酸钙晶体

呈比较紧密有序的不规则或交错排列（图 6C,D）。同时，观察到形态相似的毛刺球形

或树皮样、粗糙球形或陶粒状磷酸钙晶体（图 6E,F），呈小球形或碎石块状的磷酸镁

铵晶体（图 6G），呈朽木样或岩石样的无水尿酸晶体（图 6H），呈堆砌的六角形的胱

氨酸晶体（图 7A,B），呈木材断面样的磷酸氢钙晶体（图 7C），呈碎木屑状的尿酸钠

48

晶体（图 7D）。此外，磷酸钙、磷酸镁铵、尿酸钠、磷酸氢钙结石的晶体排列比较疏

松、无序，无水尿酸和胱氨酸结石晶体排列比较紧密、有序。混合型结石的形状和微

观结构因混合成分的不同而异，例如，草酸钙-磷酸钙混合型结石多由板状、砖块状或

栅栏状的草酸钙晶体和毛刺球形或粗糙球形的磷酸钙晶体组成（图 7E），草酸钙-磷酸

镁铵混合型结石由板状的草酸钙晶体和碎石块状的磷酸镁铵晶体组成（图 7F），草酸

钙-尿酸混合型结石由多面体形的草酸钙晶体和朽木样的无水尿酸晶体组成（图 7G），

而尿酸-磷酸钙混合型结石则由尿酸晶体和球形的磷酸钙晶体组成（图 7H）。

49

图 6 四种类型泌尿系结石的微观结构（放大倍数，3000×）：A, B. 一水草酸

钙结石; C,D.二水草酸钙结石; E,F. 磷酸钙结石; G. 磷酸镁铵结石; H. 无水尿酸

50

结石

图 7 三种少见类型和一些混合型泌尿系结石的微观结构（放大倍数，A, 400

51

×, B-H3000×）：A. 胱氨酸结石; B. 胱氨酸结石; C. 磷酸氢钙结石; D. 尿酸钠结

石; E.草酸钙-磷酸钙混合型结石; F. 草酸钙-磷酸镁铵混合型结石; G. 草酸钙-

尿酸混合型结石; H. 尿酸-磷酸钙混合型结石.

3.3. X-射线能谱仪分析各类泌尿系结石的元素组成及分布

如表 1 所示，草酸钙结石主要元素成分为碳、氧、钙，含有微量的其他元

素如钠、铝，元素分布比较均匀。磷酸钙结石主要元素成分为氧、钙、磷

和一些铌，可能因存在某些草酸钙和磷酸镁铵，常含有少量碳、镁、钠、

铝。草酸钙晶体常分布于磷酸钙结石表面，磷酸钙晶体分布于结石剖面及

核心，磷酸镁铵晶体散在分布于磷酸钙晶体之间。无水尿酸结石主要元素

成分为碳、氮、氧，尿酸钠结石也是一样，但由于混合一些草酸钙其含量

与无水尿酸有所不同。磷酸镁铵结石主要元素成分为氧、镁、磷，因存在

一些草酸钙，含有一些碳、氮、钙和少量钠、钾。草酸钙晶体多分布于结

石表面，磷酸镁铵晶体则分布于结石剖面及核心。磷酸氢钙结石主要元素

成分为氧、钙、磷，含有一些碳和少量钠、氯。磷酸钙结石与磷酸氢钙结

石主要元素成分相似，但其含量不同，见表 1。胱氨酸结石主要元素成分为

碳、氧、氮、硫，含有少量钙。混合型结石的元素成分及含量因组分不同

而变化。

52

表 1 每类泌尿系结石的元素组成（重量百分比，%）

4. 讨论

尿石病是一个世界性的医疗问题，过去 20 年发病率在增加[11-13]。此外，结石病

的 5 年复发率高达 50%[14, 15]。许多报道显示，泌尿系结石的组成和结构提供了结石

形成过程中的信息，这也影响治疗计划和预后[16, 17]。我们在这里强调泌尿系结石的

组成和微观结构分析是重要的，因为它表明了结石的形成过程，推断治疗策略和预

后。

结石分析常用的方法是分析试剂盒形式的化学法（CA），X 射线衍射（XRD）和基

于红外光谱的快速分析技术傅里叶变换红外光谱[18-22]。目前，由于其局限性，CA 的

使用在下降：需要更多样品，新成分和化合物水合度可能很难确定，更糟的是它缺乏

准确性[9, 23, 24]。作为较先进的技术，X 射线衍射和红外光谱更可靠。由于 X 射线衍

结石类型碳氧钙氮镁磷硫其他元素

草酸钙 12.96±1.79 54.26±3.87 32.75±4.78 无无无无 Na, Al

磷酸钙 9.12±3.17 37.94±3.73 30.21±4.83 无 1.06±0.98 14.64±1.27 无 Nb, Na, Al, Cl,

F, K, Hf

无水尿酸 34.81±3.64 37.32±2.96 1.37±0.81 26.69±6.80 1.37±0.81 无无 Na, Al, Si

磷酸镁铵 12.49±1.39 46.11±2.10 2.18±1.97 3.42±1.83 15.47±0.69 22.62±1.78 无 Na, Cl, K

尿酸钠 29.79±4.16 42.62±6.28 3.93±5.40 27.85±4.23 偶有无无 Na(15.18±11.33),

K, Al

磷酸氢钙 10.24±2.22 46.01±1.02 25.89±1.56 无无 17.53±0.72 无 Na, Cl

胱氨酸 40.39±3.46 12.85±4.30 0.3±0.08 10.99±3.89 无无 35.68±6.22 K

混合型因混合成分的不同而变化

53

射不能分析非晶形物质并且成本高，红外光谱更受欢迎并被广泛应用[10,25-27]。与其

他方法相比，红外光谱法，使用红外辐射引起原子振动能量吸收和最终出现吸收带，

具有一些优点：样品需求较少，速度快，灵敏度高、重复性好[28]。通过分析红外光谱

吸收峰的位置、形状和强度，研究人员可对结石进行定性和定量判断，推测未知化合

物，因此，红外光谱被认为是目前为止结石成分分析最好的方法且被称为化合物指纹

[29,30]。然而，由于其样品需要量小（1, 2mg），FTIR 对于成分复杂，分布异质的无分

层结石不够准确。鉴于此，在本研究中，红外光谱分析、扫描电镜和能谱分析被联合

应用于更全面的泌尿系结石分析。FTIR 用于分析泌尿系结石的物质成分，同时，SEM-

EDAX 用于分析物质成分的微观结构和分布。FTIR 和 X-射线能谱仪用于确定物质成分，

SEM 用于确定结石成分的微观结构和分布。这在我们的研究中被确定为分析每类结石

综合细节的高效方法[31]。联合分析使系统性分类法对于复杂结石更可靠和准确，弥

补了 FTIR 的信息不足[31,32]。

通过系统性分类，可同时获取泌尿系结石的化学成分、外观、剖面结构、微观结

构、元素组成和分布。基于此，我们有一些有趣的发现：一些结石的外观、剖面结构

和质地相似，但它们的成分非常不同。例如，磷酸钙结石，磷酸镁铵结石和一些尿酸

钠结石，甚至一些混合型结石的亚型有类似的外观和质地，但是它们是不同的结石类

型，它们的微观结构、形态，元素组成和分布不同。在本研究中，数据表明泌尿系结

石的成分和微观结构与其特征有关，例如，草酸钙结石，呈紧密有序堆叠或交错排

列，钙含量高，显示非常硬的质地，另外，磷酸钙结石和磷酸氢钙结石，晶体排列疏

松、无序，虽然钙含量高，呈现脆的质地。而且，磷酸镁铵和尿酸钠也呈脆的质地。

此外，无水尿酸和胱氨酸虽然呈相对紧密、有序的排列，但由于其元素组成（几乎没

有或有很少量的钙）它们比草酸钙硬度小的多。因此，成分和微观结构研究可为治疗

和预后提供一些指导。对于那些硬的结石，进行碎石时可能需要更多的激光能量和较

长的手术时间，相反的，对于那些脆的结石，如磷酸钙结石，可能需要较少的激光能

量来破碎[33]。

报道指出，环境和遗传因素在不同类型结石的发病机制中起协同作用[34-38]。本

研究显示 82.6%的泌尿系结石发生于上尿路（肾或输尿管），65.8%的患者为男性，这

可能与解剖和生理特征有关[14, 39]。另外，最常见的结石类型是草酸钙结石。一些研

究表明饮食习惯和代谢状态可能促成草酸钙结石的发生，如摄入高草酸或高钙的食

54

物，糖尿病等，并且可能通过减少钙和草酸的排泄来预防[40-42]。尿酸结石，危险因

素是酸性尿，高尿酸尿和低尿量[43]，可能通过限制非乳制品动物蛋白质和嘌呤的摄入

减少尿酸排泄来预防[42]。因此，结石成分分析可为预防泌尿系结石复发提供一些线

索。

这项研究有一些局限性：有些样品相对较小，成分可能不够准确。包括代谢研究

在内的临床资料不属于本研究的范畴。我们发现一些结石含有少量的金属元素，如

铝，钠，钾，不同类型、不同部位、不同地区的结石元素可能不同，这些将在进一步

的研究中讨论。

5. 结论

在本研究中，红外光谱分析、扫描电镜和 X-射线能谱分析首次联合应用于泌尿系

结石的分类，这是一个有价值、有潜力的准确分析泌尿系结石的方法。泌尿系结石结

构和成分的分析可提供结石形成过程中有价值的信息。本研究提示，各类泌尿系结石

具有独特的微观结构、形态，元素组成和分布。这表明不同类型泌尿系结石发生机制

不同。根据结石类型制定个性化的随访治疗和预防计划有望降低结石的复发甚至原发

性泌尿系结石病。

伦理批准

是。本研究得到了广州市南沙区第六人民由于伦理委员的批准，参考编号：

20130821056P.

资助

这项研究是由广州市医药卫生科技项目资助（项目编号 20171A011354）。

作者贡献

研究的设想和设计：马瑞红。完成实验：马瑞红，罗小兵，钟海强。收集和分析

数据：马瑞红，钟海强。论文撰写：马瑞红。文稿的修订：李琴

利益冲突

55

无利益冲突。

担保人

马瑞红

致谢

我们非常感谢我院泌尿外科的齐春雨、陈铭权提供标本。感谢我院泌尿外科和手

术室同事的热情帮助和院领导的支持。

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59

The predictive value of integrated inflammation scores in the survival of patients with

resected hepatocellular carcinoma: A Retrospective Cohort Study


综合炎症评分对肝细胞癌切除术后患者生存率的预测价值：一项回顾性队列研

究

庞硕 1 周子荃 1 于星辰 1 魏少忠 2 陈琼荣 3 聂绍发 1 梁新军 4 ** 刘莉 1*

1华中科技大学同济医学院公共卫生学院环境与健康教育部重点实验室，流行病

与卫生统计学系

2湖北省肿瘤医院胃肠外科

3湖北省肿瘤医院病理科

4湖北省肿瘤医院肿瘤科

*通讯作者，华中科技大学同济医学院公共卫生学院环境与健康教育部重点实验

室，流行病与卫生统计学系，湖北武汉，430030，[email protected]

