CONGRES SFCP 2012 AJACCIO 11.5.2012

CONGRES SFCP 2012AJACCIO 11.5.2012ANALYSE CRITIQUE DARTICLEBRUNO CUTULIINSTITUT DU CANCER COURLANCY - REIMS

EFFECTS OF RADIOTHERAPY AFTER BREAST CONSERVING SURGERY ON 10-YEAR RECURRENCE AND 15-YEAR BREAST CANCER DEATH: META-ANALYSIS OF INDIVIDUAL PATIENT DATA FOR 10801 WOMEN IN 17 RANDOMISED TRIALS

EARLY BREAST CANCER TRIALIST COLLABORATIVE GROUP (EBCTCG)LANCET 2011, 378: 1707-1726

2CUZICK J et al CANCER TREAT REP 1987, 71: 15-29

CUZICK J et al JCO 1994, 12: 447-453

EBCTCG NEJM 1995, 333: 1444-1455

EBCTCG LANCET 2000, 355: 1757-1770

EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2186

ACTUALISATION DES META-ANALYSES REALISEES DE 1987 2005 du suivi (9 des 10 essais dj inclus)Inclusion de 7 nouveaux essais, dont 6 incluant des patientes bas risque de rechuteEvaluation du risque de rechute 10 ans en fonction de diffrents facteurs pronostics.Evaluation de la rduction de dcs par CS 15 ans.Stratification des analyses:pN0 / pN+; ge (< 40; 40-49; 50-59; 60-69; 70); grade (mSBR); pT; ER; TAMNOUVEAUTES DE CETTE NOUVELLE ANALYSE:CATEGORIEANNEESnDECESA] LUMPECTOMY(ORIGINAL TRIALS)1976-8643981982 45%B] SECTOR RESECTIONOR QUADRANTECTOMY1981-912399708 30%C] LUMPECTOMY(LOW-RISK WOMEN)1989-994004453 11%pNpN072871801 25%pN +1050585 56%NP2464757 31%TOTAL108013143REPARTITION DES ESSAIS:29%

EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2106

EBCTCG LANCET 2005, 366: 2087-2106RESULTATS A 10 ANS: (I)TAUX DE RECHUTE (LOCOREGIONALE OU A DISTANCE)RT +RT -19.3%35%BENEFICE ABSOLU: 15.7%(2 p < 0.00001)Rduction annuelle du risque de rechute de 48%RESULTATS A 10 ANS: (II)TAUX DE MORTALITE SPECIFIQUERT +RT -21.4%25.2%BENEFICE ABSOLU: 3.8%(2 p = 0.00005)Rduction annuelle du risque de mortalit par CS de 18%RESULTATS A 10 ANS: (III)TAUX DE MORTALITE GLOBALERT +RT -34.6%37.6%BENEFICE ABSOLU: 3%(2 p = 0.03)

RESULTATS DE LA RT SUR LE CONTRLE LOCAL, LA MORTALITE SPECIFIQUE ET GLOBALE= 15%= 3.8%

= 3%

In addition to reducing recurrence substantially, radiotherapy also reduced breast cancer death by a moderate amount: the 15-year absolute reduction was 3.8%, suggesting on average about one breast cancer death avoided for every four recurrence avoided by radiotherapyLE RATIO 4:1IMPACT DE LA RT CHEZ LES PATIENTES pN 0 (n= 7287)

5 10 15 5 10 15 IMPACT DE LA RT CHEZ LES PATIENTES pN + (n= 1050)

de lge

du gradeINFLUENCEde la taille

des REIMPACT DE LA RT APRES Chirurgie Conservatrice sur le risque de rechute locorgionale ou distance 10 ans parmi les 7287 patientes pN0IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (I)influence de lgeRECHUTES %AGE=25%=15%=14%=9%=20%2p= 0.0002IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (II)influence du grade tumoralRECHUTES %GRADE=11%=24%=13%=16%2p < 0.00001IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (III)influence de la taille tumoraleRECHUTES %T=16%=19%2p= 0.06IMPACT DE LA RT A 10 ANS: (IV)influence des RERECHUTES %RE=15%=17%=13%SANS TAMAVEC TAM2p=0.003 Halving a big risk produces a bigger absolute benefit than halving a small riskThe absolute recurrence reduction produced by radiotherapy and the absolute recurrence risk remaining even with radiotherapy varied significantly with age, tumor grade, ER status and Tamoxifen use.n

> 20% 1924 (26.4%)

10-19% 3763 (51.6%)

