COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

La DM de tipo 2 est asociada con complicaciones microvasculares y macrovasculares graves Retinopata, glaucoma o cataratasNefropataNeuropataMICROVASCULARESMACROVASCULARESEnfermedad cerebrovascularEnfermedad de las coronariasEnfermedadvascular perifricaWorld Health Organization/International Diabetes Federation, 1999. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1):S5S20.

COMPLICACIONES CRNICASENFERMEDAD MACROVASCULAR

ENFERMEDAD MICROVASCULARRetinopataNefropataNeuropata

ENFERMEDAD MACROVASCULARCausa el 80% de las muertesFactores que la determinan : dao del endotelio capilar, lpidos, eritrocitos y sistema de coagulacinPredispone al AVC e IM

Mortalidad en poblacin diabticaCardiopata isqumica% de mortalidadGeiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.Otras cardiopatasDiabetesCancerAVCInfeccinOtras

ENFERMEDAD MACROVASCULARSon factores de riesgo para su presentacin

Hipertensin arterialObesidadTabaquismo

ENFERMEDAD MACROVASCULARAfecta:Extremidades inferiores...........claudicacin intermitente o gangrenaArterias coronarias...................isquemia cardacaArterias cerebrales...................trombosis cerebral

RETINOPATAIncidencia del 90% >20-30 aos evolucinAfecta a casi todos los diabticos tipo 1 y al 60% de los tipo 2En occidente es la primera causa de ceguera en adultos

RETINOPATANo proliferativaPreproliferativaProliferativa

RETINOPATAEn la DM tipo 1 examen oftalmolgico dentro de los primeros 3 aos y revisin anualEn la DM tipo 2 el examen debe efectuarse al momento del diagnsticoDurante el embarazo revisin obligatoria en cada trimestre

RETINOPATATRATAMIENTOPanretino-fotocoagulacinEndo fotocoagulacinCiruga vitreorretinianaIECA (lisinopril)

Control glucmico: efecto en las complicaciones microvasculares y macrovascularesToda cada de 1% en HbA1c significa una reduccin del riesgo de:

21%todo final relacionado con diabetesP < 0.000121%muerte relacionada con diabetesP < 0.000114%toda causa de mortalidadP < 0.000114%infarto del miocardioP < 0.000112%apoplejaP = 0.03543%de enfermedad vascular perifrica*P < 0.000137%enfermedad microvascularP < 0.000119%extraccin de cataratasP < 0.0001Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405-412.*Amputacin de extremidades inferiores o enfermedad vascular perifrica fatal

Control de la presin sangunea en pacientes con diabetes de tipo 2 (UKPDS)Control estricto de PS (144/82 mmHg) vs control menos estricto de PS (154/87 mmHg)

Resultados:24% de reduccin de riesgo en todos los finales relacionados con diabetes P = 0.0046 32% reduccin del riesgo en muertes relacionadas con diabetes P = 0.019

44% reduccin del riesgo en apoplejaP = 0.013

34% reduccin de riesgo en todos los finales macrovascularesP = 0.019

37% reduccin de riesgo en finales microvasculares P = 0.0092

UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 38). BMJ 1998; 317:703713.

Las HDL-colesterol son un predictor consistente de riesgo cardiovascular

Del estudio de Asutos de los Veteranos de Intervencin de Lipoprotenas de Alta Densidad (VA-HIT):

6% LAD 22% IM o muerte por coronarias 31% triglicridosno es predictor del resultado

Adaptado de Miller M. Am J Cardiol 2000; 86 (Suppl 1):2327.

Las LDL pequeas y densas aumentan el riesgo cardiovascularAustin MA, et al. JAMA 1988; 260:19171921.HombreAjustado por gneroMujerRiesgo reducido con LDL pequeas y densas0.1Riesgo relativo de infarto al miocardio110Riesgo mayor con LDL pequeas y densasBarras de error = IC del 95%

NEFROPATALa incidencia en la DM tipo 1 es del 30% y en la tipo 2 del 4-20%La insuficiencia renal crnica (IRC) se presenta en el 50% de los diabticos tipo 1 con 10 aos de evolucin y en el 90% con 20 aos. La IRC afecta el 20-30% de los tipo 2