**通讯作者，湖北省肿瘤医院肿瘤科，湖北武汉，430079，[email protected]

[摘要] 背景现有证据显示炎症标志物衍生的评分（炎症评分）和乙型肝炎病毒

（hepatitis B virus，HBV）感染对肝细胞癌患者预后具有预测潜力。然而，目

前尚无研究纵向评估炎症评分结合 HBV 感染在肝细胞癌预后中的价值。本研究

整合了系统炎症评分及 HBV 感染状态形成综合炎症评分，并评价了其术前水平

及动态变化对于行肝细胞癌切除术的患者的预后预测能力。方法本研究收集

247 例经手术切除的原发性肝细胞癌患者的临床病理资料，及术前 1 周，术后 1

周、1 个月、3 个月、6 个月的炎症相关实验室检查资料。应用 Cox 回归模型研

究综合炎症评分的术前水平及其动态变化对预后的预测价值。结果术前综合炎

症评分（包括 coGPS、comGPS、coCRP/ALB、coPI、coNLR、coLMR、

coNLR-PLR 和 coCRP/ALB-PLR）升高均与肝细胞癌病人的总生存率（overall

survival，OS）降低有关。coGPS、comGPS、coCRP/ALB、coPI、 coPLR、

coNLR、coSII、coNLR-PLR 和 coCRP/ALB-PLR 的动态变化是肝细胞癌病人

OS 的独立预后因素。CoCRP/ ALB-PLR 与肝细胞癌病人的无病生存率显著相

关。结论综合炎症评分的术前水平及其动态变化，特别是 coCRP / ALB-PLR 是

重要、稳定的肝细胞癌预后标志物。

关键词肝细胞癌；炎症评分；动态变化；预后


60

1.前言

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）位居全球肿瘤发病及死亡顺位

的前列[1]。尽管诊疗技术不断提高，但由于术后较高的局部复发率和转移率，

原发性肝细胞癌的预后仍然很差[2]。因此，需要实用的预后生物标志物为临床

治疗决策提供依据。

78%的肝细胞癌是由感染引起的，主要是乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，

HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染[3]。肝炎病毒感染可引

起慢性炎症，而慢性炎症可通过促进恶性细胞增殖、迁移及抑制适应性免疫反

应发挥致癌作用[4]。炎症相关因子及其在肝细胞癌进展中的作用已引起更密切

的关注。其中，C-反应蛋白（C-reaction protein，CRP）相关指标如格拉斯哥预

后评分（Glasgow prognostic score，GPS）[5]和修正后的格拉斯哥预后评分

（modified Glasgow prognostic score，mGPS）[6]对肝细胞癌患者的预后价值已

被广泛认可。此外，亦有研究认为循环血细胞相关指标如中性粒细胞-淋巴细胞

比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）[7]、血小板-淋巴细比值（platelet

to lymphocyte ratio，PLR）[8]、系统性免疫炎症指数（systemic immune-

inflammation index，SII）[9]及预后指数（prognostic index，PI）[10]可作为肝细

胞癌预后标志物。最近，一些研究显示衍生的中性粒细胞-淋巴细胞比值

（derived neutrophil to lymphocyte ratio， dNLR）[11]、淋巴细胞-单核细胞比值

（lymphocyte to monocyte ratio，LMR）[12]、C-反应蛋白-白蛋白比值（CRP to

albumin ratio，CRP/ALB）[13]在包括肝细胞癌在内的多种癌症中具有预后预测

价值。然而，这些炎症评分主要来源于术前生物标志物。目前为止，仅几项研

究分析了 PLR、 NLR 和 SII 的术后变化在肝细胞癌中的预后价值[14-16]。此

外，尽管肝炎病毒在炎症相关肝细胞癌的诱导中起着重要的作用，但很少有研

究将炎症评分与肝炎病毒感染状态结合起来。

本研究旨在探讨系统炎症评分结合 HBV 感染状态产生的综合炎症评分的术

前水平及其动态变化在肝细胞癌患者中的预后价值。

2.材料和方法

2.1 病人

本研究纳入了 2007 年 1 月至 2014 年 12 月在湖北省肿瘤医院行肝切除术治

疗的原发性肝细胞癌患者。所有患者均经病理确诊。若患者临床病理资料缺失

或证据表明有除肝炎之外的其它炎症病史，则被排除。最终，247 名患者被纳

61

入此次研究。本研究经华中科技大学同济医学院伦理审查委员会批准实施。所

有参与者均签署了知情同意书。

2.2 数据收集

所有患者的临床病理资料，包括年龄、性别、血常规、甲胎蛋白（alpha-

fetoprotein，AFP）、白蛋白（albumin，ALB）、CRP、乙肝表面抗原

（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、肝硬化病史、Child-Pugh 评分、肿瘤

TNM 分期（UICC / AJCC 第七版）、肿瘤大小、肿瘤结节的数目、血管侵犯、

肿瘤分化从病历中获得[12]。术前 1 周，术后 1 周、1 个月、3 个月、6 个月进

行炎症相关指标检测。利用含有乙二胺四乙酸（EDTA）的采血管收集外周抗

凝血，Cobas 6000 自动生化分析仪（罗氏，瑞士巴塞尔）进行生化分析，

Sysmex XE-2100 全自动血细胞分析仪（日本神户）进行血细胞计数。

2.3 综合炎症评分的定义

本研究使用了一系列术前和术后的综合炎症评分，包括 coGPS、comGPS、

coCRP/ALB、coPI、coPLR、coNLR、codNLR、coSII、coLMR、coNLR-PLR

和 coCRP/ALB-PLR。术前的综合炎症评分是术前 1 周的系统炎症评分(GPS、

mGPS、CRP/ALB、PI、PLR、NLR、dNLR、SII、LMR、NLR-PLR 和

CRP/ALB-PLR) 结合 HBV 表面抗原状态建立的。术前系统炎症评分 GPS、

mGPS、PI和 PLR 参照既往文献进行计算和评分[10，17]；NLR、dNLR、SII、

LMR、CRP / ALB 通过受试者工作特征（receiver operating characteristic curve，

ROC）曲线确定最佳阈值-即使约登指数（灵敏度+特异度-1）最大的值，进行

分类；NLR-PLR 和 CRP/ALB-PLR 通过结合两相应评分进行分类。术后综合炎

症评分是系统炎症评分的手术前后动态变化结合 HBV 表面抗原状态建立的。对

于术后系统炎症评分 GPS、mGPS 和 PI，依据其术后分数变化被分为正常化组

和持续不正常组[18]。正常化被定义为评分降低（如从 2 到 1，2 到 0 或 1 到

0）或者术前术后评分均为 0，而持续不正常定义为评分增加或者术前术后评分

均维持为 1 或 2。正常化组赋分为 0，而持续不正常组赋分为 1。连续性变量

CRP/ALB、PLR、NLR、 dNLR、SII和 LMR 的动态变化通过 ROC 曲线确定的

最佳阈值进行分类。如果上述指标变化值大于相应的阈值，术后 CRP/ALB、

PLR、NLR、dNLR 和 SII 的动态变化赋分为 1，LMR 的动态变化赋分为 0；反

之，则术后 CRP/ALB、PLR、 NLR、dNLR 和 SII 的动态变化赋分为 0，LMR

的动态变化赋分为 1。术后的 NLR-PLR 和 CRP/ALB-PLR 动态变化通过结合两

相应评分建立。若患者 HBsAg 阳性，则赋 1 分，反之，则赋 0 分。系统炎症评

分进一步与 HBsAg 状态相结合产生综合评分。系统炎症评分的构建及评分细则

62

在补表 1 和补表 2 中列出。综合炎症评分的构建及评分细则细则在补表 3 中列

出。

2.4 随访

患者通过电话调查和检查病历相结合随访至 2015 年 10 月 30 日。随访期间

收集血细胞计数和肝功能检查资料。血清甲胎蛋白和影像学检查，如超声检

查、动态 CT 或 MRI检查，用于发现复发或转移。总生存期（Overall survival，

OS）定义为手术至死亡或随访结束的时间间隔，无论哪个先发生。无病生存期

（Disease free survival，DFS）定义为手术至复发、转移、死亡或随访结束的时

间间隔，以以上任意事件最先发生的时间为准。

2.5 数据分析

连续性变量用均值加减标准差进行描述。分类变量用频数和百分比进行描

述。连续性变量组间差异比较使用 Student's t 检验或方差分析，而分类变量的组

间差异比较使用 Chi-squared 检验或者 Fisher 确切法检验。采用 Kaplan -Meier

生存曲线和 log-rank 检验分析综合炎症评分对 OS 和 DFS 的影响。Cox 比例风

险模型用于单因素和多因素分析，计算风险比（hazard ratio，HR）和相应的

95%可信区间（95% confidence interval，95%CI）。多因素模型中校正年龄、性

别、TNM 分期、肿瘤大小、血管侵犯和辅助治疗。双侧 P 值小于 0.05 被认为有

统计学显著性。所有统计分析采用 SAS 统计软件 9.4 进行。

3.结果

3.1 病人的基线特征

本研究共纳入 247 名肝细胞癌患者。所有患者具有循环血细胞相关指标，

其中 181 名患者具有 CRP 相关指标（coGPS、comGPS、coCRP/ALB、coPI 和

coCRP/ALB-PLR）。病人的基线特征和术前的炎症评分根据其生存状态在表 1

和表 2 中列出。TNM 分期、肿瘤大小、血管侵犯、辅助治疗、coCRP/ALB、

coNLR、coLMR 和 coCRP/ ALB-PLR 的分布在存活和死亡的患者间存在差异。

除了 coNLR、codNLR 和 coSII外，其它所有术前综合炎症评分均与肿瘤 TNM

分期相关（补表 4）。

表1 肝细胞癌病人基线临床病理资料

变量生存死亡 P

频数/均值百分比/标准差频数/均值百分比/标准差年龄 50.7 11.4 53.2 12.5 0.12 性别 0.69

63

男性 154 86.5% 61 88.4% 女性 24 13.5% 8 11.6%

甲胎蛋白 (ng/ml) 0.10 ≤400 106 59.6% 33 47.8% >400 72 40.4% 36 52.2%

Child-Pugh 0.21 A 166 93.3% 61 88.4% B 12 6.7% 8 11.6%

肝硬化 0.37 阴性 43 24.2% 13 18.8% 阳性 135 75.8% 56 81.2%

乙肝病毒表面抗原状

态 0.53

阴性 29 16.3% 9 13.0% 阳性 149 83.7% 60 87.0%

TNM 分期 0.01 Ⅰ/Ⅱ 86 48.3% 20 29.0%

Ⅲ/Ⅳ 92 51.7% 49 71.0% 肿瘤分化 0.06

好+中 123 69.1% 39 56.5% 差 55 30.9% 30 43.5%

肿瘤数目 0.08 单个 131 73.6% 43 62.3% 多个 47 26.4% 26 37.7%

肿瘤大小(cm) <0.01 <5 79 44.4% 15 21.7%

5-10 74 41.6% 32 46.4% ≥10 25 14.0% 22 31.9%

血管侵袭 <0.01 不存在 133 74.7% 38 55.1% 存在 45 25.3% 31 44.9%

辅助治疗 0.02 有 161 90.4% 55 79.7% 无 17 9.6% 14 20.3%

表2 肝细胞癌病人基线综合炎症评分

变量生存死亡 P

频数百分比频数百分比 coGPS 0.08

0 17 13.2% 4 7.7% 1 94 72.8% 33 63.4% 2 17 13.2% 13 25.0% 3 1 0.8% 2 3.9%

comGPS 0.09 0 19 14.7% 4 7.7% 1 100 77.5% 38 73.1%

64

2 9 7.0% 8 15.4% 3 1 0.8% 2 3.8%

coCRP/ALB <0.01 0 18 14.0% 3 5.8% 1 95 73.6% 30 57.7% 2 16 12.4% 19 36.5%

coPI 0.05 0 19 14.7% 4 7.7% 1 100 77.5% 38 73.1% 2 10 7.8% 10 19.2%

coPLR 0.33 0 22 12.4% 7 10.1% 1 133 74.7% 48 69.6% 2 23 12.9% 14 20.3%

coNLR 0.02 0 11 6.2% 2 2.9% 1 93 52.2% 25 36.2% 2 74 41.6% 42 60.9%

codNLR 0.13 0 13 7.3% 3 4.3% 1 97 54.5% 30 43.5% 2 68 38.2% 36 52.2%

coSII 0.08 0 9 5.1% 1 1.4% 1 92 51.7% 28 40.6/% 2 77 43.2% 40 58.0%

coLMR 0.03 0 17 9.5% 7 10.2% 1 87 48.9% 21 30.4% 2 74 41.6% 41 59.4%

coNLR-PLR 0.07 0 11 6.2% 2 2.9% 1 83 46.6% 22 31.9% 2 64 36.0% 32 46.4% 3 20 11.2% 13 18.8%

coCRP/ALB-PLR <0.01 0 13 10.1% 3 5.8% 1 85 65.9% 22 42.3% 2 27 20.9% 20 38.4% 3 4 3.1% 7 13.5%

coGPS，格拉斯哥综合评分；comGPS，修正后的格拉斯哥综合评分；

coCRP/ALB，C-反应蛋白-白蛋白比值综合评分； coPI，预后指数综合评分；

coPLR，血小板-淋巴细胞比值综合评分；coNLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值综

合评分； codNLR，衍生的中性粒细胞-淋巴细胞比值综合评分；coSII，系统免

65

疫炎症指数综合评分；coLMR，淋巴细胞-单核细胞比值综合评分；coNLR-PLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值和血小板-淋巴细胞比值综合评分；

coCRP/ALB-PLR，C-反应蛋白-白蛋白比值和血小板-淋巴细胞比值综合评分。

3.2 炎症评分在肝细胞癌预后中的作用

本研究中位随访时间为 23.1 个月（0.4-103.2 月）。74 名（30%）患者在随

访终止日期前死亡，其中 70 人死于肝细胞癌。2.0%的死亡发生在医院。依据

Dindo - Clavien 分类法[19]，247 例患者中有 58 人（23.5%）发生了早期（＜30

天）术后并发症。大多数并发症为Ⅱ级（15.8%），其次是Ⅲ级（5.3%）、IV 级

（1.2%）和 V 级（1.2%）。138 例患者（55.9%）出现复发和转移。术后早期

（<30 天）复发/转移率为 2.4%。1、3、5 年总生存率分别为 83.7%、61.6%和

59.1%；平均总生存期为 47.3 个月。1、3、5 年无病生存率分别为 56.6%，

32.4%和 26.5%；中位无病生存期为 15 个月。

OS 和 DFS 的单因素分析结果分别在补表 5 和补表 6 中列出。coCRP/ALB-

PLR 和 coGPS 不同组间生存曲线的比较如图 1 和图 2 所示。术前的 coGPS、

comGPS、coCRP/ALB、coPI、coNLR、coNLR-PLR 和 coCRP/ ALB-PLR 与 OS

和 DFS 下降有关。

综合炎症评分与 OS 和 DFS 关联的多因素分析结果分别在表 3 和表 4 中列

出。患者术前的 coGPS、comGPS、coCRP/ALB、coPI、coNLR、coLMR、

coNLR-PLR 和 coCRP/ALB-PLR 每增加一分，死亡风险分别为 1.59、1.67、

2.90、2.22、1.68、1.93、1.41 和 2.23 倍。术前的 coCRP/ALB、coLMR 和

coCRP/ALB-PLR 与 DFS 的减少显著相关，评分每增加一分，校正后的 HR 分

别为 1.67、1.31 和 1.45。

术后 1 周的 comGPS、coCRP/ALB、coPI、coPLR、coNLR、coSII、

coNLR-PLR 和 coCRP/ALB-PLR 较术前的动态变化是 OS 减少的独立危险因

素，校正后的 HR 分别为 2.14、2.68、2.10、1.97、1.99、1.69、1.87 和 3.12。

coCRP/ALB (校正后的 HR 为 1.58，95%CI 为 1.05-2.38)、coNLR (校正后的 HR

为 1.46，95%CI 为 1.10-1.95)、coNLR-PLR (校正后的 HR 为 1.28，95% CI为

1.03-1.60)和 coCRP/ALB-PLR (校正后的 HR 为 1.58， 95% CI 为 1.14-2.20) 亦被

认为与 DFS 显著相关。

术后 1 个月，患者 coGPS 评分的增加与死亡风险升高有关（校正后的 HR

为 1.89，95%CI为 1.06-3.35）。患者的 coPLR、coNLR、codNLR、coSII 和

coNLR-PLR 每增加一分，死亡风险为 1.94、2.29、2.56、1.88 和 1.70 倍。术后

66

3 个月，与死亡相关的变量包括 comGPS（校正后的 HR 为 2.89）、coPLR（校

正后的 HR 为 3.27）、coSII（校正后的 HR 为 2.91）、coNLR -PLR（校正后的

HR 为 3.04）和 coCRP / ALB-PLR（校正后的 HR 为 3.27）。术后 1 个月和 3 个

月未观察到与 DFS 存在显著统计学关联的综合炎症评分。

术后 6 个月，多因素分析显示 coGPS（校正后的 HR 为 5.79）、comGPS

（校正后的 HR 为 4.10)、coCRP/ ALB（校正后的 HR 为 13.39）、coPI（校正

后的 HR 为 6.25)、coPLR（校正后的 HR 为 4.59）、coNLR（校正后的 HR 为

2.74)、coSII（校正后的 HR 为 2.52）、coNLR- PLR（校正后的 HR 为 3.77）和

coCRP/ ALB-PLR（校正后的 HR 为 6.34)升高是 OS 预后不良的因素。患者的

coGPS、coPLR、coSII、coNLR-PLR 和 coCRP/ALB-PLR 每增加一分，肝细胞

癌复发及转移的风险增加 109.8%、147.9%、66.6%、74.1%和 99.4%。

67

图 1 肝细胞癌患者按 coCRP/ALB-PLR 分层后的 Kaplan-Meier 曲线。a. 术前的 coCRP/ALB-PLR(OS)；b. coCRP/ALB-PLR 术后 1 周的动态变化(OS)；c. coCRP/ALB-PLR 术后 3 个月的动态变化(OS)；d. coCRP/ALB-PLR 术后 6 个月

的动态变化 (OS)；e. 术前的 coCRP/ALB-PLR(DFS)；f. coCRP/ALB-PLR 术后 1周的动态变化(DFS)；g. coCRP/ALB-PLR 术后 6 个月的动态变化(DFS)。

68

图 2 肝细胞癌患者按 coGPS 分层后的 Kaplan-Meier 曲线。a.术前的 coGPS (OS)；b. coGPS 术后 1 个月的动态变化(OS)；c. coGPS 术后 6 个月的动态变化

(OS)；d. coGPS 术后 6 个月的动态变化 (DFS)。

69

表 3 肝细胞癌切除术后患者的综合炎症评分与总生存期（OS）的关联的多因素

分析

HR，风险比；95%CI，95% 置信区间；coGPS，格拉斯哥综合评分；

comGPS，修正后的格拉斯哥综合评分；coCRP/ALB，C-反应蛋白-白蛋白比值

综合评分； coPI，预后指数综合评分；coPLR，血小板-淋巴细胞比值综合评

分；coNLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值综合评分；codNLR，衍生的中性粒细

胞-淋巴细胞比值综合评分；coSII，系统免疫炎症指数综合评分；coLMR，淋巴

细胞-单核细胞比值综合评分；coNLR-PLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值和血小

板-淋巴细胞比值综合评分；coCRP/ALB-PLR，C-反应蛋白-白蛋白比值和血小

板-淋巴细胞比值综合评分

a多因素Cox 回归模型校正了年龄、性别、TNM分期、肿瘤大小、血管侵犯和辅

助疗法。

表 4 肝细胞癌切除术后患者的综合炎症评分和无病生存期（DFS）的关联的多

因素分析

变量术前水平术后动态变化

1 周 1 个月 3 个月 6 个月 HR(95%CI)a HR (95%CI)a HR (95%CI)a HR (95%CI)a HR (95%CI)a

coGPS 1.59 (1.01-2.51) 1.67 (0.93-3.00)

1.89 (1.06-3.35) 1.58 (0.69-3.60)

5.79 (1.87-17.98) comGPS 1.67 (1.04-2.70) 2.14 (1.17-

3.92) 1.95 (0.94-4.08) 2.89 (1.04-

8.04) 4.10 (1.13-14.83)

coCRP/ALB 2.90 (1.63-5.14) 2.68 (1.46-4.93)

1.53 (0.76-3.06) 2.32 (0.84-6.44)

13.39 (2.92-61.30) coPI 2.22 (1.17-4.21) 2.10 (1.14-

3.89) 1.62 (0.75-3.51) 2.20 (0.88-

5.54) 6.25 (1.73-22.61)

coPLR 1.47 (0.92-2.33) 1.97 (1.22-3.20)

1.94 (1.07-3.52) 3.27 (1.58-6.76)

4.59 (1.75-12.01) coNLR 1.68 (1.07-2.65) 1.99 (1.30-

3.05) 2.29 (1.33-3.93) 1.93 (0.82-

4.55) 2.74 (1.07-6.98)

codNLR 1.37 (0.89-2.11) 1.47 (0.97-2.22)

2.56 (1.35-4.83) 1.90 (0.92-3.93)

1.72(0.90-3.28) coSII 1.59 (0.97-2.53) 1.69 (1.08-

2.64) 1.88 (1.00-3.54) 2.91 (1.29-

6.53) 2.52 (1.14-5.55)

coLMR 1.93 (1.30-2.87) 1.14 (0.72-1.80)

1.17 (0.73-1.87) 1.44 (0.84-2.45)

1.79 (0.89-3.59) coNLR-PLR 1.41 (1.02-1.94) 1.87 (1.36-

2.57) 1.70 (1.15-2.51) 3.04 (1.59-

5.84) 3.77 (1.86-7.62)

coCRP/ALB-PLR

2.23 (1.44-3.45) 3.12 (1.96-4.96)

1.58 (0.94-2.65) 3.27(1.70-6.30) 6.34 (2.72-14.80)

变量术前水平术后动态变化 1 周 1 个月 3 个月 6 个月

HR (95%CI)a HR (95%CI)a HR (95%CI)a HR (95%CI)a HR (95%CI)a coGPS 1.38 (0.99-1.91) 1.33 (0.90-1.97) 1.04 (0.71-

1.53) 1.29 (0.76-2.19) 2.10 (1.08-4.07)

comGPS 1.39 (0.97-1.97) 1.48 (0.98-2.23) 1.34 (0.83-2.18)

1.81 (0.95-3.46) 1.61 (0.75-3.47) coCRP/ALB 1.67 (1.14-2.46) 1.58 (1.05-2.38) 1.27 (0.80-

2.02) 1.28 (0.65-2.51) 1.52 (0.63-3.66)

coPI 1.53(0.99-2.36) 1.23 (0.85-1.80) 1.33 (0.81-2.20)

1.48 (0.82-2.66) 1.73 (0.83-3.62) coPLR 1.26 (0.93-1.72) 1.15 (0.83-1.60) 1.15 (0.76-

1.73) 1.32 (0.86-2.02) 2.48 (1.41-4.35)

coNLR 1.25 (0.94-1.68) 1.46 (1.10-1.95) 1.08 (0.74-1.57)

1.23 (0.77-1.95) 1.46 (0.86-2.48) codNLR 1.15 (0.87-1.54) 1.10 (0.84-1.46) 1.21 (0.78-

1.86) 1.39 (0.91-2.14) 1.12 (0.76-1.64)

coSII 1.19 (0.88-1.61) 1.16 (0.88-1.54) 1.26 (0.84-1.90)

1.36 (0.85-2.17) 1.67 (1.07-2.59) coLMR 1.31 (1.01-1.69) 1.02 (0.76-1.38) 0.80 (0.58-

1.09) 1.27 (0.92-1.76) 1.08 (0.73-1.58)

70

HR，风险比；95%CI，95% 置信区间；coGPS，格拉斯哥综合评分；

comGPS，修正后的格拉斯哥综合评分；coCRP/ALB，C-反应蛋白-白蛋白比值

综合评分； coPI，预后指数综合评分；coPLR，血小板-淋巴细胞比值综合评

分；coNLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值综合评分；codNLR，衍生的中性粒细

胞-淋巴细胞比值综合评分；coSII，系统免疫炎症指数综合评分；coLMR，淋巴

细胞-单核细胞比值综合评分；coNLR-PLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值和血小

板-淋巴细胞比值综合评分；coCRP/ALB-PLR，C-反应蛋白-白蛋白比值和血小

板-淋巴细胞比值综合评分

a 多因素Cox 回归模型校正了年龄、性别、TNM分期、肿瘤大小、血管侵犯和

辅助疗法。

4.讨论

既往研究揭示了术前炎症评分在肝细胞癌中的潜在预后价值[5，13]，本研

究显示综合炎症评分包括 coCRP/ ALB-PLR 和 coNLR-PLR 的术前水平和术后变

化对于 OS 有良好的预测潜力。相较于术前，术后的 coPLR 和 coSII 可有效预测

OS。围手术期的 coCRP / ALB，coPI 和 coNLR 的动态变化也表现出预后预测价

值。对于 DFS 而言，只有 coCRP/ALB-PLR 表现出稳定的预后预测价值。本研

究进一步证实了炎症指标结合 HBV 感染状态在肝细胞癌预后预测中的作用。此

外，除了证实了术前的 CRP 相关的综合炎症指标的效用，本研究还证明了

coCRP/ALB-PLR 的动态变化是一个持续稳定的肝细胞癌预后生物标志物。

全身炎症反应涉及多种可促进肿瘤生长和转移的细胞因子如白细胞介素-6

（interleukin-6，IL-6），其能刺激急性期蛋白如 CRP 合成[13]。除了慢性炎

症，乙肝病毒 X 蛋白也有助于合成 IL-6，继而合成 CRP[20]。CRP 的升高通常

伴随着血清白蛋白浓度的下降，预示着较差的身体状态。在此背景下，根据

CRP 水平和血清白蛋白水平确定的 GPS/mGPS 可以同时代表系统炎症和机体营

养水平[5]。作为最广泛有效的炎症指标，已有 60 多个研究检验了 GPS/mGPS

在各类癌症患者中的预后价值[21]。最近的一些研究显示，慢性炎症过程中

CRP 升高带来的效应可能被 HBV 引起的慢性肝炎和肝硬化造成的蛋白质合成

减少所稀释[13，22]。HBV 也可以通过引起宿主基因组的不稳定、触发氧化应

激而促进肝细胞癌的发生和进展[ 23 ]。在先前研究已确定术前 GPS、mGPS 和

CRP/ALB[13，24，25]的预后价值的基础上，我们进一步证实 coGPS、comGPS

和 coCRP/ALB 的动态变化也是肝细胞癌患者 OS 的独立预测因素。另一个 CRP

coNLR-PLR 1.20 (0.97-1.48) 1.28 (1.03-1.60) 1.02 (0.77-1.37)

1.25 (0.87-1.79) 1.74 (1.19-2.56) coCRP/ALB-PLR

1.45 (1.09-1.93) 1.58 (1.14-2.20) 1.18 (0.81-1.70)

1.37 (0.85-2.29) 1.99 (1.17-3.41)

