CLINICAL SCIENCE SESSION

TONSILITIS

Disusun oleh :

Muhammad Kautsar (1301-1213-0528)

Fitrahadi Nugraha (Sedang Proses)

Pembimbing :

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN

20

Anatomi Tonsil

Sekelompok jaringan linfoid pada faring membentuk cincin Waldeyer. Jaringan limfoid di nasofaring dan orofaring ini membentuk masa yang cukup besar yang dinamakan tonsil. Cincin waldeyer terdiri atas:

- Tonsil palatin- Tonsil faringeal (adenoid)- Tonsil lingualis- Tonsil tuba- Lateral pharyngeal bands- Pharyngeal granulation- Jaringan limfoid di ventrikel laryngeal

Ketiga tonsil yang pertama merupakan masa yang besar, sedangkan sisanya jaringan limfoid kecil.

1. AdenoidTonsil pharyngeal (adenoid) berbentuk triangular, berada di membrane mukosa dinding posterior nasopharynx. Ukurannya mencapai puncak di usia 6-7 tahun. Pada anak dan bayi sering terjadi hipertrofi sehingga dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas dan tuba eustachius. Pada saat pubertas, adenoid akan atrofi. Struktur ini berfungsi sebagai kelenjar limfe di perifer dan duktus eferennya mengalir menuju kelenjar limfe terdekat. Adenoid memiliki 3 tipe epitel permukaan, yakni epitel kolumnar berlapis bersilia, epitel skuamosa berlapis dan epitel transisional. Barisan sel epitelnya tidak terlalu rapat, sehingga memungkinkan sel-sel dan atigen melewatinya. Infeksi kronis atau pembengkakan adenoid ditandai dengan meningkatknya proporsi epitel skuamosa yang aktif dalam memproses antigen dan menurunnya proporsi epitel respirasi (aktif dalam pembersihan mukosilier) dan meningkatnya fibrosis jaringan ikat interfolikel. Vaskularisasi:- Arteri a. karotis interna, cabang a. palatine- Vena plexus pharyngeus ke vena jugularis interna- Limfatik kelenjar limfe retrofaringeal servikal superior dalamPersarafan:

- Sensoris N. nasopharyngeal cabang CN IX, CN X

2. Tonsil tuba (Gerlach’s Tonsil)Merupakan perluasan nodulus limfatikus faringeal tonsil ke anterior dinding lateral nasofaring. Nodulus ini ditemukan di submukosa dengan ostium tuba Eustachius atau pada mukosa tuba eustachius dan fossa Rossenmuller. Mencapai puncak saat usia 10-12 tahun dan mengalami regresi saat dewasa.

3. Tonsila lingualisMerupakan kumpulan jaringan limfoid yang tidak berkapsul pada basis lidah. Folikel limfoid ini berjumlah 30-100 buah. Permukaan dilapisis epitel skuamosa bertingkat dan terdapat kripta yang dangkal. Sel-sel limfoid seringkali mengalami degenerasi dengan deskuamasi sel epitel dan bakteri membentuk masa detritus.Vaskularisasi:- Arteri a. lingualis cabang dari a. karotis eksterna- Vena v. lingualis ke v. jugularis interna- Limfatik Kelenjar limfe servical profundaPersarafan cabang lingual CN IX

4. Tonsila palatinaTonsila palatine adalah suatu masa jaringan limfoid yang terletak di dalam fossa tonsilaris pada kedua sudut orofaring dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (potot palatopharingeus). Tonsila palatine lebih padat dibanding jaringan limfoid lain. Secara mikroskopik dibentuk oleh 3 komponen: jaringan ikat, folikel germinativum (sel limfoid) dan jaringan interfolikel (jaringan limfoid).Pertumbuhan tonsil palatine akan terus meningkat sampai pubertas dan dewasa akan mengalami penurunan dan hilang pada usia lanjut.Berbeda dengan jaringan limfoid orofaring lain, tonsil palatine dilapisis kapsula faringobasilar. Kapsula tersebut dipisahkan dari jaringan sekitarnya oleh jaringan ikat longgar, sehingga daerah ini dapat menjadi tempat berkumpulnya pus dan menyebabkan abses peritonsiler. Masing-masing tonsil memiliki 10-30 kripta yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Kripta tersebut berbentuk celah kecil yang dilapisis epitel berlapis gepeng. Kripta terbesar berada di kutub atas dan sering menjadi tempat pertumbuhan kuman. Ada ruangan kosong di fosa yang tidak diisi tonsil yakni fosa supratonsilar.