NEFROPATAFISIOPATOLOGAElevacin de la presin intraglomerularProductos finales de la glucosilacinMayor actividad del metabolismo de los poliolesHipertrofia y proliferacin del mesangioCambios de la membrana basal glomerularEscape de albmina al tbulo renal

NEFROPATAMicrolabuminuria (30-300mg/24h)Macroalbuminuria (>300mg/24h)Sndrome nefrticoInsuficiencia renal

NEFROPATAMejor control metablico y IECABloqueadores de los canales de calcio y antagonistas adrenrgicosDieta hipoproteica (0.5g/kg/da)Cambio del estilo de vidaDilisis hemo y peritonealTrasplante renal

NEUROPATAAfecta el 60-70% de los diabticosIncidencia del 7.5% al momento del diagnstico de DM y del 50% despus de 25 aosTeora vascular, del sorbitol y glucosi-lacin no enzimtica de protenas

NEUROPATACLASIFICACINDistal o polineuropata difusaMononeuropatasAmiotrofaNeuropata autnoma o vegetativa

NEUROPATA DISTALHiposensibilidad simtrica en extremi-dades inferioresDolor en los pies y piernasSensacin de: hormigueo, entumeci-miento o ardorosaLos sntomas empeoran duranre el reposo nocturno

NEUROPATAARTROPATA DE CHARCOTCambios degenerativos de las articula-ciones de los pies y tobillosProceso indoloro secundario a traumati-smos recurrentes y desapercibidosEn ocasiones causa invalidez

Involucran nervios craneales (III, IV, VI) y races de los torcicosSe caracterizan por dolor en el dermatomaDiagnstico diferencial con tumores y aneurismas en los primeros y herpes zoster, enfermedades cardacas, pulmonares o gastrointestinales en los otros

NEUROPATA MONONEUROPATAS

NEUROPATAAMIOTROFALesin vascular del plexo lumbar?Nervios plvicos Dolor, debilidad y atrofia del cuadriceps30% de secuelas

NEUROPATADIAGNSTICODisminucin de los reflejos osteotendinososMenor percepcin de la vibracinBiotesiometraValoracin con monofilamentos de nylonElectromiografa

NEUROPATATRATAMIENTOAnalgsicosAntidepresivos tricclicosAnticonvulsivosCapsaicinaLidocaina

NEUROPATA AUTNOMASISTEMA DIGESTIVO

Compromiso esofgicoGastroparesiaDiarreaIncontinencia fecalConstipacin

NEUROPATA AUTNOMASISTEMA DIGESTIVODomperidona y cisapridaEritromicinaPsilliym plantagoLoperamida, difenoxilato, eritromicinaClonidina, verapamilo y somatostatina

NEUROPATA AUTNOMASISTEMA CARDIOVASCULARSe manifiesta con hipotensin ortostticaPrdida de las variaciones en la frecuencia cardaca en respuesta a diferentes estmulosEl diagnstico es por exclusin (hipoglucemia, problemas vestibulares, deshidratacin, etc,.)

NEUROPATA AUTNOMASISTEMA CARDIOVASCULAREvitar los cambios posturales bruscosFluohidrocortisona

NEUROPATA AUTNOMASISTEMA GENITO-URINARIOVejiga neurognicaEyaculacin retrgradaDisfuncin erctil

NEUROPATA AUTNOMASISTEMA GENITO-URINARIOClorhidrato de betanecol para eliminar la estasis urinaria y las infeccionesRespuesta satisfactoria al sildenafil en la disfuncin erctil

La neuropata afecta hasta el 70% de sujetos con diabetes en el momento del diagnstico, que conduce a 55,00060,000 amputaciones en los EE. UU., cada ao.La retinopata, glaucoma o cataratas se presentan en alrededor del 10% de las personas despus de 15 aos de padecer diabetes. La ceguera afecta alrededor del 2%.La nefropata es la causa que conduce a la enfermedad renal de la etapa final.La enfermedad cardaca de las coronarias (CHD) afecta al 7.5 20% de todas las personas con diabetes de ms de 45 aos de edad en los EE.UU. El riesgo de la CHD es dos a cuatro veces mayor que en las personas sin diabetes.En el caso de la enfermedad cerebrovascular, el riesgo de apopleja es dos a cuatro vece smayor en personas con diabetes. Quince por ciento de las personas con diabetes de tipo 2 mueren de apopleja.El riesgo de enfermedad vascular perifrica es cuatro a ocho veces mayor en gente con diabetes de tipo 2.