71

相关指标 coPI（由 CRP、白细胞计数和 HBV 感染状态结合产生）在本研究中

也被确定为 OS 的独立预后因素。

本研究也证实术后 coPLR 的改变与肝细胞癌的死亡有关。这种潜在的关系

具有生物学合理性。一方面，血小板可以通过分泌细胞因子，如血管内皮生长

因子(vascular endo-thelial growth factor，VEGF）和血小板源性生长因子

（platelet-derived growth factor，PDGF）发挥促癌作用，两种因子均有助于肿瘤

侵袭和血管形成[26]。此外，血小板能保护循环肿瘤细胞使之不被 NK 细胞杀

灭，且能支持肿瘤细胞外渗，因此可促进肿瘤转移[26]。在慢性乙肝病毒的参

与下，血小板可促进病毒特异性 T 细胞在肝内积聚，产生炎性细胞因子如干扰

素 γ（interferon-γ，IFN-γ）。IFN-γ 能促进肝细胞产生趋化因子，如 CXCL9 和

CXCL10，进而招募非特异性炎性细胞并增强炎症反应[27]。另一方面，淋巴细

胞被认为具有抗肿瘤效应。淋巴细胞可通过直接的细胞毒性作用和监测衰老细

胞而抑制肿瘤发展[28]。

鉴于 coCRP / ALB 和 coPLR 在肝细胞癌预后中的重要作用，本研究发现

coCRP / ALB-PLR 可作为术前、短期和长期可靠的预后指标。coCRP / ALB-

PLR 的围术期水平和长期变化是 OS 和 DFS 的预测因子。

既往的数据支持 NLR 的升高与生存期的缩短有关。本研究结合 NLR 与

HBV 感染产生了指标 coNLR，并发现其术前水平和术后变化能够提供预后信

息。dNLR 最初是在缺乏淋巴细胞记录的情况下，作为 NLR 的替代指标。

Proctor 等人比较了 NLR 和 dNLR 在 12118 例各种类型的癌症患者中的预后价

值，发现两者具有相似的预后价值 [29]。本研究发现，相较于 codNLR，coNLR

具有更稳定的肝细胞癌预后预测价值。

SII 作为一种新的系统免疫炎症指数，被定义为血小板和中性粒细胞乘积与

淋巴细胞的比值。有研究指出 SII 在肝细胞癌患者中的预后预测价值优于 NLR

和 PLR[9]。本研究结果证实，术后 1 周、1 个月、3 个月和 6 个月的 coSII是

OS 的独立预测指标。此外，本研究发现 coNLR-PLR 的预后价值比 coPLR 和

coNLR 单独使用时更加稳定，这可以归因为两种炎症指标的协同作用。

尽管有大量研究评估了炎症评分与肝细胞癌预后的关联，但大多数研究都

集中于术前生物标记物的探讨上。本研究评估了术后不同时间点的炎症评分的

预后价值并证实了持续存在的炎症状态与预后不良有关。宿主炎症反应和免疫

反应的平衡在手术后可能发生变化。炎症评分的变化可以反映出促癌和抗癌反

应平衡的倾向。本研究的优势在于对一系列系统炎症评分进行了纵向评估。首

72

先，本研究强调了术后炎症评分动态变化的重要性。通过观察其动态变化的预

后价值，炎症评分的应用得到了扩展。其次，本研究涵盖了当前研究中几乎所

有的以系统炎症为基础的评分，发现了 coCRP / ALB-PLR 在预测肿瘤死亡和复

发方面是最有用的指标。这可以为医生提供更多的可供选择的预后生物标志

物。第三，本研究表明系统炎症评分和 HBV 感染状态的结合可成为评估行肿瘤

切除术的肝细胞癌患者预后的一个新工具。

本研究也存在局限性。尽管本次研究人群来源于湖北省最大的肿瘤医院，

研究样本量仍然有限。因此，本研究部分指标置信区间略宽，尤其是对于 OS。

此外，在研究早期阶段，该院没有常规测定 CRP，这进一步降低了 CRP 相关指

标的统计效能。因此，需要进一步的大规模前瞻性研究来确证本研究结果。

本研究是目前第一个纵向和系统地评估炎性标志物的动态变化对于肝细胞

癌预后作用的研究。研究表明，术前 coGPS、comGPS、coCRP / ALB、coPI、

coNLR、coLMR、coNLR- PLR 和 coCRP/ ALB-PLR 评分增高是肝细胞癌预后不

良的因素。术前和术后的 coCRP / ALB-PLR 在肝细胞癌中具有一致的预后价

值。对炎症评分进行动态监测有利于更好地确定高危患者并选择合理的辅助治

疗。

5.结论

综合炎症评分及其术后动态变化，尤其是 coCRP/ ALB-PLR，是重要的、

稳定的肝细胞癌预后指标。因此应在随访期间监测炎症评分，以便更好地对肝

细胞癌患者进行分层和实施肿瘤切除后的个体化治疗。

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https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezp-prod1.hul.harvard.edu/pubmed/28414120

76

附表

补表 1 原始炎症评分最佳阈值

指标术前水平术后动态变化

1 周 1 个月 3 个月 6 个月 CRP/ALB 0.09 0.18 0.07 0.08 0.06 PLR 150.00 74.57 41.02 38.95 29.74

NLR 2.00 7.47 0.36 -2.05 0.85

dNLR 1.59 2.78 0.62 -1.11 -0.22

SII 263.80 480.94 227.30 232.22 25.92

LMR 3.80 -1.65 0.04 0.66 0.05

CRP/ALB，C-反应蛋白-白蛋白比值；PLR，血小板-淋巴细胞比值；NLR，中性粒

细胞-淋巴细胞比值；dNLR，衍生的中性粒细胞-淋巴细胞比值；SII，系统免疫

炎症指数；LMR，淋巴细胞-单核细胞比值

77

补表 2 原始炎症评分

指标得分 GPS

CRP (≤10 mg/L) 和白蛋白 (≥35 g/L) 0

CRP (≤10 mg/L) 和白蛋白 (<35 g/L) 1

CRP (>10 mg/L) 和白蛋白 (≥35 g/L) 1

CRP (>10 mg/L) 和白蛋白 (<35 g/L) 2

mGPS

CRP (≤10 mg/L) 0

CRP (>10 mg/L) 和白蛋白 (≥35 g/L) 1

CRP (>10 mg/L) 和白蛋白 (<35 g/L) 2

CRP/ALB

CRP：白蛋白 < 阈值 0

CRP：白蛋白 ≥ 阈值 1

PI

CRP (≤10 mg/L) 和 WBC (≤11×109/L) 0

CRP (≤10 mg/L) 和 WBC (>11×109/L) 1

CRP (>10 mg/L) 和 WBC (≤11×109/L) 1

CRP (>10 mg/L) 和 WBC (>11×109/L) 2

PLR

血小板计数：淋巴细胞计数 < 阈值 0

血小板计数：淋巴细胞计数 ≥ 阈值 1

NLR

中性粒细胞计数：淋巴细胞计数 < 阈值 0

中性粒细胞计数：淋巴细胞计数 ≥ 阈值 1

dNLR

中性粒细胞计数： (WBC-中性粒细胞计数) < 阈值 0

中性粒细胞计数： (WBC-中性粒细胞计数) ≥ 阈值 1

SII

中性粒细胞计数× 血小板计数：淋巴细胞计数 < 阈值 0

中性粒细胞计数× 血小板计数：淋巴细胞计数 ≥ 阈值 1

LMR

淋巴细胞计数：单核细胞计数 ≥ 阈值 0

淋巴细胞计数：单核细胞计数 < 阈值 1

NLR-PLR

NLR(0 分) 和 PLR(0 分) 0




CRP/ALB-PLR

CRP/ALB(0 分) 和 PLR(0 分) 0




78

GPS，格拉斯哥评分；CRP，C-反应蛋白；mGPS，修正后的格拉斯哥评分；

CRP/ALB， C-反应蛋白-白蛋白比值；PI，预后指数；WBC，白细胞计数； PLR，

血小板-淋巴细胞比值；NLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值；dNLR，衍生的中性粒

细胞-淋巴细胞比值；SII 系统免疫炎症指数；LMR，淋巴细胞-单核细胞比值；

NLR-PLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值和血小板-淋巴细胞比值；CRP/ALB-PLR，C-

反应蛋白-白蛋白比值和血小板-淋巴细胞比值。

79

补表 3 综合炎症评分的定义

80

指标术前水平术前炎症指标术后动态变化 score

1 周 1 个月 3 个月 6 个月 coGPS CRP(≤10mg/L)，ALB (≥35g/L) 和 HBsAg(-)a GPS正常化c 和 HBsAg(-) 0

满足一种：CRP (>10mg/L)，ALB (<35g/L)，HBsAg (+)b 满足一种：GPS持续不正常d，HBsAg (+) 1

满足两种：CRP (>10mg/L)，ALB (<35 g/L)，HBsAg (+) GPS持续不正常和 HBsAg (+) 2

CRP (>10mg/L)，ALB (<35g/L) 和 HBsAg(+) 3

comGPS CRP (≤10mg/L) 和 HBsAg (-) mGPS正常化和 HBsAg(-) 0

CRP (≤10mg/L) 和 HBsAg (+) mGPS持续不正常和 HBsAg(-) 1

CRP (>10mg/L)，ALB (≥35g/L) 和 HBsAg (-) mGPS正常化和 HBsAg(+) 1

CRP (>10mg/L)，ALB (≥35g/L) 和 HBsAg (+) mGPS持续不正常和 HBsAg(+) 2

CRP (>10mg/L)，ALB (<35g/L) 和 HBsAg (-) 2

CRP (>10mg/L)，ALB (<35g/L) 和 HBsAg (+) 3

coPI CRP (≤10mg/L)，WBC (≤11×109/L) 和 HBsAg (-) PI正常化和 HBsAg(-) 0

满足一种：CRP (>10mg/L)，WBC (>11×109/L)，HBsAg (+) 满足一种：PI持续不正常，HBsAg (+) 1

满足两种：CRP (>10mg/L)，WBC (>11×109/L)，HBsAg (+) PI持续不正常和 HBsAg (+) 2

CRP (>10mg/L)，WBC (>11×109/L) 和 HBsAg (+) 3

coCRP/ALB CRP/ALB<阈值和 HBsAg (-) △eCRP/ALB<阈值和 HBsAg(-) 0

CRP/ALB<阈值和 HBsAg (+) △CRP/ALB<阈值和 HBsAg(+) 1

CRP/ALB≥阈值和 HBsAg (-) △CRP/ALB≥阈值和 HBsAg (-) 1

CRP/ALB≥阈值和 HBsAg (+) △CRP/ALB≥阈值和 HBsAg (+) 2

coPLR PLR<阈值和 HBsAg (-) △PLR<阈值和 HBsAg (-) 0

PLR<阈值和 HBsAg (+) △PLR<阈值和 HBsAg (+) 1

PLR≥阈值和 HBsAg (-) △PLR≥阈值和 HBsAg (-) 1

PLR≥阈值和 HBsAg (+) △PLR≥阈值和 HBsAg (+) 2

coNLR NLR<阈值和 HBsAg (-) △NLR<阈值和 HBsAg (-) 0

NLR<阈值和 HBsAg (+) △NLR<阈值和 HBsAg (+) 1

NLR≥阈值和 HBsAg (-) △NLR≥阈值和 HBsAg (-) 1

NLR ≥阈值和 HBsAg (+) △NLR≥阈值和 HBsAg (+) 2

codNLR dNLR<阈值和 HBsAg (-) △dNLR<阈值和 HBsAg (-) 0

dNLR< 阈值和 HBsAg (+) △dNLR<阈值和 HBsAg (+) 1

81

dNLR≥阈值和 HBsAg (-) △dNLR≥阈值和 HBsAg (-) 1

dNLR≥阈值和 HBsAg (+) △dNLR≥阈值和 HBsAg (+) 2

coSII SII< 阈值和 HBsAg (-) △SII< 阈值和 HBsAg (-) 0

SII< 阈值和 HBsAg (+) △SII< 阈值和 HBsAg (+) 1

SII≥ 阈值和 HBsAg (-) △SII≥阈值和 HBsAg (-) 1

SII≥ 阈值和 HBsAg (+) △SII≥阈值和 HBsAg (+) 2

coLMR LMR ≥阈值和 HBsAg (-) △LMR≥阈值和 HBsAg (-) 0

LMR ≥阈值和 HBsAg (+) △LMR≥阈值和 HBsAg (+) 1

LMR<阈值和 HBsAg (-) △LMR< 阈值和 HBsAg (-) 1

LMR<阈值和 HBsAg (+) △LMR<阈值和 HBsAg (+) 2

coNLR-PLR NLR<阈值，PLR< 阈值和HBsAg (-) △NLR< 阈值，△PLR<阈值和HBsAg (-) 0

满足一种：NLR≥阈值，PLR≥阈值，HBsAg (+) 满足一种：△NLR≥ 阈值，△PLR ≥阈值，HBsAg (+) 1

满足两种：NLR≥阈值，PLR≥阈值，HBsAg (+) 满足两种：△NLR≥阈值，△PLR≥阈值，HBsAg (+) 2

NLR≥阈值 PLR≥阈值和HBsAg (+) △NLR≥阈值，△PLR≥阈值和HBsAg (+) 3

coCRP/ALB-PLR CRP/ALB< 阈值，PLR< 阈值和HBsAg (-) △CRP/ALB< 阈值， △PLR< 阈值和HBsAg (-) 0

满足一种：CRP/ALB≥阈值，PLR≥c阈值，HBsAg (+) 满足一种：△CRP/ALB≥阈值，△PLR≥阈值，HBsAg (+) 1

满足两种：CRP/ALB≥阈值，PLR≥阈值，HBsAg (+) 满足两种：△CRP/ALB≥阈值，△PLR≥阈值，HBsAg (+) 2

CRP/ALB≥阈值，PLR≥阈值和HBsAg (+) △CRP/ALB≥阈值， △PLR≥阈值和 HBsAg (+) 3

CRP，C-反应蛋白；ALB，白蛋白；HBsAg，乙肝病毒表面抗原；coGPS，格拉斯哥综合评分；comGPS，修正后的格拉斯哥综合评

分；coCRP/ALB，C-反应蛋白-白蛋白比值综合评分；PI，预后指数综合评分；coPLR，血小板-淋巴细胞比值综合评分；coNLR，中

性粒细胞-淋巴细胞比值综合评分；codNLR，衍生的中性粒细胞-淋巴细胞比值综合评分；coSII，系统免疫炎症指数综合评分；coLMR，淋巴细胞-单核细胞比值综合评分；coNLR-PLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值和血小板-淋巴细胞比值综合评分；coCRP/ALB-PLR，C-反应蛋白-白蛋白比值和血小板-淋巴细胞比值综合评分

b (+) 阳性

c 正常化，评分降低或者术前术后评分均为 0

d 持续不正常：评分增加或者术前术后评分均维持为 1 或 2

82

e △= 术后指标 - 术前指标

83

补表4 I-II期和III-IV期肝细胞癌患者之间基线综合炎症评分比较

变量 I 期和 II期 III期和 IV期

P

频数百分比频数百分比

coGPS 0.04

0 3 4.4% 18 16.1%

1 53 76.8% 74 66.0%

2 13 18.8% 17 15.2%

3 0 0.00% 3 2.7%

comGPS 0.01

0 3 4.4% 20 17.9 %

1 57 82.6% 81 72.3%

2 9 13.0% 8 7.1%

3 0 0.0% 3 2.7%

coCRP/ALB 0.05

0 3 4.4% 18 16.1%

1 53 76.8% 72 64.3%

2 13 18.8% 22 19.6%

coPI 0.03

0 3 4.4% 20 17.9%

1 57 82.6% 81 72.3%

2 9 13.0% 11 9.8%

coPLR <0.01

0 6 5.7% 23 16.3%

1 91 85.8% 90 63.8%

2 9 8.5% 28 19.9%

coNLR 0.22

0 4 3.8% 9 6.4%

1 57 53.8% 61 42.3%

2 45 42.4% 71 50.3%

codNLR 0.06

0 4 3.8% 12 8.5%

1 63 59.4% 64 45.4%

2 39 36.8% 65 46.1%

coSII 0.62

0 3 2.8% 7 5.0%

1 54 50.9% 66 46.8/%

2 49 46.3% 68 48.2%

coLMR <0.01

0 2 1.9% 22 15.6%

1 55 51.9% 53 37.6%

2 49 46.2% 66 46.8%

coNLR-PLR 0.02

84

0 4 3.8% 9 6.4%

1 55 51.9% 50 35.5%

2 39 36.8% 57 40.4%

3 8 7.5% 25 17.7%

coCRP/ALB-PLR 0.02

0 2 2.9% 14 12.5%

1 50 72.5% 57 50.9%

2 14 20.3% 33 29.5%

3 3 4.3% 8 7.1%

coGPS，格拉斯哥综合评分；comGPS，修正后的格拉斯哥综合评分；

coCRP/ALB，C-反应蛋白-白蛋白比值综合评分；coPI，预后指数综合评分；

coPLR，血小板-淋巴细胞比值综合评分；coNLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值综合

评分；codNLR，衍生的中性粒细胞-淋巴细胞比值综合评分；coSII，系统免疫炎

症指数综合评分；coLMR，淋巴细胞-单核细胞比值综合评分；coNLR-PLR，中性

粒细胞-淋巴细胞比值和血小板-淋巴细胞比值综合评分；coCRP/ALB-PLR，C-反

应蛋白-白蛋白比值和血小板-淋巴细胞比值综合评分。

85

补表 5 肝细胞癌切除术后患者的综合炎症评分与总生存期（OS）的关联的单

因素分析结果

变量术前水平术后动态变化

1 周 1 个月 3 个月 6 个月 HR(95%CI) HR(95%CI) HR(95%CI) HR(95%CI) HR(95%CI)

coGPS 2.25(1.46-

3.45)

1.54(0.93-

2.58)

2.26(1.32-

3.87)

2.68(1.33-

5.40)

5.01(2.05-

12.25) comGPS 2.33(1.50-

3.64)

1.82(1.11-

2.99)

2.19(1.14-

4.23)

3.09(1.26-

7.59)

4.10(1.30-

12.90) coCRP/ALB 3.66(2.17-

6.16)

2.00(1.21-

3.30)

1.76(0.94-

3.28)

2.46(1.04-

5.85)

9.69(2.80-

33.49) coPI 3.06(1.66-

5.64)

1.89(1.11-

3.23)

2.01(1.02-

3.98)

2.34(1.03-

5.29)

5.68(1.82-

17.73) coPLR 1.59(0.99-

2.56)

1.50(0.97-

2.33)

2.24(1.27-

3.95)

2.40(1.30-

4.46)

4.05(1.83-

8.93) coNLR 1.99(1.28-

3.11)

1.86(1.24-

2.86)

1.70(1.03-

2.81)

1.91(0.83-

4.38)

2.64(1.16-

6.02) codNLR 1.65(1.08-

2.51)

1.53(1.01-

2.32)

2.32(1.23-

4.37)

1.54(0.80-

2.97)

1.51(0.82-

2.79) coSII 1.90(1.21-

2.98)

1.50(0.97-

2.32)

1.86(1.03-

3.36)

2.46(1.21-

4.96)

2.00(1.03-

3.86) coLMR 1.62(1.10-

2.39)

1.16(0.75-

1.82)