Batas fossa tonsilar:Lateral M. konstriktor faring superiorAnterior M. palatoglosus (plika anterior)

Posterior M. palatopharyngeus (plika posterior)Superior palatum molleInferior tonsil lingualDi sekitar tonsil terdapat 3 ruang potensial yang sering menjadi tempat penyebaran infeksi tonsil:- Ruang peritonsiler- Ruang retromolar tepat di belakang gigi molar 3- Ruang parafaringVaskularisasiArteri - Bagian posteroinferior a. palatine ascenden cabang dari a. fasialis- Bagian anteroinferior a. tonsillaris cabang dari a. fasialis- Bagian anteromedia a. lingualis dorsalis cabang dari a. maksilaris- Bagian posterosuperior a. faringeal ascenden cabang dari a. karotis eksterna- Bagian anterosuperior a. palatine mayor dan minor cabang a. palatin

ascendenVena - Pleksus venosus perikapsular vena lingualis- Pleksus venosus faringeal vena jugularis internaLimfatik- KGB cervical profundaPersarafan- N. palatine mayor dan minor cabang dari N. V2 dan N. lingualis cabang N. IX

Fisiologi TonsilTonsil dan adenoid merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel-sel limfosit (sel B dan sel T). Pada tonsil terdapat sistem imun kompleks yang terdiri dari sel M, makrofag, sel dendrite, dan APC yang berperan dalam transportasi antigen ke sel limfosit serta sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG. Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil memiliki 2 fungsi utama:

- Menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif- Organ utama produksi antibody dan sensitisasi sel limfosit T dengan antigen spesifik.

Tonsil juga berperan penting dalam menghasilkan IgA. Terdapat 2 mekanisme pertahanan tonsil, yakni non spesifik dan spesifik.

1. Mekanisme pertahanan non spesifikLapisan mukosa tonsil dan kemampuan limfoid untuk menghancurkan mikroorganisme menjadi kunci pada pertahannan ini. Mikroorganisme yang masuk ke lapisan mukosa akan ditangkap sel fagosit dan mengalami opsonisasi. Setelah itu, sel fagosit akan mengelelilingi bakteri dan memasukannya ke dalam fagosom untuk mendigesti dan mematikan bakteri menggunakan H2O2 (fagositosis). Lisosom dalam sel fagosit juga akan masuk ke fagosom untuk membantu fagositosis

2. Mekanisme pertahanan spesifikTonsil mampu menghasilkan IgA dan IgE (adenoid). Lokasi tonsil sangan mudah terpapar antigen (dari udara, makanan). Saat terpapar antigen, antigen presenting cell akan membantu antigen untuk dipresentasikan ke limfosit untuk selanjutnya diproses dan limfosit mampu menghasilkan antibody.

Klasifikasi pembesaran tonsil palatina

Ukuran tonsil diukur dengan membandingkan besar tonsil pada bidang medial ke lateral dari menuju pilar anterior di orofaring.T0 berada dalam fosa tonsilaris (post tonsilektomi)T1 <25% orofaringT2 25-50% orofaringT3 50-75% orofaringT4 > 75% orofaring

TonsilitisDefinisiTonsilitis adalah infeksi pada tonsil yang disebabkan oleh virus dan bakteri.