< 10% 1600 (22%) IMPORTANCE DE LA REDUCTION ABSOLUE DU RISQUE DE RECHUTE ET DE DECES EN FONCTION DES GROUPES:(Estimation pour les patientes pN 0)Pour ces trois catgories, les risques de rechute avec et sans RT sont:RECHUTES %=24%=13%=12%NB: 7287 patientes pN0

younger women and those with high grade tumors had substantially larger absolute recurrence risks without RT and substantially larger absolute risk reductions with RT than did older women and those with low-grade tumors

radiotherapy leads to significant clinical benefits, with an overall 16% absolute decrease (19% vs 35%) in the risk of breast cancer recurrence and a 4% absolute decrease (21% vs 25%, p3), avec un gain absolu en contrle local de 15% 5 ans avec et en parallle une augmentation absolue de la survie spcifique de 4% 15 ans (ratio 4:1)

CONSIDERATIONS COMPLEMENTAIRES:

FREEDMAN CANCER 2008Impact de la RT aprs mastectomie +18,9 % + 4,1% + 3,1% Comme tous les traitements, la RT peut entraner certaines toxicits, en particulier au niveau cardiaque et/ou pulmonaire.Toutefois, depuis une vingtaine dannes, de trs importants progrs ont t raliss:

amlioration technique des appareils(acclrateurs avec collimateurs multilames/lectrons)

apport considrable de limagerie (TDM++)

informatisation optimise permettant des calculs trs complexes avec des dosimtries adaptes respectant les organes critiques

35APPAREIL DE TELECOBALT -1970

ACCELERATEUR SAGITTAIRE 1982

ACCELERATEURS DE 3me ET 4me GENERATION 2000 / 2010

CANCER DU SEINDOSIMETRIE OPTIMISEE APRES REPERAGE SCANOGRAPHIQUEClip chirurgical

37Les histogrammes doses/volumes permettent dvaluer trs prcisment les doses dlivres au cur et au poumon, respectant les contraintes de doses pr-tablies

COEURPOUMONSEINCICATRICEAfin de rduire la dure des traitements et de diminuer les dlais entre chirurgie et radiothrapie dus lencombrement des services, de nouvelles modalits dirradiation se sont dveloppes depuis une quinzaine dannes, en particulier pour les patientes ges (>70 ans) qui reprsentent dsormais 25% de la population traiteRT DES CANCERS DU SEIN NOUVELLES PERSPECTIVESIl sagit de :

- lirradiation hypofractionne (aprs chirurgie conservatrice ou mastectomie)- lirradiation partielle du sein (aprs chirurgie conservatrice pour des indications trs slectionnes)

Rf : CUTULI B, FOURQUET A, Irradiation hypofractionne dans le cancer du sein pour ou contre CANCER RADIOTHERAPIE 2011, 15 : 445-450 MANNINO M, YARNOLD J, Accelerated partial breast irradiation trials : diversity in rationale and design RADIOTHER ONCOL 2009, 91 : 16-22 OBSERVATOIRE CSI 2007-2008REPARTITION SELON LAGEAge mdian : 58 ansN/% 7 108 340 416 406 281 88 7%22.4%TAILLE HISTOLOGIQUE DES CANCERS DU SEIN OPERES (EN %)INFLUENCE DU DEPISTAGE

% pT1a-b pT1c pT2 pT3( 1cm) (1-2 cm) (2-5 cm)43ENVAHISSEMENT GANGLIONNAIRE pN (EN %) (PATIENTES OPEREES DEMBLEE)

31.544.4 De 12% grce au dpistage !TYPE DE CHIRURGIE MAMMAIRE EN FONCTION DE LAGE

MASTECT.CHIR. CONSERVATRICE%DpistageLe dpistage mammographique a chang le profil clinico-biologique des cancers du sein.

En parallle, le vieillissement de la population saccrot rgulirement.

Le traitement conservateur peut-tre appliqu environ 75% des patientes.

Cette nouvelle mta-analyse confirme que la radiothrapie mammaire a un rle fondamental dans la rduction du risque de RL.CONCLUSIONS (I)Les facteurs de risque de RL ont t affins avec lintroduction des profils molculaires, en complment des facteurs de risque classiques comme lge, le grade, ltat des marges.CONCLUSIONS (II)LOCAL RECURRENCE INCIDENCERf: ARVOLD JCO 2011, 29: 3885-91

Les futurs axes de recherche en RT mammaire incluent:La diminution, voir la disparition de la toxicit cardiaque par loptimisation des techniques.

Lamlioration des rsultats pour les formes haut risque (ex: young boost trial)

Lidentification de patientes faible risque de RL pouvant bnficier de modalits dirradiation particulires (IHF/IPS)CONCLUSIONS (III)

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