1.46(0.94-

2.27)

1.63(0.96-

2.74)

2.07(1.06-

4.04) coNLR-PLR 1.62(1.19-

2.20)

1.63(1.21-

2.21)

1.58(1.11-

2.25)

2.27(1.29-

3.98)

2.93(1.69-

5.08) coCRP/ALB-

PLR

2.56(1.77-

3.71)

2.18(1.43-

3.32)

1.69(1.08-

2.65)

2.38(1.40-

4.03)

4.85(2.43-

9.67) HR，风险比；95%CI，95% 置信区间；coGPS，格拉斯哥综合评分；comGPS，修正后的格拉斯哥综合评分；coCRP/ALB，C-反应蛋白-白蛋白比值综合评

分；coPI，预后指数综合评分；coPLR，血小板-淋巴细胞比值综合评分；

coNLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值综合评分；codNLR，衍生的中性粒细胞-淋

巴细胞比值综合评分；coSII，系统免疫炎症指数综合评分；coLMR，淋巴细胞

-单核细胞比值综合评分；coNLR-PLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值和血小板-

淋巴细胞比值综合评分；coCRP/ALB-PLR，C-反应蛋白-白蛋白比值和血小板-

淋巴细胞比值综合评分。

补 6 肝细胞癌切除术后患者的综合炎症评分与无病生存期（DFS）的关联的

单因素分析结果

变量术前水平术后变化

1 周 1 个月 3 个月 6 个月 HR(95%CI) HR(95%CI) HR(95%CI) HR(95%CI) HR(95%CI)

86

coGPS 1.63(1.18-

2.26)

1.24(0.87-

1.75)

1.21(0.84-

1.74)

1.77(1.12-

2.82)

1.99(1.08-

3.67) comGPS 1.69(1.18-

2.42)

1.23(0.80-

1.72)

1.29(0.84-

1.99)

1.83(1.03-

3.25)

1.48(0.73-

2.98) coCRP/ALB 2.03(1.40-

2.93)

1.27(0.91-

1.77)

1.26(0.82-

1.93)

1.39(0.77-

2.49)

1.40(0.63-

3.14) coPI 1.75(1.14-

2.67)

1.13(0.80-

1.58)

1.28(0.82-

2.00)

1.55(0.91-

2.64)

1.62(0.81-

3.25) coPLR 1.44(1.03-

2.00)

0.97(0.71-

1.32)

1.22(0.83-

1.80)

1.20(0.81-

1.78)

2.12(1.25-

3.57) coNLR 1.37(1.03-

1.83)

1.35(1.02-

1.79)

0.98(0.70-

1.38)

1.15(0.74-

1.76)

1.30(0.79-

2.12) codNLR 1.27(0.96-

1.69)

1.11(0.84-

1.47)

1.12(0.73-

1.71)

1.16(0.79-

1.68)

1.07(0.74-

1.53) coSII 1.33(0.99-

1.79)

1.08(0.82-

1.43)

1.19(0.81-

1.76)

1.26(0.81-

1.97)

1.38(0.93-

2.05) coLMR 1.19(0.92-

1.54)

0.98(0.73-

1.31)

0.99(0.75-

1.31)

1.31(0.96-

1.79)

1.09(0.76-

1.58) coNLR-PLR 1.37(1.11-

1.69)

1.17(0.94-

1.45)

1.03(0.79-

1.34)

1.14(0.81-

1.59)

1.57(1.10-

2.25) coCRP/ALB-

PLR

1.80(1.38-

2.35)

1.25(0.94-

1.65)

1.21(0.87-

1.69)

1.31(0.85-

2.01)

1.94(1.17-

3.22) HR，风险比；95%CI，95% 置信区间；coGPS，格拉斯哥综合评分；comGPS，修正后的格拉斯哥综合评分；coCRP/ALB，C-反应蛋白-白蛋白比值综合评

分；coPI，预后指数综合评分；coPLR，血小板-淋巴细胞比值综合评分；

coNLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值综合评分；codNLR，衍生的中性粒细胞-淋

巴细胞比值综合评分；coSII，系统免疫炎症指数综合评分；coLMR，淋巴细胞

-单核细胞比值综合评分；coNLR-PLR，中性粒细胞-淋巴细胞比值和血小板-

淋巴细胞比值综合评分；coCRP/ALB-PLR，C-反应蛋白-白蛋白比值和血小板-

淋巴细胞比值综合评分。

87

Laparoscopic left-sided hepatectomy for the treatment of hepatolithiasis: A

comparative study with open approach


腹腔镜左侧肝切除术治疗肝胆管结石：一项与开腹手术的对比研究

彭龙 1，肖建 1，刘战嬴，朱继生，万仁华，肖卫东*，李勇**

南昌大学第一附属医院普外科，江西南昌，330006

*通信作者，**通信作者

E-mail：[email protected]（肖卫东），[email protected]（李勇）

1 共同第一作者

亮点

LLH 治疗肝胆管结石安全、有效，在某些方面优于 OLH。

LLH 的中转开腹率为 5.6%。

两组病人的手术时间、初次/最终结石清除率和结石复发率无统计学差异

摘要

背景：在中国的某些地区，肝胆管结石是一种常见病。对于伴有胆管狭窄、严

重肝纤维化或萎缩等不可逆病变的左肝内胆管结石，左侧肝切除术是最有效的

治疗方法。然而，腹腔镜左侧肝切除术（laparoscopic left-sided hepatectomy，

LLH）是否优于开腹手术（open left-sided hepatectomy，OLH）仍有争议。本研

究旨在比较 LLH 和 OLH 治疗肝胆管结石的临床疗效。

方法：2013 年 1 月至 2016 年 10 月间 75 例施行左侧肝切除术的肝胆管结石病人

纳入本研究。回顾性分析病人的基本情况和术中、术后资料。

结果：75例病人中，LLH组36例，OLH组39例。LLH组的术中出血量（215.8 ±

75.8 vs 298.7 ± 158.9 mL，p = 0.005）、术中输血（5.6% vs 23.1%，p =


http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/hainanyx201505030



88

0.032）、总体并发症发生率（13.9% vs 35.9%，p = 0.029）、肠蠕动恢复时间

（2.3 ± 0.8 vs 3.0 ± 1.0 d，p = 0.004）、下床活动时间（3.2 ± 1.1 vs 5.8 ± 1.4 d，

p < 0.001）和术后住院天数（7.7 ± 2.2 vs 10.9 ± 3.3 d，p < 0.001）均显著低于

OLH组。左半肝切除术和左肝外叶切除术两个亚组的分析结果与此相似。两组

病人的手术时间、初次结石清除率、最终结石清除率、结石复发率和总体费用

无统计学差异（均p > 0.05）。无围手术期死亡。LLH组中转开腹率为5.6%。

结论：对于有选择性的肝胆管结石病人，LLH 是一种安全、有效的治疗方法，

在术中出血量、术中输血、总体并发症和术后恢复方面优于 OLH。

关键词：腹腔镜左侧肝切除术；肝胆管结石；结石清除率；对照研究

1．引言

肝胆管结石定义为始发于肝内胆管系统的胆石症，是东南亚国家的一种常见

病。肝胆管结石可以肝内单发，也可同时伴有肝外胆管结石[1]。长期反复发作

的肝胆管结石可能继发胆管狭窄、肝硬化甚至胆管细胞癌[2]。肝切除术能同时

清除结石和切除狭窄的胆管，因此肝切除术是治疗肝胆管结石确切和有效的方

法[3,4]。就肝切除术治疗肝胆管结石而言，因为绝大多数肝胆管结石多见于左

肝，因此包括左半肝切除术和左肝外叶切除术在内的左侧肝切除术是主要的手

术方式。

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）

已经广泛应用于治疗肝脏良恶性肝肿瘤等各种肝脏疾病[5,6]。自从 2008 年

Louisville 宣言发表后，腹腔镜肝切除术的国际地位已被广泛接受[7]。然而，由

于肝胆管结石病人的反复慢性炎症可导致肝脏的正常解剖结构改变和肝周严重

粘连，因此腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石可能比开腹手术更加困难。到目前

为止，只有少数文献对比分析了腹腔镜左侧肝切除术（LLH）和开腹手术

（OLH）治疗肝胆管结石的疗效，因此 LLH 的可行性和临床疗效并未予以充分

评估。为此，本回顾性研究旨在通过比较 LLH 和 OLH 的临床疗效，探讨 LLH

治疗肝胆管结石的安全性和有效性。

2．病人和方法

2.1 纳入标准

89

本研究中的左侧肝切除术特指左肝外叶切除术和左半肝切除术。研究对象

纳入标准如下：（1）单侧，左肝内胆管结石伴或不伴肝外胆管结石，同时伴有

不可逆病变如胆管狭窄、严重肝实质纤维化或萎缩需要肝切除；（2）无急性化

脓性胆管炎；（3）Child-Pugh 肝功能分级为 A 或 B 级；（4）无需胆管成形术

或胆肠吻合术；（5）除开腹或腹腔镜胆囊切除术外，无其它上腹部手术史。

2.2 病人

我院 2013 年 1 月至 2016 年 10 月间共有 313 例肝胆管结石病人施行择期肝

切除术。其中 75 例病人符合上述纳入标准，包括 36 例 LLHs，39 例 OLHs。回

顾性分析纳入本研究病人的基本情况、手术方式和术中、术后情况。

2.3 手术方法

2.3.1 腹腔镜左侧肝切除术

全身麻醉后，病人双腿分开并取仰卧位。脐下穿刺建立气腹并维持气腹压

在 12~14 mmHg 之间。脐下置入 10 mm Trocar 作为观察孔。左肋缘下与锁骨中

线交点处置入 12 mmTrocar 作为主操作孔，剑突下 2 cm 置入 12 mm Trocar 作为

辅助操作孔。另外 1~2 个 5 mm Trocar 位于右中腹部作为助手操作孔。

对于所有伴有胆囊结石的病人先行腹腔镜胆囊切除后再行肝切除。对于左

肝外叶切除术（left lateral sectionectomy，LLS），依次离断肝圆韧带、肝镰状

韧带、左三角韧带、左冠状韧带和肝胃韧带。维持低中心静脉压（<5

mmHg），沿着镰状韧带左侧约 1 cm 处用超声刀（Harmonic Scalpel，Ethicon，

Cincinnati，OH，USA）逐步断肝，切开左肝内胆管并取出可见的结石（图

1A）。直径>2 mm 的管道系统用可吸收夹或钛夹夹闭。在接近第二肝门处，用

Endo-GIA 切断闭合左肝静脉和周围肝组织（图 1B）。为弥补腹腔镜手术所缺

乏的触感，可反复应用术中 B 超检查确定结石位置。

对于腹腔镜左半肝切除术，同样首先切断肝周韧带。然后再解剖第一肝

门，分别结扎切断左肝动脉和门静脉左支（图 1C 和 D），切断并标记左肝管

（left hepatic bile duct，LHD）。沿肝表面缺血带偏左 0.5-1.0 cm 标记肝预切

线，按 LLS 的方法断肝。

90

肝切除后，经标记的 LHD 开口行胆道镜探查（图 1E）。用套石篮尽可能

取出肝外胆管结石。如果结石难以从 LHD 开口取出，则切开胆总管并胆道镜探

查、取石，胆总管常规放置 T 管。然后用倒刺线（3-0 或 4-0 Stratafix Spiral

PDO；Ethicon Endo-Surgery，Inc；图 1F）连续缝合关闭 LHD 开口。反复冲洗

肝断面并确认无胆漏和出血。标本装入塑料袋并经脐下 4-6 cm 小切口取出。术

后常规放置腹腔引流管。

2.3.2 开腹左侧肝切除术

根据肝胆管结石的具体情况取反 L型切口或经腹直肌切口。肝切除和胆道

镜探查与 LLH 组方法基本相同，然而肝内管道系统通常用丝线结扎代替夹闭。

2.4 术后管理和随访

所有病人给予常规术后监护，包括肝功能和血常规检查。无胆漏或腹膜炎

时，拔除腹腔引流管。放置 T 管的病人，于术后 5~7 天行 T 管造影，术后约 1

个月拔除 T 管。所有病人每 3~6 个月门诊随访。随访内容包括常规体格检查、

肝功能检查、上腹部 B 超和/或磁共振胰胆管成像（MRCP）。

2.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0统计软件（IMB Inc，Chicago，IL，USA）进行分

析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料间的比较采

用卡方检验或Fisher确切概率法。P < 0.05认为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 病人的基本情况

符合纳入标准的 75 例病人中，男 26 例，女 49 例，平均年龄为 51.5 岁。

LLH 组 36 例，OLH 组 39 例。病人的基本情况见表 1。两组病人的基本情况具

有可比性，包括性别、年龄、Child-Pugh 肝功能分级、肝实质萎缩、手术方

式、胆囊切除手术史以及合并肝外胆管结石情况。

3.2 围手术期结果

91

两组病人的围手术期结果见表 2，左肝外叶切除术和左半肝切除术亚组分

析的结果见表 3 和表 4。LLH 组有 2 例（5.6%）病人分别由于腹腔严重粘连和

不可控的术中出血而中转开腹。两组均无病人死亡。LLH 组的术中出血量（p =

0.005）和术中输血（p = 0.032）比 OLH 组少。并且 LLH 组的肠蠕动恢复时间

（p = 0.004）、下床活动时间（p < 0.001）和术后住院天数（p < 0.001）均显著

缩短。相似的结果同样见于左肝外叶切除术和左半肝切除术的亚组分析。此

外，LLH 组的总体并发症发生率显著低于 OLH 组（13.9% vs 35.9%，p =

0.029）。52 例伴有肝外胆管结石的病人中，LLH 组和 OLH 组分别有 7 例和 10

例成功经 LHD 开口取石（7/23 vs 10/19，p = 0.757），其余 35 例病人均行胆总

管切开取石术。

3.3 结石清除率、总体费用和随访结果

OLH 组和 LLH 组初始结石清除率分别为 100%和 97.2%（p = 1.000）。

LLH 组有 1 例病人胆总管残留结石，并行 ERCP 取出结石。两组的最终结石清

除率均为 100%。两组的平均治疗费用无显著性差异（5878.4±1349.4 USD vs

5590.4±987.8 USD，p = 0.299）。随访至 2016 年 10 月，LLH 组和 OLH 组的

平均随访时无显著差异（18.9±8.6 vs 20.0±9.3 个月，p = 0.576）。LLH 组和

OLH 组分别有 2 例和 3 例病人出现结石复发，其中 4 例为胆总管结石并行

ERCP 取石治疗，OLH 组的 1 例为无症状的肝内末端胆管结石，病人密切随访

中。两组病人的结石复发率无显著性差异（5.6% vs 7.7%，p = 1.000）。

4. 讨论

肝胆管结石通常伴有反复发作的胆管炎、肝实质萎缩甚至胆管细胞癌[2]。

治疗肝胆管结石的基本原则遵循黄志强院士倡导的“去除病灶，解除梗阻，矫正

狭窄，通畅引流”[8]。肝切除术是治疗肝胆管结石的重要手段之一，可安全实

施，死亡率和并发症低[9]。肝切除术可清除结石，同时切除病变的胆管，从而

减少并发胆管细胞癌的风险[10]。

长期以来，开腹手术被认为是治疗肝胆管结石的主要方法。在最近的 20 年

里，腹腔镜技术在这一领域发展迅速。作为一种微创技术，腹腔镜肝切除术在

减少术中出血、术中输血、术后并发症和住院天数等方面比开腹肝切除术更具

优势[11]。尽管腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石比治疗肝肿瘤在外科技术上更

92

困难，但最近一些腹腔镜手术经验丰富的外科医师已经开始尝试。Ciria 等[12]

回顾世界范围内的 9527 例腹腔镜肝切除术中，肝内胆管结石占所有疾病的 8%

（761/9527），占良性病变的 22.8%（761/3337）。Cai 等[13]报道 855 例腹腔镜

肝切除术，其中 256 例（29.9%）为肝胆管结石病人。同时，有一些研究报道腹

腔镜和开腹肝切除术治疗肝胆管结石的对比结果（见表 5）[6,14-20]。这些初步

的研究结果显示腹腔镜肝切除术与开腹手术的治疗效果相似。

由于左肝管与肝总管汇合处呈锐角，因此肝胆管结石好发于左肝尤其是左

外叶[2]。因此，在治疗肝胆管结石时，左侧肝切除较右侧肝切除多。而且，腹

腔镜右侧肝切除术治疗肝胆管结石在外科技术上较左侧肝切除术更困难；因

此，只有少数经验丰富的腹腔镜医师施行过有限的病例[21]。为此，本研究仅

关注左侧肝切除术治疗肝胆管结石的比较结果。本研究结果表明，LLH 的术中

出血量、术中输血、总体并发症、肠蠕动恢复时间、下床活动时间和术后住院

天数均优于 OLH。而且在左肝外叶切除术和左半肝切除术的亚组分析中也得到

相似的结果。这些结果的差异可能是由于微创外科的优势，例如手术切口小、

保留腹壁的完整性、术后炎症反应轻和疼痛小等。文献报道，腹腔镜左侧肝切

除术治疗肝胆管结石的平均中转开腹率为 9.5%[22]。导致中转开腹的主要原因

包括出血、不能充分暴露肝脏病灶以及腹腔粘连。本研究的中转开腹率为

5.6%。

结石清除率是评估肝切除术治疗肝胆管结石疗效的重要指标。肝胆管结石

病人通常合并有肝外胆管结石[3]。为了提高结石清除率，术中 B 超和胆道镜检

查很有必要。术中 B 超检查可以弥补腹腔镜手术触觉的缺失，并且能够更准确

的发现和定位肝实质深部的结石[17,23]。胆道镜能够直观检查胆道，并可通过

套石篮或反复胆道冲洗的方法取出结石[24]。与 ERCP 取石相比，经胆道镜取

石可以避免破坏 Oddi 括约肌的功能，同时避免胆肠反流和胆道炎[25]。此外，

在胆道镜的帮助下，很少发生与操作相关的十二指肠穿孔和急性胰腺炎[26]。

通常，术中经胆道镜取石有两种不同途径，包括经胆总管（CBD）途径和经肝

断面 LHD 途径。经 CBD 途径的优势在于术中取石容易和术后可通过 T 管窦道

取出残留结石；其缺点是存在因切开胆总管而导致胆总管狭窄和胆漏的风险

[27]。而且，胆总管切开后置入的 T 管可能影响病人的心理和生理状况。经肝

断面 LHD 途径的主要优势是不需要切开胆总管行胆镜检查。但是该途径存在技

93

术上的挑战，同时缝闭的 LHD 开口存在发生胆漏的潜在风险。最近，有学者在

开腹左半肝切除术中采用经左肝管开口途径探查胆总管[28]。Hu 等[29]报道 41

例病人计划在腹腔镜左半肝切除术中同时行胆道探查，其中经胆总管途径 18 例

（CBD 组），经左肝管途径 23 例（LHD 组）。结果 LHD 组仅 1 例病人发现胆

总管残留结石转行胆总管切开胆道镜取石。两组病人术后均无结石残留、胆道

炎或结石复发。在本研究中，仅 17 例合并肝外胆管结石病人成功经 LHD 开口

途径取石。经 LHD 开口途径取石失败的主要原因是胆镜难以顺利进入胆总管。

总而言之，本研究结果证实，对于有选择性的肝胆管结石病人，LLH 是一

种安全、有效的治疗方法，在术中出血量、术中输血、总体并发症和术后恢复

方面优于 OLH。然而，本研究仅为单中心、小样本的回顾性研究。今后还需要

大样本、多中心的随机对照研究来进一步明确腹腔镜技术治疗肝胆管结石的作

用。

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原文发表链接：www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743919117301930