EpidemiologiPenyakit infeksi tonsil ini merupakan salah satu penyakit yang paling sering dijumpai di klinik dan diderita terutama oleh anak-anak dengan rentang usia antara 5-10 tahun dan dewasa muda antara 15-25 tahun.

EtiologiBakteri:

a. Aerob- Group A Beta hemolytic Streptococcus- Grup B, C, B, Streptococcus- H. influenzea- Streptococcus pneumonia- Moraxella catarrhalis- S. Aureus- H. parainfluenza- Neiserria sp.- Mycobacteria sp.b. Anaerob- Bacteroides sp.- Peptococcus sp.

- Actinomycosis sp.Virus

- EBV- Adenovirus- Influenza A, B

Klasifikasi klinisTonsilitis

- Tonsilitis akut- Tonsilitis akut rekuran- Tonsilitis kronis/ persisten- Tonsilolithiasis

Adenoid- Adenoiditis akut - Adenoididtis rekuren- Adenoiditis kronis/ persisten

1. Tonsilitis akutEtiologiPenyebab paling sering adalah grup A streptococcus beta hemolyticus diikuti dengan S. pneumonia, Staphylococcus dan H. influenza.PatologiInfeksi bakteri pada epitel tonsil inflamasi Eksudasi PMN membentuk detritus (kumpulan WBC, bakteri yang mati dan epitel yang terlepas) yang mengisi kripta berupa bercak kuning. Tonsilitis folikularis detritus jelas, tonsillitis lacunaris detritus bersatu mebentuk alur-alur. Detritus ini juga dapat melebar dan membentuk pseudomembrane. Manifestasi klinis

- Nyeri tenggorokan- Nyeri menelan- Demam- Nyeri telinga referred pain dari CN IX- Nyeri sendi- Limfadenopati servikal (nyeri dan nyeri tekan)- PE: tonsil edema, hiperemis, detritus bentuk folikel, lacuna atau tertutup

pseudomembrane. Edema dan nyeri tekan di kelenjar submandibula.Tonsilitis akut rekuren kekambuhan terjadi 4-7x dalam setahun atau 2x kambuh dalam 2 tahun berturut-turut, atau 3x kambuh dalam setahun selama 3 tahun berturut-turut.Tatalaksana

- Tirah baring- Terapi cairan adekuat- Diet- Analgetik untuk mengurangi nyeri- Antibiotik: penisilin, bila alergi eritromisin, selama 5-10 hari

Tonsilitis akut lain:- Tonsilitis difteri- Mononukleosis infektiosa- Candidiasis/Moniliasis/Thrush- Vincent’s angina/ Angina ulceromembranocea

2. Tonsilitis kronisTonsilitis kronis merupakan penyakit yang paling sering terjadi dari semua penyakit tenggorokan. Faktor predisposisi rokok, makanan tertentu, hieginitas mulut yang buruk, cuaca, kelelahan fisik serta pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat. Manifestasi klinis- Nyeri tenggorokan- Rasa mengganjal di tenggorok- Tenggorok terasa kering- Nyeri menelan- Bau mulut- Demam - Rasa lesu- Nyeri sendi- Nafsu makan menurun- Otalgia reffred pain dari CN IXAda 2 gambaran klinis pada tonsillitis kronis:1. Tonsilitis kronis atrofikan/Fibrotik

Tonsil kecil (atrofi), sekelilingnya hiperemis dan pada kriptanya keluar sejumlah sekret purulent.

2. Tonsilitis kronik hipertrofikanTonsil besar dengan hipertrofi dan jaringan parut. Kripta mengalami stenosis, dapat disertai dengan eksudat yang seringkali purulent keluar dari kripta.