Organizacin Mundial de la Salud/Federacin Internacional de Diabetes. The economics of diabetes and diabetes care: a report of the Diabetes health Economics Study Group. Ginebra: OMS. 1999.

Mortality in People with Diabetes: Causes of DeathAmong people with diabetes, about two-thirds of deaths are due to cardiovascular disease. Approximately 40% are due to ischemic heart disease, about 15% are due to other heart disease, principally congestive heart failure, and about 10% are due to stroke. These data suggest that therapies to treat diabetes should be evaluated at least in part by their effects on cardiovascular disease.

Reference:Geiss LS, Herman H, Smith PJ. Mortality in non-insulin-dependent diabetes. In: National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 1995:233-257.

Es probable que toda reduccin en HbA1c reduzca el riesgo de complicaciones.El estudio UKPDS 35 fue uno prospectivo, de observacin, para determinar la relacion entre la exposicin a la glucemia a travs del tiempo y el riesgo de complicaciones macrovasculares o microvasculares en pacientes con diabetes de tipo 2.Los 3,867 pacientes que tuvieron concentraciones de FPG de 6.1 15.0 mmol/l y ningn sntoma de hiperglucemia fueron distribuidos al azar para recibir un control comn o un control intenso de la glucosa.El propsito en el grupo que recibi el control convencional (sobre todo, dieta; n = 1,138) fue obtener una FPG < 15 mmol/l.El propsito en el grupo intensivo (n = 2,729) fue alcanzar una FPG < 6 mmol/l con una sulfonilurea (cloropropramida, gliburida, o glipizida) o con insulina.La incidencia de las complicaciones clnicas estuvo asociada significativamente con hiperglucemia. Es probable que toda reduccin en HbA1c reduzca el riesgo de complicaciones, siendo el riego menor en aquellos con valores de HbA1c en el intervalo normal (< 6.0%).

Factor de conversin de glucosa sangunea de mmol/l a mg/dl = x 18.

Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405412.

Los resultados cardiovasculares de personas hipertensas con diabetes de tipo 2 (presin media de 160/94 mmHg) fueron vigilados en el estudio UKPDS durante una mediana de vigilancia de 8.4 aos.La reduccin en el control de la presin con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, captopril, o un bloqueador , atenolol, permiti obtener reducciones importantes en el riesgo de enfermedades macrovasculares y mortalidad relacionada con la diabetes (P = 0.019 en ambos casos) que con un control menos estricto.

UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703713.

De acuerdo con la Asociacin Americana de Diabetes, el colesterol de LAD (LAD-C) puede ser el predictor ms consistente de la enfermedad cardaca de las coronarias en personas con diabetes de tipo 2. 1En el estudio de Intervencion de Alta Densidad de Asuntos de Veteranos (VA-HIT),2 2,531 hombres con un antecedente de enfermedad cardaca de las coronarias fueron vigilados por un mediana de 5.1 aos, para determinar si la reduccin en los eventos de la enfermedad cardaca de las coronarias con fibrato de gemfibrozil podra ser atribuido a cambios en los niveles plasmticos de lpidos.En este estudio, los HDL-C fueron relacionados inversamente con la enfermedad cardaca de las coronarias (P = 0.02), pero los niveles de triglicridos no predijeron los eventos de la enfermedad cardaca de las coronarias.

1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1):S58S61.2. Robins SJ, et al. JAMA 2001; 285:15851591.Este estudio de control de casos demostr que una preponderancia de partculas pequeas, densas, de LAD, est asociado con un aumento de riesgo de enfermedades cardiovasculares de la enfermedad (ECV).En este estudio, partculas pequeas y densas de LAD fueron asignados significativamente con un riesgo tres veces mayor de infarto de miocardio (P < 0.01, ajustado por edad y sexo), comparado con pacientes con partculas ms grandes, ms densas de LAD.Para controlar todo efecto de confusin de gnero, estimado de Mantel y Haenszel toma en cuenta la proporcin de desigualdades a travs de los estratos de sexo.

Austin MA, et al. JAMA 1988; 260:19171921.