97

图 1 腹腔镜左侧肝切除术手术方法。（A）切开左肝内胆管并取尽可见结石。

（B）Endo-GIA 切断左肝静脉和周围肝组织。（C 和 D）分别结扎切断左肝动

脉和门静脉左支。（E）经肝断面 LHD 开口行胆道镜检查。（F）连续缝合

LHD 开口。

表 1 病人的基本情况

变量 LLH (n = 36) OLH (n = 39) p 值

性别（男:女） 11:25 15:24 0.472

年龄（岁） 51.5 ± 7.5 51.5 ± 8.7 0.984

Child-Pugh 分级（n/%）

A 级 33 (91.7%) 35 (89.7%) 1.000

B 级 3 (8.3%) 4 (10.3%) 1.000

LC 手术史（n/%） 5 (13.9%) 6 (15.4%) 0.855

肝实质萎缩（n/%） 22 (61.1%) 21 (53.8%) 0.525

合并胆总管结石（n/%） 23 (63.9%) 29 (74.4%) 0.326

手术方式（LHH:LLS） 15:21 16:23 0.955

LLH；左半肝切除术；LLS：左肝外叶切除术

98

表 2 LLH 和 OLH 手术相关结果

LLH (n = 36) OLH (n = 39) p 值

手术时间（min） 206.3 ± 52.1 187.6 ± 40.6 0.086

术中出血量（ml） 215.8 ± 75.8 298.7 ± 158.9 0.005

术中输血（n/%） 2 (5.6%) 9 (23.1%) 0.032

胆总管切开（n/%） 16 (44.4%) 19 (48.7%) 0.711

经 LHD 开口取石（n/%） 7 (19.4%) 10 (25.6%) 0.522

并发症（n/%） 5 (13.9%) 14 (35.9%) 0.029

切口感染 1 (2.8%) 6 (15.4%) 0.139

胆漏 2 (5.6%) 1 (2.6%) 0.944

腹腔感染 2 (5.6%) 4 (10.3%) 0.746

肺部感染 0 1 (2.6%) 1.000

腹壁切口疝 0 2 (5.1%) 0.494

肠蠕动恢复时间（天） 2.3 ± 0.8 3.0 ± 1.0 0.004

术后下床活动时间（天） 3.2 ± 1.1 5.8 ± 1.4 <0.001

术后住院天数（天） 7.7 ± 2.2 10.9 ± 3.3 <0.001

初始结石清除率 35 (97.2%) 39 (100%) 0.480

最终结石清除率 36 (100%) 39 (100%) 1.000

结石复发率 2 (5.6%) 3 (7.7%) 1.000

治疗费用（美元） 5874.4 ± 1349.4 5590.4 ± 987.8 0.299

随访时间（月） 18.9 ± 8.6 20.0 ± 9.3 0.576

粗体表明有统计学意义。

99

表 3 LLLH 和 OLLH 手术相关结果

LLHH (n = 15) OLHH (n =16) p 值

手术时间（min） 216.5 ± 45.9 209.9 ± 41.4 0.677

术中出血量（ml） 256.7 ± 84.5 394.7 ± 185.2 0.013

术中输血（n/%） 1 (6.7%) 4 (25.0%) 0.333

胆总管切开（n/%） 5 (33.3%) 5 (31.3%) 1.000

经 LHD 开口取石（n/%） 3 (20.0%) 4 (25.0%) 1.000

并发症（n/%） 3 (26.7%) 8 (43.8%) 0.135

切口感染 1 (6.7%) 2 (12.5%) 1.000

胆漏 1 (6.7%) 1 (6.3%) 1.000

腹腔感染 1 (6.7%) 3 (18.8%) 0.600

肺部感染 0 1 (6.3%) 1.000

腹壁切口疝 0 1 (6.3%) 1.000

肠蠕动恢复时间（天） 2.3 ± 0.8 3.1 ± 1.0 0.025

术后下床活动时间（天） 3.3 ± 1.2 6.1 ± 1.7 <0.001

术后住院天数（天） 8.9 ± 2.4 12.8 ± 2.9 <0.001

初始结石清楚率 14 (93.3%) 16 (100%) 1.000

最终结石清除率 15 (100%) 16 (100%) 1.000

结石复发率 1 (6.7%) 2 (12.5%) 1.000

治疗费用（美元） 6120.3 ± 1508.5 5728.1 ± 1173.9 0.424

随访时间（月） 19.5 ± 9.4 18.9 ± 10.3 0.868


100

表 4 LLS 和 OLS 手术相关结果

LLS (n = 21) OLS (n = 23) p 值

手术时间（min） 199.0 ± 56.0 172.2 ± 32.6 0.056

术中出血量（ml） 186.7 ±54.2 235.2 ±94.7 0.042

术中输血（n/%） 1 (4.8%) 5 (21.7%) 0.230

胆总管切开（n/%） 11 (52.4%) 14 (60.9%) 0.570

经 LHD 开口取石（n/%） 4 (19.0%) 6 (26.1%) 0.844

并发症（n/%） 2 (9.5%) 6 (26.1%) 0.302

切口感染 0 4 (17.4%) 0.139

胆漏 1 (4.8%) 0 0.477

腹腔感染 1 (4.8%) 1 (4.3%) 1.000

腹壁切口疝 0 1 (4.3%) 1.000

肠蠕动恢复时间（天） 2.3 ± 0.8 3.0 ± 1.0 0.026

术后下床活动时间（天） 3.1 ± 1.1 5.7 ± 1.2 <0.001

术后住院天数（天） 6.8 ± 1.4 9.6 ± 2.9 <0.001

初始结石清楚率 21 (100%) 23 (100%) 1.000

最终结石清除率 21 (100%) 23 (100%) 1.000

结石复发率 1 (4.8%) 1 (4.3%) 1.000

治疗费用（美元） 5698.7 ± 1231.2 5494.5 ± 849.9 0.522

随访时间（月） 18.4 ± 8.2 20.8 ± 8.7 0.449


102

表 5 腹腔镜和开腹肝切除术治疗肝胆管结石对比研究的文献作者手术

方式

例

数

手术时间

（min）

术中出血

（mL）

总体

并发

症

术后住院

天数

（天）

残

留

结

石

结石

复发

率

中转

开腹

Cai et al. [14]

LLH 29 236±135 603±525 2 8.8±4.4 3 0 1

OLH 22 220±61 655±569 4 13±9.2 3 1 Ding et al. [15]

LLH 49 67.1±8.36 380±24.7 3 4.±2.0 NA NA 2

OLH 49 97.1±9.82 500±22.3 2 5.8±1.5 NA NA Jin et al. [16]

LLH 96 207 ± 81 383 ± 281 16 10.8±5.3 3 1 15

OLH 105 206 ± 53 554 ± 517 26 11±7.1 4 0 Namgoong et al. [17]

LLH 37 257±50.4 280±96.9 4 8.8±4.1 0 0 NA

OLH 112 237±75.5 347±285.5 20 14.1±5.0 3 2 Shin et al. [6]

LLH 40 (174.2±56.6) 263.3±166.3 7 7.9±2.6 5 1 NA

OLH 54 (210.4±51.6) 378.4±432.9 22 14.3±5.5 13 3 Tu et al. [18]

LLH 28 158±43 180 ±56 4 6.8±2.8 5 1 NA

OLH 33 132±39 184±50 5 10.2±3.4 4 1 Ye et al. [19]

LLH 46 254(188-396) a

332(247-914) a

6 11(8-21) a 3 2 1

OLH 51 236(192-395) a

369(221-996) a

11 12(9-24) a 3 3

Zhang et al. [20]

LLH 10 150±18 NA NA 5.0±1.0 NA NA NA

OLH 12 120±30 NA NA 13.0±3.0 NA NA 粗体表明有统计学意义。

LLH，腹腔镜左侧肝切除术；OLH，开腹左侧肝切除术；NA：未提供。 a中位数与范围。

103

A nomogram to predict prognosis after surgery in early stage non-small cell lung cancer in

elderly patients


列线图在预测高龄早期非小细胞肺癌患者预后中的价值

孙奉昊 1，马可 1，杨晓冬 1，李明 1,2，时雨 1，詹成 1，蒋伟 1，王群 1

1.复旦大学附属中山医院胸外科，上海，200032

2.复旦大学上海医学院 2014 级临床医学八年制, 上海，200032

共同第一作者：孙奉昊，马可

通讯作者：

詹成：E-mail: [email protected]

蒋伟：E-mail:[email protected]

摘要

【背景】：我们通过检索美国监测，流行病学，及最后结果（Surveillance Epidemiology and End

Results, SEER）数据库，筛选影响高龄早期非小细胞肺癌患者预后的高危因素，并制作列线图建立患

者预后预测模型。

【方法】：将 2004-2013 年间 SEER 数据库中年龄＞65 岁的早期（T1N0M0）非小细胞肺癌患者纳入研

究，利用 Kaplan-Meie 法和 Cox 比例风险回归模型分析对生存产生影响的因素，进而生成列线图，预

后该类患者 3 年及 5 年总生存率（overall survival,OS）。

【结果】：最终有 20278 名患者纳入分析，Cox 回归分析显示，性别、年龄、病理类型、肿瘤大小、

分化程度和手术方式是影响患者预后的独立危险因素。根据多因素分析结果（p＜0.001）制作列线

图，并利用内部 bootstrap 重采样技术验证。c-index 检测（0,638,95%CI=0.629-0.647），我们的列线图

有很好的辨别能力。

【结论】：我们的列线图可有效预测高龄早期非小细胞肺癌患者的 3 年及 5 年生存率。

1、前言

非小细胞肺癌已成为全球最常见的癌症相关死因，其中位确诊年龄超过 70 岁[1,2]。随着人口老龄

化的加剧，可以预见，高龄肺癌患者的数量将会逐步增加。同时，诊断技术的快速发展使得越来越多

的患者在早期被发现。早期非小细胞肺癌的治疗以外科手术为主，然而，在临床实践中，65 岁以上患


104

者更趋向于介绍保守治疗[3,4]。当前针对高龄肺癌患者的治疗原则是基于对全部患者的资料分析而

得，因此对部分患者而言未必适用[5,6]。

列线图被广泛用于预测癌症患者的预后[7]，目前尚缺少应用列线图预测高龄非小细胞肺癌患者预后

的研究。本研究从 SEER 数据库中获取病人资料，通过鉴定影响高龄非小细胞患者生存的高危因素，

并应用列线图可视化地预测此类患者预后[8]。

2、材料与方法

2.1 数据来源

本研究的患者资料来源于 SEER 数据库，SEER 数据库收集了全美 17 个州的肿瘤发病率，流行病学特

征、死亡率，基于人群的变量，肿瘤原发灶特征以及治疗方法，但不包括化疗信息[8]。

2.2 研究人群

本研究利用 SEER*Stat 软件纳入了 2004-2013 年间确诊年龄在 65 岁或以上的早期（T1N0M0）非小

细胞肺癌患者。肿瘤分期依据国际癌症控制协会第八版分期标准。患者信息包括诊断年月、年龄、性

别、病灶所在肺叶、病理类型、肿瘤大小、分化程度、手术方式（楔形切除，肺段切除或肺叶切

除）、生存信息以及死亡原因。上述信息不全者则予排除。

2.3 统计分析

采用 Kaplan-Meier 和 log-rank 检验分析影响生存的每个变量。利用 Cox 比例风险模型行多因素分

析。生存时间界定为自肺切除手术之日至末次随访的月数。统计分析采用 R 3.3.1 版软件。

采用 R 3.3.1 软件中 rms 包分析多因素分析的结果[9]，形成列线图。每个因素的最高得分设定为 10

分，利用 C-index 测量列线图的得分，并比较列线图预测。

3、结果

3.1 病人特征

本研究从 SEER 数据库中筛选出 21137 名年龄大于 65 岁的早期非小细胞肺癌患者。335 名患者因信

息不全或无随访数据而排除，最终有 20782 名患者纳入研究。患者的临床特征总结于表 1。根据肿瘤

病例特征将患者分为 3 组：鳞癌（SCC），腺癌（ac）及其他组（大细胞癌，腺鳞癌以及其他非鳞非

腺癌）。根据第八版 UICC 分期标准依据肿瘤大小将患者分为 3 组。

3.2 生存分析

患者中位随访时间为 25（范围 2-71）个月，5 年术后累积生存率为 55.9%(图 1)。图 2a，2b 列出了

可能为影响 20782 名患者生存的高危因素的单因素及多因素分析结果。人口学特征（年龄和性别）可

显著影响患者预后。病理类型、分化程度、肿瘤大小是影响患者生存的临床特征（图 2c-e）。手术方

式对患者生存结局也有影响（图 2f）。我们进一步纳入了性别、年龄、病理类型、分化程度、肿瘤大

105

小型 Cox 回归分析。结果显示，上述 6 个因素均可独立影响患者预后（p＜0.001＝，然而，肿瘤位置

不会影响患者预后（表 1）。

接下来，我们根据多因素分析筛选出的影响患者 3 年及 5 年总生存的高危因素优化列线图（表

3）。为了计算 3 年及 5 年总生存率，我们首先根据列线图顶部点比例尺鉴定出每个因素并求和，最

后根据列线图底部点比例尺获得 3 年及 5 年存活率。图 4 展示了利用 bootstrap 重采样验证列线图效

力。利用 C-index 预测患者 5 年生存率为 0.638（95%CI 0.629-0.647），表明该列选图预测的 3 年及 5

年生存率与实际观察到的高龄非小细胞肺癌患者生存数据具有很好的一致性。

总的来说，女性、相对低龄、腺癌、高分化及肿瘤直径较小的患者有较高的总生存率。另外，接受

肺叶切除的患者预后较行局部切除患者好。利用列线图可实现根据临床特征有效预测患者预后。

4、讨论

本研究利用 20000 多例患者资料，筛选出 6 个临床病理特征（年龄、性别、病理类型、肿瘤直径、

分化程度及手术方式），描绘出可有效、直观预测高龄非小细胞肺癌患者预后的列线图。内部

bootstrap 重采样方法显示出本列线图有较好的识别能力，C-index 显示出本列线图可有效预测高龄早

期非小细胞肺癌患者 3 年及 5 年生存率。

早期非小细胞肺癌的标准治疗为肺叶切除[11,12]。但因，肺切除范围的扩大与可造成术后并发症发

生率增加[13,14]，因此在高龄患者中更多采用亚肺叶切除。然而我们的研究结果显示，为获得更好的

生存率，肺叶切除术仍是大多数高龄 T1N0MO 肺小细胞癌患者的首选，肺段切除和楔形切除需慎重考

虑。当前，微创技术的进步已使得微创手术可媲美传统开胸手术效果，且可降低围术期死亡率

[12,15]，表明微创手术更适合高龄患者[16,17]

虽然肿瘤分化程度不是现行第八版肺癌 TNM[18]分期的依据，与既往研究一致[19，20]，我们的列

线图依然提示，肿瘤分化程度是预测患者预后的重要依据。因此我们强烈建议未来的肺癌分期标准应

考虑肿瘤分化程度。另外，我们发现肺腺癌预后好于鳞癌。即便在同时性多发肺肿瘤患者中，全腺癌

患者预后也好于其他类型患者[21]。诚然，肺腺癌和鳞癌具有不同的生物学行为、分子特征及治疗策

略[22-24]，因此，需根据高龄早期肺癌患者的病理类型，为患者提供更精准的治疗方案。

尽管手术是高龄早期非小细胞肺癌患者的首选治疗方式[25]，立体定向放射治疗（stereotatic body

radiotherapy, SBRT）和射频消融术（Radiofrequency ablation, RFA）逐渐发展成为有效的替代治疗方

案。SBRT 可以作为高龄非小细胞肺癌患者的手术替代治疗方案，但行 SBRT 者生存率稍逊于手术患者

[26-27]。美国胸科医师学院（American College of Chest Physicians，ACCP）指南推荐的 RFA 适应症包括

无法耐受手术，且为周围型肺癌，肿瘤直径小于 3cm 者[28]。然而，RFA 治疗早期非小细胞肺癌的价

值仍需高质量的临床研究结果来评价。

本研究的不足之处包括，首先，本研究为回顾性研究，需大规模前瞻性随机对照实验验证我们的结

果。第二，C-index 可有效评价列线图质量，但不是最佳指标。其他可能影响患者预后的因素，如是

否接受术后辅助化疗等未纳入研究，有待于日后进一步完善。

5、结论

本研究发现性别、年龄、病理类型、肿瘤大小、分化程度及手术类型是影响高龄早期非小细胞肺

癌患者的独立危险因素。根据患者临床特征，我们的列线图可以精确预测患者 3 年和 5 年的生存率。

106

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利益冲突：作者宣称无利益冲突

基金：本研究受国家自然科学基金（No.81472225,81401875）及上海市自然科学基金

（No.14ZR1406000）资助。




108

表 1 病例特征及 5 年总生存率

病例特征病人总数肺癌术后 5 年总生

存率单因素分析多因素分析

总数 20782

性别

<0.001 <0.001

男 9379 50.3±1.1%

女 11430 60.5±1.0%

年龄（年）

<0.001 <0.001

65-69 6147 64.9±1.3%

70-74 6061 58.5±1.3%

75-79 5115 51.1±1.5%

80-84 2725 43.1±2.3%

85+ 734 36.3±4.6%

病灶所在肺叶

0.287

上肺 12701 55.9±0.9%

中肺 1074 56.0±3.5%

下肺 7007 56.4±1.3%

病理

<0.001 <0.001

腺癌 12663 60.7±0.9%

鳞癌 5390 47.1±1.5%

其他 2729 51.9±2.0%

分化

<0.001 <0.001

分化 I级 4610 70.6±1.5%

分化 II级 9674 55.8±1.1%

分化 III 级 6154 47.4±1.3%

分化 IV 级 344 44.7±4.1%

直径（厘米）

<0.001 <0.001

109

<1.0 2480 59.2±2.4%

1.0-2.0 10621 57.6±1.1%

>2.0 7681 52.5±1.2%

术式

<0.001 <0.001

楔形切除 6162 43.8±1.5%

肺段切除 1403 56.4±2.8%

肺叶切除 13217 61.4±0.9%

110

图 1 所有纳入病例的生存曲线

图 2 根据（a）年龄，（b）性别，（c）病理类型，（d）分化程度，（e）肿瘤直径，（f）

术式，分层的生存曲线

111

图 3 预测老年早期非小细胞肺癌患者 3 年及 5 年生存率的列线图

图 4 对预测老年早期非小细胞肺癌患者 3 年及 5 年生存率列线图的校准曲线




112

Transplantation versus hepatectomy for HCC beyond the Milan criteria: A propensity score analysis