Tatalaksana- Antibiotik broad spectrum- Antipiretik- Obat kumur dengan disinfektan- Pembesaran sangat mengganggu tonsilektomiKomplikasi- Perkontinuitatum:

o Rhinitis kroniso Rhinosinusitiso Otitis media

- Hematogen atau limfogen:o Endokarditiso Arthritiso Miositiso Nefritiso Uveitiso Iridosiklitiso Dermatitiso Prurituso Urtikariao Furunkulosis

Tonsillitis kronis lain:- Tonsilitis TB- Tonsilitis sifilitik- Tonsil hyperplasia obstruktif

Pembesaran tonsil ini menyebabkan mendengkur saat tidur dan gangguan obstruksi baik saat tisur maupun bangun. Keluhan ini disertai tidak dapat menelan, perubahan bentuk wajah dan perubahan suara menjadi suara hidung. Penyebab: infeksi mikrobakteri atipikal dan aktinomikosis.

- TonsilolithSumbatan pada kripta tonsil, terdapat butiran seperti pasir berwarna kuning mengisi kritpa tonsil. Terjadi karena serangan tonsillitis berulang. Terdapat edema di sekitar kripta dan sensasi benda asing. Tatalaksana: tonsilectomy

Komplikasi1. Abses peritonsiler

Ada pus yang tertampung di antara kapsul tonsil. Manifestasi klinis: nyeri faring unilateral, odinofagia, diasfagia, drooling, trismus, nafas berbau dan demam, hot potato voice. Pada pemeriksaan fisik didapatkan dehidrasi, trismus, deviasi uvula, pembengkakan tonsil dan palatum.

2. Abses ParafaringPus mengalir dari tonsil melalui M. konstriktor superior. Manifestasi klinis: nyeri tenggorok, demam, kaku leher, pemebesaran KGB leher dan parotis.

3. Abses RetrofaringSering terjadi di anak-anak. Manifestasi klinis pembengkakan leher disertai nyeri, odinofagia, disfagia, sesak dan sepsis.

4. SepsisBakteri menyebar lewat hamatogen ke v. jugularis interna, limfatik ke kelenjar limfatik regional di sepanjang v. jugularis interna atau rupture abses masuk ke v. jugularis interna.

TonsilektomiTonsilektomi adalah tindakan mengangkat tonsil palatine seutuhnya beserta jaringan patologis lainnya sehingga fossa tonsilaris bersih tanpa meninggalkan trauma yang berarti ke sekitarnya seperti uvula dan pilar tonsil.Indikasi absolute:

- Episode akut berulang > 3x setahun- Tonsilitis kronis, walaupun tanpa eksaserbasi akut, tapi merupakan fikal infeksi- Pasca abses peritonsiler- Karier difteri- Tonsilitis yang menyebabkan kejang demam- Pembesaran tonsil yang menyebabkan OSAS atau gangguan menelan- Curiga keganasan tonsil

Indikasi relative:- Nyeri tenggorok berulang- Otalgia berulang- Rhinitis kronis- ISPA berulang- Tonsil besar atau dengan debris- Limfadenopati servikal- Tonsilitis TB- Penyakit sistemik akibat Streptococcus beta hemolyticus.

Kontraindikasi absolute:- Penyakit darah: anemia aplastik, leukemia, hemophilia- Penyakit sistemik tidak terkontrol: DM, penyakit jantung

Kontraindikasi relative:- Palatoschizis- Anemia (Hb< 10g%, HCT<30%)- ISPA atau tonsil- Poliomyelitis epidemic- Usia < 3tahun

PreoperativeUntuk tonsilektomi, anestesi yang digunakan bisa umum maupun local. Umum diberikan untuk anak-anak atau dewasa yang tidak koorperatif sedangkan local dengan xylocain dan lidocain diberikan untuk dewasa yang kooperatif.Metode:

- Metode Guillotine Sluder-Ballenger- Metode diseksi- Electrosurgery- Radiofrekuensi- Coblation- Skalpel harmonic- Intracapsular partial tonsillectomy- Laser

Komplikasi operasi:- Perdarahan- Infeksi- Nyeri post-operasi- Trauma jaringan sekitar tonsil- Perubahan suara