超米兰标准肝癌肝移植和肝切除术比较性研究：倾向得分匹配分析

沈俊颐 1，李川 1，文天夫*，严律南 1，李波 1，王文涛 1，杨家印 1，徐明清 1，文君 1

1四川大学华西医院肝脏外科及肝移植中心

*通讯作者: 文天夫教授，博士生导师，四川大学华西医院肝脏外科及肝移植中心。电话: +86

18980601471, Email: [email protected]

摘要

背景：大量的研究表明超米兰标准的肝细胞肝癌患者通过手术切除或肝移植能够生存益处。

本研究对比了超米兰标准肝癌患者经过手术切除和肝移植治疗后的生存情况。

材料与方法：我们回顾性收集 461例肝细胞肝癌患者，并使用倾向评分匹配，Kaplan-Meier方

法和 Cox 比例风险模式进行分析。结果：肝移植组的预后明显优于肝切除组（倾向性匹配前：

P <0.001）和（倾向性匹配后：P = 0.003）。在亚组分析中，对于 AFP≤800ng/ml 的患者，两

组的 1年，3年和 5年总生产率有显着差异（肝移植组：86.7％，71.9％和 71.9％，肝切除组：

758％，48.1％和 10.7％，P = 0.003）。对于肿瘤≤8cm 的患者，1 年，3 年和 5 年总生产率分

别为 78.3％，66.7％和 66.7％，肝切除组分别为 83.8％，42.6％和 18.6％，有统计学差异（p =

0.009）。在倾向评分匹配前后，肝移植都是一个与预后相关的有利因素。

结论：我们的倾向模型显示对于超米兰标准肝癌患者，肝移植患者的长期生存率优于手术切

除者。

关键词: 肝切除; 肝移植; 肝癌；超米兰标准；倾向性评分

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743919117304168?via%3Dihub


113

前言肝癌是最致命的癌症之一，是中国第二大常见癌症。中国每年大约有 383000 人死于肝癌，占

全球肝癌死亡的 51％[1]。肝癌的根治性治疗方法包括切除，移植和消融（肿瘤≤3cm）。对

于肝功能保持良好的早期肝细胞肝癌患者，手术切除（肝切除）是一种最常用的治疗方法[2]。

不幸的是，由于在早期阶段缺乏特定的症状，大部分肝细胞肝癌患者被诊断为肿瘤中晚期。。

基于巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统，对于可中晚期肝细胞肝癌患者患者，应首先考虑

经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）。然而, 随着手术技术的进步和围手术期的管理，许多医学中

心对此中晚期不可切除性持质疑态度。其研究表明：无论其 BCLC 分期如何，对于肝功能良

好的肝细胞肝癌患者，肝切除可能会使肝癌患者的生存获益超过 TACE [3-6], 其中包括一项随

机对照试验研究报告 3 年总生产率为 51.5％[5]。这些研究提示肝切除可能是超出米兰标准的

肝细胞肝癌患者更好的治疗选择。肝移植被认为是在治疗肝癌的最好治疗方法，它可以消除

肿瘤和潜在的肝脏疾病。米兰标准是目前被广泛认可的肝癌肝移植标准[7]。一些地区的肝源

的增加，一些肝细胞肝癌患者超出米兰标准的患者可能有机会接受肝移植 [8]。回顾性研究显

示超米兰标准肝癌患者可以通过肝移植获得较好的预后[9-12]。甚至有研究报道中期肝细胞肝

癌患者 5 年生存率达到 70％[11]。只有一项研究报道超米兰标准肝癌患者肝脏移植远期预后

不良[13]。许多研究证明，与介入相比，肝切除或肝移植可以为超出米兰标准的肝细胞肝癌

患者带来更多益处，然而，对于超米兰标准的肝细胞肝癌患者治疗的最佳治疗尚未达成共识

[14, 15]。对于中期肝细胞肝癌患者，肝癌切除术和肝移植术的比较性研究尚无一直结论，大

多数研究的结论来源于基线临床病理特征不平衡或样本量较小的肝癌患者人群。鉴于进行前

瞻性随机试验不可行性，倾向评分匹配分析可以消除基线差异，是一个较好的研究方法[16]。

在本研究中，我们通过使用倾向性评分方法，回顾性研究超米兰标准的肝细胞肝癌患者接受

肝切除和肝移植的长期生存，进而基于肿瘤数量，肿瘤大小和 AFP 水平进行分层分析。

114

方法和材料

本研究经西华医院伦理委员会批准。所有研究对象都被详细告知手术的益处和风险。这项研

究是按照赫尔辛基宣言进行的。本研究纳入了超米兰标准的肝癌患者接受肝移植或肝切除的

成人患者。所有患者的肝细胞肝癌患者均经华西医院病理科医师确诊。纳入标准如下：（1）

直径> 5 cm 的孤立性肿瘤，或≤3 个结节但直径> 3 cm，或任意大小的结节超过 3 个; （2）无

肝外转移或大血管侵犯; （4）非复发性肝细胞肝癌患者。最终肝移植组 80 例，肝切除组 381

例。人口统计学资料，治疗方法，肿瘤大小，肿瘤分化，微血管浸润（MVI），卫星灶，丙

氨酸转氨酶，天冬氨酸转氨酶，总胆红素，白蛋白水平，乙型肝炎病毒抗原，乙肝病毒载量，

血小板，甲胎蛋白和肌酐均通过医院获取。

随访

平均随访时间为 32.5±25.5 个月，范围 1〜174 个月。HBV-DNA 患者需服用抗病毒药物。术后

患者每 3 个月进行血清 AFP 检查，肝脏超声检查，增强 CT 或磁共振成像（MRI）及胸片检

查。复发的诊断：1）.阳性影像结果和新近升高的甲胎蛋白值; 2）.活检或切除确认。总生存

时间：手术日至死亡或最后一次随访之间的时间间隔。无病生存时间：手术日至第一次诊断

为复发的时间间隔。肿瘤大小的临界值为 8cm [17]。

统计分析

为了减少选择偏差和潜在混杂因素的影响，我们通过逻辑回归来评估倾向评分，进行 1：1 患

者匹配[16]。包括在倾向评分模型中的变量包括年龄（> 60y），性别，乙肝病毒表面抗原，

肝硬化，肿瘤大小，肿瘤分化，肿瘤数目，微血管侵犯，卫星灶，血清 AFP（> 800ng / ml），

A 肝移植，天冬氨酸转氨酶，血清白蛋白水平（> 60 岁），P 肝移植，总胆红素和肌酐。连

续变量以平均值±标准偏差显示，分类变量以数量（百分比）显示。连续变量通过配对 t检验

或双样本 t 检验进行分析，分类变量使用卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。使用 Kaplan-

115

Meier方法进行生存分析，并通过对数秩检验进行比较。采用 Cox比例风险模型进行多因素分

析以确定独立预后因素。[18] 所有分析均使用 SPSS 20.0 进行。 P 值小于 0.05 被定义为具有统

计学显着性。

116

结果

患者特征

461 例患者中，381 例接受了肝切除（肝切除组），而 80 例接受了肝移植（肝移植组）。本

研究包括 402 名男性和 59 名女性。平均年龄为 49.9±12.4 岁。如表 1 所示，两组间性别，肿

瘤分化程度，卫星灶和微血管侵犯，术前 AFP，A 肝移植和乙肝病毒表面抗原阳性比例差异

均无统计学意义（均 P> 0.05）。肝移植组患者年龄较小（P = 0.004），重度肝硬化比例高（P

= 0.002），多肿瘤比例高（P <0.001），血清白蛋白水平低（P = 0.009），P 肝移植水平低

0.037）和血清天冬氨酸转氨酶水平高（p <0.001）。该组患者的总胆红素水平和肌酐水平也

明显升高（分别为 P <0.001 和 P = 0.001）。而肝切除组患者肿瘤较大（p = 0.004）。倾向评

分匹配分析后， 61 对患者纳入最终分析。倾向性匹配后，肝切除组和肝移植组的平衡性较好

（图 1）。两组之间的基线临床资料没有显着差异（表 2）。

生存分析

至随访结束，141 例（30.6％）肝癌患者术后复发，其中肝移植组 14 例（17.5％），肝切除组

306 例（80.3％）。273 例肝癌患者术后死亡，肝移植组 31 例（38.8％），肝切除组 242 例

（63.5％）分别死亡。肝移植和肝切除组患者的 1 年，3 年和 5 年无瘤生存率分别为 95.6％和

55.5％，81.1％和 21.9％，75.9％和 12.4％（P <0。001）。肝移植和肝切除组患者的 1 年，3

年和 5年总生存率分别为 76.3％和 78.8％，61.7％和 43.5％，59.5％和 26.9％（P <0.001）（图

2）。如表 2 所示，单因素分析显示以下预测肿瘤复发的预后因素：性别，卫星灶，微血管侵

犯，总胆红素，血清白蛋白水平，天冬氨酸转氨酶，治疗方式（p <0.05），多因素分析显示，

卫星灶（风险比 1.964, 95％置信区间：1.463-2.587，P <0.001），微血管侵犯（风险比 1.738,

95％置信区间：1.383-2.185，P <0.001）和肝切除（风险比 7.931， 95％置信区间：4.530-

13.887，P <0.001）是独立的预后因素。如表 3 所示，单因素分析显示肿瘤直径，肿瘤分化程

117

度，卫星灶，AFP，微血管侵犯和治疗方式与术后生存率有关（P <0.05）。然而多因素分析

显示肿瘤直径（P <0.001; 风险比 1.086; 95％置信区间 1.050-1.123），肿瘤分化（P = 0.007; 风

险比 1.390; 95％置信区间 1.093-1.769），微血管侵犯（P = 0.009; 风险比 1.387; 95％置信区间

1.083-1.775）和卫星灶（P <0.001; 风险比 2.033; 95％置信区间 1.522-2.716）和治疗方式（P =

0.005; 风险比 1.736; 95％置信区间 1.183-2.548）与预后有关。

倾向性分析后肝细胞肝癌患者肝切除和肝移植的比较

在倾向性匹配后，肝移植组的 1 年，3 年和 5 年总生存率也优于肝切除组，分别为 75.4％和

77.0％，分别为 65.2％和 41.9％，63.2％和 17.5％（图 2，P = 0.003）。单因素分析显示治疗

方式和性别与无瘤生存相关。在多因素Cox模型中，治疗方式（风险比 6.848 95％置信区间：

3.504-13.382; P <0.001）是肿瘤复发的唯一独立预测因子。在单因素生存分析中，治疗方式，

肿瘤分化程度和白蛋白水平与总生存有关。在 Cox 模型中，治疗方式（风险比： 2.171， 95％

置信区间：1.264-3.729; P = 0.005），肿瘤分化（风险比：2.643，95％置信区间：1.583-4。

414; P <0.001）和白蛋白水平（风险比：0.926，95％置信区间：0.866-0.968; P = 0.001）仍然

是总生存的影响因素（表 4）。

亚组分析

对于单肿瘤的肝细胞肝癌患者，两组的 1年，3年和 5年总生产率相似（肝移植组为 69.0, 65.3

和 65.3％，肝切除组为 72.2,46.7 和 22。9％;图 3，P = 0.049）。对于多肿瘤的肝癌患者，1 年，

3年和 5年总生产率分别为 81.3％，61.2％和 61.2％，肝移植组分别为 79.8％，33.3％和 12.5％。

（图 4，P = 0.023）。其中，15 例肿瘤> 8cm 的肝细胞肝癌患者接受肝移植，而 24 例肿瘤>

8cm 的患者接受肝切除。 46 和 37 例肿瘤大小≤800ng / ml 的患者分别接受肝移植和肝切除。

对于肿瘤大小≤8cm 的患者，1 年，3 年和 5 年总生产率分别为 78.3％，66.7％和 66.7％，肝

移植组分别为 83.8％，42.6％和 18.6％p = 0.009），然而，对于肿瘤大于 8cm 的患者，肝移植

118

组 1 年，3 年和 5 年总生产率为 66.7％，53.3％和 53.3％，肝切除组 1 年，3 年和 5 年总生产

率为 66.7％，41.7％和 16.7％（p = 0.210）（图 5）。31 例 AFP> 800ng / ml 的肝细胞肝癌患

者接受肝移植治疗，28 例接受肝切除治疗。对于 AFP≤800ng/ml 的患者，肝移植组的 1 年，

3 年和 5 年总生产率优于肝切除组（肝移植组为 86.7％，71.9％和 71.9％，肝切除组为 75.8％，

48.1％和 10.7％P = 0.003），然而，对于 AFP> 800ng/ml 的患者，肝移植组的 1 年，3 年和 5

年总生产率分别为 64.5％，54.5％和 54.5％，肝切除组分别为 78.6％，35.4％和 28.3％, 无统

计学差异（P = 0.212）（图 6）。

119

讨论

肝移植和手术切除是肝细胞肝癌患者的两种治疗方式。虽然 BCLC 肝癌分期系统不建议超出

米兰标准的肝细胞肝癌患者行肝切除或移植。许多研究表明手术切除仍可为肝功能保存良好

的中晚期患者带来生存益处[3-5, 19]。对于超米兰肝癌患者肝移植，一些回顾性研究支持这

一观点[12, 20, 21]。我们的研究显示患者的 5 年生存率分别为 59.5％和 68.9％（倾向性分析前

后），超过 5 年生存率 50％作为肝移植的最低可接受值[22]。本研究通过倾向性分析后，实

现了两组患者的基线特征基本一致。结果表明肝移植组患者获得更好的长期生存。肝移植组

和肝切除组的 5 年生存率分别为 63.2％和 17.5％。肿瘤特征如肿瘤形态和肿瘤生物学行为是

影响治疗方式的重要因素。我们之前的研究表明，肿瘤数量超过 3 的患者不适合手术切除[23]。

朱等报道肝切除对单个大肿瘤患者优于 TACE [24]。李等报道肝切除术后 5cm 的单发肝癌患

者，肝切除术提供了与肝移植相似的 5 年生存率[25]。在目前的研究中，与肝切除比较，从

肿瘤个数来讲，超米兰标准肝癌患者通过肝移植可获得更好的长期生存率（多个肝细胞肝癌

患者 p = 0.023，单个大型肝细胞肝癌患者 p = 0.049）。除肿瘤数量外，肿瘤大小影响治疗方

式的因素 [12, 26, 27]。与杭州标准相似，我们的研究显示肝移植与肝切除相比，在肿瘤≤

8cm 的患者优势更明显[17]。而对于肿瘤＞8cm 的患者,两组患者可以获得相似的长期存活。

AFP 是广泛用于诊断肝细胞肝癌患者的生物标志物。某些研究表明血清 AFP 水平是肝细胞肝

癌患者死亡率的独立预测因子[28, 29]。杭州标准是第一个甲胎蛋白（> 400ng/ml）作为预后

预测指标 [17]。 Hameed B 及其同事认为，在米兰标准内，AFP> 1000 ng / ml 应该是肝移植的

排除标准。在我们的研究中，虽然 AFP 不是一个独立的危险因素，但我们的生存曲线显示

AFP≤800ng/ ml 的患者预后好于 AFP> 800ng/ml 的患者。同时，AFP≤800ng/ ml 的患者通过

肝移植的生存获益优于肝切除，而 AFP> 800ng / ml 患者，肝移植和肝切除效果相似。AFP 水

平高提示肿瘤细胞侵袭性强 [30, 31]。高水平的 AFP 水平对超米兰标准的肝细胞肝癌患者的

长期生存有不良影响。

120

在 PSM 之前，卫星灶，微血管侵犯和治疗方等增加了肝细胞肝癌患者复发的风险，卫星灶，

MVI 和不良的肿瘤分化和治疗方式等是预测预后的指标[25, 32, 33]。在 PSM 之后，在肿瘤特

征中，只有肿瘤分化在预测长期存活方面显示出预后的能力。先前的研究已经确定，差异分

化与肝切除或肝移植后的高复发率和低生存率有关[34, 35]。 DuBay D 等人认为肿瘤分化程度

低应该是肝移植治疗晚期肝细胞肝癌患者的排除标准[36]。因此肿瘤分化在肝癌的肝移植治

疗中是不良的预后指标[37-39]。

在我们医院，对于超出米兰标准的肝细胞肝癌患者，我们推荐 TACE 来控制肿瘤进展。对于

那些 TACE 治疗反应良好者，他们可能会从移植中获得更多的生存收益。对于侵犯主要血管

侵袭的肝细胞肝癌患者，不推荐移植。这符合中国的杭州标准和成都标准[40]。

本研究仍存在一些局限性。首先，这是一个单一的中心研究。应该进行多中心研究来验证我

们的研究结果。第二，随访时间不够长，可能导致某些结果误差，需要进一步的分析。第三，

虽然我们使用 PSM 降低了临床病理特征偏差，但许多未知的影响预后的因素尚未纳入，这可

能导致本研究的结论有一定的误差。

结论

我们的倾向评分匹配研究表明超米兰标准的肝癌患者肝移植可获得更好的远期预后。在亚组

分析中，对于 AFP≤800ng / ml 或肿瘤≤8cm 的患者，肝移植明显优于肝切除。

致谢

我们感谢中国肝移植登记网站的支持。本研究得到了四川省科技支撑项目（2015SZ0049 和

2016SZ0025）的资助。

121

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126

表 1 肝移植组和肝切除组基线资料比较

肝切除组肝移植组

变量 n=381 n=80 P 值

年龄(>60/ ≤60 y) 88/293 7/73 0.004

性别(女/男) 49/332 10/70 0.930

乙型肝炎病毒表面抗原(阳性/ 阴性) 330/51 70/10 0.832

肝硬化 268/113 70/10 0.002*

肿瘤数目 (1 / 2 / ≥3) 252/69/60 37/16/27 <0.001*

肿瘤大小(cm) 8.60±3.49 7.37±3.03 0.004*

分化程度(低 / 中高) 180/201 37/43 0.871

微血管侵犯 151/230 25/55 0.161

卫星灶 66/315 12/68 0.614

甲胎蛋白(>800 / ≤800 ng/ml) 173/208 38/42 0.733

总胆红素(umol/ml) 14.5±6.35 25.30±30.03 <0.001*

白蛋白(g/l) 40.86±4.35 39.33±6.25 0.009*

丙氨酸转氨酶(U/l) 61.65±55.88 63.90±46.39 0.737

天冬氨酸转氨酶(U/l) 52.89±32.69 78.38±66.84 <0.001*

血小板(*10^9/l) 160.72±74.31. 140.96±88.02 0.037 *

肌酐(umol/l) 76.77±14.43 83.78±22.75 0.001*

90 天死亡率(yes/no) 6/375 9/71 <0.001*

*有统计学意义

127

表 2 倾向性匹配后，肝移植组和肝切除组基线资料比较

肝切除组肝移植组

变量 n=61 n=61 P 值

年龄(>60 /≤60 y) 5/56 7/54 0.505

性别(女 /男) 7/54 7/54 1.000

乙型肝炎病毒表面抗原(阳性 / 阴性) 54/7 53/8 0.783

肝硬化(yes/ no) 50/11 52/9 0.625

肿瘤数目 (1 /2/≥3) 36/9/16 29/12/20 0.443

肿瘤大小(cm) 7.89±3.10 7.36±2.83 0.335

分化程度(低/中高) 25/36 27/34 0.714

微血管侵犯(yes/ no) 18/43 20/41 0.696

卫星灶 9/52 11/50 0.625

甲胎蛋白(>800/ ≤800 ng/ml) 28/33 31/30 0.587

总胆红素(umol/l) 17.19±8.58 18.39±9.11 0.629

白蛋白(g/l) 40.26±4.56 40.31±5.82 0.960

丙氨酸转氨酶(U/l) 56.49±44.07 61.09±37.82 0.590

天冬氨酸转氨酶(U/l) 59.90±44.07 62.04±50.17 0.802

血小板(*10^9/l) 137.44±62.91 145.95±92.58 0.554

肌酐 (umol/l) 81.87±17.14 81.20±17.59 0.834

128

表 3 无瘤生存的单因素和多因素分析

倾向性匹配前倾向性匹配后

单因素分析 P 值风险比 p 值风险比

年龄(>60 /≤60 y) 0.627 0.626

性别(男 /女) 0.017* 1.966 0.043* 3.949

乙型肝炎病毒表面抗原(阳性 /阴性) 0.698 0.508

肝硬化(yes /no) 0.200 0.220

肿瘤数目 (1 / 2/ ≥3) 0.777 0.533

肿瘤大小(cm) 0.118 0.936

分化程度(低/中高) 0.227 0.755

微血管侵犯 0.002* 1.958 0.807

卫星灶 0.009* 2.268 0.109

甲胎蛋白(>800 /≤800 ng/ml) 0.473 0.847

总胆红素(umol/l) <0.001* 0.942 0.562

白蛋白(g/l) 0.002* 1.609 0.645

丙氨酸转氨酶(U/l) 0.282 0.052

天冬氨酸转氨酶(U/l) <0.001* 0.991 0.058

血小板(*10^9/l) 0.654 0.427

肌酐 (umol/l) 0.121 0.648

治疗方式(肝切除/肝移植) <0.001* 13.708


多因素分析 p 值风险比 95%置信区间 p 值风险比 95%置信区间

卫星灶 <0.001* 1.946 1.463-2.587 NS

治疗方式(肝切除/肝移植) <0.001* 7.931 4.530-13.887 <0.001* 6.848 3.504-13.382

微血管侵犯 <0.001* 1.738 1.383-2.185 NS

*有统计学意义

129

表 4 总生存的单因素和多因素分析


Univariate analysis P 值风险比 p 值风险比

年龄(>60 / ≤60 y) 0.446 0.255

性别(女 / 男) 0.265 0.236

乙型肝炎病毒表面抗原(阳性 /阴性) 0.806 0.450

肝硬化 0.693 0.936

肿瘤数目 (1/ 2 / ≥3) 0.361 0.879

肿瘤大小(cm) 0.001* 1.105 0.239

分化程度(低/ 中高) 0.006* 1.695 0.006* 2.833

微血管侵犯(yes/ no) 0.004* 1.176 0.294

卫星灶 <0.001* 3.460 0.171

甲胎蛋白(>800/≤800 ng/ml) 0.036* 1.496 0.275

总胆红素(umol/l) 0.122 0.879

白蛋白(g/l) 0.988 0.020* 0.914

丙氨酸转氨酶(U/l) 0.625 0.753

天冬氨酸转氨酶(U/l) 0.861 0.486

血小板(*10^9/l) 0.947 0.526

肌酐 (umol/l) 0.514 0.333

治疗方式(肝切除/肝移植) <0.001* 2.752 0.001* 3.377


多因素分析 p 值风险比 95%置信区间 p 值风险比 95%置信区间

卫星灶 <0.001* 2.033 1.522-2.716 NS

治疗方式(肝切除/肝移植) 0.005* 1.736 1.183-2.548 0.005* 2.171 1.264-3.729

分化程度(低 /中高) 0.007* 1.390 1.093-1.769 <0.001* 2.643 1.583-4.414

微血管侵犯 0.009* 1.387 1.083-1.775 NS

肿瘤大小 <0.001* 1.086 1.050-1.123 NS

白蛋白(g/l) NS 0.001* 0.926 0.866-0.968

*有统计学意义

130

图 1。 PSM 后肝移植和肝切除组的差异分析。 a，匹配前后的标准化差异的 Lineplot 图。b，匹配前后所有协变量的标准化均值差的 Dotplot

图

图 2。肝移植的患者和手术切除的患者的无瘤生存率（a; P <0。001）和总生产曲线（b; P <0。001）

图 3。倾向性匹配后，肝移植的患者与手术切除的患者的无瘤生存率（a; P <0。001）和总生产曲线（b; P = 0。003）

131

图 4。根据肿瘤数量（a;单个大型肝细胞肝癌患者（p = 0。049）和 b;多个肝细胞肝癌患者（p = 0。023））肝移植和手术切除的生产曲分析

图 5。根据肿瘤大小（a：≤8cm（p = 0。009）和 b：> 8cm（p = 0。210））肝移植和手术切除的生产曲分析

图 6。根据 AFP 水平（a：≤800ng / ml（p = 0。003）和 b：> 800ng / ml（p = 0。212））肝移植和手术切除的生产曲分析

132

Geographical variation and trends in outcomes of laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy

with or without splenic vessel preservation: A meta-analysis


在保留脾脏腹腔镜胰体尾切除术中应否切除脾血管的地域差异和疗效影响：一项 Meta分析

华永飞 a, b, 1，Ammar A. Javeda, 1, Chen Luliangc，Richard Burkharta, Niek A. Peters a,

d,Alina Hasanaina, Matthew J. Weissa, Christopher L. Wolfganga, Jin Hea,*

a Department of Surgery, The Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD, USA

b 外科，李惠利东部医院, 宁波，中国

c 宁波大学医学院，宁波，中国

d University Medical Center Utrecht, Utrecht University, Utrecht, The

Netherlands

亮点

腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术（spleen-preserving distal pancreatectomy, SPDP）可分为保留脾动静脉

的 Kimura法和不保留脾动静脉的 Warshaw 法。两种手术方法目前均已被证明是安全的，但二者临床

获益仍不清楚。在腹腔镜手术中，Warshaw 法较与 Kimura 法相比，手术时间短，术中出血少，但前者

脾梗死和胃静脉曲张发生率较后者高。本研究率先提出地域差别对手术方式选择的影响。尽管西方外

科医师更多选择 LDP-W，但技术的改进并不能改变术后并发症率的差异。

摘要

背景：Kimura法和 Warshaw 是目前常用的保留脾脏的胰体体尾切除术（DP），前者保留脾动、静脉，

后者则离断脾动、静脉，依靠胃短及胃网膜左血管提供脾脏血供。这两种方法同样适用于腹腔镜保留

脾脏的胰体尾切除（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy LSPDP），这两种术

式的临床治疗结果仍不清楚。本研究荟萃分析接受 Warshaw's 法和 Kimura's 法行腹腔镜胰体尾切除

术的患者临床资料，比较两者的临床结果，并研究地域因素对手术结果的影响。

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1743919117306295?via%3Dihub

133

方法：搜索 PubMed，Embase 以及 Cochrane 数据库中有关 Warshaw 法和 Kimura 法行腹腔镜胰体尾切

除术的比较研究英文文献。收集分析临床资料，采用随机效应模型计算加权平均差和机会比（95%可

信区间）。

结果：经过筛选，共 44项非随机对照研究，945名患者纳入本项研究。其中 301 名（31.9%）患者接

受 Warshaw法腹腔镜胰体尾切除术（LDP-W），644（68.1%）名的患者接受 Kimura 法腹腔镜胰体尾切

除术（LDP-K）。两者相比，LDP-W组较 LDP-K组并发症率低，其中包括脾梗死（OR = 9.64,95％CI

= 5.79〜16.05，P <0.001）和胃静脉曲张（OR = 11.88,95％CI = 5.11〜27.66，P <0.001）。

LDP-K 组较 LDP-W组手术时间短（WMD=-18.12,95％CI= -26.52〜-9.72， P<0.001），术中出血量少

（WMD= -59.72,95％CI=-102.01 至-17.43，p=0.006）。两组中转开放手术率（P= 0.35）、术后胰瘘

（P=0.71）、再手术需要（P= 0.25）及住院时间（P= 0.38）无统计学差异。

结论：LDP-W和 LDP-K都是安全可靠的手术方式。LDP-K对于预防术后脾梗死及胃静脉曲张有优势。

尽管西方外科医师更多选择 LDP-W，但技术的改进并不能改变术后并发症率的差异

1.介绍

胰腺体尾部切除术（DP）是治疗胰腺体尾部肿瘤的常用方法[1-3]。随着外科技术的发展，胰体尾切

除手术死亡率下降，腹腔镜及机器人手术逐渐取代开放手术。由于脾血管与胰腺的解剖关系，传统的

胰腺远端切除常须联合脾脏切除[4-6]。脾切除术可能会增加术后并发症的风险，包括脾切术后凶险性感

染、血液高凝状态、肺和卵巢恶性肿瘤[7-11]。为了避免这些并发症，提出了保留脾脏的胰体尾切除术

（SPDP）。1988年，Warshaw 等描述了一种开放、安全、可行的方式，将脾动静脉血管结扎离断，通

过胃短动静脉及胃网膜左动静脉维持脾脏血流，被称为 Warshaw 法。但该方法由于较高术后脾脏梗死

及胃静脉曲张的发生率而仍具争议[13-15]。随后在 1996 年，Kimura 提出了保留脾动静脉的胰体尾切

除。在过去的 5年中，Warshaw 法和 Kimura 法在腹腔镜胰体尾切除术中开始被广泛应用。根据我们

搜集的资料，两种方式的使用率与地域相关[17-20]。欧美西方国家多使用 Warshaw 法，而韩国、日本等

东方国家多使用 Kimura法。本研究收集上述两种术式在腹腔镜中应用相关文献，并分析 Warshaw 法

和 Kimura法在腹腔镜胰体尾切除术中的应用价值和地域因素对术后并发症的影响。

2.方法

2.1 文献搜索，入组条件及观察指标

由两位作者（AAJ和 FB）分别系统查阅 PubMed、Embase、Cochrane library、

和 Google Scholar中 1996 年 11月至 2015 年 9月腹腔镜胰体尾切除相关研究性英文文献，以下关键

词被用于文献搜索：laparoscopic,minimally invasive, distal pancreatectomy, left

134

pancreatectomy,splenectomy, spleen preservation, spleen preserving, spleen preserved,

vessels preservation, Warshaw, Warshaw's, Warshaw'sprocedure, Kimura, Kimura's, Kimura's

technique, Kimura's procedure。同时通过参考文献及相关文献拓宽查找范围。入选资料由 3位作

者（YH,AAJ,FB）分别摘录。提取内容包括：术中数据（手术时间，术中出血量，术中输血量）和术

后数据（术后出血、胰瘘、脾梗死、胃静脉曲张、再次手术及住院时间）。

2.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）该研究比较了 warshaw法和（或）Kimura法行腹腔镜胰体尾切除治疗胰体尾部良恶

性肿瘤，2）研究中至少至少一项拟摘录数据，并提供了平均值和标准差。排除不符合纳入标准的文

献及摘要、快讯、个案报道、没有原始数据的综述及没有对照组的研究。

2.3 数据分析

采用 RevMan 5.3软件进行 Meta 分析。本研究提取的数据资料中，所有二分变量以机会比（OR）

及 95%可信区间描述，连续性变量以加权平均差（WMD）及 95%可信区间描述。使用随机效应模型计算

汇总结果效应。采用 Q-检验分析异质性，I2 和 P值评价异质性，当 I2>50% ，P<0.1 认为异质性大。

漏斗图评价每篇文献对于统计结果的影响。使用 Newcasrle-Ottawa Scale评估研究质量。

3.结果

3.1 入组研究

初步检出相关文献 568篇。按上述纳入和排除标准逐篇查阅、评价、最终纳入文献 14篇（表

1），其中西方国家报道 9篇（64.3%），东方国家报道 5篇，这些研究共包括 945例患者，其中 301

例（31,9%）接受 LDP-W，644例（68.1%）患者接受 LPD-K。纳入研究的患者一般情况见表 1。

3.2 术中数据

8项研究报道了手术时间，5项研究报道了术中出血量（EBL）。Meta分析结果：两组比较，LDP-W组

手术时间较 LDP-K组短（WMD 18.12,95％ CI 26.52 -9.72，P<0.001），异质性较大（I2=86%，

χ2=49.36 ，P<0.001）（表 2）。LDP-W组术中出血量较 LDP-K组少（WMD = 59.72 ，95％CI = -102.01~-

17.43，P= 0.006），同质性好（I2=33%, χ2=6.01，P=0.02）（表 3）。两组术中输血率（OR=0.39，

95%CI=0.05-2.93，P=0.36）和中转开放率(OR =1.64, 95% CI =0.58 - 4.67,P=0.35) (表 4、表 5)无

统计学差异，各研究间同质性好（输血率: [I2= 0%, χ2= 0.01, P =0.91],中转开放率[I2= 0%,

χ2=0.19, P=0.66].）

3.3 术后并发症

135

两组比较，LDP-W组术后胃静脉曲张发生率较 LDP-K组高(OR =11.88, 95% CI = 5.11 -27.66, P<

0.001)，研究间同质性好（I2=27%, χ2=6.78, P=0.230）。LDP-W组脾梗死的发生率较 LDP-K组高（OR

=9.64, 95% CI =5.79 -16.05,P<0.01），研究间同质性好(I2=10%, χ2=13.37, P=0.340)（表 7）。两组术

后胰瘘的发生率(OR = 1.09, 95%CI = 0.68 ~1.76, P =0.71)、术后住院时间及再次手术率（OR = 1.87,

95% CI = 0.64 ~5.46, P=0.25）无统计学差异，同质性好（I2=0%, χ2=1.33, P=0.72）（表 10）。

4.讨论

胰腺远端切除是一种治疗胰腺体尾部肿瘤的安全有效的方式。随着外科技术的发展，腹腔镜远

端胰腺切除已逐渐成为一种常规术式。由于脾动、静脉与胰腺解剖关系密切，对于恶性肿瘤，胰脾联

合切除可获得更好的根治性。但脾切除术增加术后凶险性感染（OPSI）及静脉血栓形成，肺、血液及

卵巢恶性肿瘤发生风险增高[8,34-36]

。

腹腔镜保留脾脏的远端胰腺切除也已被广泛接受[37]。脾脏血供的保留是腹腔镜胰体尾切除术的关

键[38.39

]，故本研究比较两种保脾技术的临床疗效。Warshaw法只保留灌注脾脏的胃短血管和胃网膜左

动脉，在技术上更易实现。但多项研究报道在接受 Warshaw 法的患者中，脾梗死和胃静脉曲张的发生

较高，且可能与术后脾脏血供不足有关[40.41]。Kumiru 法保留脾动静脉，脾梗死发生较少[42]。

现有的回顾性研究样本数量均较少，同时尚无大样本的随机对照试验比较两种术式术中及术后结

果的差异。既往的 Meta分析结论中，各研究间缺乏同质性[26,37,46,47]。既往开放手术中得出的结论未必

能应用于腹腔镜手术胰体尾切除术。本研究收集腹腔镜胰体尾切除术相关文献，提取临床资料进行严

格分析。我们发现，Warshaw 法 SPDP 术后脾梗死及胃静脉曲张发生率较 Kumira 法高。但 Kumira法

手术时间延长，术中出血增加，这与先前的报道相反[26.37.46.47].两者在术中输血率、中转开放、术后出

血、再次手术率、术后胰瘘发生率及住院时间上并无明显差异。这说明两种手术方式均安全可靠，而

手术方式的选择常取决于外科医生的倾向和患者的临床特点。

本研究首先提出了地域区别对研究结果的影响。我们假设两项技术的起源和发展影响外科医生对

手术方式的偏好，术者的手术熟练度可能影响研究结果。例如，Warshaw法起源于西方，可能更易被

在西方受训的外科医生接受，手术技术的进步使患者获得更佳临床结果。我们发现，西方的研究中，

近一半的患者接受 Warshaw 法，在东方的研究中只占 1/5。但与假设相反，地域因素对于两种术式术

后胃静脉曲张、脾梗死、胰瘘、再次手术、输血、术后出血发生率并无影响。这可能说明外科医生的

手术经验的多少，而不能归咎于 Warshaw法和 Kimura 法术后并发症率的差异。

本研究的局限性在于未进行大样本或随机对照研究，无法获得详尽的临床资料。同时纳入本研究

的均为回顾性研究。

5.结论

136

LDP-W和 LDP-K是在胰腺体尾部疾病的治疗中都是安全可行的。LDP-K术后脾梗死及胃静脉曲张发

生率低，因此更有优势。手术医师的手术经验并不能改变两者术后并发症差异。

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143

图 1

通过数据库检索

到共 550 篇文献

通过参考文献检

索到共 18 篇文

献

排除重复文献后，共 225 篇纳入

分析并细致阅读

根据纳入标准 197

篇文献被排除

对 28 篇文献进行质量评

估

14 篇文献因有效

参数不足被排除

最终 14 篇文献被纳入综合分析

144

表 1

Fig2，图 2：手术时间比较森林图

Fig3，图 3：术中出血量比较森林图

145

Fig4，图 4：术中输血比较森林图

Fig5，图 5：术中中转开放手术比较森林图

Fig6，图 6：术

后胃静脉曲张比较森林图

146

Fig7，图 7：术后脾梗塞比较森林图

Fig8, 图 8：术后胰瘘比较森林图

Fig9，表 9：住院时间比较森林图

147

Fig10，表 10：再次手术比较森林图

Fig11，表 11：术后脾梗塞东西方比较森林图

148

Fig12，表 12：术后胃静脉曲张东西方比较森林图

Fig13，表 13：东西方手术时间比较森林图

149

Salvage resection for recurrent or metastatic hepatocellular carcinoma after percutaneous ablation

therapy


拯救性切除治疗经皮消融治疗后复发或转移肝细胞癌

胡文杰 a,1，彭振维 b,1，黎东明 a，沈顺利 a，黎嘉历 a，阮胜男 c，张明芳 c，刘保娴 d，林满霞 e，李绍强 a，何强 a，彭宝岗a，谢晓燕 d，吕明德 a,e，匡铭 a,e,*

a 中国广州中山大学附属第一医院肝外科，510080

b 中国广州中山大学附属第一医院肿瘤科，510080

c 中国广州中山大学中山医学院，510080

d 中国广州中山大学附属第一医院医学超声科，510080

e 中国广州中山大学附属第一医院介入超声科，510080

亮点：

当重复 PAT 不适用或失败时，SR 是安全的治疗手段。

当重复 PAT 不适用或失败时，SR 是有效的治疗手段。

SR 被推荐用于初次 PAT 后复发或转移 HCC 的治疗。

摘要：

介绍（目的）：回顾性地评估拯救性切除（SR）治疗消融治疗（PAT）后复发或转移的肝细胞癌

（HCC）的疗效和安全性。

方法：连续纳入 50 例 2006 年 9 月至 2013 年 9 月期间接受 SR 治疗的初始 PAT 后复发或转移的 HCC

患者，分析 SR 治疗的疗效和安全性。

结果：没有发生治疗相关的死亡事件。所有患者都获得了根治性治疗的效果。SR 治疗后的中位生存期

为 40 个月，1 年、3 年和 5 年总体生存率分别为 85.2%、46.4%和 34.8%，1 年和 3 年的无瘤生存率分

别为 38.6%和 12.1%。

结论：SR 是治疗 PAT 后复发或转移的 HCC 患者的安全和有效的治疗方法。

关键词：拯救性切除复发或转移性肝细胞癌经皮消融治疗

1.介绍


150

在全球范围内，肝细胞癌（HCC）在癌症相关死亡风险中排第三。根据美国肝病研究协会

（AASLD）和欧洲肝脏研究协会（EASL）推荐的巴塞罗那（BCLC）分期系统，经皮消融疗法（PAT），

包括射频消融（RFA），微波消融（MWA）和经皮乙醇注射（PEI），已经被认为是不适合手术切除的

小于 2cm 的 HCC 的首选治疗方法[1]。该疗法具有创伤小、易重复和成本效益性高等优势[2]。

RFA 是治疗小肝癌最常用的局部消融疗法。在小肝癌的治疗中，RFA 可以达到与手术切除相媲美

的治疗效果[3-7]，以及较低的致残率（5%-18%）[8-11]和致死率（0-1.4%）[10,12,13]。MWA 治疗 HCC

的局部疗效和 RFA 相似甚至优于 RFA[2,14,15]。虽然 PEI 在局部控制性方面劣于 RFA 和 MWA[16]，但

多级无水酒精在 PEI 操作中的应用提高了 PEI 的疗效。此外，PEI 是对高危部位肿瘤较合适的疗法

[17]。

然而，PAT 治疗后肿瘤更容易复发，这也是影响预后的一个主要原因[4,18]。随着 PAT 的广泛应用

以及它在治疗 HCC 中的地位越来越高，经 PAT 治疗后复发性 HCC 的序贯治疗变得越来越重要。虽然重

复 PAT 可以治疗一些复发性 HCC[19]，但重复 PAT 治疗失败或不适用该治疗的病人需要寻求其他的疗

法。已有研究尝试经肝动脉化疗栓塞（TACE）[19]、肝移植[20]和拯救性肝切除治疗[21-25]等疗法。对这

些病人，肝移植可能是最合适的治疗手段，但肝源的缺乏很大程度的限制了该项技术的应用。虽然多

血供复发患者被认为是 TACE 治疗的合适人选，但乏血供复发患者不适合做 TACE 治疗，而且 TACE 并

不是一个根治性的治疗手段。拯救性肝切除已经被用于治疗 PAT 治疗后 HCC 的局部复发，但相关研究

的样本量较小，而且关于 PAT 后肝外转移的手术治疗及其并发症的研究很少。因此，本研究致力于阐

明拯救性切除疗法治疗初始 PAT 治疗后局部和远处复发 HCC 的适应症、可行性及疗效。

2.病例和方法

2.1 病例

该回顾性研究基于我院前瞻性收集的数据，回顾性收集我院从 2006 年 9 月到 2013 年 9 月，符合

米兰标准的 342 例原发性 HCC 患者和 1044 例肝切除术后首次复发的 HCC 患者接受了 PAT 治疗。初始

PAT 治疗后，799 例患者出现了复发的情况，其中有 143 例局部复发、633 例新发肝内复发和 23 例肝

外转移。在这些 PAT 后复发的 799 例患者中，50 例患者接受了拯救性肝切除治疗。

得到我院伦理委员批准。所有患者均签署了知情同意书。

2.2 纳入标准

（1）年龄为 18-75 岁；

（2）肿瘤可切除，且切除后有足够的残余肝维持肝功能；

（3）无门静脉或肝静脉主要分支侵犯的影像学证据；

（4）体力状态评分（ECOG）为 0 分。

2.3 排除标准

151

（1）严重的凝血障碍（凝血酶原活动度小于 40%或血小板计数小于 40,000/mm3）；

（2）Child-Pugh C 级肝硬化或有肝功能失代偿的证据，包括腹水、食管或胃底静脉曲张出血或肝

性脑病。

2.4 拯救性切除术的指征（经包括外科医生、影像科医生、肝病科医生和肿瘤科医生在内的多学科

治疗组评估后决定）

（a）曾接受过两次重复 PAT 治疗但失败；

（b）由于肿瘤部位高危，不适宜做重复 PAT 治疗；

（c）位于单个肝叶的多发肝内复发；

（d）位于腹腔的孤立肝外转移灶；

（e）需要手术治疗的 PAT 并发症。

2.5 定义

重复 PAT 治疗失败定义为对同一癌灶连续两次行 PAT 治疗后部分肿瘤仍然存活。高危肿瘤部位定

义为肿瘤靠近重要器官、门静脉、肝静脉或肝内胆管的主要分支，且间距小于等于 5mm，经皮穿刺

路径无法避开这些管道。

2.6 拯救性切除

在全麻下行开放性手术，切口为右肋下切口伴中线延伸。根据 Makuuchi 等[26]的描述，采取解剖

性肝切除方法，以段切除和/或亚段切除为主要形式。重复应用 Pringle 方法控制术中入肝血流，阻断

时间为 10min，开通时间为 5min。应用缝合和纤维素胶进行大体肝脏表面的止血。腹腔镜下楔形切除

或左外叶切除用于小于等于 5cm 且位于 2-6 肝段的孤立癌灶。孤立的腹腔内转移灶是通过在开腹或腹

腔镜下用超声刀移除的。

2.7 随访

利用 Clavien-Dindo 分类系统评估每一个术后并发症的严重程度[27]。治疗结束 4 周后行一次动态

增强 CT 检查，之后在第一个两年内每 3-4 个月行一次动态增强 CT 检查。在每次随访时，均应行血液

检查，包括肝功能检查及血清甲胎蛋白检查。每 6 个月检查一次胸片检测有无肝外转移。2 年之后，

随访延长到每 6 个月 1 次。当 CT 影像无法明确是否有存活肿瘤组织时，需要行 MRI 检查。该研究的

随访至 2015 年 1 月 1 日。

2.8 统计学分析

利用 SPSS 16.0 统计学软件（SPSS 公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国）进行统计分析。结果以中

位数±标准差的形式呈现。连续变量两组间比较的行 Student’s t 检验，分类变量行卡方检验。通过

Kaplan-Meier 方法构建生存曲线并用 log-rank 检验比较。所有的统计学检验均为双侧的，且当 P 值小

于 0.05 时，认为有统计学差异。

3.结果

152

3.1 患者特征

表 1 为接受拯救性切除的患者的数据。一共 50 例患者行拯救性切除治疗，其中 29 例为重复 PAT

治疗失败患者（2 例患者肿瘤位于肝段 II，8 例位于肝段 III，5 例位于肝段 IV，9 例位于肝段 V，2 例

位于肝段 VI，2 例位于肝段 VII，1 例位于肝段 VIII），6 例患者有新发的肝内多发复发灶（所有患者从

治疗结束到复发的时间均超过 12 个月），2 例患者复发灶位于 PAT 治疗的高危部位（2 例患者肿瘤位

于肝段 II，1 例位于肝段 V），10 例患者有可切除的孤立的肝外转移灶（5 例位于腹腔，3 例位于腹

壁，1 例位于腹膜后淋巴结，1 例位于脾），另外 3 例患者有肝内复发伴有首次 PAT 治疗后的主要

PAT 相关并发症（1 例为胆道狭窄，1 例为肝脓肿，1 例为治疗针路径肿瘤种植）。

3.2 手术结果

手术在所有病例中都取得了成功（49 例患者行开腹手术，1 例患者行腹腔镜手术）。术中探查发

现，1 例患者发现肝内外转移，然而术前影像学检查并未提示。一共有 22 例患者行解剖性肝切除，包

括 11 例右半肝切除、2 例左半肝切除、5 例左外叶切除、3 例段切除、1 例右三叶切除。14 例患者只行非

解剖性肝切除。同时，另外 2 例患者行肝内肿瘤切除+部分膈肌切除，2 例行肝内肿瘤切除+部分横结

肠切除，1 例行肝内小复发灶楔形切除和肝外肿瘤切除。在剩下的存在肝外转移的 9 例患者中，7 例患

者行腹腔或腹壁种植灶的切除，1 例患者行淋巴结切除，1 例患者行脾切除。表 2 列出了手术的数据。

在 6 例行 R1/R2 切除的患者中，2 例肿瘤位于肝段 IV，2 例位于肝段 V，另外 2 例有肝外肿瘤；这 6

例患者中，4 例患者在行拯救性切除后 6 个月内死亡，1 例患者在 9 个月内死亡，另外 1 例患者在 11

个月内死亡。

3.3 复发和治疗

在随访期内，20 例患者存活且无复发。在其他的 30 例拯救性切除后复发的患者中，14 例仅有肝

内复发，2 例只有肝外复发，另外 14 例存在肝内又有肝外复发。在 14 例仅有肝内复发的患者中，7 例

患者行 RFA，4 例行 TACE，3 例行 RFA 联合 PEI。在既有肝内又有肝外复发的 14 例患者中，10 例患者

接受了 TACE 联合索拉菲尼的治疗而另外 4 例患者接受了保守治疗。在只有肝外复发的 2 例患者中，1

例患者接受了索拉菲尼治疗而另一例患者接受了系统化疗。

3.4 行拯救性切除的患者的总体生存和无病生存

拯救性切除术后的中位随访时间为 14 个月（1-69 个月）。随访结束时，3 例患者失访。33 例患者

存活，其中 13 例伴有复发，20 例不伴有复发。10 例患者死于肿瘤进展，3 例患者死于肝功能恶化，1

例患者死于自杀（表 3）。拯救性切除术后的中位总体生存时间为 40 个月，1 年、3 年和 5 年生存率分

别为 85.2%、46.4%和 34.8%（图 1a）。拯救性切除术后的中位无疾病生存时间为 7 个月，1 年和 3 年

无病生存率分别为 38.6%和 12.1%（图 1b）。

153

3.5 并发症

未有患者在拯救性切除术后的住院期间死亡。发热和疼痛是治疗后最常见的并发症。22 例患者术

后出现了腋温大于 38.5℃的发热。31 例患者术后需要止痛剂（表 4）。其他严重的并发症包括腹水、肝

衰竭、肺部感染、胸腔积液、术后出血（表 4）。

4.讨论

对复发性小肝癌但二次手术不可行的情况下，PAT，尤其是 RFA 是治疗的首选 [28,29]。但是，很

少有人关注相反的治疗顺序。只有一小部分研究报道过 HCC 患者 PAT 治疗后行所谓的拯救性肝切除治

疗[21-25]。据我们了解，Portolani 等第一次阐述了这种治疗策略，并指出 PAT 和肝切除术可以顺序用

于 HCC 治疗[23]。Sugo 等[24]报道了拯救性切除可以有效地治疗消融疗法后的局部复发，并显示出与

初次肝切除可比拟的短期和长期结果。Torzilli 等证明不完全 PAT 后的拯救性切除是安全有效的，但大

量的操作是必要的[25]。Imai 等报道了拯救性切除对初次 PAT 治疗后的局部复发有很好的局部控制效

果[21]。上述研究的结果是鼓舞人心并令人信服的，但并没有阐明怎样选择接受拯救性切除的目标人

群。本研究试图回顾性地分析拯救性切除的手术指征及 50 例接受手术切除作为 PAT 后拯救性治疗的患

者的结局。除了对治疗 PAT 后局部复发有效外，拯救性切除被首次发现适用于 PAT 初次治疗后单叶内

多发复发肿瘤、孤立肝外转移和发生严重并发症的患者。基于上述研究，本研究首次定义拯救救性肝

切除治疗初次 PAT 后复发小肝癌的适应症。据我们了解，TACE 经常被用来治疗多发复发肿瘤，但由于

其非根治性治疗的特点，患者的预后比较差。有腹腔内肝外转移的患者经常接受系统化疗或索拉菲尼

治疗，预后也比较差。我们的结果显示类似切除的根治性治疗手段给这些患者提供较好的结局。

消融后局部复发是 PAT 的严重且尚未解决的问题。报道的 RFA 后局部复发率在 1.8%到 26.7%不等

[16,30]。肿瘤不完全坏死是导致 PAT 后肿瘤局部复发的首要原因，其次是微血管侵犯和瘤旁卫星灶

[31,32]。可以达到肿瘤完全反应的附加治疗可以改善局部复发患者的总体生存率[33]。由于相对创伤

小、风险低，重复 PAT 治疗被推荐为局部复发患者的首选治疗[3,34]。然而，有时多次 PAT 疗程都无法

使 PAT 相关局部复发肿瘤达到完全灭活，通常这种复发灶在影像学上不规则且没有清晰的界限。由于

无法控制局部肿瘤，在某些病例中可以发生类似远处转移的肿瘤进展。另一方面，手术切除能以令人

满意的边界完全去除复发肿瘤。既往报告已经证实了拯救性肝切除对 PAT 相关局部复发的疗效。此

外，手术可以查看影像学上未提示的未控制的肿瘤的实际情况，像 PAT 治疗区域周围多发局部复发、

肝内或腹腔内多发小于 0.5cm 的新发病灶。因此，拯救性切除可以被认为是经 PAT 治疗失败的肿瘤局

部复发的首选治疗。

本研究中，手术切除显示出治疗多发肝内复发、PAT 治疗困难部位的复发、无法控制的 PAT 相关并

发症的效果和可行性。虽然对于特定的不超过 3 个且直径小于 3cm 的肝内远处复发，重复消融疗法是

现行的治疗手段[19]，但是拯救性切除应该被用于考虑治疗在半肝内有更多复发的患者。由于潜在的对

154

邻近器官的热损伤和目标肿瘤的视野较差，热消融治疗邻近膈肌和胃肠道的癌灶在技术上是比较困难

的。最近，人工胸腔积液或腹水的应用有助于消融治疗这类肿瘤[35,36]。然而，由于既往肝切除或反复

PAT 所导致的肝周粘连可能成为诱导人工腹水技术失败的原因 [36]。人工胸腔积液的应用与之前有无

手术无关，但对于肿瘤毗邻胃肠道的患者无用，而且不能有效地预防膈肌的热损伤[36]。之前已有报道

指出 RFA 和 MWA 的严重并发症发生率分别为 2.2%-5.7%和 2.6%-3.4%[12]。大多数并发症可以通过药物

和介入治疗得到控制和治疗[12]。一旦这些并发症无法通过非手术治疗控制，手术切除或许是最后的选

择。事实上，拯救性切除为这些患者提供了治愈的潜在可能，可以帮助改善 HCC 治疗的总体预后。

虽然伴有肝外进展的晚期 HCC 的预后相当差[37-40]，但对特定患者治疗其肝外转移可能会改善生

存[40]。该研究的结果提示手术切除依然是可切除的孤立肝外转移的可行治疗手段。

因为由于初次消融或手术导致的局部炎症和粘连，拯救性切除治疗 PAT 治疗后的肿瘤相对来说风

险更高。Sugo 等证实在拯救性肝切除的患者中，手术时长和术中失血量均明显高于接受初始肝切除的

患者[24]。本研究的并发症发生率和既往研究相似。接受拯救性切除的患者均为死于手术相关并发症。

随着腹腔镜器械的发展，在肝硬化患者中行腹腔镜下肝切除被认为是开腹手术的可行和安全的替代手

段。我们证实了当复发 HCC 位于肝周时，PAT 后腹腔镜下肝切除相对开腹手术更可行。

本研究有以下几个局限性。首先，它是一个回顾性研究，存在内在缺陷；第二，随访时间相对较

短，；第三，这是一个单中心研究，样本量相对较小，尤其是初次 PAT 后多发新发肝内复发、PAT 高

危部位的复发、可切除的孤立肝外转移和肝内复发伴主要 PAT 相关并发症的患者数量有限。

5.结论

总之，对于不可手术切除的小肝癌患者，PAT 是最佳选择；然而，拯救性切除是重复 PAT 治疗失

败和不适合 PAT 治疗患者首选治疗手段。

伦理审核

该研究经中山大学附属第一医院伦理学委员会审核通过。相关评估参考编码为[2014]A-152。

基金来源

本研究得到了中国国家自然科学基金重点项目（2015A030311039）及中国广州珠江科技创新项目

（2014J2200087）的支持。

作者贡献

概念提出和设计：胡文杰、彭振维、匡铭。

155

提供研究材料和病例：胡文杰、黎东明、李绍强、何强、彭宝岗、吕明德、匡铭。

数据收集和整理：胡文杰、彭振维、黎嘉历、刘保娴、林满霞、匡铭。

数据分析和解读：胡文杰、彭振维、刘保娴、林满霞、匡铭。

文章写作：所有作者。

文章最终审核：所有作者。

利益冲突

无。

临床试验注册编号

这是一个回顾性队列研究。

担保人

匡铭。

研究注册独立识别编码（UIN）

researchregistry1446。

156

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414-420.

159

表 1 接受拯救性切除治疗患者的临床特征

变量拯救性切除（50 例）

性别（男/女） 44/6

年龄

乙肝（+/-）

53.0 ± 11.0 (25-74) 46/4

初次治疗（TACE-PAT/PAT/肝切除）

血小板计数（×109/L）

凝血酶原活动度（%）

7/26/17 102.5 ± 32.0 (90.0-301.0) 91.0 ± 20.2 (83.0e121.0)

白蛋白（g/L）

ALT（IU/L）

总胆红素（μmol/L）

Child-Pugh 分级（A/B）

AFP 水平（ng/mL）（≤400/＞400）

主瘤大小（最大径，cm）（≤3/＞3）

肿瘤数目（1/＞1）

初次治疗和复发的间隔（≤12/＞12 个

月）

主瘤的部位（I/II/III/IV/V/VI/VII/VIII）

拯救性切除的原因

重复 PAT 失败

多发肝内复发

高危部位肿瘤

肝内复发伴主要 PAT 相关并发症

可切除的孤立肝外转移

42.6 ± 5.7 (36.8e48.0) 28.0 ± 9.7 (10.0e67.2) 16.3 ± 8.1 (7.9e30.2) 49/1 13/37 36/14 44/6 31/19 0/2/10/8/15/2/5/8 29 6 2 3 10

ALT：谷丙转氨酶。

AFP：甲胎蛋白。

PAT：经皮消融治疗。

160

表 2 拯救性切除的术后结局

变量拯救性切除（50

例）

切除范围（肝段）（1/＞1） 23/27

手术时间（min），（范围）

失血量（ml），中位数（范围）

红细胞输注（是/否）

Pringle 操作时间（min）（范

围）

住院天数，（范围）

R0 切除（是/否）

血管侵犯（是/否）

肿瘤分化程度

高分化

中分化

低分化

155.2 ± 44.5(50-470) 671 ± 726 (10-3500) 17/33 13.9 ± 9.2(10.0-42.0) 11.0 ± 5.0(2.0-28.0) 44/6 47/3 14 29 7

161

表 3 随访死亡原因


例）

肿瘤相关

肝功能恶化

治疗相关

其他

10 3 0 1

162

表 4 术后并发症


例）

疼痛

1 级

2 级

发热（体温＞38.5℃）

1 级

2 级

腹水

1 级

2 级

肝衰竭

2 级

肺部感染

2 级

胸腔积液

1 级

2 级

3 级

术后出血

2 级

6

25

14 8

4 2

4

2

1 3 3

1

163

图 1. 接受拯救性肝切除术的患者的总体生存和无病生存曲线。

A：拯救性切除术后的总体生存曲线；B：拯救性切除术后的无病生存曲线。

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